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Der primäre Hyperparathyreoidismus
O. Niehoff
2. Hannoveraner Herbstsymposium zur Endokrinen Chirurgie DDH Henriettenstiftung Hannover, 26.10.2013
Primärer Hyperparathyreoidismus
Was bedingt zumeist den Beginn der Diagnostik?
Neu diagnostizierte Osteoporose
Labor-(Zufalls)Befund einer Hypercalcämie
Welche Ursachen kann eine Hypercalcämie haben?
pHPT
Malignome 90%
Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie I
PTH abhängig Primärer Hyperparathyreoidismus (sporadisch)
Familiär:
FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie
MEN 1 & 2a
PTH-unabhängig Malignome, zB PTHrP oder 1alpha Hydroxylase produzierend
Osteolysen, lokale Cytokine
Granulomatöse Systemerkrankungen
Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie II
Medikamente
Lithium
HCT
Vitamin D ( zB AT10, Dekristol)
Theophyllin
Vitamin A
Teriparatid
Seltene Ursachen
Akromegalie
Nebennierenrindeninsuffizienz
Hyperthyreose
Phäochromozytom
Milch-Alkali-Syndrom
Immobilisation
Parenterale Ernährung
Differentialdiagnostisches Vorgehen:
Wichtigste DD ist die FHH
Beide Erkrankungen führen zu Hypercalcämie und erhöhtem PTH
Was tun?
Ca/Cr Clearance
CaU x CreaSerum CreaU x CaSerum
FHH: <0,01 bzw < 100mg/d
PHPT: > 0,02 bzw > 250mg/d
Differentialdiagnostik
FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie
Macht oft ebenso wie der pHPT eine Erhöhung des PTH und
eine Hypercalcämie
Autosomal dominant vererbt
Ursache: Inaktivierende Mutation des CaSR in den Nebenschilddrüsen und den Nieren
Therapie: Nicht erforderlich.
Die Betroffenen sind asymptomatisch.
Differentialdiagnostik II
Normocalcämischer pHPT:
„Neuer Phänotyp“ des pHPT
Oft einem Frühstadium eines pHPT entsprechend
Alle Ursachen eines sekundärer HPT müssen ausgeschlossen sein
Vitamin D-Mangel
Hyperphosphatämie
Nierenversagen
Zöliakie
Verminderte Calcium-Aufnahme
Therapie mit Bisphosphonaten
Schleifendiuretika
Bariatrische Operation
Epidemiologie des pHPT
Prävalenz 3:1000
dritthäufigste endokrine Erkrankung
Manifestationszeitpunkt > 50 LJ
F 3x> M
Pathophysiologie autonome PTH Sekretion Singuläres Adenom 80% 4-Drüsen Hyperplasie 15% MEN?
Klinik des pHPT I
Früher: Stein-, Bein- & Magenpein
Oder „Bones, stones, abdominal moans and psychic groans“
Meist sind die Patienten asymptomatisch
Knochen:
Ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen
Subperiostale Usurierung der Mittelphalangen
Braune Tumoren
-durch exzessive Osteoklastenaktivität
Salz & Pfeffer Schädel
Zahnlockerung, Resorption der Alveolen
Osteoporose
www.nebenschilddruese.de/images
Klinik II
Nieren
Nephrokalzinose
Nierensteine
Niereninsuffizienz
Magenschmerzen, Ulcera
Pankreatitis
Polyurie, Polydipsie
Inappetenz, Schwäche
Müdigkeit
Depression, Antriebsarmut
Klinik III
Kardiovaskulär:
Arterielle Hypertonie
Links-ventrikuläre Hypertrophie
KHK
Zunahme der Intima-Media-Dicke der Carotiden
Hypercalcäme Krise
ANV, Dehydratation, Pankreatitis, Somnolenz bis Koma
Therapie-Strategien I
Symptomatische Patienten: OP
FHH: Keine Therapie
Normocalcämischer pHPT: Monitoring
Asymptomatische Patienten mit pHPT: ?
Therapie-Strategien II
Modifiziert nach :J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.
2002 2008
Serum Calcium (>über oberer Normgrenze
>0,25mmol/l > 1,0mg/dl
>0,25mmol/l >1,0 mg/dl
24 Std Urin >400mg/d >10mmol/d
-
CreatininClearance Um 30% reduziert <60ml/min
BMD T-Score <-2,5 T-Score <-2,5 Und/oder Fraktur
Alter <50 <50
Monitoring
J Clin Endocrinol Metab. 2009 February; 94(2): 335–339.
Therapie der Wahl
Parathyreoidektomie durch einen entsprechend versierten Chirurgen
Dies ist die einzige curative Therapie!
http://praxis-levasseur.de/site/wp- content/uploads/2011/01/Nebenschild drüse.jpg
Alternativen zur OP
Falls OP nicht gewünscht oder kontraindiziert ist
Hypercalcämiebegünstigende Zustände vermeiden
HCT, Dehydratation, Immobilität, Bettruhe
Körperliche Aktivität fördern
Zur Verminderung der Knochenresorption
Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme
Zur Vermeidung der Nephrolithiasis
Moderate Calcium-Zufuhr (1000mg/d)
Falls Calcitriol-Spiegel hoch ist, sollte die Calciumzufuhr 800mg/d nicht übersteigen
Medikamentöse Behandlung
Cinacalcet/Mimpara Calcimimeticum Mimpara® (Cinacalcet
2x30mg – 4x90mg/d)
Silverberg SJ, 2007 J CEMb 92:3803
Medikamentöse Behandlung
Cinacalcet
Aktiviert den CaSR
Senkt somit den PTH-Spiegel und die Hypercalcämie
Ansprechen ca 75% der Patienten
UAW: Schwindel, Übelkeit, Arthralgien, Myalgie, Parästhesien, Diarrhoe
Es verbessert die BMD nicht
Noch keine Daten zur Besserung kognitiven bzw neuropsychiatrischer Symptome
Monitoring: Ca-Kontrolle 1 Woche nach jeder Dosisänderung
Cave: Rote Hand-Brief 25.3.13 (Tod bei einem Jugendlichen im Rahmen einer klinischen Studie)
Medikamentöse Behandlung
Bisphosphonate
Hemmung der Knochenresorption
Östrogen-Gestagen-Präparate
Besserung der BMD
CAVE UAW wie Mamma-Ca, Thrombembolien, KHK
Raloxifen (?)
SERM
Studie mit 18 postmenopausalen Frauen zeigte Abfall des Calcium um 0,4mg/dl (8Wo)
Vitamin D
Bei Patienten mit Vitamin D-Mangel (<20ng/ml bzw 50nmol/l)
Vitamin D-Mangel stimuliert PTH-Sekretion und somit die Knochenresorption
Cave: Steigerung der Calcium-Urin-Ausscheidung (Also Vorsicht bei Hypercalciurie)
Medikamentöse Therapie
Was ist in der Pipeline?
1) PTH-Rezeptor-Antagonisten
2) Calcitriol-Analoga sollen zwar die PTH-Sekretion inhibieren, aber keine Stimulation
der gastrointestinalen Calcium- und Phosphat-Absorption bewirken
Take Home Message
Als DD an die FHH denken
Asymptomatische Patienten genau prüfen, ob eine OP indiziert ist
Therapie der Wahl ist die OP
Als Medikamente stehen v.a. Bisphosphonate und Cinacalcet zur Verfügung