Démences fronto-temporales

DémencesDémencesDémencesfronto-temporales

Démencesfronto-temporalesfronto temporalesfronto temporales

O Henry mars 2009O Henry mars 2009O.Henry, mars 2009Hôpital E.Roux-AP-HP-Limeil-BrevannesO.Henry, mars 2009Hôpital E.Roux-AP-HP-Limeil-Brevannes

DFT?DFT?DFT = ensemble de maladies hétérogènesDFT = ensemble de maladies hétérogènes

Atrophie cérébrale fronto temporaleAtrophie cérébrale fronto temporaleAtrophie cérébrale fronto-temporaleAtrophie cérébrale fronto-temporale

Troubles du comportementT bl itif

Troubles du comportementT bl itifTroubles cognitifs

Troubles neurologiquesTroubles cognitifs

Troubles neurologiquesg q

é i é é

g q

é i é émémoire préservéemémoire préservéeWeder et al; annals of genaral psychiatry 2007

Alzheimer

DFT (Pick)DFT (Pick)

HistoriqueHistoriqueHistoriqueHistoriqueOn opposait Maladie d’Alzheimer et maladie deOn opposait Maladie d’Alzheimer et maladie deOn opposait Maladie d Alzheimer et maladie de

Pick: atteinte lobe frontalP é d’i l i d PICK

On opposait Maladie d Alzheimer et maladie de Pick: atteinte lobe frontal

P é d’i l i d PICKPrésence d’inclusions: corps de PICKMais existence de DF sans inclusions, Présence d’inclusions: corps de PICKMais existence de DF sans inclusions, ,

associées à SLA, connues depuis 1892,

associées à SLA, connues depuis 1892

Avec application d’anticorps anti-ubiquitine,Avec application d’anticorps anti-ubiquitine,Découverte de nouvelles inclusions,

Mi é id d l déDécouverte de nouvelles inclusions,

Mi é id d l déMises en évidence dans les démences frontales sans SLA

Mises en évidence dans les démences frontales sans SLA

HistologieHistologieHistologieHistologie

Ubiquitine est associée aux protéines destinées à être dégradées par le Ubiquitine est associée aux protéines

destinées à être dégradées par le g pprotéasomeDFT avec inclusions ubiquitine

g pprotéasomeDFT avec inclusions ubiquitine C DuyckaertsDFT avec inclusions ubiquitineDFT liée au chromosome 17?DFT avec inclusions ubiquitineDFT liée au chromosome 17?

C.Duyckaerts,Rev Neurol 2006

Maladies de Pick ou « PickMaladies de Pick ou « PickMaladies de Pick ou « Pick complex »

Maladies de Pick ou « Pick complex »pp

Démences fronto-temporales = DFT, APP Démences fronto-temporales = DFT, APP pet DS: perte neurones, avec ou sans inclusions tau ubiquitine

pet DS: perte neurones, avec ou sans inclusions tau ubiquitineinclusions tau, ubiquitine

+ taupathie = syndrome extra-pyramidal + f é t

inclusions tau, ubiquitine+ taupathie = syndrome extra-pyramidal +

f é tfréquent+ ubiquitine = atteinte du langage et du

fréquent+ ubiquitine = atteinte du langage et du q g g

motoneurone (SLA) + fréquents ?q g g

motoneurone (SLA) + fréquents ?

Intérêt de connaître la DFT?Intérêt de connaître la DFT?

20% des démences dégénérativesP é l 10 à 15/100 00020% des démences dégénérativesP é l 10 à 15/100 000Prévalence 10 à 15/100.000De 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ansPrévalence 10 à 15/100.000De 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ansDe 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ansPas de déficit cholinergique dans la DFTDe 35 à 75 ans, évolution 3 à 6 ansPas de déficit cholinergique dans la DFTInhibiteurs de la Cholinesterase inefficaces

voire délétères.Inhibiteurs de la Cholinesterase inefficaces

voire délétères.Risque génétique?Risque génétique?

Facteurs de risque?Facteurs de risque?

Antécédents familiaux: 20 à 40%Antécédents de traumatisme

Antécédents familiaux: 20 à 40%Antécédents de traumatismeAntécédents de traumatisme

crânienAntécédents de traumatisme

crânienAssociation à pathologies

thyroidiennes ?Association à pathologies

thyroidiennes ?y o d e esy o d e es

Démence fronto-temporaleDémence fronto-temporale

A iti i dA iti i dApparition progressive de modifications de la personnalité &

Apparition progressive de modifications de la personnalité &

des processus cognitifsEn rapport avec

des processus cognitifsEn rapport avecEn rapport avec

Une atteinte prédominant sur les f /

En rapport avec Une atteinte prédominant sur les

f /lobes frontaux et/ou temporaux symétrique ou non

lobes frontaux et/ou temporaux symétrique ou nony qy q

3 tableaux cliniques3 tableaux cliniques3 tableaux cliniques3 tableaux cliniquesDémence fronto temporale (1) (3/4)Démence fronto temporale (1) (3/4)Démence fronto-temporale (1) (3/4)

atteinte bilatérale & symétrique Démence fronto-temporale (1) (3/4)

atteinte bilatérale & symétrique Aphasie primaire progressive (2)

tt i t hAphasie primaire progressive (2)

tt i t hatteinte gaucheDémence sémantique (3)

atteinte gaucheDémence sémantique (3)q ( )

atteinte bilatéralet l té i

q ( )atteinte bilatéralet l té itemporale antérieureet externetemporale antérieureet externe

1 23

S tô t t hiS tô t t hiSymptômes et topographieSymptômes et topographie

Dorso latéral: fonctionnement exécutif planificationDorso-latéral: fonctionnement exécutif, planification,flexibilité

Frontal interne: motivation, i iti tiinitiation

Fronto-orbitaire: comportementFronto orbitaire: comportement

Critères DFT Critères DFT ComportementaleComportementale

I. Critères diagnostiques principauxI. Critères diagnostiques principaux

1. Début insidieux et progression lente (> 6 mois)2. Déclin précoce des conduites sociales et interpersonnellesp p

(conventions sociales oubliées, manque de tactcomportements aberrants, vols, injures..)

3 A t é l ti & t ôl d d it ll3. Autorégulation & contrôle des conduites personnellesaltérées (passivité et inertie, errance, désinhibition,..)

4 Émoussement émotionnel précoce (indifférence à l’égard4. Émoussement émotionnel précoce (indifférence à l égarddes autres, perte de l’empathie,)

5. Perte précoce de la conscience des symptômes (dénégation,ne sont pas concernés)

Vercelleto, Rev Neurol 2006; Neary, Neurology 1998; Robert, encéphale 1999


II. Critères diagnostiques complémentairesII. Critères diagnostiques complémentairesA. Troubles du comportement

1 Hygiène personnelle tenue vestimentaire douteuses1. Hygiène personnelle, tenue vestimentaire douteuses2. Rigidité mentale, difficultés à s’adapter3. Distractibilté et manque de ténacitéq4. Hyperoralité et modif comportements alimentaires5. Conduites stéréotypées et persévératrices (répétition

de gestes simples, de comportements, des trajets), 6. Comportement d’utilisation (comportement déclenché

par un stimulus lumière verre vide )


par un stimulus, lumière, verre vide,..)


II. Critères diagnostiques complémentairesII. Critères diagnostiques complémentairesB. Troubles du langage

1 Altération de l’expression orale (discours réduit non1. Altération de l expression orale (discours réduit, non spontané,phrases courtes, stéréotypées, ou logorrhée)

2. Discours stéréotypéyp3. Echolalie4. Persévérations (pêche aux moules,…)5. Mutisme



II C itè di ti lé t iII C itè di ti lé t iII. Critères diagnostiques complémentairesII. Critères diagnostiques complémentairesC. Symptômes physiquesC. Symptômes physiques

1. Réflexes archaïques (grasping, succion,..)2. Contrôle sphinctérien négligé2. Contrôle sphinctérien négligé3. Akinésie, rigidité et tremblements4. Pression artérielle basse, Réflexes archaïques (grasping,

succion,..)D. Examens complémentaires

1. Neuropsychologie: test frontaux anormaux2. Imagerie cérébrale structurale et/ou fonctionnelle:

anomalies dans régions frontales et/ou temporales ant


anomalies dans régions frontales et/ou temporales ant.


III A t di ti lé t iIII A t di ti lé t iIII. Arguments diagnostiques supplémentairesIII. Arguments diagnostiques supplémentairesApparition avant 65 ansApparition avant 65 ansAntécédents familiauxParalysie bulbaire, faiblesse musculaire, fasciculations

IV. Arguments diagnostiques d’exclusionApparition brutale des premiers symptômesAmnésie , désorientation spatiale précocesLésions multifocales au scanner ou à l’IRMPathologies vasculaires, HTA ancienneAutres lésions cérébrales: HIV Herpès SEP ataxie


Autres lésions cérébrales: HIV, Herpès, SEP, ataxie cérébelleuse

La BREFLa BREF(Batterie rapide d'efficience frontale)(Batterie rapide d'efficience frontale)

1. Similitudes: banane, orange, une rose et un glaïeul,..2 Evocation lexicale: mots commençant par s 1 minute2. Evocation lexicale: mots commençant par s, 1 minute3. Comportement de préhension: le patient prend ou ne

prend pas le mains de l’examinateur4. Séquences motrices: séquence tranche-poing-paume 5. Consignes conflictuelles: « si je tape 1 fois, tapez 2

fois si je tape 2 fois tapez une foisfois, si je tape 2 fois, tapez une fois »6. Go-No-Go: « si je tape 1 fois, tapez 1 fois, si je tape 2

fois, ne tapez pas »fois, ne tapez pas »

Autres tests neuro-psyAutres tests neuro-psyp yp y

D 4

B B

3 1

dˇb t 5

Trail-making test d bu t 5 C A 22 6 fin E

Echelle de Lebert et Pasquier

T bl d lf t lTroubles du « self-control »Négligence physiqueTroubles de l’humeurTroubles de l humeurManifestations d’une baisse d’intérêt

Mémoire de travailMémoire de travailEmpan (endroit et envers)

6 4 3 9 7 2 8 66 4 3 9 7 2 8 6

4 2 7 3 1 7 5 8 3 6

Échelle de Lebert et Pasquier

•Troubles du contrôle de soi :•Troubles du contrôle de soi :–Hyperphagie, conduites alcooliques–Désinhibition verbale ou–Désinhibition verbale ou comportementale–Irritabilité, colère, troubles du contrôle des émotions (pleurs oucontrôle des émotions (pleurs ou rires)I t bilité h t i–Instabilité psychomotrice


•Négligence physique par rapport h bit d té iaux habitude antérieures :

–Hygiène corporelleyg p–Vêtements (harmonie, propreté, indifférence aux taches)indifférence aux taches)–Cheveux (coupe, propreté)

•Troubles de l’humeur, tristesse apparenteappa e te

–Indifférence affectiveH é ti ité E lt ti–Hyperémotivité, Exaltation


•Manifestation d’une baisse•Manifestation d une baisse d’intérêt

A i t di–Assoupissement diurne–ApathieApathie–Désintérêt social–Persévération idéique

Figure de ReyFigure de ReyFigure de ReyFigure de Rey

MémoiresMémoiresMémoires…Mémoires…

MÉMOIREÀ LONG TERME

Mémoire de Travail(court terme)( )

encodage

Sémantique Episodique

récupération

Cortex préfrontalHippocampe

HippocampeCortex temporal stockageHippocampe p

Néocortexstockage

Alzheimer ou DFT?Alzheimer ou DFT?Alzheimer ou DFT?Alzheimer ou DFT?

Alzheimer DFT

Maladie de la mémoirePas d’altération des

d it i l

Troubles du comportementAltération des conduites

i lconduites socialesMémoire épisodique non améliorée par indiçage

socialesMémoire épisodique améliorée par indiçageaméliorée par indiçage

Désorientation spatialeP d’h lité

par indiçageBonne orientation spatialeh litéPas d’hyperoralité

Imagerie (atrophie hippocampique)

hyperoralitéAtrophie fronto temporale & hippocampiquehippocampique)

Plus âgéshippocampique Plus jeunes


Test de l’horloge

SPONTANE COPIE MMS

12Alzheimer

12

24

DFT


Examen du LCR:dosages protéines tau totales augmentéeset peptides Aβ 42 abaissésdans DFT et MA par rapport aux témoins

Le rapport TauT / Aβ 42différencie DFT des témoinset DFT de la MA

Kapaki etal; Alzheimer Dis Assoc Disorder 2008Kapaki etal; Alzheimer Dis Assoc Disorder 2008

1è lt ti1è lt ti1ère consultation 1ère consultation Il ’ it d’ f d’ h jIl s’agit d’une femme ou d’un homme jeune

Le patient est plutôt négligé, et pas du tout concerné,Le conjoint (ou proche) expliqueLe conjoint (ou proche) expliqueQu’il existe des troubles du comportement, des modifications de la personnalitépD’installation lente, avec plutôt apathie, H litéHyperoralité DésinhibitionIrritable et indifférentIrritable et indifférentSans troubles mnésiques , ou désorientation spatialeSans antécédents vasculaires ou HTA

1è lt ti1è lt ti1ère consultation 1ère consultation

MMS , si < 18, examens neuro-psy difficilesNPI: apathie, troubles du comportement moteur aberrants, du p , p ,comportement alimentaire, désinhibitionHorloge: normal au début, s’améliore avec « apprentissage » i t bl d é tif éd i tsi trouble dysexécutif prédominant

Neuro-psy: Trail making test, fluence verbale,BREF, mémoire épisodique par Grober et Buschkeépisodique par Grober et BuschkeIRMScintigraphie de perfusiong p p

Traitements nonTraitements nonTraitements non pharmacologiquesTraitements non

pharmacologiquespharmacologiquespharmacologiques

Approches comportementales,Surtout pour l’aidantSurtout pour l aidantAméliorent qualité de vie pour les deuxTrop peu d’étudesTrop peu d études

MédicamentsMédicamentsMédicamentsMédicamentsTraitements proposés : p p

Inhibiteurs du recaptage de la sérotonine (comportement +)TrazodoneMémantineAutres thymo-régulateurs (lamictal…)

Traitements à éviter :

AntipsychotiquesAnticholinestérasiques

Aphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveMéconnue, caractérisée par une altération inexorable d l l l é i t é édu langage, alors que la mémoire est préservéeInclusions ubiquitine, et tau parfois

Début marqué par difficultés à trouver des mots, discours anormal, fautes d'orthographe (hors sms…)

–Langage réduit, laborieux

, g p ( )

–Erreurs phonologiques et grammaticales–Manques du mot–± Troubles de la lecture et de l’écriture–Compréhension des mots préservée–Sans autre trouble cognitifs–Tardivement, possibles tr. du comportement type DFT

Aphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveI Critères diagnostiques principauxI. Critères diagnostiques principauxDébut insidieux & évolution progressiveDiscours spontané non fluent agrammatismeDiscours spontané non fluent, agrammatisme, paraphasies, anomie

II Critères diagnostiq es complémentairesII. Critères diagnostiques complémentaires

Discours et langageDiscours et langageBégaiement ou apraxieAlexie, agraphie, g pPréservation du sens des mots puis mutisme

Aphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressiveAphasie primaire progressive

II C itè di ti lé t iII. Critères diagnostiques complémentaires

ComportementComportementHabiletés sociales préservées au débutPuis troubles du comportement semblables à ceux de la DFTPuis troubles du comportement semblables à ceux de la DFTSignes physiquesAtteinte des réflexes controlatéraux, akinésie, rigidité tremblementsExamens complémentairesAphasie non fluente sans amnésie ou désordres spatiauxAphasie non fluente sans amnésie ou désordres spatiauxEEG normalImagerie: hémisphère G (dominant)g p ( )

Quelles interventions?Quelles interventions?

Quand les activités de la vie quotidienne sont altérés:Quand les activités de la vie quotidienne sont altérés:

Apprentissage du langage des signesApprentissage du langage des signesSynthétiseurs de voixOrthophonie, autres stratégies de communicationExpliquer que les autres fonctions sont indemnes

Démence sémantiqueDémence sémantiqueDébut insidieux avec trouble du langage caractérisé par des troubles sévères decaractérisé par des troubles sévères de dénomination et de compréhension des mots:

–Langage fluent, grammaticalement correctP é ti d l é étiti l t t é it–Préservation de la répétition, lecture et écriture

des mots réguliers+ Agnosie associative = perte des concepts–+ Agnosie associative = perte des concepts

verbaux et non verbaux (sémantique)–Préservation des habiletés visuo-spatiales & de–Préservation des habiletés visuo-spatiales & de la mémoire

Observation N°1Observation N°1Mme N est accompagnée de son mari, pas vraiment coiffée, vêtue d’un survêtement de couleur douteuse. Elle ne tient pas en place et veut sans arrêt se lever de sa chaisepas en place, et veut sans arrêt se lever de sa chaise.Le mari est un peu curieux, « cool » et explique que sa femme , pas encore à la retraite car âgée de 58 ans, a , p g ,commencé il y a 2-3 » ans à faire les poubelles et à redistribuer le courrier dans les boites aux lettres.Ell é è l i éElle répète les questions posées, et se tourne sans cesse vers son mari.Refus du MMS une première fois estimé à 19 une secondeRefus du MMS une première fois, estimé à 19 une secondeRefus de tout traitementRefus de l’IRM

Observation N°2Observation N°2Observation N 2Observation N 2Femme de 53 ans secrétaire part en convalescenceFemme de 53 ans, secrétaire, part en convalescence après une intervention chirurgicale.

S t l i d l i ll tSa sœur est alors surprise de la voir quelle est devenue boulimique, et qu’elle passe ses journées à ne rien faire et à regarder la télévisionne rien faire et à regarder la télévision.

Cette apathie a persisté à la reprise de son travail, et a été la source de conflits professionnels Elle a sansa été la source de conflits professionnels. Elle a, sans raison, déchiré des factures qu’elle devait traiter.

S i li ’il t té l’i t ll tiSon mari explique qu’il a constaté l’installation progressive d’une gloutonnerie, d’une négligence physique d’un relâchement en public avec desphysique, d un relâchement en public, avec des épisodes d’agressivité; un cas semblable aurait existé dans sa famille.

Observation n°3Observation n°3Ce jour la, Jean prit sa hache et alla abattre tous les cyprès qui formaient une haie au fond de son jardin,

j t ’il it d i l tprojet qu’il avait depuis longtemps.Cela lui prit tout l’après -midi, et de multiples interventions de sa femme pour qu’il se repose un peuinterventions de sa femme pour qu il se repose un peu n’eurent aucun effet.Quand il eut fini, il chercha sa femme pour lui demander quelque chose, tout en gardant la hache à la main. Elle prit peur, s’enferma dans la maison puis appela ses fils et l iles pompiers.Le lendemain, tout était fini, et Jean ne gardait aucun souvenir des évènements de la veillesouvenir des évènements de la veille.Dg et examens Cts?

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Démences fronto-temporales