Bitte jeweils eine Erklärung für jede haushaltsangehörige Person
mit eigenemEinkommen einreichen. Schreiben Sie bitte in
Druckschrift und kreuzen Sie Zutreffendes an.Einkünfte aus
nichtselbständiger Arbeit lassen Sie sich bitte vom
Arbeitgeberbescheinigen.
Die grau unterlegten Felder werden von der Behörde ausgefüllt
!!!
Hinweis zum Datenschutz (§ 4 und 12 Datenschutzgesetz NRW [DSG
NW]):Die Erhebung personenbezogener Daten , d. h. Einzelangaben
über persönliche und sachliche Verhältnisse einer Person, durch
diesenVordruck erfolgt aufgrund § 12 Abs. 1 DSG NRW i. V. m. § 25
Abs. 1 WFNG NRW. Die Daten werden ausschließlich für Zwecke
dessozialen Wohnungsbaues gespeichert und verwendet.
Einkommenserklärung für den sozialen Wohnungsbau
Name, Vorname Beruf Geburtsdatum
Anschrift Datum der Antragstellung / Stichtag
Ich habe nachstehende Einkünfte erzielt:
1. Bruttoeinnahmen aus nichtselbständiger Arbeit (z. B. Lohn,
Gehalt) incl. Überstundenvergütungen
1.1im Kalenderjahr vor der Antragstellung / dem Stichtag (siehe
oben)
- Wichtige Angabe, bitte unbedingt ausfüllen ! - þþþþ €
1.2steuerpflichtiges Bruttoeinkommen ohne Sonderzuwendungen und
steuerfreie Bezüge der letzten 12 Monate vor der Antragstellung /
dem Stichtag
Monat / Jahr Betrag Monat / Jahr Betrag
€ €
€ €
€ €
€ €
€ € gesamt:
€ € €
1.3 Zusätzliche steuerpflichtige Sonderzuwendungen brutto in den
letzten 12 Monaten
Weihnachtsgeld € Urlaubsgeld €
zus. Monatsgehälter € Sachbezüge € gesamt:
Provisionen € € €
1.4 Einkommensveränderungen
Gegenüber den unter 1.1 - 1.3 aufgeführten Einkünften sind im
Stichtagsmonat folgende Änderungen
bereits eingetreten oder sind innerhalb von 12 Monaten danach
mit Sicherheit zu erwarten:
Grund der Einkommenserhöhung ab neuer Monatsbetrag
€ Jahresbetrag:
€ €
Grund der Einkommensreduzierung ab neuer Monatsbetrag
€ Jahresbetrag
€ €
Der/die Arbeitnehmer/in entrichtet
Pflichtbeiträge zur Kranken-/Pflegeversicherung
Pflichtbeiträge zur gesetzl.Rentenvers.
Steuern vom Einkommen(Lohn- u. Einkommensteuer)
Die Richtigkeit der vorstehenden Angaben ( Ziff. 1) wird
bestätigt.
Ort, Datum Unterschrift / Stempel Arbeitgeber/in(bei Verwandten
des Arbeitgebers Unterschrift /Stempel Steuerberater)5
0 0
32 -
WB
S 2
- 0
2/1
3
Der Oberbürgermeister
1.5 Steuern, Sozialversicherung vom Entgelt aus
nichtselbständiger Arbeit
2. Einkünfte aus selbständiger Arb e i t (Jahresbetrag
Kalenderjahr vor der Antragstellung)
Land-/Forstwirtsch. € Gewerbebetrieb €
Eink. a. freiberufl. Tätigkeit € Privatentnahmen €
Provisionen € gesamt €
3. Andere Einkünfte
3.1 Art der Einkünfte
Ich erhalte andere Einkünfte als aus selbstständiger oder
nichtselbstständiger Arbeit (z. B. geringf. Beschäftigung (400
EUR-Job), Krankengeld, Arbeitslosengeld, Kurzarbeitergeld,
Unterhaltsgeld,Berufsausbildungsbeihilfe, BAFöG, Arbeitslosengeld
II (Hartz IV), Erwerbsminderungsrente,Vorruhestandsgeld, Alters-
oder Witwenrente, Unfallrente, Werksrente,
Waisenrente,Versorgungsbezüge, Leibrente aus Vertrag, Rente aus
Versicherung, Riesterrente, Abfindung,Deputate, Einkünfte aus
Vermietung / Verpachtung, Einkünfte aus nebenberuflichen
Tätigkeiten,Unterhaltsleistungen, Einkünfte aus Kindertagespflege,
etc):
þþþþ Einkunftsart: Betrag:
wöchentl. monatl. jährl. =- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
þþþþ Einkunftsart: Betrag:
wöchentl. monatl. jährl. =- - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
þþþþ Einkunftsart: Betrag:
wöchentl. monatl. jährl. =
3.2 dauerhafte Einkommensveränderungen
Gegenüber den unter 3.1 aufgeführten Einkünften des vergangenen
Kalenderjahres sind im Stichtagsmonat
folgende Änderungen bereits eingetreten oder innerhalb von 12
Monaten danach mit Sicherheit zu erwarten:
4. Gesamtbetrag der Einkünfte €
5. Steuerliche Werbungskosten
nichtselbständige Arbeit gem. Nachweisen € €
(ohne Nachweis max. 1.000,00 EUR) € €
je Rente und Versicherungsleistung pausch. bis zu € €
6. Ermittlung von pauschalen Abzügen
Ich entrichte am o. g. Stichtag
Beiträge zu einer Krankenversicherung Beiträge zur ges.
Rentenversicherung
Beiträge zu einer priv. Renten- oder Lebensversicherung;
Versicherer:
Steuern von meinem o. g. Einkommen
= % pauschaler Abzug € = anzurechnende Einkünfte €
Ich versichere, dass die vorstehenden Erklärungen richtig und
vollständig sind. Mir ist bekannt, dass falscheAngaben als Betrug
verfolgt und bestraft werden können. Ich ermächtige das zuständige
Finanzamt, Auskunft übermeine Einkommensverhältnisse zu
erteilen.
Ort, Datum Unterschrift
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