1Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Dermatovenerologie

DermatovenerologieManual pentru studeni

Chiinu, 2012

2Cuprins1. Anatomia i fiziologia tegumentului (prof.univ. Gh.Muet)2. Metodologia diagnosticului dermatologic (conf. univ.V.Sturza)3. Semiologia cutanat (conf. univ.V.Sturza)4. Simptomologia subiectiv caracteristic patologiei cutanate (conf. univ.V.Sturza)5. Leziuni elementare dermato-histologice (conf. univ.V.Sturza)6. Terapia dermatologic (prof. univ.Gh.Muet)7. Piodermitele (asis.univ. Nina Fiodorova)8. Epizoonozele (scabia, pediculozele) (asis.univ. Nina Fiodorova)9. Micozele cutanate (conf.univ. M.Beiu)10. Dermatozele virale11. Tuberculoze cutanate (conf. univ. V.Gogu)12. Eczemele (conf.univ. M.Beiu)13. Dermatita atopic (conf.univ. M.Beiu)14. Urticaria (asis.univ. Nina Fiodorova)15. Prurigourile (asis.univ. Nina Fiodorova)16. Eritem polimorf, sindromul Stevens-Johnson, sindromul Lyell

(asis.univ. Nina Fiodorova)17. Reactii adverse cutanate postmedicamentoase

(asis.univ. Nina Fiodorov)18. Vascularitele alergice (conf. univ. L. Gugulan)19. Pemfigusurile autoimune (conf. univ. L. Gugulan)20. Dermatita herpetiform During-Brocq (conf. univ. L. Gugulan)21. Epidermolizele buloase (asis.univ. Nina Fiodorova)22. Ichtiozele (asis.univ. Nina Fiodorova)23. Psoriazis (prof.univ.Gh.Muet)24. Lichen plan (conf. univ. V.Gogu)25. Pitiriazis rozat Jibert (conf. univ. V.Gogu)26. Lupusul eritematos (conf. univ. B.Nedelciuc)27. Sclerodermiile i strile sclerodermiforme (conf. univ. B.Nedelciuc)28. Sindromul fosfolipidic (conf. univ. B.Nedelciuc)29. Seboreea (conf. univ. B.Nedelciuc)

330. Dermatita/eczema seboreic (conf. univ. B.Nedelciuc)31. Acneea vulgar (conf. univ. B.Nedelciuc)32. Alopecia androgenic (conf. univ. B.Nedelciuc)33. Rozaceea (conf. univ. B.Nedelciuc)34. Vitiligo (conf. univ.B.Nedelciuc)35. Cancere cutanate (conf. univ. G.Morcov)36. Epiteloiom spinocelular (conf. univ. G.Morcov)37. Cheilitele38. Sifilisul (conf.univ. M.Beiu)39. Gonorea (prof.univ. Gh.Muet)40. Infecii sexual transmise nongonococice (conf. univ.V.Sturza)

4Anatomia i fiziologia tegumentului(Prof.univ. Gh.Muet)

Embriologie. Pielea apare timpuriu i are o origine embrionar dubl ecto-mezodermic ncursul embriogenezei. La dezvoltarea sa particip:

- ectodermul de acoperire, din care se va dezvolta epidermul i anexele;- mezodermul precursor al dermului;- neuroectodermul din care i au originea melanoblatii i celulele Merckel (care mediaz

senzaia tactil i aparin sistemului celular APUD).Ectodermul n prima lun de via embrionar este monostratificat.

n lunile urmtoare de viaa fetal devine compus din mai multe straturi:- stratul germenativ;- stratul intermediar cu mai multe rnduri de celule, cu puni intercelulare i

grune de keratohialin;- peridermul n care se perfigureaz keratinizarea.Prin diferenierea stratului germenativ embrionar iau natere diverse

formaiuni: celule bazale; mugurele epiteliale, care ptrund n profunzime i d naterea anexelorglandulare (glandele sebacee i sudoripare apocrine, mugurele glandelor sudoripare ecrine) ianexele cornoase (prul i unghia).

Dezvoltarea aparatului pilosebaceu ncepe n cursul celei de-a 16-a sptmn; n sptmna 20-a ftul este acoperit de peri fini, lanugo, cu densitate mai mare mai ales n zona sprncenelor ia pielii capului.

Dezvoltarea glandelor sebacee ncepe din sptmna a 12-a pe faa i pielea capului. Pn lanatere glandele sebacee sunt deja constituite i secreia lor contribuie la formarea vernixuluicazeosa, un nveli care protejeaz ftul de maceraie n contact cu lichidul amniotic.

Glandele sudoripare apocrine au acelai punct de plecare embriogenetic cu complexul pilo-sebaceu i se gsesc din a 5-a, a 6-a lun, sub forma unor structuri tisulare n axile, areola mamari regiunea ano-genital.

Glandele sudoripare ecrine se dezvolt din mugurele propriu, cu ncepere din luna a 4-a, nluna a 7-a fiind bine conturate.

Unghiile apar dintr-un mugure epidermic reprezentat de ngroare epidermic la nivelulfeei dorsale a ultimelor falange, aprnd spre sfritul lunei a treia. n viaa intrauterin unghia

5rmne acoperit de o lam epidermic ce dispare numai n luna a IX a la nou-nscutul la termin,unghia apare deplin format.

Melanocite i au originea n melanoblatii din crestele neurale i ncep s migreze cu nervii,n direcia pielii dup a 6-a sptmn a vieii fetale.

n a 12-a, a 14-a sptmn s-a observat un flux rapid al melanocitelor n epiderm, cuprezena activitii legate de melanogenez i apariia de granule de melanin. Dar numai dupnatere, melanoblatii distribuie melanina keratinocitelor.

n dermul esut conjunctiv tipic ia natere din mezenchimul embrionar. Dermul devine bineconturat dup a 6-a lun. Hipodermul sau stratul celular subcutanat se dezvolt progresiv dup lunaa IV-a a vieii embrionare pornind de la celulele mezenchimale.

Adipogeneza propriu-zis se dezvolt ncepnd de la 25-a sptmn pn la natere,transformnd ftul, ce are iniial pielea ridat, ntr-un nou-nscut cu esutul adipos euforic.

Aspectul morfologic al pieliiDraganul cutanat este un nveli nentrerupt, conjunctivo-epitelial ce acoper ntreaga

suprafa a corpului i se continu la nivelul marilor orificii (gur, nas etc.) cu semimucoas (parialkeratinizat) i care n interiorul cavitilor respective devine o mucoas.

Suprafaa pielii la un individ de talie medie poate ajunge de 1,6-1,9 m . La examenul vizualrelieful pielii apare plan i neted. n afara pliurilor anatomice se pot evidenia numeroaseproeminente, orificii i cute din a cror ntretaere rezult un cadrilaj tegumentar normal. Miciledepresiuni corespund orificiilor glandelor sudoripare i foliculilor pilo-sebacei.

Cutele pielii sunt de 2 feluri: congenitale (sau structurale) i funcionale, ultimele aprndodat cu mbtrnirea i scderea elasticitii. Cutele structurale snt fie cute mari (plica axilar,inghinal etc.) fie microcute. Microcutele sunt prezente pe toat suprafaa pielii. La nivelul palmelori plantelor microcutele snt aezate n linii arcuate dispuse paralel, reprezentnd amprentele cucaractere transmisibile ereditar, importante pentru identificarea juridic a individului.

Culoarea pielii variaz cu rasa individului, cu homeostazia melaninic, grosimea stratuluicornos, i starea vascularizrii dermului.

Greutatea pielii reprezint circa 1/15 din greutatea total a organismului (n medie 14-16 kg).Grosimea pielii variaz dup regiunea anatomic, sex, vrsta i ras; alternd ntre mm

pn la 4 mm. La palme i plante are o grosime de 5 mm, iar la pleoape i prepu are o grosimenumai de 0,2 mm. La copii, la btrni i femei pielea este mai subire.

6Elasticitatea pielii se datoreaz sistemului fibrilar dermic i mai ales fibrelor elastice. Laelasticitatea pielii contribuie i paniculul adipos. Elasticitatea pielii scade cu vrsta i dispare nstrile de edem i scleroz.

Mobilitatea pielii este variabil fa de planurile ei profunde.Pielea are de la suprafa spre profunzime trei zone: epidermul, dermul i hipodermul.Din profunzime spre suprafa se pot observa urmtoarele zone, n continuitate, dar de

morfologie diferit i anume: zona de jonciune dermo-epidermic, stratul bazal sau germenativ,stratul spinos sau corpul mucos Malpighi, stratul granulos i apoi cel cornos. Stratum lucidum situatntre stratul granulos i cel cornos, este evident mai ales la palme i plante.

Jonciunea dermo-epidermic este neregulat, sinuoas, numeroase papile dermice se ntindn sus i deformeaz faa profund a epidermului, care la rndul su are prelungiri sub form decreste epidermice, ce separ ntre ele papile dermice.

Membrana bazal (jonciunea dermo-epidermic) este o structur lamelar ce separ dermuli epiderm. La ultramicroscop este alctuit din patru componente: membranele plasmatice alecelulelor bazale cu semidesmozomi, lamina lucida, lamina dens i lamina fibroas cu componentefibrilare. Membrana plasmatic face legtura dintre celulele stratului bazal i membrana bazalpropriu-zis. Lamina lucida conine o substan specific: laminina. Lamina densa are un aspectfibros, fiind format din fibre de colagen. Din ea pleac fibrele de oncorare ce se extind pn nderm; asigurnd unitatea morfofuncional dintre derm i epiderm.

EpidermulEpidermul este compus dintr-un epiteliu stratificat i pavimentos cu evoluie progresiv spre

cornificare. El este lipsit de vase sanguine, nutriia celulelor are loc prin difuzarea limfei interstiialedin derm, prin intermediul membranei bazale i prin spaiile nguste.

Celulele epidermului se mpart dup origine, aspect microscopic i funcii n dou liniidistincte: keratinocitele, care constituie majoritatea celulelor i melanocitele mult mai puinnumeroase. Keratinocitele au ca funcia de baz biosinteza i stocarea keratinelor, scleroproteinefibrilare.

n dependen de diferenierea acestor celule n stratul bazal avem keratinoblai, n celspinos kertinocite i cornocite n stratul cornos.

Stratificare elucideaz procesul morfologic i biochimic de transformare treptat, ce-l suferkeratinocitele n migrarea lor din stratul bazal pn la suprafaa epidermului, unde ajung ca celulecornoase, complet keratinizate. Acest timp de rennoire epidermic n mod normal dureaz 25-30

7de zile, dar n strile de parakeratoz caracterizat printr-o multiplicare celular grbit ( de ex.psoriazis) timpul de rennoire se poate reduce la 3-4 zile.

Al doilea grup de populaie epidermic este reprezentat de dendrocite, celule ce prezintprelungiri citoplasmatice, dendritele, n care ntr: melanocitele, celule Langerhans i celuleMerkel.

Stratul bazal (germenativ) este cel mai profund fiind situat n contact cu membrana bazal,este constituit dintr-un singur rnd de celule. Celulele sale au o form ovoid cu axul mareperpendicular pe membrana bazal. Nucleul celulei este mare situat apical, bogat n cromatin,citoplasma conine numeroase organite. La polul apical sunt situate granule de melanin, ca oumbrel de asupra nucleului. Melanina are un rol fotoprotector, ferind acizii nucleici (mai alesADN) de razele ultraviolete, cu aciunea inhibitoare asupra acestora. Citoplasma conine filamenteparalele cu axul mare al celulei (filamentele Herxheimer), care se fixeaz pe polul bazal al celulei peformaiuni nodoase ale membranei numite semidesmozomi. Circa una din 200-600 celule bazale, segsete n mitoz. Proporiile lor constituie indexul mitotic.

Prin studiile electronooptice a keratinocitului bazal se pot releva urmtoarele aspecte:nucleul cu o membran dubl, cptuit cu granule ribozomale i prevzut cu pori. Carioplasmaeste format din suc nuclear i cromatin reprezentat de lanuri de acid dezoxiribonucleic.

Membrana keratinocitului bazal este alctuit din trei componente:- glicolema complex glicoproteic superficial;- plasmalema, membrana plasmatic propriu-zis, complex lipoproteic ce

formeaz baza membranei celulare;- citoscheletul, aezat pe faa intern a plasmalemei, constituit din proteine

fosforilate.Membrana celular este ondulat i are pe ntreaga ei suprafa prelungiri

digitiforme, care se ntreptrund cu cele ale celulei vecine, formnd astfel sistemul de coeziuneintercelular. Citoplasma, matricea citoplasmatic este teritoriul celular aflat ntre membranacelular i nveliul nuclear.

n citoplasma celulelor bazale tonofilamentele au o grosime de 5 milimicroni, i sunt fixatecu ambele capete pe densificrile n form de disc ale plasmolemei ce intr n structuradesmozomilor. Ele sunt compuse dintr-o protein fibrilar rsucit cu un coninut ridicat n gruprisulfhidrilice (de tip SH) biologic active.

8Organitele celulare: ribozomii sunt dispui liber i-s responsabili de sinteza proteic. Ei suntprezeni pn la stratul granulos. Aparatul Golgi este alctuit din numeroase microvezicule; reticululendoplasmatic, veziculele lizozomale, organite ale digestiei intracelulare. Mitocondriile cu rol nglicoliz aerob sunt mici i rare. Se mai observ granule de melanin nglobate n celule i n parten lizozomi.

Matricea intercelular constituie mediul interstiial n care i desfoar activitatea diferitortipuri de celule de la nivelul epidermului. Matricea controleaz adezivitatea, creterea idiferenierea celular, jucnd un rol principal n organizarea celulelor n esut.

Un rol deosebit n asigurarea adezivitii intercelulare l joac dispozitivele de jonciuneintercelular, care snt de mai multe tipuri. La punctele de contact intim dintre celulele tuturorstraturilor epidermului normal se ntlnesc formaiuni cu rol esenial n realizarea coeziuniiintercelulare, desmozomii.

Desmozomi se menin n epiderm pn la straturile superioare disprnd n stratul cornosdisjunctum. An un rol n keratinogenez, orientnd spaial tonofilamentele. Desmozomii snt deforma unor ngrori ovale, discoide, paralele i alctuii dintr-un ciment intercelular i componentestructurale ale membranelor celulare.

Aderena epidermului de derm este asigurat de prelungirile citoplasmatice ale feei profundea celulelor bazale, care se intric cu prelungiri dermice corespunztoare i prin semidesmozomi.Semidesmozomii reprezint un mijloc de legare a celulelor bazale cu membrana bazal pe care sefixeaz tonofilamentele.

Proliferarea i alunecarea spre exterior a celulelor bazale formeaz celelalte rnduri de celulea epidermului.

Stratul filamentos sau spinos (malpighian) este situat deasupra stratului bazal. El este alctuitdin 6 15 rnduri de celule voluminoase, poliedrice, aezate n mozaic. Pe msur ce urc spresuprafa devin tot mai turtite i mai puin vitale. Celulele au un nucleu mare, rotund, clar, cu 1- 2nucleoli, cu citoplasm eozinofil.

Membrana celular are numeroase plici, ceea ce faciliteaz interconexiunea primar,transferul intercelular, ca i modificrile formei celulelor. Celulele pstreaz organitele, au un numrmai redus de granule de melanin, iar tonofilamentele sunt mai groase, i aezate n mnunchiuridense.

La nivelul stratului malpighian, mai ales n primele rnduri snt observai corpii lui Odland,sau keratinozomii, care se prezint sub form de lame paralele separate de benzi clare, fiind

9constituii din fosfolipide i polizaharide, coninnd i hidrolaze, fosfataze acide i alt. Aici are loc ibiosinteza provitaminei D3. Acestor formaiuni li se atribuie un rol important n descuamareacontinu. Lizozomii snt organite celulare sferice cu o activitate enzimatic intens.

Stratul granulos (Lanhans) l continu pe cel malpighian n evoluia celulelor spre suprafa.Este compus din 4-6 rnduri de celule, romboidale, dar lite pe axul mare orizontal. n citoplasmaacestor celule snt prezente granule neregulate de keratohialin, intens bazofile. Aceste granule ncursul keratinizrii constituie matricea interfilamentoas, ce cimenteaz tonofilamentele ntre ele nfascicule compacte. Nucleul este abia vizibil, cu numr sczui de ribozomi. Corpii lui Golgi, imitocondriile se degradeaz i dispar progresiv.

Stratul lucidum este situat deasupra stratului granulos, bine vizibil numai n epidermulpalmar i plantar. Acest strat este compus din celule cu nucleu picnotic sau anucleate, ncrcate cu osubstan denumit eleidin ce are afinitatea tinctorial a corpilor grai, posibil s provin dekeratohialin.

Stratul cornos este situat la suprafaa pielii, grosimea lui variaz n funcie de regiune de laaproximativ 1/5 pn la din nlimea epidermului (n regiunile palmo-plantare). Celulele lui suntturtite, lamelare cu citoplasma eozinofil i omogen. Ele i-au pierdut nucleul i celelalte organiteintracelulare.

Suprafaa pliurilor membranelor de la acest nivel devine neted, dar fora de legtur dintrecelule crete proporional ci intensificarea procesului de keratinizare. Membrana celular se ngroaprogresiv, devine rezistent, foarte dens, asigurnd astfel soliditatea i permeabilitatea celular.Studiul la microscopul electronic a relevat tonofilamentele n pachete strnse, ancorate la periferie,de desmozomi, dispuse orizontal.

Poriunea profund a stratului cornos, mai compact, foarte aderent la planurile subiacente,este denumit zona conjunct i mpreun cu stratul lucidum, pe care se sprijin, constituie stratulbarier, deosebit de important din punct de vedere fiziologic.

Partea superficial a stratului cornos, fiind mai puin aderent, se exfoliaz, este numit dinaceast cauz zona disjunct i particip mpreun cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare laformarea filmului hidro-lipidic, o formaiune de protecie a pielii.

Din punct de vedere fiziologic, i se pot distinge dou pri: stratul oxibiotic i stratulanoxibiotic.

10

Stratul oxibiotic se refer la ceea ce se cuprinde sub denumirea de epidermul viu, adicstratul bazal, spinos, iar dup unii autori i stratul granulos aproape n ntregime. n aceste structuriprocesele chimice ce se petrec sunt reacii de tip reductor, cu un consum mare de oxigen.

Startul anxiobiotic cuprinde stratul lucidum i cornos cu formaiunile protectoare superficialeale pielii. n aceste straturi transformrile metabolice ce se petrec snt de tip fermentativ.

Fiziologia epidermuluin epiderm se desfoar dou funcii importanate: keratogeneza i activitatea diviziunii

celulare i multiplicrii celulelor epidermice.Keratinogeneza este un proces biochimic complex specific epidermului, caracterizat prin

transformri treptate ale unei proteine precursoare bogate n aminoacizi sulfurai i legturisulfhidridice ( de tip SH-) i disulfurice(de tip SS-). Epidermul produce zilnic 0.6-1g keratin. Morfologic elementele precursoare alekeratinei snt reprezentate de tonofibrile care snt formate din filamente subiri de prekeratin.Keratina este alctuit de 18 aminoacizi, ntre care predomin cistina, foarte bogat n sulf.

Se deosebesc 2 tipuri de keratin: cea moale epidermic (schizokeratin) i cea dur dinunghii i pr (scleroprotein).

Studiile keratinelor au pus n eviden prezena a dou componente eseniale ale acestora:filamentele i matricea, care le sudeaz.

Biosinteza keratinei se desfoar n etape, care ncep n stratul bazal al epidermului i sencheie n celulele stratului cornos.

n acest proces particip toate organitele citoplasmatice ale keratinocitului.Sinteza keratinei este un proces activ ce urmeaz dou etape: cea de sintez i cea de

tranziie.n etap de sintez, keratinocitul produce n primul rnd protein fibrilar, alctuit din

fenilalanin i metionin, cuprins iniial n tonofilamentele stratului bazal, aranjate n grmezi laxe,n jurul nucleului, n axul celulei. n stratul granulos n jurul acestor fibrile apare un nou produs desintez keratohialin. Keratohialina este o protein bogat n histamin amorf secretat deribozomi. Acest material e precursor al filagrinei (responsabil de agregarea filamentelor).

Keratinozomii (granulele lamelor Odland) organite speciale celulare produc substanaciment, necesar fermei sudri a celulelor.

n stratul cornos are loc ultima faz a keratinizrii faza de tranziie, n care componentelecitoplasmatice sunt disociate i degradate.

11

Dinamica i homeostazia epidermuluiEpidermul are o grosime constant pentru o regiune dat, i pentru a compensa descuamaia

fiziologic continu i se nnoiete constant.Datorit unui mecanism de control volumul i forma epidermului sunt reglate prin

meninerea n echilibru a ritmului mitozelor keratinocitelor i a dinamicii lor de difereniere imturare.

Multiplicarea keratinocitelor n condiii obinuite are loc la nivelul stratului bazal i ntr-unprocent mai mic n celulele suprabazale.

Homeostazia se datoreaz mai nti aciunii n echilibru a sistemului cheilonele epidermicecu rol de ncetinire asupra i de alungire a timpului de difereniere, i maturizare a keratinocitelor ide activarea genelor care iniiaz i controleaz indicele mitotic.

Acetilcolina, androgenii, estrogenii, prostaglandina F stimuleaz creterea indicelui mitotic,n timp ce acest indice este diminuat de corticoizi, adrenalin, i prostaglandina F.

Timpul de rennoire a epidermului (turnoverul epidermic) cuprinde timpul necesardesfurrii unei epidermopoeze fiziologice, care variaz ntre 26 i 42 de zile.

n afara keratinocitelor epidermul mai conine i alte categorii de celule, cu funcii speciale,morfologic avnd ca element comun prelungirile dendridice. Dup cum s-a menionat mai sus naceast grup sunt incluse: melanocite epidermice, celulele Langherhans i celulele Merkel.

Melanocitele constituie sistemul pigmentar al pielii cu rolul vital n fotoprotecie prinelaborarea pigmentului natural melanina. Melanocitele sunt celule neregulate, stelate, cu prelungiridendridice i nucleu dens. Celulele imature se numesc melanoblaste. Ubicuitar rspndite printrecelulele stratului bazal ele sunt localizate pe membrana bazal, iar prelungirile lor servesc latransferul melaninei (sub form de melanosomi) ctre keratinocitelor straturilor superioaremalpighiene.

Multiplicarea melanocitelor se petrece prin diviziune direct.Pigmentul melanic se sintetizeaz n ribozomi specializai (premelanozomi i melanozomi).

Melanina se formeaz prin oxidare enzimatic a tirozinei n dopa (3-4 dihidroxifenilalanin) , apoidopa-chinon. Catalizeaz aceast reacie tirozinaza melanocitar. n ultimul stadiu se ajunge, prinpolimerizarea indol-5,6-chinonei, la formarea unei polichinone regulate, care unindu-se cuglicoprotein d natere melaninei.

12

Procesele enzimatice au loc in melanozomii ce deriv din reticulul endoplasmatic i aparatulGolgi.

Existena unei sinergii funcionale dintre melanocit i keratinocitele din jur joac un rolimportant n reglarea pigmentaiei cutanate. Pigmentogeneza este efectuat sub un riguros control alunui set de gene.

Melanogeneza este controlat i hormonal. Hormonul melanostimulator i ACTH produi dehipofiz stimuleaz melanogeneza.

Sistemul imun al epidermuluiPielea i mai ales epidermul este capabil s induc, s regleze i s nhibe un rspuns imun

declanat de diferii ageni.n componena sistemului imun epidermic snt incluse celule Langherhans, celule Grenstein,

keratinocitele i limfocitele T epidermice.Celulele Langherhans provin din mduva osoas, snt localizate ntre celule stratului bazal i

malpighian, i au markeri identici cu ai celulelor sistemului macrofagic, fiind de asemenea puttoareal markerului CD1 al timocitelor i al CD4 marker prezent la limfocitele auxiliare. Ele sunt mobile,prezenttoare i purttoare de antigen n unii ganglionii limfatici regionali, unde intr n contact culimfocitele T pe care le sensibilizeaz i activeaz.

Celulele Granstein, recent puse n eviden sunt prezenttoare de antigen i rezistente laRUV. Ele sunt responsabile de activitatea limfocitelor T supresoare specifice.

Keratinocitele au o proprietate important, care le ofer un rol preponderent n funcionareasistemului imun epidermic i anume capacitatea lor de a secreta un numr de mediatori capabili smoduleze secreiile imune i inflamatorii, diverse citokine precum: interleukine: IL1, IL3, IL6, IL8etc.

Limfocitele T epidermice. Activarea acestor celule se petrece sub influena unor semnale dela celulele Langherhans prin prezentarea de antigen sau prin IL1 secretate de celulele Langherhans ide keratinocite.

DermulDermul este situat imediat sub epiderm i este constituit din 3 zone:

- una superioar, dermul superficial (papilar) cu o structur mai lax;- una mijlocie, corionul (dermul reticular) are o structur mai dens i este situat lao mic distan sub mugurii interpapilari;- una inferioar, dermul profund, cu fascicule colagene groase.

13

Morfologic dermul este compus din fibre, celule i substana fundamental.Sistemul fibrelor al dermului reprezint 75% din greutatea dermului. Fibrele

sunt de trei tipuri: colagenul, care reprezint 90%, elastina 10% i fibrele reticulare.Fibrile colagene sunt constituite din protofibrile compuse din trei lanuri de polipeptide

rsucite, dou lanuri 1 identice i un al treilea lan denumit 2, care mpreun formeaz un tripluhelix.

Sinteza colagenului se desfoar mai nti intracelular la nivelul fibroblastelor, n care sesintetizeaz tropocolagenul i n etapa extracelular, n care tropocolagenul se strnge n fibrile decolagen groase.

Procesul de sintez a colagenului este influenat de factori hormonali, pe prim plan sunthormonii corticoizi, care l inhib i vitamina C, acidul ascorbic, care stimuleaz aceast sintez.

Fibrele colagene, datorit legturilor longitudinale puternice de natur chimic sunt foarterezistente la traciune.

Fibrele elastice sunt mai subiri, dar se pot aglomera n mnunchiuri groase, mai ales nstrile degenerative cnd sunt rupte. Ele sunt formate dintr-un filament axial de elastin i un nvelipolizaharidic (elastomucin).

Biosinteza fibrelor elastice are loc la nivelul fibroblastelor.Principala lor calitate este posibilitatea de extensibilitate la dublarea lungimii, cu revenire la

dimensiune iniial.Fibrile reticulare sunt fibre subiri, fine, situate mai mult n stratul papilar i n jurul

anexelor, se ramific i se anastomoz. Ele vin n legtur cu celulele conjunctive (fibroblaste) dincare deriv, fiind formate din procolagen.

Substana fundamental n parte este de origine sanguin, n parte e secretat de elementelecelulare. Are structura de gel coloidal, al crui grad de fluiditate depinde de starea de polimerizare amucopolizaharidelor acide: acidul hialuronic i condroitinsulfatul B (dermatan-sulfatul).

Substana fundamental ndeplinete urmtoarele funcii importante:- mpreun cu capilarele sanguine asigur schimbrile metabolice;- Intervine n metabolismul apei n organism, fiind un mare rezervor de ap;- Este rezervor de serumproteine;- Particip la reacii imune prin proteinele plasmatice care acioneaz ca anticorpi.

HipodermulHipodermul separ pielea de structurile subiacente. El este constituit din

14

lobuli de celule grase (lipocite) coninnd trigliceride cu rol de rezerv nutritiv i de izolator termici mecanic. Lobii sunt separai prin reea de trasee conjunctivo-elastice, n care se gsesc vase inervi.

Vasele sanguine i limfaticeOrganul cutanat este bine vascularizat. Vasele sanguine sunt situate n derm i au un calibru

mic, cu lumenul tapetat de un rnd de celule endoteliale turtite. Ele se grupeaz schematic n treietaje:

- Vasele mai mari n hipoderm;- Cele de calibru mijlociu sunt situate n plexul orizontal subdermic;- Cele mai mici formeaz plexul subpapilar, legat de precedentul prin vase

comunicate situate perpendicular. De la nivelul plexului subpapilar merg spre vrful papilelorcapilare foarte numeroase, avnd un perete redus de endoteliu, cu cteva histiocite i pericite n jurulacestuia.

Un organ vascular special prezent n derm, mai frecvent la extremitiledegetelor i patului unghiilor, l reprezint glomus-ul; este constituit dintr-o o anastomoz arterio-venoas direct (nu prin intermediul capilarelor arteriale i venoase), respectiv dintr-o arteriolaferent cu lumenul ngustat i o ven eferent cu lumen lrgit, nconjurate de celule glomice(mioepiteliale) contractile dispuse stratificat n jurul segmentului arterial (inervate de fine fibrelenervoase amielinice, au un rol de a regla debutul sanguin la nivelul anastomozei).

Vasele limfatice prezint capilare cu plexuri limfatice dispuse n mod analog cu vaselesanguine. Ele culeg limfa care circul prin spaiile intercelulare malpighiene i printre fasciculeleconjunctive dermice. Ele iau natere n papile i vars ntr-un plex subpapilar suprapus aceluiavasculo-sanguin, iar din acesta intr-un plex subdermic, ca i vasele sanguine.

Circulaia cutanat este reglat de centrii vasomotori din mduva spinrii, bulb,hipotalamus i cortex (contracia vaselor are ca efect clinic ischemia, iar vasodilataia conjestia,eritemul) i de factori hormonali (eliberarea de catecolamine). Sistemul circulator cutanat are unrol important n schimburile metabolice (gazoase, electrolitice i al unor substane nutritive) i ntermoreglare (vasodilataie arterial a plexurilor dermice i vasoconstricie a vaselor hipodermice ncondiii de cldur excesiv, iar n condiii de frig reacie vasomotorie invers, insoit i de oncetinire a debitului sanguin n circulaia venoas).

Inervaia pielii

15

Inervaia pielii se efectueaz prin nervi cerebrospinali centripei (senzitivi) i prin filetesimpatice, centrifuge, cu aciunea mai ales vasomotorie i secretorie, care au terminaiile n muchiinetezi cutanai, n pereii vaselor i n glandele sudoripare ( nu i n cele sebacee). Spre deosibire defibrele nervilor cerebrospinali (care sunt mielinizate) cele simpatice sunt amielinice. Venind dinprofunzimea hipodermului, urc sinuos spre derm, nsoind pachetul vascular i lund parte laplexurile dermice i subpapilare; mici ramificaii urc spre epiderm, iar unele neurofibrile ajungpn n apropierea stratului granulos. n afara terminaiilor nervoase libere epidermice, n derm ihipoderm se mai gsesc celule i mai ales corpusculi senzoriali specializai:

- sensibilitatea tactic este atribuit corpusculilor Meissner (Wagner-Meissner),discurilor Merkel (ambele fiind constituite din celule i terminaii nervoase libere), precum iterminaiilor n form de coule de la nivelul foliculelor pilosebacei;

- sensibilitatea termic este asigurat de corpusculii Krause (pentru frig) icorpusculii Ruffini (pentru cald);

- sensibilitatea tactil i la presiune i are reprezentanii n corpusculii cu ocapsul multilamelar groas Vater-Pacini i variant acestora corpusculii Golgi-Mazzoni;

- durerea i are corespondentul anatomic n terminaiile nervoase libere dindermul superior;

- pruritul nu are terminaii nervoase specializate, ci ar reprezenta doar o formatenuat special a durerii ( azi se apreciaz c pruritul este condiionat de factori compleci).

Toate aceste manifestri ale sensibilitii cutanate pornesc ca semnale(excitaii) de la nivelul extreroreceptorilor amintii care le nregistreaz i le transmit sistemuluinervos central, transformndu-se la nivelul scoarei cerebrale n senzaiile corespunztoare de frig,cldur, presiune, tact etc.

Fanerele (anexele cutanate)Fanerele (anexele cutanate) snt de 2 tipuri: cornoase (unghia i prul) i glandulare (glanda

sebacee i sudoripar).i au sediul n derm, unde rmn cantonate i de unde merg ctre epiderm.Glandele sudoripare sunt de 2 tipuri: ecrine i apocrine. Primele sunt foarte numeroase.

Predomin pe toat suprafaa tegumentului, mai ales pe palme i plante, axile, frunte i toraceleanterior. Snt alctuite dintr-un ghem glandular secretor i un duct sudoripar care se deschide lasuprafaa pielii printr-un por sudoripar (acesta se gsete de obicei n vecintatea imediat a unui

16

folicul pilosebaceu). Ele secret zilnic 800 ml de sudoare fluid, ntr-un mod continuu, fr alterareacelulei glomerulare.

Glandele sudoripare apocrine sunt mult mai puin numeric, se gsesc grupate n regiuniaxilare, inghinale, mamelonare, anoperianal, pubian, sunt mai mari dect cele ecrine i au osecreie holocrin; ca i cele ecrine sunt tubulare i se deschid printr-un larg canal excretor nvecintatea imediat a unui folicul pilosebaceu sau chiar n acesta.

Sunt asimilate ca varieti de glande apocrine: glandele cu cerumen din conductul auditivextern, glandele mamare i glandele Moll (ale pleoapelor).

Glandele sebacee sunt glande acinose holocrine, anexate obinuit perilor (aparatpilosebaceu), dar prezente i n zone tegumentare lipsite de foliculi piloi.

Tot glande sebacee heterotopice (nepatologice) sunt i cele proeminente, minuscule, glbui,de la nivelul buzelor (n special superioar) i, uneori pe faa intern a obrajilor (glandele Fordyse).i glandele Meibomius (ale pleoapelor)sunt tot glandele sebacee. Glandele sebacee se dezvolt njurul vrstei pubertii, fiind foarte frecvente pe fa, pielea capului i organele genitale; nu exist ntegumentul de pe palme i plante. Secreia glandelor sebacee este reprezentat de sebum, o grsimecu compoziia complex, principalele lipide fiind reprezentate de esteri de colesterol, trigliceride ifosfolipide. Reglarea secreiei de sebum este controlat de sistemul nervos, dar mai ales de hormoni:cei androgeni o stimuleaz, cei estrogeni o frneaz (progesteronul acioneaz ca un importantantiandrogenic pe cale extern n aplicaii directe , nu ns i pe cale sistemic).

Prul. Firul de pr este constituit dintr-o tij i o rdcin, adnc implantat n derm (periigroi ajung pn la hipoderm), n direcie oblic fa de suprafaa pielii n raport cu momentulapariiei i a volumului lor perii sunt de 4 tipuri:

a) lanugo: peri subiri i scuri imaturi, hipopigmentai, sunt mai ales apanajul ftului;b) vellus: peri subiri, dar mai lungi, hipopigmentai, proprii nou-nscutului pn la vrsta de

6 luni, cu sediul n pielea capului;c) peri intermediari scuri: sunt intermediari ca grosime ntre cei imaturi i cei maturi, sunt

pigmentai, apar n afara pielii capului la o vrst cuprins ntre 11 i 16 ani;d) peri definitiv maturi prezeni att n pielea capului ct i n axile, pubis; la brbai sunt

reprezentai pe fa, adesea i pe torace, rdcinile braelor i chiar n restul tegumentelor; la femeipot fi observai mai rar n afara regiunilor obinuite, de obicei doar n condiii patologice (hirsutism).Keratina din firul de pr este o scleroprotein cu o consisten intermediar (ntre keratina moalea pielii i cea cornoas a unghiilor).

17

Morfologic, firul de pr este alctuit din trei pri:1. bulbul este poriunea epitelial terminal a rdcinii, mai voluminoas dect

restul firului, mbrcnd papila dermic (aceasta este centrat de un ax conjunctivo-vascular), bulbulreprezint zona regeneratoare a firului de pr;

2. rdcina care se ntinde de la bulb la ostium-ul foliculilor (aproximativ loculunde se vars glanda sebacee); rdcina este format dintr-un sistem de triburi dispuse concentric;

3. tija, care reprezint poriunea liber (aerian) a firului de pr, ncepe laemergena sa din folicul; structura anatomic a acesteia din interior spre exterior urmtoarelecomponente:- mduve absent la lanugo, este format din celulele bogate la grsimi;- scoara partea cea mai groas, constituit din celule fuziforme pluristratificate, nucleate, aflate

n diferite stadii de keratinizare;- epidermicula - o membran subire, constituit dintr-un singur rnd de celulele ntre care se

gsesc melanocite (secret pigmentul prului);- nveliul foliculului pilos alctuit din teaca epitelial intern, teaca epitelial extern i teaca

fibroas.Vascularizaia firului de pr este asigurat de sistemul capilar intrapapilar i

o reea vascular perifolicular.Inervaia firului de pr este asigurat de o bogat reea nervoas aezat n jurul bazei

foliculare.Pilogeneza este o funcie a pielii, care se desfoar la nivelul foliculilor specializai.

Creterea firului de pr se petrece dea lungul unui ciclu n care fazele de activitate alterneaz cu celede repaus.

Pilogeneza este influenat de vascularizaia folicului pilos, de sistemul nervos central i celvegetativ, de glandele cu secreie intern, dintre acestea hipofiza, corticosuprarenalele i glandelesexuale avnd rolul primordial.

Razele ultraviolete i infraroii stimuleaz pilogeneza prin creterea irigaiei locale iactivarea metabolismelor.

Muchii erectori, constituii din fibre musculare netede grupate n fascicule, sunt anexai (npoziie oblic) foliculilor piloi; excepie fac vilii i perii imaturi care constituie puful. n afaraacestui tip de muchi, pielea mai posed i ali muchi netezi, numii pieloi (la nivelul frunii,scrotului, areolei mamare); exist i muchi striai pieloi (n regiunea gtului i a capului).

18

Unghiile sunt formate dintr-o lam cornoas compact, dur compus din celule anucleate.Unghia are dou pri: zona generatoare (rdcina), situat relativ profund sub repliul epidermicmedian al unghiei (poart i numele de matrice), i placa cornoas, care este sudat de patul unghieiprin intermediul unui strat malpighian.

Lama unghiei e format dintr-o poriune superficial i un strat profund moale. Stratul dureste regenerat de matricea unghiei (poriunea cea mai profund a rdcinii), n timp ce stratul moaleia natere prin cornificarea celulelor patului unghiei, pe care zace unghia. Sub marginea liber aunghiei se gsete anul subunghial unde se adun impuriti i microorganisme, nivelul la caredebuteaz micozele ale unghiei.

Unghia are o cretere continu n tot cursul vieii, iar procesul de keratinizare se faceconcomitent de la matrice i de la patul median la marginea liber avnd o durat de aproximativ 6luni. Unghia crete aproximativ 1mm pe sptmn.

Pielea i mucoaselentre piele i mucoase care tapeteaz cavitile naturale exist numeroase asemnri ca:

originea lor embrionar comun (din ectoderm), stratificarea lor i exfolierea stratului superficial.Deosebirile constau n absena keratinizrii mucoaselor i absena fanerelelor la acest nivel.Degenerarea celulei epiteliului mucos este de tip vacuolar, n interiorul citoplasmei apar picturi delichid clar, nucleul nu dispare. Celulele nu conin pigment dei la acest nivel exist melanocite, darele sunt inactive, iar n unele stri patologice ele se pot activa, aprnd pigmentaii i la acest nivel.

La nivelul mucoasei lipsesc straturile precornoase (granulos i lucid) din aceast cauzepiteliul cu excepia unor pri de pe limb i palat este transparent, lsnd s se vad culoarea roiea corionului subiacent. La nivelul semimucoaselor (marginea liber a buzelor, glandei etc.) exist okeratinizare discret care se exagereaz la cei expui mult timp la soare.

n leucoplazii (stri premaligne) apare stratul granulos i cornos, iar culoarea pielii devinealb.

O alt deosebire ntre piele i mucoase const n absena anexelor (foliculi piloi i glandesudorale). Trebuie de menionat c pe marginea liber i n faa vestibular a buzelor exist glandesebacee, a cror hipertrofie poate determina apariia unor mici puncte albe-glbui, fr potenialmalign (boala Fox-Fordyce).

Mai exist i unele analogii ntre formarea mugurilor dentari i ai mugurilor epiteliali aiglandelor sudoripare i foliculilor pilo-sebacei. De aceia n genodermatozele cu tulburri

19

epidermice i ale fanerelor deseori sunt constatate sindroamele de dentiie (de exemplu displozieectodermic complex) atinge triada hipotricoz, anhidroz, anodont.

Biochimia pieliiSchematic se poate spune c pielea este constituit din: ap; elemente minerale; substane

organice; enzime; vitamine.Apa component biochimic cu rol de prim ordin n metabolismul general

al organismului. Epidermul conine 60 70 % ap, dermul - 75 % ap. Pielea are nevoie de appentru hran, ca i pentru secreia sudorii. Conine cam 6 11 % din totalitatea apei din organism,mediat dup muchi, n care componena hidric atinge 50 %. Exist o cretere a cantitii de ap npiele, n unele afeciuni cutanate ca: eczema, psoriazis, eritrodermii, pemfigus.

Elementele minerale. Prin analize microchimice ca i prin histochimie s-a putut vedea cpielea conine o mare cantitate de metale i metaloizi ca: Na, K, Ca, Mg, S, P, Cl, Fe, F, precum ielemente catalitice: As, Cu, Zn, Cb. Pielea este dintre toate organele cea mai bogat n clor,coninnd aproape 33 % din cantitatea total a clorului din organism. n caz de retenie clorurat,proporia de clor din piele atinge 22 77 % din clorul total. n caz de deperdiie de clor, pielea esteprima care-l cedeaz , n felul acesta, ea fiind un important regulator al metabolismului acestuielement.

Dintre componenii pielii, dermul i n deosebi corionul servete de rezervor al apei iclorului.

Substane organice reprezentate de: a) hidraii de carbon, care se gsesc sub form deglucoz n celulele stratului bazal i malpigian ca i n derm, fie sub form de glicogen n stratumlucidum i n partea superioar a acelui malpigian; compuii azotai.

n epiderm au fost decelai un mare numr de acizi aminai: glicocol, cistin, tirozin, alaninetc. Keratina un polipeptid (triptofan, cistin, tirozin, alanin, lizin etc.) face parte integrant dingrupul albuminelor tisulare, ea ntrnd n compoziia substanei cornoase n epidermului, perilor iunghiilor.

Proteinele specifice dermului sunt colagenul, reticulina i elastina, constituente ale fibrelorrespective.

Colagenul are n compoziie cantiti mari de glicool, aminoacizi (acid glutanic, aspartic) ispecific proline i hidroxiproline. Reticulina conine sulf i fosfor. Elastina e insolubil. Toateacestea substane sunt sintetizate ca precursori n citoplasma fibroblatelor, se polimerizeaz i sediversific ns n spaiul extracelular.

20

Grsimi. Pielea conine grsimi neutre (trigliceride), acizi grai nesaturain deosebi acid oleic, care provine din conversiunea glicogenului intracelular i lipoizi n cantitatemare.

Lipidele sunt prezente ca o rezerv energetic depozitat n hipoderm, ca fosfolipide mai alesn membranele celulare i organite. n cursul keratinizrii ele se descompun. Lipoproteinele suntcompui cu rol n transportul grsimilor. Sterolii se gsesc n piele, mai ales n epiderm i sebum ,sub forma colesterolului liber i este rectificat, care se formeaz din precursori (scvalen). Subaciunea razelor ultraviolete, n piele se sintetizeaz vit. D din hidrocolesterol.

Enzimele pielii. La nivelul pielii se petrec transformri chimicecomplexe, cunoscute sub numele de metabolism. Aceste transformri sunt posibile numai nprezena unor catalizatori, denumii enzime sau fermeni cu rol n accelerarea vitezei reaciilorbiochimice, care stau la baza proceselor vitale ale organismului.

Clasificarea enzimelorSe deosebesc urmtoarele categorii de enzime:

1. Hidrolazele. Acestea transform prin hidroliz moleculele voluminoase n molecule maimici. Dintre hidrolize citm: lipaza i esteraza, care acioneaz asupra grsimilor, amilaza ibetaglucozidaza care degradeaz polizaharidele, peptidaza (leucinaminopeptidaza, carbopeptidaza,pepsina, tripsina, chimiotripsina ), care transform albuminele n polipeptide i acizi aminai, ifosfataza, care scindeaz acizii nucleici.

2. Oxidoreductazele acestea continu dezintegrarea nceput de hidrolaze. Sub aciunea lorse face oxidrile, reducerile, oxidoreducerile ultima parte a metabolismului. Dintre acestea cele maiimportante snt: aminooxidaza, gluco-oxidaza, dehidrogenaza succinic, malic, care controleazciclul Krebs.

3. Transferazele, enzime care produc transfer de grupe C, grupa glicozil sau azotate, dintrecare menionm transaminaza, acetilcolinesteraza.

4. Liazele, reprezentate de aldolaza, decarboxilaze etc., catalizeaz scindarea unui compus ndou fragmente sau combinarea a dou substane n a treia (sinteteza).

5. Izomerazele deplaseaz unele grupri carboxilice sau radicali, obinundu-se corpi diferii:de pild, C6 H2 O6 (glucoza) + 2C3 H6 O3 (acid lactic).

Printre izomeraze sunt: epimeraza, racemaza etc.6. Lidazele, n care ntr glutaminsintetaza i peptidsintetaza, fixeaz legatura C-O sau C-C.

Funciile pielii

21

Pielea exercit numeroase funcii. Unele dintre ele sunt n legtur cu poziia ei de barierntre mediul extern i intern. Altele se integreaz n economia organismului.

Funcia de protecie are mai multe componente. Protecia termic e dat de conductibilitatea termic redus i capacitatea

termic ridicat datorit coninutului bogat de ap. Protecia mecanic e realizat de elasticitatea, rezistena i turgescena

pielii. Un rol important l are n acest sens rezistena fibrelor colagene, elastice, prezena panicululuiadipos i mbibaie hidric a dermului i hipodermului.

Protecia chimic are loc prin filmul lipidic superficial care scadepermeabilitatea pielii fa de substanele solubile n ap i keratina are un loc identic fiindimpermeabil fa de ap, care produce numai uniflarea ei coloidal. Keratina e rezistent fa desoluiile acide i alcaline slabe.

Legat de protecia chimic este absorbia percutanat, care e mai accentuat la nivelulfoliculilor piloi. Limitarea absorbiei percutanate e realizat de o tripl barier reprezentat de:

Stratul lipidic superficial i stratul cornos; Membrana bazal; Substana fundamental a dermului.Apa trece prin piele numai n cantiti foarte reduse (circa 5 mg pe 100 cm pe

minut). Acest proces este n dependen de lipidele epidermului i impermeabilitatea keratinei fade ap.

Protecia biologic mpiedic ptrunderea agenilor vii (paraziii, bacterii,virusuri). Ea se realizeaz prin filmul lipido-acid superficial ca un pH M 4. 5-9.5 neprielnicmajoritii microorganismelor patogene. O alt cale de protecie biologic este realizat deintegritatea epidermului, multiple microorganisme nu pot trece prin pielea intact.

Umiditatea, mbibiia grsoas superficial i electronegativitatea suprafeei epidermuluifavorizeaz fixarea microparticulelor de praf i a microorganismelor ncrcate electropozitiv.

Protecia antiactinic se realizeaz mai ales fa de razele ultraviolete chimiceactive. Ea are loc prin capacitatea keratinei i keratohialinei, dar mai ales prin melanina careabsoarbe razele ultraviolete.

Capacitatea de izolare electric (dielectric) a pielii este prezent numai n stare uscat.Pielea umed e bun conductoare.

Rolul senzorial al pielii este dat de imensul numr de receptori nervoi care

22

percep senzaiile de durere, cele termice (cald-rece) i de presiune. Senzaia tactil este perceput decorpusculii Meissner i Merkel, senzaia de rece este recepionat de corpusculii lui Krause, cea decald de corpusculii Ruffini. Senzaiile de presiune se recepioneaz prin corpusculi Vater-Pacini.Terminaiunile nervoase libere percep senzaiile dureroase i pruritul.

Funcia pielii n termoregulare se manifest prin meninerea homeostazeitermice. Temperatura cutanat este rezultanta diferenei de cldur dintre temperatura intern i ceaa mediului ambiant i variaz ntre 36,5 i 30.

Pierderea cldurii prin piele se petrece prin mai multe ci: prin iradiere, prin conducie, princonvecie, prin evaporare, prin transpiraie.

Temperatura pielii depinde i de a esuturilor subiarente, dac ele sunt inflamate crete icldura pielii. Ea depinde i de irigaia cutanat. Influena de echilibru dintre vasodilataie ivasoconstrucie.

Termoreglarea are loc prin dou mecanisme neurovasculare: unul este senzorial, avnd dreptpunct de plecare, senzaiile termice plecate de la exteroreceptorii cutanai, impulsurile fiindtransmise prin mduv la cortexul cerebral, de unde se transform n reflexe cortico-subcorticale cudestinaia n centrii termici hipotalamici. Exist i cea de a doua cale a reflexelor vegetative,realizate de temperatura sngelui care irig direct centrii termici din hipotalamus: n hipotalamusulposterior este zona dinamogena care crete t corpului, iar n cel anterior este centrul antitermiccare intervine n caz de cldur excesiv a mediului..

Rolul de excreie este ndeplinit de aparatul glandular, de perspiraie insensibili de ctre descuamaie. Glandele sudoripare prezint o secreie neurodependent:parasimpaticotropele (de ex. pilocarpina) o exagereaz, iar parasimpaticofrenatoarele (de ex.atropina) o inhib. Substanele adrenergice produc o secreie prin efectul de contracie a glomeruluisudoripar prin intermediul celulelor mici epiteliale.

Glandele sudoripare ecrine (n numr de circa 2 milioane) excret o sudoare bogat n ap(99 %) i 1 % substane dizolvate. Sudoarea conine cantiti mici deUree, creatinin, glucoz, amoniac, acizi grai, histamin i kinin. Sudoarea ecrin are un Ph acidntre 4,5 5,5. Prin sudoare se elimin i unele medicamente ca vitaminele din grupul B, halogeniii salicylaii. n condiii obinuite numai o parte din glande sunt n activitate. n caz dehipersudoraie intr n funcie toate glandele. Sudoarea nu poate suplini mai mult de 5 % din secreiarenal.

23

Glandele apocrine sunt mult mai puin numeroase. Ele sunt localizate numai la anumitesuprafee i secret o sudoare mult mai bogat n proteine (secreia holo-merocrin), cu un pHneutru. Are un miros particular i uneori poate fi colorat (prin descompunerea microbian saueliminarea unor substane endogene).

Glandele sebacee, secret sebumul, material gras, bogat n acizi grai i steroli. Secreia e detip holocrin, fiind format din debriuri de celulele degenerate gras. Secreia e un flux continuu,endocrino-dependen, fiind stimulat de androgeni steroidici (testosterona) i de steroiziicorticosuprarenali (acnee terapeutic). Prin sebum se elimin i halogenii care pot provoca acneecloric, bromic i iodic. Sebumul particip alturi de sudoare, la formarea filmului lipoacid de pesuprafaa pielii, care confer epidermului i firelor de pr supleea fiziologic, calitile lor hidrofugei bacteriostatice.

Respiraia cutanat este foarte redus: oxigenul intr prin piele n circa 2 % fade plmni, iar CO2 se elimin n 3 %.

Pielea nu are o funcie endocrin proprie cunoscut, dar se tie c e strnscorelat de sistemele (n boala Addison, acnee, hirsutism, mixedem, diabet).

Rolul imunologic este determinat genetic. Participarea pielii n procesele imuneeste reflectat prin erupiile care nsoesc bolile infecto-contagioase urmate de imunitate (scarlatina,pojarul, variola etc.).

Numeroase afeciuni alergice cutanate (eczema, urticaria, erupiile medicamentoase) iutilizarea pielii ca organ de testere a strii de alergie sunt elemente care atest rolul imun al pielii.

PARTICULARITILE PIELII COPIILORPielea la nou-nscui i a copiilor se deosebete structural de pielea adultului.Structurile epidermului la copii nu sunt complet dezvoltate, ele sunt construite din mai puine

rnduri de celule i grosimea epidermului este mai mic dect la aduli. Stratul cornos este discret,keratinizarea este mai redus, iar stratul granulos este puin dezvoltat, ceea ce determin otransparen mai mare a pielii. Filamentele de uniune intercelulare ale stratului filamentos sunt maialbe. Aceast structur condiioneaz fragilitatea epidermului.

Dermul este bogat vascularizat, ceea ce face ca culoarea pielii copilului s fie roz. Reeauavascular a nou-nscutului este ne maturat i de aceea reaciile la diverse stimulri este exagerat.

Mai slab dezvoltat este i esutul conjunctiv, colagen i elastic.

24

Paniculul adipos la copii este abundent i contribuie la turgescena caracteristic a pielii.Particularitile structurale fac ca pielea copiilor s fie mai subire, neted i lipsit de structuramorfologic a pielii adultului prin lipsa cadrelajului caracteristic.

Pielea copiilor este mai permeabil, nct unele medicamente acioneaz mai bine pe calepercutanat.

Pielea la copii este uor vulnerabil, i procesele conjunctive datorit fragilitii filamentelorde uniune duc la un clivaj uor al straturilor epiteliale, fapt care ne explic caracterul bulos al unordermatoze. nc de la natere pielea este acoperit de un strat de grsime, numit verniz cazeoza.nveliul gras formeaz un strat protector care apr pielea de maceraiile pe care le poate producelichidul amniotic.

Glandele sebacee secret o cantitate mai mic de sebum, iar stratul cornis redus face capielea copiilor , dup natere, s fie mbibat de o cantitate mai mic de grsime. Glandele sebaceei ncep funcia mai intens la pubertate. n ce privete glandele sudoripare i ele i ncep funciaabia la cteva luni dup natere.

Lipsa sudorii i cantitatea redus de grsime fac ca mantaua acid, care ofer n mod normalo protecie mpotriva infeciei microbiene s nu-i poat ndeplini rolul fiziologic. Din aceast cauzpielea copiilor este foarte receptiv fa de infeciile microbiene, fapt care ne explic frecvenadermatozelor microbiene la copii. Pielea copiilor de pe alt parte nu-i poate ndeplini rolulimunizator printr-o reactivitate mai (sczut) redus, caracteristica acestei etape de dezvoltare.Reaciile alergice la copii apar dup luna a treia. Fora fagocitar este redus.

Melanogeneza ncepe ctre sfritul primului an, lipsind ecranul ecranul de pigment, pieleacopiilor este foarte sensibil la aciunea razelor luminoase.

Prespiraia cutanat la copii este bine exprimat, apa eliminndu-se n cantitate de 40 % prinpiele i plmni.

Fanerelele la nou-nscut sunt bine dezvoltate. Unghiile devin complet formate, ele acopern ntregime patul unghiei i cresc n ritm normal cu 0,1 mm pe zi.

Pielea la btrni.Semnele clinice ale mbtrnirii pielii ncep dup 40 ani i sunt mai evidente la prile

descoperite. Pielea devine uscat, ars, atrofic. Secreia sebacee i sudoripar este diminuat.Scade epidermopoeza i histologic se observ o subiere progresiv a epidermului aproape pe

toat suprafaa cutanat. Se atrofiaz att dermul ct i hipodermul, modificrile cele mai importantela nivelul colagenului. Fibrele de colagen se subiaz, se modific coninutul lor biochimic, scade

25

capacitatea de hidratare a acestora manifestndu-se i o hipermineralizare cu depunere de Ca+.Fibrele elastice devin groase, cu traiect mai puin ondulat.

Reeaua vascular este mai mult diminuat. Scade activitatea unui ir ntreg de enzime.

Metodologia diagnosticului dermatologic(conf. univ.V.Sturza)

Baza diagnosticului maladiilor dermatovenerice o constituie cunoaterea leziunilor cutanate(primitive i secundare). Acestea, prezentate prin anumite asocieri i combinaii constituie erupiacutanat, care poate exprima orice patologie aparut la nivelul pielii, indiferent de cauz, modul deinstalare, morfologie i extindere. Deci, o erupie cutanat va caracteriza o afeciune, mai concretvorbind o dermatoz. La o parte din cazuri manifestrile cutanate reflect unele patologii maicomplexe: afectarea organelor interne ct i altor sisteme greu abordabile examenului obiectiv.Deaceea, confirmarea maladiilor cutanate se va face n contextul funciilor generale aleorganismului.

Stabilirea unui diagnostic corect are la baz mijloacele i metodele clinicianului: anamneza;examenul general, pe organe i sisteme; examenul tegumentelor, mucoaselor i anexelor pielii;investigaiile paraclinice.

Anamneza. Prima informaie anamnestic care ne intereseaz despre evoluia unei patologiicutanate este cea cronologic. Prin discuia cu bolnavul obinem informaii referitor la momentulapariiei i modalitatea de debut al leziunilor, aspectul iniial i evoluia lor n timp, extinderea pealte teritorii, caracterul acut, cronic sau recedivant, simptomele subiective ce le nsoesc,tratamentul sistemic i topic urmat de pacient, ct i influena lui asupra maladiei cutanate. Princonvorbirea cu bolnavul se vor evidenia factorii i condiiile care au agravat sau ameliorat boala,dependena acesteia de anotimp i profesiune. Sunt importante datele despre modul de via, inclusivlocul de munc, activitatea profesional, hobby-urile, ct i obiceiurile alimentare (consum de alcooli condimente, fumatul etc.). Convorbirea cu bolnavul necesit i abordarea unor probleme maidelicate, de ordin fiziologic, psihologic, igienic i de comportament sexual.

Tot din punct de vedere cronologic ne intereseaz i comportamentul dermatozei: remisiunispontane, pusee eruptive, agravare constant, ameliorri periodice, durata perioadelorasimptomatice, ritmicitatea sezonier etc.

O importan considerabil o are i obinerea de date referitoare la antecedentele patologicepersonale (unele afeciuni cutanate pot fi expresia unor boli de sistem sau se pot corela cu acestea),

26

ct i cele eredocolaterale (n apariia maladiilor cutanate factorii genetici au o contribuie esenial).Se va ntreba despre afeciunile cutanate i alergice, cele dismetabolice, cardiovasculare,hematologice, neoplazice, neuro-psihice, care ar fi putut ntlnite la rudele, genitorii i descendeniisi. Datele epidemiologice sunt necesare atunci cnd se suspecteaz o maladie infecioas.

Convorbirea cu bolnavul va releva i simptomele subiective (pruritul, durerea etc.) carensoesc leziunile cutanate.

Examenul general al bolnavului. Se apreciaz starea general a pacientului, contiina,poziia, expresia feei, tipul constituional, starea de nutriie, simptomele generale (febr, astenie,artralgii, mialgii etc.).

Examenul clinic pe organe i sisteme. Se efectueaz minuios pentru a releva toat patologiaorganic sau sistemic, care poate fi corelat cu manifestrile cutanate. Pentru un diagnostic cliniccorect medicul dermatolog este obligat s examineze cu pruden aparatul respirator,gastrointestinal, cardiovascular, uro-genital, ct i sistemul osteoarticular, limfoganglionar, endocrini nervos, ochii, esutul celular subcutanat, nu n ultimul rnd i statutul psiho-somatic al bolnavului.

Examenul clinic al tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Examinarea bolnavului cupatologie cutaneo-mucoas se execut ntr-o ncpere cu condiii (temperatur, iluminare etc.)corespunztoare, n care bolnavul s se poat dezbrca complet. Condiiile necesare permitexaminarea att a leziunilor reclamate de bolnav, ct i depistarea unor leziuni ignorate, dar care potfi mult mai importante pentru diagnosticul i prognosticul vital al pacientului.

Examinarea ncepe printr-o inspecie general a tegumentelor, mucoaselor i fanerelor. Seapreciaz culoarea, elasticitatea, starea de hidratare, turgor-ul i rezistena tegumentelor. Seexamineaz i se recunosc particularitile mucoaselor, prului i unghiilor, relevnd modificrilespecifice. Se noteaz statutul zonelor flexurale i ale pliurilor mari, ct i a regiunilor bogate nglande sebacee i glande sudoripare apocrine zone cu condiii speciale de apariie a diferitorprocese patologice. Examenul clinic va identifica i o serie de anomalii funcionale ale anexelorpielii.

De exemplu: uscciunea pielii, secundar reducerii sau dispariiei filmului lipidic de lasuprafaa tegumentelor, care este specific pentru unele maladii cutanate, ct i pentru persoanele nvrst. Hipersecreia de sebum va determina caracterul gras, oncuos al tegumentelor, fenomen cefavorizeaz instalarea leziunilor cutanate specifice sindromului seboreic. Dar secreia sudoral nexces (hiperhidroza), ndeosebi cea palmo-plantar, este mai rar corelat cu patologia cutanat, maifrecvent ine de o distonie neurovegetativ, hipertiroidie etc. Scderea secreiei sudorale (anhidroza)

27

poate aprea n rezultatul reducerii numerice a glandelor sudoripare (n ichtioz, sclerodermie,atrofii cutanate), dar poate fi determinat de tulburri endocrine i neurologice.

Regiunile ano-genitale vor fi examinate n particular pentru recunoaterea modificrilorspecifice la acest nivel, ndeosebi manifestrile maladiilor transmise sexual.

La baza examenului clinic al pacientului cu maladii dermatovenerice st inspecia leziunilorcutaneo-mucoase, completat de palparea acestora. Ca rezultat se va consemna distribuia,morfologia i configuraia leziunilor elementare, caractere ce realizeaz o erupie cutanat specificpentru unele sau alte dermatoze.

Distribuia leziunilor elementare cutaneo-mucoase: amplasarea leziunilor cutanate variazde la caz la caz, de la o dermatoz la alta sau n cadrul aceleiai maladii. Acestea pot avea uncaracter simetric sau asimetric, o evoluie fugace sau latent de durat. Din acest punct de vedereleziunile elementare cutanate pot fi:- localizate, acestea se extind n limitele unei singure regiuni anatomice;- loco-regionale, intereseaz dou sau mai multe regiuni anatomice nvecinate;- diseminate, afecteaz mai multe regiuni anatomice situate la distan unele de altele;- generalizate, leziunile intereseaz practic integrul tegument, eventual i mucoasele, fr s maiexiste poriuni tegumentare sntoase (ex.: eritrodermii), sau pot fi ntr-o variant evolutiv,persistnd diseminat insule de tegument indemn (erupie n curs de generalizare).

Caracterul morfologic are importan pentru identificarea i separarea leziunilor primitive decele secundare: se noteaz dimensiunile, numrul, culoarea, forma, relieful, marginile, consistena,textura, caracterele specifice, temperatura local etc.

Numrul elementelor eruptive poate fi destul de variat, corespunztor erupia poate fi: unic,solitar (este constituit dintr-un singur element morfologic); discret (numrul leziunilor este depn la zeci); abundent (apar zeci sau chiar sute de leziuni elementare).

Culoarea erupiei cutanate de obicei variaz de la o maladie la alta. Unele dermatoze evolueazcu modificri nesemnificative ale culorii pielii, dar o bun parte dintre ele pot fi recunoscute de ladistan tocmai prin modificarea specific a culorii. n acest context se pot consemna dermatozecongestive, purpurice, pigmentare, acromice, leuco-melanodermice, xantocromice, hemosideroziceetc.

Relieful leziunilor cutanate ntr-o bun parte din cazuri are o valoare diagnostic remarcabil.Detaliile se obin la inspecia cu lumina lateral sau prin palparea suprafeelor lezionate. Existdermatoze leziunile crora dispun de modificri foarte variate: relief aspru-rugos, acuminat,

28

lichenificat, destins-lucios, atrofic-plisat, spinulozic, polilobat, borselat etc. Mai rar exist afeciunin care planul cutanat nu-i modificat. Raportul erupiei cu planul cutanat grupeaz dermatozeleastfel: maladii situate n planul cutanat; afeciuni supradenivelate; afeciuni subdenivelate.

Consistena erupiei: acest criteriu se atribuie n exclusivitate palprii directe a modificrilorcutanate i depinde n mare msur de examinator. Alturi de unele dermatoze care nu modificconsistena pielii, n numeroase alte maladii senzaia palpatoric poate fi substanial modificat.Consistena leziunilor poate fi: moale, flasc, fluctuent, elastic, depresibil, remitent sau dur cuvariabil intensitate scleroas, cartilaginoas, lemnoas, osoas.

Configuraia leziunilor cutaneo-mucoase este foarte variat, dar destul de semnificativ pentruunele dermatoze. Aranjarea leziunilor unele n relaie cu altele determin o anumit configuraie aerupiei, particularitate important pentru patologia cutanat. n dependen de aranjarea leziunilorcutanate se cunosc urmtoarele varieti de erupii: izolat sau solitar (este prezen o singurleziune); dispersat (elementele eruptive nu dispun de un anumit aranjament); grupat (elementelelezionale sunt foarte apropiate, se nvecineaz dar nu-i pierd individualitatea); confluent (leziunilei pierd entitatea prin asociere n formaiuni de variate mrimi). n funcie de diametrul acestora aufost consemnate: plci (diametrul se extinde pn la 35 cm.); placarde (dac dimensiunea lordepete aceste limite). Pentru unele dermatoze gruparea leziunilor elementare este asemntoarefigurilor geometrice, fiind consemnate urmtoarele varieti de erupii: liniare; inelare; arcuate;circinate; serpiginoase. Se descriu i alte configuraii: erupie orbicular, policiclic, corimbiform,lozangic etc. n alte cazuri, pentru descrierea morfo-clinic ne servim de semilitudini cu afeciunicutanate clasice, de exemplu: erupie eczematiform, psoriaziform, herpetiform, zosteriform,variceliform, pemfigoid, erizipeliform etc.

Aspectul leziunilor elementare. O maladie cutanat poate fi constituit din leziuni de acela tipsau din mai multe tipuri, indiferent de numrul lor. n acest context au fost citate urmtoarelevarieti de erupie: monomorf - erupia este constituit din leziuni de acela tip (urticaria, verucileplane, psorazisul etc.); polimorf - erupia este alctuit din mai multe tipuri de leziuni elementare(dermatita herpetiform, eritemul exudativ polimorf etc.). n funcie de varietatea leziunilorpolimorfismul poate fi: veridic - erupia prezint variate tipuri de leziuni elementare primitive(eritem polimorf); evolutiv, pseudopolimorfism - erupia este constutuit din leziuni elementareprimitive i secundare (pemfigusul vulgar, eczemele etc.)

Dinamica erupiei n planul cutanat. Marea majoritate a maladiilor cutanate prezint extinderisau dimpotriv involuii caracteritice afeciunii date, dup cum se poate meniona i dispariia

29

spontan i neateptat a modificrilor morbide. n acest context se desemneaz urmtoarelevarieti evolutive de erupie: migratorie (larva migrans); centrifug (micozele cutanate); concentric(herpes circinat); serpiginoas (sifilisul teriar); moniliform (veruci plane juvenile); liniar (scabie).Ca varieti involutive de erupie se descrie involuia central i cea centripet, progresiv unipolari regresiv la polul opus (n carcinoame bazocelulare).

Descrierea leziunilor cutaneo-mucoase se efectueaz conform urmtoarelor variante de baz:1. De sus n jos, ncepnd cu partea piloric a capului i pn la plante - n unele maladii (psoriazis,lichen plan etc.) i viceversa, de jos n sus - n altele (micozele plantare etc.).2. Se descrie n primul rnd erupia de baz, modificrile cutanate iniiale (ex.: focarul de eczem),apoi leziunile aprute ulterior (ex.: cele alergice).

SEMIOLOGIA CUTANAT(conf. univ. V.Sturza)

Studiul diferitelor procese patologice ale organului cutanat implic n primul rnd o buncunoatere a simptomatologiei obiective, care este cea mai important pentru constituireadiagnosticului morfo-clinic. Patologia cutanat obiectiv este caracterizat prin apariia unormodificri clinice specifice. Aceste prime manifestri, care prin diversele lor combinaii, vorconstitui ansamblul unor dermatoze, poart denumirea de leziuni elementare. Leziunile elementarereprezint modificrile clinice cutaneo-mucoase specifice dermatovenerologiei, care apar ca rspunsfa de variai factori, att externi ct i interni, sau n cursul afeciunii unor organe i sistemecorelate fiziopatologic cu tegumentul.

Propunem prezentarea principalelor tipuri de leziuni elementare i succinte informaii despremecanismele lor de producere.

Clasificarea leziunilor elementare s-a fcut dup diverse criterii: fie de apariie n timp(primitive i secundare), fie dup elementele constitutive n plan clinic, fie dup criterii morfo-clinice. Leziunile elementare n cele mai multe tratate sunt clasificate astfel:

primitive (primare):-infiltrative: macula, papula, tuberculul, nodozitatea;-exudative: vezicula, bula, pustula, urtica.

secundare: pigmentaiile (macule secundare), eroziunea, ulceraia, fisura,excoriaia, scuama, crusta, cicatricea, vegetaia, lichenificaia.

30

Leziunile elementare primitive apar direct pe pielea sntoas ca o reacie nemijlocit la variaiexcitani interni i/sau externi.

Leziunile elementare secundare apar n rezultatul evoluiei spontane a leziunilor primitive sausub aciunea unei patologii somatice.

Unii autori accept i o a treia categorie de leziuni elementare, primitivo-secundare sau leziunicutanate dificil de ncadrat. Delimitarea leziunilor elementare n primitive i secundare nu-i satisfacepe deplin, ntruct unele dintre acestea pot fi considerate att primitive ct i secundare.

Leziuni cutanate dificil de ncadrat: comedonul, godeul favic, milium-ul, tunelul acarian, fistula,poikilodermia etc.

O alt clasificare a leziunilor elementare cutanate, bazat pe criterii morfo-clinice, se prezintastfel:

Leziuni elementare produse prin modificri de coloraie a tegumentelor: petele(macule) pigmentare, vasculo-sanguine. Leziuni elementare cu coninut solid: papula, tuberculul, nodozitatea, vegetaia,lichenificaia, tumora. Leziuni elementare cu coninut lichid: vezicula, bula, pustula, urtica. Leziuni elementare produse prin soluii de contunuitate (cu pierdere desubstan): eroziunea, ulceraia, fisura, excoriaia. Deeuri cutanate: scuama, crusta, escara i sfacelul. Sechele cutanate: cicatricea, atrofia, scleroza. Leziuni prin retenie: chistul, comedonul.

PATA (MACULA)Pata (macula) reprezint o modificare a coloraiei pielii de variate dimensiuni i forme, fr

schimbri de relief sau consisten. Maculele sunt produse prin dereglri de pigmentaie - petepigmentare, sau prin tulburri circulatorii - pete vasculare.

Petele pigmentare pot fi melanice (hiperpigmentare sau hipopigmentare) i nemelanice,congenitale sau dobndite. Dup modul de apariie pot fi: primitive sau secundare. Sunt persistente inu dispar la presiune digital. Macule hiperpigmentare (hipercrome) - sunt formate prin exces depigment melanic coninut n melanocii, n celulele bazale ale epidermului, n celulele nevice sau nmelanoforele dermice. Macule hipopigmentare (acromice) - apar prin lipsa de pigment melanic saua unei reduceri de impregnare cu melanin. Macule nemelanice se formeaz prin depuneri depigmeni endogeni (pigmeni proprii organismului) sau exogeni (de tipul metalelor grele). Exemple

31

de macule nemelanice produse prin impregnarea cu diferite substane colorate pot servi toate tipurilede tatuaje (pete artificiale).

Petele vasculare pot fi separate n trei categorii: hemodinamice, hemoragice i vascularepropriu-zise. Macule hemodinamice: se produc prin congestie vascular local mai mult sau maipuin persistent dar reversibil. Ca urmare acestea dispar la digitopresiune i reapar dupnlturarea presiunii. n aceast categorie se include eritemul activ i eritemul pasiv (cianoza).Eritemul activ se prezint sub form de pete eritematoase, cu variate tente de la roz la rou, avndcaracter circumscris sau difuz, localizat (eritemul fesier) sau generalizat (rozeola, eritrodermia).Cianoza sau congestia pasiv se manifest clinic prin macule reci, de culoare roie-violacee, caredispar la digitopresiune, cu caracter circumscris (plci, placarde) sau difuz. Apare ca urmare astagnrii sngelui n venulele i capilarele venoase dilatate prin atonie sau prin spasme arteriolare.Mai frecvent are localizare pe extrimitile membrelor, constituind acrocianoza, accentudu-se dupexpunerea la frig. Macule hemoragice (purpurice): apar prin vasodilataie nsoit de extravazare dehematii la nivelul dermului, nu dispar la presiune. Nuana de culoare este dat de ctre hemoglobin,care sufer procesul normal de degradare (rou intens = albastru-violaceu = verde-glbui) pn larezorbie. Dup aspectul clinic, form i dimensiuni, maculele hemoragice se pot prezenta sub formde: peteii leziuni hemoragice punctiforme; purpure leziuni hemoragice mai mari, ovalare imultiple; vibices leziuni liniare localizate de obicei n plici; echimoze leziuni voluminoase, cuaspect de plci i placarde n configuraii neregulate; hematoame o scurgere i colecievoluminoas de snge mai profund, subcutanat. Macule vasculare propriu-zise: sunt determinatede dilatri persistente (ectazii) sau de proliferri anormale ale vaselor sanguine cutanate, pot ficongenitale (hemangioamele plane) ori dobndite (teleangiectaziile). Au culoare roie-violacee, suntcircumscrise, dispar la presiune, nu au caracter inflamator.

PAPULAPapula este o leziune cutanat primitiv, infiltrativ, proeminent, circumscris, de variate

dimensiuni, care se rezoarbe lsnd macule. Dup substratul histopatologic papulele sunt de treicategorii: papule epidermice produse prin hiperplazie circumscris a epidermului (hiperacantoz,hipergranuloz, hiperkeratoz); papule dermice alctuite din infiltrat celular inflamator, procesulinfiltrativ se petrece n derm prin acumularea de celule n spaiul perivascular; papule dermo-epidermice rezult din hiperplazie epidermic asociat cu prezena unui infiltrat celular dermicsubiacent. Forme particulare de papule: dismetabolice (conin lipide, mucin, hialin, amiloid etc.);seroase (sero-papule, papule care prezint pe suprafaa lor mici vezicule). Aspectul papulelor este

32

diferit ca form, mrime i culoare. Astfel, se descriu papule rotunde, ovalare, poligonale,acuminate, turtite, ombilicate. Coloraia papulelor variaz i poate fi uneori revelatoare pentrudiagnostic: roie-armie, liliachie, glbuie, galben-cenuie, culoarea pielii normale etc. Din puct devedere ale dimensiunilor papulele pot fi: miliare, lenticulare, numulare. Dac acestea prezintcretere periferic i/sau confluare - formeaz plci sau placarde.

TUBERCULULTuberculul deasemenea se definete ca o leziune primitiv, produs printr-un infiltrat specific

n dermul profund, de mrimea unei gmlii de ac pn la un bob de mazre, avnd evoluie lent idistructiv. Are contur circumscris, poate conflua n plci sau placarde infiltrative, cu o marcattendin la grupare (arcuat, serpiginoas). Regreseaz prin rezorbie, formnd atrofie cicatriceal,ori prin exulceraie, lsnd cicatrice. Tuberculii pot avea culoare (rou-glbuie, rou-arme, rou-violacee), consisten (moale, ferm, elastic) i evoluie diferit, caracteristic maladiilor cutanaten cadrul crora se remarc.

NODOZITATEA (nodus)Nodozitatea este o formaiune primitiv nodular, constituit de un infiltrat celular masiv

dermo-hipodermic caracteristic, asociat cu fenomene de vascularit. Apare circumscris, rotund-ovalar, de variate mrimi (a unei alune sau mai mare). Mecanismul de apariie este variat: noduliipot fi inflamatori, neoplazici, sau pot aprea prin injectarea unor substane strine (oleom). Evoluianodozitii (acut, subacut sau cronic) fiind spre resorbie sau ulceraie, cu formarea de cicatricespecific. O form particular de nodozitate este goma, care evolueaz n patru faze distingte: decruditate (nodozitatea se constituie), de rmoliie (apare fluctuena i tendina la abcedare), deulceraie (rezult o ulceraie dup abcedare), de cicatrizare (vindecare lent cu formare de cicatrice).Goma reprezint tuberculoza cutanat (scrofuloderma), sifilisul teriar, micozele profunde.

VEZICULAVezicula reprezint o leziune primitiv exudativ cavitar, alctuit dintr-o colecie de lichid

sero-citrin, avnd sediul n epiderm, cu mrimea ntre 1 i 4 mm. Veziculele i pot pstraindividualitatea sau pot conflua, n general sunt grupate i numeroase. Aezarea veziculelor ngrosimea epidermului poate fi supraetajat, realiznd aa numitele puuri eczematoase. Veziculelepot pot avea localizare intraepidermic (vezicule propriu-zise) sau dermo-epidermic. Veziculeleintraepidermice se produc prin dou mecanisme: interstiial (spongios) sau parenchimatos (citolitic).

Veziculaia prin mecanism interstiial apare n rezultatul unor modificri n dermul superficial,care genereaz producerea de soluii de continuitate n zona bazal subepidermic. Concomitent

33

apare o exoseroz care infiltreaz epidermul, interesnd spaiile interkeratinocitare. Epidermul captun aspect spongios, de burete. n timpul acumulrii de lichid se asociaz procesul de proteoliz,carte afecteaz i cimentul interkeratinocitar, crendu-se spaii n care se acumuleaz serozitatea,moment n care se produce vezicula interstiial (este specific diferitor forme de eczem).

Veziculaia prin mecanism parenchimatos rezult din alterarea keratinocitelor (degenerescene,necroz), care ulterior genereaz apariia unor mici caviti intraepidermice ce conin lichid deexoseroz. Acest mecanism, aa zisa alteraie balonizant, este specific virozelor cutanate.

Veziculele dermo-epidermice se produc ca urmare a edemului papilelor dermice.Procesul de evoluie al veziculelor are dou ci: una const n uscarea exudatului i formarea

de cruste; alta - n desfacearea lor i apariia unor defecte superficiale mici cu pierdere de substan,numite eroziuni. Dac veziculele se suprainfecteaz i coninutul lor devine purulent, acestea setransform n pustule. Dup vindecarea veziculelor se constat doar macule reziduale.

BULABula este o leziune primitiv exudativ cavitar, cu coninut lichid, de dimensiuni ce depesc

3 5 mm n diametru. Iniial au un coninut sero-citrin, evolutiv poate deveni sero-purulent sausero-hemoragic. Dup volumul coninutului lichidian bulele pot fi tensionate (bombate, semisferice)sau flasce (turtite, aplatizate). n interior pot avea o camer unic (bule uniloculare) sau pot existaseptri (bule multiloculare). Pe parcursul evoluiei, exact ca i veziculele, pot crustifica prin uscareasecreiei, sau pot rezulta eroziuni sau ulceraii superficiale n rezultatul deschiderii lor, dar prinsuprainfectare se pot transforma n pustule. Dup vindecarea leziunilor buloase, n funcie deatingerea stratului bazal, rmn sau nu cicatrice. De obicei se constat doar macule pigmentarereziduale.

Bulele pot fi produse de urmtorii factori: fizici (arsuri, degerturi, radiodermite, traumatismeetc); chimici (orice substan chimic acizi, baze etc); infecioi (streptococi, stafilococi,spirokete); careniali (insuficiena vitaminelor din grupa B, lipsa de Zn etc); imuno-alergici;autoimuni; metabolici; genetici.

Examenul histopatologic confirm sediul bulelelor, determinnd urmtoarele varieti: buleintraepidermice (subcornoase superficiale, malpighiene, suprabazale, bazale) i bule subepidermice(sub membrana bazal).

Bulele se pot forma n rezultatul procesului de acantoliz sau citoliz. Acantoliza rezult dinalterarea legturilor intercelulare ale epidermului cu apariia de spaii goale, care se exteriorizeazsub forma bulelor. Aceasta poate fi: primitiv, cnd procesul intereseaz n mod direct formaiunile

34

rspunztoare de adeziunea intercelular desmozomii; secundar - rezultat al proceselor distructivea celulelor n totalitate. Acantoliza, fiind un proces de proteoliz, se poate produce prin urmtoarelemecanisme: imunologic, colagenolitic, infecios, fotodinamic. Citoliza este distrugereaintegritii celulare sau necroza individual a celulelor i poate fi produs de urmtoarele cauze:alteraii genetice, cldur, frig, substane chimice etc.

PUSTULAPustula formaiune primitiv cavitar cu coninut purulent de variate mrimi. Histopatologic

prezint mici colecii purulente formate din polimorfonucleare (neutrofile). n funcie de raportul pecare l au cu foliculii piloi, pustulele pot fi foliculare i nefoliculare

Pustulele foliculare se dezvolt la nivelul folicului pilosebaceu i sunt centrate de un fir depr, numite foliculite. n funcie de agenii infecioi implicai foliculitele pot fi de originemicrobian, micotic ori parazitar.

Pustlele nefoliculare se dezvolt independent de foliculul pilosebaceu i au origineainfecioas (sunt septice) ori neinfecioas (sunt aseptice, sterile). Pustulele infecioase (septice) potfi de natur microbian, viral, micotic sau parazitar. Pustulele aseptice cuprind urmtoarelevarieti:- Microabcesele Munro-Sabouraud - au sediul intraepidermic i coninut neutrofilic, prezente npsoriazisul vulgar;- Microabcesele Pautrier - situate intraepidermic, cu coninut bogat n limfocite, caracteristicelimfoamelor cutanate;- Microabcesele Pierard - situate pe vrful papilelor dermice, coninnd neutrofile i eozinofile,prezente n dermatita Dhring-Brocq;- Pustulele spongiforme multiloculare Kogoj-Lapier, sunt situate n stratul granulos i malpighiansuperior, conin neutrofile, caracterizeaz psoriazisul pustulos;- Pustula subcornoas cu neutrofile, ntlnit n pustuloza Sneddon-Wilkinson;- Pustula unilocular, este situat intraepidermic, conine neutrofile, prezent n pustulozaamicrobian Andrews;- Abcesele subcornoase uniloculare cu coninut eozinofilic caracterizeaz histopatologicpemfigusul cu IgA.

Pe lng pustulele primitive mai exist i pustule secundare, constituite prin pustulizarea unorvezicule sau flictene.

35

Evoluia pustulelor se face spre uscarea coninutului purulent i formarea de cruste, sau spredesfacere i producerea defectelor cutanate: superficiale (eroziuni) sau profunde (ulceraii).

URTICAUrtica se poate defini ca o leziune primitiv exudativ, dar necavitar, produs prin

vasodilataie, nsoit de exoseroz i edem al papilelor dermice. Vasodilataia papilar esteconsecina eliberrii de histamin (din mastocite i bazofile), fie printr-un mecanism imunologicmediat de IgE, fie prin mecanisme neimunologice (alimente sau medicamente histamino-eliberatoare). Principala caracteristic a acestei leziuni este caracterul efemer, fugace instalarea eirapid pe parcursul a ctorva minute i dispariia fr nici o urm dup un scurt interval de timp (24 48 ore). Urtica prezint variabile dimensiuni (de la 2-3 mm pn la zeci de centimetri) i forme(rotund, ovalar, arciform, policiclic etc.); este de culoare roz-roietic, mai intens la periferie imai palid n zona central; la palpare d o senzaie de catifelare; nsoit de senzaii subiective prurit i/sau usturime.

MACULE PIGMENTARE SECUNDAREMaculele pigmentare secundare includ leziuni maculoase ce apar ca urmare a regresiunii

elementelor morfologice, att primitive ct i secundare, din cadrul afeciunilor dermatovenerice.EROZIUNEA

Eroziunea este o leziune secundar ce reprezint un defect superficial al pielii, cu pierdere desubstan n limita epidermului, caracteristica histologic fiind meninerea integritii stratului bazalal epidermului. Dispune de dimensiuni foarte variabile, de la punctiforme pn la ntinse placarde.Poate avea forma rotund-ovalar sau contur policiclic, cnd se asociaz mai multe eroziuni.Eroziunile pot eprea ca urmare a unor agresiuni externe, provocate de factori traumatici, termici,substane iritante corozive, sau factori infecioi (sifilomul primar). n majoritatea cazuriloreroziunile sunt secundare leziunilor exudative intraepidermice (veziculoase, buloase, pustuloase).Involueaz prin epitelizare, fr participare conjunctiv, doar cu persistena unei maculeeritematoase sau pigmentare de durat scurt.

ULCERAIAUlceraia se prezint ca un defect profund, cu pierdere de substan a dermului, hipodermului,

uneori interesnd chiar i aponeurozele, muchii i oasele. Vindecarea se face prin reparaieconjunctiv cicatrizare. Ca i eroziunile, ulceraiile apar primar ori secundar, n procesul evoluieituberculului, nodozitii, pustulelor profunde. Din punct de vedere etiologic ulceraiile pot fi denatur: infecioas (microbiene, virale, micotice, din infeciile cu transmitere sexual), chimic,

36

psihogen, (patomimii), neurodistrofic, (siringomielie), neoplazic, vascular (venoase, arteriale,arterio-venoase, capilaritice, limfatice), hematic, disglobulinic, dismetabolic etc. Ulceraiile dupcaracterul evolutiv pot fi acute, cronice torpide, progresive (fagedenice, terebrante).

Ulcerele pot fi unice sau multiple, distribuite unilateral sau bilateral, de form, dimensiuni iprofunzimi variabile, n dependen de originea patologiei.

EXCORIAIAExcoriaia prezint o pierdere de substan de aspect liniar sau punctiform, acoperit de cruste

hematice. n funcie de profunzimea leziunii (superficial sau profund), dup vindecare pot rmnesau nu cicatrice, albe-sidefii, aproape indelebile. n dependen de mecanismul apariiei excoriaiileau fost mprite n: traumatice i simptomatice (expresia gratajului produs de bolnav datoritpruritului). De regul, n patologia cutanat excoriaiile sunt frecvente n afeciunile pruriginoase,induse prin scrpinat. Excoriaiile pot s apar n patomimii, produse de bolnav ca urmare aa-numitului prurit biopsiant, pot s fie provocate i de animale (pisici, cini, psri etc.), sau chiari de alte persoane n timpul unor conflicte.

FISURA (RAGADA)Fisura este un defect liniar al tegumentului ce apare n rezultatul inflamaiei sau pierderii

elasticitii pielii, cu dispoziie n jurul orificiilor naturale sau la nivelul pliurilor. Din punct devedere morfo-patologic fisurile pot fi: superficiale, cu sediul n limita epidermului, care se vindecfr sechele; profunde, care intereseaz i dermul, evolund spre cicatrici liniare.

Cele mai frecvente fisuri sunt: comisurale (bucale), interdigitale, submamare, retroauriculare,inghinale, perianale. Exist i fisuri localizate n afara pliurilor, cum ar fi fisurile calcaneene,palmare, mamelonare, fisurile prepuiale radiare. n unele cazuri fisurile sunt destul de adnci idureroase.

SCUAMAScuamele sunt deeuri cutanate care apar n rezultatul dereglrii keratinizrii i exfolierii

celulelor cornoase de pe suprafaa pielii. Scuama rezulat dintr-un proces de ortokeratoz sau maifrecvent de parakeratoz - cauza unui turnover epidermic foarte accelerat (acesta scade de la 24 48zile la 3 5 zile). Deci este rezultatul unei keratinizari accelerate, pripite i incomplete. Existdiverse criterii de clasificare a scuamelor, dar mprirea clasic se face n funcie de dimensiuni -mrime i grosime:- scuame pitiriaziforme (furfuracee): prezint dimensiuni mici i subiri, cu aspect pulverulent,asemntoare trelor de fin;

37

- scuame lamelare: sunt ceva mai mari i mai groase (n mediu au 1 cm.p.) prin faptul c celulelecornoase ader n lamele suprapuse (pot conine spaii pline cu aer);- scuame n lambouri: prezint depozite de celule epidermice ce se ridic n bloc, producnd oadevrat decolare a epidermului de pe derm, sunt de dimensiuni mult mai mari i mai groase cacele lamelare.

Exist i o alt caracteristic a scuamelor: uscate, umede i grase steatoide.Un alt caracter important al scuamelor l reprezint gradul lor de aderen, astfel se

deosebesc: scuame foarte aderente, scuame foarte uor detaabile pluristratificate, scuame uordetaabile stratificate.

n funcie de tipul procesului de keratinizare deosebim:- scuame hiperkeratozice, cnd sunt formate din celule cornoase mature, anucleate;- scuame parakeratozice, cnd sunt constituite din celule cornoase imature cu nucleu, procesul deepidermopoiez este accelerat mult (35 zile) nct keratinocitele nu au timp s se maturizeze.

Culoarea scuamelor deasemenea variaz, fiind: alb-sidefie, cenuie, glbuie.Procesul de detaare a celulelor cornoase este denumit descuamaie i caracterizeaz starea

fiziologic sau patologic a tegumentului.CRUSTA

Crusta deasemenea este un deeu cutanat i reprezint un exudat uscat ce ia natere prinsolidificarea unor secreii patologice de la suprafaa tegumentului (ser, puroi, snge). Formaiuneaapare n procesul evoluiei unor leziuni cutanate primitive (vezicula, bula, pustula) sau secundare(eroziunea, ulcerul) ce au coninut lichid. Se descriu mai multe varieti de cruste: n funcie degrosime se deosebesc cruste subiri (fine, friabile, asemntoare cu scuamele) i cruste groase. ndependen de varietile secreiei i culoare pot fi:- cruste seroase: acestea fiind sticloase, sur-glbui sau glbui;- cruste purulente: sunt de coloraie glbuie, glbui-verzui sau galben-cenuiu;- cruste hematice: au culoarea brun-roietic, roietic, brun-cenuiu;- cruste mixte: tenul coloraiei este n dependen de soluia de continuitate.

Ca cruste startificate au fost descrise dou forme particulare:- crusta ostreacee: apare ca o scoic n straturi suprapuse, circulare, concentrice, datorit uscriiserozitii n momente diferite;- crusta rupioid: este mai groas n zona central i mai subire la periferie, asemntoare monedeiindiene (rupia), de unde i-a luat numele.

38

La unele afeciuni cu leziuni exudative i scuamoase apar aa numite scuamo-crustele. Crustaca i scuama poate fi mai mult sau mai puin aderent.

ESCARA I SFACELULEscara i sfacelul constituie o mortificare (proces de necroz, gangren) a tegumentului

produs prin ischemii locale. Forma, culoarea i dimensiunea acestor leziuni este foarte diferit.Termenul de escar este atribuit tipului de gangren sau necroz uscat a esuturilor ce prezint

un depozit negricios, aderent, uscat, incastrat n esutul din jur. Escara poate fi punctiform, ca ncapilaritele i vascularitele necrotice, sau n tuberculidele papulo-necrotice; poate fi de formpoliciclic sau poate interesa segmente ntregi de degete sau membre (gangrene ischemice).

Termenul de sfacel este atribuit tipului de gangren cutanat umed, reprezentat de un depozitnecrotic de culoare alb-cenuiu-glbui ce apare sub aciunea necrobiotic a unor ageni microbieni,ca n cazul burbionului din furuncule, a coninutului necrotic din gome sau de pe fundul unorulceraii trofice.

Ambele leziuni se pot instala brusc (sub aciunea unor ageni chimici caustici, curentuluielectric), acut (n unele procese infecioase) sau subacut (n patologia vascular venoas). O anumitperioad de timp gangrenele sunt aderente de esuturile subjacente, procesul de decolare ncepndntotdeauna periferic.

CICATRICEACicatricea este o leziune secundar unui proces distructiv ce apare prin nlocuirea esutului

cutanat afectat cu esut conjunctiv de neoformaie. Acesta este alctuit din fibre de colagen dispusen fascicule orizontale dense, fragmente de esut elastic i rare fibrocite. Cicatricea difer detegumentul normal nu numai prin prevalena conjunctiv, ci i prin absena anexelor glandulare(sebacee, sudorale) i cornoase (fire de pr), vasele sanguine sunt puine sau absente. Exist doumodaliti de constituire a cicatricei:- n rezultatul procesului de reparare a unor defecte cutanate profunde (ulceraii);- prin nlocuirea infiltratului inflamator dermic cu esut conjunctiv dens, fr a exista n prealabil opierdere de substan, se formeaz aa numita cicatrice interstiial.

n funcie de aspectul morfo-clinic s-au descris mai multe tipuri de cicatrice:- cicatricea neted, este fin i supl;- cicatricea atrofic, este subire i plisabil;- cicatricea hipertrofic, se produce prin prolifirarea expansiv a colagenului, este fibroas,proeminent i bine delimitat;

39

- cicatricea cheloidian, este fibroas, dur, proeminent, cu potenial evolutiv; se datoreaz unordefecte enzimatice care conduc la o sintez crescut de muco-polizaharide i proliferare exagerat acolagenului de neoformaie;- cicatricea cerebriform, prezint la suprafa mici depresiuni cupuliforme;- cicatricea vicioas, este inestetic, neregulat, retractil, dur, dureroas, deformeaz pielea prinbride sau puni fibroase aderente;- cicatricea liniar, de obicei sunt multiple i situate radiar peribucal sau perianal, poate prezentasemne caracteristice utile pentru un diagnostic retroactiv.

Cicatricele pot avea i diverse nuane colorifice, fiind hipopigmentate sau acromice, de culoarealb-sidefie, sunt i hiperpigmentate n totalitate sau doar la periferie.

ATROFIAAtrofia reprezint o leziune cutanat caractzerizat printr-o diminuare a grosimii, consistenei

i elasticitii pielii. n cadrul leziunii tegumentul atrofic este foarte subire (prin transparena sa sepoate observa vascularizarea), uscat, palid, cu aspect de foi de igar. Pielea atrofic este uorplisabil, i recapt lent forma iniial datorit pierderii elasticitii. Atrofia poate apare cafenomen fiziologic sau ca manifestare patologic.

Atrofia fiziologic (senil) se instaleaz odat cu mbtrnirea biologic cnd survineinvoluia tegumentar: pielea devine mai subire, uscat i palid, pliurile provocate se distind lentdatorit pierderii elast