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7/25/2019 depremedicinB18

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DepresinDepresin es una enfermedad compleja, de disfunciona-lidad del sistema nervioso central donde la percepcindel individuo (el mundo, s mismo y el futuro) es conun prisma oscuro. Son comunes sentimientos de deses-peranza, culpa y pesimismo. Se ha descrito desde todoslos tiempos (teora de los humores Hipcrates) y se ha

considerado como una entidad mrbida que ameritacuidados mdicos ya que no es novedad que complicaotras condiciones mdicas asociadas. Hay varios tipos dedepresin como lo refleja los manuales de clasificacinde las enfermedades mentales. Una de ellas es el DSM 5.(Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders5th edition)(2)Tabla 1

En esta revisin vamos a focalizarnos en el rastornoDepresivo Mayor.

Tabla 1. Trastornos Depresivos para DSM 5

Epidemiologa

Para el rastorno Depresivo Mayor (DM) las estadsticasson impresionantes. Para el ao 2000 se ubic en el cuartolugar de morbilidad para las mujeres y en el sptimo lugarpara los hombres, y se proyecta para el ao 2020 como lasegunda causa de morbilidad, seguido de las enfermeda-des cardiovasculares.(3)(4) Cuando el paciente presenta unprimer episodio, se ha observado que solo el 30% presentaotro episodio despus de haberse recuperado. Si presentaun segundo episodio, la probabilidad de recaer aumenta aun 70% y si presenta un tercero episodio, aumentar a un

90%.(2,3)

Esto es importante para observar el comporta-miento de la enfermedad en ese individuo.

Se ha estimado que aproximadamente el 30% de los pacien-tes que acuden a la atencin primaria presentan DM.(7)

Prevalencia: Es una condicin altamente prevalente. Co-rresponde al 15% de la poblacin a lo largo de la vida (1)yen pacientes con co morbilidad con enfermedades mdicas

(diabetes, enfermedades cardiovasculares o neurolgicas)sobrepasa en 25% a la poblacin general.

La depresin es una de las mayores causas de disfunciona-lidad a nivel mundial y aumenta las tasas de mortalidad alcomplicar muchas causas mdicas co mrbidas, ademsque los pacientes se suicidan. (Diabetes, asma, enfermedadcardiovascular, artritis). Causa alteracin en la funcin so-cial y laboral del individuo. Adems, los pacientes con de-presin presentan 1,8 veces mayor posibilidad de desarro-llar otra enfermedad. Es ms frecuente en las mujeres queen los hombres (2:1). La edad oscila entre 24-35 aos. Seha visto que 40% de los individuos presentan un episodio

depresivo antes de los 20 aos, 50% entre los 20 y 50 aos y10% despus de los 50 aos.

Etiologa y Fisiopatologa

La etiologa es multicausal. Causas genticas, neurobio-lgicas, ambientales se han estudiado y tienen relacincon la depresin.

La fisiopatologa exacta no se conoce, sin embargo, adelan-tos en gentica, estudios en imgenes y biologa molecu-lar, han dado algunas respuestas al papel del estrs en loseventos vitales y su modulacin en procesos genticos y

neurobiolgicos. Hay un aumento en el estudio de los en-dofenotipos. ambin se la conoce como una enfermedadde origen inflamatorio, varios estudios apuntan hacia estesentido.

Gentica.Estudios en familias de pacientes con depresinindican un riesgo aumentado de dos o tres veces en relacina la poblacin general. (15-25%). No hay genes especficospara depresin, sino polimorfismos funcionales.

Neurobiologa. La hiptesis monoaminrgica hasido el fundamento de la teora neurobiolgica parala depresin en los ltimos 50 aos, explicado por

el mecanismo de accin de los antidepresivos. Losmodelos nuevos han incorporado aproximaciones

RABAJO ACADMICON 18, Ao 2013

ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 24434388


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interdisciplinarias en neurociencias que han ido msall de la sinapsis, estudiando a los receptores pre y postsinpticos y los procesos involucrados.

Adems de las monoaminas, se ha visto que aminocidosexitatorios como el Glutamato est involucrado en la depre-sin. Los receptores de melatonina y la cascada de efectosbioqumicos ocurren posterior a la activacin de receptorespost sinpticos que envuelven protenas G y estimulan elAMPc o Calcio, lleva a aumentar la expresin de BDNF que

promueve la plasticidad celular. ambin se han visto alte-raciones en el eje Hipotlamo hipfisis adrenal y de los rit-mos circadianos y del sueo, relacionados con la depresin.

Gracias a los estudios de neuro imgenes se ha podido com-prender cmo la alteracin funcional existe y cules son al-gunas anormalidades neuroanatmicas que se presentan enla depresin. Esquema 1.

Esquema 1. Criterios Clnicos para

Sntomas

Un nmero de dominios sintomticos (emocionales,somticos y conductuales) forman la constelacin deun rastorno Depresivo Mayor (DM).Los pacientesno tienen que presentar todos los sntomas. Algunospueden presentarse en aumento o disminucin (ej.:

apetito, sueo) adems debe haber un impacto enla funcionalidad, rendimiento laboral y social y estodebe mantenerse al menos por dos semanas continuas.Sin embargo, la presencia de al menos uno de dos sn-tomas centrales nos dan una idea bastante cercana queestamos ante un paciente con depresin. Estos snto-mas centrales son: humor deprimido y ausencia deplacer por hacer las cosas (Anhedonia).

Diagnstico

El diagnstico es clnico. Dos preguntas sonindispensables: Se ha sentido triste o irritable en losltimos 15 das? o en los ltimos 15 das ha dejado desentir placer por hacer cosas que antes disfrutaba?. Si

ambas son negativas, es poco probable que el pacientepresente un episodio depresivo. Esto es as, ya que seha visto que estos dos sntomas son los centrales de laenfermedad y debe estar presente al menos uno de los dospara hacer el diagnstico. Posteriormente se exploran losotros sntomas para completar la presencia de al menos5 de 9 sntomas.No existen estudios paraclnicos, sin embargo, los crite-rios clnicos son claros y con conocerlos y hacer una bue-na historia clnica, estableciendo diagnsticos diferencia-

les podemos llegar al diagnstico con bastante certeza.

En psiquiatra, tambin contamos con guas de diag-nstico y de tratamiento para las diferentes patologas.Fundamentalmente tenemos dos. ICD 10(8) y DSM 5.(2)(Mostraremos DSM 5). En ambas guas las enfermedadespsiquitricas, se clasifican de acuerdo a la presentacinde los sntomas, tiempo de duracin y severidad de losmismos. Para depresin en la DSM 5 deben presentarse 5de 9 criterios, por ms de 15 das y debe ser de tal severi-dad que altere la funcin normal del individuo.

Es importante descartar dos condiciones en esta patologa:que no sea secundaria a una causa mdica, por ejemplo;endocrinlogica, hipotiroidismo medicamentoso o queforme parte de otra enfermedad psiquitrica, trastorno bi-polar, para esto se realizan algunas preguntas fundamen-tales. Aprender a usar una escala clnica autoadministrada,MDQ, validada en nuestro pas(9)es de alta sensibilidad yespecificidad para hacer el diagnstico diferencial.

En cualquiera de estos casos, la recomendacin es referiral paciente a un psiquiatra.

Tratamiento

Si ya conocemos que el paciente presenta en un EpisodioDepresivo Mayor, debemos saber en qu fase se encuen-tra de tratamiento. Si es el inicio, si est recuperndose,si presenta otro episodio, ya que el tiempo de duracinde tratamiento podra cambiar, adems de permitirnosfamiliarizarnos mejor con la enfermedad.Estas fases se conocen como:

Respuesta: Han mejorado el 50% de los sntomas en ellapso de 6-12 semanas. Remisin: el paciente no experimenta sntomas poste-rior a 6 meses de tratamiento. Recada: Los sntomas reaparecen en el periodo de re-

misin. Recurrencia: Ocurre en el periodo de mantenimiento,que es el periodo posterior a la remisin. (1 ao) Recuperacin: Paciente sin sntomas posterior a unao o ms de tratamiento.(Graficado en el cuadro Ku-pfer 10)

Estos conceptos son muy importantes a la hora de indi-car el tratamiento.

EstrategiasEl tratamiento de la depresin es con antidepresivos en

primera instancia. El error ms usual es indicar benzo-diacepinas para tratar la depresin. Los antidepresivos se


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indican a la dosis que permita que el cuadro remita y semantiene por el tiempo que sea necesario (al menos porun ao) a la dosis que el paciente logr estar asintomtico.Posteriormente se disminuye la dosis hasta suspenderlo. Sihay una recada, se reinstala el tratamiento a la dosis quehubo remisin completa y se mantiene por dos aos. Elfundamento del tratamiento es el mismo a cualquier pato-loga medica funcional de cualquier otro rgano o sistemaque est afectado. (Cardiovascular, respiratorio, otros)

Comenzamos con monoterapia. Siempre individualizan-do al paciente. Los medicamentos ms estudiados sonlos Inhibidores selectivos de la recaptura de Serotonina(ISRS), fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram,escitalopram. Luego contamos con los inhibidores se-lectivos de la recaptura de serotonina y noradrelanina(ISRNA), llamados Antidepresivos Duales (inhibido-res mixtos) venlafaxina, duloxetina, Antagonistas alfa 2(Mirtazapina) y agomelatina, como los ms conocidos.(abla Nombres y dosis)No todos los antidepresivos les sirven a todas las perso-nas. Como premisa, la evidencia nos seala que hay unarespuesta entre el 50-70% y que hay un periodo de laten-cia de 4 semanas para lograr obtener los efectos espera-dos. Hay errores tambin en el manejo de estos medica-mentos que tienen que ver con la sub dosificacin, el pocotiempo de indicacin del tratamiento y la baja adherenciaa los mismos. Por lo tanto, debemos aprender a manejaral menos dos clases de antidepresivos, a dosis adecuadas ysaber cmo indicarlos. Si a las 3 semanas no vemos mejo-ra en el paciente, aumentamos la dosis y si no responde alas dos semanas, referimos al especialista. (11, 12)

Recapitulando

La depresin es una enfermedad compleja, que todoslos mdicos debemos aprender a conocer, diagnosticary bien tratar ya que es cada vez ms frecuente, complicaotras enfermedades de base que puede tener el paciente.

Otros sntomas en depresinimportantes en la consulta

Psicolgicos: Irritabilidad, Ansiedad y nerviosismo,disminucin de la libido. Hipersensibilidad o baja tole-rancia a la crtica, perfeccionismo u obsesividad; Inde-cisin; preocupacin exagerada.

Conductuales: llanto incontenido, friccin interperso-nal o confrontacin; ataques de agresividad; evitacinde situaciones generadoras de ansiedad; disminucinde productividad, abstinencia social (aislamiento); evi-tacin de intimidad emocional o sexual; disminucin deactividades de placer o entretenimiento; desarrollo decompulsiones o rituales; conductas adictivas al trabajo;uso o abuso de sustancias (licitas o ilcitas); victimiza-cin o auto sacrificio; mutilacin; conductas violentas.

Fsicos:Dificultades en la esfera sexual; disfuncin erc-til; retardo en el orgasmo o eyaculacin precoz; dolores;

cefalea; tensin muscular; alteraciones gastrointestina-les; palpitaciones; sensaciones de calor, fro, parestesias.

Anormalidades Neuroanatmicasen Depresin Mayor.

Bifano. Modificado de Macmillan Publishers LTD, Hasler G, Drevets WC,Manji, HK et al. Discovering endophenotypes for depression. Neurop-sychopharmacology 2004. 29:176-81 en referencia 1.

Depresin Mayor segn la DSM 5

Criterios Diagnsticos para Trastorno DepresivoMayor. DSM 5. 2013

A. Cinco (o ms) de los siguientes sntomas deben estarpresentes durante las ltimas dos semanas y representarun cambio en el funcionamiento del individuo; humordeprimido(1) o ausencia de placer(2)debe estar presente.

Nota: No incluye sntomas atribuible a otra condicin mdica.

1. Humor deprimido la mayor parte del da,todos los das(ej. sensacin de vaco o tristeza) u observado por otros.(En nios o adolescente podra ser humor irritable.

2. Marcada disminucin o inters del placer o deseo portodas o casi todas las actividades la mayora de los das otodos los das (referido por el paciente o por otros).

3. Prdida significativa de peso sin dieta o aumento depeso (una cambio mayor del 5% en un mes) o aumento /disminucin de apetito casi todos los das.

4.Insomnio o hipersomnia casi todos los das.

5. Agitacin psicomotriz o retardo casi todos los das.

6.Fatiga o prdida de energa casi todos los das.

7.Sensacin de culpa o minusvala (casi delirante) casi

todos los das.8. Disminucin de la habilidad para concentrarse o inde-cisin casi todos los das.

9. Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicidasin plan especfico o gestos suicidas o plan suicida espe-cfico para intentarlo.

B.Los sntomas causan un distress clnicamente signifi-cativo o impacto en la funcin social, ocupacional.

C. El episodio no se atribuye a efectos psicolgicos deuna sustancia u otra condicin mdica.

Nota: los criterios A y C representan un Episodio Depresivo Mayor.

Nota: la respuesta a una prdida significativa (duelo, quiebra

Depresin mayor

Humor deprimido AnhedoniaAumento de sensibilidad

al Estrs

Alteracin del aprendizaje

y memoria

Disminucin de la

actividad de la CPF

Estrs

Reduccin del volumen

del ACC

Estrs

Reduccin del volumen

del hipocampo

EstrsAumento actividad

de la amgdala /

Disminucin del

volumen


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financiera, prdidas por un desastre natural, una enfermedadseria o desestabilidad), puede incluir sensaciones de tristezaintensa, rumiacin por la prdida, insomnio, poco apetito,prdida de apetito notado en el criterio A, que recuerda al Epi-sodio Depresivo Mayor. Esta decisin debe ser tomada por elclnico dependiendo de la cultura y la expresin del destrs enel contexto de la prdida.

D.La ocurrencia del Episodio Depresivo Mayor no esmejor explicado por un desorden esquizoafectivo, esqui-

zofrenia, desorden esquizofreniforme, desorden deliran-te, u otra enfermedad del espectro esquizofreniforme odesordenes psicticos.

E.No ha habido antecedentes de episodios manacos ohipomanacos.

Nota: esta exclusin no aplica a todos los episodios parecidosa mana o hipomana inducido por sustancias o atribuido aefecto fisiolgicos o alguna condicin mdica.

Se clasifica segn:- La intensidad en: leve, moderada, severa, con sntomaspsicticos, en remisin parcial, en remisin total.

- Se toman en cuenta algunas especificaciones clnicas: Sntomas ansiosos Sntomas mixtos. Sntomas melanclicos

- Hallazgos atpicos Con hallazgos psicticos congruentes con el humor Con hallazgos psicticos incongruentes con el humor Con catatnica De instalacin en el periparto Con patrn estacional.

Las fases del tratamiento para depresin.La curva de Kupfer.

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Dra. Mnica Bifano

[email protected]

Autora

Continuacin

Tiempo

Fases de tratamiento Aguda Mantenimiento

Kupfer 1991

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