Examenul obiectiv leziunile cutanate elementare

Leziunile elementare reprezint modificrile morfologice

individuale care apar la nivel cutanat, ca rspuns fa de agresiunile

interne i externe i se considera c acestea reprezint alfabetul

erupiilor cutanate. Leziunile elementare sunt clasificate n funcie de

caracterul palpabil i/sau vizibil al modificrii suprafeei sau

consistenei pielii, sau, n funcie de momentul apariiei, n primare i

secundare. Dup aspectul morfologic i dup mecanismul general de

producere se disting urmtoarele grupe:

- leziuni elementare prin modificri de coloraie;

- leziuni elementare solide;

- leziuni elementare cu coninut lichidian;

- leziuni elementare prin soluii de continuitate;

- deeuri cutanate;

- sechele cutanate;

- leziuni elementare nencadrabile.

Modificri ale coloraiei pielii

Tipul de leziune care caracterizeaz aceast clas este macula

sau pata. Macula este o modificare a culorii tegumentului, circumscrisa

sau difuz, nepalpabila i nereliefata. Unii clinicieni utilizeaz

denumirea pentru leziuni < 10 mm (5mm), iar alii folosesc termenul

pentru a descrie leziuni plane de orice mrime. Acestea se mpart n:

macule/pete discromice, macule/pete vasculo-sangvine i eriteme.

Macula discromic este o leziune pigmentar, neinflamatorie i

persistena la digitopresiune, cauzat de acumularea de pigment n

epiderm. Petele discromice pot fi:

A. Leziuni cauzate prin tulburri ale melanogenezei:

- Hiperpigmentare, cauzate de acumularea anormal de melanina,

care poate fi congenital (nevi pigmentari) sau dobndit. Leziunile

dobndite pot fi, la rndul lor, primitive: circumscrise (lentiginoza,

efelide, melasma) i difuze (sd. Fanconi) sau secundare: altor

dermatoze (lichen plan, pemfigus), bolilor sistemice (melanodermie

boala Addison) sau medicamentelor.

- Hipopigmentare, cauzate de pierderea parial (hipocromie) sau

total (acromie) a melaninei. Acestea pot fi congenitale: circumscrise

(nevi acromici) sau generalizate (albinism) i dobndite: primitive

(vitiligo) sau secundare (pitiriazis versicolor, psoriazis, eczematide).

B. Leziuni cauzate de acumularea altui pigment dect melanina: apar

prin depunerea de hemosiderin (dermatita pigmentat de staz),

argint (argiroze), arsenic (arsenicism) sau tu (tatuaje).

Macula vasculo-sanguin este cauzat de proliferarea esutului

vascular, vasodilataie i/sau extravazare eritrocitar. Aceste leziuni se

mpart n 2 categorii: vasculare i purpurice. Unii autori introduc n

aceast categorie i eritemul.

A. Leziunile vasculare propriu-zise sunt pete circumscrise datorate

unei dilataii vasculare anormale sau unui proces de neoformaie a

capilarelor dermice. Sunt persistente, neinflamatorii i dispar parial la

digitopresiune. Acestea pot fi: congenitale angioame (angiomul plan -

plac roie-violacee, bine delimitat) sau dobndite telangiectazii

caracterizate prin arborizaii vasculare fine nepulsatile (rozacee)

B. Leziunile purpurice sunt modificri de culoare, de obicei

circumscrise, datorate extravazrii hematiilor n derm, cauzate fie de o

inflamaie a peretelui vascular (vascularit), fie de o anomalie a

sngelui (trombocitopenie, trombocitopatie). Purpura prin inflamaie

vascular este de obicei infiltrat la palpare, difereniindu-se clinic de

purpurele date de alte mecanisme care sunt plane i neinfiltrate. Dup

32

form i dimensiune, se individualizeaz mai multe forme semiologice:

peteii, cu diametrul de 1-2 mm, de obicei multiple, izolate sau

confluate; vibice, liniare, pe zonele supuse traumatismelor; echimoze,

placarde cu dimensiuni diferite, cu sediul subcutanat i aprute mai

ales dup traumatisme.

Eritemul este o roea a pielii de durat n general scurt, mai

rar persistent, de origine inflamatorie, care dispare la digitopresiune.

Eritemul nsoete toate strile inflamatorii cutanate, fcnd parte din

aspectul clinic al multor afeciuni dermatologice. Au fost descrise mai

multe tipuri de eriteme: eritem localizat (haloul inflamator, eritemul n

placi i placarde), eritem figurat (erythema gyratum repens, eritem

33

centrifug), eritem morbiliform (rujeola, rozeole sifilitice), eritem

scarlatiniform (scarlatin, erupii postmedicamentoase).

Eritrodermia este un eritem al ntregului tegument; se asociaz

cu alte semne cutanate (infiltrat vizibil i palpabil dat de un edem

cutanat profund, descuamaie, modificri ale fanerelor), semne

generale (febr, alterarea strii generale) i adenopatii superficiale.

Poate fi ntlnit n dermatoze cronice generalizate (psoriazis,

eczeme), infecii, postmedicamentos, limfoame cutanate,

genodermatoze (ihtioz).

Leziuni elementare solide

Papula este o leziune elevat, compresibila, circumscris, de

mici dimensiuni, cu diametrul mai mic de 0,5cm (1 cm dup ali autori),

care se resoarbe fr cicatrice. Dup aspectul anatomoclinic se

disting: papule epidermice (verucile vulgare), papule dermice (urticarie,

lichen scrofulosorum, sifilis, xantoame, lichen amiloid, mucinoze

cutanate) i papule mixte dermo-epidermice (lichenul plan, prurigo).

Papulele foliculare sunt ntlnite n pitiriazisul rubra pilar, boala Darier,

dermatita atopic, siifilisul secundar, lichenul plan (tipul folicular),

keratoza folicular sau hipovitaminoza C. Placa urticariana este

considerat o form particular de papula care poate atinge

dimensiuni de civa centimetri; este eritematoasa, cu centrul mai

palid, discret reliefat, catifelat la palpare, pruriginoasa i cu caracter

fugace.

Tuberculul este o leziune solid localizat n dermul mijlociu i

profund, cauzat de un infiltrat inflamator granulomatos. Este mai mare

dect papula i se vindeca prin cicatrizare. Se ntlnete n sifilis, lupus

tuberculos (lupom) i lepr.

Nodulul este o leziune circumscris, solid, ferm i infiltrata la

palpare, cu dimensiuni de peste 0,5 cm (1 cm). Nodulii de dimensiuni

mari poart denumirea de nodoziti. Substratul anatomic al nodulilor

este un infiltrat situat n dermul profund i hipoderm. Nodulii se

ntlnesc de regul n eritemul nodos i n vasculite. Durata de evoluie

clinic poate fi acut (6-8 sptmni), subacut (3-6 luni) sau cronic

(peste 6 luni).

Goma este o nodozitate hipodermic cu evoluie caracteristic

n patru faze: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare (sifilis,

tuberculoz cutanat, lepr, actinomicoz, sporotricoz).

Vegetaia este o proliferarea exofitic a epidermului cu aspectul

unei excrescene moi, filiforme sau globuloase, cu suprafaa

neregulat, mamelonat, uneori conopidi-form. Vegetaiile pot fi

primitive (papiloame, vegetaiile veneriene) sau secundare unor

procese inflamatorii (tuberculoz vegetanta, piodermit vegetant,

pemfigus vegetant).

Tumora este o formaiune circumscris, neinflamatorie, de

obicei solid, de dimensiuni i consisten variabile, cu tendin la

cretere. Poate fi benign sau malign, iar pentru stabilirea

diagnosticului criteriul de baz este examenul histopatologic.

Lichenificarea const n accentuarea circumscris a cadrilajului

tegumentar normal. Lichenificarea este o leziune cutanat secundar

produs prin gratajul prelungit din neurodermite, eczeme sau prurigo

cronic.

Leziuni elementare cu coninut lichidian

Vezicula reprezint o zon circumscris, elevat, plin cu lichid

serocitrin, cu diametrul mai mic de 0,5 cm. Veziculele iau natere prin

mecanism interstiial spongioz edem interkeratinocitar (eczem)

sau prin mecanism parenchimatos sau citolitic degenerescen

balonizanta necroz keratinocitar (herpes, zona zoster, varicel).

Bula sau flictena este o leziune cu diametrul mai mare de 0,5

cm, avnd un coninut lichid care poate fi clar, tulbure sau hemoragic.

Ca mecanism de producere ntlnim fie acantoliza (ruperea contactelor

intercelulare), fie citoliza. n funcie de nivelul clivajului, bulele pot fi:

superficiale sau subcornoase (impetigo streptococic, erizipel bulos,

arsuri); mijlocii (pemfigus, sindrom Lyell); profunde (pemfigoid bulos,

epidermolize buloase).

Pustula reprezint acumularea vizibil de puroi. Poate fi

folicular sau nefolicular, iar din punct de vedere al coninutului, poate

fi septic sau aseptic. Pustulele foliculare sunt centrate de un fir de

pr i se ntlnesc n foliculite, acnee, orjelet sau sicozis. Pustulele

nefoliculare sunt amicrobiene i sunt apanajul unor boli grave precum

psoraizis pustulos sau boal Behcet.

Leziuni elementare prin soluii de continuitate

Exulceraia este o pierdere de substan de cauz traumatic.

Poate fi accidental (zgrieturi) sau cauzat de grataj (n scabie,

dermatoze cronice pruriginoase sau prurituri endogene).

Eroziunea este o pierdere de substan superficial, de cauz

patologic, care se vindec fr cicatrice. Apare n sifilisul primar sau

n afte.

Ulceraia este o pierdere de substan mai profund dect

eroziunea, interesnd dermul i chiar hipodermul, care se vindec

printr-o cicatrice sechelar. Ulceraia poate fi de cauz infecioas,

traumatic, vascular (ulcere venoase, arteriale), neurologic (ulcere

neurotrofice) sau neoplazic.

Fisura este o pierdere de substan linear, dureroas,

localizat n regiuni inflamate i supuse micrilor de extensie (pliuri,

35

palme, plante). Ragada este o fisur liniar situat n jurul orificiului

bucal.

Deeuri cutanate

Scuama reprezint acumularea unor depozite cornoase vizibile

pe suprafaa pielii. n funcie de aspectul monoclinic se disting: scuame

pitiriaziforme (pitiriazis versicolor); scuame psoriaziforme, caracteristice

psoriazisului; scuame n lambouri (scarlatin, toxidermii

medicamentoase).

Crusta rezulta prin uscarea secreiilor patologice, corespunznd

unui stadiu evolutiv al leziunilor elementare primare: bule, vezicule,

pustule, eroziuni, ulceraii. Crusta poate fi: melicerica (impetigo

streptococic), hematic (ectima, epitelioame) sau rupioid (sifilis

malign).

Escara (sfacelul) este o necroz ischemic neagr, uscat,

aderent. Dup detaarea de esutul sntos nconjurtor rezult o

ulceraie secundar. Dac se suprainfecteaz, se utilizeaz termenul

de gangren.

Sechele cutanate

Cicatricea rezult n urma unui proces de reparare cu formarea

ulterioara a unui esut de neoformaie fibros. Cicatricea normal este

supl, elastic, asimptomatic i nu depete planul cutanat.

Cicatricele patologice sunt leziuni secundare proeminente, vizibile i

palpabile. Se disting dou tipuri: cicatricea hipertrofic, bombat

deasupra tegumentului, bine delimitat, regulat, de culoarea pielii

normale i cu evoluie n general spontan regresiv n 12-18 luni;

cicatricea cheloidian, reliefat, voluminoas, violacee, cu evoluie

extensiv pe o perioad de mai muli ani.

Atrofia reprezint subierea pielii i diminuarea elasticitii.

Pielea atrofic este subire, prin ea putnduse vedea uneori cu ochiul

liber vasele i tendoanele. Poikilodermia asociaz atrofie,

telangiectazie i pigmentaie reticulat.

Scleroza reprezint induraia pielii i pierderea elasticitii

cutanate. Pielea este dur, pierzndu-i supleea i fiind puin mobil

pe planurile profunde.

Leziuni elementare nencadrabile

Comedonul este un dop de material keratinic localizat la nivelul

unui orificiu pilosebaceu dilatat; cel deschis este negru, cel nchis este

acoperit de piele i arat ca o mic papul alb-sidefie.

Fistula este un traiect patologic, cu perete propriu, care pleac

de la nivelul unor colecii purulente.

36

anul acarian reprezint exteriorizarea tunelului spat de

parazitul femel al scabiei.

Godeul favic este o producie patologic rezultat din

proliferarea Tr. Scoenleini. Are forma unui cuib de rndunic, culoare

galben ca sulful i miros caracteristic de urin de oarece.

Leziunile elementare primare sunt leziuni care apar pe pielea

sntoas fr a fi precedate de existena unui stadiu intermediar. Din

categoria leziunilor primare fac parte: eritemul, macula, papula, placa,

vezicula, bula, pustula, comedonul, nodulul, tumora, peteia, purpura,

echimoza, telangiectazia i eritrodermia.

Leziunile elementare secundare sunt precedate de existena

altor leziuni. Din aceast categorie fac parte leziuni precum: scuama,

keratoza, crusta, ulcerul, eroziunea, excoriaia, fisura, sinusul,

cicatricea, atrofia, lichenificarea, stria (vergetura).