“VALORACIÓN MÉDICO

LEGAL INTEGRAL DE

SECUELAS TRAUMÁTICAS EN

ROSTRO”

Dr. Cleyber Navarro Sandoval.

Dr. Jose Elmo De la Vega Diaz

DIVISION CLINICO FORENSE - IML

III CONGRESO INTERNACIONAL DE MEDICINA LEGAL, CIENCIAS FORENSES Y CRIMINALISTICA

V FORUM INTERNACIONAL DE MEDICINA LEGAL

INTRODUCCION El Código Penal Peruano, en el artículo 121,

considera como una lesión grave, a la desfiguración de manera grave y permanente de una persona.

En el código procesal penal en su artículo 243. y en el Nuevo Código procesal Penal en su artículo 199, señalan que: en caso de lesiones corporales se exigirá que el perito determine el arma o instrumento que la haya ocasionado, y si dejaron o no deformaciones y señales permanentes en el rostro.

Código Penal. Decreto Legislativo. Artículo 121.

Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 638. Artículo 243.

Nuevo Código Procesal Penal. Decreto Legislativo N° 957. Artículo 199: Examen de lesiones y de agresión sexual.

INTRODUCCION

ANTECEDENTES:

Existen varias propuestas de evaluación de la deformidad de rostro: Cuantificación del tamaño de la cicatriz, visibilidad y grado

de deformidad de las mismas.

Cálculo de índices de deformación de rostro.

Métodos descriptivos, cualitativos y cuantitativos múltiples: (No establecen criterios estandarizados, no están validados).

Ningún método propuesto hasta ahora, ha establecido claramente cómo realizar la evaluación y valoración

integral de los hallazgos estáticos y funcionales, peor aún, ningún método ni técnico correlaciona éstos

hallazgos con clases o grados de severidad.

METODO MEDICO LEGAL ANAMNESIS

Fecha de la agresión y relación con el agresor; y una breve referencia de los signos y síntomas funcionales y estéticos actuales.

EXAMEN CLINICO: Evaluación en Reposo: Ubicación topográfica y

localización en relación a por lo menos dos puntos de referencia; descripción de las características semiológicas de la lesión (Medidas, Morfología, bordes y superficie, Color, Sentido en relación a planos o ejes corporales, etc).

Evaluación Dinámica: la cual se centra en la búsqueda y puesta en evidencia de alteraciones de la mímica y/o de la función; que afecten la simetría y armonía del rostro, mediante la realización de gesticulaciones.

EXAMENES AUXILIARES: confirmar o ampliar los hallazgos clínicos, tales como estudios de imagen (radiografia, ecografía, tomografía, y Resonancia nuclear magnética), electromiografía, electroneurografia, entre otros.

DIAGNOSTICO MEDICO LEGAL

CRITERIOS MEDICO LEGALES

ACTUALES

Visibilidad de la cicatriz (señal permanente) o irregularidad anatómica de origen traumático: Ésta debe evidenciarse a la distancia social de 60 cmts.

Permanencia: La cicatriz o secuela debe ser permanente, no susceptible de modificación espontánea alguna.

Alteración de la Simetría: Si ambos lados del rostro son desiguales o asimétricos.

Alteración de la Armonía: La cicatriz o secuela provoca alteración de la conveniente proporción y correspondencia de parte o de toda una región o estructura anatómica del rostro con su similar del lado opuesto provocando afeamiento, fealdad y/o rechazo.

Alteración de la Mímica y/o Función: Si durante la evaluación dinámica se evidencia alteración de la mímica o determinada disfunción.

CRITERIOS MEDICO LEGALES

ACTUALES Asimismo, se ha determinado que en los siguientes casos, por

su especial presentación, pueden ser susceptibles de ser considerados como deformación de rostro, antes de los 90 días de producida la lesión: Pérdida y/o amputación de órganos, segmentos o sustancia.-

Las heridas con pérdida de sustancia extensa, o aquellas con pérdida de segmento en oreja, nariz, lengua y labio.

Fractura de Huesos Propios de la nariz.- Fractura de Huesos Propios de la nariz con Alteración de la simetría, Armonía y/o Función del rostro; confirmado y sustentado en un informe radiológico y/o otorrinolaringológico/traumatológico.

Pérdida y/o fractura de piezas dentarias.- Pérdida y/o fractura a nivel del tercio cervical de dos o más piezas dentarias: incisivos centrales, laterales, y caninos sean superiores o inferiores, que alteran la simetría, armonía y/o función.

¿PORQUÉ CAMBIAR LA FORMA DE

VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE

LA DEFORMIDAD DE ROSTRO?

1. Debe adoptarse el marco conceptual y la terminología

presentadas por la Clasificación Internacional del

Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF).

2. La valoración de la deformidad del rostro, debe estar

basadas en diagnósticos objetivos, estos diagnósticos

deben estar basados en la evidencia cuando sea posible.

3. Debe priorizarse la simplicidad y facilidad de aplicación,

además del objetivo de optimizar la fiabilidad intra y

entre evaluadores.

4. Los porcentajes de calificación deben derivarse y

basarse en los hallazgos clínicos anatómicos y de

funcionalidad de manera integrada, para hacerlas lo

más práctica posibles.

¿PARA QUE UNA VALORACIÓN

MÉDICO LEGAL INTEGRAL DE LA

DEFORMIDAD DE ROSTRO?

OBJETIVO: ESTANDARIZAR.

«SI USTED NO PUEDE MEDIR LO QUE

HACE,

NO PUEDE CONTROLARLO

SI NO PUEDE CONTROLARLO

NO PUEDE DIRIGIRLO

SI NO PUEDE DIRIGIRLO

NO PUEDE MEJORARLO»

PROPUESTA DE VALORACIÓN

MÉDICO LEGAL INTEGRAL DE

SECUELAS TRAUMÁTICAS EN

ROSTRO

En el presente trabajo proponemos el uso de

una tabla, que toma en cuenta los

criterios de funcionalidad (clases) del

CIF, y los criterios de las Guías de la

Asociación Médica Americana, a las

cuales se le han añadido los criterios

Médico legales y jurídicos que se

aplican en nuestro País.

CLASES FUNCIONALES C.I.F.

El CIF, ha creado una taxonomía basado en la funcionalidad, basado en la clasificación de determinadas condiciones específicas en una escala ordinal de severidad:

0 = sin problemas funcionales.

1 = Problemas funcionales leves.

2 = Problemas funcionales moderados.

3 = Problemas funcionales severos.

4 = compromiso total de la funcionalidad.

Esta escala se ha utilizado de manera paralela en otras áreas de la medicina, tales como las clases funcionales de la disnea (síntomas con el ejercicio y grado de dependencia funcional) ó la escala de Karnofsky en pacientes con cancer.

CLASES FUNCIONALES DEL

C.I.F. Las relaciones entre la discapacidad, limitaciones en la

actividad, y la participación se asume que no son

lineales o unidireccionales.

Un individuo puede experimentar un perjuicio

cuantificable sin limitaciones de las actividades

más importantes. Por otro lado, una persona puede

experimentar importantes limitaciones de

actividad y / o restricciones en la participación

social en ausencia de un menoscabo demostrable.

PORCENTAJE DE PÉRDIDA DE

LA CAPACIDAD FUNCIONAL

GLOBAL DE LA PERSONA

CLASES CLASE 0 CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4

PORCENTAJE

DE PÉRDIDA DE

LA CAPACIDAD

GLOBAL DE LA

PERSONA

0 1% - 5% 6% - 10% 11% - 23% 25% - 45%

GRADO DE

SEVERIDAD (%)1 3 5 6 7 8 9 10 11 14 17 20 23 25 30 35 40 45

ENFOQUE SISTEMICO

HISTORIA PERSONAL

EXAMEN FISICO

EXAMENES AUXILIARES

DIAGNOSTICOS

OBSERVACIONES

*Según las Guías para la evaluación de la discapacidad de la región oral y maxilofacial de la Sociedad Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial, los dientes ausentes pueden recibir un valor de pérdida de la capacidad funcional global del 5% por cada diente del sistema molar y del 3% del sistema dental de los incisivos.

Clinical Practice Guidelines for Oral & Maxillofacial Surgery (AAOMS Parameters of Care, 2008).

Porcentajes de pérdida de la capacidad funcional de la parálisis facial:2

Parálisis facial unilateral total = 1-5% leve = 11-23% severo.

Parálisis facial Bilateral Total = 5-18% leve = 25-45% severo.

Pérdida y/o Deformidad de estructuras del oído externo = 11-23% leve.

Pérdida de toda la nariz = 25-45%

Rondinelli Robert D. Guides to the evaluation of permanent impairment. 6th edition. Chicago: American Medical Association. 2008.

METODOLOGIA

PASO 1: Ubicamos al evaluado en la tabla, en una de

las clases (números discretos, no constituyen un

rango) de la CIF (0 – 4) basados en la información

que acompaña al expediente judicial, lo que se nos

proporciona en la historia personal del evaluado

(anamnesis) y de acuerdo a los antecedentes

(Evaluación médico legal anterior, fotografías,

tratamiento médico quirúrgico, etc). Se debe iniciar

seleccionando el grado de severidad intermedio dentro

una clase.

METODOLOGIA

PASO 2: Luego se procede a correlacionar los hallazgos físicos con una de las clases de la CIF, de tal manera que si los hallazgos del examen físico se ubican en una clase más alta que el seleccionado en el paso uno, entonces se desplaza un número hacia arriba en la puntuación del porcentaje del grado de severidad de la clase seleccionada en el paso uno; si los hallazgos físicos se ubican dos clases más alta entonces se desplazan dos números hacia arriba en la puntuación del porcentaje del grado de severidad de la clase inicial (paso uno).

METODOLOGIA

PASO 3: Evaluar la clase a la que

corresponde los hallazgos de los exámenes

auxiliares; se procede de la misma manera que

en el paso 2, moviendo la escala de porcentaje

de grado de severidad en la escala inicial. Pero

no se puede saltar a una clase mayor a la

establecida en el paso 1.

EJEMPLO

EJEMPLO:

Paso 1: Si a un evaluado, por los antecedentes y por lo que refiere en su historia personal (anamnesis) se le ubica en la clase 2, entonces escogemos la puntuación de grado de severidad promedio, es decir 8%.

Paso 2: Si en el examen físico encontramos que los hallazgos corresponden a la clase 4, entonces movemos la puntuación del porcentaje de grado de severidad en dos puntos llegando a 10%, pero siempre dentro de la clase 2.

Paso 3: Si en los exámenes auxiliares realizados, encontramos hallazgos correspondientes a la clase 3, entonces en este caso no cambiaría la puntuación de 10% de grado de severidad de la clase 2, porque ya está en el límite máximo correspondiente a dicha clase. (Sin embargo si los resultados de exámenes auxiliares corresponderían a la clase 1, entonces el porcentaje de grado de severidad de la clase 2 bajaría un punto, hasta 9%.)

EJEMPLO (CLASE I)EJEMPLO:

Varón 33 años. Refiere que hace 18 meses sufre accidente automovilístico: excoriación con pérdida de sustancia en región cigomática derecha; no tiene evaluación por médico legista. Refiere que ha notado que la piel de la zona lesionada es de diferente color, especialmente después de que se expone al sol, pero no ha requerido mayores cuidados médicos, incluso cuando se ha expuesto por largas horas al sol.

Al examen físico: Mácula hipocromía de 2 x 1.5cm en región cigomática derecha visible a la distancia social.

Exámenes auxiliares: ninguno.

Paso 1: Clase funcional I, grado de severidad 3%.

Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase I.

Paso 3: no hubo exámenes auxiliares.

Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible a la distancia social que representa un 3% de pérdida de la capacidad funcional global de la persona.

Diagnóstico Medico legal: Presenta huella indeleble sin deformación de rostro.

Figura Jurídica: Desfiguración de rostro leve.

EJEMPLO (CLASE II)EJEMPLO:

Mujer de 35 años. Refiere que hace 12 meses mientras se encontraba en una tienda, le cae una caja pesada sobre el rostro, con fractura de hueso frontal y fractura de huesos propios de la nariz + herida contusa en región de glabela. Recibe atención médico quirúrgica, se corrigen las fracturas. El seno frontal y la función respiratoria retornaron a la normalidad, Actualmente paciente refiere que la piel de la zona lesionada está deprimida como hundida y de un color más oscuro.

Al examen físico: Área deprimida de 3 a 4mm de profundidad que mide 3 x 2.7cm en tercio superior de dorso nasal hasta la región de la glabela.

Exámenes auxiliares: Radiografia: área deprimida de hueso frontal a nivel de la glabela.

Paso 1: Clase funcional II, grado de severidad 8%.

Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase II.

Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clínico.

Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que altera levemente la simetría y armonía de la cara que representa un 8% de pérdida de la capacidad funcional global de la persona.

Diagnóstico Medico legal: Presenta deformación de rostro leve

Figura Jurídica: Desfiguración de rostro moderado.

EJEMPLO (CLASE III)EJEMPLO:

Mujer de 35 años. Refiere que hace 09 meses es victima de un asalto en el que es impactada por un proyectil de arma de fuego, provocándole una herida abierta profunda desde la región cigomática izquierda hasta el tercio medio de la nariz donde se desprende piel y tejido cartilaginoso. Fue sometida a varios tratamientos quirúrgicos, luego de lo cual vuelve a parte de sus actividades habituales, evaluada manifiesta que la cicatriz y la asimetría de la nariz le provocan un disconfort y descontento de su apariencia, por lo cual no ha vuelto a todas sus actividades habituales.

Al examen físico: depresión significativa de cara lateral izquierda de dorso nasal, perdida de la simetría, ala nasal izquierda es mas corta y ms alta que la derecha. Además presenta cicatriz de 3.5cm que va desde surco nasogeniano izquierdo hasta región cigomática izquierda.

Exámenes auxiliares: Radiografía: Ninguno.

Paso 1: Clase funcional III, grado de severidad 17%.

Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase III.

Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clínico.

Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que altera moderadamente la simetría y armonía de la cara que representa un 17% de pérdida de la capacidad funcional global de la persona.

Diagnóstico Medico legal: Presenta deformación de rostro moderado

Figura Jurídica: Desfiguración de rostro grave.

EJEMPLO (CLASE IV)EJEMPLO:

Mujer de 45 años. Refiere que hace 26 meses en su centro de trabajo sufre electrocución en la cara, con pérdida de estructuras orbitarias izquierdas y piel de región cigomática izquierda. Actualmente refiere que siente poca aceptación y hasta rechazo por algunas personas, por lo que ha sido removida en su centro de trabajo a un área donde no interactúa con clientes.

Al examen físico: se aprecia ausencia de estructuras orbitarias izquierdas (globo ocular, párpados) apreciándose cavidad orbitaria abierta, depresión de hasta 4mm irregular en región cigomática izquierda, con cicatriz hipercromica, retráctil de 4.5 x 3cm en región infraorbitaria y cigomática izquierdas.

Exámenes auxiliares: Radiografía: Ninguno.

Paso 1: Clase funcional IV, grado de severidad 35%.

Paso 2: Hallazgos concuerdan con Clase III, Por la pérdida funcional y severidad de la deformidad se aumenta a 40%.

Paso 3: Confirman la anamnesis y examen clínico.

Diagnostico medico: Presenta cicatriz visible / distorsión anatómica que alteran de manera grave la simetría y armonía de la cara que representa un 40% de pérdida de la capacidad funcional global de la persona.

Diagnóstico Medico legal: Presenta deformación de rostro grave

Figura Jurídica: Desfiguración de rostro grave.

GRACIAS