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UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ Thaís Benedetti Haddad Cappellanes
AVALIAÇÃO DA APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA COM OU SEM A ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANO EM RADIOMUCOSITE ORAL
Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Biologia Odontológica Orientador: Prof. Dr. Celso Silva Queiroz Co-orientador: Prof. Dr. Silvio Boraks
TAUBATÉ-SP
2008
2
THAÍS BENEDETTI HADDAD CAPPELLANES AVALIAÇÃO DA APLICAÇÃO DO LASER DE BAIXA POTÊNCIA COM OU SEM
A ASSOCIAÇÃO DE ANTIMICROBIANO EM RADIOMUCOSITE ORAL
Dissertação apresentada para obtenção do Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação do Departamento de Odontologia da Universidade de Taubaté. Área de Concentração: Biologia Odontológica
Data:_____________________________
Resultado:_________________________
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr.__________________________________ Universidade de Taubaté
Assinatura:________________________________
Prof. Dr.__________________________________ Universidade _____________
Assinatura:________________________________
Prof. Dr.__________________________________ Universidade _____________
Assinatura:________________________________
3
““““Dedico este trabalho Dedico este trabalho Dedico este trabalho Dedico este trabalho a todos aqueles que, a todos aqueles que, a todos aqueles que, a todos aqueles que, de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,de forma direta ou indireta,
me ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonhome ajudaram a realizar esse sonho....””””
.
4
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Celso da Silva Queiroz, pela experiência, ensinamentos, incentivo na
busca de novos conhecimentos e principalmente pela oportunidade de poder realizar
esse projeto de vida.
Ao Prof. Dr. Sílvio Boraks, pelo respeito, confiança e estímulo em meu crescimento
pessoal e profissional.
Á Dra Célia Regina Soares, exemplo de dedicação e competência profissional, sem
a qual seria impossível a realização desse estudo.
Ao Prof. Dr. Miguel Mizziara, equipe médica e funcionários do Instituto de Câncer Dr.
Arnaldo Vieira de Carvalho, pela colaboração, amizade e exemplo de
profissionalismo.
Ao Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, por acolher e viabilizar o
desenvolvimento desse projeto.
À Universidade de Taubaté, pela oportunidade de ampliar meus conhecimentos.
À CAPES, pela bolsa de estudos, sem a qual não teria sido possível realizar esse
projeto.
À Profª. Drª Ana Christina Elias Claro, pela dedicação, sensibilidade e equilíbrio nos
momentos difíceis.
Ao Prof. Dr. Davi Romeiro, pela orientação precisa no desenvolvimento desse
trabalho.
À querida amiga Drª Tania Urbine Tamayo, pela solidariedade e importante
colaboração com o material utilizado no estudo.
5
Aos meus pais, pelo empenho para que eu pudesse realizar meus objetivos de vida.
À minha irmã Vânia, por todo carinho, dedicação e ajuda na realização desse
trabalho.
Aos meus jovens colegas de curso, agradeço a oportunidade pelo rico e gratificante
convívio.
Aos colegas de equipe da Clínica de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do
Hospital Municipal do Campo Limpo, pela amizade e incentivo.
À Srª. Adriana Pellogia, pela incansável ajuda e orientação.
À Srª. Rita Ortega, pela competência profissional, apoio e inestimável colaboração.
Ao meu marido, Prof. Dr. Carlos Alberto Cappellanes, pela paciência, pelo estímulo,
pela orientação científica e pelo apoio fundamental nos momentos críticos, para que
eu pudesse realizar esse sonho.
Aos meus filhos, por todo carinho e compreensão pelos momentos em que estive
ausente.
E, finalmente, aos pacientes, que voluntariamente confiaram em meu trabalho e
ajudaram no meu crescimento profissional.
6
"De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: "De tudo, ficaram três coisas: A certeza de queA certeza de queA certeza de queA certeza de que estamos sempre coestamos sempre coestamos sempre coestamos sempre começando... meçando... meçando... meçando... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de que precisamos continuar... A certeza de queA certeza de queA certeza de queA certeza de que seremos interrompidos seremos interrompidos seremos interrompidos seremos interrompidos
antes de tantes de tantes de tantes de terminar... erminar... erminar... erminar... Portanto devemos: Portanto devemos: Portanto devemos: Portanto devemos: Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Fazer da interrupção, um caminho novo... Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança...Da queda, um passo de dança... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do medo, uma escada... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... Do sonho, uma ponte... DDDDa procura, um encontro..."a procura, um encontro..."a procura, um encontro..."a procura, um encontro..."
Fernando Sabino
7
RESUMO
A radioterapia tem importante aplicação clínica no tratamento das neoplasias malignas de cabeça e pescoço. A mucosite oral causada pelo efeito das radiações ionizantes, nos tecidos normais, manifesta-se como processo inflamatório reativo, com alta prevalência e diferentes graus de envolvimento tecidual. Os avanços alcançados com os laseres de baixa potência, assim como o uso de alguns fármacos, indicam a possibilidade de adoção de uma estratégia eficaz na terapia da mucosite oral. O presente estudo teve como objetivo avaliar a aplicação do laser de baixa potência associado ou não ao uso de antimicrobiano tópico (clorexidina gel 0,2%) no tratamento da mucosite oral. Quatorze pacientes portadores de neoplasia maligna na região de cabeça e pescoço, com indicação de tratamento radio e ou radioquimioterápico foram alocados em dois grupos: Grupo I: laser e Grupo II: laser e clorexidina. Os pacientes foram submetidos a tratamento profilático e terapêutico durante oito semanas. O grau de severidade da mucosite foi avaliado pelo método da OMS e a dor pela escala visual analógica (EVA). Os resultados mostraram que não houve diferença significativa entre a aplicação do laser isolado ou associado ao uso do antimicrobiano tópico. A laserterapia promoveu redução da dor e do grau de severidade da mucosite oral induzida pela radioterapia. Novos estudos devem ser realizados com a finalidade de serem estabelecidos protocolos padronizados e efetivos na abordagem terapêutica da mucosite oral. Palavras-chave: Mucosite. Radioterapia. Clorexidina. Laser. Laserterapia.
8
ABSTRACT
Radiotherapy has an important clinical role in the treatment of the malignant tumors of head and neck. Oral mucositis induced by radiotherapy is a reactive inflammatory process of the oral mucosae with high prevalence and different degrees of tissue involvement. The advances reached with low power lasers devices, as well as the use of some medicines, indicate the possibility of adoption of an efficient strategy in handling with the oral mucositis. The aim of the present study was to evaluate the application of the low power laser associated or not with topical antimicrobials use in oral mucositis treatment. Fourteen patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy, with or not associated chemotherapy, were located in two groups: Group I: laser and Group II: laser and clorexidine. All the patients were submitted to prophylactic and therapeutical treatment during eight weeks. The grade and severity of mucositis was evaluated using the WHO scale and pain was measured by visual analogue scale (VAS). The study showed that there is not significant difference between the use of laser application only or associated with topical antimicrobials. Lasertherapy promoted decrease of the pain and the severity grade of oral mucositis induced by radiotherapy. New studies must be developed in order to establish standardized and effective protocols in oral mucositis management. Keywords: Mucositis. Radiotherapy. Clorexidine. Laser. Lasertherapy.
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Valores de densidade energética do LBI em função do efeito 42
Tabela 2 - Densidade energética do LBI em função da inflamação 42
Tabela 3 - Fórmula da saliva artificial 50
Tabela 4 - Especificação de equipamento Laser de Baixa Potência (LBI) 50
Tabela 5 - Escala para avaliação da severidade dos sinais e sintomas da
mucosite oral
52
Tabela 6 - Médias e desvios-padrão do grau de mucosite e de dor de cada
indivíduo dos grupos I e II
55
Tabela 7 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite e dor para
os grupos I (laser) e II (laser+perioxidin®)
56
Tabela 8 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite em
função dos grupos e tempos observados
56
Tabela 9 - Distribuição dos valores médios do grau de dor em função dos
grupos e tempos observados
57
Tabela 10 - Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes
do grupo I (laser), durante oito semanas
60
Tabela 11- Análise individual do grau de mucosite e de dor nos pacientes
do grupo II (laser + perioxidin®), durante oito semanas
61
10
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Fases do desenvolvimento da mucosite oral 28
Figura 2 - Diversificação dos aspectos clínicos da mucosite oral 33
Figura 3 - Mucosite oral (casos clínicos) 38
Figura 4 - Mucosite oral associada à Candidíase oral 38
Figura 5 - Foto do equipamento LBI utilizado no estudo 51
Figura 6 - Demonstração da aplicação do Laser de Baixa Potência 51
Figura 7 - Escala Visual Analógica (Mensuração da Dor) 53
Figura 8 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo I
(laser)
58
Figura 9 - Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo I (laser) 58
Figura10 - Distribuição dos valores médios do grau de mucosite no grupo II
(laser + perioxidin®)
59
Figura11- Distribuição dos valores médios do grau de dor no grupo II
(laser + perioxidin®)
60
11
LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SÍMBOLOS
ANVISA
cGy
CEP
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
Centigray
Comitê de Ética em Pesquisa
Gy
DNA
EVA VAS
FGF
Gray
Ácido Desoxirribonucléico
Escala Analógica Visual = Visual Analogic Scale
Fibloblast Growth Factor
IAVC
INCA
IgA
J
Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho
Instituto Nacional do Câncer
Imunoglobulina A
Joule
Laser Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
LBI
MS
NCI
OMAS
OMS
OMRS
PDGF
Laser de baixa intensidade
Ministério da Saúde
National Cancer Institute
Oral Mucositis Assesment Scale
Organização Mundial da Saúde
Oral Mucosa Rating Scale
Platelet derived Growth Factor
12
QT
RAD
RT
UNITAU
WHO
Quimioterapia Radiation Absorved Dose
Radioterapia
Universidade de Taubaté
World Health Organization
13
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 14
2 REVISÃO DA LITERATURA 18
2.1 RADIOTERAPIA 18
2.1.1 Aspectos biológicos da radioterapia 21
2.2 QUIMIOTERAPIA 25
2.3 MUCOSITE 26
2.4 ANTIMICROBIANOS 34
2.5 LASER 39
3 PROPOSIÇÃO 46
4 MÉTODO 47
4.1 ASPECTOS ÉTICOS 47
4.2 SELEÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS 47
4.2.1 Critérios de inclusão 48
4.2.2 Critérios de exclusão 48
4.3 PREPARAÇÃO DOS VOLUNTÁRIOS 48
4.4 PROTOCOLO DE TRATAMENTO 49
4.4.1 Saliva artificial 49
4.4.2 Laser 50
4.5 FASE CLÍNICA 51
4.5.1 Tratamento profilático 51
4.5.2 Tratamento terapêutico 52
4.6 AVALIAÇÃO DA MUCOSITE ORAL 52
4.7 AVALIAÇÃO DA DOR 53
4.8 ANÁLISE ESTATÍSTICA 54
5 RESULTADOS 55
6 DISCUSSÃO 62
7 CONCLUSÃO 71
REFERÊNCIAS
APÊNDICES
72
77
ANEXOS
79
14
1 INTRODUÇÃO
O câncer bucal é uma doença de alta incidência, responsável por elevadas
taxas de mortalidade em indivíduos com faixa etária economicamente ativa em
nosso país, ou por ocasionar sérias limitações, que impedem ou dificultam a
reintegração familiar, social e profissional. De acordo com as estimativas do Instituto
Nacional do Câncer (INCA), para o ano de 2008, são previstos cerca de 14.160
novos casos de câncer da cavidade oral, segundo localização primária desses
tumores, considerando taxas brutas de incidência por cem mil habitantes (BRASIL,
2008).
O diagnóstico precoce do câncer bucal é de fundamental importância
para o tratamento e cura dessa complexa patologia, devendo-se destacar a
relevância do cirurgião-dentista, tanto no processo de diagnóstico e detecção das
alterações das estruturas da boca, como em sua atuação junto a uma equipe
multidisciplinar (BORAKS, 2001).
As modalidades terapêuticas utilizadas no tratamento das neoplasias
malignas da cavidade oral, em suas fases iniciais, incluem a cirurgia e radioterapia,
sendo a quimioterapia, geralmente empregada como recurso coadjuvante do
tratamento. A escolha pela melhor e mais adequada opção terapêutica é
determinada pela extensão, localização, tipo histológico da lesão, estadiamento da
doença, condição clínica do paciente, e pelos objetivos do tratamento – curativo ou
paliativo (PARISE JUNIOR, 2000).
A radioterapia aplicada como tratamento eletivo, ou como terapia
coadjuvante, nas neoplasias malignas de cabeça e pescoço, favorece a preservação
anatômica e funcional das áreas acometidas, porém, pode determinar o
15
desencadeamento de efeitos colaterais adversos, que englobam reações agudas e
complicações tardias. As reações agudas de maior prevalência são a mucosite oral,
a xerostomia, a disgeusia e as reações cutâneas. As complicações tardias envolvem
necrose tecidual, osteorradionecrose, cáries de irradiação e hipotireoidismo.
(PARISE JUNIOR, 2000).
A mucosite oral decorrente da ação da radiação ionizante, nos tecidos
normais, manifesta-se como intensa reação inflamatória das membranas mucosas
que revestem a cavidade bucal e orofaringe, levando à atrofia e necrose, com
conseqüente desenvolvimento de áreas ulceradas que predispõem processos
infecciosos secundários agravantes (TOMMASI, 2002).
A mucosite oral tem manifestação clínica entre o quinto e o sétimo dia a
partir do início da radioterapia ou quimioterapia, com maior envolvimento da mucosa
não-queratinizada (BENSADOUN et al., 2001). É um fenômeno reversível, porém,
em função do grau de severidade das lesões, compromete a qualidade de vida do
paciente e, em alguns casos, pode levar à interrupção do tratamento da patologia de
base. Provoca dor intensa, dificuldade de alimentação, da fala, do uso de próteses e
da higiene bucal, sendo agravada pela xerostomia e/ou hipossalivação, dependendo
do número de glândulas envolvidas (BORAKS, 1999). Além disso, por haver um
maior comprometimento das áreas não-queratinizadas, como as mucosas do lábio,
mucosa jugal, assoalho bucal, face ventral da língua e do palato mole, as lesões da
mucosite costumam ser mais intensas nos indivíduos etilistas, tabagistas e naqueles
submetidos à quimioterapia coadjuvante (TOMMASI, 2002).
Alguns autores consideram que idade, gênero, estado nutricional,
microbiota bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos constituem
16
fatores de risco e podem estar associados com o aumento ou diminuição da
severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON, 2003).
A deterioração da saúde bucal e os sintomas resultantes da falta de
saliva têm uma influência significativa sobre a qualidade de vida do paciente
oncológico durante e após o tratamento (JENSEN et al., 2003). Apesar da mucosite
não representar um risco de vida, pode causar dor severa e ter grande impacto no
estado nutricional e na qualidade de vida do paciente, podendo resultar em sérias
complicações clínicas, muitas vezes envolvendo necessidade de hospitalização com
altos custos, administração de nutrição enteral ou parenteral e uso de narcóticos.
Além disso, o dano causado à superfície mucosa aumenta o risco de instalação de
infecções secundárias, podendo constituir porta de acesso para infecções sistêmicas
generalizadas (BENSADOUN et al., 2001).
Muitos pesquisadores têm se dedicado ao estudo da mucosite oral, radio
e/ou quimioinduzida, na tentativa de estabelecer protocolos efetivos de tratamento
na abordagem desse angustiante quadro patológico, empregando terapêuticas
diversas, porém, sem resultados clínicos efetivos. As manobras terapêuticas
envolvem o emprego de antimicrobianos, analgésicos e antiinflamatórios, de uso
tópico ou sistêmico, agentes sialogogos, protetores celulares, fatores de crescimento
tecidual e aplicabilidade dos aparelhos de laser de baixa potência, com a finalidade
de obtenção de uma resposta orgânica satisfatória e não, apenas com atuação
paliativa.
A aplicação do laser de baixa potência, através de seus efeitos teciduais
diretos (bioestimulação, melhora da reparação tecidual, redução da dor e da
inflamação), tem mostrado novas perspectivas de abordagem terapêutica da
mucosite oral.
17
A proposta desse estudo foi avaliar um protocolo que associa o uso do
laser de baixa potência com o uso de antimicrobiano, no tratamento da mucosite
oral, em pacientes submetidos a tratamento radioterápico na região de cabeça e
pescoço.
18
2 REVISÃO DA LITERATURA
Visando um melhor entendimento do assunto a ser abordado, a revisão
da literatura foi dividida em cinco temas pertinentes ao projeto:
2.1 Radioterapia
2.2 Quimioterapia
2.3 Mucosite
2.4 Antimicrobianos
2.5 Laser
2.1 RADIOTERAPIA
Logo após sua descoberta em 1895, por Whilhelm C. Roentgen, os
raios-X foram utilizados para diagnóstico e terapia. A falta de conhecimentos
técnicos e científicos desencadeou o aparecimento de inúmeras e graves
complicações, levando as aplicações terapêuticas ao descrédito. Porém, os
progressos da física médica na década de trinta, permitiram a quantificação das
doses de radiação e o estabelecimento da relação entre a quantidade e efeito
biológico (SHABERLE; SILVA, 2000).
Do ponto de vista físico, as radiações podem ser classificadas em
eletromagnéticas e corpusculares. As radiações eletromagnéticas, representadas
pelos raios gama e os raios x, consistem em ondas com diferentes comprimentos e
mesma velocidade. As radiações corpusculares são aquelas que possuem massa
(elétrons, prótons e nêutrons) (BORAKS,1999; SEGRETO; SEGRETO, 2000).
19
Para fins biológicos, as radiações podem ser classificadas em ionizantes
e não-ionizantes. As radiações não-ionizantes são aquelas que não possuem
energia suficiente para realizar ionização de átomos biologicamente importantes. Em
contraste, as radiações ionizantes têm a propriedade de promover um efeito
biológico (SEGRETO; SEGRETO, 2000).
Em 1953, com a finalidade de expressar a quantidade de radiação
absorvida pelos tecidos, foi proposta, inicialmente, uma unidade internacional= rad
(radiation absorbed dose), que é a diferença entre a radiação aplicada e a que
atravessa os tecidos. A partir de 1980, esta unidade foi substituída pelo ¨Gray¨ (Gy),
que corresponde a 1rad e representa sempre a absorção de 1J/kg (BORAKS,1999;
JHAM; FREIRE, 2006).
As radiações ionizantes podem retardar ou paralisar o metabolismo
celular ou mesmo destruir células vivas, dependendo da absorção pelos tecidos, da
intensidade e do tempo. O corpo humano possui um conjunto de tecidos com
diferentes níveis de radiossensibilidade. Baseando-se na lei de Bergonie e
Tribondeau datada de 1906: “o efeito das radiações é maior nas células menos
diferenciadas e com maior capacidade proliferativa”, pode-se dizer que a
radiossensibilidade é inversamente proporcional ao grau de diferenciação celular, o
que confere uma seletividade parcial às células tumorais, com maior poder de
divisão celular (BORAKS, 1999). De acordo com a maior ou menor sensibilidade às
radiações ionizantes, os tecidos podem ser classificados em três grupos:
a) Radiossensíveis: são os tecidos destruídos por doses de até 2500
rads - tecido sanguíneo, epitélio mucoso, tecidos germinativos do testículo e ovário;
20
b) Radioreativos: são os tecidos destruídos por doses situadas entre
2500 e 5000rads - pele e anexos, endotélio vascular, glândulas salivares, ossos e
cartilagens jovens;
c) Radioresistentes: são os tecidos destruídos por doses superiores a
5000rads - tecido renal, hepático, glândulas endócrinas, hipófise, tireóide,
paratireóides, pâncreas, glândula supra-renal, ossos e cartilagens maduras.
Em princípio, o tratamento radioterápico é planejado de acordo com o
tipo de tumor e o estágio da doença. Porém, há outros fatores que influenciam na
decisão terapêutica e incluem a localização anatômica, o potencial envolvimento dos
tecidos adjacentes, evidência clínica de disseminação nodal regional, tipo histológico
e grau, margens tumorais, status de desempenho do paciente, fatores psicossociais,
preferências pessoais do paciente e terapia prévia. (PARISE JUNIOR, 2000).
Em geral, as aplicações são diárias, obedecendo a intervalos
programados pelo médico. Durante o tratamento é feito um acompanhamento das
reações do organismo ao tratamento. A reação orgânica é um dos fatores
importantes na determinação da duração do tratamento, assim como a resposta do
tumor às aplicações. Altas doses de radiação destroem o tumor, mas também
podem atingir os tecidos normais causando efeitos colaterais, que podem determinar
a interrupção do tratamento (JHAM; FREIRE, 2006).
A maioria dos pacientes submetidos a radioterapia recebe uma dose
total de 50-70Gy como dose curativa. As doses são fracionadas em um período de
cinco a sete semanas, uma vez ao dia, cinco dias por semana, com dose diária de
aproximadamente 2Gy, sendo que cada sessão dura, em média, de cinco a vinte
minutos (CAIELLI et al.,1995).
21
As doses fracionadas compõem os 5Rs da radiobiologia, com base nos
seguintes fundamentos: reoxigenação, redistribuição, recrutamento, repopulação e
regeneração (CAIELLI et al.,1995).
2.1.1 Aspectos Biológicos da Radioterapia
Segreto e Segreto (2000) descreveram que o uso da radiação ionizante,
como agente terapêutico, promove a ionização do meio onde incide, tornando-o
eletricamente instável. Assim, as radiações ionizantes agem sobre o DNA nuclear
determinando a morte ou perda de capacidade de reprodução da célula. Como o
conteúdo do DNA duplica durante a mitose, células com alto grau de atividade
mitótica são mais radiossensíveis do que aquelas com baixa taxa de mitose. A ação
da radiação pode ser direta ou indireta:
a) ação direta: a molécula de DNA é clivada, o que interfere no
processo de duplicação;
b) ação indireta: A água é dissociada em H+ e OH-, sendo que o OH-
reage com as bases do DNA, interferindo no processo de duplicação. Como a água
representa a maior parte do conteúdo celular, o efeito indireto é proporcionalmente
mais importante que o direto. A presença de oxigênio induz à formação de radicais
livres peroxidantes, que não permitem a recombinação para a molécula original,
levando ao aumento de radicais livres, com maior potencial lesivo.
Segundo Murad e Katz (1996), ocorre o “efeito oxigênio”: quando a
célula fixa oxigênio, aumenta sua radiossensibilidade em até três vezes.
22
As alterações provocadas pelas radiações ionizantes sobre as células
podem ser divididas em alterações morfológicas nucleares e alterações morfológicas
citoplasmáticas (BORAKS, 1999):
a) alterações morfológicas nucleares: vacuolização e picnose do
núcleo, aumento de volume dos cromossomos, fragmentação dos cromossomos,
aumento excessivo do núcleo, presença de colorações atípicas;
b) alterações morfológicas citoplasmáticas: vacuolização,
degeneração das estruturas citoplasmáticas e presença de colorações atípicas.
Também existem diferenças na resposta radiobiológica entre o tecido
normal e o tumoral, assim como entre os diferentes tecidos normais. A resposta está
relacionada com a capacidade da célula em reparar ou não as lesões
radioinduzidas, onde podemos agrupar os tecidos de resposta rápida e os de
resposta lenta.
Os tecidos de resposta rápida, tais como, pele, mucosas, tecido
hemocitopoiético, tecido linfóide, aparelho digestivo, ovário e certos tumores são
aqueles que apresentam as manifestações clínicas de lesão em curto período de
tempo depois da irradiação e possuem alta atividade mitótica (fase bastante
radiossensível do ciclo celular) e grande susceptibilidade à apoptose.
Os tecidos de resposta lenta, como o tecido ósseo, conjuntivo, muscular
e nervoso, são aqueles que apresentam suas alterações em tempo mais prolongado
após irradiação e que possuem baixa atividade proliferativa e menor susceptibilidade
à apoptose.
Durante a radioterapia, são usadas habitualmente doses fracionadas de
radiação em campos localizados. No entanto, é inevitável que parte do tecido normal
seja incluído no campo a ser irradiado. É de suma importância que a tolerância dos
23
tecidos normais seja respeitada. Se a dose de tolerância for ultrapassada, poderão
ocorrer alterações importantes e irreversíveis, pois a dose de tolerância varia em
relação às das características biológicas do tecido, do volume de tecido irradiado,
tipo de radiação e fracionamento da dose. Logo, a dose deve estar no máximo da
potência necessária, produzindo efeitos colaterais mínimos aceitáveis (BORAKS,
1999).
Segreto e Segreto (2000) relataram que a exposição a doses baixas e
freqüentes determina como efeitos biológicos mais relevantes a mutação e a
carcinogênese. Nas doses maiores de radiação, há o predomínio de morte celular e
não de transformação celular, podendo ocorrer lesão nas células da camada basal
da epiderme, que sofrem apoptose e /ou morte clonogênica, assim como lesão nos
melanócitos, com deposição de melanina na derme, que se não for fagocitada,
determina presença de hiperpigmentação.
Alterações vasculares, como a obliteração, são causadas parcialmente
pela liberação de fatores de crescimento derivado de plaquetas – PDGF (¨platelet
derived growth factor¨) e o FGF (¨fibroblast growth factor¨) das células endoteliais –
que atuam como fatores parácrinos para o crescimento de músculo liso, acarretando
espessamento da camada íntima dos vasos. Após a irradiação, a pele pode
apresentar radiodermite aguda ou crônica. Dependendo do sítio de irradiação, pode
haver o envolvimento de outras áreas do corpo como: orofaringe, esôfago, intestino,
bexiga, tecido hemocitopoiético, órgãos reprodutivos, rim, sistema nervoso, ossos e
cartilagens, olhos e pulmões. Além disso, nos casos de irradiação do corpo inteiro,
com doses únicas acima de 0,5Gy, há ocorrência da Síndrome aguda da radiação
(SAR), observada após a explosão da bomba atômica em Hiroshima e Nagasaki,
testes nucleares no Pacífico e em acidentes como os de Chernobyl e Goiânia, onde
24
observa-se a falência em três órgãos e sistemas: hemocitopoiético (doses entre 1 a
10Gy), gastrointestinal (doses entre 10 e 50Gy) e sistema nervoso central (doses
acima de 50Gy) (SEGRETO; SEGRETO, 2000).
As alterações provocadas pela irradiação de uma parte do corpo, em
geral, nos pacientes que se submetem ao tratamento radioterápico, muitas vezes é
mascarada, pois esses pacientes encontram-se debilitados em função do próprio
tumor ou pela extensão da lesão (BORAKS,1999).
As complicações relacionadas ao tratamento radioterápico dos pacientes
portadores de neoplasias malignas da cabeça e pescoço envolvem as reações
agudas e as complicações tardias. As reações agudas abrangem os quadros de
mucosite, xerostomia, perda do paladar e reações cutâneas. Já as complicações
tardias estão relacionadas à necrose tecidual, osteorradionecrose e hipotireoidismo
(PARISE JUNIOR, 2000).
Fatores de risco, como idade, gênero, status nutricional, microbiota
bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos têm sido associados
com aumento ou diminuição da severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON,
2003). Em relação à idade, pode ser observado um aumento na prevalência de
mucosite em pacientes pediátricos comparados a adultos com o mesmo tipo de
tumor (SONIS; SONIS; LIBERMAN, 1978).
Em relação ao aumento na prevalência e severidade da mucosite em
pacientes mais velhos, alguns dados biológicos indicam um aumento na
sensibilidade à radioterapia pela redução do reparo enzimático/DNA. Os pacientes
idosos devem ser observados com maior atenção durante a radioterapia,
principalmente porque a perda de eletrólitos ou fluídos não são bem tolerados
(GEINITZ; ZIMMERMANN; MOLLS, 1999). Outro fator agravante está relacionado
25
às modificações que ocorrem na mucosa bucal do idoso, como a diminuição da
espessura do epitélio bucal, que interfe diretamente na ingestão alimentar e na
perda do apetite, por desencadear um aumento da sensibilidade da mucosa oral,
com sensação de ardor (CAMPOS; MONTEIRO; ORNELAS, 2000).
2.2 QUIMIOTERAPIA
Quimioterapia (QT) é o nome genérico atribuído ao tratamento de
qualquer doença por meio de substâncias químicas tóxicas. Pode, também, ser
definida como o método que utiliza compostos químicos (quimioterápicos) no
tratamento de doenças causadas por agentes biológicos. Quando aplicada ao
câncer, a quimioterapia é denominada de QT antineoplásica ou antiblástica
(FREIRE, 2004).
Segundo Freire (2004) a quimioterapia pode ser feita com a aplicação de
um ou mais quimioterápicos. O uso de drogas isoladas (monoquimioterapia)
mostrou-se ineficaz na maioria dos tumores, sendo de uso restrito. No entanto, a
poliquimioterapia tem sua eficácia comprovada, tendo como objetivos atingir
populações celulares em diferentes fases do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica
das drogas, diminuir o desenvolvimento da resistência às drogas e promover maior
resposta por dose administrada, podendo ser usada em combinação com a cirurgia
e a radioterapia.
As modalidades terapêuticas mais importantes adotadas no tratamento
do carcinoma espinocelular da cavidade oral, em suas fases iniciais, são a cirurgia e
a radioterapia, sendo que a quimioterapia tem seu papel estabelecido em pacientes
com doença recidivada ou metastática, com finalidade paliativa. O aumento de
26
interesse, nessa área, decorre da aplicação de alguns novos agentes
quimioterápicos, como taxanos, gemcitabina, inibidores de topoisomerase I e
análogos de platina, que demonstraram atividade antitumoral, em uso isolado ou em
associações, na utilização da quimioterapia em caráter neo-adjuvante (indução),
antes do tratamento local com cirurgia e radioterapia, apresentando altas taxas de
resposta e ainda da combinação de quimioterapia e radioterapia, com o intuito de
potencializar a atividade antitumoral e a prevenção de metástases (PARISE
JUNIOR, 2000).
As complicações orais decorrentes da radioterapia, assim como da
quimioterapia, variam em padrão, duração e número, sendo que nem todo paciente
é susceptível ao desenvolvimento de efeitos colaterais. Os agentes antineoplásicos
afetam tanto as células normais como as células neoplásicas, acarretando um maior
dano às células malignas em função das diferenças quantitativas entre os processos
metabólicos dessas duas populações celulares. Diversos órgãos e sistemas podem
ser atingidos, provocando efeitos colaterais e toxicidade. A mucosite quimioinduzida
constitui um fator de desconforto e de limitação do tratamento, pois ocorre uma
interferência no ciclo celular das células da mucosa oral, impedindo sua renovação e
favorecendo a instalação do quadro de mucosite (FREIRE, 2004).
2.3 MUCOSITE
A mucosite induzida pelas radiações ionizantes é um processo
inflamatório reativo da mucosa bucal decorrente da radioterapia aplicada a pacientes
portadores de câncer (95% dos pacientes portadores de carcinoma espinocelular)
27
de cabeça e pescoço em geral, e da boca em particular, cujo feixe central atingiu a
mucosa bucal (BORAKS, 1999).
Squier (1990) relatou que a radioterapia poderia comprometer as células
do epitélio bucal, que têm proliferação rápida, durante o tratamento das neoplasias
de cabeça e pescoço. Ocorreria atrofia e ulceração, sendo que a ulceração seria
mais evidente na mucosa de revestimento do que na mucosa mastigatória e pele.
Haveria, ainda, hialinização do colágeno, hipovascularização e isquemia. Essas
alterações resultariam em redução da função protetora da mucosa, comprometendo
sua capacidade de regeneração, sua resistência à entrada de microorganismos
patogênicos e risco de instalação de infecções locais e sistêmicas.
A mucosite oral caracteriza-se pela interação de diversos fatores que
ocorrem durante o curso do tratamento radioterápico, porém o seu mecanismo
fisiopatológico ainda permanece desconhecido. Sonis (1998) propôs que esse
processo poderia ser responsável por envolver a liberação de radicais livres de
oxigênio que ativariam fatores de transcrição envolvidos na expressão de uma
variedade de proteínas, principalmente as citocinas pró-inflamatórias.
Posteriormente, Sonis et al. (1999), com base em experimentos laboratoriais e
clínicos, descreveram a mucosite como um complexo biológico que ocorreria em
quatro fases, sendo que cada fase seria interdependente e decorrente dos efeitos da
radioterapia ou da quimioterapia sobre o epitélio, assim como de ações mediadas
por citocinas , das condições dos pacientes submetidos a transplante de medula e
da microbiota bucal. Essas fases foram, primeiramente, divididas em: fase
inflamatória ou vascular, fase epitelial, fase bacteriológica ou ulcerativa e fase
reparativa. Atualmente, segundo Peterson (2006), essas fases são definidas em
cinco níveis de desenvolvimento (Figura 1).
28
Boraks (2001) relatou que a mucosite manifesta-se, inicialmente, como
um eritema, evoluindo com necroses extensas e superficiais da mucosa bucal e
formação de exsudato fibrinoso, em sua porção superficial, associada à candidíase.
Sugeriu que alterações vasculares causariam diminuição do aporte sanguíneo à
área irradiada, envolvendo os tecidos normais circunvizinhos à região tumoral, que
sofreriam de forma mais acentuada os efeitos das radiações. A ulceração seria o
fator responsável pelo desencadeamento da colonização bacteriana da lesão e da
liberação das toxinas, aumentando a destruição tecidual. A mucosite oral tem
manifestação clínica entre o quinto e o sétimo dia a partir do início da radioterapia ou
quimioterapia, com maior envolvimento da mucosa não-queratinizada (BENSADOUN
et al., 2001). Apresenta um quadro clínico de intensa reação inflamatória das
membranas mucosas que revestem a cavidade bucal e orofaringe, levando à sua
atrofia e necrose. Como conseqüência, há o aparecimento de áreas de ulcerações
que predispõem a instalação de processos infecciosos secundários agravantes
(BORAKS, 2001; TOMMASI, 2002) (Figura 2).
Figura 1 - Fases do Desenvolvimento da Mucosite Oral (adaptada de PETERSON, 2006)
29
Tommasi (2002) definiu a mucosite como uma intensa reação
inflamatória das membranas mucosas que revestem a cavidade bucal e orofaringe,
envolvendo perda ou diminuição da capacidade de renovação celular da camada
basal do epitélio, com atrofia e necrose, com conseqüente aparecimento de áreas de
ulcerações que predispõem a instalação de processos infecciosos secundários
agravantes. Além disso, referiu que o reflexo das alterações sofridas pelas glândulas
salivares, durante a radioterapia, é traduzido por um quadro irreversível de intensa
hipossalivação, diminuição do pH salivar, aumento na concentração dos íons cálcio,
sódio, potássio, cloreto e magnésio. Assim, o paciente portador dessa
hipossalivação, apresenta manifestações como xerostomia, sede excessiva,
dificuldade de usar próteses, desconforto bucal noturno, acúmulo de muco,
queimação bucal, dificuldade de realização das funções bucais, alterações na
percepção dos sabores, alterações dos tecidos moles da boca, cárie de radiação,
doença periodontal e modificações da microbiota. Sugeriu como medida paliativa
sobre a xerostomia, o uso de substitutos de saliva ou salivas artificiais, referindo,
porém, que esses substitutos deixam muito a desejar pelo seu efeito fugaz e
ineficácia na defesa imunológica.
Mudanças qualitativas dos componentes da saliva total podem ser
alterações causadas pela radioterapia, doenças sistêmicas, medicamentos,
inflamação da mucosa, assim como pelo próprio tumor. Como a saliva tem papel
fundamental na manutenção da integridade da mucosa irradiada, a ocorrência de
hipossalivação e xerostomia presentes em quase todos os pacientes, contribui para
o desequilíbrio da microbiota bucal (BORAKS, 2001).
A mucosite oral e a gastrintestinal podem afetar 100% dos pacientes sob
quimioterapia de alta dosagem e transplante de medula óssea (BARASCH;
30
PETERSON, 2003) e 80% dos pacientes que recebem radioterapia para câncer de
cabeça e pescoço (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004). Os sintomas se
desenvolvem entre o segundo e o décimo dia, a partir do inicio da terapia, e podem
durar duas, três ou mais semanas (SETO et al., 1985). Alguns autores afirmam que
a mucosite resultante das modificações no epitélio da mucosa bucal, em decorrência
da diminuição da renovação celular, é geralmente notada em doses em torno de
2000cGray, quando a terapia é administrada em doses diárias de 200cGray
(CAIELLI; MARTHA; DIB, 1995).
Segundo Boraks (2001), o 21º dia (30Gy) representa um ponto chave, já
que depois da terceira semana, são observados sintomas generalizados como
distúrbios na alimentação e infecção secundária.
Parise Junior (2000) descreveu o desenvolvimento inicial da mucosite,
provocada pelas radiações ionizantes, após 30Gray (terceira semana de
tratamento), com desconforto, odinofagia ou disfagia e comprometimento nutricional.
Para esse autor, a manifestação clínica mais intensa da mucosite é a ulceração, que
constitui porta de entrada para infecções bacterianas, além de rico potencial em
induzir seqüelas.
Segundo Berger e Kilroy (2001) existem alguns fatores que contribuem
para a instalação da mucosite orofaríngea, relacionados como diretos e indiretos. Os
fatores diretos incluem os agentes quimioterápicos, o tempo e dosagem de
administração, a dose total e tempo de radioterapia, as injúrias à mucosa por trauma
causado pelo uso de próteses, doença periodontal, microbiota bucal, disfunção de
glândulas salivares e susceptibilidade do paciente. Os fatores indiretos incluem a
mielossupressão, imunossupressão, redução da secreção salivar de Ig A e infecções
de etiologia bacteriana, viral ou fúngica.
31
Fatores de risco, como idade, gênero, status nutricional, microbiota
bucal, higiene bucal, função salivar e contagem de neutrófilos têm sido associados
com aumento ou diminuição da severidade da mucosite (BARASCH; PETERSON,
2003).
Quanto ao gênero, Chiara (1996) relatou uma incidência de mucosite
significativamente maior para o sexo masculino. Ainda permanece mal esclarecida a
influência da idade e do gênero na incidência da mucosite bucal (BARASCH;
PETERSON, 2003).
Não há evidências suficientes para concluir que cuidados bucais básicos
como escovação, fio dental e enxaguatórios possam prevenir ou tratar a mucosite,
apesar da importância da higiene na manutenção da saúde bucal. Entretanto, os
pesquisadores estudam exaustivamente a eficácia de produtos que possam eliminar
ou diminuir drasticamente a quantidade e patogenicidade dos microorganismos
envolvidos com a radiomucosite (BORAKS, 1999).
A graduação da mucosite é imprescindível e tem como finalidade
primordial, a classificação do grau de severidade das lesões e o acompanhamento
da evolução dos sinais e sintomas (BORAKS, 2001).
Existem alguns métodos de se avaliar o grau de severidade da mucosite.
Um dos métodos adotados pelos autores é o método preconizado pela Organização
Mundial da Saúde (OMS) ou World Health Organization (WHO), que gradua a
mucosite em função das alterações da mucosa bucal, como eritema e ulceração, em
combinação a comprometimentos subjetivos e funcionais, como dor e capacidade de
ingestão de alimentos (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1979). O método
desenvolvido pelo National Cancer Institute (NCI) tem uma escala, adotada para
pacientes sob radioterapia, baseada apenas em sinais objetivos, outra escala para
32
pacientes sob quimioterapia e transplantados de medula óssea, que contempla
também elementos subjetivos, como a capacidade de engolir. Alguns grupos de
estudo desenvolveram escalas mais direcionadas às ferramentas de pesquisa
tentando eliminar completamente os aspectos subjetivos ou avaliá-los de forma
independente para depois integrá-los a uma avaliação compreensiva como a Oral
Mucosa Rating Scale (OMRS) (SCHUBERT et al., 1992). A Oral Mucositis
Assessment Scale (OMAS) é uma escala bastante minuciosa, pois avalia o tamanho
das úlceras e a severidade do eritema em relação à localização anatômica das
lesões. Também são considerados outros aspectos subjetivos, como a dor e a
capacidade de engolir, mas avalia sinais e sintomas de forma separada (SONIS et
al., 1999; SPIJKERVET et al., 1989).
Para Berger e Kilroy (2001), um protocolo padronizado é essencial para
a prevenção e tratamento da mucosite induzida pela radio e/ou quimioterapia,
embora a efetividade e segurança desses tratamentos não estejam bem
estabelecidos. Para esses autores, a mucosite não é apenas responsável por
intensa sintomatologia dolorosa, mas também por determinar limitação no estado
nutricional e diminuir a vontade do paciente em dar continuidade ao tratamento. A
severidade do quadro, com extensas úlceras, compromete a qualidade de vida
desses pacientes e, muitas vezes, requer hospitalização, com nutrição enteral ou
parenteral e uso de narcóticos. Além disso, pode comprometer o tratamento
antineoplásico, resultando em sérias complicações clínicas, com geração de altos
custos.
Anthony et al. (2006) afirmam que a resposta da mucosa do paciente
submetido a tratamento do câncer parece ser controlada por fatores gerais (gênero,
raça, doença de base) e fatores teciduais específicos (tipo epitelial, sistema
33
endócrino intrínseco, meio local microbiano e função). Acreditam que a interação
desses elementos, associada ao caráter genético, freqüentemente imprimem o risco,
curso e severidade da injúria da mucosa.
Figura 2 – Diversificação dos aspectos clínicos da mucosite oral (Casos clínicos do Instituto de Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, 2008)
34
2.4 ANTIMICROBIANOS
Baker (1982) mencionou existirem sete fatores responsáveis pela perda
de defesa microbiológica em pacientes irradiados, propiciando o aparecimento de
mucosite:
a) dano anatômico (aumenta a permeabilidade tissular);
b) alterações fisiológicas (trocas na composição das proteínas da saliva);
c) dificuldade de mobilidade da língua;
d) redução da secreção salivar (mais de 90% após uma dose total de 40Gy);
e) alterações na secreção de IgA (a diminuição do nível de IgA na saliva pode
reduzir a atividade antimicrobiana da saliva);
f) alteração do turn-over celular (diminuição da atividade mitótica na camada basal);
g) alteração na microbiota (aumento de Lactobacillus).
Spijkervet et al. (1990) avaliaram pacientes portadores de neoplasias
malignas de cabeça e pescoço submetidos à radioterapia, referindo ser conduta
adequada, a prevenção da mucosite pela eliminação seletiva da microbiota bucal
desses pacientes.
Spijkervet (1991) relatou que entre outros microrganismos presentes na
microbiota bucal, o Streptococcus viridans é o mais importante para o
desenvolvimento da radiomucosite. Além disso, para esses autores, quando existe
envolvimento das glândulas salivares no campo de atuação da radiação, a secreção
salivar diminui drasticamente, o pH salivar diminui para cinco ou quatro e isto
contribui para o aumento da microbiota.
Kusler e Rambur (1992) observaram que a erradicação dos bacilos
Gram-negativos da orofaringe é extremamente difícil, provavelmente devido ao curto
35
tempo de contato dos antimicrobianos com a mucosa oral, onde o enxágüe não
garante um tempo de contato adequado.
Epstein et al. (1991) sugeriram o uso de clorexidina gel, de uso tópico na
mucosa bucal, para a redução de Streptococcus mutans e Lactobacillus spp, em
pacientes tratados por radioterapia. Esses autores relataram que a clorexidina
demonstrou possuir um largo espectro de atividade antimicrobiana tópica, onde seu
mecanismo de ação se faz através de uma interação com a membrana
citoplasmática, levando a um extravasamento de componentes intracelulares e
precipitação de conteúdo citoplasmático. Pelo fato de não ser absorvida pelo trato
gastrointestinal, ainda não houveram relatos de toxicidade sistêmica. Os efeitos
colaterais que podem ocorrer na cavidade bucal incluem a pigmentação
acastanhada dos tecidos e alteração de paladar.
Epstein, Freilich e Le (1993) descreveram que o desenvolvimento de
candidíase na mucosa bucal pode estar relacionada à xerostomia, uso de próteses,
etilismo e tabagismo, que constituem fatores coadjuvantes no desenvolvimento de
fungos do gênero Candida spp.
Singh, Scully e Joyston-Bechal (1996) afirmaram que as infecções orais
constituem um problema decorrente da radio e quimioterapia. Além disso,
observaram que pacientes com neutropenia resultante da quimioterapia, têm risco
de septicemia por infecção por microorganismos componentes da microbiota bucal,
em particular, o α-streptococcus hemolíticos ou bactérias Gram-negativas. No caso
de pacientes irradiados, relataram a quebra da homeostase, havendo um aumento
da colonização por fungos e bactérias Gram-negativas.
Scully e Epstein (1996) relataram que o uso tópico do gluconato de
clorexidina ajuda a reduzir microorganismos como S.mutans e Lactobacillus e
36
embora a clorexidina tenha demonstrado ineficiência em alguns estudos, os autores
atestam o seu valor clínico, particularmente no controle da placa bacteriana e, em
alguns casos, na redução da candidíase oral.
Boraks (1999) relatou como efeito colateral indesejável da radioterapia, o
aumento significativo da microbiota bucal, notando-se o desenvolvimento excessivo
de bactérias como Streptococcus spp, Lactobacillus spp, Candida spp entre outros.
Refere, também, não existirem evidências suficientes para concluir que cuidados
bucais básicos como escovação, fio dental e enxaguatórios possam prevenir ou
tratar a mucosite, apesar da importância da higiene na manutenção da saúde bucal.
Entretanto, os pesquisadores estudam exaustivamente a eficácia de produtos que
possam eliminar ou diminuir drasticamente a quantidade e patogenicidade dos
microorganismos envolvidos com a radiomucosite.
Epstein, Silverman Junior e Paggiarno (2001) recomendaram o uso tópico de
hidroclorato de benzidamina para o tratamento da mucosite oral, relacionada com a
radioterapia de média dosagem, por sua ação antiinflamatória, analgésica e
antimicrobiana.
Bensadoun et al. (2001) afirmaram que um protocolo padronizado é essencial
ao tratamento da mucosite radio e/ou quimioinduzida, embora a eficácia e segurança
da maioria dos protocolos não esteja bem estabelecida. Relatam que
simultaneamente aos cuidados orais básicos (higiene oral e controle de placa), uso
de colutórios bucais (soluções salinas, bicarbonatadas, clorexidina, água pura), de
substâncias de ação protetora da mucosa oral (anti-ácidos, sucralfato, caolin-
pectina, Zilactin), de anestésicos tópicos (lidocaína, benzocaína, cocaína, anti-
histamínicos), de analgésicos (não-esteroidais, não-opiáceos e opióides), de
antiinflamatórios (não-esteroidais, esteroidais e misoprostol), de agentes
37
antimicrobianos sistêmicos (antibióticos, anti-fúngicos e anti-virais) e de uso tópico
(clorexidina, povidine, iodo, soluções antibióticas e anti-fúngicas), muitos agentes
têm sido testados como as citocinas e os fatores de crescimento (epidermal growth
factors: TGF β3, KGF-1, KGF-2,GM-CSF, GCSF), protetores biológicos das
mucosas (amifostina, pentoxifilina, IL-11), crioterapia (“ice chips”), e aplicação do
laser de baixa intensidade.
El-Sayed et al. (2002) em estudo realizado para avaliar a toxicidade e
eficácia microbiológica de soluções para bochechos em pacientes submetidos a
radioterapia, empregaram soluções contendo bacitracina, clotrimazol e gentamicina,
de uso diário. Os autores não encontraram significativos efeitos colaterais e os
colutórios foram bem tolerados pelos pacientes. A avaliação microbiológica mostrou
eliminação dos fungos em todos os pacientes. A maioria dos pacientes teve
redução de bacilos Gram-negativos.
Castro et al. (2002), com o intuito de evitar a ocorrência de infecções
oportunistas como candidíase, recomendaram o uso de bochechos diários com
digluconato de clorexidina 0,2% ou 0,1% em solução aquosa, de acordo com a
tolerância do paciente. Se ainda houver instalação da candidíase, deve ser
administrada medicação tópica (nistatina, solução oral) ou sistêmica (anfoterecina B,
fluconazol, cetoconazol, itraconazol) (Figura 3 e 4).
Labbate, Lhen e Denardin (2003), em estudo desenvolvido com o
objetivo de avaliar o efeito protetor do gluconato de clorexidina a 0,12% (dois
bochechos diários) sobre a mucosa oral, durante o tratamento radioterápico
fracionado, observaram que não houve eliminação das lesões da mucosa, mas
ocorreu diminuição significativa de efeitos deletérios sobre a mucosa bucal.
38
Rubenstein, Peterson e Schubert (2004) relataram que o uso de
preparações tópicas contendo ingredientes como lidocaína, benzocaína, leite de
magnésia, kaolin, pectina, clorexidina e difenidramina têm sido difundidos e
utilizados amplamente, porém sem a existência de evidências significativas de sua
eficácia no tratamento da mucosite oral.
Almeida et al. (2004) preconizaram, para o tratamento e controle da
candidíase, o uso de antifúngicos tópicos e sistêmicos, sendo que, nas candidíases
orais associadas à radioterapia, utiliza-se suspensão oral, cem mil unidades por ml,
quatro vezes ao dia ou mais, com orientação de permanência do líquido na boca por
alguns minutos, e depois, sua deglutição. Referiram que a orientação de higiene oral
contribui com a diminuição na contagem dos microrganismos e melhora a ação do
fármaco. Citam ainda, que os imidazóis, como o clotrimazol e o cetoconazol,
também podem ser administrados, embora o uso do cetoconazol demande teste das
funções hepáticas. E, em casos raros de infecção sistêmica, parece que o
fluconazol, um triazol, é mais eficaz do que o cetoconazol e menos tóxico para a as
células hepáticas.
Figura 3 – Mucosite oral (IAVC, 2008) Figura 4 – Mucosite oral associada à candidíase oral (IAVC, 2008)
39
2.5 LASER
O laser (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”)
apresenta propriedades terapêuticas e tem sido empregado no tratamento das mais
diversas patogenias. O uso da terapia a laser, em baixa intensidade, vem sendo
pesquisado com o objetivo de estabelecer novos protocolos preventivos e de
tratamento dos quadros de mucosite (FREIRE, 2004).
Nos últimos anos vêm se acumulando evidências clínicas de que o uso
do laser de baixa potência pode reduzir a dor e a inflamação causadas pela
mucosite (RUBENSTEIN; PETERSON; SCHUBERT, 2004).
O laser de baixa intensidade (LBI), associado aos seus três
reconhecidos mecanismos de ação (analgésico, antiinflamatório e bioestimulação),
pode ser um método de escolha no controle da mucosite oral, podendo trazer
grandes avanços no campo da oncologia (BENSADOUN et al., 2001).
Segundo Genovese (2000), os aparelhos de laser de baixa potência, ou
baixa intensidade, também denominados SOFT-LASER, LASER MOLE ou LASER
FRIO, promovem emissão de radiações de baixa potência, sem potencial destrutivo.
Seus efeitos terapêuticos envolvem ação analgésica, antiinflamatória e de
bioestimulação, que variam de forma individual. Pode ser aplicado de forma puntual,
em varredura ou por zona, depositando uma quantidade elevada de fótons que são,
em parte, repelidos ao tentarem penetrar no meio biológico. O restante é absorvido
pelos tecidos, sendo que essa absorção se efetua nas camadas superficiais. A
energia depositada nos tecidos se transforma imediatamente em outro tipo de
energia ou efeito biológico, que são os chamados efeitos primários ou diretos
(bioquímico, bioelétrico e bioenergético). Esses efeitos primários ou diretos,
40
provocados pela mesma absorção e desenvolvidos no próprio tecido e tecidos
vizinhos, provocam dois grandes efeitos secundários ou indiretos (estímulo à
microcirculação e estímulo ao trofismo celular).
a) Efeitos primários ou diretos:
a.1) Efeito bioquímico - controla a produção de substâncias liberadas nos
fenômenos de dor e inflamação, como as prostaglandinas, prostaciclinas, histamina,
serotonina, bradicinina e leucotrienos. Modifica as reações enzimáticas normais,
tanto no sentido de excitação como de inibição, como são a produção de ATP e a
síntese das prostaglandinas. Além disso, deve-se destacar ainda como efeito
bioquímico, a ação fibrinolítica dos raios laser.
a.2) Efeito bioelétrico - toda célula tem em seu interior mais cargas negativas do que
positivas. No meio exterior, existem substâncias de cargas positivas como o Sódio e
Potássio. A diferença de potencial decorrente da existência de diferentes
concentrações de íons positivos ou negativos dentro ou fora da célula, mantém a
pressão osmótica da membrana celular, determinando a permeabilidade dessa
membrana e agindo no limiar da condução da dor, impedindo que os estímulos
dolorosos se transmitam aos centros superiores. Em condições patológicas, as
células não podem manter seu potencial de membrana, isto é, o gradiente iônico de
ambos os lados dessa membrana se transforma, podendo chegar a zero ou inclusive
inverter-se. Então, as ações terapêuticas do laser se manifestam das seguintes
formas: de modo direto, atuando sobre a mobilidade iônica; ou de modo indireto,
aumentando a quantidade de ATP produzida pela célula. O efeito bioelétrico da
radiação laser ajuda a normalizar o potencial de membrana, atuando como
reequilibrante e normalizador da atividade funcional da célula.