AMINISTERIO

DE SALUD•

REGIÓN SAN MARTÍN INS

DENGUEEN SAN MASTÍN:

SEIS AÑOS DEEXPERIENCIAS

César BuenoFelipe Vela

Augusto LlontopJosé Carranza

1

Esta edición se publica bajo el auspicio del Proyecto «Enfrentando a lasamenazas de las enfermedades emergentes y reemergentes» -VIGIA(Ministerio de Salud - Agencia de los Estados Unidos para el DesarrolloInternacional (USAID)) y el Instituto Nacional de Salud (INS)

Esta es una publicación de la Dirección Regional de Salud San Martín.

DIRES SAN MARTIN, 1998© Primera edición, 1998© Segunda edición, 1998 versión revisada y corregida

Revisión de la segunda edición: Luz Esther Vásquez Vásquez, Médico epidemiólogoEditado, diseño de portada e impresión: Editora Brandon Enterprises S.R.L.

Las opiniones vertidas en este documento son de exclusivaresponsabilidad de los autores y no comprometen a lasinstituciones involucradas en su realización.

DEDICATORIA

Al pueblo sanmartinense elemento clave enla construcción de comunidades saludables

en esta parte de la amazonia peruana.

Al " Inspector del Dengue" esforzadotrabajador del Ministerio de Salud.

3

PERFIL DE AUTORES:

César Augusto Bueno Cuadra:Médico, Ex Director de Epidemiología de la Región San Martín (1994-1998) y ex Director dela Oficina Ejecutiva de Inteligencia Sanitaria de la Dirección Regional de Salud de San Martín -DIRES San Martín (1996-1998).E mail:cbuenoc @ mi nsa.gob.pe

Felipe Santiago Vela Orihuela:Médico, Director del Centro de Control de Enfermedades Transmisibles (CCET) de la RegiónSan Martín(desde 1998) y Coordinador del Programa de Control de Enfermedades Transmisiblesde la Dirección Regional de Salud San Martín - DIRES San Martín (desde 1995).E mail:ccet@ telematic.edu.pe

Augusto Llontop ReáteguiMédico gineco-obstetra, Master en Salud Pública en la Un i vesi dad Peruana Cayetano Heredia(UPCH), Director de la Oficina de Capacitación y RR.HH. de la Dirección Regional de SaludSan Martín -DIRES San Martín, ex Director Ejecutivo de Salud de a las personas (1993-1996).E mail: toto@telematic.edu.pe

José Luis Carranza Saavedra:Ingeniero Sanitario, Director Ejecutivo del Centro de Ingeniería Sanitaria, Control de MedioAmbiente y Salud Pública ( CISCAP), ex Director de Salud Ambiental de la Dirección Regionalde Salud San Martín -DIRES San Martín, (1993-1996).E mail: ciscap@net.telematic.com.pe

Mayor información solicítelo a:DIRECCION REGIONAL DE SALUD SAN MARTINJr. Cahui de 146 - Tarapoto, PerúFax (094) 52-3236 Tel. (094) 52-2221e-mail: diresam@telematic.edu.pe

CENTRO DE CONTROL DE ENFERMEDADES TRANSMISIBLESJr. Túpac Amaru s/n 5ta. cuadra Morales - PerúTelf. (094) 52-6589e-mail:ccet@telematic.com.pe

4

AGRADECIMIENTOAgradecemos a las siguientes personas por el apoyo

brindado en la elaboración de este documento:

Dr. Antonio Carrasco Yalán, Ex Director del Laboratorío

Regional Referencial de la Dírección Regional de Salud San

Martín.

Sr. Edwin Arévalo Navarro, Coordinador Regional del Programa

de Control del Dengue

Bach. Biología Etty López Chalco, Responsable de la División

de Entomología Médica del Laboratorio Regional Referencial

de San Martín.

Sr. Juan Ruiz Tananta, apoyo técnico en la División de

Entomología Médica del Laboratorio Regional Referencial de

San Martín.

Sr. Pedro García Hidalgo, Jefe de la Unidad de Informática

de la Oficina de Inteligencia Sanitaria de la Dirección Regional

de Salud San Martín.

Sr. Pedro Arroyo Cuyubamba, asesor de la Oficina de

Información, Educación y Comunicación de la Dirección

Regional de Salud San Martín.

Equipo técnico de la Oficina de Información, Educación y

Comunicación de la Dirección Regional de Salud San Martín.

Así mismo un agradecimiento a las personas de losdiferentes niveles, que de acuerdo a sus responsabilidadesy compromisos en estos años hicieron posible estas

experiencias.

Nivel ejecutivo:

Sr. Daniel Coral Pérez, Alcalde provincial de San Martín

Gral. EP Alfredo Rodríguez Rivero, Jefe del Comando Político

del Frente Huallaga.

Sr. Gunther Documet Panalfo, Regidor.

5

Sr. Fidel Mendoza Pérez, Subprefecto de la

Provincia de San Martín.

Prof.Zenón Díaz Villacorta, Director de la sub-

región de Educación de San Martín.

Dr. Neptalí Santillan Ruiz, Director General de

la Dirección Regional de Salud de San Martín.

Dr. Jorge Gonzalez Ramírez, Rector de la

Universidad Nacional de San Martín.

Sr. Marco Ledesma. Secretaría de Defensa Civil.

Cml. Julio Gonzáles Bohorquez, Jefe del Frente

Policial San Martín - Huallaga.

Comunicaciones:

Sr. Ernesto Guillén Chujutalli, Radio San Martín.

Sr. Tulio Lopez Pezo, Radio Estación Tarapoto.

Srta. Janeth Ruíz Correa, Radio Imagen.

Sr. Ramón Amaringo Gonzales.

Sr. Luis Mori Reátegui, Radio Tropical.

Sr. Fernando Tafur, Radio San Martín.

Sr. Luis Hidalgo, Radio Estación Tarapoto.

Panamericana TV

RTP (canal del estado)

Equipo técnico de salud:

Dr, Augusto Llontop Reátegui, Director Ejecutivo

de la Dirección de Atención a las Personas de

DIRES San Martín.

Dr. Miguel Vela Lopez, Director Técnico de

DIRES San Martín.

Ing. José L. Carranza Saavedra, Director de

Saneamiento Ambiental DIRES de San Martín.

Dr. Alberto Reátegui Alegría, responsable de

Dengue UBASS San Martín.

Dr. José Paredes Cabel, Director UBASS Banda

de Shilcayo.

Dr. Juan Novoa Saldaña, resposable de Dengue

DIRES San Martín.

Enf. Elsa Cabrera Reátegui, Responsable del

Programa de Enfermedades Transmisibles.

Enf. Clara Dávila Melendez, Jefe de Capacita-

ción DIRES San Martín.

Mcb. Heriberto Arévalo Ramírez, Director

Laboratortio de Referencia DIRES San Martín.

Sr. Francisco Cruzado Vela, Jefe de Control de

Vectores. DIRES San Martín.

Sr. Rubén Chong Rengifo, DirectorAdministrativo

DIRES San Martín.

Sr. Jorge Leveau Flores, Director de Logística

DIRES San Martín.

Sr. Wildoro Gronerth Alva Director de Economía

DIRES San Martín.

Sr. Wilderson Tello Espinoza, Capacitación.

Sr. Armando Vergara Fasanando, Capacitación.

Sr. Adan Ramírez García, Capacitación.

Sr.Julio Guzmán Sánchez, Técnico de

saneamiento.

Participación Comunal:

Dr. Manuel Pérez Kuga, Directror de UBASS San

Martín.

Enf. Alberto Sandoval Sol Sol, Universidad

Nacional de San Martín.

Club de Leones de Tarapoto.

Rotary Club de Tarapoto.

Centro de Estudios y Promoción del Oriente

(CEPCO).

Universidad Nacional de San Martín.

Promoción y Desarrollo de la Mujer (PRODEMU).

Instituto Pedagógico de Tarapoto.

Centro de Desarrollo de Investigación de la Selva

Alta.

SERPOSA-TAKIWASI.

Grupo Scout.

Ministerio de Agricultura.

Instituto Superior Tecnológico de San Martín.

Sistema de Defensa Civil de Tarapoto.

Trabajadores del Sector Salud.

Logística

Salud, Educación, Subprefectura, Agricultura,

Municipalidad, Compañía de Bomberos,

Comando Político Militar Frente Huallaga,

Universidad, CEDISA„ Transporte, Proyecto

Huallaga, Consejo Provincial de Lamas,

Municipios distritales de Morales y Banda de

Shilcayo, Asociación de Voqueteros de San

Martín, Proyecto Huallaga Central y Bajo de

Mayo, EMAPA.

6

... se reafirma la dinámica de la historia dentro dela cual, no lo olvidemos nunca, el pasado es, deun modo u otro, una fuerza condicionante parainevitables transformaciones del futuro...

Jorge Basadre

7

INDICEPRÓLOGO A LA PRIMERA EDICIÓN 71

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN 13

PRESENTACIÓN 15

SITUACION EPIDEMIOLÓGICA DEL DENGUE EN LA REGIÓN SAN MARTÍNCesar Bueno 17

1.1. Tendencia histórica 17

1.2. Brotes de dengue 18

1.3. Impacto de la epidemia y riesgo de dengue hemorrágico 22

1 .4. Descripción clínica 251 .5. Factores sociales y ambientales condicionantes 26

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICACesar Bueno 27

2.1. Generalidades 27

2.2. Definición de caso 27

2.3. Investigación epidemiológica 28

2.4. Notificación 29

2.5. Acciones realizadas en los brotes 29

VIGILANCIA ENTOMOLÓGICA DEL Aedes aegyptiFelipe Vela 31

3. 1 . Biología del Aedes aegypti en Tarapoto 31

3.2. Encuestas entomológicas 333.3 Vigilancia del Aedes aegypti en San Martín 34

CONTROL VECTORIAL INTEGRADO DEL Aedes aegyptiFelipe Vela 37

4.1. Control vectorial integrado 374.2. Antecedentes 38

4.3. Campañas de recojo y eiminación de depósitos inservibles 40

4.4. Tratamiento focal 45

5. PARTICIPACIÓN COMUNITARIAAugusto Llontop 49

5.1. Componente teórico 49

5.2. Componente ideológico 50

5.3. Organización comunal y movilización popular 50

9

MANEJO TÉCNICO DE LOS INSERVIBLESJosé Carranza 57

6.1. ¿Es lo mismo basura que inservibles ? 57

6.2. ¿Son todos los inservibles peligrosos en relación al dengue ? 58

6.3. ¿Cómo se planifica una campaña de recolección de inservibles 58

6.4. Estudio de generación de inservibles 60

INFORMACIÓN, EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN SOBRE EL DENGUEOficina de Información, Educación y Comunicación DIRES San Martín 63

7 .1. Información escrita 637.2. Radio y Televisión 66

7.3. Información audiovisual 667.4. La prevención y control del dengue vista por la comunidad 667.5. Material de enseñanza 69

7.6. Educación para la salud 70

8. BIBLIOGRAFIA 71

10

PRÓLOGOEl dengue es una enfermedad emergente para nuestro país, y especialmente para la amazonía

peruana. Las epidemias producidas en los últimos anos en la región San Martín han significado un grandesafío para la salud pública. Los recursos, tanto técnicos como económicos, eran escasos, y habíaque encontrar, en el ingenio y en la concertación, las soluciones más integrales a un problema que causómomentos de crisis a la comunidad saninartinense.

La presente obra intenta describir y sistematizar la experiencia vivida y el esfuerzo desplegadopor la Dirección Regional de Salud de San Martín en el control del dengue. Esfuerzo que hubiera sidoinútil sin la participación decidida de numerosas instituciones y de la comunidad en general, quecomprendieron que un problema con raíces complejas, como el inadecuado saneamiento ambiental.merecía el trabajo coordinado de muchos, y no solamente de los trabajadores del sector salud.

En las páginas de este libro se explica en forma sencilla y actualizada el conocimiento acumuladoy la experiencia de trabajo y de organización de los establecimientos de salud con la comunidad,durante seis años. El primer capítulo introduce al lector en el escenario histórico-epidemiológico de laenfermedad y en aspectos clínicos y de factores de riesgo: mientras que el segundo presenta losmecanismos del sistema de vigilancia epidemiológica, el tercero capítulo describe la vigilanciaentomológica, destacándose importantes hallazgos en el ciclo del A('Jes aeg ypti, y el cuarto ilustrasobre las distintas alternativas del control vectorial integrado, con énfasis en la experiencia colectiva deia recolección de inservibles, piedra angular del programa. Asimismo el quinto capítulo muestra laorganización de la participación comunitaria, elemento vertebral de la estrategia y el sexto nos presentaun interesante estudio y enfoque del manejo de los inservibles. Por último, el séptimo dibuja muycoloridamente el trabajo en los aspectos de información, educación y comunicación realizado no sólopor la Dirección Regional de Salud, sino por la comunidad, también.

Como se podrá apreciar todos los aspectos mencionados, constituidos en un conjunto, pretendenbrindar un aporte científico e histórico a la salud pública peruana, que busca cada día mejorar lacalidad de vida de los peruanos y contribuir al desarrollo de esta parte de nuestra patria.

Dr. Miguel Vela LópezDirector General

Dirección Regional de Salud de San MartínMinisterio de Salud •

Correo electrónico; dgsm@correo.dnet.com.pe

PRÓLOGO A LA SEGUNDA EDICIÓN

En la medida en que vamos comentando y conversando de la experiencia sanitaria enSan Martín, encontramos una serie de elementos o variables que han ido configurando loque hoy se suele llamar como la "magia de San Martín". Este fenómeno se expresa desdela gerencia, fundada en el trabajo en equipo, hasta la organización con amplios canales decomunicación para hacer llegar todas las iniciativas de cada uno de los trabajadores, entreotros. Sin embargo, creo que uno de los elementos centrales que viabilizaron muchas delas acciones sanitarias fue la gran capacidad de "concertación" o "negociación" del equipode conducción.

El proceso de salud-enfermedad y el sistema de salud son parte de la complejaorganización social, con problemas multidimensionales y por lo tanto dependiente devariables sobre las cuales muchas veces no tenemos posibilidades de actuar o controlar.Esto se hizo más evidente en el momento de la epidemia del dengue, en donde se constatóprecisamente esa gran capacidad del equipo de gestión para actuar con instancias de poderde la organización social, con entidades de otros sectores y con la comunidad organizada.

Una vez identificado el problema, sus componentes, los procesos a los que estabainterrelacionado y sus causas, se determinaron las intervenciones necesarias, teniendo encuenta la disponibilidad de capacidades técnicas, los recursos institucionales y los de lacomunidad, sobre la base del análisis e interpretación del contexto social, políticoeconómico y cultural de ese momento. Este complejo proceso permitió relacionar lostiempos políticos y técnicos, desarrollar modos distintos de proceder en consonancia conlos mismos en el ámbito local dentro del contexto nacional. Este análisis nos hizo entenderque la negociación es un instrumento fundamental para generar consensos, hacer viablepropuestas de acción conjunta y por lo tanto, crear las condiciones para que participentodos los agentes y grupos sociales implicados y finalmente dirigir y controlar laimplementación de los planes y programas de trabajo originados en el proceso denegociación.

La epidemia del dengue permitió pues, al equipo de gestión de la Dirección Generalde Salud de San Martín, "templarse" en el fuego de la realidad concreta, desarrollando todosestos criterios muchas veces en forma intuitiva, lo que les permitió enfrentar con éxitoeste álgido problema de salud tal como le consta a la población sanmartinense.

13

No puedo terminar sin antes reconocer el gran esfuerzo de la población en general,de sus organizaciones, dirigentes y autoridades en esta lucha por la salud, lo que garantizael éxito para cualquier problema sea sanitario o no que en el futuro se presente; así como lagran capacidad personal, técnica y profesional de los trabajadores de salud en general y delequipo de gestión en particular del cual me siento orgulloso de haber formado parte.

Esta segunda edición incorpora algunas de mis opiniones y las de la doctora LuzEsther Vásquez a quienes nos tocó ser parte del proceso y de las experiencias que losautores plasman en este libro que, como dice el Dr. Rafael Figueredo (quien tambiénacompañó y apoyó con su conocimiento este enorme esfuerzo), prologando la primeraedición, "constituye un aporte científico e histórico a la Medicina de la Amazonía Peruana"

Dr. Neptalí Santillán Ruíz*Ex Director General

Dirección Regional de Salud San MartínMINSA

E mail:Nsantillan@minsa.gob.pe

14

PRESENTACIÓN

A mediados de la década del cuarenta Tarapoto, que sólo contaba con 12,000habitantes, se enfrentaba a una seria amenaza que ponía en peligro su futuro como ciudad,arrastrando consigo las esperanzas y los sueños de prosperidad de cientos de familiasde colonos y mestizos que habitaban en ella: la fiebre amarilla, más conocida como el"vómito negro".

La enfermedad había tomado la ciudad por asalto y en el único hospital de la zona,creado, entre otras cosas, por la presencia del mal; el personal de salud, como ahora,poco o nada podía hacer para aliviar el dolor y detener la muerte (que según algunasversiones llegaron a bordear los trescientos). Sin embargo, la batalla más importanteaún no se había librado; uniendo esfuerzos con su comunidad las autoridades decidieronhacer lo único posible para detener el mal: destruir al vector.

Según recuerda el Sr. Medinacelly Cabrera Pérez (en cuya familia se contabancerca de 20 muertos por el mal) la población de la ciudad de Tarapoto, bajo la conducciónde sus autoridades decide reimpulsar los trabajos de drenaje y posterior desecación, dela ahora inexistente, laguna de Suchiche, criadero natural del mosquito vector. Lostrabajos tomaron décadas, éstos se habían iniciado en 1924, y en ella participaron desdelos estudiantes, acarreando piedras, hasta el ejército y, por supuesto, la poblaciónorganizada para la construcción de los canales de drenaje. En el año de 1958 la batallafinal había culminado, la laguna estaba completamente seca y con ella se había erradicadoa la fiebre amarilla urbana.

Cincuenta años después de la última epidemia de fiebre amarilla urbana otro malazota la ciudad de Tarapoto: el dengue clásico. Ahora con cerca de 700,000 habitantesse producen, en 1990, casi 3,700 casos. El enemigo, nuevamente un vector transmisor:el Aedes aegypti. La historia se repite, sin la existencia de vacuna alguna que puedaayudar a su prevención, sin medios conocidos de cura efectiva, la única salida posibleera, una vez más, la promoción de estilos de vida saludables y la prevención de casos.El objetivo: controlar al agente vectorial. La estrategia: participación comunitaria enel recojo y eliminación de inservibles.

15

Este libro trata sobre la movilización de un pueblo y su lucha frontal contra unaenfermedad que pone en peligro su desarrollo sostenible. Por supuesto que también sehabla de cifras y de técnicas, sin embargo, más que un libro técnico, como los haymuchos, es un documento testimonial, ya que algunos de los principales líderes yconductores de esta movilización han logrado sistematizar su experiencia, ordenarla yponerla a disposición del lector.

Conozco personalmente a muchos de ellos, tuve la oportunidad de participar enesta enriquecedora experiencia bajo su liderazgo y conducción, y sé que no ha sidosencillo dedicar parte de su tiempo a elaborar este documento, sin embargo consideroque el sólo hecho de que exista es, en sí mismo, un mérito, especialmente en un país enque sus hazañas y conquistas no suelen estar adecuadamente documentadas.

El peligro de las enfermedades transmisibles aún no ha pasado. El intercambiocomercial y turístico en un mundo, en el cual las comunicaciones lo han empequeñecido,los enormes cambios demográficos, especialmente la migración, el deterioro de las medidasde control y prevención en salud pública y la constante mutación de agentes transmisorescomo productores de enfermedades hacen que el peligro de aparición de- nuevasenfermedades, tanto en etiología como en comportamiento, sea cada vez mayor.

Estas amenazas tienen que ser adecuadamente vigiladas, estudiadas y controladas.Para lograr esto se necesita una enorme inversión para cubrir las brechas que existen entérminos de infraestructura sanitaria, tecnológica, entrenamiento y adecuada remuneraciónpara el personal involucrado. Este libro resalta este hecho, pero sobretodo, nos hace revalorara la educación y la participación comunitaria como pilares fundamentales de la lucha contrala amenaza que plantean estas enfermedades. Por lo tanto, este libro no sólo está dirigidoal personal sanitario sino a los líderes sociales comprometidos realmente con el desarrollosocial.

El libro gira en torno al concepto fundamental de que la salud no es producto deldesarrollo sino un elemento básico para lograrlo; resalta el rol que la sociedad civil y susorganizaciones cumplen es este proceso y, fundamentalmente, enfoca adecuadamente elpapel que cumple el Estado y los organismos técnicos en procesos sociales complejos,como el que motiva esta edición. La experiencia de la década del cuarenta y la últimaexperiencia del noventa, que ahora presento, no hacen sino ratificar este hecho.

Víctor M Zamora Mesía, M.D.;M.A HMPP*Ex Director General

Dirección Regional de Salud San MartínMINSA

* E mail: vzamora@minsa.gob.pe

16

33

496 477267

30 12

3569

1990 1991 1992 1993 1994Años

1995 1996

CAPÍTULO I

SITUACIÓNEPIDEMIOLÓGICA

César Bueno

1.1 TENDENCIA HISTÓRICA

La reintroducción del Aedes aegypti enla amazonia peruana en 1983, y al pocotiempo en San Martín, condicionó laaparición y desarrollo de epidemias dedengue.

En 1990, se presentaron en el Perúbrotes de dengue clásico en casi todas lasciudades de la amazonia, ocasionados porel virus del dengue 1 y además por el virusdengue 4 en Iquitos (1,2)•

El dengue se introduce en la región SanMartín en dicho año. A partir de entoncessu presencia es inestable y episódica. En losaños 1990, 1993 y 1996 hubo mayoractividad de brotes epidémicos. Durante losaños 1991 y 1992 hubo menor número decasos, probablemente un subregistro pordecaimiento de la vigilancia epidemio-lógica, debido a la emergencia del cólera ysarampión .que distrajo la atención y losrecursos. En general, la tendencia es aldescenso con brotes esporádicos demagnitud considerable (figura 1).

Figura 1. Casos de dengueregión San Martín 1990 - 1996

ocC

4000

3500

3000

2500

2000

1500

1000

500

17

30

25

'0

15

10

o

El dengue se ha distribuido en muchasáreas urbanas y periurbanas, y en otras concaracterísticas semiurbanas. Las provinciasde San Martín, Tocache, Huallaga y MariscalCáceres, han sido principalmente las másafectadas. También han sido afectadas lasprovincias de Picota, Lamas y Bellavista; yen menor magnitud, Rioja y Moyobamba. Engeneral, su predominio ha sido mayor enTarapoto y capitales de provincias del surde la región.

Considerando a los distritos conpresencia del vector como zonas de riesgoal dengue, la población en riesgo de sufrirdengue en San Martín es de 287,000habitantes.

1.2 BROTES DE DENGUE.

En 1990: El brote empezó en febrero.Los primeros casos se presentaron en laciudad de Tarapoto, en los barrios de LaHoyada, Cercado, Huayco y Partido Alto;registrándose un total de 3,569 casosprobables de dengue, con una tasa deincidencia (TI) de 775.87 por 100,000habitantes. El virus identificado fue dengue1. El índice aédico promedio fue mayor del10%(*).

En 1993-94: Desde la semana epidemio-lógica (SE) 29 de 1993 hasta la SE 7 de 1994se presentaron 671 casos, notificándosecasos esporádicos en adelante. La TI fue de117.46 por 100 mil habitantes, sin registrarsedefunciones.

En estos años ocurrieron dos momentosimportantes. Hacia la SE 36 se registró elacmé del primer brote de dengue, en eldistrito de Uchiza, provincia de Tocache,con un promedio de 4 casos por día. Luego,se observa un nuevo incremento a partir dela SE 48, cuando se extiende la epidemia ala ciudad de Tarapoto. En las siguientessemanas se nota un ascenso rápido en lacurva epidémica, alcanzando su valormáximo en la SE 52 con 152 casos(TI:27089 x 100,000 habitantes).

El promedio en las últimas cuatro SE de1993 fue aproximadamente de 20 casos pordía. Este fue el segundo y mayor brote en elaño y duró hasta inicios de 1994. Parte deeste aumento fue la notificación porbúsqueda activa que se dispuso en el plan decontrol del brote.

En junio de 1994 se presentó un pequeñobrote de 13 casos probables de arbovirosis(que puede incluir al dengue) en la ciudadde Saposoa, provincia de Huallaga (figura 2).

Figura N° 2. Incidencia de dengue por semanas (SE)región San Martín 1993 - 1994

1 10 25 40 52

15

30

45

1993 Semahas 1994

(*). Estadística, Oficina de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud de San Martín

18

De las 10 provincias de la Región SanMartín, se comprometieron seis. Las tasasde incidencia (TI) más elevadas se registra-ron en Tocache con 382.99 por 100,000habitantes; en San Martín con 202.84 por

100,000 habitantes y Huallaga con 50.96 por100,000 habitantes. Los distritos másafectados fueron Nuevo Progreso, Tocache,Banda de Shilcayo, Tarapoto, Morales ySaposoa (cuadro N° 1, figura 3).

Cuadro N° 1

Casos de dengueRegión San Martín 1993 - 1994

PROVINCIAS DISTRITOS1993 1994

POBLACION NUMERO TASA 10(5 ) POBLACION NUMERO TASA 10(5)

SAN MARTIN TARAPOTO 69936 168 240.22 57038 44 77.14

MORALES 7339 40 545.03 14018 8 57.07

BANDA DE SHILCAYO 1390 39 2,805.76 13440 19 141.37

JUAN GUERRA 3542 1 28.23 3104 1 32.22

CACATACHI 2220 1 45.05

SHAPAJA 1902 1 52.58

TOTAL 122263 248 202.84 119706 74 61.82

TOCACHENUEVO PROGRESO 11721 66 563.09 9254 7 75.64

POLVORA 6158 6 97.43 6667 7 104.99

UCHIZA 166507 51 30.63

TOCACHE 23132 106 458.24 30206 87 288.02SHUNTE 1476 1 67.75

TOTAL 59793 229 382.99 73818 102 138.18

HUALLAGA SAPOSOA 7524 8 106.33 12162 61 501.56

PISCOYACU 2757 1 36.27

TOTAL 15699 8 50.96 21991 62 281.93

LAMASLAMAS 8179 2 24.40 13190 2 15.16

CUÑUMBUQUE 3258 3 92.08

CAYNARACHI 6446 1 15.51

TABALOSOS 10937 8 73.15

RUMIZAPA 2265 1 44.15

TOTAL 51241 6 11.71 66524 11 16.54

BELLAVISTA BELLAVISTA 8041 3 37.31 13440 5 37.20

ALTO BIAVO 3119 1 32.06 2

TOTAL 25781 4 15.52 34094 7 20.53.

PICOTA PICOTA 5058 1 19.77 6848 3 43.81

TGO. PONAZA 2583 4 154.86

TOTAL 25696 1 3.89 27937 7 25.06

MOYOBAM BA CALZADA 3410 1 29.33

TOTAL 72093 1 1.39

MARISCAL JUANJUI 27891 3 13.07

CACERES TOTAL 50006 3 6.00

TOTAL REGIONAL 516560 496 96.02 562085 267 47.50

Fuente: Oficina Ejecutiva de Epidemiología DIRES SM

19

1 2

INCIDENCIA x 10 (5)

0 a 49.99

50 a 99.99

100 a 299.99

300 a 600

Figura N° 3. Casos de dengueregión San Martín 1993 - 1994Distribución por distrito según incidencia

DISTRITOSTARAPOTOB. SHILCAYOSAPOSOAMORALESN. PROGRESOTOCACHEPOLVORASHUNTE

El grupo de edad más afectado fue el de15 a 64 años con el 51.1%, es decir, elgrupo que abarca la población económica-mente activa. Le sigue los menores de 15años con el 31%, y luego el grupo demayores de 65 años con el 3.03%. Aunquese observó que la tasa de ataque más altacorrespondía al grupo mayor de 65 años con8.12 por 100 habitantes. El sexo másafectado fue el femenino, con el 58.12%(390/671).

De los casos de dengue reportados 3presentaron manifestaciones hemorrágicas,con evolución favorable. El primer caso fuenotificado por el Hospital IPSS Tarapoto yel segundo en el Hospital Rural de la Bandade Shilcayo.

Se hospitalizaron 8 pacientes, 3 en elHospital de La Banda de Shilcayo y 5 en el

Hospital Integrado IPSS, todos conevolución favorable.

Con la finalidad de esclarecer la etiologíay el serotipo, se remitieron 218 sueros alNaval Medical Research Institute Detachment(NAMRID) y al Instituto Nacional de Salud(1NS); 52 sueros al Instituto Pedro Kouri(IPK) de La Habana, Cuba, para exámenesserológicos y tipificación viral. De 170muestras procesadas en el NAMRID el 17%corresponden a dengue 1; 8% a Oropuche y7% a Mayaro.

En 1996: Hasta la SE 39 del año 1996el acumulado de casos probablesnotificados en la región fue de 395 , conuna TI de 62.76 por 100,000 habitantes. Nohubo fallecidos, ni casos graves ocomplicados (figura 4).

20

Figura 4. Incidencia dengue por semanas (SE)Región San Martín 1996

70

60

50

40

3 O -

20

10

1 5 10 15 20 25 30 35

40 45 52

Semanas epidemiológicas

Por primera vez se notifica la presenciadel virus dengue 2 en la región, aislado en 7pacientes en la localidad de Juanjuí.

En la curva epidémica (figura 5) seobservan dos brotes importantes: el primero

en Juanjuí, que empieza en la SE 1, asciendebruscamente en la SE 6, y persiste hasta laSE 16. El segundo, en Saposoa, empieza en laSE 8, asciende lentamente a partir de la SE12 y alcanza el máximo en la SE 20.

Figura 5. Casos de dengue en Mariscal Cáceres y HuallagaRegión San Martín 1996

4 O

3 5 —

3 O _

Vy 2 5 —occ 20 —U

1 5 —

1 O —

5—

1 5 15 25 35

45

Semanas epidemiológicas

Huallaga Mariscal Cáceres

21

INCIDENCIA x 10 (5)

ri O a 49.99

50 a 99.99

100 a 299.99

300 a 1500

Hubo un tercer foco de importancia enla provincia de San Martín, principalmenteen la ciudad de Tarapoto, en donde sepresentan casos esporádicamente.

En la figura 6 y el cuadro No. 2 se apreciala distribución del dengue por distritodurante 1996.

La población más afectada fue la de 20 a64 años, con una TI entre 88.54 a 112.36por 100,000 habitantes. El sexo masculinofue ligeramente más afectado con 54.3%.

Sólo se logró aislar dengue 2, de mues-tras procedentes de Juanjuí. Además se

realizaron pruebas serológicas por elLaboratorio Referencial Regional, conconfirmación en el INS y NAMRID con latécnica de MAC-ELISA, obteniéndose 122reactivas de un total de 348 muestras remitidasal Laboratorio Referencial Regional.

1.3 IMPACTO DE LA EPIDEMIAY RIESGO DE DENGUEHEMORRÁGICO

Los serotipos que circulan o circularon enla región son dengue 1 y dengue 2. Esto aumentael riesgo de dengue hemorrágicoo-7) , aunqueafortunadamente éste no se ha producido.

Figura 6. Incidencia de dengue en San Martín, por distrito1996

Fuente: Oficina Ejecutiva de Epidemiología DIRES SM

DISTRITOS TASA DEINCIDENCIA

Juan Guerra 28.35San Antonio 57.14B. Shlicayo 105.13Morales 43.79Tarapoto 71.82N. Progreso 188.70Pólvora 68.85Uchiza 26.09Tocache 55.20Campanilla 101.87Hiucungo 30.50Juanjui 487.79Pajarillo 23.27El Eslabón 184.50Piscoyacu 160.15Sacanche 129.91Saposoa 1048.53Tabalosos 8.31Lamas 47.23Caynarachi 12.37Alto Biavo 22.68Bajo Biavo 96.46San Pablo 10.48San Rafael 28.25Bellavista 96.15Moyobamba 4.42Rioja 9.36Picota 13.07

29. Pucacaca 28.64

22

Cuadro N° 2

Casos de dengueRegión San Martín 1996

PROVINCIAS DISTRITOS POBLACIONCASOS CASOS

CONFIRMADOSNÚMERO TASA 10(5)JUAN GUERRA 3527 1 28.35

SAN MARTIN SAN ANTONIO 1750 1 57.14BANDA DE SHILCAYO 15219 16 105.13 4MORALES 15986 7 43.79 3TARAPOTO 61266 44 71.82 11TOTAL 132531 69 52.06 18NUEVO PROGRESO 11129 21 188.70 2

TOCACHE POLVORA 7262 5 68.85UCHIZA 30662 8 26.09 2TOCACHE 34422 19 55.20 1TOTAL 85219 53 62.19 5CAMPANILLA 9816 10 101.87 2

MARISCAL HUICUNGO 6558 2 30.50CACERES JUANJUI 31571 154 487.79 44

PAJARILLO 4297 1 23.27TOTAL 57517 167 290.35 46EL ESLABON 1626 3 184.50

HUALLAGA PISCOYACU 3122 5 160.15SACANCHE 3079 4 129.91 2SAPOSOA 13352 140 1,048.53 56TOTAL 24107 152 630.52 58TABALOSOS 12036 1 8.31

LAMAS LAMAS 14821 7 47.23 1CAYNARACH I 8081 1 12.37TOTAL 73442 9 12.25 1ALTO BIAVO 4409 1 22.68

BELLAVISTA BAJO BIAVO 4147 4 96.46 1SAN PABLO 9539 1 10.48 1SAN RAFAEL 3540 1 28.25 1BELLAVISTA 15600 15 96.15 2TOTAL 39750 22 55.35 5

MOYOBAMBA MOYOBAMBA 45209 2 4.42TOTAL 81327 2 2.46 0

RIOJA RIOJA 21360 2 9.36 2

_ TOTAL 79998 2 2.50 2PICOTA 7652 1 13.07 1

PICOTA PUCACACA 3492 1 28.64TOTAL 285665 2 0.70 1

TOTAL REGIONAL 629412 478 75.94 136

Fuente: Oficina Ejecutiva de Epidemiología DIRES SM

23

Desde que el dengue se introdujo resultaimpreciso estimar la población infectadapor la enfermedad a partir del número decasos clínicos notificados, debido a quedurante 1990 a 1993 hubieron muchoscasos oligosintomáticos y enfermos que nosolicitaron atención médica ocasionando ungran subregistro.

A fines de 1994 se realizó un estudio deseroprevalencia en la ciudad de Tarapoto(8),que comprendió los distritos de Tarapoto,Morales y La Banda de Shilcayo. Se encontróuna tasa de prevalencia a anticuerpos IgG enla población mayor de 5 años de 58.6%, esdecir 40,000 habitantes infectados sólo enéstos tres distritos. Se observó que laprevalencia es mayor a medida que aumentala edad; ascendiendo desde 31.9 % en elgrupo de O a 9 años, hasta 78.6 % en el grupode 70 años a más (figura 7).

El patrón de distribución de la infeccióntuvo variaciones pequeñas por distritos yzonas de trabajo, oscilando los valores entre47.1 a 65.7% .

Un total de 328 personas (37.3%)refirieron el antecedente de haber sufridodengue, lo que sugiere infección leve quepasó casi desapercibida . La mayor parte deesta población probablemente adquirió lainfección en 1990 (38.4%).

Si se extrapolan estos resultados al restode la región donde se han producido brotesde dengue, probablemente se tenga unapoblación de 287,000 habitantes con riesgode sufrir dengue hemorrágico por haberseexpuesto previamente a un serotipo del virusdel dengue. Además la presencia de otrosserotipos puede originar cuadros severosde hemorragia conocido corno Síndromede Choque por dengue (FHD/SCD).

Figura N° 7. Seroprevalencia del dengue en Tarapoto 1994Distribución por grupo etáreo

80

70

60

50

40

30

20

10

72.6 78.6

-70.6

60.1 63.0

51.6 —57.9

31.9

O a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a +

Grupo etáreo

24

1.4 DESCRIPCIÓN CLÍNICA

El brote de 1996 fue el que aportó lamayor cantidad de datos clínicos con elestudio de 348 pacientes. Los signos ysíntomas de mayor frecuencia en lospacientes tratados fueron principalmentefiebre, osteomialgias, escalofrío y dolorretrocular. La erupción cutánea se notificóen el 34.7% de casos (cuadro N° 3)(9).

Cuadro N° 3

Frecuencia de signos ysíntomas de dengue 1996

FIEBRE 100.00%CEFALEA 95.90%MIALGIAS 92.70%ESCALOFRIOS 88.60%OSTEOARTRALGIAS 82.10%DOLOR RETROCULAR 82.10%NAUSEAS-VOMITOS 46.30%ERUPCION CUTANEA 34.70%CONGESTION NASAL 30.00%DOLOR DE GARGANTA 26.80%DIARREA 24.40%TOS 23.60%PETEQUIAS 11.40%TORNIQUETE 5.70%EPISTAXIS 3.30%ICTERICIA 2.40%EQUIMOSIS 2.40%SANGRADO EN HECES 1.60%SANGRADO VAGINAL 1.60%HEMATURIA 1 60%GINGIVORRAGIA 1.60%HEMATEMESIS 1.60%

En 1996 hubo gran variedad de manifes-taciones hemorrágicas, pero en menos del10 % de los enfermos. En este grupo depacientes no se demostró hemoconcentra-ción, ni trombocitopenia (valor menor oigual a 100,000 plaquetas/mm 3), ycorresponderían a cuadros de dengueclásico. En 1993, ya se habían reportado tres

casos de dengue clásico con manifesta-ciones hemorrágicas, como se mencionóanteriormente; éstos presentaron prueba detorniquete positivo, uno de ellos tuvohemorragia en paladar blando y mucosalabial inferior.

Los síntomas y signos con mayorsensibilidad correspondieron a: fiebre,cefalea, escalofríos, osteoartralgias y dolorretrocular. Los síntomas y signos másespecíficos fueron las petequias, equimosis,hematemesis, sangrado en heces, epistaxis,gingivorragia, hematuria, sangrado vaginal,ictericia y torniquete positivo. El valorpredictivo positivo fue mayor para laspetequias, hematemesis, equimosis,sangrado vaginal y torniquete positivo.

La presencia de fiebre, cefalea, dolorretroorbitario, osteoartralgias y escalofríostuvieron un comportamiento parecido, puescerca del 60% de pacientes con serologíareactiva a dengue IgM, señalaron haberlapresentado en los primeros 4 días del cuadroclínico; mientras que el 60 % de lospacientes que presentaron petequias yequimosis, lo hicieron después del quintodía de enfermedad. El 70,49% de los casospositivos (86/122), fueron diagnosticadoscon la primera muestra serológica; de éstos,en el 59,30% (51/86) la muestra fue tomadadentro de los primeros cinco días deenfermedad.

No se ha encontrado una relación claraentre trombocitopenia y manifestacioneshemorrágicas. Se realizó un recuento deplaquetas en 25.4% (31/122) de casosreactivos por serología, de los cuales sólo el12.9% (4/31) fueron valores iguales omenores a 100,000 plaq./mm 3 , quienes nopresentaron sangrados marcados ni signos de

25

hipovolemia. La técnica utilizada para elrecuento de plaquetas fue con oxalato deamonio y corneo en cámara de Neubahuer.

En el estudio de seroprevalencia de1994, la población encuestada y que habíareferido antecedente de una enfermedadcompatible con dengue, mencionó al menosuno de los siguientes síntomas: fiebre,artralgia, dolor osteomuscular, cefalea yerupción cutánea; siendo la fiebre el síntomamás importante con el 91.2 % del total querefiere antecedentes.

1.5 FACTORES SOCIALES Y

AMBIENTALES CONDICIONANTES

Se señalan varios factores de riesgo talescomo la acumulación de inservibles, malascondiciones de saneamiento ambiental ysuministro inapropiado de agua en eldomicilio; los mismos que condicionan lapresencia del vector('").

En ciudades que han sufrido brotes dedengue, el suministro de agua a domicilio

es deficiente (cuadro N° 4). El promedio

regional urbano es 41.9 %, y esto condicionaa que la población persista en la costumbrede acumular agua en depósitos dentro de susviviendas, que se convierten luego encriaderos. En las ciudades de Tocache yUchiza, la fuente de abastecimientoprincipal de agua son los pozos (61% a69%), que si no reciben un tratamientoadecuado también se convierten en criaderos.

La acumulación de depósitos inservibleses otro factor y está en relación al tamañode la ciudad y población.

La población del vector se mide por elIndice aédico (IA). Se ha observado quecuando el IA es mayor al 2% se presentanlos brotes, ejemplos de esto se tiene enTarapoto en 1990 cuando el índice aédicoera mayor del 10%; o en Juanjuí donde elvector estaba ampliamente presente coníndice aédico de 21% antes del brote. Laintroducción del virus dengue 2 pudo ser de lasregiones vecinas, Ucayali o Loreto, que perma-nentemente reportaban casos desde 1995(*).

Cuadro N° 4

Tipo de abastecimiento de agua en distritos con dengueSan Martín 1996

DISTRITO Númerode

viviendas

Tipo de abastecimiento

Redpública

domiciliaria

Red públicaextra

domiciliaria

PilónPozo

públicoCamión ocisterna

Río oacequia Otros

SAPOSOA 2,154 1,123 (52%) 32 94 16 49 807 33

JUANJUI 4,560 2,466 (54%) 225 880 129 42 598 220

TARAPOTO 10,101 8,115 (80%) 293 786 474 67 148 218

TOCACHE 6,253 209 (3.3%) 18 157 4,30 65 1,410 89

UCHIZA 5,540 447 (8.1%) 45 202 3,416 81 1,275 74

(*). Estadística, Oficina de Epidemiología de la Dirección Regional de Salud de San Martín

26

CAPÍTULO II

VIGILANCIAEPIDEMIOLÓGICA

Cesar Bueno

2.1 GENERALIDADES

El sistema de vigilancia epidemiológicade la región está constituido por la OficinaRegional de Epidemiología, 11 responsablesde Epidemiología en cada Unidad Básica deServicios de Salud (UBASS) y 128 estable-cimientos de salud que son unidadesnotificantes, a cargo de profesionales y/otécnicos. De éstos, 122 pertenecen alMINSA y al IPSS.

Durante 1996 se realizaron capaci-taciones, tanto a nivel regional comoprovincial, dirigidas a reforzar los procesosde notificación e investigación.

2.2 DEFINICIONES DE CASO

El sistema de vigilancia epidemiológicaregional en 1996 ha adoptado lasdefiniciones de caso propuestas por laOPS(w).

L CASO PROBABLE DEDENGUE CLÁSICO:

Enfermedad febril aguda con dos o másde las siguientes manifestaciones:cefalea, dolor retroorbitario, mialgias,artralgias, erupción cutánea, manifesta-ciones hemorrágicas leves (epistaxis ohemorragia gingival leves).

Procedencia del paciente: de zonasendémicas a dengue o infestadas porAedes aegypti

II. CASO PROBABLE DEDENGUE HEMORRÁGICO:

Deben encontrarse todas las condicionessiguientes:

Fiebre y los síntomas de dengue clásico.

Manifestaciones hemorrágicas, queincluyen por lo menos una de las siguientes:

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Prueba de torniquete positiva.Petequias, equímosis o púrpura.Hemorragias de las mucosas, del tractogastrointestinal , de los lugares depunción.

Trombocitopenia (100,000/mm 3 omenos)

Extravasación del plasma que semanifiesta en uno de los siguientessignos:

Hematocrito inicial situado >= 20%por encima del correspondiente parael sexo y edad del paciente.

Descenso del hematocrito >=20 %,después de iniciado el tratamiento.

Otros signos: derrame pleural, ascitis.

111. CASO CONFIRMADO DEDENGUE/DENGUEHEMORRÁGICO:

Caso probable en el que se aisla el virusa partir de muestras de los pacientes; odemostración de un aumento cuádruple omayor en los títulos de anticuerpos IgG oIgM comparando dos muestras de suero.

IV. CASO DESCARTADO:

Aquel que luego de ser investigado, noreúne las condiciones de caso probable.

Se ha comunicado sobre los signos dealarma a tenerse en cuenta en lasdefiniciones: dolor abdominal intenso ycontinuo, vómitos persistentes, inquietud oletargo, descenso súbito de la fiebre,hipotermia, postración o desmayo, ytrombocitopenia.

2.3 INVESTIGACIÓNEPIDEMIOLÓGICA

Todo caso probable es investigado por elresponsable de Epidemiología de la UBASS ;de no ser posible, la investigación esdelegada al profesional de salud debida-mente instruido. Los casos de dengue quepresenten manifestaciones hemorrágicas decualquier tipo se consideran sospechososde dengue hemorrágico y son investigadosinmediatamente por el responsable deepidemiología de la UBASS.

La investigación se realiza dentro de las24 a 48 horas, ésta incluye el llenado de laficha epidemiológica y se realizan laspruebas de torniquete y recuento plaquetarioa todos los pacientes. Luego se debeestablecer la clasificación provisional delcaso que puede ser descartado, casoprobable de dengue o caso probable dedengue hemorrágico; y la fuente y lugar deinfección probable.

A todo caso probable de inicio de unbrote, rebrote o en una zona no endémica ode baja frecuencia, se trata de tomar 2muestras de suero al paciente: una en losprimeros 5 días y otra a los 14 días. Perorealmente es difícil tomarle la segundamuestra, y ésta no se consigue en más del50% de casos.

Las fichas epidemiológicas y lasmuestras se envían al LaboratorioReferencial Regional, donde se procesanlas muestras; al mismo tiempo se envía unacopia de la ficha a la Oficina Ejecutiva deEpidemiología.

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2.4 NOTIFICACIÓN

Se notifican todos los casos probables(dengue y dengue hemorrágico) y con-firmados, en forma individual e inmediata.Los casos descartados se notifican enconsolidado semanal.

Las capacidades laboratoriales se basanen tres niveles:

1 Hospitales y Centros de Salud seleccio-nados (al menos 1 por UBASS) pararealizar recuento, y recolección demuestras, vigilancia serológica yvirológica.

Laboratorio Referencial Regional:vigilancia serológica.

El INS y NAMRID, para el diagnósticovirológico y control de calidad de lavigilancia serológica.

2.5 ACCIONES REALIZADAS ENLOS BROTES

2.5.1 ACCIONES REALIZADASDURANTE EL BROTE 1993-1994

a El 21-09-93 se declara en alerta a todala región.

El 17-12-93 se declara en emergencia laciudad de Tarapoto. El 21-12-93 sedeclara en emergencia a la región.

El 17-12-93 se forma el Comité deControl del Dengue en Tarapoto.

El 22-12-93 se recibe la visita del Dr.César Cabezas del 1NS y del Dr. DouglasWatts del NAMRID. Se emiten directivaspara el control del brote y manejo depacientes.

Búsqueda activa de casos, realizando unaencuesta de búsqueda de febriles aquienes se les tomó muestras de sangrepara serología y aislamiento viral.Realización de encuesta entomoló-gica.

f. La primera campaña de recolección deinservibles el 23-12-93, donde serecolectó 132m 3 ; la segunda el 16-01-94 y la tercera el 15-05-94 cuando yahabía terminado el brote y fue comoacción de mantenimiento en la cual serecogió 617m'. Las medidas deabatización fueron continuas.

2.5.2 ACCIONES REALIZADASEN EL BROTE DE 1996

a Búsqueda activa de febriles para captarcasos probables, toma de muestrasanguínea y recuento plaquetario a todoslos casos.

Investigación de los casos conmanifestaciones hemorrágicas. Selocalizó a 5 de los 6 reportados,verificándose que se trataba demanifestaciones hemorrágicas leves.

Reuniones multisectoriales con lasautoridades locales e instituciones, paraconjugar apoyo a las acciones, en especiala la campaña de recojo de inservibles.

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JuanjuíRiojaNueva CajamarcaMoyobambaSaposoa

31 de marzo19 de mayo26 de mayo05 de junio16 de mayo

g. Capacitación a los 11 técnicos labora-toristas de las UBASS en recuentoplaquetario y perfil de coagulación.Capacitación en vigilancia y manejoclínico, el 14 de mayo.

Abatización al 100 % de viviendas.

Fumigación espacial al 100% deviviendas de Juanjuí, habiendo conclui-do tres ciclos.

f. Campaña de recojo y eliminación dedepósitos inservibles en los siguientesdistritos y fechas.

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CAPÍTULO III

VIGILANCIAENTOMOLÓGICA

DEL Aedes aegyptíFelipe Vela

La vigilancia entomológica se definecomo la actividad permanente de detección,diagnóstico, incriminación y estudio delcomportamiento de factores ambientales,conducta humana y métodos de control detodo vector transmisor de enfermedades alos seres vivos. Asimismo, alerta de laintroducción o reintroducción de vectoresa áreas con nichos ecológicos propicios.

El hallazgo primigenio de presenciay distribución de un vector en unalocalidad, se denomina levantamientoentomológico.

Se describe como incriminación a ladeterminación de la capacidad y gradode transmisibilidad de determinadaenfermedad por vectores específicos,haciendo uso de métodos microscópicos,bioquímicos u otros.

Particularmente en salud pública, lavigilancia de los zancudos o mosquitosdipterohematófagos ocupa gran parte de las

actividades del entomólogo, el cual basa susestudios en la colecta y preparación de lasformas inmaduras y adultas de los mismos.

Conocer la biología y los hábitos de losvectores es importante por su aplicabilidaden la selección y combinación racional demétodos de control vectorial, vigilanciaentomológica que cubra un radio de acciónde 100 a 500 metros alrededor del foco(radiobatidas), flameo, tratamientoperifocal, etc. De los hallazgos observadosen el estudio del Aedes aegypti en la ciudadde Tarapoto por el equipo de vigilanciaentomológica del Laboratorio ReferencialRegional, es importante señalar lo encon-trado y comprobado experimentalmente.

3.1 BIOLOGÍA DEL Aedes aegyptiEN TARAPOTO

Por un periodo de 2 meses se estudió elciclo biológico del Aedes aegypti teniendoinicialmente 5 zancudos hembras y 2

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machos en tres jaulas diferentes. Al buscarque las condiciones de laboratorio seansimilares a las naturales se brindó a loszancudos hembras como fuente alimenticiala exposición de cebo humano y cebo animal(pollo), a los machos se les alimentó confrutas y agua azucarada y a las larvas conharina de pescado. Constatándose comotiempos promedios:

El tiempo que demora el desarrollo dehuevo a adulto es de 9 a 10 días.

La eclosión de huevo a larva se presentaentre 3 a 4 días y se realiza en cualquiernivel del agua de 25°C a 29°C de tempe-ratura ambiental y 68% a 78% dehumedad relativa.

La fase larvaria de primer estadio dura 2días.

Las fases larvarias de segundo, terceroy cuarto estadio duran 1 día respecti-vamente.

5. La muda del estadio de pupa a adulto durados días.a Machos 45 a 46 horas.

Hembras 46 a 48 horas.De las pupas grandes nacen lashembras.

d. De las pupas pequeñas nacen los machos.

6. Hábitos alimenticios de las hembras:

a Se alimentan casi absolutamente desangre humana. No hay preferenciapor algunos animales domésticoscomo aves de corral.Preferentemente diurnos.Tiempo de alimentación de 4 a 6minutos.

El tiempo de reposo post alimentaciónes de 20 a 22 horasEl ciclo gonadotrófico después de laalimentación es de 2 a 4 días.

El tiempo de la cópula es de 30 a 60segundos.

La segunda ovipostura se realiza a los 6días.

9. El tiempo de vida del adulto es de 45 días.

10.B ajo condiciones experimentales notienen predilección por los depósitospara la ovipostura, simplemente debenestar bajo sombra y ser de bordesdefinidos.

Podemos comparar estos resultados conlas referencias que provienen de paísestropicales vecinos como el Brasil. De esteúltimo, algunos conceptos extraídos delmanual «Aedes aegypti: Biología yEcología» de la OPS 02) son :

El tiempo que demora el desarrollo dehuevo a adulto es de 7 a 17 días.

Los huevos fecundados durante la posturay el desarrollo embrionario se completaen 48 horas si el ambiente es húmedo ycálido pero puede prolongarse hasta por5 días a temperaturas bajas.

La larva del primer estadio dura de 1 a 2días. Los tres primeros estadios sedesarrollan rápidamente, mientras que elcuarto demora más tiempo.

Del estadio de pupa a adulto dura de dosa tres días.

32

5. Hábitos alimenticios:

a Se alimentan de la sangre de la mayo-ría de los vertebrados, pero muestranuna marcada predilección por el hombre.Preferentemente diurnos.Tiempo de alimentación de 4 a 6minutos.

6. Los adultos pueden permanecer vivos enel laboratorio durante meses, pero en lanaturaleza, por lo general vivensolamente unas pocas semanas.

De lo anterior podemos colegir que paraeste mosquito de hábitos domésticos, en laciudad de Tarapoto los periodos dedesarrollo son más cortos, la antropofiliaes más marcada y no existe selectividadexclusiva de los recipientes para laovipostura. Lo cual explicaría en parte la altacapacidad de transmisión del Aedes aegypti,en localidades con bajos niveles deinfestación.

Como dijimos al principio, la vigilanciaentomológica informa del comportamientodel vector desde la descripción de sushábitos hasta la evaluación periódica de sudensidad a través de las encuestasentomológicas. Pero asimismo alerta.

3 . 2 ENCUESTASENTOMOLÓGICAS.

Se utilizan para determinar los niveles deinfestación de un vector. Utilizadas en lavigilancia del Aedes aegypti trimestral-mente, en localidades positivas o coninfestación mayor al 0%.

Dependiendo del número de viviendas,proyección del índice aédico y grado deconfiabilidad se determina el método demuestreo de encuesta entomológica°").

En localidades con número relativamentepequeño de casas, el método de muestreosistemático, es de alta sensibilidad yespecificidad.

Para el vector que venimos mencionando,la colecta de larvas constituye la forma másfrecuente de toma de especímenes aestudiar y el hallazgo de formas adultas,usando cebo humano o picadura hombre yen reposo en muebles post alimentación sonusadas con poca frecuencia.

Una localidad es considerada positiva,cuando por levantamiento entomológico odeterminación de la presencia del vector, sedetectan formas adultas y/o larvarias deAedes aegypti. La búsqueda periódica deformas larvarias en una localidad calificadacomo positiva, a través de las encuestasentomológicas sirven para el diagnóstico ymonitoreo de las intervenciones de control.

Se considera infestación al nivel o gradode positividad de un área o de la localidad.Estos grados se pueden expresar como :

Indice de casa o aédico. Porcentaje deviviendas positivas de las inspeccionadas.

Indice de recipientes. Porcentaje derecipientes positivos de los recipientescon agua inspeccionados.

3 Indice de Breteau. Porcentaje derecipientes positivos de las casasinspeccionadas.

El índice aédico (IA) se usa cotidiana-mente para calificar como bajo, mediano ode alto riesgo a la transmisión de dengue.Habitualmente cuando el índice aédico estápor debajo de 2% se considera de bajo

33

riesgo y cuando está por encima de 15%,de alto riesgo. Más aún, un IA por debajodel 1% es un nivel de seguridad, metaoperacional sostenida, de todo programa enfase de control. Obviamente que este índiceno guarda una correlación estricta con elgrado de transmisibilidad del daño y laespecificidad por recipiente que oriente lafocalización del control vectorial.

A diferencia del anterior, los índices demayor utilidad operativa son el índice derecipientes y el índice de Breteau, el primeronos da a conocer el criadero de preferenciay el segundo mide el grado de dispersióndel vector o cuantifica las larvas porvivienda, dando una visión panorámica de ladistribución de la infestación por áreas osectores de la localidad. Ambos orientan lafocalización del control vectorial.

A estos indicadores se puedenacompañar el uso del índice de pupas porvivienda, complementarias a la cuantifica-ción larvaria en estudios más exhaustivos oen el cálculo de reproducción relativa deadultos.

• PUESTOS CENTINELASEN ENTOMOLOGÍA.

Estrategia utilizada en la determinaciónde la introducción y reintroducción de unvector. En esta situación de vigilanciacentinela se encuentran las localidadescon índice de infestación de 0%, en fase deeliminación o erradicación del Aedesaegypti.

Los puestos centinelas deben ubicar lastrampas (ovitrampas y larvitrampas) en áreasde mayor movimiento poblacional o mayorposibilidad de acumulación de "depósitos

inservibles", las mismas que deben serrevisadas semanalmente.

Aunque se ha descrito que el Aedesaegypti puede llegar a volar hasta 1 km. dedistancia, como promedio su radio de vuelono supera los 100 metros. Bajo estasconsideraciones, en etapas de control,cuando se encuentra la presencia del Aedesaegypti en un área de una localidadcalificada previamente como negativa, serealiza la búsqueda activa y su controlintegrado respectivo en un radio de 100metros; cuando la misma situación sepresenta en una etapa de eliminación yerradicación, las actividades integrales seejecutan a un radio de 300 a 500 metros.

3.3 VIGILANCIAENTOMOLÓGICA DELAedes aegypty EN SAN MARTÍN

La vigilancia de este vector fuebastante irregular hasta 1994, sin embargose enfatizó en aquellas localidades quereportaban casos permanentemente. Elmayor alcance y eficacia de estas actividadesen los dos últimos años está ligado a laprogresiva implementación en recursoshumanos y equipos de la Red de Labora-torios de Entomología, y a la tarea depotenciar las destrezas en la captura,montaje, estudio de especímenes, seguidade su tipificación y comportamiento.

De estas actividades de entrenamientotécnico y de educación sanitaria se haconseguido que el conocimiento entomoló-gico del Aedes aegypti en la región varíedesde niveles simples, de reconocimientomacroscópico práctico de las formas

34

inmaduras y adultas del género Aedes sp. 1hasta la diferenciación más detallada de lostécnicos de campo y culminando en latipificación específica de especie de granconfiabilidad, realizada por el personalcapacitado del Laboratorio Referencia!Regional ubicado en la ciudad de Tarapoto.

Con respecto a la organización,actualmente el área de entomología delLaboratorio Referencia! Regional, comocentro de diagnóstico, cuenta con 46unidades recolectoras de muestrasentomológicas de las cuales 23, son paraAedes aegypti, estas últimas están ubicadasen las localidades urbanas y urbanomarginales. Se ha visto la necesidad decontar con 11 laboratorios intermedios paralo cual se vienen fortaleciendo loslaboratorios de Tocache, Juanjuí yMoyobamba, ubicados estratégicamente enel sur y norte de la región.

La distribución del Aedes aegypti esextensa en la región. Hasta 1996, de las 32localidades infestadas a nivel regional, 14han reportado casos de dengue clásico:Tarapoto, Morales, La Banda de Shilcayo,Lamas, Moyobamba, Rioja, Bellavista,Picota, Saposoa, Juanjuí, Tocache, NuevoProgreso, Tananta y Uchiza. A la vez,algunas localidades muy cercanas a nichosde transmisión de fiebre amarilla silvestrese encuentran también infestadas por elAedes aegypti siendo esto un riesgo para laurbanización de la fiebre amarilla

Existen ciertas particularidades de estadispersión vectorial en diferentes capitalesde provincia de la región:

Coincidentemente las ciudades de Riojay Moyobamba son las únicas dondecoexiste la transmisión de malaria, de ahíque las actividades de control adulticidade anopheles contribuye en el controldel Aedes. Asimismo, otras provinciascomo: Tocache, Huallaga, MariscalCáceres y Picota reportan casos de fiebreamarilla silvestre, por lo que la vigilanciaentomológica en éstas contribuye en laprevención de la urbanización de estaletal enfermedad.

Localidades corno El Dorado, queestando infestada no ha reportado casosen los últimos seis años y Picota quepresentó en 1996 un índice de infestaciónaédica de alto riesgo, reportó casosaislados; ambas localidades carecen deagua potable por lo que las personasalmacenan el agua de consumo humanoen cilindros, tanques bajos y altos, laconcentración urbana y migración sonmenores.

Si bien la introducción del serotipo 2condicionó el carácter de transmisiónexplosiva de los brotes epidémicos deJuanjuí y Saposoa, existen otrascaracterísticas que favorecen estasituación, como la irregularidad en elsuministro de agua potable, laconcentración urbana, la migración y laabundante producción de depósitosinservibles.

4. Las localidades de Tocache, Progreso yUchiza, pertenecientes a la provincia deTocache, reportan año tras año casos dedengue y constituyen generalmente lasáreas de inicio de los brotes regionales,

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éstas tienen migración y producción dedepósitos inservibles considerables,carecen de agua potable y el agua deconsumo humano es almacenadofundamentalmente en pozos subterrá-neos, tanques altos y bajos.

Desde 1995, a las encuestas entomoló-gicas trimestrales que se vienen ejecutando,se asocia las de post intervención de todaactividad antivectorial. La encuesta preintervención se realiza al 100%, simultá-neamente al tratamiento focal y la de postintervención a los ocho o diez días deculminado la actividad de tratamiento focaly campaña de recojo y eliminación dedepósitos inservibles.

Como el número promedio de viviendaspor localidad no rebasa los 5,000, uno delos métodos de muestreo utilizado es elsistemático al 33%, es decir, la colecta delarvas de una casa de cada tres, la cual esaceptada como representativa. Método quehasta 1996 se aplicaba en el 90% de laslocalidades infestadas, como Tarapoto,Juanjuí y Tocache y la colecta al 100% enel restante de localidades, con númeropequeño de casas como Campanilla (473),localidad infestada, perteneciente a laprovincia de Mariscal Cáceres. Actualmenteeste muestreo sistemático, sólo se aplicacomo evaluación del impacto postintervención.

Al igual que la ejecución de las campañasde recojo y eliminación de depósitosinservibles, las encuestas entomológicas yel tratamiento focal cuentan con laparticipación de los sectores, fundamental-

mente el de educación representado por losestudiantes de cuarto y quinto de secundaria,universitarios, alumnos de los institutostecnológicos y pedagógicos. Estosencuestadores son previamente capacitadospor un periodo mínimo de tres días y realizanla encuesta bajo la supervisión de lostécnicos de campo del sector.

La ventaja de estos muestreos periódicosdeterminados durante el trabajo de rutinadiario, es su alta sensibilidad a los nivelesde infestación por zonas o sectores de lalocalidad para la intervención focalinmediata. En las encuestas realizadas comocampañas trimestrales, esta ventaja essuplida en parte con la vigilancia mensualde áreas de mayor concentración pública ode producción de depósitos inservibles,como cementerios, aeropuertos, etc.

La modalidad de trabajo de rutinacontinúa siendo ejecutada a través de 32inspectores, en las localidades de Tarapoto,Morales y la Banda de Shilcayo (véasecapítulo: Control vectorial integrado delAedes aegypti).

Otra de las actividades rutinarias de la redde laboratorios de entomología es lavigilancia del Aedes albopictus, otro vectorincriminado en la transmisión del dengue,este vector tiene hábitos urbano rurales, elcual condiciona la posibilidad detransmisión de esta arbovirosis hasta enlocalidades con baja o nula producción dedepósitos inservibles. Hasta el momento nose ha detectado la introducción a la amazoniaperuana y particularmente en esta región.

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CAPÍTULO IV

CONTROL VECTORIALINTEGRADO DEL

Aedes aegyptiFelipe Vela

Cada país, de acuerdo a la decisiónpolítica y apoyo financiero, asume elcombate del Aedes aegypti como controlo erradicación. El Perú, ha adoptado laestrategia del control, enfatizando laparticipación comunitaria e intersectorialcomo componente esencial de la búsquedade comunidades saludables.

Dentro del control de las enfermedadesinfecciosas como problemas prioritarios yde gran magnitud de salud pública en laamazonia peruana, el de las enfermedadestransmitidas por vectores, cuenta conestrategias, cuya validación e implemen-tación están ligadas a la experiencia en elcontrol de brotes, participación comunal yla gestión de suministros logísticos yfinancieros para el sostenimiento perma-nente de las actividades de cada línea deacción(13-15).

Como se menciona en capítulosanteriores, existen ciertas condiciones para

el desarrollo del Aedes aegypti en SanMartín, dentro de ellas la carencia de losservicios de agua y desagüe en gran parte dela población hace que esta almacene aguapara consumo humano en diferentes tiposde depósitos. Otra condición que se sumaes la producción considerable de depósitosinservibles y la ausencia de rellenossanitarios, técnicamente adecuados para eltratamiento final de los mismos.

4.1 CONTROL VECTORIALINTEGRADO

El control vectorial integrado consiste enla combinación lógica de los métodos decontrol con criterios de racionalidad,seguridad, eficacia, adaptabilidad yaceptabilidad. Particularmente para losmosquitos transmisores del dengue, estosmétodos pueden ser dirigidos contra lasformas larvarias y adultas e involucra trestipos de controles.

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I. CONTROL FÍSICO

a. Contra las larvas: Drenaje. Relleno odespeje de bordes de criaderos.Destrucción, entierro o perforación dedepósitos inservibles. Los depósitosúti les de almacenamiento de agua debenestar cubiertos con tapas o mallasprotectoras ajustadas, flameo.

h. Contra los adultos: Mosquiteros. Mallasen puertas y ventanas. Trampas de luz.

c. Contra huevos: Flameo.

H. CONTROL QUÍMICO

Contra las larvas: Uso de Temephos'al 1%.

Contra los adultos: Nebulizaciónespacial. Mosquiteros impregnados.Tratamiento perifocal. Jabones ylociones repelentes.

III. CONTROL BIOLÓGICO

Contra las larvas: Parásitos. Bacterias(Bacillus thurigiencis H14 variedadisraeliensis). Peces.

Contra los adultos: Selección deespecies. Esterilización.

IV. CONTROL CULTURAL OEDUCACIÓN SANITARIA

Véase capítulo de información, educa-ción y comunicación en dengue.

V. CONTROL LEGAL OLEGISLACIÓN SANITARIA

Sistema de imposición de amonestacio-nes y multas a toda persona que se le hallenen su vivienda la presencia de depósitospositivos a Aedes sp. medida implementadaen países como Cuba y que están comopropuestas en el Perú.

El presente capítulo considera una breveremembranza y la forma como hanevolucionado las estrategias para lavigilancia y el control del Aedes aegypti enla región San Martín en los últimos seis añosde la presente década.

4.2 ANTECEDENTES

En 1983, el biólogo Julio LlancariMontalvo detecta la presencia del Aedesaegypti en Iquitos y Yurimaguas, en 1984evidencia larvas del vector en la localidadde Tarapoto, en un neumático procedentede Yurimaguas. Simultáneamente sedetermina como positivas a las localidadesde Moyobamba, Lamas y Juanj L1 p 14,1 6).

El control del Aedes aegypti se iniciaante la presencia de brotes de fiebreamarilla selvática en las provincias del AltoHuallaga y para evitar el riesgo deurbanización de la fiebre amarilla, para locual se recomiendó entre los meses deenero a julio de 1985, al técnico enenfermería Lucio Monzón Farfán, lainspección de las viviendas y el tratamientofísico de los criaderos del Aedes aegypti a200 metros a la redonda del aeropuerto deTarapoto.

A fines de 1985 se forman dos brigadas,integradas por 3 y 2 técnicos respectiva-mente, ampliándose el control del Aedesaegypti en toda la localidad de Tarapoto einiciándose en Juanjuí. La vigilanciaconsideraba la inspección de 30 viviendasdiarias por inspector, cada tres y cuatromeses al total de la localidad. En Moyobam-ba se empezaron a realizar estas actividadesen forma esporádica, por personal técnicoencargado a la vez del control de la mai 'a.

38

En 1988 se inicia el tratamiento químicolarvario con el producto genéricoorganofosforado en polvo granulado einocuo al consumo humano, Temephos ® al1%, como complemento al tratamientofísico de los depósitos «utiles» e inser-vibles. Entre los años de 1988 y 1989 seimplementa el tratamiento focal a ocholocalidades más como: Lamas, Juan Guerra,Pucacaca, Mamonaquihua, Shapaja, Chazutay Picota.

En mayo de 1990, en el declive del brotede dengue clásico, que probablemente seintrodujo a fines de 1989, procedente deIquitos, se recibe apoyo de la OficinaGeneral de Epidemiología (OGE) con dosmédicos del Programa de Epidemiología deCampo (PREC), los que realizan un estudiode seroprevalencia y cuyos resultadosemitidos por el Instituto «Pedro Kouri» deCuba, confirmaron la presencia del virusdengue 1. En junio del mismo año se recibela asesoría en el control de brote de denguedel consultor OPS Dr. Rafael Figueredo(16)quien, acompañado del Director Nacionaldel Programa de Control de Malaria y OEMDr. Luis Miguel León García exponen laexperiencia cubana en el control del dengue,dengue hemorrágico y la política deerradicación del Aedes aegypti.

Experiencia por la cual se reorganizan lasbrigadas de control del Aedes aegypti, queadoptan la denominación de «Brigadas deControl del Dengue», conformado por 15técnicos de campo, destinados a laslocalidades de Tarapoto, Morales y la Bandade Shilcayo. Estos inspectores conjunta-mente al personal adicional de los sectoresagricultura, municipalidad, Corporación deDesarrollo de San Martín (CORDESAN),

Educación, Promoción y Desarrollo de laMujer (ONG-PRODEMU), Transportes y elaporte de otras instituciones realizarontratamiento focal a 20 viviendas diarias porpersona, número que hasta la actualidadcontinúa. Este aporte de los sectoresmencionados correspondían a laslocalidades de Tarapoto, Morales, Banda deShilcayo, Lamas, Saposoa y Tocache(17-'s).

En el mismo año, como parte del controlde brote epidémico del dengue, se nebulizóespacialmente al frío, por primera vez, lasáreas correspondientes al aeropuerto y elhospital de la localidad de Tarapoto, con elproducto químico genérico organofosfo-rado (Fenitrotión 50% ULV) utilizandomáquinas ligeras (motomochilas).

En 1991 se inician las primeras campa-ñas de recojo y eliminación de depósitosinservibles a nivel regional, en coordinacióncon el sector educación en las localidadesde Tarapoto, Morales y la Banda deShilcayo. En 1992 se realizan las mismasactividades en otras localidades comoLamas, Tocache y Saposoa. En estasactividades el Ministerio de Salud asumíael gasto económico al 100% y aún no semedía la eficiencia y eficacia de las mismas.

Hasta 1992 las muestras tanto de formasinmaduras y adultas de díptero hematófagoso zancudos transmisores de enfermedadesinfecciosas se enviaban al Ministerio deSalud para su identificación respectiva. Eneste mismo año se crea el LaboratorioRegional Referencial en Entomología conla dotación del primer estereoscopio, laasistencia de un biólogo capacitado y laasignación de un ambiente físico necesario,por lo que la región pasa de unidad

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recolectora de muestras a laboratorio dediagnóstico, complementando la vigilanciaentomológica en las capitales de provincias,enfatizando algunas localidades comoLamas y vigilar aisladamente otras comoRioja.

Entre diciembre de 1993 y febrero de1994 ante la presencia de un nuevo broteepidémico de dengue clásico con unnúmero considerable de casos, se realizauna segunda nebulización espacial al fríoen las localidades de Tarapoto, Morales y laBanda de Shilcayo en un número de tresciclos por localidad, con una diferencia de15 días por ciclo. Para dicha protecciónquímica se utilizaron 1600 litros delproducto genérico órganofosforadoMalathion 96% ULV y 800 litros delproducto genérico órganofosforadoFenitrotion 50% ULV. Para esta aplicaciónse requirieron 2 máquinas pesadasgeneradoras de aerosol al frío London Airey Lecco respectivamente. El Malathion yel equipo pesado procedieron del Ecuador;el Fenitrotion fue proporcionado por elMinisterio de Salud. Con esta aplicaciónespacial se protegieron 16,000 viviendas yalrededor de 100,000 habitantes correspon-dientes a las 3 localidades mencionadas.

Entre 1985 y 1993 se recibió periódica-mente capacitaciones en tratamiento focala cargo de los consultores OPS,el entomó-logo Felipe Sipán, el licenciado JoséMoquillaza Pineda y, por parte delMinisterio de Salud el biólogo JulioLlancari Montalvo.

Es menester mencionar que en 1993 serecibió la asesoría del Naval MedicalResearch Institute Detachment (NAMRID)a través del Dr. Douglas Watts, del Instituto

Nacional de Salud (INS) a través del Dr.César Cabezas y en segunda oportunidad lavisita del consultor OPS Dr. RafaelFigueredo. Posteriormente a esta reuniónde evaluación se realiza el segundo estudiode seroprevalencia( 8) con la que se estimóque el 58,6% de la población de Tarapotoestaba sensibilizada al virus dengue 1.Asimismo el aislamiento viral respectivopor el NAMRID corrobora la presencia delvirus dengue 1, así como otras arbovirosis:Oropuche y Mayaro.

Entre marzo de 1995 y febrero de 1996,como un intento de mejorar la eficacia deltratamiento focal en las localidades deTarapoto, Morales y la Banda de Shilcayo,se designa la conducción de las «Brigadasde Control del Dengue» correspondientesa los centros de salud de dichas localidadesal área de entomología del LaboratorioReferencial Regional. Los aportes de eseperiodo fueron la renovación conjunta, conel Programa Regional de Control de Malariay OEM, de los Manuales del Inspector ySupervisor del Dengue"); retomando laaplicación de las normas disciplinarias deltécnico de campo esbozadas en 1994. Estaexperiencia demostró también que laconducción operativa del nivel local deltratamiento focal debe ser realizado por elPrograma de Control de Dengue del nivellocal y que el laboratorio es un órgano deapoyo para la toma de decisiones.

4.3 CAMPAÑAS DE RECOJOY ELIMINACIÓN DEDEPÓSITOS INSERVIBLES

El tratamiento físico de los depósitosinservibles es parte del control vectorialintegrado, que se realiza en periodos -ortosde tiempo, con gran movilización so, 1 y

40

relativo impacto entomológico del Aedesaegypti( 1 8-21).

Este ordenamiento ambiental periódico,programados para cada localidad infestadacomo mínimo una vez al año, son activi-dades que se llevan a cabo de horas a un día;esta duración depende del número deviviendas, recursos humanos y logísticosdisponibles para su ejecución.

Se puede adoptar la modalidad de micro-campañas (por sectores) o la modalidad decampañas grandes con orden de inamovi-lidad, ambas tienen el objetivo de contribuira la reducción y mantenimiento de índicesaédicos bajos, ya que la experiencia hademostrado técnicamente que la variaciónde los índices aédicos pre y post interven-ción varían entre 1% a 2%09-22).

Estas campañas de saneamiento ambien-tal de movilización popular, aisladas en elaño, donde el vecino saca los inserviblesde su vivienda, se debería traducir a largoplazo en el recojo periódico en forma casiexclusiva de los depósitos inservibles por

el servicio de limpieza pública de losmunicipios, en horarios establecidos yconocidos.

En la última ronda de campañasregionales de 1996, frente a la carencia derellenos sanitarios en la gran mayoría deciudades de la amazonia y particularmenteen esta región, se acondicionaron losmismos, como parte de la gestión de loscomités locales de defensa civil en treslocalidades: Tarapoto, Moyobamba y Rioja.Requiriéndose perentoriamente ubicarlas adistancias adecuadas de la población yconstruirlas con los criterios técnicos queel sector salud a través de la Dirección deSaneamiento Ambiental ofrece gratuita-mente a los comités de Defensa Civil°5).

La ejecución de las campañas de recojoy eliminación de inservibles se vienenrealizando en la región San Martín,preferentemente como parte de la preven-ción de los brotes epidémicos (figura 8),como control de epidemias; sólo bajo estaúltima forma se ejecutó la primera campañade 1994 en Tarapoto y en Juanjuí en 1996.

Figura 8. Casos de dengue y campañas de recojo de inserviblesRegión San Martín, Año 1993 -1995

160

140

120

100

80

60

40

20

O 10 20 30 40993

52 10 20 30 40199-1

52 10 20 30 361005

SEMANAS EPIDEMIOLOGICAS

41

Particularmente en Tarapoto, al declivede la onda de precipitación pluvial se elevanlos índices aédicos del trabajo de rutina alcual le continúa la onda epidémica (figura9). Por lo que la relación entre lapresentación de casos es posterior a laelevación sostenida del índice aédico.

Cuando se controla un brote epidémicose ejecutan estas campañas simultánea-mente a la fumigación espacial ytratamiento focal selectivo; observándose eldescenso ostensible de los índices aédicoscomo lo ocurrido en el año 1996 en Juanjuí,que inicialmente se encontraba con uníndice aédico de 21 % y posteriormente bajóal 1% a la semana de la intervenciónintegrada.

En las 18 campañas de recojo yeliminación de depósitos inservibles eje:.cutadas entre los meses de mayo y junio de1996 se ha corroborado la aplicabilidad del«Plan Operativo de ejecución decampañas de recojo y eliminación dedepósitos inservibles»('') por su facilidaden la convocatoria de los sectores, la

reducción de gastos, eficacia social yepidemiológica comprobada, se sustenta enun modelo de organización social que sepuede implementar frente a cualquierdesastre o emergencia.

El desarrollo de toda campaña consta detres momentos , de la primera dependen losresultados de las siguientes etapas, que enforma general se pueden resumir de lasiguiente manera:

A. ACTIVIDADES PRE CAMPAÑA

Este periodo, que mínimamente debetener una duración de un mes, tieneobjetivo la motivación y sensibilización detodos los niveles, fundamentalmente de lapoblación que es el ejecutor por excelenciaen el segundo periodo. A mejores hábitossaludables, el tiempo de información ycomunicación serán menores.

La influencia política de las organiza-ciones rectoras de la región (ver capítuloParticipación Comunitaria), asegura elacopio logístico y económico para los tres

Figura N° 9. Tasa de incidencia de dengue 1994 - 1996en comparación con la precipitación Pluvial

80260240 - 74220-200- 1

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95 96

Distritos: Tarapoto - Morales - Banda de Shilcayo

PRECIPITACION TASA DE INCIDENCIA

42

momentos de la campaña. Estos recursosson distribuidos en forma racional por lacomisión de logística a los "cabezas degrupo" y comisiones, de acuerdo al planpresupuestal elaborado para esa campaña,por la Comisión de Asuntos Generales.

Los "cabezas de grupo" inician esteperíodo con emisión de mensajes orales,escritos, sonoros y visuales a las organiza-ciones de base y pobladores de cada sectorde la ciudad.

Asimismo, dentro de las actividades demotivación se ha observado en estosúltimos años que la creatividad y la formade concepción de los mensajes en salud porlos jóvenes son muy variados y de altocontenido, quizás hasta mejores que lospercibidos dentro del sector salud. Loanterior se traduce por los periódicosmurales y logos afines producidos porescolares y colegiales (ver capítuloInformacion ,educación y comunicación endengue ).

B. ACTIVIDADES INTRA CAMPAÑA

El objetivo de este periodo intermedioes el de acumular los inservibles en lospuntos fijos y llevarlos al relleno sanitariopara su tratamiento final, con los vehículosrespectivos, en forma sincrónizada yordenada.

Este acopio es responsabilidad de lasorganizaciones de base y la comunidad, elllenado de los camiones con los cargadoresfrontales está a cargo de los voluntarios quejunto con los guías y supervisores sonintegrantes de los diferentes sectores. Lacomunidad se ve ampliamente representadapor la mujer sanmartinense a través de lasorganizaciones de base.

Con respecto al compromiso de losjóvenes, cabe transcribir la impresiónobjetiva de la comisión asesora de la OPSencabezada por Gary Clark (19), quien escribeen 1994 sobre la última campaña de recojoy eliminación de depósitos inserviblesrealizada en Tarapoto en ese año, donde losjóvenes dirigieron las actividades intracampaña representando a las autoridades ydemás niveles del sistema local de DefensaCivil: "Aunque no se pudo calcular elnúmero de personas involucradas, si puedomencionar que cada personal participanterepresentaba con orgullo la institución a laque pertenecía y representaba y hacía eltrabajo con verdadero interés. Losestudiantes que habían seleccionado paraparticipar en las tareas directivasrepresentaban a cada una de las autoridadesciviles y militares de la ciudad, y porsupuesto durante la actividad ejercieron esepapel".

"El combustible fue asignado por elMinisterio de Transporte y el GobiernoRegional. La empresa privada y el comerciode Tarapoto participaron en la asignación departe de los insumos necesarios para lapreparación de refrigerios y almuerzos".

"Realmente el ejemplo de Tarapoto debedestacarse y seguir de cerca la iniciativa delas autoridades regionales de Salud de SanMartín, quienes plantean programar para1995 una actividad de recolección deinservibles en las principales ciudades deldepartamento. Es un ejemplo de que esfactible la acción de la comunidad cuandoestá claramente definida y planificada".

Los indicadores principales para evaluarla eficacia de la intervención, son el gradode calidad de los inservibles y elcumplimiento del tiempo programado

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previa obtención principalmente de lasunidades móviles necesarias.

aédicos pre y post campaña, otrosindicadores son:

Con respecto al cumplimiento del tiempoprogramado y la organización de la actividad,un ejemplo a mencionar es lo evidenciadoen la campaña desarrollada en el año de1996 en Moyobamba, capital política de laregión San Martín, donde el 90% de loeliminado fueron inservibles y que entérmino de 6 horas se recogieron losacúmulos de los 177 puntos fijos instaladossegún programación. En otras localidades,que fueron pocas, se tuvieron que continuarrecogiendo hasta 3 horas fuera de lo previstoy aún al día siguiente.

C. ACTIVIDADES POST CAMPAÑA.

A la culminación de toda movilizacióncomunal es necesario medir los impactosde la misma. El balance económico y laevaluación técnica es realizada por lacomisión de logística, constituida por lasecretaría técnica de Defensa Civil, sectorSalud y el Instituto Nacional de Estadísticae Informática, quienes elaboran un informeescrito.

Es la secretaría técnica de Defensa Civilquien convoca a las organizaciones de laregión y organizaciones e institucionesrepresentativas de la comunidad, para laexposición de los resultados, conclusiones,recomendaciones y entrega lo anterior enforma documentada. Asimismo los «cabezasde grupo» transfieren esta información a lacomunidad.

Cuando estas campañas son preventivaslos principales indicadores de evaluación deesta etapa corresponden a los índices

Entidades públicas participantes /Entidades públicas integrantes del comitélocal de Defensa Civil.

Entidades privadas participantes /Entidades privadas integrantes delComité Local de Defensa Civil.

Voluntarios movilizados / Voluntariosprogramados .

Volumen de inservibles en viviendas pre-campaña/Volumen de inservibles en lasviviendas post-campaña.

-. Tipo de inservibles pre-campaña / Tipode inservibles post-campaña.

Si estas campañas son realizadas comoparte del control de un brote, a los indica-dores mencionados se considerará elreporte previo y posterior de casosprobables y más aún los confirmados dedengue. Obviamente en los resultados delcontrol de un brote intervienen los efectosdel uso de nebulizaciones espaciales ytratamiento focal simultáneos.

Entre las recomendaciones y com-promisos señalados en el informe deevaluación de la última campaña de recojoy eliminación de depósitos inservibles de1996, el comité local de Defensa Civilpuntualiza (17):

Es necesario asociar otras estrategiasque coadyuven el control del vector comola posibilidad de implementar un sistemade amonestaciones y multas.

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La proyección de ordenanzas municipa-les de autorización en la construcción oacondicionamiento de las viviendas queeviten la acumulación de agua en techosy canaletas, la protección de puertas yventanas con mallas y la instalación deun sistema de eliminación diferenciadade depósitos inservibles y desechosorgánicos.

Suministro regular de agua potable encantidad necesaria, evitando laacumulación en recipientes.

Acondicionamiento de un rellenosanitario con las consideracionestécnicas adecuadas.

4.4 TRATAMIENTO FOCAL

Se denomina tratamiento focal al controlvectorial integrado de los focos o criaderosactivos y criaderos potenciales de vectoresque desarrollan en aguas estancadas ylímpidas dentro de las viviendas.Lacombinación lógica consiste en la secuencia de:

INSPECCIÓN DE LA VIVIENDA

Solicitado el permiso respectivo al dueñode casa se inicia en forma ordenada por laderecha desde el patio hacia la sala y hastala mitad de la calle frente a la entrada de lavivienda con la identificación de losdepósitos inservibles y «Utiles».

DESTRUCCIÓN Y TRATAMIENTODE DEPÓSITOS POTENCIALES YPOSITIVOS.

Realizada la identificación se realiza laperforación, aplastamiento y/o entierro delos depósitos inservibles evitando la

acumulación posterior de agua. Losdepósitos «útiles» se tratan con Temephosal 1% calculada por volumen del recipienteo se indica cubrir, poner bajo techo o ponerla abertura hacia abajo evitando el desarrollode formas larvarias de mosquitos.Asimismo utilizar las técnicas del flameo yperifocal a los recipientes que corresponda.

C. EDUCACIÓN SANITARIA.

Paulatinamente como se van desarro-llando las actividades anteriores,se explicay se demuestra la presencia del vector, seenseña el uso del Temephos y la necesidadde evitar criaderos potenciales a los quehabitan la vivienda.

Esta comunicación termina en un diálogoo recuerdo breve con respecto a la historianatural de la enfermedad y sus riesgosletales del dengue hemorrágico. Se refuerzaesta actividad con la entrega de materialescrito referentes al tema.

El tratamiento focal asegura la reduccióny mantenimiento a corto plazo y medianoplazo de índices aédicos menos del 1% y alargo plazo al 0% en todas las localidadessujetas a vigilancia, poniendo siempremayor énfasis en las manzanas y viviendascon mayor grado de infestación.

Para la realización del tratamiento focal,se requiere de personas capacitadas oinspectores que la ejecuten en formasistemática y minuciosa ya que constituyela principal actividad dentro del controlsostenido del vector.

El entrenamiento del personal debeconsiderar los criterios de integralidadque fortalezcan la adopción de hábitos

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saludables de los pobladores ; asimismo sedebe asegurar el suministro permanente deinsumos y materiales necesarios para laactividad y la posibilidad de ir implemen-tando métodos adicionales de tratamientoquímico y físico como el tratamientoovicida o flameo.

Como mencionamos en las campañas derecojo y eliminación de depósitos inser-vibles, el tratamiento focal se puede realizaren campañas o trabajo de rutina diaria.Actualmente se vienen realizando en formadiaria en las localidades de Tarapoto,Morales, Banda de Shilcayo y Tocache y enla modalidad de campañas en el resto de laslocalidades en riesgo.

En todas, la estrategia fundamental es laparticipación comunitaria. Cuando lasintervenciones con la comunidad sonejecutadas por campañas esta estrategia esmás efectiva y sostenida; mientras que en laforma de rutina la misma estrategia departicipación social, se agota en el tiempo.

Para evitar este agotamiento es necesarioque la convocatoria sea con criterio deintegralidad en salud e injerencia en lasolución de otros problemas del entornocotidiano de la comunidad, como porejemplo contribuir a la instalación de la redde agua y desagüe en su vecindario,contando con el monitoreo de los «Cabezade Grupo» y la asesoría del sectorentendido en la materia.

El énfasis del control vectorial en lasáreas de mayor flujo migratorio, densidadpoblacional y posibilidad de acumular agualimpia en depósitos de bordes fijos, comomercados, establecimientos públicos,aeropuertos, agencias de transporte terres-

tre y fluvial, cementerios y vulcanizadoras,son ejecutadas principalmente en localida-des como Nueva Cajamarca, Tarapoto,Juanjuí y Tocache, calificadas como las másvulnerables a presentar brotes de dengue enla región.

Esta orientación del tratamiento focalpor áreas, permiten que las intervencionessean más localizadas y selectivas garanti-zando el la eliminación de la infestaciónaédica en forma general en toda la localidad.Eventualmente, al índice de Breteau, puedecoincidir con la presencia de casos dedengue, donde además se debe sumar labúsqueda activa de febriles y toma demuestras serológicas respectivamente. Estaactividad integrada, mencionada en elcapítulo de vigilancia entomológica, cubreun radio de acción de 100 a 500 metros alrededor del foco (radiobatida).

En condiciones naturales, los depósitoso recipientes que favorecen la cría yreproducción del Aedes aegypti dependende los hábitos domésticos y de consumo delas poblaciones en riesgo; en la región, loscriaderos más frecuentes para el desarrollodel Aedes aegypti son:

1° Tanques bajos. 4° Neumáticos.2° Cilindros. 5° Floreros.3° Baldes y bandejas.

Para evaluar y considerar a unalocalidad como vigilada, se debetener en cuenta la regularidad yeficacia de las actividadesentomológicas de vigilancia ycontrol desarrolladas en ella.

Para garantizar la eficacia del tratamientofocal a través del trabajo de rutina o diario,

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otros países cuentan con personal remune-rado, que para el caso de la región SanMartín significaría contar como mínimocon 53 inspectores y 8 jefes de brigada .Por los altos costos de mantener un recursohumano permanente, las limitacionesfinancieras, pero buscando la eficaciasimilar al trabajo de rutina, la región haadoptado la modalidad de campañastrimestrales con la reducción en un 50% dela inversión en brigadas permanentes.

Así como algunos comités locales dedefensa civil sugieren medidas para evitarla generación de criaderos activos ypotenciales de Aedes, se postulanalternativas técnicas adicionales de controlradical del vector:

Desde hace dos años se busca promoverla inversión privada para el reciclaje dedepósitos inservibles, contribuyendo alornato público.

Se puede asociar simultáneamenteal tratamiento focal, el tratamientoperifocal o aplicación de insecticidas deacción residual a 3 metros de la periferiadel «depósito útil» y utilizar la técnicadel flameo o tratamiento físico con fuegoprevia aspersión de alcohol al 90% entanques y cilindros fundamentalmente.

En la región, a diferencia del control deanopheles, los métodos de control bioló-gico como el uso de peces larvívoros obacilos de ingestión larvaria, aún no han sidoexperimentadas contra el Aedes aegypti.

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CAPÍTULO V

PARTICIPACIÓNCOMUNITARIA

Augusto Llontop

La participación comunitaria y la luchacontra el Aedes aegypti está en relación ala situación de crisis que vive el país y a laserie de modificaciones que actualmente serealizan en la estructura del aparato estatal.En este sentido el reto consiste en ladefinición y construcción concertadas contodos los sectores sociales, de un modelode lucha contra el vector dentro de unaconvicción de que la salud debe ser un factorpositivo para el desarrollo y a la vez uno desus fines principales.

Se han consolidado metodologías detrabajo que están expresadas en lossiguientes componentes:

5.1. COMPONENTE TEÓRICO

5.1.1 ATENCIÓN PRIMARIA:

Para garantizar este subcomponente esnecesario que el estado posea la autoridadsuficiente y los recursos necesarios parapromover e implementar los mayores

cambios que se traducen en la actualidad enlas siguientes estrategias: equidad,participación comunitaria, priorización delámbito local, coordinación multisectorial,tecnología adecuada y fortalecimiento de lainformación, educación y comunicación.

5.1.2 EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

Con la coordinación del sector educaciónse intenta cubrir en un plazo de 5 años losdiferentes niveles educativos (inicial,primaria, secundaria y superior) a través dela incorporación, dentro de la currícula, detemas relacionados con la salud con lafinalidad de optimizar al máximo losprogramas preventivos promocionales asícomo la formación de grupos humanoslíderes que promuevan la salud.

Inicialmente se ha logrado establecer elcurso de Educación para la Salud para todoslos niveles de inicial y primaria, en cuyametodología existe la participación activadel alumno, docente, padres de familia y el

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sector salud que se traducen en actividadesorientadas a la lucha contra el vector y laprotección del medio ambiente, teniendocomo metas: educación para la salud en1754 centros educativos (70 Inicial y 1684primaria), beneficiando a 155,538 alumnos;mejoramiento del libro de Educación parala Salud en 1994; capacitación a 5578profesores desde 1994 a 1997 e incluir elcurso en los institutos superiores pedagógicos.

5.1.3 LA PARTICIPACIÓNCOMUNITARIAPROPIAMENTE DICHA

El sector salud diseñó un plan deemergencia, donde la movilización populares el componente fundamental en la luchacontra el vector que ha sido integrada haciatodos los sectores.

Se han definido cuatro niveles deintervención y sus respectivos espacios deacción:

NIVEL I : Espacio de decisiones políticas.

NIVEL II : Espacio de concertacióncomunitaria.

NIVEL III : Espacios de planificación yprogramación de acciones.

NIVEL IV : Espacios de ejecución ymovilización popular.

5.2.COMPONENTE IDEOLÓGICO:DESARROLLO DE UNAFILOSOFÍA EN LA LUCHACONTRA EL DENGUE.

Conceptualizando enlos enfoques de trabajo,funciones y movilización dela comunidad en la luchacontra el dengue

La lucha contra el vector debe estarorientada en tres enfoques simultáneos:

El enfoque político, que adecúe ygarantice el cumplimiento de losdispositivos legales de ordeninternacional, nacional, regional ylocal, los cuales deben estar regidospor mecanismos que comprometan laparticipación permanente de lospolíticos en las campañas de reco-lección de inservibles y actividadesafines, en la participación macro-regional y lograr un espacio históricoque permita la presencia de la coope-ración internacional y universitaria.

El enfoque económico-social, cuyoprimer componente más importantees educación que debe ser aplicado enlos diferentes niveles de la sociedady el segundo, incorporar laproblemática del dengue en losproyectos de desarrollo de la Región,el cual se traduciría en aporteseconómicos permanentes paragarantizar la vigencia del programa.

3. El enfoque bio-médico, que estáorientado a mejorar al recursohumano y obtener tecnología de puntapara el Laboratorio Referencial con lafinalidad de detectar precozmente alvirus y conocer el habitat del vector.

5.3.ORGANIZACIÓN COMUNAL YMOVILIZACIÓN POPULAR

En cada nivel se ha identificado a loscomponentes claves según sus responsa-bilidades políticas, sectoriales y sociales,quienes tienen a su cargo activar laorganización y funcionamiento de los

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niveles correspondientes en el tiempo másbreve posible, a fin de evitar unadiseminación rápida del vector y el virus.

5.3.1 DESCRIPCIÓN DE LAS TAREASY RESPONSABILIDADES DECADA NIVEL

NIVEL I: Conformado por las organiza-ciones rectoras de la Región y de quienesemana la decisión política de activar elpresente modelo de participacióncomunitaria.

Acciones a ejecutar:

a. Decretar un día de inamovilidad de lapoblación entre las 06:00 a.m. y las15:00 horas, para garantizar el éxito dela campaña de recojo de inservibles enla ciudad.

h. Decretar la fecha mencionada como DIADE ACCION CÍVICA.

Las actividades comerciales, vías decomunicación (terrestre y aérea) sesuspenden durante las horas de lacampaña de recojo de inservibles.

El Comando Conjunto y las FuerzasPoliciales garantizan el cumplimientode la orden de inamovilidad.

e. Se propone que los medios de difusiónradiales y televisivos apoyen a lacampaña para garantizar el éxito.

NIVEL II: Conformado por las organiza-ciones e instituciones representativas de lacomunidad, con capacidad de convocatoriay probada presencia en sectores de lapoblación.

Acciones que deben ejecutar:

a Identificar dentro de la ciudad áreasdonde desarrollan sus actividades y/otienen presencia activa a través desubcomités u otras organizacionespopulares.

b. Identificar organizaciones de base conquienes tienen o pueden establecercontacto para activar el Nivel III o realizaresto con las sub sedes de su organización.

c Llenar las fichas para el Nivel II (porduplicado) y coordinar las actividades ay b con las UBASS respectiva quien es lacabeza del Nivel II. Debe sectorizarse laciudad a través de un plano; paradeterminar la responsabilidad de cadaactor social.

Hacer la réplica del proceso a lasorganizaciones de base Nivel III, dandoinstrucciones a los dirigentes de éstas.

Distribuir manuales, fichas del Nivel IIIy demás materiales de difusión, a todaslas organizaciones de base que están bajosu coordinación.

NIVEL III: Son todas las organizaciones debase como los clubes de madres, comité devaso de leche, Asociaciones de Padres deFamilia (APAFA), clubes deportivos,dirigencias de asentamientos humanos ytodas las demás que realizan un trabajocoordinado con su vecindad.

Actividades que deben realizar:

a Identificar en cada manzana de suvecindad a 3 líderes a quienes se lesdelegará las siguientes funciones:

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Difundir entre todos los vecinos de sumanzana las acciones por la campaña derecojo de inservibles.

Coordinar con sus vecinos el transportede los inservibles al punto de recolecciónasignado y apoyar la carga de volquetes.

Supervisar a los vecinos que no cumplencon la campaña y exhortarlos, juntos conel resto de vecinos, que acaten el recojode inservibles de su vivienda.

h. Llenar la ficha del Nivel III (portriplicado) y marcar en el plano cadamanzana que ya tiene sus líderesidentificados y comprometidos con elprograma.

NIVEL IV: Constituido por la comunidad engeneral.

Acciones que deben realizar:

a Acatar la orden de inamovilidad para eldía señalado, desde las 6:00 a.m. a 15:00horas, dedicándose en ese lapso al recojode inservibles de su vivienda.

Llevar los inservibles al punto derecolección que su coordinador demanzana le indique.

Si por cualquier circunstancia, hasta lafecha mencionada no se han organizadocon sus coordinadores por manzanas,nombrar 3 coordinadores de emergencia.

d. Ayudar a cargar el volquete recolectorcon los inservibles.

5.3.2 IDENTIFICACIÓN DE LOSACTORES SOCIALES

Es de importancia reconocer lacapacidad de liderazgo de cada actor socialcon la finalidad de consolidar suparticipación y mostrarle objetivamente las

metas logradas, así como de la importanciade la organización, la cual está normadadentro de los dispositivos legales delSistema de Defensa Civil.

Dentro de la organización existen trespilares que consolidan el sistema, lasOficinas de Administración, Logística yEconomía; las cuales deben estar presentesen todo los componentes de la movilizacióncomunal para garantizar el éxito.

5.3.3 DE LAS METODOLOGÍAS DECOMUNICACIÓN

PARA EL GRUPO DE TOMA DEDECISIONES Y DE ORGANIZACIÓN.

El mejor método de comunicación es através del vídeo, de reuniones ejecutivas ytrípticos con contenidos eminentementegerenciales y de impacto positivo hacia lacomunidad.

PARA LOS GRUPOS TÉCNICOS.

Los medios audiovisuales (video,fotografías, slides), documentos estadís-ticos, formatos con contenidos prácticos deevaluación y reuniones periódicas es lo masadecuado.

c. PARA LA COMUNIDAD.

Están divididas en dos grandes grupos,unas de comunicación masiva, de comu-nicación local tales como actividadesartísticas en calles, el sistema de perifoneoy la presencia de grupos teatrales.

Dentro de la comunicación masiva, laparticipación de los grupos organizados(clubes de madres, comités vecinales,asociaciones de padres de familia y otrasorganizaciones) donde a través de los líderesse motivan las grandes movilizaciones delas campañas de salud.

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5.3.4 DE LA ELABORACIÓN DEPLANES DE CORTO,MEDIANOY LARGO PLAZO

a. PLANES DE CORTO PLAZO:

Están orientadas a disminuir la tasa deinfestación del vector y detectar los casosde dengue.

Apoyar las campañas de recolección deinservibles.

Fortalecer el componente entomológicocon recursos humanos y materiales.

Desarrollar el mapa virológico deldengue.

Desarrollar el sistema de notificación decasos febriles con médicos particularesy escolares.

Elaboración de proyectos orientadoshacia la micro empresa con el rolparticipativo de la mujer.

Continuar con la incorporación de máscentros educativos en el proyecto deeducación para la salud.

b. PLANES DE MEDIANO PLAZO(1 A 2 Años):

Orientadas a la transferencia gradual delas actividades de contral vectorial a lacomunidad organizada.

Desarrollo del modelo participativo enotras áreas geográficas.

Creación de plazas permanentes para eldengue

Garantizar el apoyo político permanente

Incorporar tecnología de punta en ellaboratorio referencia].

c. PLANES DE LARGO PLAZO(5 Años):

Están orientadas a modificar las actitudesy prácticas de la población en el cuidado de

su salud, a afianzar el apoyo político a travésde la consolidación del Sistema de DefensaCivil y a crear espacios de desarrolloeconómico donde la actividad privada asumatareas en la lucha contra el dengue.

Educación para la Salud en el nivel inicial,primario, secundario y superior.

Incorporar la problemática del dengue enlos planes de desarrollo regional.

5.3.5 IMPACTOS QUE GENERA ELDENGUE Y LA MOVILIZACIÓNCOMUNAL

a. IMPACTOS NEGATIVOS DELDENGUE

Gastos que genera una situación deemergencia por dengue hemorrágico.

Desatención a los demás programaspreventivos promocionales.

Disminución del turismo y la inversión .

Desequilibrio ecológico por el uso deinsecticidas.

Aumento de la morbilidad y mayorprobabilidad de mortalidad.

b. IMPACTOS POSITIVOS DELA MOVILIZACIÓN COMUNAL

En el área ideológica: De una actitudpaternalista hacia una participativa

En el área social: Un gran movimientocomunal a través del sistema de DefensaCivil

En el área económica: Alto beneficio abajos costos

En el área de la salud: Disminución delriesgo de dengue hemorrágico.

En el área cultural y científica:Modificación de hábitos y costumbres dela población y la incorporación de latecnología de punta.

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epidemia demostró que aún nuestro sistemanacional tiene dificultades para suaislamiento.

5.3.6 FACTORES QUE LIMITAN LASACTIVIDADES

DE CONCEPTUALIZACIÓN DELPROCESO SALUD ENFERMEDAD.

El enfoque biomédico, altamentepredominante, constituye un elementoperturbador en los diferentes niveles denuestra sociedad.

DIFICULTAD DE TRABAJO ENEQUIPO ENTRE LOS SECTORES.

El desconocimiento de la problemáticadel dengue desde el contexto bio-médico,social-económico político ha dificultado eltrabajo pero en la actualidad vieneconsolidándose al integrarlo dentro de lasnormas del Sistema de Defensa Civil.

ECONÓMICAS.

Es factor fundamental en el avance de lasactividades por lo que hace necesariosensibilizar constantemente a cada sectorpara lograr un aporte mínimo y que vienecanalizándose a través de las normas delSistema de Defensa Civil. El lograr unaestructura administrativa sólida garantizarála búsqueda de fondos económicos ante losentes cooperantes internacionales ynacionales.

ESCASA TECNOLOGÍA.

Las actividades de lucha contra el virusdel dengue y el Aedes aegypti requieren detecnología avanzada en lo referente allaboratorio referencial, la búsqueda delvirus en toda la región y el transporte delmismo hacia centros especializados,necesariamente, requiere el apoyo constantede la cooperación internacional; la última

APOYO POLÍTICO.

La participación en este factor esfundamental en el trabajo contra el dengue,podemos asegurar que la disminución oausencia del mismo pondría en riesgo alprograma, y por ende, la aparición en uncorto tiempo del dengue hemorrágico.

EL PROYECTO COMO PARTEDEL DESARROLLO.

Continúa siendo un factor que no haavanzado en las propuestas planteadas poralgunos grupos, como la red de la mujer;requiere el apoyo del nivel político parallevarlo adelante, ya que las mismas estánorientadas a la recolección de inservibles ymicro-empresa, transporte de inservibleshacia áreas donde se recicla el vidrio,plástico, papel, hojalata; construcción deadecuado relleno sanitario para depositarobjetos no reciclables (llantas, cáscara decocos, entre otros).

7. PROPUESTAS

Finalmente debemos señalar que paragarantizar el éxito en la lucha contra eldengue es necesario:

a. GENERAR UN PARADIGMA QUEENFATICE:

La salud como bienestar.

La relevancia de la organizacióncomunal, que implica el reconocer el rolprotagónico de ésta y debe estarincorporada en los 5 componentes de lavigilancia epidemiológica.

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UTILIZAR UNA ESTRATEGIA QUESIGNIFIQUE EFICIENCIA SOCIAL:

Que ubicados en el espacio histórico sedesarrollen simultáneamente actividadesdecampañas de recolección de inservibles ,desarrollo de la micro-empresa conlaparticipación de la mujer para laindustrialización de los criaderos de Aedesaegypti, educación para la salud con susactividades en los diferentes niveleseducativos y el fortalecimiento institucionalen la lucha contra el vector.

INCORPORAR EL PROBLEMA DELDENGUE AL SISTEMA DE DEFENSACIVIL

Es un objetivo logrado y que merece serpotenciado por las autoridades políticas ymi litares, que adecuadamente empleado seconvierte en un elemento importante parainstitucionalizar en el mediano plazo lascampañas de Acción Cívica .

d. DEL DESARROLLO DE PROYECTOSORIENTADOS HACIA LA MICRO -EMPRESA.

El gran problema está relacionado con lagran cantidad de depósitos inservibles que

acumulan las viviendas y que sirven decriaderos del vector; la capacitación de ungrupo de promotoras, quienes sean lasfacilitadoras del saneamiento ambiental y lapuesta en marcha de microempresas quepermitan reciclar los depósitos inservibleses una alternativa popular para la limpiezade la ciudad y donde la municipalidadcumpliría un rol importante.

e. UN APORTE ECONÓMICORACIONAL Y PERMANENTE

Es posible obtener apoyo de losdiferentes sectores a través de losdispositivos legales que rigen el sistema deDefensa Civil; de salud, a través delprograma responsable del dengue; deeducación, que orienta sus recursos alprograma de Educación para la Salud y,finalmente el apoyo de la cooperacióninternacional y nacional será más fructíferoy dinámico conforme exista más coherenciade los diferentes actores en el trabajo decontrol del Aedes aegypti.

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CAPÍTULO VI

EL MANEJO TÉCNICODE LOS INSERVIBLES

Jose Carranza

6.1. ¿Es lo mismo basura queinservibles?

Ambos elementos parecen ser sinónimoscuando presenciamos las primerascampañas de recolección de "inservibles",la cantidad de basura era casi igual al de losinservibles, en estas circunstancias a todoello podíamos calificar de basura.

Sin embargo la diferencia sustancial noestá en su composición, sino en laapreciación de cada individuo respecto a lautilidad de determinados elementos. Estavaloración varía por muchos factores quevan desde el nivel socioeconómico, cultural,urbano, rural, etc.

La diferencia sustancial que se estableceentre la basura y el inservible, aunque seaparadójico, es que mientras la primera segenera luego del uso y/o consumo dedeterminado producto (con sus elementosconstitutivos), por ello pierde enteramentesu valor; en el caso del inservible, no pierde

enteramente su valor o utilidad, siendo éstedisponible inmediatamente, o postergándolopara un uso posterior. El inservible paraalgunos, es servible para otros.

Dentro de este concepto, el mejorar lossistemas de recolección de basura, apoya encierto grado la eliminación de algunosinservibles, sin embargo no asegura el 100%de su adecuado manejo, debido a que ladecisión de eliminación y el valor de usoasignado a estos elementos siempre estaráen manos del poblador. Aquí es importanteincidir en la capacitación sobre el manejode los residuos sólidos y los inservibles.

Un ejemplo claro de basura son lascáscaras de plátano, que una vez consumido,se desechan. Su uso posterior es casiimposible. Lo contrario sucede son lasgaseosas descartables, mientras que en unhogar de medianos recursos, la botellaplástica puede considerarse como basura ysea necesaria su eliminación, en hogarespobres seguramente tendrá una utilidad

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inmediata, o en todo caso se la guardaráporque en el futuro puede ser necesaria.

Otra diferencia sustancial es que la basuraes eliminada casi diariamente (dependiendode la capacidad de los sistemas derecolección); mientras que los inserviblesse eliminan cada cierto periodo, muyespaciados (a veces años), específicamentecuando los propietarios recién losconsideran verdaderamente basura.

Casos muy especiales ocurren conalgunos inservibles, que aunque elpropietario desea eliminarlos, por suscaracterísticas peculiares, no es posiblehacerlo; por ejemplo, querer deshacerse deuna refrigeradora muy vieja, evidentementeel camión recolector no lo aceptará(*).

6.2. ¿Son todos los inserviblespeligrosos en relación al dengue?

En la parte que se detalla la parteepidemiológica y ambiental del dengue, semuestra que son necesarias ciertascondiciones para la reproducción del vector.Básicamente se requiere de un receptáculode agua de lluvia y cierto grado deoscuridad. Cuando los inservibles y/o basuraofrecen estas características, son peligrososporque facilitan la reproducción de losvectores.

Desde el momento que el "inservible"tiene alguna utilidad para alguien, este seráusado inmediatamente o guardado para unuso posterior . Si en ambos casos, estoselementos quedan expuestos al medioambiente, y específicamente a la lluvia,evidentemente que son peligrosos.Generalmente muchas familias guardan

cierto tipo de envases en sitios seguros yen sombra, pero con el tiempo vanperdiendo interés en ellos y aparecen des-cuidados en las huertas o jardines interiores.

No sólo los inservibles crean riesgo,tenemos el caso de la cáscara de coco, quegeneralmente es considerada como basura.En la región existía la costumbregeneralizada de arrojarlas a las huertas, yello es un peligro que favorece el cicloreproductivo de Aedes aegypti.

Un efectivo control de los inservibles ylos residuos sólidos, generalmente garantizauna importante disminución del índiceaédico, aunque existen otros elementosarquitectónicos y del hogar que seránmedios alternativos para la deposición delos huevos del vector. Las canaletas de lluviamal diseñados, los muros cercados convidrios de botellas, los floreros de lasviviendas que tienen un cambio regular delagua, los cilindros de almacenamiento deagua sin tapa, etc. son ejemplos de otrospeligros cuyo control debe estar a cargo porla comunidad.

6.3.¿Cómo se planifica una campañade recolección de inservibles?

En esta parte solamente nos ocuparemosdel aspecto técnico de la campaña. La parteorganizativa, de participación y comuni-cación social se describe anteriormente.

En primer lugar debemos conocer cuales el volumen probable de inservibles quese recogerán, para ello debemos contar condatos de población o el número de viviendas.Simultáneamente debe conocerse el tiempotranscurrido desde la última campaña, o sies la primera vez que se realiza.

(9. Es increible ver la diversidad y rarezas de cosas que aparecen en las Campañas.

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El volumen probable de inservibles es elproducto de la población por la producciónpercápita mensual y por el número de mesestranscurridos desde la última campaña,puede usarse valores anuales y producciónpor vivienda (Cuadro N° 5).

Cuadro N° 5

Producción percápita ypor vivienda de inservibles

Mensual Anual

Producciónpercápita

Producciónpor vivienda

Producciónpercápita

Producciónpor vivienda

Tarapoto 0,180 0,986 2,160 11,830

Lamas 0,168 0,884 2,102 10,615

Total 0,348 1,870 4,262 22,445

Promedio 0,174 0,935 2,131 11,223

El día de la campaña, además deinservible es muy probable que la poblacióndecida también eliminar otros elementoscomo muebles viejos, basura doméstica ymaleza, producto de la limpieza de sushuertas, por lo que el cálculo anterior debeser incrementado por un factor de 1.4 a 1.6.En el caso de ser la primera campaña, elfactor de corrección puede estar entre 2.0y 2.5.

Una vez estimado el peso en toneladas yel volumen, se procede a calcular el númerode volquetes y camiones necesarios, o entodo caso, estimar con las unidadesdisponibles, el número de viajes necesariospor cada unidad para la recolección total.

El número de viajes depende del volumen(m3 ) de las unidades, de la carga asignada alas unidades, del tipo de recolección(manualmente o con cargadores frontales),y de la distancia y tiempo empleado (ida yvuelta) de los puntos fijos al botadero orelleno sanitario (destino final).

Los puntos fijos marcados previamentey difundidos a la comunidad, se diseñaprimeramente en función a las vías deacceso, buscando la mayor facilidad dedesplazamiento de las unidades y la mayordensidad urbana, generalmente las avenidasy vías principales conforman la columnavertebral del diseño. El espaciamiento delos puntos fijos depende de la densidadpoblacional y pueden estar cada 2 cuadrashasta 4 cuadras a la redonda.

Ubicados los puntos fijos, y la densidadprobable de éstos, se asignan los vehículos(camiones y volquetes según capacidad enm3 y los cargadores frontales), por rutasdeterminadas; indicándose claramente lospuntos fijos y el recorrido. Un planoentregado a cada chofer y equipo ayudamucho en este proceso.

Debe colocarse un punto de control enla salida hacia el lugar de la disposiciónfinal. Un equipo especial debe tenerregistrados y numerados los vehículos(incluyendo nombres de equipos que vancon el camión), capacidad, y sectores dondetrabajan. Esto permite registrar el volumeny sectores que se están recogiendo. Cadados horas se puede hacer un reporte de lorecolectado y en función del avance de losfactores, reprogramar el apoyo a otrospuntos. Los datos al final de la campaña nosayudan a medir el volumen totalrecolectado.

Sería importante acompañar esteproceso con una encuesta de generación deinservibles, a fin de ir ajustando los valorespara las siguientes programaciones.

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6.4. Estudio de generación deinservibles

La primera campaña de recolección deinservibles, emprendida dentro de la nuevapropuesta de organización (enero 1994),proporcionó la oportunidad de realizarestudios de generación de inservibles. Elobjetivo era conocer la cantidad deinservibles que se producían en la ciudad.

La metodología consistió en seleccionardeterminadas viviendas en las cuales conanterioridad a las campañas, se estudió(mediante una encuesta), la cantidad deinservibles que producía. Estas viviendas(100 entre Tarapoto, Morales y la Banda),son siempre las mismas en cada encuesta.

Se emplea un cilindro plástico grande,bolsas de polietileno grueso, balanzas demano y plumones marcadores. Cada familiaparticipa recogiendo sus inservibles yagrupándolos en las bolsas de plástico,según el material de los mismos. Lostécnicos de salud ambiental determinan elvolumen y el peso de cada tipo de inservibles.

Desde enero de 1,994 hasta la fecha,estetipo de estudio se ha realizado cuatro vecesen Tarapoto y también en otras ciudades. Losvalores que a continuación presentamosexpresan cifras promedio de los estudios enLamas y Tarapoto (cuadro N° 6).

Si bien es cierto que para estas ciudadespróximas entre si, su producción guardacierta semejanza, en la composición yproporciones de tipo de inservibles existeninteresantes variaciones. Podemos concluirque el tipo de inservibles está asociado altipo de desarrollo de determinadas ciudades,con ello implica costumbres de consumo,capacidad de los sistemas de limpiezapública y acceso a productos foráneos. Noolvidemos que el concepto de inservibleimplica una práctica de reutilización deproductos después de su consumo inicial.Evidentemente poblaciones con mayorgrado de pobreza intentarán dar uso a unagran variedad de productos, al mismo tiempoque tienen acceso limitado a otros. (figura10 y 11)

Cuadro N° 6

Clasificación de inservibles por peso y frecuencia: Tarapoto y Lamas1,994

Datos de Maestra TARAPOTO LAMAS TARAPOTO LAMASMateriales Peso % Peso Peso % Peso Frecuencia % Frecuencia %

Llantas 13,10 5,89 31,00 3,61 5,00 0,59 8,00 0,32Recipientes de lata 18,10 8 ,13 121,30 14,11 199,00 23,63 802,00 32,26Cáscara de coco 42,60 19,15 169,50 19,71 110,00 13,06 515,00 20,72Plástico duro 29,73 13,36 62,50 7,27 140,00 16,63 287,00 11,54Plástico blando 5,51 2,48 21,01 2,44 84,00 9,98 46,00 1,85Vidrios 55,16 24,79 158,50 18,43 128,00 15,20 315,00 12,67Otras cáscaras 5,84 2,62 74,50 8,66 59,00 7,01 82,00 3,30Otros materiales 52,46 23,58 221,50 25,76 117,00 13,90 431,00 17,34

222,50 100,00 859,81 100,00 842,00 100,00 2486,00 100,00

60

30,00-

25,00

20,00

15,00

10,00

0,00Vidrios

OtrosMateriales Cáscara

de coco Plásticoduro Recipientes

de lata LlantasOtras Plástico

cáscaras Blando

Tarapoto

Lamas

35,00

30,00

25,00 -

20.00

15,00

10,00

5.00

0,00Recipientes

de lata Plásticodurp Vidrios

OtrosMateriales Cáscara

de coco Plástico OtrasBlando Cáscaras Llantas

Figura 10. Porcentaje de peso según tipo de inservibles / 94

Figura 11. Frecuencia de peso según tipo de inservibles / 94

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