LAMPIRAN I Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019 A. KETENTUAN UMUM

Pelamar yang dinyatakan LULUS SELEKSI akan segera diusulkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk memperoleh penetapan Nomor Induk Pegawai Negeri Sipil (NIP) dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat. Sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib administrasi kepegawaian dan kelancaran proses penetapan NIP dan penerbitan surat keputusan Calon Pegawai Negeri Sipil, perlu segera dilakukan pemberkasan bagi pelamar sebagaimana tersebut pada lampiran Surat Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : K26-30/B3021/XII/18.02 tanggal 12 Februari 2019, dengan ketentuan : 1. Bagi pelamar yang dinyatakan lulus harus menyampaikan kelengkapan berkas/data

pendukung untuk diusulkan penetapan NIP dan diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

2. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus , tetapi pada saat pemberkasan atau di kemudian hari terbukti kualifikasi pendidikannya tidak sesuai dengan yang dibutuhkan dan/atau tidak memenuhi persyaratan lainnya yang telah ditetapkan, maka kelulusannya akan dibatalkan.

3. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian mengundurkan diri sebelum melaksanakan pemberkasan NIP, yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat pengunduran diri yang ditujukan kepada Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi, dan Tata Laksana.

4. Apabila terdapat pelamar yang dinyatakan lulus kemudian meninggal dunia, Orang Tua/Ahli Waris yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat keterangan kematian dari Pejabat yang berwenang (Kepala Desa atau Lurah setempat) kepada Kepala Biro Kepegawaian, Organisasi, dan Tata Laksana.

5. Apabila sampai dengan batas waktu pelaksanaan pemberkasan yang ditentukan pelamar yang dinyatakan lulus tidak menyerahkan berkas, maka dianggap gugur/mengundurkan diri.

6. Jika pelamar yang dinyatakan lulus tidak dapat menunjukkan Ijazah dan Transkrip ASLI pada saat pemberkasan, maka yang bersangkutan dinyatakan gugur/tidak lulus.

7. Peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus wajib membuat surat pernyataan yang menyatakan : a. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

b. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

8. Dalam hal peserta seleksi yang sudah dinyatakan lulus sebagaimana dimaksud poin 7 di atas tetap mengajukan pindah, yang bersangkutan dianggap mengundurkan diri.

9. Dalam hal peserta yang sudah dinyatakan lulus tahap akhir seleksi dan sudah mendapat persetujuan NIP kemudian mengundurkan diri, kepada yang bersangkutan diberikan sanksi tidak boleh mendaftar pada penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil untuk periode berikutnya.

B. KELENGKAPAN BERKAS/DATA PENDUKUNG PADA SAAT PEMBERKASAN

1. Surat lamaran yang ditulis tangan sendiri pada kertas Folio/F4 bergaris

menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dengan huruf KAPITAL yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- dengan tanggal lamaran 13 Oktober 2018 sesuai dengan contoh Lampiran II.A;

2. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna MERAH sebanyak 4 (empat) lembar (dituliskan nama dibelakang pas foto);

3. Fotocopy ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir dengan tanda tangan asli/basah (bukan stempel tanda tangan) oleh Pejabat yang berwenang (sesuai dengan lampiran III ) serta membawa ijazah dan transkrip ASLI untuk ditunjukkan ke panitia pemberkasan;

4. Salinan sah Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Tinggi, Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi tentang Penetapan Hasil Penilaian Ijazah Pendidikan Tinggi Lulusan Luar Negeri (SK Penyetaraan Dikti), bagi Ijazah yang diperoleh dari Perguruan Tinggi di Luar Negeri;

5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditulis dengan tangan sendiri dengan HURUF KAPITAL menggunakan pena dengan tinta berwarna HITAM dan ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- serta ditempelkan pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna MERAH, sesuai dengan contoh lampiran II.B;

6. Surat pernyataan yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- sesuai dengan contoh lampiran II.C, yang berisikan: a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan

yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih.

b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit TNI, anggota Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

c. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit TNI, atau anggota Kepolisian Negara RI;

d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

atau Negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah. 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepolisian

Negara Republik Indonesia serendah-rendahnya setingkat Kepolisian Resor (Kabupaten/Kota) yang masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019

8. Surat keterangan sehat Jasmani dan Rohani dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah) yang masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019. Khusus Pelamar formasi penyandang disabilitas yang dinyatakan lulus seleksi diwajibkan turut melampirkan Surat Keterangan Dokter yang menerangkan jenis/tingkat disabilitas.

9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrapika, prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya disertai hasil uji laboratorium yang ditandatangani oleh dokter dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pejabat yang berwenang dari badan/lembaga yang diberikan kewenangan untuk melakukan pengujian zat narkoba (Rumah Sakit Umum Pusat/Daerah atau Badan Narkotika Nasional) dan masih berlaku pada tanggal 22 Februari 2019

10. Surat pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas yang ditandatangani diatas meterai Rp.6.000,- sesuai dengan contoh lampiran II.D

CATATAN : 1. Kelengkapan berkas dibuat sebanyak 2 (dua) rangkap, dengan ketentuan dan urutan

sebagai berikut:

No Kelengkapan Berkas Rangkap Pertama

Rangkap Kedua

1 Surat Lamaran ASLI ASLI

2 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 Cm 4 lembar ASLI ASLI

3 Ijazah dan Transkrip Nilai Fotocopy Legalisir

Fotocopy Legalisir

4 SK Penyetaraan Dikti (Bagi Ijazah Luar Negeri)

Fotocopy Legalisir

Fotocopy Legalisir

5 Daftar Riwayat Hidup (DRH) ASLI ASLI

6 Surat Pernyataan 5 Poin ASLI ASLI

7 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) ASLI Fotocopy

8 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani ASLI Fotocopy

9 Surat Keterangan Tidak Menggunakan NAPZA

ASLI Fotocopy

10 Surat Pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas (meterai)

ASLI Fotocopy

2. Kelengkapan berkas dimasukan kedalam Stop Map yang ditentukan sebagai berikut:

a. Formasi Umum = Warna KUNING b. Formasi Khusus (Cumlaude, Disabilitas, = Warna MERAH

dan Putra/Putri Papua/Papua Barat)

C. TEMPAT DAN JADWAL PELAKSANAAN PEMBERKASAN

1. Tempat Pelaksanaan Pemberkasan : Ruang Pendopo, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, Jl. Pattimura No. 20, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan.

2. Jadwal Pemberkasan dimulai tanggal 20 s.d 22 Februari 2019 dengan rincian

sebagai berikut :

NO JADWAL JUMLAH KETERANGAN

FORMASI UMUM

1

Rabu, 20 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB

341

Peserta SKB di Jakarta, untuk Jabatan : 1. Analis Kebijakan Ahli Pertama 2. Auditor Ahli Pertama 3. Analis Kebijakan dan Strategi Pembiayaan 4. Pranata Komputer Ahli Pertama 5. Perencana Ahli Pertama 6. Assesor SDM Aparatur Ahli Pertama 7. Pembina Jasa Konstruksi Ahli Pertama 8. Peneliti Ahli Pertama 9. Pustakawan Ahli Pertama 10. Pranata Humas Ahli Pertama 11. Surveyor Pemetaan Ahli Pertama 12. Teknik Pengairan Ahli Pertama 13. Teknik Jalan dan Jembatan Ahli Pertama 14. Pengelola Pengadaan Barang dan Jasa Ahli

Pertama

2

Kamis, 21 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB

335

Peserta Seleksi di Jakarta, untuk Jabatan : 1. Teknik Penyehatan Lingkungan Ahli

Pertama 2. Teknik Tata Bangunan dan Perumahan Ahli

Pertama

Peserta Seleksi di Yogya (Seluruh Jabatan)

Peserta Seleksi di Palembang (Seluruh Jabatan)

Peserta Seleksi di Makassar (Seluruh Jabatan)

3

Jumat, 22 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB

196

Peserta Seleksi di Surabaya (Seluruh Jabatan)

Peserta Seleksi di Medan (Seluruh Jabatan)

Peserta Seleksi di Banjarmasin (Seluruh Jabatan)

Peserta Seleksi di Jayapura (Seluruh Jabatan)

FORMASI KHUSUS (CUM LAUDE/PENYANDANG DISABILITAS/PUTRA/PUTRI PAPUA & PAPUA BARAT)

1

Jumat, 22 Februari 2019 Pukul 09.00 – 16.00 WIB

126

Peserta Seleksi Formasi Khusus di seluruh lokasi Seleksi

3. Untuk layanan bantuan terkait proses pemberkasan dapat menghubungi :

a. Sdr. Arief : 0817-0312-1945 b. Sdr. Heri : 0818-0312-1945 c. Sdri. Yulia : 0819-0312-1945

LAMPIRAN II Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019 A. FORMAT SURAT LAMARAN

berkas ……………., 13 Oktober 2018 Kepada Yth. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di – Jakarta Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………… Tempat, tanggal lahir : …………………………………………………………… Jenis Kelamin : (Laki-laki / Perempuan) NIK : …………………………………………………………… Pendidikan : …………………………………………………………… Jabatan yang dilamar : …………………………………………………………… Agama : …………………………………………………………… Alamat Domisili Saat Ini : ………………………………………………………….. ………………………………………………………….. Dengan ini menyampaikan permohonan agar dapat diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2018. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan berkas permohonan dimaksud sebanyak 2 (dua) rangkap, sebagai berikut: 1. Surat lamaran yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- yang ditujukan kepada

Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di Jakarta 2. Pasfoto berwarna ukuran 4x6 cm dengan latar belakang warna merah sebanyak

4 (empat) lembar 3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip nilai yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 4. SK Penyetaraan Ijazah dari Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tinggi

(khusus bagi Ijazah yang diterbitkan di luar negeri) 5. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- 6. Surat pernyataan 5 (lima) Poin yang ditandatangani di atas meterai Rp.6.000,- 7. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani 9. Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika,

prekursor dan zat adiktif (NAPZA) lainnya yang disertai hasil uji laboratorium Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia untuk membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Meterai Rp.6000,-

(Nama Lengkap)

B. FORMAT DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Foto 4 x 6 Cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kepegawaian (NIK)

2 Nama

3 Kabupaten / Kota Tempat Lahir

4 Tanggal Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama / Aliran Kepercayaan

7 Status perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

10 Alamat

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Provinsi

11 Keterangan Badan

a. Tinggi (Cm)

b. Berat badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk muka

e. Warna kulit

f. Ciri Khas

g. Cacat tubuh

12 Kegemaran (Hobby)

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

No Tingkat Nama

Sekolah/Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat

STTB / IJAZAH Gelar

Nomor Tanggal Pejabat

Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri

No Nama Kursus / Latihan

Lamanya

Nomor (Sertifikat) Tempat Institusi Penyelenggara

Tanggal Mulai Tanggal Selesai

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan Golongan ruang penggajian

No Instansi / perusahaan Jabatan

Masa Kerja

Gaji Pokok

Surat Keputusan

Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana

Penghargaan

Surat Keputusan

Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi Yang

Memberikan Nomor Tanggal

V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami

No NIK

NIP

Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi

Jabatan

Perusahaan/Institusi

Status Perkawinan

Akte Nikah/ Akte Cerai

Tanggal Menikah/

Cerai/ Meninggal

Status Hidup

2. Anak

No NIK

NIP

Nama Tempat, Tanggal

Lahir Pekerjaan/Posisi

Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup

3. Orang Tua Kandung

No NIK

NIP

Nama Tempat, Tanggal

Lahir Pekerjaan/Posisi

Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup

4. Saudara Kandung

No NIK

NIP

Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Perkawinan

Status Hidup

5. Bapak/Ibu Mertua

No NIK

NIP

Nama Tempat, Tanggal

Lahir

Pekerjaan/Posisi Jabatan

Perusahaan/ Institusi

Status Perkawinan

Status Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

No Nama Organisasi Jabatan Organisasi

Masa Kerja

Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai

Tanggal Selesai

VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan

Surat Keterangan

Nomor Tanggal Pejabat

1 Surat Keterangan Catatan Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan Lain Yang Dianggap Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

………………., Februari 2019

YANG MEMBUAT

Meterai Rp.6.000,-

(……………………………) PERHATIAN : 1. Daftar Riwayat Hidup harus DITULIS dengan tangan SENDIRI, menggunakan HURUF KAPITAL dan tinta HITAM; 2. Jika ada tulisan yang salah harus dicoret dan tetap terbaca, kemudian tulisan yang benar/perbaikan dituliskan di atas atau di bawahnya dan

diparaf (tidak diperbolehkan menggunakan correction pen/Tipp-EX); 3. Kolom yang kosong harap dicoret/diberi tanda “ –“

C. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang

sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan

pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak

dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan

hormat sebagai pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau

Badan Usaha Milik Daerah);

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia,

atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau

negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di

pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah,

apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000,-

(……………………………)

D. FORMAT SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MENJALANI IKATAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia ditempatkan di seluruh Unit Organisasi/Unit Kerja/Satuan Kerja Kementerian

Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat di wilayah Negara Kesatuan Republik

Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Kementerian Pekerjaan Umum dan

Perumahan Rakyat.

2. Bersedia mengabdi dan menjalani ikatan dinas sekurang-kurangnya selama 10

(sepuluh) tahun dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sejak diangkat

sebagai Pegawai Negeri Sipil di Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan

Rakyat.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima

sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, apabila di kemudian hari

terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

…………………., Februari 2019

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai Rp.6000,-

(……………………………)

LAMPIRAN III Pengumuman Hasil Akhir Seleksi Pengadaan CPNS Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor : KP.01.03-Mn/308 Tanggal : 12 Februari 2019

PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

NO JENJANG

PENDIDIKAN

PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN

MENANDATANGANI IJAZAH ASLI

PEJABAT YANG MENGESAHKAN /

MELEGALISIR FOTO COPY

A B C D

1

Universitas / Institut

Rektor dan Dekan

Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik

2

Sekolah Tinggi

Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik

Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik

3

Akademi dan Politeknik

Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik

Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik

4

PTS Agama Islam

Pimpinan Kopertis

Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis

5

PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik

Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan

Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan

6

Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan

Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersangkutan

Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Kepala Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.

C E K L I S T

BERKAS USUL PENGANGKATAN

PELAMAR YANG MEMENUHI KRITERIA/LULUS SEBAGAI CALON PNS PENETAPAN KEBUTUHAN TAHUN ANGGARAN 2018

NAMA : PENDIDIKAN : FORMASI : UMUM / CUMLAUDE / DISABILITAS / PUTRA-PUTRI PAPUA TELEPON :

NO DATA PENDUKUNG KELENGKAPAN

KETERANGAN

ADA TDK ADA

1 2 3 4 5

1 Surat lamaran ditulis tangan (meterai)

2

Pas photo berwarna ukuran 4 x 6 dengan latar belakang warna merah sebanyak 4 (empat) lembar

3 Fotocopy ijazah dilegalisir

4 Transkrip nilai dilegalisir

5 SK Penyetaraan Dikti (Ijazah Luar)

6 Daftar Riwayat Hidup (meterai)

7 Surat Pernyataan 5 Poin (meterai)

8 Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)

9 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani

10 Surat Keterangan Tidak Mengguna-kan Narkotika

11 Surat Pernyataan bersedia menjalani ikatan dinas (meterai)

CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas.

……………………., Februari 2019

PETUGAS PEMBERKASAN,

(______________________)