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DENGUE
CASOS CLÍNICOS
CASO 1
PTR, 12 anos, feminino, iniciou em 27/05/02 com febre, cefaléia, dor retro-orbitária, mialgia, artralgia. Procurou serviço de saúde em 02/06 referindo piora do quadro com vômitos e náuseas e epistaxe. No exame físico paciente prostrada, PA 110 x 80 prova do laço positiva.
Hipóteses diagnósticas possíveis
CASO 1
Solicitados exames que foram Ht = 50% leucograma 2300 L; plaquetas 93.000
Optou-se por internar a paciente na UTI, para hidratação e melhor observação.
Diagnóstico precoce; conduta
CASO 1
Dia 04/06 paciente evoluiu com melhora clínica sendo transferida para enfermaria. PA 100 x 70 ; Ht 40%; leuco 3.000; plaquetas 122.000
Dia 05/06 paciente estável PA 90 x 60; Ht = 39%, leuco 9.000; plaquetas 159.000
Dia 07/06 Paciente de alta. Posteriormente resultado da sorologia positiva para dengue
•Classificação FHD grau II
CASO 2VBS, 24 anos, feminino, procurou serviço médico em 10/01/02 com queixas que se iniciaram em 03/01/02 de febre, astenia, mialgia, cefaléia evoluindo para dor abdominal. Referiu ainda episódios de gengivorragia e melena. Exame físico: paciente em bom estado geral, afebril, anictérico, P = 80 bpm PA 110 x 80; exantema maculo papular difuso. PL negativa
Hipóteses; conduta inicial
CASO 2
Foi solicitado Ht e plaquetas e prescrito reidratação oral e paracetamol. Marcado retorno para o dia seguinte11/01 Paciente retorna com melhora parcial dos sintomas e exame físico mantido. Ht = 53,2% e plaquetas 60.000. Devido aos exames foi solicitado raio x de tórax que estava normal
Reavaliação, exames e orientação adequada
CASO 2
Reforçou-se as orientações e retorno para 14/01
14/01 paciente falta a consulta e é reconvocado por telefone
Observação do paciente
CASO 215/01 paciente assintomático. Novo Ht e plaquetas e retorno em 48 horas (Ht = 48,6% ; plaquetas 296.000)
17/01 paciente assintomático Ht = 43% plaquetas 343.000. Posteriormente sorologia positiva para dengue
•Classificação FHD grau II
CASO 3
VST, 46 anos masculino,iniciou em 26/04 com febre, prostação, artralgia.
30/04 foi ao PS onde solicitou-se Ht= 54%; plaquetas 75.000; leuco 9200 24% linfócitos, 4% bastões, após exames foi liberado para casa
Hipóteses diagnósticas; PA;PL; orientação
CASO 3
01/05 retornou ao mesmo serviço por haver piora do quadro, chegando desidratado, pele com petéquias disseminadas, dispnéico com pulsos não palpáveis, choque hipovolêmico, PL negativa
Evoluções diferentes da doença
CASO 3
Solicitado novo Ht= 55%; plaquetas 53.000; leuco 19.900 14% linfo, 6% bast,
02/05 às 00:30 paciente evoluiu com piora do choque hipovolêmico. Novo Ht=52% e plaquetas 38.000, leuco 14.000 (4B;78S;13L;5M)
Hidratação adequada e monitoramento
CASO 3
02/05 obito ás 10:30
Sorologia para Lepto negativa; látex para N.menigitidis e H. infuenza negativo; sorologia para dengue positiva
•Classificação FHD grau IV
DefiniçãoDefinição
Doença infecciosa febril aguda, de etiologia
viral e evolução benigna, na maioria das
vezes
Notificação de suspeitos e confirmados
obrigatória
AgenteAgente
Vírus RNA, gênero flavivírus; família flaviviradae
4 Sorotipos: DEN-1; DEN-2;DEN-3;DEN-4
Suscetibilidade
Imunidade temporária e parcial a outros sorotipos
e permanente ao sorotipo que causou a doença
Todos sorotipos podem causar doença grave
VetorVetor
Gênero Aedes
A. aegypti; A. albopictus; A.
scutellaris...
Antropofílico
Regiões tropicais e subtropicais
Período de Incubação e Período de Incubação e TransmissãoTransmissão
P.I. homem = 3-15 dias (média 6 dias)
P.I. mosquito = 8-10 dias
P.T. homem = 1 dia antes da febre até fim da
viremia
P.T. mosquito = vida do mosquito
Viremia Viremia
Período de incubação extrínseco
DIAS0 5 8 12 16 20 24 28
Ser humano 1 Ser humano 2
Mosquito pica /Adquire vírus
Mosquito pica /Transmite vírus
Período de incubação
intrínseco
Doença Doença
Transmissão
Caso Suspeito - Dengue Caso Suspeito - Dengue ClássicoClássico
Febre com duração de 2-7 dias, acompanhada
de pelo menos dois dos seguintes sintomas:
cefaléia, artralgia, dor retrorbital, mialgia,
exantema, prostação, além de história de ter
estado em áreas de transmissão de dengue
Caso Suspeito - FHDCaso Suspeito - FHD
Febre com duração de 2-7 dias,
acompanhada de pelo menos dois dos
seguintes sintomas: cefaléia, artralgia, dor
retrorbital, mialgia, exantema, prostação e
uma manifestação hemorrágica, além de
história de ter estado em área de
transmissão de dengue
Fatores de Risco
Individual Epidemiológico
Viral
Idade
Sexo
Raça
Nutrição
Infecção secundária
Resposta hospedeiro
Número suceptíveis
Densidade vetorial
Circulação vetorial
Hiperendemicidade
Virulência cepa
Sorotipo
Resposta imunológica
ParasitaHospedeiro
Tipo Intensidade
Inaparente
Oligo
Clínica
Clássica
GraveGrave
Fatores de Risco Relatados - FHD
Cepa do vírusAnticorpo antidengue pré-existenteAnticorpos maternais em crianças pequenaGenética dos hospedeirosIdadeMaior risco em infecções sequenciaisMaior risco em locais com dois ou mais sorotipos circulando simultaneamente em altos níveis (transmissão hiperendêmica)
Considerações
Não há aparente lesão vascular na patogêneseOcorre fragilidade vascularOcorre alterações na coagulação - CIDTrombocitopenia
tempo parcial de tromboplastinado nível de fibrinogênio dos produtos do fibrinogênio
Hemorragia gastrointestinal em nécropsia é achado frequente
Estimativa Dengue/1987 Cuba
12 óbito
205FHD/SCD
5208FD/FDH
17926Infecção
FHD na criança ( 12 meses)
A FHD na criança menor que 12 meses ocorre por infecção viral primária em 90%Idade
2-12 meses (média 8 meses)Queda de anticorpos maternos para níveis não protetores
Fatores de risco Anticorpos subneutralizantes maternosPouca idade ( 12 meses)
FHD na criança (12 meses) Quadro clínico
FebreHepatomegaliaSintomas Vias Áereas SuperioresSangramentosVômitosDiarréia
Infecções bacterianas associadasPneumoniaMeningitesIVAS
ConvulsõesLetalidade de 11-50%
FHD - Definição Clínica e Gravidade - (OMS,1986)
Dx FHD Febre + hemorragias + trombocitopenia + hemoconcentraçãoGRAU I Febre acompanhada de sintomas inespecíficos sem manifestação hemorrágicas espontâneas; Prova laço +GRAU II Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com manifestação hemorrágicas espontâneasGRAU III Febre acompanhada de sintomas inespecíficos com hemorragias espontâneas e colapso circulatórioGRAU IV Choque profundo com PA e pulso imperceptíveis
Ht 20% do valor basal do paciente anterior a doença ou da referência abaixo
Crianças Ht > 38%Mulheres Ht > 40%Homens Ht > 45%
Plaquetopenia 100.000
Exames de imagem (Rx; USG demostrando extravazamento de plasma para terceiro espaço)
Paramêtros laboratorias para fechamento de caso de FHD
Sinais de Alerta Sinais de Alerta (OMS)(OMS)
Dor abdominalHipotensão posturalPulso filiforme, cianoseHepatomegalia dolorosaDerrames cavitáriosManifestação hemorrágicas e/ou Prova do Laço +HemoconcentraçãoAgitação e/ou letargiaVômitosLipotimia, sudorese
Hematócrito e Plaquetas - Quando Hematócrito e Plaquetas - Quando Solicitar?Solicitar?
Manifestações hemorrágicas
Distúrbios hemodinâmicos
Sinais de mau prognóstico
Doenças crônicas
Idosos > 65 anos e crianças < 1 ano
Gravidez
DiagnósticoDiagnóstico
Clínico
Prova do laço
Média da pressão arterial
Esfignomanômetro por 5 minutos no braço do
paciente insuflado na média
20 petéquias abaixo do manguito em uma polpa
digital = positivo
Instrumentos para o Instrumentos para o DiagnósticoDiagnóstico
Ht; plaquetas; leucograma; transaminases
Imagem
Sorológico (ELISA; HAI) a partir do 6° dia
Isolamento viral (até 5 ° dia)
Histopatológico; PCR
FHD: contagem de plaquetas durante evolução/doença
0
50000
100000
150000
200000
250000
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Dias de Evolução
Co
nta
gem
de
Pla
qu
etas
FHD: Evolução do Hematócrito
0
10
20
30
40
50
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Dias de Evolução
Hem
ató
crit
o
Critérios de Critérios de InternaçãoInternação
Hipotensão ou choque
Sinais de mau prognóstico
Plaquetopenia 50.000
Hematócrito elevado ou ascendente
Doença crônica descompensada
Avaliação Especial
GravidezIdososCriançasDoenças crônicasAnemia (Falciforme)Doenças auto imunesAsmaDoenças cardio-respiratóriasDiebetes mellitus
Manifestações não usuais
Hepatite
Miocardite
Pancreatite
Comprometimentos do sistema nervoso
Material biológico - Conduta
Amostra exame ret.coag transporte armazeamento
sangue Isol.viral 2-6h 4 C gelo seco - 70C
sangue sorologia 2-24h amb gelo seco/comum - 20C
tecido(óbito) Isol.viral gelo seco -70 C(8-24h)
tecido (óbito) histopat ambiente formalina(8-24h)
TratamenTratamentoto
AmbulatorialAmbulatorial
Hidratação oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina)
Sintomáticos
Orientação – (retorno imediato ao identificar Sinais de alerta)
FHD-moderada
Leito de observaçãoHipotensão postural 10-20ml/kg/hora (SF 0,9%)Hidratação parenteral e/ou oral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 solução salina) durante 3-4 horasSintomáticos Reavaliação clínica e laboratorialManter hidratação durante a transferência
FHD-graveFHD-grave
Leito de internaçãoHidratação parenteral 60-80 ml/Kg/dia (1/3 SF 0,9% ou Ringer) durante 3-4 horasSintomáticos Monitorização (diurese, PA, outros sinais de choque)Laboratorial : Ht 6/6h Plq 1x/diaNão transferir o paciente sem iniciar hidratação
Tabela Hidratação Tabela Hidratação ParenteralParenteral
Peso (Kg) volume de líquido (ml/Kg/dia)
1 dia 2 dia 3 dia<7 220 165 1327 a 11 165 132 88 12 a 18 132 88 88> 18 88 88 88
Tratamento Tratamento SintomáticoSintomático
Antitérmico
Analgésico
Sedação
Anti-emético
Anti-histamínico
Critérios de AltaCritérios de Alta
Ausência de febre por 24 horas sem terapia
antitérmica
Melhora visível do quadro clínico
Ht normal e estável por 24 horas
Plaquetas em elevação
Reabsorção dos derrames cavitários
Estabilização hemodinâmica por 48 horas
Considerações Finais
Não suspender amamentaçãoRetornar o uso da aspirina após normalização das plaquetasManter calendário vacinalNão suspender anticoncepcionalAvaliar retorno ao trabalhoNão utilizar refrigerante para hidratar e sim SRO, água, chás e sucos
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIFERENCIAL DE
DENGUE CLÁSSICODENGUE CLÁSSICO
Diagnóstico DiferencialDiagnóstico Diferencial ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOInfluenza e outras virosesrespiratórias
Ocorre mais no inverno,contato pessoa-pessoa
Predominam os sintomasrespiratórios
Rubéola Ausência de vacinaçãoprévia com tríplice viral ourubéola prévia, contato compessoa doente
Estado geral preservado,cursa com exantema maisflorido e adenopatias
Sarampo Contato com pessoa doente,ausência de vacinação anti-sarampo ou doença prévia
Queda importante do estadogeral com sintomatologiarespiratória e exantemaexuberantes, conjuntivite esinal de Koplik
Escarlatina Ocorre predominantementeem crianças nos meses deinverno
Presença de faringite e/ouamigdalite purulenta, esinais de Pastia e Filatov
HIV agudo Contato sexual, uso dedrogas EV, tranfussional,vertical
Síndrome mono-like, comadenopatia e exantema
Rickettisioses (febremaculosa, tifo endêmico,tifo epidêmico, febre Q
História de exposição acarrapato, piolho, pulgaacampamentos me mata.Frequente no verão eprimavera
Tríade de cefaléia, exantemae febre
Leptospirose anictérica Contato com águas deenchentes ou com ratos
Evolução bifásica commialgias predominantementeem panturrilhas e presençade injeção conjuntival nafase de leptospiremia.
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DIFERENCIAL DE
DENGUE DENGUE HEMORRÁGICOHEMORRÁGICO
ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICOFebre Amarela Viagem recente para área
endêmica de febre amarela
sem vacinação prévia
Icterícia intensa com enorme
elevação de transaminases,
predominando sintomas de
falência hepática e diáteses
hemorrágicas
Leptospirose forma íctero
hemorrágica
Contato com águas de
enchentes ou com ratos
Presença de icterícia rubínica
típica, injeção conjuntival,
insuficiência renal com hipo
ou normocalemia e
hemorragias sendo a
pulmonar a mais temida
Malária por Plasmodium
falciparum (febre terçã
maligna)
Viagem recente para área
endêmica de malária
Quadro variável de acordo
com o acometimento
preferencial por determinado
órgão. Há os chamados
acessos palúdicos
Hepatite Viral Aguda Epidemiologia váriável de
acordo com o tipo, sendo ostipos A e E de transmissão
oral-fecal e os tipos B, C e D
de transmissão parenteral e
este último só ocorrendo em
vigência de infecção prévia
ou concomitante pelo B.
Ocorre icterícia intensa, com
grande elevação detransaminases , podendo
haver evolução do quadro
para insuficiência hepática
aguda grave
Meningococcemia Ocorre mais nos meses de
inverno, transmissão se dá
pessoa-pessoa
Apresentação extremamente
variável desde formas
benignas até evolução
fulminante com choque
séptico e óbito poucas horas
após início da sintomatologia
Sepse bacteriana (Gram
positivos ou negativos)
Varia de acordo com o foco Geralmente presente um foco
primário de infecção com
repercussões sistêmicas, por
exemplo, infecção de trato
urinário, pneumonias etc.
Febres Virais Hemorrágicas
Outras
Viagens para áreas
endêmicas
Exemplos: FH Argentina,
Venezuela, Bolívia, de Lassa,
vírus Sabiá, FH Hantan, FH
Margburg-Ebola etc.
Febre Purpúrica Brasileira Doença bacteriana grave.
Ocorre mais em crianças
Uma conjuntivite purulenta
precede um quadro grave de
sepse e púrpura
ENFERMIDADE EPIDEMIOLOGIA QUADRO CLÍNICO
Pétequias em abdomen Hemorragia conjuntival
Equimose em membro superior
Exantema em membro superior Prova do laço positiva
BIBLIOGRAFA
Martinez-Torres,M.C.Salud Pública México (37) Sup.1995Nimmannitya, S et al.Southeast Asia J.TropMed.Pub.Hlth v 18 (3), 1997Manual de Dengue 2 ed,. Ministério de Saúde.FNS. 1996Yun-Fan, L et al. Am J.Trop.Med. Hyg 47(3), 1992Rothman & Ennis. Virology 257, 1-6, 1999Solon T et al. The lancet v. 355, 2000Witayathawornwong P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001Kerdpanich, A. P. Southest Asian J Trop Med Pb H 32(3),2001Guzman,M. & Kouri G.The lancet, v. 2, 2002Hongsiriwon, S. Southest Asian J Trop Med Pb H 33(1),2002Gubler, D CMR 11(3),2002