Departemen Keuangan RI

Formulir

1721

Pajak PenghasilanSPT Masa

Pasal 21 dan/atau Pasal 26

Departemen

Keuangan RI

DirektoratJenderal

Pajak

Formulir ini digunakan untuk melaporkan

No.

kewajiban Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal21 dan/atau Pasal 26

SPT Normal

SPT Pembetulan ke -

Tahun Kalender2010

Masa Pajak(Bulan/Tahun)

/20

Bagian A - Informasi Identitas Wajib Pajak

1

2

3

4

-NPWP

Nama WP

Alamat

NomorTelepon

PT PONTIL INDONESIA

EXPLORATION BASE - TIMIKA

5AlamatEmail

Bagian B - Obyek PajakGolongan Penerima

Penghasilan

(1) (2) (3) (4) (5)

JumlahPenerima

Penghasilan

JumlahPenghasilan Bruto

(Rp)

JumlahPajak Terutang

(Rp)

Pegawai Tetap

Penerima Pensiun Berkala

Pegawai Tidak Tetap atau Tenaga Kerja Lepas

Distributor MLM

Petugas Dinas Luar Asuransi

Penjaja Barang Dagangan

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

23

22

Tenaga Ahli

Anggota Dew an Komisaris atau Dewan Pengawas yangtidak Merangkap Sebagai Pegawai Tetap

Mantan Pegawai yang Menerima Jasa Produksi,Tantiem, Bonus atau Imbalan Lain

Pegawai yang Melakukan Penarikan Dana Pensiun

Pegawai atau Pemberi Jasa sebagai Wajib Pajak Luar

Jumlah Bagian B(Penjumlahan Angka 6 s.d. 19)

Kelebihan setor PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 dari

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang telah Disetor pada Masa Pajak Januari s.d. November(Diisi hanya pada masa Pajak Desember)

STP PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 (hanya Pokok Pajak)

25

Tahun Kalender

PPh Pasal 21/atau pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor pada SPT yang Dibetulkan

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor (angka 20 - angka 24)

Jumlah (angka 21 + angka 22 + angka 23)

26

25a.

28

27

Kelebihan setor pada angka 25 atau angka 27 akan dikompensasikan ke Masa Pajak

PPh Pasal 21 dan/atau Pasal 26 yang Kurang (Lebih) Disetor karena pembetulan (angka 25 - angka 26)

tahun

Catatan :

Jika SPT Pembetulan, maka dilanjutkan ke angka 26 dan 27

Khusus Untuk Masa Pajak Desember, Jumlah Penghasilan Bruto (kolom 4) dan Jumlah Pajak Terutang (kolom 5) pada angka6 sampai dengan angka 20 diisi jumlah kumulatif dalam Tahun Kalender yang bersangkutan.

102 22.783.507.552 3.341.162.774

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

102 22.783.507.552 3.341.162.774

3.398.295.467

0

0

3.398.295.467

(57.132.693)

0

0

0 1 9 98 2 4 3 3 2 5 3 0 0

X

1

1 02

2

9

1 3 87 954 6 1110 12

10 02 1 0

0

Masa Pajak

Peserta Kegiatan

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yangBersifat Berkesinambungan

Bukan Pegawai yang Menerima Penghasilan yang TidakBersifat Berkesinambungan

Negeri

24

25b. Penyetoran dengan SSP

Penyetoran dengan SSP PPh Pasal 21 Ditanggung Pemerintah

(merupakan pindahan dari Bagian B Angka 25 dari SPT yang Dibetulkan)

0

FiFi

Fi Fi

Fi Fi

NO.

Bagian C - Obyek Pajak - Golongan Penerima

Penghasilan

(1) (2) (3) (4) (5)

JumlahPenerima

Penghasilan

JumlahPenghasilan Bruto

(Rp)

JumlahPajak Terutang

(Rp)

Penerima Uang Pesangon, Uang Manfaat Pensiun, TunjanganHari Tua atau Jaminan Hari Tua, dan Pembayaran LainSejenis yang Dibayarkan Sekaligus

Pejabat Negara, Pegawai Negeri Sipil, Anggota TNI/POLRIdan Pensiunan yang Menerima Honorarium dan Imbalan Lainyang Dibebankan Kepada Keuangan Negara/Daerah

Jumlah Bagian C(Penjumlahan Angka 29 s.d 30)

30

29

31

0 0 0

0 0 0

0 0 0

Bagian D - Lampiran

a) Surat Setoran Pajak lembar c) Surat Kuasa Khusus/SuratKeterangan Kematian

d) Daftar Bukti Pemotongan PajakPenghasilan Tidak Final

e) Daftar Bukti Pemotongan PajakPenghasilan Final

f) Formulir 1721 - I(Disampaikan hanya pada MasaPajak Desember)

g) Formulir 1721 - II

(Disampaikan hanya pada Masa Pajak

terjadi perubahan Pegawai Tetap)

X

X

h) Daftar Biaya Untuk Wajib Pajak yangTidak Wajib Menyampaikan SPTTahunan PPh Badan

i)

Bagian E - Pernyataan dan Tanda TanganDengan menyadari sepenuhnya akan segala akibatnya termasuk sanksi - sanksi sesuai dengan ketentuanperundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas besertalampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas.

Diisi oleh Petugas

PEMOTONG PAJAK (PIMPINAN) Kuasa Wajib Pajak SPT Masa Diterima:

Melalui Pos

Langsung dari WPNama

NPWP

Tanda Tangan Tanggal (dd/mm/yyyy) Tanda TanganTanggal (dd/mm/yyyy)

01/01/2010

41 6 394 4 3 2 9 5 3 0 0 0

0

EDWIN RENDRA PRASETYO

(Disampaikanhanya pada Masa Pajak Desember)

Final

b) Surat Setoran Pajak PPh Pasal 21DTP

FiFi

1 58.530.085.8-953.000 Steve Maskey 1.204.582.367 299.822.600

2 58.530.084.1-953.000 Mark Wiki 1.177.139.435 291.589.700

3 58.530.083.3-953.000 Hermanse Desmond 1.023.905.119 245.619.500

4 58.530.081.7-953.000 Grant Kelly 553.262.546 130.073.416

5 58.530.082.5-953.000 Jonathan Emmerzael 1.220.316.339 304.542.800

6 58.530.079.1-953.000 Te Tihi Rountree 426.314.880 102.247.708

7 58.530.080.9-953.000 Robert Hunter 919.594.488 214.326.200

8 79.020.955.5-953.000 Gregory Lehrer 586.361.132 145.132.300

9 14.494.355.2-953.000 Agus Paranto 337.695.121 46.600.750

10 14.494.354.5-953.000 Amran Sodik 139.610.745 12.002.050

11 47.662.965.4-953.000 Andreas Payung 232.552.320 25.399.000

12 48.703.598.2-953.000 Dalisang Binilang Wenang 290.553.118 34.979.750

13 14.494.353.7-953.000 Darmanta Sudira 259.607.810 29.603.650

14 14.494.629.0-953.000 Demitrius Haryadi 269.367.119 30.809.950

15 58.530.078.3-621.000 Febby Indra Sukmana 136.936.800 11.319.400

16 58.991.835.8-953.000 Iman 224.768.840 24.420.400

17 58.998.041.6-953.000 Lukman Bacalolo 244.552.320 27.199.000

18 58.992.753.2-953.000 Matheus Tandililing 232.552.320 25.399.000

19 14.494.352.9-953.000 Mukiyanto 445.887.823 73.299.000

20 67.363.694.0-953.000 Onesius Runggeary 223.996.140 24.106.600

21 58.997.999.6-953.000 Purmihadi 125.669.169 10.082.200

22 58.998.045.7-953.000 Safran Patisahusiwa 256.552.320 29.197.000

23 67.363.693.2-953.000 Soleman Mansnandifu 201.955.500 21.063.250

24 58.997.996.2-953.000 Sunggirman 224.375.047 24.361.450

25 58.195.999.6-953.000 Suwandi 224.542.040 24.584.500

26 58.196.000.2-953.000 Yan Piter Suruan 223.996.140 24.106.600

27 14.074.768.4-953.000 Boy Santosa 351.906.685 50.640.250

28 48.703.395.3-953.000 Deby Syofiany 166.355.082 15.565.450

29 14.494.633.2-953.000 Edwin Rendra Prasetyo 173.868.596 17.345.650

30 14.428.745.5-953.000 Beny Haryono 690.479.199 144.403.700

31 67.363.696.5-953.000 ADAM JITMAU 143.986.827 12.814.900

32 58.195.994.7-953.000 ALEXIUS MAKATITA 145.500.800 12.646.000

33 58.991.826.7-953.000 ATHON PDB 143.964.563 12.613.600

34 14.494.380.0-953.000 ANTONIUS W. 141.086.890 12.379.900

35 58.998.020.0-953.000 APIANUS WANDIKBO 145.828.336 12.902.650

36 14.494.381.8-953.000 DAMIANUS WAKER 142.647.662 12.215.950

37 67.363.683.3-953.000 DANIEL TOMMY LANGITAN 150.518.468 13.385.500

38 58.991.828.3-953.000 DJONIE S LALA 141.821.483 12.094.150

39 49.720.016.2-953.000 DWIKOPERY KAMBEY 140.037.790 12.222.550

40 58.991.822.6-953.000 EKO HARDI 154.231.872 14.536.900

PENGHASILANDAFTAR BUKTI PEMOTONGAN

PASAL 21 DAN/ATAU PASAL 26

Departemen

Keuangan RI

Direktorat

Jenderal

Pajak

UNTUK PEGAWAI TETAP DANPENERIMA PENSIUN BERKALA

1721 - ITahun Kalender

DAFTAR PEGAWAI TETAP DAN PENERIMA PENSIUN ATAU THT/JHT YANG PENGHASILAN NETONYA MELEBIHIPENGHASILAN TIDAK KENA PAJAK (PTKP)

No NPWP Nama Wajib PajakPenghasilan Bruto

(Rupiah)

PPh Pasal 21Dan/Atau Pasal 26

Terutang(Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

A.

2 0 90

Fiel Fiel

Halaman ke dari halaman1 3

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INIFiel Fiel

41 58.991.836.6-953.000 ELIAZAR LENAHATU 140.277.169 11.862.550

42 58.992.754.0-953.000 ELTINUS K. 147.182.129 12.898.300

43 67.363.586.8-953.000 FRANS SUMBARI 153.314.811 13.816.000

44 67.363.680.9-953.000 GAGAN SUGIANTO 157.088.239 14.767.000

45 58.998.026.7-953.000 HADRIANUS BUDI JAYA 142.284.167 12.755.350

46 14.494.538.3-953.000 HEARDY SINAULAN 141.725.540 12.079.750

47 58.997.989.7-953.000 HENKY YOKU 147.240.444 13.105.000

48 67.363.677.5-953.000 HENOK LUBATO 145.988.635 12.717.100

49 58.997.959.0-953.000 HERY PURNOMO 145.761.006 13.266.250

50 58.998.004.4-953.000 IWAN HERMAWAN 144.137.139 12.637.300

51 67.363.583.5-953.000 JANNUS SITORUS 144.385.908 12.476.650

52 58.991.821.8-953.000 JEMMY MARANDOF 144.986.922 12.566.800

53 67.363.675.9-953.000 JONI TULEN 144.823.108 13.138.450

54 58.998.005.1-953.000 JORY MEKEL 167.367.480 16.111.300

55 58.997.988.9-953.000 JUNAEDI 145.513.183 12.647.950

56 14.326.584.1-953.000 KING SUDUN 128.980.489 10.168.000

57 14.428.805.7-953.000 LA JONI 162.009.778 15.109.300

58 67.363.672.6-953.000 LEWI MOFU 132.798.056 10.738.450

59 58.998.032.5-953.000 LUKAS KORAIN 119.295.897 8.928.100

60 58.998.009.3-953.000 MAMAN RAHMANSYAH 163.038.148 15.263.500

61 58.996.728.0-953.000 MARTHEN WAAS 159.110.505 14.872.300

62 67.363.682.5-953.000 MARTHEN LINGLING 154.203.204 13.938.250

63 58.997.995.4-953.000 MARTHEN PASULE 159.492.159 14.744.800

64 14.326.763.1-953.000 MUNIR CAHYANTO 165.082.908 15.768.550

65 67.363.674.2-953.000 MURDOPRABOWO S. 159.260.310 14.696.800

66 67.363.692.4-953.000 NIKLAS MIRONTONEN 152.857.187 13.749.550

67 14.359.576.7-953.000 NOLDI KODOATIE 137.777.142 12.079.300

68 58.998.006.9-953.000 NOLDI MANGUNDAP 146.212.595 12.950.800

69 14.494.537.5-953.000 OTNIEL MOSSO 143.185.822 12.296.650

70 58.998.003.6-953.000 PITER PAYUNG 147.482.370 12.943.300

71 58.195.996.2-953.000 RAMLAN KATILI 142.173.928 12.542.950

72 58.998.033.3-953.000 RANDAN 145.713.542 12.677.950

73 14.494.314.9-953.000 ROMMY MARCHEL K. 148.363.361 13.273.450

74 67.363.695.7-953.000 RULAND SABAROFEK 134.781.214 11.047.600

75 58.998.025.9-953.000 SIMON KAMBEY 148.912.101 13.353.550

76 67.363.681.7-953.000 SOFYAN RAZAK 156.158.146 14.231.500

77 58.998.040.8-953.000 SUDARNOTO 170.153.277 16.528.750

78 58.998.012.7-953.000 SUGIYANTO 139.897.283 12.001.300

79 14.494.562.3-953.000 SUKEMI 148.051.249 13.026.400

80 14.494.632.4-953.000 SULEMAN 164.652.513 15.506.050



Departemen

Keuangan RI

Direktorat

Jenderal

Pajak





(Rupiah)


Terutang(Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

A.

2 0 90

Fiel Fiel



81 67.363.685.8-953.000 SYAHRIR JAMAL 138.128.783 11.738.200

82 67.363.690.8-953.000 TAPPI BULAN 137.688.959 11.672.200

83 67.363.676.7-953.000 TIGIRINGGEN TELENG 140.244.922 12.055.600

84 67.363.691.6-953.000 TRIWANTO 148.429.387 13.283.350

85 67.363.689.0-953.000 VALENTINUS HOGA W. 139.124.146 12.085.600

86 58.997.960.8-953.000 WAWAN RUSWANDI 152.651.265 13.716.400

87 58.998.001.0-953.000 WENSISLAUS JAMCO 140.683.822 11.921.350

88 58.195.997.0-953.000 WILLEM WELLY DUMAIS 140.493.335 12.686.950

89 58.195.998.8-953.000 YOEL BURDAM 136.361.919 11.284.750

90 58.992.752.4-953.000 YOHANES LETON 158.192.129 14.537.050

91 58.991.830.9-953.000 GATOT KRP 148.201.574 13.051.150

92 48.703.607.1-953.000 HAMDAN NUGRAHA 154.063.033 14.326.300

93 58.997.993.9-953.000 KALEB WANDIKAR 140.246.218 12.055.900

94 67.363.678.3-953.000 PITER ASARIBAB 120.746.827 8.942.500

95 67.363.684.1-953.000 ROBERT KAREL LUNTUNGAN 141.445.829 12.233.650

96 58.998.034.1-953.000 SYAMSUL KAMAL 157.484.181 14.430.400

97 67.363.643.7-953.000 YADI WIYONO 172.595.955 16.908.250

98 48.703.600.6-953.000 FRANSISKUS YOU 106.448.198 7.295.350

Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang Penghasilan Netonya Melebihi PTKP (jumlah nomor 1 s.d 20)

Pegawai Tetap dan Penerima Pensiun atau THT/JHT yang

Penghasilan Netonya Tidak Melebihi PTKP 4 orang.

Jumlah (A1 + B)

A1.

B.

C.

3.341.162.774

29.676.755

3.341.162.774

22.753.830.797

22.783.507.552



Departemen

Keuangan RI

Direktorat

Jenderal

Pajak





(Rupiah)


Terutang(Rupiah)

(1) (2) (3) (4) (5)

A.

2 0 90

Fiel Fiel



Documents

Departemen Keuangan RI