DEMANSLAR

Dr. Yavuz YÜCELNöroloji A.D.

Ders Planı

Tanım, sınıflama Alzheimer hastalığı Diğer demans tabloları Prion hastalıkları

2

Tanım:• Yaşlılık (senilite): Yaşın ilerlemesi ile başlayan santral

sinir sistemi ve diğer organlarda bazı fonksiyonların azalması ile birlikte giden sosyal yaşamı bozmayan fizyolojik bir durumdur.

• Demans: Kognitif fonksiyonlarda bozulma ile giden, mesleki ve sosyal yaşantıyı bozan ilerleyici, primer dejeneratif sendromdur.

• Yıllık insidans 200/100.000 oranındadır.

3

Kognitif fonksiyonlar:• Oryantasyon (kişi, yer, zaman)• Hafıza • Algılama• Dikkat • Zeka • Yargılama • Gerçeği değerlendirme gibi mental fonksiyonları

içerir.

4

Etyoloji: Alzheimer hastalığı (% 50-70) Multiinfarkt demans (% 7-20) Alkolik demans (% 5-10) Normal basınçlı hidrosefali (% 1-4) Beyin tümörleri (% 1-4) Huntington hastalığı (% 1-5) Kronik ilaç intoksikasyonu (% 3-8) Karaciğer yetmezliği, depresyon, pernisiyöz anemi, hipo ve

hiperparatroidizm, Parkinson hastalığı, PSP, ALS, serebellar atrofi, nörosifiliz, AİDS, Cushing sendromu, prion hastalıkları, multipl skleroz ve epilepsi (% 7-10).

5

Demans Sınıflaması:Primer (Dejeneratif) Sekonder

Alzheimer hastalığıLewy cisimcikli demansFronto-temporal demans

FTD-davranışsal varyantİlerleyici tutuk afaziSemantik demansFTD-ALS

Hareket bozukluğuyla birlikteParkinson hastalığı demansıKortiko-bazal dejenerasyonProgresif supranükleer paraliziHuntington hastalığıMulti-sistem atrofilerWilson hastalığıNöroakantositoz

Prion hastalıklarıCreutzfeldt-Jacob hastalığıGerstmann-Sträussler-Scheinker hastalığıFatal familyal insomni

Çeşitli pediyatrik demanslarKufs hastalığıMetakromatik lökodistrofiGaucher hastalığıNiemann-Pick hastalığı

Diğer ender demanslarLimbik demansPoliglukozan cisimcik hastalığıArjirofilik tahıl hastalığı

Vasküler demansMulti-infarkt demansBinswanger hastalığıStratejik infarkt demansıCADASIL

Normal basınçlı hidrosefaliToksik-metabolik demanslar

Wernicke-Korsakoff hastalığıB12 vitamin eksikliğiHipotiroidiKronik karaciğer hastalığıOrganik çözücülere maruz kalmaİlaçlar

İnfeksiyonlarHerpes simpleks ensefalitiNörosifilisKronik menenjitlerHIV-demans kompleksiWhipple hastalığı

Kafa içi yer kaplayıcı hastalıklarNeoplastik durumlarSubdural hematom

Otoimmun-inflamatuar hastalıklarMultipl sklerozBehçet hastalığıParaneoplastik limbik ensefalitVGKC ve NMDAR kanalopatileriGranülomatöz anjitisPrimer sinir sistemi vaskülitiNAIM sendromu

6

Alzheimer Hastalığı

1907 yılında Alois Alzheimer tarafından tanımlanmıştır. (1864-1915)

7

İnsidans:

123/100.000 65 yaşın üzerinde % 5-10'dur. 85

yaşın üzerinde %30-40. 4-16 yıl yaşam süresi. Türkiye’de yaklaşık 300.000

hasta.

8

RİSK FAKTÖRLERİ: Yaş Aile öyküsü Depresyon Sigara kullanımı ? Kadın cinsiyeti ? Postmenapozal östrojen replasmanı ? Kafa travmaları, geçirilmiş enfeksiyonlar Annenin doğumdaki yaşı Düşük eğitim düzeyi Down sendromu Apolipoprotein E4 polimorfizm varlığı (19. kromozom)

9

Genetik:

Tüm mutasyonlar β-amiloid yapımı ile sonuçlanır.

Amiloid prekürsör protein (21. kromozom) Presenilin 1 (14. kromozom) Presenilin 2 (1. kromozom)

10

Patoloji: Ekstraselüler amiloid ve senil plaklar, intraselüler nörofibriler yumaklar ve

nöron kaybı vardır. Amiloidin hücreye toksik etki gösterir ve buna serbest oksijen radikalleri

aracılık eder. Amiloidin apopitotik etkinliği, Amiloid aracılı inflamasyon, nörotrofik faktör geri çekilimi, glutamat

dengesinin bozulması mevcuttur. Başlangıç genellikle hipokampus, sonra kortekse diffüz yayılır. Beyin total ağırlığında azalma; frontal, parietal ve temporal bölgelerde atrofi,

ventriküllerde genişleme görülür (lober atrofi). Beynin frontal, temporal korteksi, Meynert'in bazal nükleusu, Ammon

boynuzu ve lokus seruleus da nöron sayısında azalma olur. MRG’de boş hipokampus sendromu.

11

12

Histopatoloji:

Kortekste yaygın nöron kaybı, Senil veya nöritik plaklar ve nörofibriler yumak

(neurofibrillary tangle), Daha az olarak granülovakuoler dejenerasyon, Kongofilik anjiopati görülür. Hipokampus piramidal hücrelerinde granülovakuoler

dejenerasyon ve amiloid anjiopati.

13

14

Anamnez - Öykü

Unutuyor mu ? Neleri unutuyor? Ne zamandır var? Nasıl başladı ve ilerledi? Günlük yaşamını etkiliyor mu? Psikiyatrik ek belirti var mı?

Hallusinasyon, depresyon, deliryum.. Başka fiziksel bir hastalığı var mı? İlaçları neler? Ailede başka demans hastası var mı?

15

KLİNİK BULGULAR:

Unutkanlık, Davranış ve kişilik değişiklikleri, Anksiyete, Depresyon, Entelektüel fonksiyonlarda yıkılma, İlerleyen mental yıkım sonucu hastanın özbakımı

bozulur; çevresi tarafından beslenip bakılması gerekir ve giderek yatağa bağlı duruma gelir..

16

KLİNİK DÖNEMLER:

Preklinik dönem (test) Çok erken dönem (MCI) Hafif dönem (kelime bulma güçlüğü, alet kullanma,

hesaplama, kişilik değişiklikleri) Orta dönem (uzak hafıza, bakım güçlüğü, belirgin

psikiyatrik problemler) İleri dönem (ağır psişik bozukluklar, yatağa ve

başkasına bağımlılık)

17

KLİNİK SEYİR:

Yavaş başlar, sinsi ilerler, geri dönüşümsüzdür. Başlangıçta sadece yakın bellek bozukluğu vardır. Zamanla diğer kognitif, psikiyatrik ve işlevsel sorunlar

eklenir. Hastaların % 25'inde depresyon görülür. Huzursuzluk, ajitasyonlar izlenir. Sosyal ve mesleki becerilerde azalma olur, giderek

hafıza kaybı daha belirginleşir. Entellektüel fonksiyonlarda bozulma olur, düşünce

akışı yavaşlar. 18

KLİNİK BULGULAR:

Başlangıçta hafif olan motor bozukluklar ileri dönemlerde belirginleşir. Refleks değişiklikleri, yürüyüş bozuklukları görülür.

Ekstrapiramidal bulgular, miyoklonus ve epileptik nöbetler olabilir.

Hastalığın son dönemlerinde kontraktürler oluşur ve hastalar yatağa bağımlı hale gelebilirler.

Hastalık uygun bakımla 4-16 yıl sürebilir. Ölüm genellikle araya giren enfeksiyon ve beslenme

yetersizliğinden olur.

19

Entelektüel fonksiyonlarda yıkılma

Hasta kendisi ve yakınları ile ilgili soruları cevaplandıramaz.

Çocukların adlarını ve sayısını unutur. Gün, ay ve yılını bilemez. Evinin odalarını şaşırır, tuvaleti bulamaz. Günlük yaşamın basit gereksinmelerini, örneğin giyinip

soyunma, yemek yeme gibi şeylerin yerini ve sırasını şaşırır.

Okuma, yazı yazma ve konuşma giderek bozulur. Hastaların birçoğu kendilerindeki bu değişikliğin farkında

değillerdir ve çoklukla hastalıklarına karşı kayıtsızdırlar .

20

Alzheimer Hastalığında Kognitif Seyir:

21

KISA MENTAL DURUM MUAYENE SORGULAMASI ( MMSE - MMT)

22

23

EVRE - MMSE:

Normal (MCI?) (MMSE = 30-24) AH’nın HAFİF EVRESİ (MMSE= 24-18) AH’nın ORTA EVRESİ (MMSE= 17-12) AH’nın İLERİ EVRESİ (MMSE <12)

24

Tanı kriterleri: a) Hafıza bozukluğu, b) Afazi, apraksi, agnozi gibi kognitif fonksiyon

bozukluklarının eşlik etmesi. c) Toplumsal ve mesleki uyumun bozulması, d) Bulguların yavaş ve süreklilik göstermesi, e) Kognitif bozukluğa yol açan SSS hastalığının ve

demansa yol açabilecek sistemik hastalıkların olmayışı (hipotiroidi, Vit B 12, folik asit, niasin eksikliği, hiperkalsemi, nörosifiliz, HİV enfeksiyonu)

f) Bağımlılık yapan ilaçların kullanımının olmaması ile karakterizedir.

25

TANI

BBT ve MRG'de ventriküllerde ve sulkuslarda genişleme ile kortikal atrofi, boş hipokampus bulgusu vardır.

SPECT'de serebral kan akımında azalma tespit edilir. PET'de ise, ağır demanslı olgularda glukoz

metabolizmasında bozukluklar gösterilmiştir.

26

27

KESİN TANI

Patoloji + Klinik Kesin tanı yöntemi beyin biyopsisi. Genelde patolojik inceleme yapılmadığı için klinik

olarak tanı konanlar aslında, olası Alzheimer Hastalığı adını alırlar.

28

Laboratuar:

Alzheimer tanısında özel bir tanı yöntemi yoktur. Klinik ve yardımcı tanı yöntemleri birlikte

değerlendirilerek tanı konulur. BOS’da asetil kolin azalmıştır. Ayrıca serebral korteks ve hipokampusda kolin

asetiltransferaz enzim aktivitesi % 50-90 azalmıştır. Ayrıca kliniğe göre, şu testlere bakılabilir:

29

B12, folate, thiamine vitamin yetmezliği

Kan glukozu hipoglisemi

Tam kan sayımı anemi

İlaç taraması ilaç toksisitesi

Elektrolitler hiperkalsemi, manganez- yüksekliği, hipernatremi

KC fonksiyon testleri karaciğer hastalığı

Lomber ponksiyon Normal basınçlı hidrosefali, ensefalit, menenjit

Tiroid fonksiyon testleri hipotiroidizm

VDRL

sifiliz ve HIV enfeksiyon

30

Ayırıcı tanı: Delirium, Depresyon, KOAH, Karbon monoksit zehirlenmesi, Pernisiyöz anemi, Metabolik bozukluklar (KC ve Renal yetmezlik, hiperparatroidi, sık hipoglisemi… ), Multi infarkt demans, Parkinson demans, Huntington, Pick hastalığı, Beyin tümörleri, Kafa travması, Normal basınçlı hidrosefali, Progresif multifokal lökoansefalopati, Progresif supranükleer felç, Jakop-Creutzfeldt hastalığı, Gerstmann-Straussler sendromu, Nörofiliz AIDS

31

TEDAVİ-1:Spesifik, radikal tedavisi yoktur, prognoz yavaşlatılır.

Alzheimer kliniğine eklenen depresyon ve psikozlar hasta takibinde sorundur. Tedavide:

Asetil kolinesteraz inhibitörleri Östrojen replasmanı Serbest oksijen radikal gidericiler Nootropik ilaçlar Kalsiyum kanal antagonistleri Antienflamatuvarlar Antipsikotikler kullanılır.

32

Tedavi-2: Etkileri 6 - 12 ay süre ile kognitif kayıpta stabilizasyon. Kötüleşmeyi

yavaşlatır. Yan etki ve ilaç etkileşimlerine dikkat edilmelidir. Antipsikotikler düşük doz kullanılmalıdır.

Asetilkolin esteraz inhibitörleri Takrin Donepezil Rivastigmin

NMDA antagonistleri Memantin

Davranış bozuklukların kontrolü, Vital fonksiyonların düzenlenmesi, Destek tedavisi önemlidir.

33

İlaçlar

İlaç Donepezil(Aricept)

Galantamin(Reminyl)

Rivastigmine(Exelon)

Memantine(Ebixa)

Mekanizma AChEinhibitörleri

AChEinhibitörleri

AChE veButyryl ChEinhibitörleri

NMDA-reseptör

antagonisti

Yan etkileri İştahsızlıkBulantı

İshal

VertigoBulantı

İshalİştahsızlık

İştahsızlıkAsteni

KonfuzyonVertigo

BaşağrısıYorgunluk

34

Progresyonu yavaşlatanlar ?

Anti-oksidanlar (vitamin E) Anti-enflamatuar ilaçlar Hormonlar (östrojen) Nöroprotektif ajanlar (NGF) Vasküler risk azaltıcılar statinler, homosistein azaltma..

35

Multi-infarkt Demans

1974’de Hachinski tarafından tanımlanmıştır. Multipl serebral infarktlar sonucu gelişen demans Erken dönemlerde hafıza korunur, psödobulber

durum sık görülür. Demansların yaklaşık % 7-20’si..

36

Etyoloji:

Sistemik ateroskleroz Hipertansiyon Geçirilmiş strok öyküsü Diabetes mellitus Ekstrakranial damar patolojisi Kardiyak bozukluklar risk faktörleri arasındadır.

37

Klinik:

Demansiyel bulgular yanında lokalizasyona göre:

Fokal nörolojik bulgular, Fokal sensorimotor belirtiler, Afazi, Kognitif fonksiyonlarda bozukluk (kortikal), Psödobulber paralizi, İzole piramidal bulgular, Depresyon ve emosyonel labilite görülür.

38

Histopatolojik inceleme

Multipl laküner infarkt, periventriküler lökoariyozis.

39

BBT / MRG’de çok sayıda infarkt alanı

40

Tedavi:

Hipertansiyon kontrolü, Antiagregan / Antikoagülan tedavi, Semptomatik plaklı olgularda karotis

endarterektomi faydalıdır. Donepezil ve Nimodipinle yapılan çalışmalar

mevcut.

41

Parkinson Demans Parkinson hastalarında demans %40, yani

popülasyondan 4 kat fazladır. MRG tanı koymaz; PET, SPECT’de b. gangliyon ve

frontal lobda hipometabolizma saptanır. İleri yaş, uzun hastalık süresi, ağır motor özürlülük

hali riski arttırır. Ayırıcı tanı: PSP, kortikobazal dejenerasyon, vasküler

demans, normal basınçlı hidrosefali, Lewy cisimcikli demans.

Tedavi: ilaçların düzenlenmesi ve asetilkolinesteraz inhibitörlerinin kullanılması.

42

Pick Hastalığı Fronto-temporal demans. Motor ve duyu korteksinin korunduğu, olası

herediter, temporal ve frontal bölgede belirgin atrofi ile giden nadir, sıklıkla 50-70 yaşlarda görülen demans tipidir.

Ammon boynuzunda Pick body arjentofilik inlüzyonları görülür. Asetilkolinesteraz, glutamat ve GABA seviyeleri azalmıştır.

Davranış problemleri ve lisan bozuklukları ön plandadır.

43

PİCK BODY

44

PİCK

45

Pick Hastalığı Klinik Dönemleri:

1. dönem: Davranış değişiklikleri ve konuşma bozuklukları

2. dönem: Kognitif işlevlerde bozulma ve diğer belirtilerde artma

3. dönem: Motor fonksiyon bozukluğu, inkontinans, rijid fleksiyon

46

TANI: Tanı histolojik olarak konur. BBT / MRG fronto-temporal atrofi Seyri Alzheimer hastalığına benzer. Prognoz daha kötü, 2-10 yıl. yıl

47

Adams-Hakim Sendromu (Normal Basınçlı Hidrosefali)

Tedavi (cerrahi) edilebilen tek demans 1-Primer NBH 2-Sekonder NBH (travma, SAK, meningoansefalit ) Klinik: -Progresif demans

-Yürüme apraksisi-İdrar inkontinansı

BBT'de: Ventriküllerde genişleme, periventriküler hipodens alanlar görülür.

48

49

TEDAVİ

NBH Tedavi::

Ventrikulo-peritonealşant uygulaması

50

WERNİCKE-KORSAKOFF SENDROMU

Kronik alkoliklerde sık Klinik: Ataksi, oftalmopleji ve akut demans.

Laboratuar: Tiamin ( B1 vitamini) eksikliği, Beyin sapı, serebellum, 3.ventrikül çevresi, derin gri

maddede hemoraji ve nekrotik dokular saptanır.

51

52

Prion Hastalıkları:

Normal Prion: 250 amino asitten oluşmuş bir glikoprotein olup insanlarda ve hayvanlarda normal hücrelerde (sinir sistemi, dalak, lenf nodu, barsak lenf dokusu ve lenforetiküler sistem) bulunur.

İnfektif Prion: Normal prionun yanlış katlanması ile oluşmaktadır. Bu anormal prion, yani hastalık yapan infektif prion hücre içinde birikerek vakuoler dejenerasyon ve bazı fibrillerin (Scrapie Associated Fibrils=SAF) oluşumuna neden olur; sonuçta beyin süngerimsi bir hal alarak fonksiyonunu kaybeder.

53

Prion nasıl yok edilir?? İnfektif Prion fiziksel, kimyasal etkenlere, dolayısıyla çevre

şartlarına yaklaşık 2-3 yıl dayanıklıdır (formaldehide ve otoklavda 15 dakika 120°C dereceye dayanmaktadır).

Güneş ışığından etkilenmez. Pişirmeyle infektivitesi kaybolmaz.

Etken 134-136 °C de 3 bar atmosfer basınç altında 30 dakika ısıtmakla infektif gücünü kaybeder.

Etkenin infektif gücünün yok edilmesinde sodyum hipoklorid ve sodyum hidroksit kullanılmaktadır.

54

Prion Hastalıkları:

Creutzfeldt-Jacob, Kuru, G.S.S., Fatal familial insomnia.

55

Creutzfeldt - Jacob Hastalığı

Hans Gerhard CREUTZFELDT(1885-1964)

Alfons Maria JACOB (1884-1931)

56

Patoloji:

Korteks, bazal gangliyonlar, nöron ve astrositlerde azalma,

Sitoplazmik vakuolle birlikte süngerimsi ansefalopati (Subakut spongioform ansefalopati) saptanır.

57

58

KLİNİK:

Progresif demans, Piramidal bulgular, Ekstrapiramidal bulgular, Miyoklonus, Kortikal körlük, Amiyotrofi, Serebellar bulgular görülür.

59

KLİNİK Genelde 50-70 yaşlarında, %15-20 otozomal

dominant geçiş özelliği vardır. Unutkanlık ve kişilik değişiklikleri, ilerleyici mental

yıkım oluşur; yaygın myokloniler görülür. Serebellar denge kusuru erken bir belirti olabilir. Hasta yatağa bağlanır ve çevre ile ilişki kuramaz. Bu dönemde dekortikasyon veya deserebrasyon

postürü, fokal veya jeneralize konvulziyonlar, yutma güçlüğü, iki taraflı piramidal bulgular gelişir.

Ses, dokunma ve diğer uyaranlar hastada aşırı bir irkilme reaksiyonu doğurur (Startle reaction).

Genelde 1 yıl içinde ölüm.

60

OD dışında vertikal geçiş: Kornea nakli, Beyine derin elektrot uygulaması, İnsan deri grefti, Growth hormon uygulamaları ile olur.

Kesin tanı otopside prion birikimleri ve spongiformansefalopati bulgularının gösterilmesiyle konur

Spesifik EEG bulguları; 0.5-2 sn.'lik aralarla oluşan periyodik keskin dalga

deşarjları BOS’da 14-3-3 proteini bakılmalı.

61

62

Radyoloji:

BBT ve MRG'de kortikalatrofi, genişlemiş ventriküller, bazal gangliyonlarda sinyal değişiklikleri görülür..

63

KURU HASTALIĞI Yeni Gine yerlilerinde sık görülen, progresif fatal bir hastalıktır. Erişkin hastaların % 80'i kadındır. Geçiş şekli kannibalizme (insan eti yeme) bağlı olabilir.

Kannibalizmin azalması ile hastalığın görülmesi azalmıştır.

Klinik: Ciddi ekstremite ve gövde ataksisi Miyoklonus Koreaya benzer istemsiz hareketler Strabismus Geç dönemde demans görülür.

64

65

GERSTMANN-STRAUSSLER-SCHEINKER (GSS)

Prion hastalığıdır. 2-10 yaşlarında klinik tablo. Klinik olarak:

Ataksi, Demans, Beyinsapı tutulumu, Olivo-ponto-serebellar dejenerasyon vardır.

Patoloji: Süngerimsi dejenerasyon, Amiloid birikmesi görülür.

66