Legevaktkonferansen 2. september 2011

Frederik Kragerud GoplenØre-nese-halsavdelingenHaukeland universitetssykehus

Nasjonalt kompetansesenter for vestibulære sykdommer - Balanselaboratoriet

1

Den svimle pasienten

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

2

Svimmelhet er vanlig• Ca. 10 % av befolkningen angir

svimmelhet eller dårlig balanse1

• Ca. 2 % av allmennlegekontakter skyldes svimmelhet

• Ved Balanselaboratoriet i Bergen undersøkes ca. 900 pasienter årlig.1 av 3 kommer fra andre helseregioner (enn Helse Vest)

1.Levekårsundersøkelsen, Statistisk sentralbyrå

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

3

Akutt svimmelhet• Et av de vanligste nevrologiske

symptomene i legevakt

• Enklere å diagnostisere enn kronisk svimmelhet

• Takknemlig å behandle

• Ved bruk av enkle midler kan du være til stor hjelp for pasienten

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

4

Viktigste råd• Undersøk pasienten snarest mulig ved

akutt vertigo av ukjent årsak• Viktig å behandle evt alvorlig tilgrunnliggende sykdom

• I akuttfasen er det oftere objektive funn

• Fravær av funn har større betydning

• Lettere å stille rett diagnose

• Pasienten får bedre hjelp

• Du forebygger kroniske, funksjonelle besvær

• Du lærer mer

• Bruk strukturert anamnese (evt skjema)

• Tren på undersøkelsesteknikkene(f.eks. skille mellom spontan- og posisjonsnystagmus)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

5

Dette foredraget skal handle om• Den svimle pasienten

• Vekt på akuttmedisinske aspekter

• Differensialdiagnostiske utfordringer

• Bredt perspektiv

• Praktiske og enkle metoder som er anvendelige i legevakt

• Hvordan lære mer

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

6

Cerebral hypo-perfusjon• Svimmelhet

• Nærsynkope

• Synkope

Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom

Er pasienten sirkulatorisk stabil?

Er det mistanke om kardiogen årsak?

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

7

Preliminær vurdering• Bevissthet

• Respirasjon

• Hudfarge/temp

• Brystsmerter

• BT, puls, hjerte/lunge-us.

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

8

Sirkulatorisk stabil pasient• Ortostatisk hypotensjon

• Hyperventilasjon

• Andre tilstander

• Vertebralisinsuffisiens

• Cerebral mikroangiopati

• Reversert vertebral blodstrøm (subclavian steal)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

9

Ortostatisk hypotensjon• Hyppig årsak til svimmelhet, synkope og

fall hos eldre

• Assosiert med medikamentbehandlet hypertensjon

• Postprandial hypotensjon

• Relatert til alkoholinntak

• Viktige kjennetegn

• Synkope eller nær-synkope

• Det hjelper å sette seg / legge seg ned

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

10

Hyperventilasjon• Gir hypokapni

• Cerebral vasokonstriksjon

• Svimmelhet - nærsynkope - synkope

• Prikking i fingre og rundt munnen

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

11

Konklusjon• Svimmelhet er et vanlig symptom ved

cerebral hypo-perfusjon, men...

• Andre symptomer har større praktisk betydning

• Synkope

• Fall

• Brystsmerter

• Tenk på ortostatisk hypotensjon

• Særlig hos eldre pasienter

• Pasienter som står på antihypertensiva

• Ved polyfarmasi

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

12

Nevrologiske sykdommerNesten alle nevrologiske sykdommer kan gi svimmelhet eller dårlig balanse, f.eks...

• Vaskulære lesjoner

• Tumor cerebri

• MS

• Parkinson

Andre tilstander

• Migrene

Første prioritet er å avdekke og behandle alvorlig / livstruende sykdom

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

13

Preliminær vurdering• Bevissthetsnivå

• Tale

• Motilitet

• Sensibilitet

• Koordinasjon

• Hodepine / lysskyhet / nakkestivhet

• Mental funksjon

Svimmelhet er vanlig, men sjelden primærsymptomet ved nevrologiske sykdommer

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

14

Lillehjerneinfarkt• Ca. 14 500 hjerneslag per år i Norge

• Ca. 1,5 % affiserer lillehjernen

• Kan ligne benigne vestibulære sykdommer• Vertigo 78 %

• Hodepine 64 %

• Falltendens 75 %

• Kvalme og oppkast 61 %

• Nystagmus 75 %

• Lav terskel for innleggelse og MR ved nyoppstått vertigo av uklar årsak• Cerebrovaskulære risikofaktorer

• Nystagmusundersøkelse, hodeimpulstest

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

15

Migrene• Vertigoanfall kan være primærsymptom på

migrene

• Hodepine kan være fraværende

• Diagnostiske kriterier og behandling er omdiskutert

• Mistanke om migrene ved...

• Karakteristisk hodepine

• Lys-/lydskyhet

• Andre aurasymptomer (eks flimmerskotom)

• Familiehistorie

• Vertigoanfall hos barn

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

16

Konklusjon• Nesten alle nevrologiske sykdommer kan gi

dårlig balanse eller svimmelhet

• Svimmelheten er sjelden det eneste, eller primære, symptomet

• Husk på lillehjerneinfarkt ved akutt, nyoppstått vertigo

• Husk på migrene ved gjentatte vertigoanfall

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

17

FarmakologiSvært mange medikamenter har svimmelhet som rapportert bivirkning

• Medikamentindusert hypotensjon

• Sederende effekt• Inkludert medikamenter mot svimmelhet

• Ototoksisitet

Obs polyfarmasi hos eldre pasienter

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

18

Medikamentindusert hypotensjon• Antihypertensiva

• Diuretika

• Antidepressiva

• Nevroleptika

• Alkohol

• Svimmelhet - nærsynkope - synkope

• Viktig årsak til svimmelhet, synkoper og fall hos eldre

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

19

SedativaRedusert oppmerksomhet - ustøhet - falltendens• Bensodiazepiner

• Nevroleptika

• Midler mot svimmelhet kan gi døsighet og dårlig balanse

• F.eks. proklorperazin (Stemetil)

• Bør brukes med forsiktighet og kun intermitterende, særlig til eldre

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

20

OtotoksisitetAminoglykosider

• Bilateral vestibulopati

• Livsvarige balanseproblemer

• Kan inntre ved «trygg» dosering

• Overfølsomme individer (genetisk bestemt)

• Obs pasienter med familiært hørselstap

• Pasienter som får balanseproblemer under aminoglykosidbehandling skal henvises til utredning

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

21

Konklusjon• Gjennomgå medikamentlisten til pasienter

med svimmelhet, synkoper eller fall

• Legg særlig vekt på om medikamentene kan gi...

• Hypotensjon

• Sedasjon

• Ototoksisitet (aminoglykosider)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

22

Skader som påvirker hørsel og balanse

Svimmelhet og balanseproblemer kan være svært invalidiserende og medføre sterkt redusert livskvalitet

• Stumpe traumer mot hode / nakke

• Penetrerende skader av øret

• Skader relatert til dykking

Grundig undersøkelse! Dokumenter funn!

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

23

Preliminær vurderingBalanse

• Noter subjektiv svimmelhet

• Falltendens ved Rombergs prøve

• Nystagmusundersøkelse

Hørsel• Noter subjektive hørselssymptomer

• Fingergnissing

• Stemmegaffelprøver

Otoskopi

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

24

Tinningbensfraktur• Otoskopi

• Hematotympanum

• Blødning fra øret

• Hørsel• Mekanisk hørselstap (oftest forbigående)

• Sensorineuralt hørselstap (ofte permanent)

• Balanse• Vertigo og nystagmus indikerer skade av det

indre øret

• Facialisfunksjon

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

25

Commotio labyrinthi• Vertigo

• Hørselstap

• Spontannystagmus / posisjonsnystagmus

Benign paroksysmal posisjonsvertigo er ikke uvanlig etter hodetraumer

Se alltid etter posisjonsnystagmus hos svimle pasienter!

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

26

Penetrerende traume• Blod i øregangen

• Hørselstap

• Undersøk balanse

• Stemmegaffelprøve

• Henvis

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

27

F. Netter

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

28

Barotraume av øret• Smerter i øret under dykking

• Rød trommehinne, evt blødning

• Hørselstap

• Skal henvises til øre-nese-halslege

• Risiko for permanent skade

• Kan kreve operasjon med lukning av fistel til det indre øret

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

29

Vestibulær trykkfallsyke• Symptomdebut kort etter oppstigning

• Vertigo (karusellsvimmelhet)

• Kvalme ev brekninger

• Falltendens til syk side

• Spontannystagmus mot frisk side

• Dykkerlege kontaktes umiddelbart• Landsdekkende vakttelefon på Haukeland

55 36 45 50

• Behandling i trykkammer

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

30

Konklusjon• Husk at øret kan skades ved

hodetraumer og ved dykking

• Spør om svimmelhet/hørselstap

• Gjør otoskopi

• Stemmegaffelprøver

• Nystagmusundersøkelse

• Konsulter spesialist

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

31

Vestibulære sykdommer

Sykdommer i...

• Balanseorganet

• Balansenerven (n. VIII)

• Sentrale forbindelser

Med eller uten affeksjon av...

• Hørselen (n. VIII)

• Ansiktsnerven (n. VII)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

32

Skader av balanseorganet

• Mange ulike årsaker• Tumor, kirurgi, infeksjon, traume, blødning,

iskemi, ototoksisitet

• Samme konsekvenser

• Lett gjenkjennelig (stereotypt) klinisk bilde

Rotatorisk vertigo = karusellsvimmelhet

34

• Rotatorisk vertigo er typisk for vestibulære sykdommer

• En følelse av at «alt går rundt»

• Skyldes forbindelser mellom balansenerven og hjernebarken

Kvalme (og brekninger)

35

• Typisk for vestibulære sykdommer

• Skyldes forbindelser mellom balansenerven og brekningssenteret i hjernestammen

Falltendens til den syke siden

36

• Typisk ved akutt vestibulær sykdom

• Skyldes forbindelser mellom balansenerven og ryggmargen

Spontannystagmus

37

• Nystagmus er ukontrollerte øyebevegelser

• Typisk ved akutt vestibulær sykdom

• Nystagmus «slår» mot den friske siden

• Skyldes forbindelser mellom balansenerven og øyemusklene

Spontannystagmus slår mot den friske siden

38

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

39

Sentral kompensasjon• Hjernen kompenserer for tap av ett

balanseorgan

• Tar tid (uker til måneder)

• Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %)

• Fysisk aktivitet er viktig (kan være behov for profesjonell veiledning)

• Viktig å unngå langvarig bruk av sedativa

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

40

Benign paroksysmal posisjonsvertigo• Vanligste årsak til akutt vertigo

• Partikler (otolitter) i buegangene

• Diagnostiseres ved å påvise posisjonsnystagmus (Hallpikes manøver)

• Behandles ved å få partiklene ut av buegangen (Epleys manøver)

• God prognose, men residiv er vanlig

41

Hallpikes manøver

42

Karakteristisk posisjonsnystagmus(BPPV i bakre buegang)

43

Epleys manøver(BPPV i bakre buegang)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

44

Vestibularisnevritt• Viral reaktivering av herpes simplex (?)

• Vertigokvartetten

• Obs lillehjerneinfarkt

• Prednisolon

• Opptrening

• Symptomene kan vare lenge (uker - mnd)

• Lette restsymptomer er vanlig (ca. 50 %)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

45

Menières sykdom• Kronisk sykdom i det indre øret

• Endolymfatisk hydrops

• Uforutsigbare vertigoanfall av timers varighet• Rotatorisk vertigo• Kvalme og oppkast• Falltendens• Nystagmus

• Progredierende ensidig hørselstap

• Ved mistanke henvises til spesialist

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

46

Konklusjon• En rekke vestibulære sykdommer kan gi

vertigo

• Viktigste kjennetegn: Vertigokvartetten

• Se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

47

Akutt svimmelhet er skremmende• Angstsymptomer er normalt

• Varierende grad av panikk og »hysteri» er vanlig

• Funksjonell svimmelhet er vanlig i etterkant

• Hovedmålet i akuttfasen er ikke å avdekke psykosomatiske mekanismer

• Opptre rolig, gjør grundig undersøkelse og informer pasienten om negative funn / evt videre utredning

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

48

Enkel klinisk utredning• Strukturert anamnese

• Klinisk undersøkelse

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

49

Strukturert anamneseFem punkter

1. Debut

2. Tidsforløp

3. Svimmelhetens karakter

4. Utløsende faktorer

5. Ledsagende symptomer

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

50

Klinisk undersøkelse• Sirkulasjon

• Nevrologi

• Otoskopi

• Nystagmusundersøkelse

• Stemmegaffelprøver

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

51

Nystagmusundersøkelse• Begynn med pasienten sittende

• Spontannystagmus

• Nystagmus ved sideblikk

• Nystagmus etter 10 s hoderisting

• Posisjonsnystagmus

• Hallpikes manøver

• Hoderotasjon i ryggleie

52

Hodeimpulstest(venstresidig vestibularisnevritt)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

53

Konklusjon• Man kommer svært langt med anamnese

og enkel klinisk undersøkelse, men...

• Det kreves erfaring og trening i undersøkelsesteknikk

• Bruk gjerne anamneseskjema, tren på teknikkene og undersøk mange akutte vertigopasienter

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

54

Mann 65 årLegevakten skriver:

• 10 dager tiltagende svimmel og kvalm

• Hyperakutt debut, så noe bedring

• Verre siste to dager

• Rotatorisk vertigo

• Kaldsvett, blek, kaster opp, klarer ikke stå, faller i alle retninger

• Sidelik god kraft, normale reflekser, ikke nystagmus, normale pupiller, normale hjernenerver

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

55

Hva er din vurdering?

Mest sannsynlige diagnose?

Behov for innleggelse?

Hvis innleggelse: Hvilken avdeling?

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

56

Benign paroksysmal posisjonsvertigo?

Hva er din vurdering?

a. BPPV er sannsynlig

b. BPPV er mindre sannsynlig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

57

Benign paroksysmal posisjonsvertigo?

Argumenter for:

• «Folkesykdom»ettårsprevalens 1,6 % = 74 000 nordmenn årlig

• Vanligste årsak til akutt vertigo

• Pasientens alder

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

58

Benign paroksysmal posisjonsvertigo?

Argumenter imot:

• BPPV gir ikke kontinuerlig vertigo

• Sjelden så uttalte symptomer (brekninger, falltendens)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

59

Benign paroksysmal posisjonsvertigo?

Konklusjon

• BPPV er mindre sannsynlig, men bare klinisk undersøkelse kan bekrefte denne diagnosen (påvisning av posisjonsnystagmus)

• BPPV er ingen livstruende sykdom, men rask diagnose og behandling er sterkt ønskelig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

60

Migrenerelatert vertigo?

Hva er din vurdering?

a. Migrene er sannsynlig

b. Migrene er mindre sannsynlig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

61

Migrenerelatert vertigo?

Argumenter for:

• «Folkesykdom»ettårsprevalens 0,9 % = 41 000 nordmenn årlig

• Nest vanligste årsak til vertigo

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

62

Migrenerelatert vertigo?

Argumenter imot:

• Debut i 65-årsalderen usannsynlig

• Ikke angitt andre migrenesymptomer (hodepine, lys-/lydskyhet, synsforstyrrelser)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

63

Migrenerelatert vertigo?

Konklusjon

• Migrene er mindre sannsynlig

• Første prioritet er å utelukke annen etiologi

• Diagnosen stilles etter anamnestiske kriterier

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

64

Labyrintitt?

Hva er din vurdering?

a. Labyrintitt er sannsynlig

b. Labyrintitt er mindre sannsynlig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

65

Labyrintitt?

Argumenter for:

• Vertigo, falltendens, kvalme og brekninger er typiske symptomer ved akutt labyrintitt

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

66

Labyrintitt?

Argumenter imot:

• Labyrintitt er en relativt sjelden tilstand (overdiagnostisert pga sammenblanding med vestibularisnevritt og BPPV)

• Ikke nevnt hørselstap, tinnitus eller andre øresymptomerDiagnosen labyrintitt krever enten nevrogent hørselstap eller otitt bekreftet ved otoskopi

• Ikke observert nystagmus

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

67

Labyrintitt?

Konklusjon

• Labyrintitt er mindre sannsynlig

• Diagnosen krever otoskopi og audiometri

• Akutt undersøkelse er først og fremst indisert for å utelukke annen etiologi

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

68

Vestibularisnevritt?

Hva er din vurdering?

a. Vestibularisnevritt er sannsynlig

b. Vestibularisnevritt er mindre sannsynlig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

69

Vestibularisnevrittt?

Argumenter for:

• Vestibularisnevritt er hyppigste årsak til det aktuelle symptombildet (akutt vertigo, falltendens, brekninger)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

70

Vestibularisnevritt?

Argumenter imot:

• Ikke observert nystagmus

• Bifasisk forløp(hyperakutt debut -> bedring -> forverring)

• Langtrukkent forløp(brekninger og falltendens etter 10 dager)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

71

Vestibularisnevritt?

Konklusjon

• Vestibularisnevritt er mest sannsynlige årsak til symptombildet

• Tidlig diagnostikk og behandling er sterkt ønskelig

• Rask behandling med iv steroider gir bedre prognose mht målbar funksjon i balansenerven

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

72

Lillehjerneinfarkt?

Hva er din vurdering?

a. Lillehjerneinfarkt er sannsynlig

b. Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

73

Lillehjerneinfarkt?

Argumenter for:

• Lillehjerneinfarkt er omtrent like vanlig som vestibularisnevritt (ca. 200 tilfeller årlig i Norge)

• De aktuelle symptomene er også vanlige ved lillehjerneinfarkt

• Pasientens alder

• Hyperakutt debut og noe atypisk forløp for vestibularisnevritt

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

74

Lillehjerneinfarkt?

Argumenter imot:

• Lillehjerneinfarkt gir oftest andre tilleggsfunn

• Ataksi i ekstremitetene (50 - 73 %)

• Ataktisk gange (58 - 67 %)

• Lateralt medullært syndrom (33 % v. ACIP)

• Andre utfall (30 % v. ACS)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

75

Lillehjerneinfarkt?

Konklusjon

• Lillehjerneinfarkt er mindre sannsynlig, men kan ikke utelukkes uten nærmere klinisk undersøkelse og billeddiagnostikk

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

76

Konklusjon

TD: Vestibularisnevritt

DD: Lillehjerneinfarkt

Din vurdering: Bør pasienten innlegges?

Hvis ja:

a. Øre-nese-halsavdeling?

b. Nevrologisk avdeling?

c. Medisinsk avdeling?

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

77

Innlagt øre-nese-halsVakthavende skriver:• BT 208/110, puls 70 regelmessig

• Spontannystagmus grad II mot venstre

• Falltendens mot høyre side ved Romberg

• Negativ hodeimpulstest

• Ingen dysdiadokokinesi

• Normal finger-neseprøve

• Normal facialisfunksjon og øyemotilitet

Tentativ diagnose: Høyresidig vestibularisnevritt

MR tatt to dager etter innleggelse

Isolert lillehjerneinfarkt (ACIP) venstre sideNevrologisk undersøkelse (overlege): Lett nedsatt tonus i venstre arm, tendens til Stewart-Holmes positivitet her.

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

79

Videre forløp• Startet Centyl, Persantin retard, Albyl-E,

Norvasc, Lipitor, Nexium

• Ikke påvist kardial embolikilde

• Kom seg godt i avdelingen

• Tilsyn av fysioterapeut, men ikke trengt vesentlig opptrening

• Utskrevet etter til sammen 9 dagers sykehusopphold

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

80

Konklusjon• Lillehjerneinfarkt kan simulere

vestibularisnevritt

• Differensialdiagnostikk kan være vanskelig

• Lav terskel for innleggelse og MR ved atypiske funn eller ved cerebrovaskulære risikofaktorer (alder, hypertensjon, karsykdom, diabetes mm)

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

81

Konklusjon II• Det viktigste er...

• Å avdekke/behandle alvorlig sykdom

• Kunnskaper om de vanligste årsakene til akutt vertigo

• Trening i undersøkelsesteknikk, særlig å se etter spontannystagmus og posisjonsnystagmus

Introduksjon

Sirkulasjon

Nevrologi

Farmakologi

Traumatologi

Otonevrologi

Psykiatri

Utredning

Kasuistikk

Veien videre...

82

Les mer på...• www.balanselaboratoriet.no

83

84

85

Takk for oppmerksomheten!www.balanselaboratoriet.no