DEPRESSION DU SUJET AGEDEPRESSION DU SUJET AGEDocteur V. LEFEBVRE des NOETTES

EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE

PREVALENCE : très variable selon:- les critères diagnostics - le seuil d ’âgeg- les sites de recrutement- les évaluateurs (80% des MG)

PREVALENCE selon les critères du DSMIVSite de recrutement PrévalencePOP générale 3 à 5%Patients ambulatoires 13 à 40 %Patients ambulatoires 13 à 40 %Patients hospitalisés 15 à 43%Patients en institution 42 à 51%

ETATS DYSTHYMIQUES 10 à 15%

40% des cas de dépression du sujet âgé ne sont pas di ti é b l t idiagnostiqués en ambulatoire

20% des sujets âgés repérés comme déprimés reçoivent un traitement inadaptés (anxiolytiques ou dosages trop y gfaibles)

Le taux de suicide augmente entre 65 et 75 ans (31 pour 100 000 soit plus du double/à la population générale)100 000 soit plus du double/à la population générale).

Le ratio TS/suicide réussi est proche de 1Or 75% des S.A. qui commettent un suicide ont consulté

leur médecin dans le mois qui précède leur mort.

FACTEURS DE RISQUEFACTEURS DE RISQUE

- solitude- isolement social et affectif- veuvage - deuil- sexe fémininsexe féminin- perte d ’autonomie- comorbidité physique : cancer (50%), Parkinson (20 à 30%), diabète

(30%), AVC (30 à 50%), IDM (16 à 18%), HTA (10 %)Surtout vasculaire ==> concept de dépression vasculaire ( Alexopoulos)

démence (30 à 45%)- démence (30 à 45%) - médicaments (B bloquants, antihypertenseurs centraux, neuroleptiques,

BZD, L-DOPA, steroïdes…)

LES ECHELLESLES ECHELLES

Non spécifiques à l ’âge- DSM IVDSM IV - CIM 10

HDRS ( Hamilton)- HDRS ( Hamilton)- MADRS

INVENTAIRE DE DEPRESSION DE BECK- INVENTAIRE DE DEPRESSION DE BECK

Spécifiques au sujet âgé- échelle de dépression dans la démence de CORNELL- GDS (en 30, 15 et 4 Items) - sensible à 80%

- spécifique à 93%

MINI GDSLe patient doit se situer il y a une semaine et non dans le passé ni dans l ’instant présent.Le patient doit se situer il y a une semaine et non dans le passé ni dans l instant présent.

1)Vous sentez vous souvent découragé (e) et triste ? Oui Non2) Avez-vous le sentiment que votre vie est vide ? Oui Non 3) Etes-vous heureux (se) (bien) la plupart du temps ? Oui Non4) A l ’i i t it ti t4) Avez-vous l ’impression que votre situation est

désespérée ? Oui Non

CotationQuestion 1 Oui=1 Non=0Question 2 Oui=1 Non=0Question 3 Oui=0 Non=1Question 4 Oui 1 Non 0Question 4 Oui= 1 Non=0

ScoreScore = 1 ou plus très forte probabilité de dépressionScore = 0 très forte probabilité d ’absence de dépression

FACTEURS ETIOLOGIQUES DE LA DEPRESSION du SUJET AGEDEPRESSION du SUJET AGE

AC S O OG Q S i i iFACTEURS BIOLOGIQUES : - Diminution des neurotransmetteurs cérébraux.

- Risque génétique mal connu - maladies somatiques

FACTEURS PERSONNELS : - poids des évènements de vieFACTEURS PERSONNELS : poids des évènements de vie- manque de relations privilégiées - manque d ’ estime de soi- perte des proches- perte d ’autonomie- passage à la retraitep g- changement de domicile.

FACTEURS PSYCHOSOCIAUX : isolement socialFACTEURS PSYCHOSOCIAUX : - isolement social- pauvreté- problèmes financiers

SEMIOLOGIE de la DEPRESSION du SUJET AGE

Symptômes présents indépendamment de l ’âge :y p p p g- Désespoir, pessimisme, perte d ’anticipation.- troubles de l ’humeur, anxiété.t oub es de u eu , a été.- mésestime de soi.- perte du plaisir de vivre (anhédonie)- troubles neurovégétatifs : anorexie, amaigrissement, troubles du sommeil)- ralentissement psychomoteur

Symptômes présents plus souvent chez le sujet jeune :- culpabilité- expression de la douleur morale- baisse de l ’efficacité dans les actes de la vie sociale et professionnelle

baisse de la libido- baisse de la libido- idéation suicidaire.

SYMPTOMES SPECIFIQUES A LASYMPTOMES SPECIFIQUES A LA PERSONNE AGEE

- instabilité, agressivité, colère.- somatisations fréquentes, hypocondrie.- démotivation, ennui, sensation douloureuse de vide

intérieure.repli sur soi isolement- repli sur soi, isolement.

- angoisse matinale.- confusionconfusion.- dépendance.- troubles mnésiques, allégués.q , g- impression d ’inutilité d ’être.- suicide programmé,abouti.

FORMES CLINIQUES d lFORMES CLINIQUES de la DEPRESSION du SUJET AGE

Le tableau est souvent trompeur évoluant de manière torpide et souvent masqué par d ’autres symptômes.souvent masqué par d autres symptômes.

Dépressions avec caractéristiques psychotiquesp q p y q- Mélancolie, syndrome de COTARD.- Mélancolie d ’involution de KRAEPLIN ( 1896)Pronostic réservé : 25% de décès dans l ’année.- Les dépressions délirantes (ruines, persécutions, spoliations,

abandons)abandons)- Les dépressions hostiles ( agressivité, agitation accompagnent la

dépression : très fréquent dans la maladie d ’Alzheimer).

Dépressions à masques confusionnels ou somatiques- sans tristesse apparente, plaintes physiques multiples, céphalées,

palpitation, algies, vertiges, dyspnées, constipation…souvent accompagnée d ’anxiété ou d ’angoisse matinale

Le syndrome de glissement- conséquences de maladies somatiques graves,

d ’institutionnalisation non acceptée donnant un été de h i l i f d i i icatastrophe vitale avec anorexie, refus de soins, agitation,

agressivité, état confuso-dépressif.30 % d dé è b i di ti ECT30 % de décès, bonne indication ECT.

L d d Di èLe syndrome de Diogène- renoncement aux soins corporelles, accumulation d ’objets,

entassement dans toutes les pièces d ’habitationentassement dans toutes les pièces d habitation.

DEPRESSIONS SECONDAIRES A DES MALADIES SOMATIQUES

Souvent méconnues non diagnostiquées non traitéesSouvent méconnues, non diagnostiquées, non traitées-Les carences en vitamines

les anémies- les anémies- les dysthyroïdies

les insuffisances cardiaques ou respiratoires- les insuffisances cardiaques ou respiratoires- les douleurs chroniques (10%)

l ’infarctus du myocarde (16 à 18%)- l ’infarctus du myocarde (16 à 18%)- le Parkinson ( 20 à 30 %)

l di bèt (30%)- le diabète (30%)- les AVC (30 à 50%)

l dé ( 30 à 50%)- les démences ( 30 à 50%)- les cancers (50%)

DEPRESSIONS ET DEMENCES3 Hypothèses

1- L ’hypothèse d ’une coïncidenceypDémence et dépression étant deux affections les plus fréquentes chez le S.A.

La fréquence de la dépression associée à la démence va selon les études de 0 à q p87%

2- L ’hypothèse que la dépression fait le lit de la démenceUne grande fréquence de conversion de la dépression en démence fait exploser le

concept de pseudo-démence dépressive.

3 L ’hypothèse que la dépression est secondaire à la démence3- L ’hypothèse que la dépression est secondaire à la démenceLa plus couramment admise du fait que les patients présentant une MA et

dépression auraient un déséquilibre de la balance nordadrénaline-p qacétylcholine et que les réactions psychologiques parfois de catastrophes liées aux déficits cognitifs entraîneraient une dépression. Elle serait plus fréquente en début d ’évolution que dans les démences sévères probablement aussi àen début d évolution que dans les démences sévères probablement aussi à cause du problème de la validité des critères de diagnostic dans les démences sévères

D ’après JOUVENT et BARUCH (1987)

Caractéristiques cliniques Démence Dépression peudo-démentielleq q p p

Installation de la maladie Insidieuse Rapide

Évolution Lente et progressive sur Progression rapide puis stabilisationplusieurs années

Antécédents Pas d ’antécédent dépressif Antécédents dépressifs fréquents parfois très anciens (post-partum)

Plaintes Déficits négligés ou cachés Exagération des troubles cognitifs

Réponses - le patiente tente de répondre - effort minime pour répondreRéponses le patiente tente de répondre effort minime pour répondre- réponses erronées du type - réponses du type « je ne sais pas »« presque exactes » - déficit d ’importance variable selon- performances en accord avec le moment,performances en accord avec le moment, l ’importance du déficit cognitif - performance supérieure à ce que - parfois réaction de catastrophe laissaient prévoir les plaintes du si incapable de répondre sujet

CaractéristiquesCliniques

Démences Depression pseudo-démentiel

Etat affectif Superficiel et labile Désespoir et tristesse

Insertion sociale Souvent conservée au Rapidement réduitedébut

p

Attention etconcentration

Diminuées Souvent conservées

Troubles mnésiques Diminution sévère de lamémoire des faits récentsplus touchée que celle des

Atteinte comparable de la mémoire des faitsrécents et de celle des faits anciens Atteintefluctuante et variablep us ouc ée que ce e des

faits anciens en accordavec le déficit cognitif

uc u e e v b e

Orientation temporo Perturbée en rapport avec Respectée peut apparaître fluctuante etOrientation temporo-spatiale

Perturbée, en rapport avecl’intensité des déficitscognitifs

Respectée, peut apparaître fluctuante etvariable

Evolution des troublesAu court dunenycthémère

Aggravation en fin dejournéeConfusion accrue la nuit

Aggravation matinaleAmélioration vespérale

nycthémère Confusion accrue la nuit

EPREUVE DES 5 MOTSEPREUVE DES 5 MOTSProfesseur Dubois

• MIMOSA• ABRICOT• ABRICOT• ELEPHANT• CHEMISETTE

ACCORDEON• ACCORDEON

TRAITEMENTS DE LA DEPRESSION DU SUJET AGEDU SUJET AGE

4 difficultés - l ’âge : modifications de l ’absorption, du volume de distribution et de la

clearance des psychotropes

- La comorbidité somatique ==> polymédicamentation

- La iatrogènie

- Le déficit en acétylcholine

A quelles doses?

M difi i d l’ b i d d l• Modifications de l’absorption, du transport, de la bio disponibilité, du métabolisme et de l’élimination des médicamentsl élimination des médicaments.

• La demi-vie tend à augmenter avec l’âge ainsi que les concentrations sanguines pour une dose donnéeles concentrations sanguines pour une dose donnée par rapport au sujet jeune.

• Mais PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINI• Mais, PRUDENCE NE VEUX PAS DIRE MINIDOSE; IL FAUT SAVOIR ATTEINDRE PROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALEPROGRESSIVEMENT LA DOSE NORMALE D’UN ADULTE JEUNE.

MODES DE PRESCRIPTIONMODES DE PRESCRIPTION

i i d l d h i ffiMais atteindre la dose thérapeutique efficace = celle de l ’adulte jeune.

Durée de prescription : 1 è i i i i- 1er accès : six mois minimum

- Prévention des rechutes : 1 an- Si plus de 2 rechutes : à vie

REGLES de PRESCRIPTIONS

TOUS l PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE• TOUS les PSYCHOTROPES PEUVENT ETRE CONFUSIOGENESNE PAS RAJOUTER d i ( )• NE PAS RAJOUTER un produit ( soupes )

• PREFERER la MONO THERAPIE• ATTENTION AUX BZD…LE SEVRAGE

est parfois impossible (TEMESTA) • Penser aux FENETRES THERAPEUTIQUES

(long 5 fois la demie vie )

Références Médicales 0pposablesj.O. du 5/12/98L TTT Médi t d’ ti t dé i éj• Le TTT. Médicamenteux d’un patient déprimé

n’est qu’un aspect de sa prise en charge, qui comporte d’autres mesures thérapeutiquescomporte d autres mesures thérapeutiques

(psychothérapies interpersonnelles,TCC…) et la prise en compte de facteurs sociauxprise en compte de facteurs sociaux

• Il n’y a pas lieu d’associer, systématiquement, en début de traitement à un antidépresseur:début de traitement à un antidépresseur: anxiolytique,hypnotique,thymorégulateur,neuroleptiqueneuroleptique

• Si une coprescrition est nécessaire elle doit être brève et réévaluéebrève et réévaluée

• Il n’y a pas lieu de prescrire plus d’un atdp• Il n’y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un• Il n’y a pas lieu de poursuivre sans le réévaluer un

ttt atdp +de 6mois après rémission sauf si atcd

TRAITEMENTS MEDICAMENTEUXMEDICAMENTEUX

• Il peut être utile d’attendre la 2ème consultation pavant de prescrire pour une meilleure compliance et alliance thérapeutique:(70% des S.A.ne

d i 25 à50% d l i i )prendraient que 25 à50% de leur prescription)• Nécessité d’expliquer les symptômes, l’intérêt du

i l ibl ff d itraitement, les possibles effets secondaires non seulement au patient mais aussi à l’entourage;É i l lé l i h li i• Éviter les molécules anticholinergiques=confusion,sécheresse buccale,troubles

é i l b i imnésiques,globe urinaire.antihistaminiques=sédatifsadrénolytiques=hypotension

LES I. S. R. S.LES I. S. R. S.Bon rapport efficacité tolérance

Effets secondaires transitoires:nausées vertiges courbaturesEffets secondaires,transitoires:nausées, vertiges, courbatures

Bon index thérapeutique=diminution du risque toxique en d Scas de T.S.

Faire un sevrage progressif à l’arrêt pour éviter le SD g p g pserotoninergique:nausées, état grippal,vertiges.

Cibles symptomatiques visées:Cibles symptomatiques visées:

Troubles cognitifs, irritabilité,anxiété, t.o.c.

Dépression caractérisée.

DEROXAT PROZAC SEROPRAM ZOLOFTDEROXAT,PROZAC,SEROPRAM, ZOLOFT

TRAITEMENTS PHARMACOLOGIQUESQ

En première intention : Les ISRS : Fluoxetine Prozac

Fluvoxamine FloxyfralParoxetine DeroxatCitalopram SeropramSetraline Zoloft

ISRSNA : Venlafaxine EffexorMil i I lMilnacipram IxelMirtazapine Norset

Autres Classes : Mianserine AthymilAutres Classes : Mianserine AthymilViloxazine VivalanTianeptine StablonTianeptine Stablonmoclebemide moclamine

ISRS demi- vie• PROZAC demi- vie d’élimination=7jdonc

présence dans l’organisme 5 à 6 semainesprésence dans l’organisme 5 à 6 semaines après l’arrêt du TTT.

• DEROXAT demie vie variable en moyenne 24 h concentration plasmatique en 7 à 14j

• ZOLOFT demi- vie d’élimination=26h• SEROPRAM demi- vie d’élimination=33h• SEROPRAM demi- vie d élimination=33h

concentration d’équilibre au bout de 1 à 2 isemaines

• FLOXYFRAL demi- vie d’élimination=16h

LES ANTIDEPRESSEURSLES ANTIDEPRESSEURS

TRICYCLIQUESTRICYCLIQUES

EN DEUXIEME INTENTION

Anafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil, surmontil, pertofran,Anafranil, laroxyl, prothiaden,tofranil, surmontil, pertofran, quitaxon, kinupril,defanil.

CONTRE INDICATIONS:CONTRE-INDICATIONS:

Glaucome , Adénome de la prostate, trouble du rythme,IDM récent,I. rénale sévère

Et LES DEMENCES DEGENERATIVES.

TRAITEMENTS ASSOCIES

Si trouble du sommeil : STILNOX, IMOVANESi anxieté : préférer Anxiolytiques non BZD Si syndrome de glissement : ECTSi syndrome de glissement : ECTSi mélancolie délirante : Associer nouveaux

antipsychotiques ou ECTantipsychotiques ou ECTSi démence associée : Antidépresseurs +

i h l i (A i E l R i l)anticholynesterasiques (Aricept, Exelon, Reminyl)Si trouble du comportement : Anticholynesterasique, à

défaut, antipsychotique nouvelle génération (Risperdal, Zyprexa)AVEC PRUDENCE !!!(AFSSAP 2004)

Si dépression résistante (20à30%)

• Changer de famille d’antidépresseur,retourner aux tricycliques ou prescrire 2 antdptricycliques ou prescrire 2 antdp

• Perfusion d’Anafranil ou LaroxylAdj i d N h i• Adjoindre un Normothymique:

• Lithium surveiller clearance de la créatinine,tsh EEG bl d h diEEG, troubles du rythme cardiaque etc…

• Tegretol 200, 400mg Lp surveiller nfs,gt sgpt sgot• Depamide 300 à 900mg/J• Depakote 250 à 750mg/j• ECT

Sismothérapie du sujet âgéSismothérapie du sujet âgéE.C.T.E.C.T.

• DECRET N° 94-1050 du 5 décembre 1994 remanié par instruction du 9 décembre 1996remanié par instruction du 9 décembre 1996

NECESSITE l CONSENTEMENT ECRIT d• NECESSITE le CONSENTEMENT ECRIT du PATIENT et ou de sa FAMILLE

• ANESTHESIE et CURARISATION par un hé i lifié d ll d é ilanesthésiste qualifié et dans une salle de réveil

équipée,ainsi que la présence d’un soignant au réveil du patientréveil du patient

SISMOTHERAPIE

• :DEPRESSIONS RESISTANTES AUX• DEPRESSIONS RESISTANTES AUX TRAITEMENTS BIEN CONDUITMELANCOLIE DELIRANTE• MELANCOLIE DELIRANTE

• SD. de COTARD• DEPRESSION avec RISQUE SUICIDAIRE

MAJEUR• MELANCOLIES GRAVES METTANT en JEU

le PRONOSTIC VITAL• SD. de GLISSEMENT

SISMOTHERAPIE• Absolue : Hypertension intracrânienne• Relatives :• Liées à l’anesthésie• Lésion expansive intracrânienne sans hypertensionLésion expansive intracrânienne sans hypertension

in situ• Hémorragie cérébrale récenteHémorragie cérébrale récente• IDM récent, maladie emboligène• Anévrisme ou malformation vasculaire à risque• Anévrisme ou malformation vasculaire à risque

hémorragique• Décollement de rétine• Décollement de rétine• Phéochromocytome

A t d d’i ffi ité d li ti d ECT• Antcd d’inefficacité ou de complication des ECT• Prise d’anticoagulant

sismothérapie85 à 95% BONS RESULTATS85 à 95% BONS RESULTATS•• 85 à 95% BONS RESULTATS85 à 95% BONS RESULTATS(( LégerLéger et Clément 1999)et Clément 1999)

• Comparable au LITHIUM dans les accès imaniaques

•• Morbidité moindre que les antidépresseurs Morbidité moindre que les antidépresseurs é lt t + id t l i ibl li i té lt t + id t l i ibl li i trésultats + rapides et plus visibles cliniquementrésultats + rapides et plus visibles cliniquement

• Effets secondaires :liés à l’anesthésie,confusion t iti t t l’â t t ipost- critique augmentant avec l’âge surtout si

sd.démentiel associé, amnésie antérograde transitoire(3 à 6 mois) douleurs musculairestransitoire(3 à 6 mois) , douleurs musculaires, céphalées, nausées

• Complications : mortalité I/IO OOO patients• Complications : mortalité I/IO OOO patients traités soit 2/ IOO OOO séances ECT= mortalité liée à l’anesthésie,1 accident pour 1411 séances, , p ,laryngospasme, traumat dentaire, état de mal épileptique…

sismothérapie• Mode d’emploi:p• Technique consistant à faire passer un courant

alternatif entre 2 électrodes placées de part et d’autre p pdes tempes de façon à provoquer une convulsion due à la stimulation des centres à l’origine de crises d’é il id’épilepsie.

• Intensité électrique=300milliamp.sous 60à 90 V.• Le courant est appliqué pendant 1 à 2 dixièmes de

seconde chez un patient consentant sous AG et CURARECURARE

• 2 séances par semaine pour une cure de 6 à 12 séances en tout

• ECT doit être relayer par un TTT antidépresseur et/ou ECT f i i d’ i d é i dECT une fois par mois d’entretien ou de prévention des rechutes

TRAITEMENTS NON PHARMACOLOGIQUES

P h hé i i ll d i• Psychothérapies interpersonnelles, de soutien, familiales.

• Groupes de paroles, musico-thérapies, arts-thérapiesthérapies.

• Groupes de stimulation cognitives (ateliers mémoire)

• Socio-thérapie (sorties culturelles et ludiques)• Association de familles (aides aux aidants)

conclusion

• La prise en charge doit être pluridisiplinaire• 3 axes:• Les TTT médicamenteux• Les TTT médicamenteux

antidépresseur,normothymique,anxiolytique• Les psychothérapies• La sismothérapie• La sismothérapie