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Dénutrition de la personne
âgéeDr Sophie NOELCentre pour personnes
âgéesHôpitaux Civils de Colmar
Dénutrition protéino-énergétique :Définition
Déséquilibre entre apports et Déséquilibre entre apports et besoins en protéines et en besoins en protéines et en énergie, responsable de pertes énergie, responsable de pertes tissulaires notamment tissulaires notamment musculaires.musculaires.
Prévalence chez la personne âgée (HAS 2007)
La dénutrition augmente avec l’âgeLa dénutrition augmente avec l’âge
4 à 10 % à domicile 4 à 10 % à domicile 15 à 38% en institution 15 à 38% en institution 30 à 70 % chez les patients 30 à 70 % chez les patients
hospitalisés hospitalisés
Causes de la dénutrition sans lien avec l’âge
les cancersles cancers les défaillances d’organes chroniques et sévères les défaillances d’organes chroniques et sévères
(cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) (cardiaque, respiratoire, rénale ou hépatique) les pathologies digestives à l’origine de mal digestion les pathologies digestives à l’origine de mal digestion
et/ou de malabsorption et/ou de malabsorption l’alcoolisme chronique l’alcoolisme chronique les pathologies infectieuses ou inflammatoires les pathologies infectieuses ou inflammatoires
chroniqueschroniques toutes les situations susceptibles d’entraîner une toutes les situations susceptibles d’entraîner une
diminution des apports alimentairesdiminution des apports alimentaires une augmentation des besoins énergétiques, une une augmentation des besoins énergétiques, une
malabsorption, ou les trois associéesmalabsorption, ou les trois associées
Les causes « physiologiques » de la dénutrition de la
personne âgée
Le vieillissement bucco-dentaire Le vieillissement bucco-dentaire Le vieillissement de l’appareil digestif Le vieillissement de l’appareil digestif Les perturbations du goût Les perturbations du goût L’anorexie du sujet âgé : causes et L’anorexie du sujet âgé : causes et
mécanismes mécanismes Le vieillissement musculaire : la Le vieillissement musculaire : la
sarcopénie sarcopénie
Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS
2007) 1 Socio environnementales : Socio environnementales :
Isolement, deuil, hospitalisation, finances… Isolement, deuil, hospitalisation, finances… Troubles bucco dentaires Troubles bucco dentaires
Perte des dents, appareillage mal adapté Perte des dents, appareillage mal adapté Sécheresse de la bouche, candidose Sécheresse de la bouche, candidose Hypogueusie Hypogueusie
Troubles de la déglutition Troubles de la déglutition d’origine neurologique : AVC, démence d’origine neurologique : AVC, démence
évoluée évoluée d’origine ORL d’origine ORL
Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS
2007) 2 Troubles psychiatriques Troubles psychiatriques
Syndromes dépressifs Syndromes dépressifs Psychoses Psychoses
Troubles neurologiques Troubles neurologiques Troubles cognitifs Troubles cognitifs Syndromes parkinsoniens Syndromes parkinsoniens Troubles de la vigilance Troubles de la vigilance
Dépendance pour AVQ et aide à Dépendance pour AVQ et aide à l’alimentation l’alimentation
Régimes restrictifs : sans sel, Régimes restrictifs : sans sel, hypocholestérolémiant, sans résiduhypocholestérolémiant, sans résidu
Situations à risque de dénutrition chez les personnes âgées (HAS
2007) 3 Traitements médicamenteux au long cours Traitements médicamenteux au long cours
Polymédication Polymédication 5 5 Corticoïdes, diurétiques, psychotropes Corticoïdes, diurétiques, psychotropes Médicaments anorexigènes entraînant Médicaments anorexigènes entraînant
sécheresse buccale, dysgueusie… sécheresse buccale, dysgueusie… Toute affection aiguë ou décompensation Toute affection aiguë ou décompensation
d’une pathologie chronique d’une pathologie chronique Infections, cancers, fractures, interventions Infections, cancers, fractures, interventions
chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie chirurgicales, Parkinson, BPCO, cachexie cardiaque, escarres… cardiaque, escarres…
Évocation du risque de dénutrition
Signes d’alarme Signes d’alarme cran de la ceinture cran de la ceinture taille des animaux taille des animaux réfrigérateur plein ou vide réfrigérateur plein ou vide
Asthénie, fatigue Asthénie, fatigue Ralentissement des activités Ralentissement des activités Repas du soir très faible (potage - Repas du soir très faible (potage -
dessert) dessert) Pathologie aiguë Pathologie aiguë
infection, poussée insuffisance cardiaque,….. infection, poussée insuffisance cardiaque,…..
L’évaluation nutritionnelle (1)
Où? Où?
à domicile à domicile au cabinet médical au cabinet médical en maison de retraite en maison de retraite à l’entrée à l’hôpital à l’entrée à l’hôpital
Quand? Quand? consultation classique de consultation classique de
surveillance surveillance consultation pour maladie aiguë consultation pour maladie aiguë au retour de l’hôpital au retour de l’hôpital
L’évaluation nutritionnelle (2)
Par qui ? : Par qui ? : Rôle du médecinRôle du médecin Rôle de l’infirmièreRôle de l’infirmière Rôle de l’aide soignanteRôle de l’aide soignante Rôle de l’entourage Rôle de l’entourage
évolution dans le temps = évolution dans le temps = donnée essentielle donnée essentielle
Evaluation du statut nutritionnel
Évaluation des ingesta, estimation Évaluation des ingesta, estimation grossière, puis quantification vraie grossière, puis quantification vraie
Anthropométrie : poids, index de Anthropométrie : poids, index de masse corporelle (IMC) plis cutanés, masse corporelle (IMC) plis cutanés, circonférence du mollet circonférence du mollet
Quantification des protéines sériques Quantification des protéines sériques Echelles cliniques « intégratives » : Echelles cliniques « intégratives » :
MNA MNA
Quantification des apports alimentaires
(diététicienne) Interrogatoire des 24 heures Interrogatoire des 24 heures Feuille détaillée de surveillance Feuille détaillée de surveillance
alimentaire (3-7 jours) alimentaire (3-7 jours) aide aide soignante soignante
Méthode de l’enquête alimentaire Méthode de l’enquête alimentaire (diététicienne) (diététicienne)
Poids
Mesure systématique tous les Mesure systématique tous les mois à horaires fixes sur balance mois à horaires fixes sur balance tarée à chaque fois en tenant tarée à chaque fois en tenant compte des conditions compte des conditions habillement habillement
Variation du poids Variation du poids =>5% en 1 mois =>5% en 1 mois => 10% en 6 mois => 10% en 6 mois
courbe de poids courbe de poids
Index de Masse Corporelle : IMC
Poids (kg) / taille x taille Poids (kg) / taille x taille (m(m22) )
< 21 kg/m< 21 kg/m2 2 dénutrition dénutrition < 18 kg/m< 18 kg/m2 2 dénutrition sévère dénutrition sévère
Estimation de la taille Chumlea
- - FemmeFemme : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge : T (cm) = 84,88 – 0,24 x âge (années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)(années) + 1,83 x hauteur talon-genou (cm)
- - HommeHomme : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge : T (cm) = 64,19 – 0,04 x âge (années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)(années) + 2,03 x hauteur talon-genou (cm)
Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise Taille de la jambe mesurée entre la partie fixe d’une toise pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée pédiatrique placée sous le pied et la partie mobile appuyée au dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant au dessus du genou au niveau des condyles, le patient étant en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°en décubitus dorsal et le genou fléchi à 90°
Diagnostic biologique de dénutrition
2 protéines de transport 2 protéines de transport Albumine Albumine préalbumine préalbumine
2 protéines inflammatoires 2 protéines inflammatoires CRP CRP Orosomucoïde Orosomucoïde
Le calcul du PINI=Le calcul du PINI=
CRP x OROSO/préal. x alb. CRP x OROSO/préal. x alb. Pronostic défavorable quand PINI élevé Pronostic défavorable quand PINI élevé
Nom : _______________ Prénom : ______________ Sexe : _____ Date : _________Age : /__/__/ Poids : /__/__/ kg Taille : /__/__/__/ cm Hauteur du genou : /__/__/ cmDépistageLe patient présente-t-il une perte d’appétit ?A-t-il mangé moins ces 3 derniers mois par manque d’appétit, problèmes digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?0 : anorexie sévère ; 1 : anorexie modérée ; 2 : pas d’anorexiePerte récente de poids (< 3 mois) ?0 : perte > 3 kg ; 1 : ne sait pas ; 2 : perte entre 1 et 3 kg ; 3 : pas de perteMotricité ?0 : du lit au fauteuil ; 1 : autonome à l’intérieur ; 2 : sort du domicileMaladie aiguë ou stress psychologique lors des 3 derniers mois ?0 : oui ; 2 : nonProblèmes neuropsychologiques ?0 : démence ou dépression sévère ; 1 : démence ou dépression modérée ; 2 : pas de problème psychologiqueIndex de masse corporelle ? IMC = poids/taille² en kg/m²0 : IMC < 19 ; 1 : 19 < IMC < 21 ; 2 : 21 < IMC < 23 ; 3 : IMC > 23Score de dépistage (sous-total max. 14 points)12 points ou plus : normal, pas besoin de continuer l’évaluation11 points ou moins : possibilité de malnutrition – continuer l’évaluation
Mini Nutritional Assessment (MNA®)
1D’après le Nestlé Nutrition Institute, 2006
Évaluation globaleLe patient vit-il de façon indépendante à domicile ?0 : non ; 1 : ouiPrend-il plus de 3 médicaments par jour ?0 : oui ; 1 : nonA-t-il des escarres ou plaies cutanées ?0 : oui ; 1 : nonCombien de véritables repas le patient prend-il par jour ?0 : 1 repas ; 1 : 2 repas ; 2 : 3 repasConsomme-t-il :- une fois par jour au moins des produits laitiers ? Oui Non- une ou deux fois par semaine des oeufs ou des légumineuses ? Oui Non- chaque jour de la viande, du poisson ou de la volaille ? Oui Non0,0 : si 0 ou 1 oui ; 0,5 : si 2 oui ; 1,0 : si 3 oui ,Consomme-t-il deux fois par jour au moins des fruits ou des légumes ?0 : non ; 1 : ouiCombien de verres de boissons consomme-t-il par jour ? (eau, jus, café, thé, lait, vin, bière…) ,0,0 : < 3 verres ; 0,5 : 3 à 5 verres ; 1,0 : > 5 verres
Mini Nutritional Assessment (MNA®) 2
Manière de se nourrir0 : nécessite une assistance ; 1 : se nourrit seul avec difficulté ; 2 : se nourrit seul sans difficultéLe patient se considère-t-il bien nourri ? (problèmes nutritionnels)0 : malnutrition sévère ; 1 : ne sait pas, ou malnutrition modérée ; 2 : pas de problème de nutritionLe patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé que la plupart des personnes de son âge ? ,0,0 : moins bonne ; 0,5 : ne sait pas ; 1,0 : aussi bonne ; 2,0 : meilleureCirconférence brachiale (CB en cm) ,0,0 : CB < 21 ; 0,5 : 21 < CB < 22 1,0 : CB > 22Circonférence du mollet (CM en cm)0 : CM < 31 ; 1 : CM > 31Évaluation globale (max. 16 points) ,Score de dépistageSCORE TOTAL (maximum 30 points) ,Appréciation de l’état nutritionnel17 à 23,5 points : risque de malnutrition< 17 points : mauvais état nutritionnel
Mini Nutritional Assessment (MNA®) 3
Les pièges du diagnostic
Liés au poids : Liés au poids : Surpoids: Obèse dénutri Surpoids: Obèse dénutri Les œdèmes : fausse stabilité du poids Les œdèmes : fausse stabilité du poids
Liés à l’albumine : Liés à l’albumine : Normale si déshydratation.Normale si déshydratation. Albumine basse si Albumine basse si
Insuffisance rénale Insuffisance rénale insuffisance cardiaque avec œdèmesinsuffisance cardiaque avec œdèmes ininterprétable si insuffisance hépatique ininterprétable si insuffisance hépatique en cas de syndrome inflammatoireen cas de syndrome inflammatoire
Critères HAS de la dénutrition (2007)
La dénutrition repose sur la La dénutrition repose sur la présence au moins d’un des présence au moins d’un des critères suivants : critères suivants :
Perte de poids Perte de poids 5% en un mois 5% en un mois ou ou 10% en six mois 10% en six mois
Indice de masse corporelle : IMC < Indice de masse corporelle : IMC < 21 21
Albuminémie < 35 g/l Albuminémie < 35 g/l MNA global < 17 MNA global < 17
Critères HAS de la dénutrition sévère
(2007) Le diagnostic de la dénutrition Le diagnostic de la dénutrition
sévère repose sur au moins un des sévère repose sur au moins un des critères suivants : critères suivants :
Perte de poids Perte de poids 10% en un mois 10% en un mois ou ou 15% en six mois 15% en six mois
IMC < 18 IMC < 18 Albuminémie < 30 g/l Albuminémie < 30 g/l
Conséquences de la dénutrition (1)
La dénutrition est associée à La dénutrition est associée à l’augmentation de la mortalité à l’augmentation de la mortalité à l’hôpital et à domicile (risque x 6 en l’hôpital et à domicile (risque x 6 en cas d’albumine < 25 cas d’albumine < 25 g/l g/l (M. Bonnefoy, Revue de (M. Bonnefoy, Revue de
Gériatrie)Gériatrie)
IMC bas IMC bas mortalité mortalité (Paquid, Epidos)(Paquid, Epidos)
albumine est reliée à une albumine est reliée à une durée de séjour hospitalier durée de séjour hospitalier (Hermann Arch Int (Hermann Arch Int Med 1992) Med 1992)
Conséquences de la dénutrition (2)
Association aux infections Association aux infections nosocomiales nosocomiales
Association avec la survenue Association avec la survenue d’escarres d’escarres
Association avec les chutes et les Association avec les chutes et les fractures fractures (Lumbers Br J Nutri, 2001)(Lumbers Br J Nutri, 2001)
Association avec la dépendance Association avec la dépendance (CHS (CHS Study, Epidos) Study, Epidos)
Traitement = traitement des multiples facteurs
Aide technique ou humaineAide technique ou humaine Non achat des aliments Non achat des aliments = aide aux courses = aide aux courses Non préparation Non préparation = aide à la cuisine = aide à la cuisine Non consommation de ce qui est préparé Non consommation de ce qui est préparé
= aide à la prise des repas = aide à la prise des repas attention aux médicamentsattention aux médicaments état bucco dentaireétat bucco dentaire pathologies sous jacentespathologies sous jacentes
Stratégie thérapeutique : 3 étapes
La voie à privilégier est celle qui a le moins La voie à privilégier est celle qui a le moins d’effets secondaires et de contraintes d’effets secondaires et de contraintes pour le patientpour le patient Privilégier l’alimentation orale (collation Privilégier l’alimentation orale (collation
alimentation enrichie, compléments) avec alimentation enrichie, compléments) avec possible hypodermoclyse associéepossible hypodermoclyse associée
Si impossible ou insuffisant : nutrition Si impossible ou insuffisant : nutrition entéraleentérale
Si impossible : nutrition parentérale Si impossible : nutrition parentérale périphérique plutôt que voie centralepériphérique plutôt que voie centrale
Stratégie de prise en charge nutritionnelle d’une personne âgée (HAS 2007)
Stratégie de prise en charge
de la dénutrition Élaboration d’objectifs :CONTRAT avec le Élaboration d’objectifs :CONTRAT avec le
patient (+ entourage) patient (+ entourage) Surveillance : Surveillance :
Évaluation régulière, quel que soit le mode Évaluation régulière, quel que soit le mode de nutrition :de nutrition : de la tolérance, de l observancede la tolérance, de l observance de l’efficacité (ingesta, poids, biologie)de l’efficacité (ingesta, poids, biologie) de la qualité de vie obtenue/thymiede la qualité de vie obtenue/thymie l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-l’évolution de la (des) pathologie(s) sous-
jacente(s) jacente(s)
L’objectif de la prise en charge nutritionnelle
chez la personne âgée dénutrie: atteindre un apport énergétique de
30 à 40 kcal/kg/jourun apport protidique de
1,2 à 1,5 g de protéine/kg/jour les besoins nutritionnels peuvent varier d’un sujet à l’autre et en fonction du contexte pathologique.
Programme de renutrition orale Programme national nutrition santé (PNNS) 9 pour les personnes âgées (1)
respecter les règles du viandes, poissons ou oeufs : deux fois par jour
lait et produits laitiers : 3 à 4 par jour pain, autres aliments céréaliers, pommes de terre
ou légumes secs à chaque repas, au moins 5 portions de fruits et légumes par jour, 1 à 1,5 litre d’eau par jour (ou autres boissons :
jus de fruits, tisanes, etc.) sans augmenter la fréquence des prises alimentaires
dans la journée, en fractionnant les proposant des collations entre les repas
Programme de renutrition orale Programme national nutrition santé
(PNNS) 9 pour les personnes âgées (2) éviter une période de jeûne nocturne trop longue (> 12 heures) en retardant l’horaire du dîner, en avançant l’horaire du petit déjeuner et/ou en proposant une collation
privilégier des produits riches en énergie et/ou en protéines
adapter les menus aux goûts de la personne adapter la texture des aliments à ses capacités
de mastication et de déglutition organiser une aide technique et/ou humaine au
repas en fonction du handicap de la personne proposer les repas dans un environnement
agréable (cadre et convives).
Les compléments nutritionnels oraux (1)
Hyper énergétiques Hyper énergétiques 1,5 kcal/ml ou g, et 1,5 kcal/ml ou g, et hyperprotidiques > 7 g/100 mlhyperprotidiques > 7 g/100 ml
Doivent être consommés lors de collations, à Doivent être consommés lors de collations, à distance des repas 2h, ou pendant les repas distance des repas 2h, ou pendant les repas
Objectifs : atteindre un apport Objectifs : atteindre un apport supplémentairesupplémentaire
de 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 / jourde 400 kcal/j et de 30 g/j de protéines : 2 / jour Adaptés au goût et à ses handicaps Adaptés au goût et à ses handicaps Respect des conditions de conservation : 2h Respect des conditions de conservation : 2h
une fois ouverts une fois ouverts
Les compléments nutritionnels oraux (2) : inconvénients
cher par rapport à l’alimentation cher par rapport à l’alimentation Risque de lassitude Risque de lassitude Parfois le patient ne mange plus que Parfois le patient ne mange plus que
cela cela Respect des conditions de conservation : Respect des conditions de conservation :
2h une fois ouverts 2h une fois ouverts
changer régulièrement les goûts voire les changer régulièrement les goûts voire les produits produits
Les portages de repas Solution fonctionnelle si la personne sait Solution fonctionnelle si la personne sait
gérer ses repas gérer ses repas Pas toujours adaptés Pas toujours adaptés
chaîne froide chaîne froide technique de réchauffage technique de réchauffage souvent 1 seul repas/jour souvent 1 seul repas/jour soupe soupe rarement des crudités rarement des crudités problème de conservationproblème de conservation
Certains travaux montrent qu’ils ne Certains travaux montrent qu’ils ne préviennent pas la récidive préviennent pas la récidive
plutôt aide à domicileplutôt aide à domicile
Nutrition entérale: indications
en cas d’échec de la prise en en cas d’échec de la prise en charge nutritionnelle orale charge nutritionnelle orale
en première intention en cas de :en première intention en cas de : troubles sévères de la déglutition,troubles sévères de la déglutition, dénutrition sévère avec apports dénutrition sévère avec apports
alimentaires très faibles.alimentaires très faibles.
La nutrition entérale
Mise en route de la NE lors d’une Mise en route de la NE lors d’une hospitalisation (tolérance et risques) hospitalisation (tolérance et risques)
Poursuite de la NE à domicile : Poursuite de la NE à domicile : sociétés de services, HAD sociétés de services, HAD
Prescription de la NE : initiale 14 Prescription de la NE : initiale 14 jours, suivi 3 mois jours, suivi 3 mois
Surveillance de la NE : tolérance, Surveillance de la NE : tolérance, observance, poids, état nutritionnel, observance, poids, état nutritionnel, apports alimentaires oraux apports alimentaires oraux
Nutrition entérale: limites
Dans les dernières semaines de vie /situations Dans les dernières semaines de vie /situations palliativespalliatives
objectif des soins nutritionnels objectif des soins nutritionnels avant tout le plaisir avant tout le plaisir et le confortet le confort
traitement de renutrition, par voie parentérale ou traitement de renutrition, par voie parentérale ou entérale n’est entérale n’est pas recommandépas recommandé (source (source d’inconfort pour le patient) sauf demande du d’inconfort pour le patient) sauf demande du patient dans situations particulièrespatient dans situations particulières
Cette décision doit être expliquée discutée en Cette décision doit être expliquée discutée en équipe (décision collégiale) et expliquée à équipe (décision collégiale) et expliquée à l’entourage de la personne âgée.l’entourage de la personne âgée.
Considérations éthiques: Considérations éthiques: LOI LEONETTILOI LEONETTI
Place des médicaments adjuvants
L’alpha-cétoglutarate d’ornithine CETORNAN®limite le catabolisme protéique musculaireEt la diminution de glutamine musculaire et le déficit de la balance azotée.
doit être accompagnée d’un apport protéino-énergétique suffisant. Son utilisation isolée n’est pas recommandée. Durée : 6 semaines.
Prescription des micronutriments
La population âgée représente une population à risque de déficit en divers micronutriments
vitamines du groupe B, vitamine C, vitamine D, sélénium et calcium, etc.
calcium et de vitamine D régulièrement prescrit
Autres dans des situations précises
Situations particulières : Maladie d’Alzheimer(1)
La perte de poids fréquente au cours de la maladie d’Alzheimer diminution des apports alimentaires
diminution de l’appétit, troubles du comportement alimentaire, perte d’autonomie et/ou une augmentation des dépenses énergétiques
(déambulation, mouvements incessants, etc.) perte de poids secondaire à des événements pathologiques
intercurrents.
=prise en charge nutritionnelle orale en cas de perte de poids
NB : surveiller aussi l’état nutritionnel de l’aidant.
Situations particulières : Maladie d’Alzheimer(2)
Adaptation de cette prise en charge nutritionnelle orale aux troubles du comportement alimentaire aux troubles praxiques aux troubles de la déglutition.
Recommandations HAS 2007:Chez les personnes âgées dénutries atteintes de maladie
d’Alzheimer sévère, il n’est pas recommandé de proposer une nutrition entérale
*risque élevé de complications mettant en jeu le pronostic vital
*absence de bénéfice démontréla décision doit être prise après une concertation
multidisciplinaire (médecins, infirmières, aidants familiaux et professionnels, entourage proche, etc.)
Escarres
La prise en charge nutritionnelle des personnes âgées à risque d’escarres permet de réduire l’incidence de celles-ci (HAS 2007)
prise en charge nutritionnelle chez les personnes âgées à risque d’escarres ou avec escarres constituées, les objectifs nutritionnels sont identiques à ceux recommandés chez les personnes âgés dénutries
Troubles de la déglutition(1)
Complications: respiratoires dénutrition Déshydratation
bilan étiologique nécessaire approche multidisciplinaire
médicochirurgicale diététique rééducation
Troubles de la déglutition(2)
pas de régime type ne pas proposer systématiquement un mixage
des aliments, peu appétissant modifications de texture
alimentation moulinée ou mixée épaississement des liquides, etc.
Nutrition entérale si les apports sont insuffisantes ou si complications respiratoires
Si => 2 semaines, gastrostomie plutôt que par sonde naso-gastrique
Période de convalescence
après une pathologie aiguë ou une intervention chirurgicale souvent perte pondérale syndrome inflammatoire, au stress opératoire,
aux périodes de jeûne, aux traitements médicamenteux Douleur syndrome confusionnel dysrégulation de l’appétit
Nécessité d’évaluation nutritionnelle systématique
fracture du col fémoral+++
Conclusion
Prise en charge de la dénutrition en Prise en charge de la dénutrition en gériatrie :gériatrie :
Dépister les situations à risque Dépister les situations à risque Élaborer une stratégie rationnelle Élaborer une stratégie rationnelle
de prise en charge de prise en charge Évaluer les résultats : Évaluer les résultats :
Ceux-ci sont longs à obtenir Ceux-ci sont longs à obtenir