Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
DEPRESSIOONI RAVIJUHIS PEREARSTIDELE
Koostajad: Anne Kleinberg, Peeter Jaanson,
Andres Lehtmets, Anu Aluoja, Veiko Vasar Eesti Psühhiaatrite Selts
Kadri Suija, Pille Ööpik Eesti Perearstide Selts
Tallinn-Tartu 2011
2
Sisukord
1. Sihtgrupp
2. Eesmärgid
3. Põhiseisukohad
4. Kliiniline taust
4.1. Etioloogia ja levimus
4.2. Ravikorralduslikud probleemid
4.3. Depressiooni diagnoosimine
4.4. Diferentsiaaldiagnostika
5. Ravi
5.1. Toetavad ravisekkumised
5.2. Farmakoteraapia
5.3. Psühhoteraapia
5.4. Seisundi regulaarne hindamine
5.5. Raske või ravile allumatu depressiooni ravi
Lisa 1 Tabel 5 Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi
Lisa 2 Depressioon lastel ja noorukitel
Lisa 3 Küsimustikud
1. Depressiooni enesehinnangulised küsimustikud
EEK-2
EMS
2. Laste üldise toimetuleku hindamise küsimustik: Children Global Assesment Scale (C-GAS
Lisa 4 Patsiendiinfo
3
Sihtgrupp. Depressiooniga täiskasvanud
Eesmärgid.
1. Parandada depressiooni varast äratundmist ja ravi.
2. Teavitada arste sobivatest ravivalikutest, ravimite kõrvaltoimetest ja koostoimetest.
3. Suurendada patsientide arusaamist depressioonist kui ravitavast häirest.
4. Näidata, millal on vajalik teiste spetsialistide kaasamine.
Põhiseisukohad.
Epidemioloogia
1. Sage. Depressioon on sageli esinev aladiagnoositud ja alaravitud tervisehäire
2. Korduv . Depressioon on sageli korduv/krooniline häire. Iga eelnev episood suurendab
kordumise riski.
3. Ravi osutaja: Perearst, psühhiaater ja psühhoterapeut*. Enamasti on piisav haiglaväline abi.
Hospitaliseerimist vajavad kindlasti suitsiidiohtlikud ja psühhootiliste sümptomitega
patsiendid.
Diagnoos. Depressiooni diagnoosimine on sageli keerukas ja aeganõudev, kuna depressiooniga
patsiendid esitavad perearstile kaebusi pigem oma muude vaevuste kui alanenud meeleolu kohta.
Depressiooni diagnoos antud juhendis põhineb RHK-10 kriteeriumitel.
Ravi. Kerget depressiooni saab tõhusalt ravida kas ravimite või psühhoteraapiaga. Mõõduka ja
raske depressiooni ravis võib vajalikuks osutuda ravimite ja psühhoteraapia kombineerimine.
• Ravimid. Ravi alustamiseks kasutada esmavaliku preparaate. 50-60% patsientidest
reageerivad esimesele neile määratud antidepressandile. Ükski antidepressant pole teistest
oluliselt parem. Ravimi valikul võiks arvestada patsiendi sümptomeid koos ravimi
kõrvaltoimetega, kaasuvaid somaatilisi või psüühilisi häireid, varasemat ravivastust ja ravi
maksumust. Antidepressante saavad patsiendid vajavad hoolikat jälgimist depressiooni
süvenemise ja suitsidaalsuse suhtes, eriti ravi alguses ja siis kui annust suurendatakse või
vähendatakse.
• Sagedased visiidid ravi alguses. Ravi alguses on patsiendil vaja sageli arsti külastada
selleks, et hinnata ravi tõhusust, suitsiidmõtteid, ravimi kõrvaltoimeid ja psühhosotsiaalset
toetust.
• Ravi kestvus. Ravi eesmärgiks on patsiendi seisundi paranemine ja depressiooni ägenemise
(relapsi) vältimine sama haigusepisoodi piires. Selle tõttu peaks ravi kestma 6-12 kuud
pärast ägeda sümptomaatika taandumist.
4
• Säilitusravi rakendatakse korduvate ja raskete depressiooniepisoodide korral eesmärgiga
vältida uute haigusepisoodide kordumist. Säilitusravi on pikaajaline ja võib kesta mitmeid
aastaid.
• Patsientide teavitamine ja toetamine on hädavajalikud kuna jätkuvalt on probleemideks
psüühikahäirete sotsiaalne märgistatus ja vähene arusaam depressiooni olemusest.
*Psühhoterapeudina käsitletakse tunnustatud psühhoteraapia koolkonna psühhoterapeudi koolituse läbinud kliinilist
psühholoogi või psühhiaatrit.
Kliiniline taust
Etioloogia ja levimus
Depressioon on kompleksne multifaktoriaalne psüühikahäire, mille tekkes on oluline roll
geneetilistel, biokeemilistel, sotsiodemograafilistel ja psühhosotsiaalsetel teguritel.
Depressioon on levinud, märkimisväärse haigestumuse ja suremusega häire. Umbes 5% Eesti
rahvastikust kannatab igal ajahetkel depressiivse häire all [2], meeste eluaegne risk on 7-12%,
naistel 20-25%. Eesti perearsti külastavatel patsientidel esineb hetkedepressiooni igal kuuendal
patsiendil [3] ja eelneva 6 kuu jooksul esineb depressiooniepisood igal neljandal patsiendil [1].
Depressiooniga on seotud olulised otsesed ja kaudsed kulud, nii otsene ravikulu, kaotatud tööaeg
kui potentsiaalne sissetulekukaotus kaotatud töövõime ja suitsiidide tõttu. Maailma
Terviseorganisatsiooni (WHO) andmetel tõuseb depressioon 2020 aastaks 2.kohale
töövõimekaotuse põhjustajana mõõdetuna DALY-des (disability adjusted life years e. vaevustele
kohandatud eluaastad)[11].
Ravikorralduslikud probleemid
Depressiooni diagnoosimisel ja ravimisel esmatasandi arstiabis võib esineda mitmeid takistusi.
Esmane arsti ja patsiendi kohtumisaeg on lühike, seepärast on arstil raske depressiooni sümptomite
esinemist patsiendil täielikult hinnata. Depressiooniga patsiendid esitavad perearstile pigem kehalisi
kaebusi, ei tunnista depressiivse meeleolu olemasolu ning räägivad depressioonist vastumeelselt.
Depressiooni õigeaegset ja mitmekülgset ravi võib takistada psühhiaatrite ja psühhoterapeutide
vähesus. Raviviisidest on psühhoteraapia raskesti kättesaadav. Sageli katkestavad patsiendid ravi ja
ei täida arsti ettekirjutusi.
Depressiooni diagnoosimine
5
Käesolev ravijuhis keskendub depressiooni ravile perearstiabis. Depressiooni diagnostilised
kriteeriumid RHK-10 järgi on ära toodud tabelites 1 ja 2. Tabelis 3 on esitatud kaks küsimust kiire
esmase sõeldiagnostika jaoks.
Tabel 1. Depressiivsed sümptomid ja depressiivsete häirete diagnostilised kriteeriumid
Depressiooni diagnoosimisel lähtutakse häirele iseloomulike haigussümptomide tuvastamisest, mis RHK-10-s jagatakse põhi- ja lisasümptomiteks:
Põhisümptomid Lisasümptomid
Meeleolu alanemine on subjektiivne elamus, mis väljendub negatiivsete emotsioonide domineerimises pikema aja vältel. Huvide ja elurõõmu kadumine väljendub vähenenud või kadunud võimes positiivseteks emotsioonideks. Energia vähenemine väljendub kiirenenud väsitatavusena või püsiva väsimustundena ja kurnatusena. Iga tegevus nõuab tavalisest suuremat pingutamist, eriti tegevuse alustamine.
Tähelepanu ja kontsentratsioonivõime alanemine Alanenud enesehinnang ja eneseusaldus Süü- ja väärtusetustunne (ka kerge vormi puhul) Trööstitu ja pessimistlik suhtumine tulevikku Enesekahjustuse või suitsiidimõtted või -teod Häiritud uni Isu muutus
Depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 2 põhi- ja 2 lisasümptomit valdava osa ajast ja seda vähemalt 2 nädala vältel.
Depressiooni raskusastmed
Raskusaste Sümptomite arv Psühhosotsiaalne toimetulek
Kerge Vähemalt 2 depressiooni põhisümptomit ja 2 lisasümptomit
On teatavaid raskusi igapäevases töös ja sotsiaalses suhtlemises, kuid tegutsemisvõime säilib
Mõõdukas Vähemalt 2-3 depressiooni põhisümptomit ja 3-4 lisasümptomit, neist osa tugevasti väljendunult
Harilikult on märgatavaid raskusi sotsiaalses, tööalases ja koduses tegevuses.
Raske 3 depressiooni põhisümptomit ja vähemalt 4 lisasümptomit; + märgatav kurbus või ärevus, välja arvatud ilmse pidurduse korral
Ei ole reeglina suuteline jätkama sotsiaalset, tööalast ja kodust tegevust, välja arvatud väga osaliselt või piiratud ulatuses.
Psühhootiline + psühhootilised sümptomid (luul, hallutsinatsioonid, stuupor)
On ohtlik iseendale ja ei ole suuteline iseseisvalt on elu korraldama.
Tabel 2. Somaatilist ehk melanhoolset tüüpi depressioon
Somaatilist tüüpi depressiooni diagnoosimiseks peab esinema vähemalt 4 depressiooni somaatilist sümptomit. RHK-10-s eristatkse mittesomaatilist tüüpi depressiooni ainult kerge ja mõõduka depressiooni
6
korral kuna raske depressioon kuulub alati somaatilist tüüpi depressiooni alla.
Depressiooni somaatilised sümptomid:
Huvi ja rahuldustunde kadumine tegevusest, mis normaalselt oli meeldiv
Emotsionaalse reaktsiooni puudumine tavaliselt meeldivatele olukordadele ja sündmustele
Liigvarajane ärkamine hommikul (kaks või rohkem tundi enne tavalist aega)
Depressioon hommikul sügavam
Psühhomotoorne pidurdus või rahutus (peab olema selgelt märgatav käitumises ja ka teiste inimeste poolt täheldatud või kirjeldatud)
Ilmne isu alanemine (vahel harva söögiisu kõrgenemine)
Kehakaalu langus (kaalukaotusena 5% või rohkem viimase kuu vältel)
Libiido langus
Tabel 3. Depressiooni sõelküsimused Kiire võimalus depressiooniga patsientide sõelumiseks on küsida patsientidelt järgmised kaks küsimust: Kas te olete viimase kuu jooksul tundnud:
1. vähem huvi enamiku asjade vastu või olite vähem võimeline tundma rõõmu asjade üle, mis teid tavaliselt rõõmustasid jah ei 2. masendust, depressiooni või lootusetust jah ei
Kui patsient vastab mõlemale küsimusele „ei“, siis on depressiooni esinemine vähe tõenäoline. Kui patsient vastab „jah“ ühele või mõlemale küsimustest, tuleks kaaluda sõelküsimustike (EEK-2, EMS) kasutamist ja põhjalikumat uurimist.
Sellele lisaks tuleb arvestada järgnevat:
Kõrge depressiooniriskiga on
• ebaselgete kehaliste vaevuste ja krooniliste haigustega patsiendid
• erinevate kehapiirkondade valu kaebavad patsiendid
• unehäiretega patsiendid
• alkoholiprobleemidega patsiendid
• hiljuti sünnitanud naised
• teiste psühhiaatriliste haigustega patsiendid
• varem depressiooni põdenud või need, kelle pereanamneesis esineb depressioon
7
• puudega patsiendid
• pikka aega töötud või tööstressi alla kannatajad
• sotsiaalmajanduslike probleemidega isikud
• palju negatiivseid elusündmusi kogenud isikud
• oluliste eluvaldkondadega rahulolematud isikud
• etnilised vähemusgrupid.
Depressiooni leitakse sageli patsientidel, kes esitavad kaebusi nagu ärritatud soole sündroom,
fibromüalgia, kroonilise väsimuse sündroom, krooniline valu, ka peavalu, seljavalu,
vaagnapiirkonna valu ja unehäired.
Ärevusehäire või depressiooniga patsiendid eitavad sageli meeleolu või psühhiaatrilisi sümptomeid
kas sotsiaalse halvakspanu tõttu või kuna nad tõepoolest ei koge neid. Kokkusobimatute
sümptomite ilmnemine (palju pealtnäha tõsiseid sümptomeid, haiguslike kõrvalekallete puudumine
ja kasvav pikk nimekiri referentsväärtustes laboratoorsetest analüüsidest) viitab depressiooni või
ärevushäire esinemise kõrgele tõenäosusele. Depressioonile võiks mõelda ka keskmisest
sagedasemate visiitide korral.
Anamnees. Vajalik on täpsustada haiguse kestus, eelnevad episoodid, perekonna anamnees,
eelnevad maniakaalsed või hüpomaniakaalsed episoodid, ainete kuritarvitamine ja teised kaasuvad
haigused. Iga depressiooni sümptomitega patsienti on vaja küsitleda bipolaarse häire osas kuna 30-
50%-l bipolaarse häirega patsientidest areneb äge mania kui nad alustavad antidepressantravi.
Rohkem kui 50%-l depressiooniga patsientidest kaasneb ärevushäire.
Hindamine. Hinnata tuleb raskusastet, psühhootilisi tunnusjooni, suitsiidile kalduvust.
Suitsiidriski suurendavad varasemad katsed, sõltuvusprobleemid, isiksusehäire ja/või kehaline
haigus, suitsiid pereanamneesis, paarisuhte puudumine, hiljutine lähedase surm, lahutus,
paanikahood või tõsine ärevusseisund, alanenud keskendumisvõime, unetus. Riski suurendavad
suitsiidi sooritamiseks vajalike vahendite käepärasus, konkreetse plaani olemasolu ja reaalsed
ettevalmistused suitsiidiks. Kõige selle kohta tuleb esitada selgeid ja järjekindlaid küsimusi.
Küsides otse suitsiidmõtete, -plaanide ja –kavatsuste osas, on patsient tavaliselt väga aus.
Lisaks on depressiooni hindamiseks kasutusel erinevad enesehinnangulised küsimustikud. Eestis
näiteks EEK-2 ja EMS, mis ära toodud ravijuhise lisas.
Füüsiline läbivaatus. Otsida viiteid kroonilisele haigusele, hüpotüreoidismile ja teistele kaasuvatele
haigustele.. Väsimus on tavaline kaebus depressiooniga patsientidel. Välistada tuleb aneemia,
maksa/neeru düsfunktsioon ja kilpnäärme haigus. Depressiooni diagnoosimine võib olla esimesel
visiidil keeruline. Siis võib patsiendi tagasi kutsuda arutamaks edasi depressiooni diagnoosi ja ravi.
Laboratoorsed testid ja instrumentaalsed uuringud. Depressiooni diagnoosimiseks ei kasutata
8
rutiinseid laboratoorseid teste ega instrumentaalseid uuringuid va. samade sümptomitega haiguste
kaalutletud väljalülitamiseks. Siiski, arstid peaksid olema valvsad, et vältida somaatilise haiguse
aladiagnoosimist.
Diferentsiaaldiagnostika Düstüümia. Krooniline meeleolu alanemine, mis ei vasta kerge või mõõduka depressiooni
kirjeldusele, kuid toimetuleku alanemine võib olla samaväärne. Kuigi antidepressandid on
düstüümia ravis mõnevõrra vähem efektiivsed kui depressiooni ravis, saab oluline osa nendest
patsientidest raviks antidepressante või psühhoteraapiat. Düstüümiaga patsiendil võib olla perioode,
kus ta vastab depressiooni kriteeriumitele.
Kohanemishäire puhul võivad esineda depressioonile sarnased sümptomid nagu alanenud
meeleolu, nutlikkus, lootusetuse tunne. Erinevalt depressioonist on kohanemishäire puhul eristatav
eelneva 3 kuu jooksul esinenud selge stressor. Kui aga nt. töö kaotanud patsiendil on täidetud
depressiooni diagnoosikriteeriumid ei saa diagnoosida kohanemishäiret.
Bipolaarne häire. Bipolaarse häire depressiooniepisoodid ei erine tavapärastest
depressiooniepisoodidest, küll on nende kestvus mõnevõrra lühem ja nende puhul esineb
sagedamini psühhootilisi sümptomeid, psühhomotoorset pidurdatust või atüüpilisele depressioonile
iseloomulikke sümptomeid. Diferentsiaaldiagnostiliselt on oluline vähemalt 1 maniakaalne või
hüpomaniakaalne episood anamneesis. Bipolaarse häire depressiooniepisoodide ravi erineb
tavapärasest depressiooniravist. Antidepressandid võivad siin põhjustada maniat, kui neid ei
kasutata koos tümostabilisaatoritega. Bipolaarse häirega patsiendi ravi peaks läbi viima psühhiaater.
Depressioon ja kehaline haigus. Depressioon võib esineda koos kehalise haigusega, tekkida
sellesse haigestumise tagajärjel või kehalise haiguse raviks kasutatavate ravimite kasutamise
tulemusena. Tihti on raske eristada, kas depressioon on mõne teise haiguse ilming või sekundaarne
reaktsioon sellele haigusele, kuid tõenäoliselt pole see ka kliiniliselt oluline. Depressiooni tuleb
ravida kooskõlas tema diagnostiliste kriteeriumitega ja toimetuleku häirega, sõltumata somaatilise
haiguse olemasolust. Depressioon võib segada teise haiguse efektiivset ravi, lükates edasi taastumist
ja suurendades oluliselt suremust.
Depressioon võib esineda kaasuvana või tagajärjena nt. selliste raskete haiguste korral nagu
müokardi infarkt, ajuinsult, trauma, sclerosis multiplex, vähk, Huntingtoni või Alzheimeri tõbi.
Ravimid, mis võivad olla depressiooni põhjustajaks on nt. tretinoidid, interferoon, kombineeritud
rasestumisvastased preparaadid või mõned vererõhku alandavad ravimid.
9
Raske kaotus. Leinamine on „normaalne“ reaktsiooni kaotusele, nagu lähedase inimese (või siis
pereliikme või sõbra) surm. Patsiendil võivad peale kaotust ilmneda mitmed depressiooni
sümptomid. Tavaliselt ei kaasne leinale siiski alaväärsus- või süütunne ning ei esine suitsiidmõtteid.
Sümptomite kestus varieerub, kuid enamus neist kaovad või vähenevad mõne kuuga. Soovitav on
toetav nõustamine, vajadusel koos lühiajaliselt sümptomeid kontrolliva ravimiga.
Depressiooni ravi Joonis 1 ja tabelid 4 –5 võtavad kokku ravi puudutava operatiivinfo. Ravi mõjutavad kaasuvad
haigused. Depressioonipatsiendid kannatavad sageli ka muude psüühikahäirete all. Ravijuhise lõpus
esitatud tabelis on ära toodud põhilised kaasuvad psühhiaatrilised häired ( Tabel 5).
Joonis 1 toob välja sammud patsiendi jälgimiseks, ravivaste hindamiseks ja võimalikuks ravi
augmenteerimiseks.
Joonis 1 Depressiooni ravi ülevaade
Järgnevalt on arutuse all viis põhilist raviprotsessi osa :
• toetavad ravisekkumised
• farmakoteraapia
• psühhoteraapia
• seisundi regulaarne hindamine
• raske või ravile allumatu depressiooni ravi.
Toetavad ravisekkumised.
Kõiki depressiooniga patsiente tuleks nõustada ja teavitada erinevatest ravi toetavatest
sekkumistest.
Patsiendi-info (Vt. ka LISA 4) Depressioon on tavainimesele raskesti mõistetav seisund. Sageli on
patsient depressiooni diagnoosile vastu kuna peab seda halvamaiguliseks, alahindab selle tõsidust
või on veendunud, et depressioon on normaalne reaktsioon teatud elulistele olukordadele. Paljud
püüavad sümptomitega üksinda toime tulla või otsivad abi kirikust, sõpradelt või sugulastelt. Ka
10
ravi ettekirjutustest kinni pidamine on eelpooltoodud põhjustel sageli kehvapoolne. Sellise
suhtumise ja hoiakutega peab arvestama iga arst, kes püüab selgitada haiguse tõsidust ja selle ravi
vajalikkust. Patsiendile tuleb tihti korduvalt selgitada, et :
• depressioon on sage ja korduv tervisehäire, kuid ravitav nagu enamik teisigi kroonilisi
haigusi
• vajalikud on sagedased arstikülastused, ravimite regulaarne kasutamine ja ravimi annuste
korrigeerimine enne kui saavutatakse täielik paranemine
• kerged kõrvaltoimed on tavalised ning enamasti need mööduvad
• kõiki antidepressante tuleb kasutada mitmeid nädalaid, enne kui saavutatakse täielik
ravivaste
• ravimiga tuleb jätkata ka siis kui patsient tunneb esimesi paranemismärke
• rahustid ja uinutid ei ole antidepressandid ja nad ei ravi depressiooni
• antidepressandid ei põhjusta sõltuvust, vaid kaitsevad aju stressi kahjuliku toime eest
• depressioon ei ole elustiili haigus ega laiskuse tunnus ning on loomulik kasutada
spetsialistide abi
• kui patsient tunneb ennast halvasti ei peaks ta ootama järgmist visiiti, vaid võtma kohe
ühendust oma arstiga
Füüsiline aktiivsus. Sarnaselt teistele haigustele on füüsiline aktiivsus depressiooni ennetamise
ja raviplaani loomulik osa. Maailma Terviseorganisatsiooni (WHO) soovituse alusel peaks
täiskasvanud inimene tegelema mõõduka kehalise tegevusega vähemalt 150 minutit nädalas.
[12]. Regulaarne füüsiline aktiivsus (2-3 korda nädalas, aeroobne või anaeroobne treening) on
efektiivsem depressioonisümptomite leevendaja kui ilma ravita olek.
Patsientide tugigrupid. Patsiendile on hea soovitada ja julgustada teda liituma depressiooniga
patsientide tugigrupiga.
Farmakoteraapia
Tabel 4 pakub praktilisi juhiseid sobiva antidepressandi valikuks ning infot nende doseerimise kohta. Farmakoteraapiat planeerides võiks kaaluda järgnevaid asjaolusid:
• Ei ole teistest paremat ravimit. Ükski ravim pole osutunud teistest paremaks ei efektiivsuselt
ega ravivaste saabumise kiiruselt.
• Varasem edukas ravi. Kasuta ravimit, mis patsienti on varem aidanud.
11
• Esmane valik. Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) ja serotoniini-
noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI) on esmavalikuks kasutusmugavuselt,
enamasti talutavatelt kõrvaltoimetelt ja ohutuselt üle-annustamise korral.
• Krambid. Kui anamneesis on krambid, tuleks eelistada SSRI-sid. Buproprioon alandab
krambiläve.
• Valu. Kroonilise valu korral on soovitatav kasutada duloksetiini. Serotoniinergilise ja
noradrenaliinergilise ülekande mõjutamise tõttu võivad teoreetiliselt analoogselt mõjuda ka
mirtasapiin ja venlafaksiin.
• Rasedus. Antidepressantide kasutamine raseduse või imetamise ajal ei ole üheselt
vastunäidustatud. Nõustades depressiooniga patsienti, kes soovib viljastuda, tuleb kaaluda
farmakoteraapia võimalikke riske ja eeliseid. Raseduseks valmistuv naine võib ravimite
asemel eelistada jätkata psühhoteraapiaga. Raseda või vastsündinu eest hoolitseva naise
puhul tuleb kaaluda kas ohtlikum on ravimite kasutamine või ravimata raske depressioon.
Antidepressantide teratogeensuse oht on kõrgeim raseduse I trimestril. Raseda või imetava
naise ravi antidepressandiga peab toimuma minimaalses remissiooni tagavas terapeutilises
annuses ning ema-lapse seisundit regulaarselt jälgides. Korduva sünnitusjärgse
depressiooniepisoodi profülaktikat tuleks patsiendiga tõsiselt kaaluda nii riskide kui ka
kasumlikkuse aspektist. Profülaktiline antidepressantravi peaks algama raseduse kolmandal
trimestril (vähemalt 4 kuni 6 nädalat enne sünnitust).
• Serotoniinsündroom . On üksikuid harvu juhtumikirjeldusi, mis viitavad võimalusele, et
SSRI-d võtval patsiendil võib tekkida serotoniinsündroom (teadvuse hägunemine, rahutus,
müokloonus, hüperrefleksia) kui lisaks kasutada mirtasapini, dekstrometorfaani, tramadooli,
naistepuna või triptaane (kasutusel migreeni- tüüpi peavalude korral). Siiski on selliste
koostoimete riski kliiniline tähendus ebaselge ja ilmselt väga madal.
• Suunamine psühhiaatrile. Kui patsient ei reageeri 2 erinevale järjestikusele
antidepressandile, tuleks konsulteerida psühhiaatriga. Vajalikuks võib osutuda
farmakoloogiline augmenteerimine või psühhoteraapia.
Antidepressantide kasutamine Antidepressandi valik. Mõõduka või raske depressiooniga patsientidele tuleks määrata
antidepressantravi. Antidepressante võib kasutada ka kerge depressiooni ravis. Esmavalikuna võiks
kasutada uuemaid antidepressante: SSRI-d, SNRI-d või noradrenaliini-dopamiini tagasihaarde
inhibiitorid (NDRI-d), mis on eelistatud, kuna nende ohutus ja talutavus on paremad võrreldes teiste
antidepressantidega. Nimetatud ravimite rühmades on palju erinevaid ravimeid, kuid olulisi
12
erinevusi nende toime tõhususes ei ole leitud. Siiski võib depressiooni täieliku paranemise
saavutamiseks olla vajalik mitme antidepressandi järjestikune kasutamine. Seetõttu on soovituslik
viia end kurssi igast klassist 2-3 ravimi kõrvaltoimete, koostoimete ning annustamisega, et valida
vastavalt patsiendi vajadustele sobiv ravim. Monoteraapia bensodiasepiinidega ei ole depressiooni
raviks soovitav.
Antidepressantide ohutus ja taluvus. Kõikide antidepressantide kasutamise korral esineb risk
kõrvaltoimete nagu iiveldus, sedatsioon, insomnia, seksuaaldüsfunktsioon ning kehakaalu tõus
tekkeks. Patsiente, kes saavad ravi antidepressantidega, tuleb hoolikalt jälgida võimaliku
depressiooni süvenemise ja suitsidaalsuse ilmnemise tõttu eriti ravikuuri alguses ja siis kui ravimi
annust suurendatakse või vähendatakse. Arst peaks hindama suitsiidimõtete süvenemise tendentsi
antidepressantravi käigus eeskätt patsientidel, kes on nooremad kui 25 eluaastat. Ravimite
kõrvaltoimed võivad patsiente heidutada, kuid ravimata depressioon kujutab endast aga oluliselt
suuremat riski, kui ravimite kõrvaltoimed ja riskid, mis on seotud ravimitega. Arstid peaksid
soovitama rutiinselt antidepressantravi mõõduka või raske depressiooniga patsientidele ning ravi
alguses jälgima patsiente teraselt võimalike ravi kõrvaltoimete ning suitsiidmõtete süvenemise
suhtes. Taluvuse parandamiseks võib ravi alustada subterapeutilises annuses ja siis järk-järgult tõsta
annust terapeutilise annuseni. Kui kõrvaltoimed ei ole talutavad, siis võib kaaluda annuse
vähendamist (kui annus on juba terapeutilises vahemikus) ja siis hinnata taas kõrvaltoimeid 2
nädala möödudes. Kui talumatud kõrvaltoimed püsivad, siis tuleks kaaluda ravimi vahetamist ja
saatma võimalusel psühhiaatri konsultatsioonile.
Antidepressantravi optimeerimine. Peale antidepressandi valikut tuleb valida annustamise
strateegia. Tuleks saavutada minimaalne toimiv annus pidades silmas taluvust. Mitme alalävises
annuses antidepressandi kombineerimine ei ole mõttekas. Kui minimaalne terapeutiline annus on
saavutatud, tuleks oodata 2-4 nädalat, et hinnata sümptomaatika taandumist ja taluvust enne kui
annust suurendada (juhtudel kui paranemine on vähene ja taluvus on hea). Annust tuleks säilitada
kui ravivastus on adekvaatne ja taluvus hea. Annust tuleks vähendada kui ravivastus on adekvaatne
ja taluvus halb. Ravim tuleks välja vahetada kui paranemist ei ole ja taluvus on halb.
Sümptomaatika taandumist ja taluvust tuleks hinnata vastavalt vajadusele, keskmiselt iga paari
nädala järel. Igal hindamisel tuleks otsustada, kas annust muuta, lülitada teisele ravimile või
rakendada kombineerimist/augmenteerimist. Kui remissioon on saavutatud, siis tuleks ravi jätkata
toimivas annuses 6-12 kuu vältel patsienti jälgides.
Antidepressantravi lõpetamine. Vältida tuleb ravi järsku lõpetamist, sest see võib põhjustada
13
ärajätunähtude ilmnemist. Annust võiks vähendada 50% võrra algannusest nädalaste intervallide
järel ning lõpetada ravi paari nädala kuni kuu jooksul. Mõnedel patsientidel võib ravi lõpetamine
olla pikem (kuni mõni kuu) ning see sõltub patsiendi seisundist. Kui peale annuse vähendamist või
ravi lõpetamist ilmnevad uuesti depressiooni sümptomid, siis võib kaaluda eelnevalt kasutatud
annuse uuesti kasutuselevõtmist.
Ärajätunähud võivad ilmneda väga erineval kujul, on tavaliselt kergekujulised, ilmnevad esimestel
päevadel peale ravi lõpetamist ja taanduvad iseeneseslikult paari nädala jooksul. Nende püsimisel
või depressiooni sümptomite taastekkel peale ravi lõpetamist on otstarbekas konsulteerida
psühhiaatriga.
Tabel 4. Sobiva antidepressandi valik: annustamine, ravimi kõrval- ning koostoimed Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid (SSRI-d) Toimeaine tsitalopraam estsitalopraam fluoksetiin
Olulisemad kõrvaltoimed
Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++
Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++
Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus+
Rasedusa/imetamineb
C, L3 C, L3 C, L2-L3
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitegac,d
Minimaalne CYP2D6 isoensüümi inhibiitor. Hea valik neerupuudulikkuseta patsiendile
Võrreldav tsitalopraaamiga
Tugev CYP2D6 isoensüümi inhibiitor; tõstab fenütoiini toksilisust
Algannus ja annuse suurendamine
20 mg; 10 mg kahe nädala järel
10 mg; 10 mg kahe nädala järel
20 mg; 10-20 mg 4 nädala järel
Harilik annus 20-40 mg/päevas 10-20 mg/päevas 20-40 mg/päevas Selektiivsed serotoniini tagasihaarde inhibiitorid järg (SSRI-d)
Toimeaine paroksetiin sertraliin
Olulisemad kõrvaltoimed Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++, kehakaalu tõus+
Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++
Rasedusa/imetamineb D, L2 C, L2
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitegac,d
Tugev CYP2D6 isoensüümide inhibiitor
Nõrk CYP2D6 isoensüümide inhibiitor. Hea valik somaatiliste/kirurgiliste probleemidega patsintidele.
14
Vastunäidustatud samaaegseks kasutamiseks pimosiidiga (Orap)
Algannus ja annuse suurendamine
20 mg; 10-20 mg kahe nädala järel
50 mg; 50-100 mg kahe nädala järel
Harilik annus 20-40 mg/päevas 50-150 mg/päevas Serotoniini/noradrenaliini tagasihaarde inhibiitorid (SNRI-d) Toimeaine pikendatud toimeajaga
venlafaksiin duloksetiin
Olulisemad kõrvaltoimed Seksuaaldüsfunktsioon++, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++ Püsiva hüpertensiooni risk on 3% annuses ≥300 mg/päevas. RR tõus on annusest lineaarselt sõltuv.
Seksuaaldüsfunktsioon+, iiveldus++, insomnia/agiteeritus++
Rasedusa/imetamineb C, L3 C, imetamise kohta andmed puuduvad
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d
Kliiniliselt väheolulised koostoimed, kuna ei seostu oluliselt valkudega ja on nõrk P450 ensüümide inhibiitor
CYP1A2 ja CYP2D6 peamine substraat - inhibiitorid ( kinoloonid, fluvoksamiin/fluoksetiin, paroksetiin, kinidiin) võivad tõsta plasmasisaldust. CYP1A2 indutseerijad võivad toimet vähendada.
Algannus ja annuse suurendamine
75 mg; 75 mg nädalas 30 mg; 30 mg 1-2 nädala järel
Harilik annus 75-150 mg/päevas 60 mg/päevas Teised antidepressandid Toimeaine Serotoniini & alfa-2 retseptori
blokaator (suurendab serotoniini ja noradrenaliini vabanemist) mirtasapiin
Noradrenaliini/dopamiini tagasihaarde inhibiitor pikendatud toimeajaga bupropioon
Olulisemad kõrvaltoimed Sedatsioon++, kehakaalu tõus++
Iiveldus+, insomnia/agiteeritus
Rasedusa/imetamineb C, L3 B, L3
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d
Kliiniliselt väheolulised koostoimed kuna lammutatakse
Lammutatakse peamiselt läbi CYP2B6. Ravimeid, mis
15
suurel määral läbi CYP 1A2, 2D6 ja 3A4. Ei mõjuta oluliselt teiste ravimite lammutamist
inhibeeriks CYP2B6 ei ole tänini teada. Hiljutine uuring näitas, et bupropioon võib kliiniliselt oluliselt inhibeerida CYP2D6.
Algannus ja annuse suurendamine
15mg; 15 mg 1-2 nädala järel 150mg; 3-7 päeva järel
Harilik annus 15-30 mg/päevas 300 mg/päevas Toimeaine Serotoniini ja noradrenaliini
tagasihaarde inhibiitor milnatsipraan
Väga selektiivne ja tugev noradrenaliini tagasihaarde inhibiitor reboksetiin
Olulisemad kõrvaltoimed Iiveldus++, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon++
Iiveldus+, insomnia/ärevus++, seksuaaldüsfunktsioon+
Rasedusa/imetamineb Ei ole soovitav Pole soovitav, raseduse ilmnemisel ravikuuri vältel on soovitav ravi lõpetada, imetamise ajal pole soovitav
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d
Vastunäidustatud samaaegne mitteselektiivsete MAO- inhibiitorite, B-selektiivsete MAO-inhibiitorite, südameglükosiidide ja 5-HT1D agonistide (sumatriptaan) kasutamine. Neerufunktsiooni häire (kreatiniini kliirens alla 60 ml/min). Ei ole soovitav koos adrenaliini ja noradrenaliiniga parenteraalsel manustamisel, koos klonidiini ja A-selektiivsete MAO -inhibiitoritega. Ei ole soovitav eesnäärme hüpertroofia ja teiste urogenitaaltrakti haiguste korral
Vastunäidustatud samaaegne MAO- inhibiitorite kasutamine. Tugevad CYP3A4 inhibiitorid (ketokonasool, nefasodoon, erütromütsiin ja fluvoksamiin) tõstavad oluliselt reboksetiini plasmakontsentratsiooni. Nende ravimitega koosmanustamist tuleks vältida.
Algannus ja annuse suurendamine
50-100 mg 4-8 mg (neeru-või maksapuudulikkusega haigetel 2 mg kaks korda päevas)
Harilik annus 100 mg 8 mg (4 mg kaks korda päevas) Toimeaine Presünaptilise serotoniini
tagasihaarde suurendaja
Melatoniinergiline agonist (MT1 ja MT2 retseptorid) ja 5-HT2c antagonist
16
tianeptiin
agomelatiin
Olulisemad kõrvaltoimed Iiveldus+,insomnia+ Iiveldus+
Rasedusa/imetamineb Pole teada Pole teada
Valik olulisi koostoimeid teiste ravimitega c,d
Koostoimed väheolulised, vastunäidustatud on tianeptiini kombineerimine mitteselektiivsete MAO inhibiitoritega
Võib suurendada transaminaaside aktiivsust. Soovitav on transaminaaside kontroll enne ravi alustamist ja 6, 12 ning 24 nädala möödudes. Vastunäidustatud maksakahjustuse korral ja samaaegselt tugevate CYP1A2 inhibiitorite kasutamisega (tsiprofloksatsiin, fluvoksamiin), ettevaatus keskmise tugevusega CYP1A2 ihibiitorite koosmanustamisel (propranolool, grepafloksatsiin, enoksatsiin).
Algannus ja annuse suurendamine
37,5 mg 25 mg enne magamaminekut
Harilik annus 37,5 mg 25 mg/päevas
Maksimaalne annus 37,5 mg 50 mg/päevas kaks tabletti enne magamaminekut
++ mõõdukalt väljendunud kõrvaltoime, + kergelt väljendunud kõrvaltoime
a raseduse riskikategooriad: A: kontrollitud uuringud näitavad, et kahju lootele on väike B: kontrollitud uuringud rasedatel puuduvad, kuid riski lootele ei ole näidatud C: ravimeid võiks anda vaid siis, kui kasu patsiendile õigustab riski lootele D: olemas teadmised, et on risk inimlootele. Eeldatav kasu patsiendile võib teatud olukorras õigustada riski X: vastunäidustatud naistele, kes võivad rasedaks jääda või on juba rasestunud bimetamise riskikategooriad (Hale järgi): L1: kõige ohutum L2: ohutu L3: mõõdukalt ohutu L4: võimalik, et on kahjulik L5: vastunäidustatud cära kombineeri ühtegi loetletud antidepressantidest monoamiini oksüdaasi inhibiitoritega (MAOI). dsoovitavad on järgnevad ravimite koostoimete andmebaasid: drug-interaction.com, hanstenandhorn.com, medicine.iupui.edu/flockhart/ Psühhoteraapia
17
Psühhoteraapia iseseisva ravimeetodina on antidepressantidega võrdse efektiivsusega kerge kuni
mõõduka raskusega depressiooniepisoodi ravis ja võib osutuda efektiivseks ka raske depressiooni
ravis. Siiski tuleks enamike spetsialistide arvates raske depressiooni korral psühhoteraapiat
kombineerida farmakoteraapiaga.
Millal võiks patsiendile soovitada psühhoterapeudi poole pöörduda?
Kerge depressiooni puhul on psühhoteraapia tõhus ka ilma ravimiteta. Psühhoteraapiat tuleks
eelistada siis kui psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni
tekkes/püsimisel olevat oluline osa. Kerge/mõõduka depressiooni korral eelistada psühhoteraapiat
ka siis kui patsient seda soovib või kui ravimid on mingil põhjusel vastunäidustatud (nt. rasedus).
Depressiooni ravis kasutatakse erinevaid psühhoteraapiaviise. Kõige rohkem on uuringuid, mis
näitavad kognitiiv-käitumisteraapia tõhusust depressiooni ravis. Seepärast võiks see teraapia olla
esimese valiku psühhoteraapia. Paariteraapiat võiks soovitada inimestele, kellel on püsipartner ja
võib arvata, et suhteprobleemid soodustavad depressiooni tekkimist või püsimist või kui partneri
kaasamine võiks anda mingit muud terapeutilist kasu. Psühhoanalüütilist teraapiat depressiooni
ravis on vähem uuritud, t mõned uuringud näitavad lühikese psühhodünaamilise teraapia
efektiivsust. Lühikest psühhodünaamilist psühhoteraapiat võiks soovitada siis kui patsient teisi
teraapiaid ei soovi või kui psühhoanalüütiline teraapia on tema enda eelistus. Samuti või
psühhoanalüütilistest teraapiatest abi olla keerulistel komorbiidsetel juhtudel, eriti kaasuvate
isiksusehäirete korral.
Enamasti pole perearstil endal aega ega ka spetsiifilisi oskusi ise psühhoteraapia tegemiseks. Kui
patsient vajab psühhoteraapiat, peaks pakkuma talle informatsiooni psühhoteraapia olemuse, liikide
ja kättesaadavuse kohta ning võimalusel suunama psühhoterapeudile. Ühtseid juhiseid, kuidas
patsienti psühhoterapeudi juurde suunata ei saa anda, sest psühhoteraapia on paiguti väga erineva
kättesaadavusega. Enamuses psühhiaatriakeskustes on võimalik saada psühhoterapeutilist abi. Üks
võimalus on saata patsient otse psühhiaatri vastuvõtule, kes aitab otsustada psühhoteraapia
näidustuse osas. Teine võimalus on suunata patsient otse psühhoterapeudi vastuvõtule koos
diagnoosi ja suunamise näidustust sisaldava saatekirjaga. Kindlasti tuleks suunamisel kaaluda
patsiendi võimalusi ja eelistusi.
Ravimed ja psühhoteraapiat tuleb võimalusel kombineerida järgmistel juhtudel:
• Mõõduka ja raske depressiooni korral.
• Esinevad psühhosotsiaalsed probleemid, mis mõjutavad raviprotsessi
• Depressioon pole reageerinud ainult ravimitele või ainult psühhoteraapiale
18
• Tagasilanguse oht on suur (vt.seisundi jälgimine)
• Psühholoogilistel ja psühhosotsiaalsetel põhjustel näib patsiendi depressiooni
tekkes/püsimisel olevat oluline osa
Kognitiiv-käitumisteraapia
Kognitiiv-käitumisteraapia (KKT) on lühiajaline psühhoteraapia, kus tunnetus- ja käitumismustrite
muutmise kaudu mõjutatakse emotsionaalseid häireid ja soodustatakse toimetulekuvõimet.
Kognitiivteraapia nimetus viitab sellele, et keskseks nähtuseks selles teraapias on kognitsioonid -
mõtted, kujutlused, tähelepanu-ja mälukalded ning nende aluseks olevad püsivad hoiakud ja
veendumused. Depressioonile on iseloomulik tõlgendada iseennast, elu ja tulevikku negatiivselt,
samuti märgata ja meenutada rohkem negatiivse tähendusega sündmusi.
Depressiooni kognitiiv-käitumisteraapias õpetatakse patsiendile, kuidas leida, testida ja muuta
enesekriitilisi mõtteid ja negatiivseid hinnanguid endale ja maailmale ning kuidas mõjutada
tähelepanu ja tõlgenduskalduvusi. Samuti aidatakse näha ja ümber hinnata äärmuslikke
veendumusi, mis inimese emotsionaalsetele probleemidele haavatavaks teevad. Käitumuslikke
meetodeid kasutatakse nii kognitsioonide vaidlustamiseks kui säilitavate käitumiste muutmiseks.
Patsiendil aidatakse üle saada depressiooniga kaasaskäivast tegutsemise ja suhtlemise vältimisest.
Samuti õpetatakse nägema seost oma tegevuse ja meeleolu vahel ning kavandatakse rohkem
rahuldust ja saavutustunnet pakkuvaid tegevusi. Teraapia käigus õpitud psühholoogilisi oskusi on
võimalik pärast teraapia lõppu iseseisvalt kasutada.
Psühhodünaamiline teraapia
Psühhodünaamiline teraapia (PDT) põhineb psüühikahäirete psühhoanalüütilisel seletusel.
Eeldatakse, et teadvustatud ja teadvustamata sisekonfliktid ning nendega seotud tunded ja
kaitsemehhanismid aitavad kaasa emotsionaalsete häirete tekkimisele. Ravi käigus uurivad terapeut
ja patsient süvakonflikte ja nende ilminguid patsiendi elus ja suhetes, sealhulgas teraapiasuhtes
(ülekanne ja vastuülekanne). See aitab patsiendil paremini näha ja mõista minevikust pärit tundeid
ning konflikte. Põhitehnikateks on tõlgendamine ja konfliktide läbitöötamine. Psühhodünaamiline
teraapia on mittedirektiivne, patsiendile ei õpetata spetsiifilisi oskusi.
Paariteraapia
Raskused läheduse saavutamisel ja konfliktidega toimetulekul ennustavad depressiooni teket nii
naistel kui meestel. On kliinilisi tähelepanekuid, et depressiooniepisoodi võib vallandada partneri
kritiseeriv käitumine. Süsteemse paariteraapia eesmärgiks on anda paarile uus vaatenurk esitatavale
probleemile (näiteks depressiivsele käitumisele), samuti leida uusi suhetes olemise viise.
19
Käitumusliku suuna paariteraapia eesmärgiks on suurendada paari vastastikust positiivset käitumist,
õpetada suhtlemis- ja probleemilahendusoskusi. Seega on paariteraapia lühiajaline psühholoogiline
sekkumine, kus aidatakse osalistel aru saada, kuidas nende vastastikune käitumine mõjutab
sümptomite ja probleemide teket ja püsimist, ning vastavalt sellele muuta omavahelist suhtlemist.
Seisundi regulaarne hindamine
Ravi alguses tuleks patsiendiga kohtuda sageli (iganädalaselt või üle kahe nädala) et hinnata
patsiendi vastet sekkumisele, hinnata kõrvaltoimete olemasolu ja patsienti nendega toimetuleku
osas julgustada, hinnata suitsidaalsust ja välja lülitada võimalikud kaasuvad haigused. Mõned
patsiendid võivad ravi algfaasis kogeda rahutuse suurenemist, ärevust, aga ka vaenulikkust – need
kõik suurendavad suitsiidiriski.
50 – 65% patsientidest reageerib farmakoteraapiale 4 – 8 nädalaga. Ravi tuleks edasi jätkata
toimivas annuses 6-12 kuu vältel. Ravi liialt varane lõpetamine või raviannuse langetamine
allapoole raviefekti saavutamiseks vajalikku taset tõstab oluliselt tagasilanguse riski. Ravi
jätkufaasis võivad kohtumised arstiga aset leida vastavalt vajadusele. Meeles peaks pidama vajadust
hinnata patsiente depressiooni taastekke suhtes ja kaaluda eluaegset antidepressantravi
(säilitusravina) seal, kus tagasilanguse oht on suur. Stabiilse seisundi korral piisab säilitusravi ajal 3
kuni 12 kuu tagant toimuvatest kohtumistest.
Perearstil on soovitav jälgida patsiendi ravi edenemist ka psühhoteraapia ajal.
Ravi tuleb mõtestada tervikprotsessina, kus võib eristada akuut-ja jätkuravi:
1. Akuutravi: Kõigi depressiooni sümptomite taandumine.
2. Jätkuravi: Kuni 12 kuud peale täielikku sümptomite taandumist relapsi ära hoidmiseks.
3. Säilitusravi: soovitatav patsientidele kellel on 3 või enam depressiooni episoodi,
psühhootiline depressioon anamneesis või esimene depressiooniepisood vanuses üle 55
eluaasta, depressioon pereaanamneesis.
Toimetulek kõrvaltoimetega. Unetus, kaalu tõus ja seksuaaldüsfunktsioon on kõrvaltoimed, mida
seostatakse antidepressantidega kõige enam. Nendega toime tulekuks võiks kaaluda järgmisi
strateegiaid :
• Unetus: Depressiooniga kaasnevate unehäirete tõttu võib lühiajaliselt (kuni 4 nädalat)
kasutada hüpnootikume tsolpideemi 5-10 mg või tsopiklooni 3,75-7,5 mg. Unehäirete
taandumisel tuleks nende kasutamine lõpetada. Rahustite (alprasolaam, diasepaam,
klonasepaam, bromasepaam jne.) kasutamine unehäirete raviks depressiooni korral ei ole
otstarbekas. Enamusel rahustitel esinevad aktiivsed metaboliidid või on neil liiga pikk
poolväärtusaeg, mis pikendavad asjatult sedatiivset toimet järgmisel päeval.
20
Kui hüpnootikumidega unehäired ei leevene või nende tarvitamine nihkub pikemale
perioodile kui 4 nädalat, siis on soovitav kasutada kvetiapiini 25-50 mg, amitriptüliini 10-75
mg. Kui ka nende ravimitega unehäire ei taandu, on mõttekas konsulteerida psühhiaatriga.
Rahustite kasutamine lühiajaliselt (kuni 4 nädalat) on näidustatud siis, kui depressiooniga
kaasnevad ärevuse sümptomid. Sel juhul tuleks neid kasutada päevasel ajal, mitte unehäirete
raviks.
• Kaalutõus: kindlat leevendust ei ole. Üks kindlamaid valikuid on toitumise korrigeerimine ja
kehalise aktiivsuse suurendamine.
• Seksuaaldüsfunktsioon: sage kõrvaltoime kõikide antidepressantide kasutamisel.
Buproprioon põhjustab seda kõrvaltoimet kõige vähem. Teised vähem tõendatud strateegiad
on sildenafiili ja tsüproheptadiini kasutamine.
Raske või ravile allumatu depressiooni ravi.
Depressiooni võib lugeda ravi suhtes resistentseks, kui seda on püütud ravida kahe järjestikuse
erineva toimemehhanismiga antidepressandiga piisavas doosis ja piisava aja vältel (4 – 6 nädalat).
Umbes 10 – 15 % depressiooni patsientidest ei reageeri kahe antidepressandiga ravile. Patsiendid,
kelle depressiooni võib lugeda ravimresistentseks, tuleks suunata psühhiaatri vastuvõtule seisundi
hindamiseks ja raviks.
Psühhiaatrid püüavad enamasti uuesti hinnata diagnoosi kriteeriume, leidmaks tegureid mis
põhjustavad ravivaste puudumise – nagu kaasuvad haigused, alkoholi või uimastite kuritarvitamine,
kaasuvad psühhiaatrilised haigused või jätkuvad ebasoodsad psühholoogilised tegurid. Täiendav
ravistrateegia võib tähendada intensiivsemat või spetsiifilist psühhoteraapiat, alkoholi
kuritarvitamise ravi, alternatiivseid toetavaid sekkumisi nagu sotsiaalprobleemide juhtumikorraldus
või antidepressandi toime augmenteerimine erinevate ravimite abil. Lisaks ka
• Elekterkrampravi – efektiivne raviviis, võib olla valikraviks nõrgenenud vanemaealiste ja
ägedalt suitsidaalsete patsientide ravis.
• Teise põlvkonna antipsühhootikumide kombineerimine antidepressandiga.
• Tavalisest kõrgemad antidepressandi annused.
• Mitme antidepressandi üheaegne kasutamine, eriti selliste, millel on erinevad mõjud neurotransmitteritele.
Kaalu depressiooniga patsiendi suunamist psühhiaatrile järgmistel juhtudel:
• anamneesis on kaks või enam depressiooni episoodi koos toimetulekuraskustega
nendevahelises perioodis
• paranemine puudub 1 – 2 ravimi adekvaates annuses adekvaatse pikkusega ravikuuri järgselt
21
• kaasuv uimasti kuritarvitamine
• kaasuv alkoholi kuritarvitamine
• bipolaarset tüüpi depressioon
• vajab spetsiifilist ravi (nt.EKR)
• ebaselge diagnoos või kahtlus isiksusehäirele
Vältimatut psühhiaatrilist abi vajavad seisundid:
• suitsiidoht
• psühhootiline depressioon
• sümptomaatika kiire halvenemine
Kasutatud kirjandus
1. Aluoja A, Ööpik P, Kalda R, Maaroos HI. Depressiooni esinemine perearsti patsientidel.
Eesti Arst 2006; 85: 811-816.
2. Kleinberg A, Aluoja A, Vasar V. Point prevalence of major depression in Estonia. Results
from the 2006 Estonian Health Survey. European Psychiatry 2010; 25:485-90.
3. Ööpik P, Aluoja A, Kalda R and Maaroos H. Screening for depression in primary care.
Family Practice 2006; 23:693–698.
4. Nutt DJ et al. International Consensus Statement on Major Depressive Disorder. J Clin
Psychiatry 2010;71[suppl E1]:e08.
5. Zuckerbrot RA, Maxon L, Pagar D, Davies M, Fisher PW, Shaffer D. Adolescent depression
screening in primary care: feasibility and acceptability. Pediatrics 2007;119:101-8.
6. Depressiokaypahoito.Depressio. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen
Psykiatriyhdistys ry:n asettama työryhmä, 2009.
http://www.terveysportti.fi/xmedia/hoi/hoi50023.pdf
7. Depression in Children and Young People. Identification and management in primary,
community and secondary care. National Clinical Practice Guideline Number 28. The
British Psychological Society and The Royal College of Psychiatrists, 2005.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg028fullguideline.pdf.
8. Depression in Adults (update). Depression: the treatment and management of depression in
adults.National Clinical Practice Guideline 90. National Collaborating Centre for Mental
Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence, 2009.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/Depression_Update_FULL_GUIDELINE.pdf.
22
9. Health Care Guideline: Major Depression in Adults in Primary Care. Twelfth Edition. ICSI
(Insitute for Clinical Systems Improvement), 2009.
10. Thomas LS et al. University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care.
Depression. University of Michigan, 2005.
11. WHO-Mental health-Depression
http://www.who.int/mental_health/management/depression/definition/en/.
12. WHO Global Recommendations on Physical Activity
for Health, 2010.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599979_eng.pdf
13. Tähepõld H, Veskimägi M, Kalda R, Maaroos HI, Oona M, Saame I. Alkoholi liigtarvitava
patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises. Metoodiline juhendmaterjal
perearstidele ja pereõdedele. Tallinn, 2011. http://www.terviseinfo.ee/et/truekised
23
LISA 1 Tabel 5. Kaasuva häirega depressiooni levimus ja ravi
Komorbiidsus
Epidemioloogia
Kaasuva haiguse diagnoosimine Teemad, mida kaaluda
Depressioon koos alkoholi kuritarvitamisega
Umbes 15 – 30 % depressioonipatsientidest on alkoholiprobleemidega. 10 – 30 % alkoholiprobleemidega patsientidest on kaasuv depressioon
Alkoholi kuritarvitamise hindamisel peaks lähtuma AUDIT testist ja juhendmaterjalist ”Alkoholi liigtarvitava patsiendi varajane avastamine ja nõustamine perearstipraksises” http://www.terviseinfo.ee/et/truekised [13]. Audit testi skoor 0-7 on madala riskiga tarvitamine ehk tervisekahjustuse tekke oht on väike, 8-19 tervist kahjustav tarbimine ja 20 või rohkem võimalik alkoholisõltuvus.
Kui on korraga nii alkoholi kuritarvitamine kui depressioon, tasub püüda saavutada alkoholist loobumine või tarvitamise vähendamise kuni madala riskini. Depressioonisümptomid võivad taanduda.
Vajadusel tuleb samaaegse alkoholi kuritarvitamise ja depressiooni ravis kasutada SSRI-sid
Patsiendid, kelle depressiooniga kaasub alkoholi kuritarvitamine on suitsiidaltimad. Ole tähelepanelik suitsiidriski hindamisel.
Depressioon koos ärevusega: -paanikahäirega -üldistunud ärevushäirega
45% depressioonipatsientidest kogeb ärevuse sümptome
Umbes 40 – 60 % ärevushäire patsientidest tekib elu jooksul depressioon
Kaalu järgmisi küsimusi paanikahäire osas: Kas teid häirivad korduvad, ootamatud “hood”, mil muutute eriti hirmunuks ilma olulise põhjuseta?
Kas teil esineb südame kiire löögisageduse episoode; higistamist, pearinglust, värisemist, reaalsustunde kadumist, õhupuudust või lämbumistunnet, kartust hulluksmineku või suremise ees, valu südames, tundlikkuse kadumist või kihelust, külmi – kuume hooge? Kaalu järgmisi küsimusi üldistunud ärevushäire osas: Kas teid vaevab pingetunne või võimetus lõdvestuda?
Depressioon koos ärevushäirega on kehvema prognoosiga kui depressioon üksinda.
Patsiendid, kel on lisaks depressioonile ärevus vajavad ravi algfaasis väiksemaid antidepressandi annuseid ja doosi aeglasemat tõstmist kui need, kellel on depressioon ilma ärevuseta.
SSRI-d on efektiivsed paanikahäire ravis. Buroprioon on vähem efektiivne.
24
Kas teid vaevab liigne muretsemine paljude väikeste asjade pärast?
Depressioon koos sundhäirega
10% depressiooniga patsientidest on eluaegsed sundhäire nähud
10 – 30% sundhäirega patsientidest kannatab depressiooni all
Kaalu järgmisi küsimusi: Kas teil esineb soovimatu sisuga mõtteid, kujutusi või tegevustunge mis korduvad? Kas te peate kordama teatud tegevusi, et end mugavalt tunda?
Patsiente, kel esineb üheaegselt sundhäire ja depressioon tuleks ravida SSRI-dega ja nad vajavad enamasti kõrgemaid raviannuseid kui patsiendid, kellel on ainult depressioon.
Kognitiiv – käitumisteraapia on sundhäirega patsientide ravis efektiivne ja tuleks kaaluda sellele suunamist
Depressioon koos söömishäirega
Isegi kuni 5-6% noorel naisel, kellel on diagnoositud depressioon on söömishäire
30 – 50% söömishäirega patsientidest on depressioon
Ole tähelepanelik söömishäire ära tundmiseks depressiivsetel naistel, kes peavad dieeti olemata ülekaalus, kelle kehakaal kõigub või kellel esineb amenorröa
Depressioonipatsiendid, kellel on anoreksia võivad olla ravile resistentsed kuni normkaalu saavutamiseni.
Antidepressantidest kaalu SSRI kasutamist. Psühhoteraapiat kaaludes kaalu kognitiiv – käitumisteraapiat
Depressioon koos dementsusega
Umbes 20 – 30 % dementsetest patsientidest on depressiooni sümptomid ja 10 – 20 % on depressiooni diagnoosiga
Ole tähelepanelik väärtusetuse tunde, nutlikkuse, vähenenud huvi ja tegevusest rõõmu tundmise suhtes.
On leitud kasu depressiooni ravimisest Alzheimeri dementsusega patsientidel, kuid vastavaid uuringuid on vähe.