Demens

Demenskriterier

ICD-10 har definert følgende

diagnosekriterier for demens:

Kognitiv (mental) svikt

○ svekket hukommelse, spesielt for ny

informasjon

○ svekkelse av andre kognitive (mentale)

funksjoner (dømmekraft, planleggeing,

tenkning, evne til å forstå og tenke abstrakt.

Klar bevissthet

Demenskriterier forts.

Svikt av emosjonell (følelses-) kontroll,

motivasjon eller sosial atferd, og ha minst en

av følgende symptomer:

○ emosjonell labilitet (ustabile følelser)

○ irritabilitet

○ apati

○ unyansert sosial oppførsel

Tilstanden må ha vart i minst 6 måneder

Påvirke ADL-funksjon

Oppsummert…

Demens er en fellesbetegnelse på en rekke kronisk progressive kortikale og subkortikale tilstander i hjernen som klinisk kjennetegnes ved ervervet kognitiv svikt,

svikt av emosjonell kontroll

og sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner

Begrepet «aldersdemens» benyttes av noen dersom demenstilstanden debuterer i «høy» alder (>65 år)

Demens

Diagnosen ble første gang stilt av den

tyske psykiateren Alois Alzheimer i 1906

Demensgradering

○ Mild - virker inn på evnen til å klare seg i

dagliglivet

○ Moderat - kan ikke klare seg uten hjelp fra

andre

○ Alvorlig - kontinuerlig tilsyn og pleie er

nødvendig

Mild kognitiv svikt

Alzheimers sykdom utvikles ofte fra normal

kognisjon, med en periode med mild

kognitiv svikt før utvikling av demens

Mild kognitiv svikt defineres ved (alle

kriteriene må være tilstede):

Subjektivt svekket kognisjon

Redusert kognitiv funksjon ved testing, særlig av

hukommelse

Bevart evne til selvstendig fungering

De kliniske kriteriene for demens er ikke oppfylt

Forskjellige demensformer

Primær degenerative demens-

sykdommer

Alzheimers sykdom med tidlig debut

Alzheimers sykdom med sen debut

Frontotemporallappsdemens/Picks

sykdom

Huntingtons sykdom med demens

Parkinsons sykdom med demens

Lewylegemesykdom med demens

Andre sjeldne degenerative sykdommer

Vaskulær demens

Småkarssykdom

Enkeltinfarktdemens

Multiinfarktdemens

Hypoksidemens

Andre vaskulære sykdommer og

demens

Blanding av vaskulær demens og

Alzheimers sykdom

Sekundær demens

Alkoholisk betinget demens (vitamin B₁-mangel)

Vitaminmangeldemens (vitamin B₁-B₂-B₆-B12?)

Encefalitt og demens

Herpesvirus, lues, AIDS, Borrelia

Creutzfeldt-Jakobs sykdom og demens

Hjernesvulst og demens

Hodetraumer og demens (bokserdemens)

Hematomer i hjernen og demens

Normaltrykkshydrocephalus og demens

Forekomst

Prevalens

I Norge har rundt 65 000 personer

aldersdemens

Ca. 60 til 70% av disse antas å ha

Alzheimers sykdom

Ca. 97% er eldre enn 65 år

Insidens

Den årlige insidensen i Norge er rundt 9000

Forekomst

Kjønn

Prevalensen er høyere blant kvinner enn

menn, også etter korreksjon for alder

Alder

Forekomsten av demens stiger kraftig med

økende alder, fra ca. 1% blant 65-åringer til

ca 20% hos 80-åringer, totalt 5-10% av alle

over 65 år

Forekomst

Utviklingstrend

Fordi andelen eldre i befolkningen øker

raskt, forventes forekomsten å stige

betydelig de neste tiårene

Aldersspesifikk insidens er synkende i

Europeiske land

Etiologi

Alzheimers sykdom er delvis genetisk

betinget, andre årsaksfaktorer er relativt

uklare

Færre enn 1 % av tilfellene er familiære

Defekt i amyloid precursor

protein

En faktor i patogenesen synes å være en defekt i

amyloid precursor protein (APP) som medfører

avleiring av unormalt amyloid (Abeta,

betaamyloidprotein) i sentralnervesystemet

(hippocampus)4-6

Amyloidaggregatene kalles også senile plakk og opptrer i små mengder som del av den normale aldringsprosessen, men er kraftig økt ved Alzheimers sykdom

Genet for APP sitter på kromosom 21, og enkelte mutasjoner i dette genet antas å forårsake arvelig Alzheimers sykdom

Avleiringen av Abeta synes også å være knyttet til genene presenilin (PS) 1 og 2, som sitter på henholdsvis kromosom 14 og 16-7

○ PS1 og 2 er foreløpig kun påvist ved autosomal dominant Alzheimers sykdom med tidlig debut

Nevrofibrillære floker

Nevrofibrillære floker er intranevronale

lesjoner av fosforylert og aggregert tau

protein

I normale nevroner har tau protein en viktig

funksjon for stabilisering av celle-strukturen

og axonal transport

Aggregasjon av tau protein og forstyrrelser i

celleskjelettet er tidlige forandringer i

patogenesen ved Alzheimers sykdom, og

korrelerer godt med tap av kognitiv funksjon8

Den ulitmate demensvits

«Har de høyrd om kvinna som var så full

av nevrofibrillære flokar at ho vart tilvist

utgreiing…»

Litt om årsaker

De pårørende, og pasientene i tidlig

stadium, har ofte mange spørsmål..

Apolipoprotein E-polymorfisme på

kromosom 19 (ApoE-c4) E4 allelet øker risiko for «sporadisk» Alzheimers

sykdom, og for tidlig debut

Livstidsrisiko for Alzheimers sykdom hos ApoE-c4 homozygote er mer enn 50%, og hos heterozygote 20 til 30%

Genetisk testing er ikke anbefalt fordi det ikke finnes tiltak som er effektive før demens er påvist

Faktorer som er vist å kunne påvirke APOE genet er bla. herpesinfeksjoner, lave lipidnivåer, hodeskader, østrogensubstitusjonsbehandling og kvinnelig kjønn

TREM-2

En gen-mutasjon som fører til endret

TREM2-funksjon synes å medføre økt

risiko for vanlig, sent debuterende

Alzheimer sykdom (OR 2,92)11

TREM2 har antiinflammatorisk effekt i

hjernen, og genfeilen fører til manglende

avgrensning av inflammatoriske prosesser

Patofysiologi

Tap av kolinerg funksjon Sentralt i utviklingen av Alzheimers sykdom er

tapet av kolinerg funksjon

Post mortem undersøkelser viser reduksjon av kolinerge markører og uttalt tap av nevroner i locus coeruleus, der mange kolinerge nevroner utgår fra

Dette er også utgangspunktet for mye av den tidligere forskningen innen medikamentell behandling av Alzheimers sykdom, som bl.a. resulterte i utviklingen av acetylkolinesterasehemmerne

Patofysiologi

Tap av andre nevrotransmitterfunksjoner

Studier tyder på at også tap av andre

nevrotransmitterfunksjoner, bla. i det

serotonerge og noradrenerge system, har

en sentral rolle i sykdomsutviklingen

Det er også vist at glutamat-systemet er

involvert, og med det utviklingen av NMDA-

reseptorantagonisten memantin

Patofysiologi

Hjerneatrofi

Ved AS ser man spesielt atrofi i

hippocampusregionen i mediale

temporallalapp

○ Dette er forårsaket både av reduksjon i antall

og størrelser av synapser, og tap av nevroner

Makroskopisk ses i tillegg diffus

cerebrocortikal atrofi

Predisposisjon

Alder er viktigste risikofaktor for Alzheimers sykdom

Arvelig disposisjon har særlig betydning for Alzheimers sykdom med tidlig debut, mindre betydning ved sen debut

Barn av en pasient med Alzheimers sykdom har tre-fire ganger høyere risiko for selv å utvikle sykdommen sammenliknet med en person som ikke har en forelder med Alzheimers sykdom

Faktorer som disponerer for vaskulær demens øker også risikoen for Alzheimers sykdom

Predisposisjon

Downs syndrom er sterkt assosiert med

utvikling av Alzheimers sykdom med

tidlig debut (debut i 40-års alderen)

Depresjon i yngre alder er vist å øke

risikoen for AS mange år senere.

Depresjon kan også være

debutsymptomet på AS

Hodetraumer

Beskyttende effekt?

Et moderat alkoholforbruk synes å

redusere risikoen for demens

Bruk av middelhavsdiett og regelmessig

mosjon synes uavhengig av hverandre å

være assosiert med lavere forekomst av

demens

Sosial og mental aktivitet synes å

redusere risikoen

Høy utdannelse

Klinikk

Sykdommen har som regel langsom

progresjon og lang preklinisk fase med

lette symptomer

Klinikk

Redusert hukommelse og oppmerksomhet

Redusert evne til å holde seg orientert om

tid og sted

Redusert kommunikasjonsevne

Ordletingsproblemer

Problemer med å forstå rom og retning

Apraksi

Generell handlingssvikt

Klinikk

Sammensatte aktiviteter som krever

både planlegging, tenkning, abstraksjon,

dømmekraft og utføringsevne er

vanskelige, f.eks.

Betale regninger

Holde oversikten over egen økonomi

Passe på eget legemiddelinntak

Klinikk

Endring i atferd og emosjoner

Noen er preget av depressive symptomer,

tilbaketrekning, apati og angst

Andre kan være mistenksomme, ha

vrangforestillinger eller synshallusinasjoner

Rastløshet, motorisk uro og vandring

Emosjonell labilitet, vekslende mellom

irritabilitet og apati

Endret døgnrytme

Klinikk

Motoriske symptomer er vanlig ved

langtkommen demens

Muskelstivhet, balanseproblemer,

inkontinens

Utredning

Grundig sykehistorie med komparentopplysninger.

«Innkomstjournal» med full klinisk us. Inkludert orienterende nev. status

Strukturert kartlegging av:

○ Kognitive symptomer

○ Instrumentell og personlig ADL-funksjon

○ Nevropsykiatriske symptomer

○ Depresjonssymptomer (Cornell)

○ Belastning på pårørende

Supplerende us.

Full blodprøvestatus inkludert stoffskifte,

kobalamin, folat, senkning, d-

vitaminstatus

Medikamentgjennomgang

MR (evt. CT caput)

Vaskulære forandringer?

Tumores?

Hvitsubstansforandringer, generell atrofi og

medial temporallappsatrofi

Supplerende us.

Spinalpunksjon

Total-Tau, Fosforylert tau, Betaamyloid.

Evt. Spect / PET.

Kognitiv testing

MMSE-NR3

Klokketest

Trailmaking A+B

Cerad 10-ordstest

COWA ordflyt – Boston Naming test

Kendrick OLT

GDS / MADRS

Behandling

Ingen kur dessverre…

Minimere medvirkende faktorer

Andre somatiske plager, sansesvikt, med.

Viktigst er tilpassing av hjelpebehov

Tilrettelegging

Informasjon og opplæring viktig

Demensskole

Pårørendegruppe

Behandling (medikamentell)

Acetylcholinesterasehemmere

Aricept (Donepezil)

Exelon (Rivastigmin)

Reminyl (Galantamin)

NMDA-reseptor antagonist

Ebixa (Memantin)

Kommende behandling..?

Betasektretasehemmer

APECS-studie

Adecanumab

Biologisk legemiddel

Tidlig intervensjon ser ut å være

avgjørende…

72 år gammel mann (november 2011)

Nedsatt hukommelse

AF, Marevan.

Pacemaker grunnet AV-blokk -05

Innlagt med synsforstyrrelser nev. avd -10

1 år – redusert hukommelse. Bekreftes av ektefelle Roter med barnas navn

Glemmer hvor ting er lagt

Gjentar seg selv

Klinisk us Puls 60 rm

BT 180/95 sittende, 150/90 stående○ Ingen svimmelhet

Normalfunn ved orienterende nev. status

Kognitiv testing:○ MMS 30/30

○ Klokke 5/5

○ Cerad 10 ordstest: 9 umiddelbar gj.kalling, 3p utsatt gjenkalling

○ TMT A 82 sek (34 – 37 sek => 1-2 SD)

○ TMT B 208 sek (80 – 90 sek => >2SD)

Komparentopplysninger NPI-Q (Neuropsychiatric Inventory)

○ Lettgradige hallusinasjoner ifbm. oppvåkning på natten eller ettermiddagslur

ADL: Velfungerende

CT Cerebri: Normalt overflaterelieff. Upåfallende.

Kontrolltime juni 2012

MMS 27/30

Klokke 5/5

TMT A 110 sek (34-37)

TMT B 457 sek (80-90)

Større vansker med å finne fram i trafikken. Må ha co-pilot. Barnebarn får ikke sitte på med ham

○ Lappen ryker…

ADL: Velfungerende

MCI => Demens?

Kontroll desember 2012

Betydelig forverrelse siste 2-3 måneder

Dominerende bilde er hallusinasjoner

○ Ser stadig personer i rommet

○ Stor grad av desorientering mtp sted

Gått seg vill i nabolaget

○ Også redusert tidsorientering

○ Kan gå ut av huset på nattestid

○ Fungerer dårligere mtp I-ADL og P-ADL

Ved klinisk us:

○ Ortostatisme som før

○ Orienterende nev. status som før

Demens – type?

Telefonkons. jan. 2013

Uholdbar situasjon i hjemmet.

○ Uttalt uro og vandring nattestid.

○ Uttalte hallusinasjoner

Starter med Exelon plaster (Rivastigmin)

○ Frapperende effekt!

Bestiller dAT-scan

14.02.2013

«Redusert dopamin transportør aktivitet i striatum høyre side»

Kontroll mars 2013

Pas. er rolig og gjør godt rede for sin

sykehistorie

○ Innsikt i hallusinasjoner

○ Innsikt i nattevandring og utfall i ADL-

funksjon

Ved klinisk us:

○ Ingen sikker objektiv ortostatisme,

men pas. blir svimmel når han reiser

seg

○ Fremoverlent, subbende, kortsteget

gange

○ Ikke tremor men spasmelignende

reaksjon ved testing for rigiditet (hurtig

Kontroll august 2013

Store utfall i ADL-funksjon

○ Klarer b.l.a. ikke kle seg selv lenger

○ Store hukommelsesproblemer

○ Pas. selv synes dog tilstanden er

nokså stabil

○ MMS 16/30 p

○ Klokke 0/5 p

Telefonkonsultasjon des. 2013

Økende hallusinasjoner og nattlig

vandring

Starter Seroquel 25 mg kveld

Frederic Lewy (1885-1950) var den første til å oppdage unormale proteinklumper ("Lewy-legeme») tidlig på 1900-tallet

Demens med Lewylegemer er karakterisert ved fluktuerende konfusjon, synshallusinasjoner, parkinsonisme, overfølsomhet for nevroleptika og god effekt av kolinesterasehemmere

Forekomst

Demens med Lewylegemer er tredje hyppigste demensform, etter Alzheimers sykdom og vaskulær demens - andre hevder det er den nest hyppigste

Tilstanden utgjør trolig ca. 15-25% av alle demenstilfeller

Post mortem studier viser at inntil 40% av pasientene med Alzheimers sykdom samtidig har Lewylegeme-demens

Antall tilfeller forventes å øke ettersom befolkningen eldes

Etiologi og Patogenese

De første trinnene i sykdomsutviklingen er ukjent

Lewy legemer

Er intranevronale eosinofile inklusjonslegemer

○ aggregerte proteiner bla. nevrofilamentproteiner, ubiquitin

og alfa-synuclein

Mye tyder på at alfa-synuclein er den viktigste

bestanddelen.

○ Både Parkinsons sykdom med demens og demens med

Lewy-legemer er "synukleinopatier»

Nevrodegenerative tilstander med unormal aggregasjon av alfa-

synuklein (mens Alzheimer er en amyloidopati)

Etiologi og Patogenese Lewy-legemer

De finnes særlig i substantia nigra, men også i andre subcortikale kjerner som locus ceruleus, raphekjernene, thalamus, den dorsale vaguskjernen og andre deler av det autonome nervesystem

I hjernebarken finnes Lewy-legemer hovedsakelig i frontale og temporale assosiasjonscortex

○ Den kortikale forekomsten av Lewy-legemer korrelerer med grad av demens

Etiologi og Patogenese

Lewy-legemer fungerer som

surrogatmarkører for nevrontap

Lewylegemer i nigrostriatale baner er assosiert

med Parkinsons sykdom

Lewylegemer i autonome ganglier er forbundet

med postural hypotensjon

I limbiske cortex og neocortex ses Lewylegemer i

sammenheng med kognitiv svikt og psykose

Lewy-body demens: Demens med Lewy-legemer

og Parkinsons sykdom med demens

Plaques

Lewy legemer

Halliday & McCann 2009

Etiologi og Patogenese

Redusert kolinerg nevrotransmisjon I likhet med Alzheimers sykdom er reduksjon av

kolinerg nevrotransmisjon en sentral prosess i sykdomsutviklingen

Reduksjonen i kolinerg aktivitet korrelerer med omfanget av kognitiv svekkelse og synshallusinasjoner

Trolig er defekten i det kolinerge systemet mer omfattende enn ved Alzheimers sykdom

○ Postsynaptiske muskarinreseptorer bedre bevart og mer funksjonelt intakte

○ Medikamenter som øker den kolinerge funksjonen i CNS (f.eks acetylkolinesterasehemmere) er minst like effektive ved Lewylegeme-demens som ved Alzheimers sykdom

Alvorlig prognose: DLB vs AD:

Rongve et al. Am J Ger Psych 2013

Nursing home admission:Mortality_

Østerhus et al. Submitted

Vossius et al

Am J Ger Psych 2013

Costs:

Indikasjon:• Det er usikkert om pasienten har en demens,

etter kommunal utredning.• Pas. < 65 år med mistanke om el. fastslått

demens.• Demenssykdommen er komplisert pga

samtidig omfattende somatisk el. psykisk sykdom.

• Tvil om rett medikamentbruk.• Det er usikkerhet om hvilken type demens det

er.• Demenssymptomene har et raskt og alvorlig

forløp.

Henvisning

• Anamnese med komparentopplysninger

• Undersøkelser og funn gjort av lege/demensteamet.

• Somatisk undersøkelse.• Blodprøvesvar.• Svar på MR-undersøkelse av hjernen.• Oppdatert medisinliste.

Innhold henvisning

Spørsmål?