DELIRIOEN

TERAPIA INTENSIVA

Dr. Claudio J. SettecaseSubjefe de la Unidad de Terapia Intensiva del H.E.E.P

Docente de la 2a Cátedra de Clínica Médica y TerapéuticaUniversidad Nacional de Rosario

U

DELIRIODELIRIOen TIen TI

?Nos Debe Preocupar

DELIRIODELIRIO

Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112112

912 Profesionales Encuestados912 Profesionales Encuestados

Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-3439:26-34

2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados

92% = SI92% = SI

¿¿Es un Grave Problema de SaludEs un Grave Problema de Salud??

> 50% = SI > 50% = SI

PREVALENCIAen UTI

Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931

POBLACIÓNPOBLACIÓN DELIRIODELIRIO (%)

Mayores de 65 añosMayores de 65 años 72%72%

Menores de 65 añosMenores de 65 años 57%57%

1° 48 hs de Internación en UTI1° 48 hs de Internación en UTI 70%70%

Enfermos Críticos/ ARMEnfermos Críticos/ ARM 80%80%

Enfermos Menos CríticosEnfermos Menos Críticos 20 - 50%20 - 50%

6000 UTI de USA6000 UTI de USA (55.000 pacientes/día) (55.000 pacientes/día) 60-80% 60-80%

Delirio y Delirio y ResultadosResultados MortalidadMortalidad

MorbilidadMorbilidad

Días de Días de

internación internación

CostoCosto

•Riesgo de Muerte:Riesgo de Muerte: 3 veces más a los 6 meses 3 veces más a los 6 meses Pun B T et al Chest 2007;132:624-636Pun B T et al Chest 2007;132:624-636

•En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001)En la UTI : 8 vs 5 días (p=0,0001)•Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006)Hospital : 21 vs 11 días (p=0,006) Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90Ely EW et al Intensive Care Med. 2001 27 (12) 1982-90

•59% más de gasto en la atención59% más de gasto en la atenciónMilbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962

•Días en ARM: 9 vs 4 díasDías en ARM: 9 vs 4 días•10% Deterioro Cognitivo al Alta10% Deterioro Cognitivo al Alta Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931Seeling M et al. Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931

Delirium in ICU patients is a risk factor for 6-month mortality.

Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636

…. Sin Delirio (n=41) Con Delirio (n=183)

H.R 3.2 (1.4-7.7), p=0.008

Meses después de ingresado al estudio

So

bre

vid

ad

(%)

Ely EW et al. JAMA. 2004;291:1753-1762

RESULTADOSRESULTADOS

JAMA

Es

tad

ía H

os

pit

ala

ria

( %

)

_ __ Sin Delirio Con Delirio

Días después de ingresado al estudio

Sin Delirio 41 23 8 3 3 1 0Con Delirio 183 137 82 43 20 13 4

Ely WE et al. JAMA 2004; 291: 1753-1762.

0 10 20 30 40 50 60

RESULTADOSEstadía Hospitalaria100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

La Severidad y la Duración del Delirio Incrementan los Costos

Costo UTI Costo Hospital

Milbrandt E et al, Crit Care Med 2004; 32:955-962

Normal/Leve (n=85)Moderado (n=69)Severo (n=70)

P<0,001Co

sto

Pro

med

io

The impact of ICU delirium on costs: median ICU and hospital cost per patient.

Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636

p<0,002

DiagnosticoDiagnosticoDel Del

DelirioDelirio

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

“Cuando en la fiebre persistente aparece dificultad para respirar y delirium delirium

((παραφποσυνη), es un signo de fatalidad”

Epidemias, Tomo I y II. Corpus Hippocraticum.

Hipócrates de Cos, Ἱπποκράτης ὁ Κῷος

460 años AC

Juramento hipocrático manuscrito bizantino

del siglo XII.

RESEÑA HISTORICARESEÑA HISTORICA

HipócratesHipócrates400 AC400 AC

Richard MortonRichard MortonSiglo XVIIISiglo XVIII

Año 1980 DSM III (Define los Primeros Criterios Diagnósticos)

Año 2000: DSM IV (Última Definición y Clasificación)

RomanosRomanosSiglo IV / VIISiglo IV / VII

Año 1950 G. L. Engel y Romano

Insuficiencia Cerebral Aguda = < Actividad Cerebral = Enlentecimiento EEG

Año 1955 Bedford PDLancet 1955 269: 259-263

“Adverse cerebral effects of anaesthesia on old people”

Sinónimos Incorrectamente

Usados INSUFICIENCIA CEREBRAL

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

PSICOSIS DE UCI

ENCEFALOPATIA METABOLICA

DEMENCIA REVERSIBLE

SINDROME CEREBRAL ORGANICO

ENCEFALOPATIA

CONFUSION MENTAL

DE

LIR

IO

DELIRIO DEFINIDO DSM IV- TR

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR). Association 4th ed. (2000) Washington.

ConcienciaCognitivo

Memoria /LenguajeOrientaciónPensamiento Desorganizado

Agudo y

FluctuanteAtención

1. Debido a condición médica general

2. Abstinencia a drogas

3. Intoxicación por sustancias

4. Sin causa

+ =

ClasificaciónClasificaciónDel Del

DelirioDelirio

DELIRIOHIPERACTIVO

1%1%

DELIRIOHIPOACIVO

44%44%

DELIRIOMIXTO

55%55%

SUBDIAGNOSTICADO

FactoresFactoresdede

RiesgoRiesgo

Factores de RiesgoFactores de RiesgoDelirioDelirio

EDAD > 65 añosEDAD > 65 años

SEVERIDAD : APACHE II ; SOFA SEVERIDAD : APACHE II ; SOFA

ARM / SEDOANALGESIAARM / SEDOANALGESIA

BENZODIACEPINAS : LORAZEPAMBENZODIACEPINAS : LORAZEPAM

DEMENCIADEMENCIA

SEPSISSEPSIS

Ph bajoPh bajo

ABUSO DE DROGASABUSO DE DROGAS

ALCOHOLISMOALCOHOLISMO

FALLA RENAL / FALLA HEPATICAFALLA RENAL / FALLA HEPATICA

HIPOALBUMINEMIAHIPOALBUMINEMIA

INTERNACIÓN PROLONGADA / UTIINTERNACIÓN PROLONGADA / UTI

POSTOPERATORIOPOSTOPERATORIO

TABAQUISMOTABAQUISMO

Pisani MA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1629-34

Dubois MJ et al. Intensive Care Med 2001; 27:1297-1304

Lin SM et al. J Crit Care 2008; 23: 372-79

MULTIPLES FACTORESDE RIESGOS

Dr. Claudio J. SettecaseDr. Claudio J. Settecase

DisturbiosFisiológicos

Edad

PostoperatorioEnfermedad

de Base

ARM

Sedo-Analgesia

Falla Renal

InternaciónProlongada

GravedadAPACHE II

Sd. AbstinenciaEtilismo / Drogas

Falla Hepática

Fármacos

DELIRO

Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636

DEMENCIADEMENCIAFactores de RiesgoFactores de Riesgo

Sin Demencia

Demencia

Ingreso a UTI Egreso de UTI Postoperatorio en UTI

Fre

cuen

cia

D

elir

io (

%)

Ingreso a UTI

EDAD EDAD

Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

p =0.004Pro

bab

ilid

ad

de

Del

irio

Edad en Años

Pun B T , Ely E W Chest 2007;132:624-636

Total Hipoactivo Mixto Hiperactivo

> 65 años (n=155)

< 65 años (n=459)

Edad y Subtipo de Delirio Durante la Admisión a la UTI

Por

cent

aje

de P

acie

ntes

Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6

Factores de RiesgoAPACHE II

Pro

bab

ilid

ad

de

D

elir

io

APACHE II

P =0.004

10 15 20 25 30

0.

45

0.

50

0.5

5

0.

60

0.

65

0.

70

LORAZEPAM

Pandharipande et al. Anesthesiology 2006; 104:21–6

Factores de Riesgo

Lorazepam Dosis (mg)

P=0,003

Pro

bab

ilid

ad

de

Del

irio

FisiopatologíaFisiopatología

Delirio Delirio

EN UN PACIENTE CRITICO :

“Un Cambio Agudo del Estado Mental

Debe Considerarse Delirio.

Hasta Demostrar lo Contrario”

Disfunción

CerebralAguda

DELIRIODELIRIO

NORMAL - SUB-DELIRIUM - DELIRIUM - STUPOR - COMA

DOPAMINAActivación

GABA

SEROTONINA

CITOCINAGLUTAMATO

Activación

CORTISOL

DELIRIODELIRIO

Actividad COLINERGICA

BenzodicepinaAlcoholFalla Hepática

AlcoholFármacosCirugíaEnf. Médicas

FisiopatologíaFisiopatología

Dis-balance en la Dis-balance en la NeurotransmisiónNeurotransmisión

DOPAMINADOPAMINA

ACETILCOLINA

GABA

DELIRIO DELIRIO

FUNCION COGNITIVA

CONDUCTA HUMOR

TratamientoTratamientoDel Del

DelirioDelirio

TRATAMIENTO

“NO HAY ENSAYOS RANDOMIZADOS QUE

PRESCRIBAN EL MEJOR TRATAMIENTO NI

PROTOCOLOS STANDARIZADOS”

Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931

TRATAMIENTOINTERVENCIONES NO FARMACOLOGICAS

INTERVENCIONES FARMACOLOGICAS

SINTOMATICAS

ESPECIFICAS

ETIOLOGIASO

FACTORES DE RIESGO

INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS

Agentes Neurolépticos

HALOPERIDOLHALOPERIDOL (Recomendación de Grado C)

Antagonista dopaminérgico: Bloquea los receptores D2

Control de los síntomas

Efecto sedante variable

Sin depresión Respiratoria

DOSIS de Inicio: 0,5 A 10 mg* C/ 20´

DOSIS de Mantenimiento: *4 a 6 hs

VIGILAR EL ECG ( Recomendación de Grado B)

Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.

INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS

Agentes Neurolépticos

CLORPROMACINACLORPROMACINA

EFECTO ANTICOLINERGICO POTENTE:

Hipotensión arterial

Sedante

Sin depresión Respiratoria

DOSIS de Inicio: 25 mg iv

DOSIS de Mantenimiento: 25 – 50 mg/d

VIGILAR EL ECG: Arritmia Ventricular Grave

Jacobi J, et al. Crit Care Med 2002 Mar;30(3):726.

INTERVENCIONESFARMAOLOGICAS

Nuevos Agentes Neurolépticos

Antipsicóticos 2da. Generación

Clozapina: 12,5mg c/12hsOlanzapina: 2,5 a 5mg/díaRisperidona: 0,5mg c/ 12hs

Demostraron la misma eficacia que dosis baja de HaloperidolCon menores efectos adversos Desventaja = su uso exclusivo por vía oral

Bloqueo ReceptoresBloqueo Receptores

Dopaminérgicos D1 D2

Serotoninérgicos S2

Histaminérgicos H

Adrenérgicos α

Seeling M et al. : “Monitoring Delirium in the UCI”. Int Care Med Annual Update 2009 Ed. Vincent JL. 915-931

CONCLUSIONES Elevada Prevalencia en la UTIElevada Prevalencia en la UTI

Sub-diagnosticado Sub-diagnosticado

Factor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTIFactor de Riesgo Independiente de Mortalidad en la UTI

Realizar Monitoreo para un Diagnostico PrecozRealizar Monitoreo para un Diagnostico Precoz

Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo:Identificar los Factores de Riesgo/Población de Riesgo:

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS

Escores/Escalas AÑO AUTOR/ES

CTD 1996 Hart et al.

Abbreviated CTD 1997 Hart et al.

NEECHAM 1999 Csokasy

CAM-ICU 2001 Ely et al.

NEECHAM ICDSC 2001 Bergeron et al.

DDS 2005 Otter et al.

ESCALAS PARA SCREENING ESCALAS PARA SCREENING DE DELIRIODE DELIRIO

Revisión de 239 Artículos Originales:

Sensibilidad 94% (CI : 91 - 97%)

Especificidad 89% (CI: 84 - 94%)

Devlin JW, et al. Delirium assessment in the critically ill. Intensive Care Med 2007; 33: 929-40.

CAM-ICU 2001 Ely et al.

Confusion Assement Method (CAM-ICU)

Criterios Descripción

1.1. Cambio Agudo del Estado MentalCambio Agudo del Estado Mentaló Evolución Fluctuanteó Evolución Fluctuante

2. Falta de Atención

3. Pensamiento Desorganizado 4. Nivel de Conciencia Alterado

DELIRIODELIRIO

+

ó

Riker RR et al. Crit Care Med 1999, 27:1325-1329

DELIRIODELIRIO

Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-Ely EW et al. Crit Care Med 2004;32:106-112112

912 Profesionales Encuestados912 Profesionales Encuestados

Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; Verstraete L et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2008; 39:26-3439:26-34

2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados2256 Enfermeras y 982 Médicos Encuestados

16% UTILIZA UNA ESCALA16% UTILIZA UNA ESCALA

¿¿Utilizan alguna Escala de Screening Utilizan alguna Escala de Screening ??

4% UTILIZA UNA ESCALA4% UTILIZA UNA ESCALA