Embed Size (px)
Citation preview
![Page 1: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/1.jpg)
Deniz Goumlkengin
Ege Uumlniversitesi Tıp Fakuumlltesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Erken tanı
Sağlık sistemine hemen dacirchil olma ve sağlık sisteminin iccedilinde kalma
Antiretroviral tedavi
bireysel mortalite ve morbidite oranlarını duumlşuumlruumlrken bulaşmanın da azalmasını sağlamaktadır
Hasta izlemi Fonksiyonel durumun
izlemi
Fiziksel Kalp
Akciğer
Karaciğer
Boumlbrek
Kemik
Santral ve periferik sinir sistemi
Ruhsal
İmmuumlnolojik izlem
CD4 T lenfositi sayısı
Virolojik izlem
Plazma HIV viral yuumlkuuml
Direncin izlenmesi
Tedaviye uyumun izlenmesi
Oumlzel durumlar
İzlemin amaccedilları İlk başvuru anında
HIV enfeksiyonu tanısının doğrulanması
Hastanın oumlykuumlsuumlnuumln oumlğrenilmesi
Başlangıccediltaki laboratuar değerlerinin daha sonra yapılacak kıyaslamalara temel teşkil etmesi accedilısından belirlenmesi
Hastanın HIV enfeksiyonu ve bulaş yolları konusunda bilgilenmesi
Hastaya uygun bakım hizmetinin belirlenmesi
Rutin izlem Tedaviye başlama kararının
verilmesi
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Yan etkilerin değerlendirilmesi
Antiretroviral direncin değerlendirilmesi
İlaccedil değişikliğine karar verilmesi
İlaccedil etkileşimlerinin izlenmesi
Fırsatccedilı hastalıkların oumlnlenmesi
Yandaş hastalıkların izlenmesi
Hastanın yaşam kalitesinin artırılması ve suumlrduumlruumllmesi
İlk başvuru Oumlykuuml
Tam tıbbi oumlykuuml Oumlzgeccedilmiş
Kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Soygeccedilmiş
Aşılanma oumlykuumlsuuml
Psikososyal oumlykuuml Yaşam tarzı
İş durumu
Sosyal yardım
Psikolojik morbidite
Eş ve ccedilocuklar
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı oumlykuumlsuuml Cinsel oumlykuuml
Guumlvenli seks
Eşin HIV durumuEşe HIV durumunu accedilıklama
Hamile kalma
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 2: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/2.jpg)
Erken tanı
Sağlık sistemine hemen dacirchil olma ve sağlık sisteminin iccedilinde kalma
Antiretroviral tedavi
bireysel mortalite ve morbidite oranlarını duumlşuumlruumlrken bulaşmanın da azalmasını sağlamaktadır
Hasta izlemi Fonksiyonel durumun
izlemi
Fiziksel Kalp
Akciğer
Karaciğer
Boumlbrek
Kemik
Santral ve periferik sinir sistemi
Ruhsal
İmmuumlnolojik izlem
CD4 T lenfositi sayısı
Virolojik izlem
Plazma HIV viral yuumlkuuml
Direncin izlenmesi
Tedaviye uyumun izlenmesi
Oumlzel durumlar
İzlemin amaccedilları İlk başvuru anında
HIV enfeksiyonu tanısının doğrulanması
Hastanın oumlykuumlsuumlnuumln oumlğrenilmesi
Başlangıccediltaki laboratuar değerlerinin daha sonra yapılacak kıyaslamalara temel teşkil etmesi accedilısından belirlenmesi
Hastanın HIV enfeksiyonu ve bulaş yolları konusunda bilgilenmesi
Hastaya uygun bakım hizmetinin belirlenmesi
Rutin izlem Tedaviye başlama kararının
verilmesi
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Yan etkilerin değerlendirilmesi
Antiretroviral direncin değerlendirilmesi
İlaccedil değişikliğine karar verilmesi
İlaccedil etkileşimlerinin izlenmesi
Fırsatccedilı hastalıkların oumlnlenmesi
Yandaş hastalıkların izlenmesi
Hastanın yaşam kalitesinin artırılması ve suumlrduumlruumllmesi
İlk başvuru Oumlykuuml
Tam tıbbi oumlykuuml Oumlzgeccedilmiş
Kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Soygeccedilmiş
Aşılanma oumlykuumlsuuml
Psikososyal oumlykuuml Yaşam tarzı
İş durumu
Sosyal yardım
Psikolojik morbidite
Eş ve ccedilocuklar
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı oumlykuumlsuuml Cinsel oumlykuuml
Guumlvenli seks
Eşin HIV durumuEşe HIV durumunu accedilıklama
Hamile kalma
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 3: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/3.jpg)
Hasta izlemi Fonksiyonel durumun
izlemi
Fiziksel Kalp
Akciğer
Karaciğer
Boumlbrek
Kemik
Santral ve periferik sinir sistemi
Ruhsal
İmmuumlnolojik izlem
CD4 T lenfositi sayısı
Virolojik izlem
Plazma HIV viral yuumlkuuml
Direncin izlenmesi
Tedaviye uyumun izlenmesi
Oumlzel durumlar
İzlemin amaccedilları İlk başvuru anında
HIV enfeksiyonu tanısının doğrulanması
Hastanın oumlykuumlsuumlnuumln oumlğrenilmesi
Başlangıccediltaki laboratuar değerlerinin daha sonra yapılacak kıyaslamalara temel teşkil etmesi accedilısından belirlenmesi
Hastanın HIV enfeksiyonu ve bulaş yolları konusunda bilgilenmesi
Hastaya uygun bakım hizmetinin belirlenmesi
Rutin izlem Tedaviye başlama kararının
verilmesi
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Yan etkilerin değerlendirilmesi
Antiretroviral direncin değerlendirilmesi
İlaccedil değişikliğine karar verilmesi
İlaccedil etkileşimlerinin izlenmesi
Fırsatccedilı hastalıkların oumlnlenmesi
Yandaş hastalıkların izlenmesi
Hastanın yaşam kalitesinin artırılması ve suumlrduumlruumllmesi
İlk başvuru Oumlykuuml
Tam tıbbi oumlykuuml Oumlzgeccedilmiş
Kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Soygeccedilmiş
Aşılanma oumlykuumlsuuml
Psikososyal oumlykuuml Yaşam tarzı
İş durumu
Sosyal yardım
Psikolojik morbidite
Eş ve ccedilocuklar
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı oumlykuumlsuuml Cinsel oumlykuuml
Guumlvenli seks
Eşin HIV durumuEşe HIV durumunu accedilıklama
Hamile kalma
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 4: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/4.jpg)
İzlemin amaccedilları İlk başvuru anında
HIV enfeksiyonu tanısının doğrulanması
Hastanın oumlykuumlsuumlnuumln oumlğrenilmesi
Başlangıccediltaki laboratuar değerlerinin daha sonra yapılacak kıyaslamalara temel teşkil etmesi accedilısından belirlenmesi
Hastanın HIV enfeksiyonu ve bulaş yolları konusunda bilgilenmesi
Hastaya uygun bakım hizmetinin belirlenmesi
Rutin izlem Tedaviye başlama kararının
verilmesi
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Yan etkilerin değerlendirilmesi
Antiretroviral direncin değerlendirilmesi
İlaccedil değişikliğine karar verilmesi
İlaccedil etkileşimlerinin izlenmesi
Fırsatccedilı hastalıkların oumlnlenmesi
Yandaş hastalıkların izlenmesi
Hastanın yaşam kalitesinin artırılması ve suumlrduumlruumllmesi
İlk başvuru Oumlykuuml
Tam tıbbi oumlykuuml Oumlzgeccedilmiş
Kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Soygeccedilmiş
Aşılanma oumlykuumlsuuml
Psikososyal oumlykuuml Yaşam tarzı
İş durumu
Sosyal yardım
Psikolojik morbidite
Eş ve ccedilocuklar
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı oumlykuumlsuuml Cinsel oumlykuuml
Guumlvenli seks
Eşin HIV durumuEşe HIV durumunu accedilıklama
Hamile kalma
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 5: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/5.jpg)
İlk başvuru Oumlykuuml
Tam tıbbi oumlykuuml Oumlzgeccedilmiş
Kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Soygeccedilmiş
Aşılanma oumlykuumlsuuml
Psikososyal oumlykuuml Yaşam tarzı
İş durumu
Sosyal yardım
Psikolojik morbidite
Eş ve ccedilocuklar
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı oumlykuumlsuuml Cinsel oumlykuuml
Guumlvenli seks
Eşin HIV durumuEşe HIV durumunu accedilıklama
Hamile kalma
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 6: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/6.jpg)
İlk başvuru HIV enfeksiyonunun evrelenmesi
Viroloji
HIV antikoru testi
Plazmada HIV viral yuumlk duumlzeyi
Antiretroviral direnccedil testi
İmmuumlnoloji
CD4 (+-CD8) T lenfositi sayısı ve yuumlzdesi12
1 Mellors JM Ann Intern Med 1997 2 Egger M Lancet 2003
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 7: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/7.jpg)
İlk Başvuru Koenfeksiyonlar
Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Sifiliz serolojisi
CYBE taraması
Viral hepatitler HAV HBV HCV
Tuumlberkuumlloz Akciğer grafisi
Tuumlberkuumlluumln deri testi
Quantiferon
Diğerleri VZV serolojisi
Kızamık serolojisi
Kızamıkccedilık serolojisi
Toksoplazmoz serolojisi
CMV serolojisi
Tropikal hastalık taraması (gerekli ise)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 8: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/8.jpg)
1Bedimo RG J Acquir İmmune Defic Synd 2009
2Silverberg MJ Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001
3 Freiberg MS JAMA Intern Med 2013
4Islam FM HIV Med 2012
5Brown TT AIDS 2006
6 Triant VA J Clin Endocrinol Metab 2008
7 Bonjoch A Antiviral Res 2010
8 Weber R Arch Intern Med 2006
9 Heaton RK Neurology 2010
HIV enfeksiyonunda KS NHL HL servikal CA anal ca
ve KC ca riskinde artma12
Kardiyovaskuumller hastalık riskinde yuumlkselme34
Kemik mineral dansitesinde azalma ve kırık riskinde artma56
Boumlbrek işlevlerinin bozulma riskinde artma7
Karaciğerle ilişkili oumlluumlm riskinde artma8
Noumlrobilişsel bozukluk gelişme riskinde artma9
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 9: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/9.jpg)
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Beden kitle endeksi
Hematoloji Tam kan sayımı
Hemoglobinopatiler
KVH TA
EKG
Framingham skoru
Akciğer hastalığı Akciğer filmi
Spirometri
Kan biyokimyası Accedillık glikoz değeri
Kan lipitleri
Karaciğer hastalığı KCFT ve biliruumlbin
Boumlbrek hastalığı
Tam idrar analizi
Uumlre kreatinin
eGFR (aMDRD)
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 10: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/10.jpg)
İlk Başvuru Yandaş hastalıklar
Kemik hastalığı Kemik profili (Ca PO4 ALP)
FRAX skoru
25(OH) vit D
Bilişsel yetersizlik Tarama soru formu
Depresyon Soru formu
Kanser
Mamografi
PAP suumlruumlntuumlsuuml
Anoskopi ve PAP (ESE)
USG ve AFP
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 11: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/11.jpg)
Ccedilok merkezli bir ccedilalışma (ABD)
3678 hasta
ART başlandıktan sonra laboratuar izlemi
İlk test yapılana dek geccedilen zaman Hematolojik testlermdash30 guumln
Hepatikmdash31 guumln
Renalmdash33 guumln
Lipit testlerimdash350 guumln
1 yılın sonunda Olguların 80rsquoinde gt2 hematolojikhepatik ve renal test yapılmış
Olguların sadece 40rsquoında ge1 lipit testi yapılmış
Yanik EL J Acquir Immune Defic Syndr 2013
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 12: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/12.jpg)
Benchmarking HIV health care from individual patient care to health care
evaluation
An example from the EuroSIDA study
Daria N Podlekareva Joanne Reekie Amanda Mocroft Marcelo Losso Aza G
Rakhmanova Elzbieta Bakowska Igor A Karpov Jeffrey V Lazarus Jose Gatell
Jens D Lundgren ve Ole Kirk EuroCoord EuroSIDA ccedilalışması
BMC Infectious Diseases 2012 12229 httpwwwbiomedcentralcom1471-
233412229
35 uumllkeden 103 kliniği ve 16597 HIV pozitif olguyu kapsayan ccedilalışma Amaccedil Mevcut HIV tedavi kılavuzlarında bulunan bakım hizmetine ilişkin doumlrt goumlstergenin performansını ve katılımcı uumllkelerdeki kullanımını belirlemek ve standart geliştirmek
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 13: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/13.jpg)
EuroSIDAF ccedilalışmasında ART alan ve almayan hastalarda CD4 huumlcresi sayısı ve HIV-RNA oumllccediluumlmleri SE Southern Europe Greece Israel Italy Portugal Spain WCE West Central Europe Austria Belgium France South Germany Luxembourg Switzerland NE Northern Europe Denmark Finland North Germany Ireland the Netherlands Norway Sweden the United Kingdom ECE East Central Europe Bulgaria Croatia the Czech Republic Hungary Poland Romania Serbia and Slovakia EE Eastern Europe Belarus Estonia Latvia Lithuania the Russian Federation and the Ukraine AR Argentina cART karma antiretroviral tedavi
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 14: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/14.jpg)
ART kullanılan suumlrenin 90rsquoında HIV RNArsquonın baskılanmış olması iccedilin odds oranları
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 15: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/15.jpg)
Rutin izlem ART başlanmadan oumlnce Tıbbi oumlykuuml
Eşzamanlı kullanılan ilaccedillar
Yandaş hastalıklar
Psikososyal
Yaşam tarzı
İş durumu
Psikolojik ve sosyal durumu
Cinsel sağlıkUumlreme sağlığı
Gebe kalma durumuarzusu
Koenfeksiyonlar HBV taraması
Virolojik VY direnccedil testi R5 tropizm testi
İmmuumlnolojik
CD4 T lenfositi sayısı
HLA B5701
Yandaş hastalıklar
BKE tam kan sayımı
EKG Framingham skoru TA
Kan lipit ve glikoz değerleri
KCFT ve BFT (eGFR T idrar)
Kemik değerlendirmesi (FRAX)
Noro-bilişsel değerlendirme
Depresyon değerlendirmesi
EACS Kılavuzu suumlruumlm 70 2013
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 16: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/16.jpg)
İzlem sıklığı Psikososyal durum
Yaşam tarzı (1-2 kezyıl)
CSUumlS
Cinsel oumlykuuml (1-2 kezyıl)
Eşin HIV durumu (gereğinde)
Guumlvenli seks (gereğinde)
Gebe kalma durumuarzusu (gereğinde)
Koenfeksiyonlar
CYBE (yıllıkgereğinde)
Viral hepatit (yıllıkgereğinde)
TB (temas varsa)
Yandaş hastalıklar BKE (yıllık)
Tam kan sayımı (1-4 kezyıl)
TA ve EKG (yıllık)
Lipit duumlzeyleri (yıllık)
Glikoz (1-2 kezyıl)
KCFT ve biliruumlbin (1-4 kezyıl)
eGFR (1-4 kezyıl)
Tam idrar analizi (yıllık)
Kemik profili (1-2 kezyıl)
FRAX (2 yılda bir)
Noumlrobilişsel değerlendirme (2 yılda bir)
Depresyon (12- yılda bir)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 17: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/17.jpg)
Framingham skoru gt40 yaş erkekler ve gt50 yaş kadınlar
KCFTHepatotoksik ilaccedillar kullanılacaksa daha sık izlem
Karaciğer hastalığı iccedilin yıllık risk değerlendirmesi
BFT Nefrotoksik ilaccedillar başlanacaksaKBH riski varsa
Tam idrar analizi eGFR lt60 mLdk veya proteinuumlri ge1 ise yılda iki kez
DEXA ge65 y kadın ge70 y erkek frajilite fraktuumlruuml oumlykuumlsuuml postmenapozal kadın ve risk faktoumlruuml bulunan 50-70 y arası erkek
Mamografi 50-70 yaş kadınlarda 1-3 yılda bir
Servikal PAP Cinsel aktivite goumlsteren kadınlarda 1-3 yılda bir
Anal PAP 1-3 yılda bir (yararı bilinmiyor)
USG AFP siroz ve HBV enfeksiyonunda 2 kezyıl (tartışmalı)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 18: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/18.jpg)
İzlem sıklığı Virolojik
Viral yuumlk Tedaviye yanıtın temel
goumlstergesi1
Klinik seyrin oumlngoumlruumllmesi2
Tedavi başlarken değiştirirken
Başlamadan oumlnce
2-4 hf iccedilinde
VY negatifleşene dek 4-8 hf aralarla
Virolojik baskılanma sağlanmış hastada toksisiteye bağlı değişiklik Değişiklikten sonraki 2-4 hf iccedilinde
Stabil ART rejimi kullananlarda 3-4 ayda bir
Klinik gereksinim varsa
Duruma goumlre 6 ayda bir olabilir
1Hughes MD Ann Intern Med 1997 2 Marschner IC J Infect Dis 1998
DHHS Kılavuzu 2013
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 19: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/19.jpg)
İzlem sıklığı İmmuumlnolojik
ART kullanmayanlarda
3-6 ayda bir1
ART başlananlarda
ART başlandıktan sonra ilk 3 yıl iccedilinde 50-150 huumlcremm3 artış beklenir2
Beklenen artış olmazsa
1 DHHS Kılavuzu 2013 2 Kaufmann GR Arch Intern Med 2003
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 20: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/20.jpg)
CD4 sayısındaki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler Tedaviye ara verilmesi virolojik yanıtın iyi olmaması ileri yaş CD4 T
lenfositlerindeki artışı olumsuz etkileyen faktoumlrler (İsviccedilre konhortu) [Kaufman GR Arch Intern Med 2003]
Yaş [Viard JP J Infect Dis 2001 Althoff KN AIDS 2010]
Tedaviye başlamadan oumlnceki CD4 sayısı [Kaufmann GR AIDS 2000]
Alfa interferon kullanımı [Berglund O Clin Infect Dis 1991]
Reziduumlel viral aktivite [Zhang L N Engl J Med 1999]
HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC J Viral Hepatit 2013 Greub G Lancet 2000]
CD4 sayısında yanıltıcı yuumlkselmeye neden olan faktoumlrler Splenektomi [Zurlo JJ Clin Infect Dis 1995 Bernhard NF J Human Virol 1999]
HTLV-1 enfeksiyonu [Casseb J Rev Inst Med Trop Sao Paulo 2007]
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 21: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/21.jpg)
Washington DC Eyluumll 1998mdashAralık 2011
25463 VY ve CD4 eşleştirmesi goumlzden geccedilirilmiş
Viral yuumlkuuml suumlrekli baskı altında olan olgularda CD4 sayısının ge200 huumlcremm3 kalabilme olasılığı araştırılmış
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 22: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/22.jpg)
Olguların 93rsquouumlnde viral baskılanma sırasında CD4 T lenfositi sayısı ge200 huumlcremm3 duumlzeyinde devam etmiş
7 olguda toplam 84 kez CD4 T lenfositi sayısı lt200 huumlcremm3 duumlzeyine inmiş
Bunların 39rsquounda duumlşuumlş HIV ile ilişkili bulunmamış
CD4 T lenfositi sayısındaki duumlşme başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ile ilişkili bulunmuş 200-249 arasında 25
250-299 arası 16
300-349 arası 5
ge350 2
Başlangıccediltaki CD4 T lenfositi sayısı ge350 huumlcremm3 olduğunda sayının 4 yıl boyunca gt200 huumlcremm3 duumlzeyinde kalma olasılığı 975
Gale HB Clin Infect Dis 2013
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 23: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/23.jpg)
Antiretroviral tedavi kullanan ve viral yuumlkuuml baskılanmış hastalarda
CD4 T lenfositi testinin
klinik durum değişmedikccedile
IFN kortikosteroit antineoplastik ilaccedil başlanmadıkccedila
yılda 1-2 kez yapılması oumlnerilir
EACS Kılavuzu 2013 DHHS Kılavuzu 2013
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 24: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/24.jpg)
Tedavi değişikliğinin nedenleri Virolojik başarısızlık goumlzlenen hastalar Virolojik başarısızlığı olmayan hastalar
Toksisite Kanıtlanmış toksisite Olası ilaccedil etkileşimlerinin oumlnlenmesi Gebelik
Uzun vadede yan etkilerin oumlnlenmesi Rejimin basitleştirilmesi
Kullanım kolaylığı iccedilin İlaccedil rejiminin artık oumlnerilmemesikullanımdan kalkması
Maliyetin duumlşuumlruumllmesi
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 25: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/25.jpg)
a ART başlandıktan 1 yıl sonra aynı tedavi ile devam eden hastaların oranı
b 2002-2004 yıllarında ARTrsquoyi kesme nedenleri
Arribas JR AIDS Res Ther 2013
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 26: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/26.jpg)
Tanımlar Virolojik başarısızlık
Viral replikasyonun baskılanamaması veya baskılanmasının suumlrduumlruumllememesi (HIV RNA duumlzeyi gt200 kopyamL)
Yetersiz virolojik yanıt
ARTrsquoye başlandıktan 24 hafta sonra ardışık iki RNA testinde HIV RNA duumlzeyinin gt200 kopyamL olması
Virolojik geri tepme
Virolojik baskılanma sağlandıktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye (gt200 kopyamL) yuumlkselmesi
Suumlrekli duumlşuumlk duumlzeyli viremi
HIV RNArsquonın lt1000 kopyamL duumlzeyinde seyretmesi
Virolojik sıccedilrama
Virolojik baskılanma olduktan sonra HIV RNArsquonın saptanabilir duumlzeye yuumlkselip tekrar saptanamaz duumlzeye geri doumlnmesi
DHHS Kılavuzu 2013
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 27: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/27.jpg)
Virolojik başarısızlığın nedenleri
geccedilmişte 28-40 ilaccedil intoleransıtoksisite
guumlnuumlmuumlzde primer direnccediluyumsuzluk
1 DrsquoArminio Monforte A AIDS 2000 2 Mocroft A AIDS 2001 3 Paredes R J Infect Dis 2010
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 28: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/28.jpg)
Virolojik başarısızlık olduğunda HIV RNA ve CD4 T lenfositi sayılarında zaman iccedilindeki
değişiklikler
HIV ile ilintili klinik olayların ortaya ccedilıkışı
ARV tedavi oumlykuumlsuuml
Oumlnceki direnccedil testi sonuccedilları
İlaccedil kullanma davranışı (dozlara ve doz sıklığına uyum gıdalarla etkileşim)
Tolere edilirlik
Ek ilaccedillar veya destekler
Yandaş hastalıklardurumlar (madde koumltuumlye kullanımı gibi) değerlendirilmeli
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 29: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/29.jpg)
Virolojik başarısızlığın belirlenmesi 1 Hermankova M JAMA 2001
2 Kieffer TL J Infect Dis 2004
3 Taiwo B Antiviral Therapy 2010
4 Lima V J Acquir Immune Defic Synd 2009
5 Riabaudo H 16 CROI 2009
6 6 DHHS Kılavuzu 2013
7 Aleman S AIDS 2002
8 Karlsson AC AIDS 2004
Tedaviyi değiştirmenin en doğru zamanı bilinmiyor
Duumlşuumlk duumlzeyli viremi tartışmalı Direnccedil mutasyonlarına yol accedilmıyor1
Uzun vadede stabil2
Baskılanmaya yakın duumlşuumlk duumlzeyli viremi sırasında mutasyon gelişebilir (Oumlz 3TC ve EFV)3
Yeni testler ccedilok daha duumlşuumlk duumlzeyde RNArsquoyı saptayabiliyor4
Virolojik başarısızlık sınırı56 lt200 kmL (daha guumlvenilir) lt50 kmL (yalancı başarısızlık)
Antiretrovirallere direnccedil78 VY gt200 kmL VY gt500 kmL
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 30: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/30.jpg)
İlaccedil değiştirme stratejileri Duumlşuumlk duumlzeyli viremi (lt1000 kmL)
Uyumu goumlzden geccedilir lt50 - lt200 kmL arasının nasıl youmlnetileceği bilinmiyor gt200 - lt1000 kmL arası virolojik başarısızlık ihtimali direnccedil testi
denenir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci yok
İlaccedil kullanmıyorsa aynıbaşka rejimi başla VY negatifleşmezse direnccedil testi yaptır
Uyumu goumlzden geccedilir Tekrarlayan viremi (gt1000 kmL) ilaccedil direnci var
Direnccedil testi yap En kısa zamanda rejimi değiştir
Ccedilok ilaca direnccedilli HIV Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli uzman goumlruumlşuuml alınmalı
DHHS Kılavuzu 2013
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 31: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/31.jpg)
Stanford Direnccedil Veritabanı (httphivdbstanfordedu)
Dizin yorumlama programları (HIVdb)
Her direnccedil mutasyonuna bir puan verilir
Bu puanlar toplanarak ilacın direnccedil puanı belirlenir
Genotipik duyarlılık puanı
İlacın duyarlılık durumuna goumlre 0-1 olarak puanlanır
Rejimin puanı ne kadar yuumlksekse virolojik yanıt alma olasılığı o kadar fazla
Virolojik yanıt iccedilin kestirici
Soo-Yon R Nucleic Acids Res 2003
Anderson JA AIDS Res Hum Retroviruses 2008
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 32: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/32.jpg)
İlaccedil değiştirme stratejileri12
Yeni rejimde en az 2 tercihen 3 aktif ilaccedil bulunmalı Rejimde en az 1 tam aktif PIr + en az bir adet daha oumlnce
kullanılmamış sınıftan ilaccedil bulunmalı (direnccedil testi sonuccedillarına goumlre)
lt2 aktif ilaccedil varsa değişikliği ertele Seccedilenekler ccedilok sınırlıysa deneysel ilaccedillar kullanılabilir Her koşulda tedaviyi suumlrduumlr
Viral yuumlkuumln 10000-20000 kmL duumlzeyinde tutulması klinik yarar sağlayabilir3
Kısmi virolojik baskılama klinik yarar sağlayabilir4
Direnccedil olsa bile bazı durumlarda 3TC veya FTC kullanılabilir
1 EACS Kılavuzu 2013 2 DHHS Kılavuzu 2013 3 Ledergerber B Lancet 200 4 Raffanti SP J Acquir İmmune Defic Synd 2004
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 33: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/33.jpg)
Sarı olan ilacı iccedilince yuumlzuumlm morarıyor onun iccedilin onu iccedilmiyorum
Midem bulanıyordu ilaccedillarımı kestim
Doumlrt hap ccedilok fazla geliyor fenalaşıyorum Doumlrt yerine iki tane iccediliyorum
Hasta Sadece beyaz ilaccediltan yazdıracağım diğerinden var Doktor Neden İkisinin birlikte bitmesi gerekiyordu Hasta Yolculuğa giderken bunu yanıma almayı unutmuşum Bir hafta sadece beyazdan iccediltim
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 34: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/34.jpg)
Uyumsuzluk nedenleri ARTrsquoye uyum hakkında yeterli
bilgi sahibi olmamak
Yaşa bağlı sorunlar (polifarmasi goumlrme kaybı bilişsel yetersizlik)
Genccedil yaş
Psikososyal konular (depresyon evsizlik sosyal desteğin olmaması stres yaratan olaylar psikoz)
HIV durumunun accedilıklanamaması
Noumlrokognitif sorunlar
Madde koumltuumlye kullanımı
Stigma
İlaccedilların kullanımında guumlccedilluumlk (ilaccedilları yutarken zorlanma guumlnluumlk kullanım şemasında zorluk
Karmaşık rejimler (tablet sayısının ccedilokluğu dozların sık aralıklı olması gıdalarla etkileşim)
İlaccedil yan etkileri
Klinik ziyaretine gelmeme
Sigorta kapsamında olmama ilaccedil maliyeti
Tedavi yorgunluğu
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 35: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/35.jpg)
Muumlmkuumlnse uyumsuzluk nedenini ortadan kaldıracak değişiklik yapılmalı
İlaccedil rejiminin basitleştirilmesi
Hap sayısının azaltılması
Doz aralıklarının azaltılması (muumlmkuumlnse tek doz kullanım)
Kaletra (tek doz kullanım) Prezista Stocrin Truvada Viramune XR
Gıdalarla etkileşimi olmayan ilaccedilların kullanımı
Doz saatlerinin ayarlanması
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerini etkilemeyecek rejimin seccedililmesi
Aynı gruptan yan etkisi daha az olan ilacın kullanılması
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 36: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/36.jpg)
Ontario Kohort Ccedilalışması 779 katılımcı (anket ccedilalışması)
Suboptimal uyum Goumlruumlşmeden oumlnceki 4 guumln iccedilinde ge1 doz ARTrsquonin atlanmış olması
15 olgu buna uyuyor
Guumlnde bir kez kullanılan rejimleri kullananlarda suboptimal uyum goumlruumllme olasılığı diğer rejimleri kullananlara goumlre yarı yarıya daha az
Diğer faktoumlrler genccedil yaş sosyal etkileşimin az olması ve bir seferde gt6 alkolik iccedilecek tuumlketme
Raboud J AIDS Behav 2011
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 37: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/37.jpg)
PI temelli induumlksiyon tedavisi tek doz tek tablet (3NRTI) rejime geccedilen hastalarda uyum ve yaşam kalitesi yan etki1
PI temelli rejim ile virolojik baskılanma2
PI+2NRTI NNRTI+2NRTI 3NRTI
Virolojik başarısızlık oumlluumlm AIDS ile ilintili olaylar accedilısından hiccedilbir fark yok
Kan lipitlerinde kullanım kolaylığı uyumda diğer ilaccedil sınıflarının korunması avantajı
1Langebeek N HIV Med 2013 2Cruciani M Cochrane Database Sys Rev 2013
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 38: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/38.jpg)
2NRTI + ATVr kullanan 40 hastaATVr + 3TC ile idame
48 hafta sonunda 1 virolojik başarısızlık (direnccedil yok) Lipit duumlzeylerinde duumlzelme Glomeruumller filtrasyon hızında duumlzelme Fiziksel ve zihinsel sağlık skorlarında duumlzelme Noumlrofizyolojik performansta duumlzelme Kemik mineral dansitesinde duumlzelme CD4 sayısı biliruumlbin plazma ATV duumlzeyleri uyum ve
vuumlcut yağ dağılımında anlamlı değişiklik yok
Di Giambenedetto S Antimicrobial Chemother 2013
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 39: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/39.jpg)
PI monoterapisi x karma tedavi Monoterapi ve uumlccedilluuml tedavi kolu ile yapılan
karşılaştırmalarda VY saptanabilir duumlzeyin altında kalma oranı12
Monoterapi kolunda 80-81 Uumlccedilluuml tedavi kolunda 866-95 Fark anlamlı değil
Monoterapi kolunda virolojik başarısızlık yaşayanlarda uyum oranı daha koumltuuml Proteaz geninde direnccedil mutasyonu yok Karma tedavi ile viral yuumlk baskılanabiliyor
10 ccedilalışmayı kapsayan bir meta-analiz3
PI tedavisi uumlccedilluuml tedaviden daha başarısız Aradaki fark kuumlccediluumlk
1 Arribas JR J Acquir İmmune Defic Synd 2005 2 Nunes EP HIV Clin Trials 2009 3 Mathis S PLoS One 2011
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 40: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/40.jpg)
PI monoterapisi Oumlnerildiği durumlar
PI temelli rejimlerde başarısızlık oumlykuumlsuuml bulunmayan VY son 6 ayda lt50 kmL olan ve kronik HBV enfeksiyonu bulunmayanlarda NRTI intoleransı varsa Tedavinin basitleştirilmesi iccedilin Madde bağımlılığı nedeniyle tedaviye sık ara veriliyorsa
Oumlnerilen ilaccedillar DRVr (guumlnde bir kez) LPVr (guumlnde iki kez)
EACS Kılavuzu 2013
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 41: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/41.jpg)
Toksisiteye bağlı değişiklik Hırvatistanrsquoda 1998-2007 yılları arasında 321 hasta ART başlanan hastalarda 3 yıl boyunca aynı rejim ile devam
etme oranı 1998-2002rsquode 127 2002-2007rsquode 394
En sık ilaccedil değişikliğine neden olan toksisiteler lipoatrofi (22) gastrointestinal semptomlar (20) noumlropati (18)
Virolojik başarısızlık nedeniyle değişiklik oranı 5 ART rejiminin ilk 3 ayı iccedilinde toksisite nedeniyle ilaccedil
değişikliği gerektiren faktoumlrler Kadın cinsiyet İleri yaş
Perović Mihanović M Med Sci Monit 2013
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 42: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/42.jpg)
Farmaoekonomik nedenle değişiklik İspanyarsquoda VY uzun suumlredir lt50 kmL olan hastalar 673 rejim değişikliği (562rsquosi maliyeti azaltma amaccedillı) En sık değişiklik
313 TDF+FTCABC+3TC 26 PI monoterapisine geccediliş
En ccedilok tasarruf sağlayan değişiklik stratejisi 38 PI monoterapisine geccediliş 24 raltegravirin rejimden ccedilıkarılması veya değiştirilmesi 13 TDF+FTCABC+3TC 5 nevirapine geccediliş
Llibre JM ClinicoEconomics and Outcomes Research 2013
Hasta Destek Merkezi
![Page 43: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/43.jpg)
Hasta Destek Merkezi
![Page 44: Deniz Gökengin Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon ... · Rezidüel viral aktivite [Zhang L. N Engl J Med 1999] HCV ile koenfeksiyon [Tsiara GC. J Viral Hepatit 2013; Greub](https://reader033.dokumen.tips/reader033/viewer/2022042308/5ed4b420d718f333af5c53be/html5/thumbnails/44.jpg)
![Viral load in pop [HAConvention15]presented · 2015. 5. 22. · ICVL CVL PVL HIV specialist clinic Viral load ≤500/mL Viral load >500/mL Patients with viral load records Viral load](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/6116aca41b670f6ef26fc105/viral-load-in-pop-haconvention15presented-2015-5-22-icvl-cvl-pvl-hiv-specialist.jpg)
