DEFENCE YOUR OLDER FRAIL PATIENTS

DEFENCE studie

Sophia de Rooij, internist-geriater

namens de DEFENCE studiegroep

THE DEFENCE GROUP

dr. S.E.J.A. de Rooij, internist-ouderengeneeskunde, AMC Amsterdam, projectleiderprof.dr. M.J. Schuurmans, hoogleraar Verplegingswetenschappen UMC Utrecht, mede-

projectleider

drs. B.M. Buurman, verplegingswetenschapper AMC Amsterdamdrs. E.A.M. van Gemert, verpleegkundig specialist Geriatrie/Ouderengeneeskunde, AMC Amsterdamdrs. J.G. Hoogerduijn, verplegingswetenschapper Hogeschool Utrechtdr. J.C. Korevaar, senior epidemioloog AMC Amsterdamdr. A.M. Lagaay, internist-ouderengeneeskunde Spaarneziekenhuis Hoofddorpdrs. J.L. Parlevliet, klinisch geriater AMC AmsterdamJ.L. Popma, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdamdrs. R.E. Pel-Littel, verpleegkundig specialist zorgeenheid Geriatrie UMC Utrechtdrs. C. Verstraten, verpleegkundig specialist Geriatrie Diakonessenhuis ZeistD. van Vugt, verpleegkundig specialist Geriatrie Spaarneziekenhuis Hoofddorpdr. H.J.J. Verhaar, internist-ouderengeneeskunde UMC UtrechtM. van der Zwaan, onderzoeksverpleegkundige AMC Amsterdam

stelling I

over oudere patienten die uit het ziekenhuis worden ontslagen komt binnen 1 week een ontslagbrief

stelling II

in de ontslagbrief staan naast de medische diagnose ook kenmerken van kwetsbaarheid vermeld

stelling III

indien ik tijdig kan beschikken over meer gedetailleerde gegevens mbt de kwetsbaarheid van mijn patienten, kan ik heropnames voorkomen

wat is onze boodschap ?

1. het gaat niet om leeftijd maar om

2. functiebehoud als uitkomstmaat van goede (ziekenhuis)zorg

3. dwz efficiente en doelmatige zorg

4. via een systeem, het DEFENCE zorg model

oudere ziekenhuis patiënten

• 12 % van 65-plussers wordt jaarlijks in ziekenhuis opgenomen (6% <65 jaar)

• gem. LOS >65 jaar: 12.6 dgn vs 6.4 dgn <65 jaar

• 45% van zks-bedden in gebruik door 65-plussers (CBS 2005)

ziekenhuis opname

niet zonder risico’s voor ouderen

Creditor MC. Ann Intern Med 1993; Satish1996; Rudberg 1996; de Rooij 2007

voor opn.

na ontslag

Desired functional status

functional status at admission

Functional status afterhospital admission andwith complication(s)

ziekenhuisopn.

beloop fysiek functioneren

functioneren als uitgangspunt

• zeer relevant voor ouderen- achteruitgang in functioneren= beperkingen en hulp

• maar ook voor management en beleidsmakers

• achteruitgang in functioneren = > beroep op zorg, langere opnameduur, heropname

McCusker, J. et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2002 Sep;57(9):M569-77

frailty

‘‘ syndroom van verlies van reservecapaciteit waardoor omgevingsfactoren eerder nadelig effect hebben ’’

Strawbridge J Gerontol 1998

frailty

frailty

frailty

frailty, functieverlies & comorbiditeit

frailty

comorbiditeit

functionele beperkingen

functieverlies

• start vaak op moment van acute ziekte

• kan permanent zijn, ook als is patiënt genezen van de ziekte

• verloren functies zijn moeilijk te revalideren

Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF et al. The incidence and severity of adverse events affecting

patients after discharge from hospital. Ann Int Med 2003;138:161-167

incidentie functieverlies

• varieert van 15-60 % in de verschillende studies

• waarom zijn er zulke grote verschillen?

Mantelzorg

Dementie

OpleidingsniveauHulpmiddelen

Diabetes

Diabetische voet en visusklachten

weten, raden, gokken?

niet iedereen heeft hetzelfde risico …

DEFENCE STUDIE GROEP

doel

ontwikkelen en implementeren van strategieën om bij oudere ziekenhuis patiënten complicaties te voorkomen om zo (verder) functieverlies te voorkomen

achtergrond

• vroegtijdige herkenning en behandeling van risicofactoren kan veel leed voorkomen

• meer ouderen met meer gezondheids problemen te verwachten

• ISAR als beste screeningsinstrument uit eerder onderzoek maar moet verbeterd worden voor Ned. setting (Hoogerduijn 2010)

systematische benadering

3 staps DEFENCE zorgmodel

DEFENCE model

eerste stap: voorselectie

met screening door eigen vpk

DEFENCE model

eerste STAP: CASEFINDING PATIENTEN AT RISK

• door eigen verpleegkundige

• simpele screening

geriatrische zeef

• een instrument gericht op vroegtijdige herkenning van patiënten met complexe problematiek en/of zij die dit gaan ontwikkelen

• vooraf aan keuze voor een dergelijk instrument, zal gekozen dienen te worden op welk verhoogd risico gescreend dient te gaan worden

• gekozen kan worden voor identificatie van patiënten met een verhoogde kans op:– functieverlies– sterfte– ziekenhuis opname– opname in zorginstelling– complicaties van opname– heropnames

geriatrische zeef

instrument uitkomstmaten

  functie-verlies

ligduur zorg-zwaarte

her-opname

ZKS

opnameVPH

depressie sterfte

Identification of Seniors at Risk (ISAR)

ja nee ja ja ja ja

Triage Risk Screening Tool (TRST)

ja ja ja

Runciman ja ja

Rowland ja ja

Variable Indicative of Placement risk (VIP)

ja ja ?

Care Complexity Prediction Instrument (COMPRI)

nee ja ja

the Hospital Admission Risk Profile (HARP)

ja

Groningen Frailty Indicator(GFI)

?

ISAR: Identification of Seniors At Risk

• uit Canada

• 6 vragen

• tbv Emergency Department ontwikkeld en gevalideerd

• niet voor zks populatie gevalideerd

ISAR

6 vragen - hulp bij ADL- hulp bij IADL- geheugenproblemen- recente opname- visus- gebruik van 3 of meer verschillende medicijnen

2 of meer factoren aanwezig? risicopatiënt

DEFENCE model

tweede stap: screening geriatrische problemen

DEFENCE model

tweede STAP: identificatie geriatrische problemen

• bij positieve screening:

• screening op ruim 20 geriatrische problemen middels gevalideerde meetinstrumenten

• door geriatrie team

DEFENCE model

derde stap: interventie geriatrische problemen

derde STAP: comprehensive geriatric assesment

• identificatie van > 20 geriatrische problemen (mbv geriatrie team)

• interventies mbv toolkit

• transmurale overdracht

herkenning en prevalentie van geriatrische problemen

DEFENCE II studie

onderzoek

• doel: 1. verbeteren ISAR als screeningsinstrument in

ziekenhuis (inwendige geneeskunde) zorg model voor identificatie van kwetsbare patienten 2. prevalentie geriatrische problemen 3. verbeteren van de informatievoorziening van 2e naar 1e lijn door een goede overdracht van zorg• multicenter studie: AMC, UMC Utrecht, Spaarne

ziekenhuis• cohortstudie van 2005-2008 • goedgekeurd door METC

inclusiecriteria

• acuut opgenomen op interne afdeling

• ouder dan 65 jaar

• spreekt en verstaat Nederlands

• komt niet van andere afdeling of ziekenhuis

• blijft langer dan 48 uur opgenomen in ziekenhuis

DEFENCE-II-studie

• keus gemaakt voor de Katz ADL index

• wel IADL gemeten, wordt secundair naar gekeken

• uitgangswaarde is 2 weken voor dat patiënt werd opgenomen

• 3 maanden na opname is primaire eindpunt voor functieverlies

• functieverlies is een verlies van 1 punt op de Katz ADL index

uitkomstmaat

Katz ADL index score

6 ADL functies, bij opname (situatie voor de ziekte) vs 3 maanden na opname thuis– hulp nodig baden, douchen?– hulp nodig aankleden?– zelfstandig naar toilet gaan?– gebruik incontinentiemateriaal?– hulp nodig opstaan uit stoel?– hulp nodig bij eten?

cognitie

• MMSE < 15: alle vragen bij familie

• MMSE 15—20 vragen bij pat en checken bij familie

• bij follow up: zelfde persoon als bij opname

vraagstelling 2 + 3

• wat is de prevalentie van geriatrische problemen ?

• worden deze problemen herkend en benoemd in de medische ontslagbrief ?

• is het noodzakelijk dat alle geriatrische problemen benoemd worden?

AS DIAGNOSE

SOMATISCH Polyfarmacie

Decubitus

Ondervoeding

Pijn

Vallen

Ψ Delirium

Depressie

Dementie

FUNCTIONEEL Beperkte ADL

Slechtziendheid

Slechthorendheid

Incontinentie v urine

Obstipatie

Afh van loophulpmiddel

SOCIAAL Overbelaste mantelzorg

Problematische uitplaatsing

methode (I)geriatrisch profiel

• cognitie: MMSE ≤ 23, IQCODE >3.9• stemming: GDS-score ≥ 2, GDS score ≥8 • delirium: CAM score 3 of 4• ADL: KATZ score >1• vallen: < 3 mnd gevallen?• ondervoeding: SNAQ• decubitus: PREPURSE• polyfarmacie: ≥ 5 med. bij opname• mobiliteit/gehoor/visus• incontinentie/obstipatie• overbelaste mantelzorg: EDIZ positief

methode (II)

• bij opname uitgebreide screening van geriatrische problemen (door geriatrie team)

• ontslagbrieven gescreend op set codes ICD-9, co-morbiditeiten en medicatie

• ICD-9 code vs geriatrische problemen: directe of indirecte aanwijzing?

voorbeeld…

ondervoeding wordt bij screening gedefinieerd

vgs SNAQ:

1. staat in de brief ondervoeding ook benoemd ?

2. zo niet, zijn er dan indirecte aanwijzingen zoals gebruik sondevoeding, gewichtsverlies ?

Variabele Patiënten n=639

Leeftijd 78.2 (7.8)

Man (%) 46.2

Aantal jaar opleiding 9.9 (3.9)

Nederlands (%) 92.8

Sociale situatie (%)

Alleenstaand 47.9

Samenwonend 47.9

Woonsituatie (%)

Zelfstandig 72.4

Aanleunwoning 10.3

Verzorgingshuis 10.3

Verpleeghuis 7.0

kenmerken van de patiënten

opnamereden en ligduur

Variabele

Diagnose bij opname (%)

Infectie 40.9

Maligniteit 6.2

Water- en elektrolytverstoring 10.5

Gastro-intestinale problemen 22.8

Cardiovasculaire aandoening 4.3

Anders 15.4

Charlson comorbidity index 3.5 (2.3)

Opnameduur in dagen 10.4 (11.3)

prevalentie geriatrische problemen

Probleem bij opname (%)

polyfarmacie

(≥ 3 geneesmiddelen)

72.6

ondervoeding 44.7

pijn (score ≥ 4) 43.3

incontinentie 26.1

valrisico (≥ 2 keer gevallen) 22.3

obstipatie 19.0

psychische problemen

Probleem bij opname (%)

geheugenstoornis

(MMSE ≤ 23)

40.6

delier bij opname

(CAM)

18.5

depressieve symptomen (GDS-2)

21.3

aantal geriatrische problemen

Leeftijd aantal problemen (gem, SD)

65-74 jaar 3.9 (2.3)

75-84 jaar 4.5 (1.9)

85 jaar > 5.6 (2.3)

prevalentie problemen

• geriatrische problemen komen vaak voor

• totaal aantal problemen neemt toe met het stijgen van de leeftijd

• vooral psychische problemen

multimorbiditeit

• bestaan van 2 of meer verschillende ziekten naast elkaar

• op psychisch, sociaal, functioneel en somatisch gebied

• bij 96 % van de acuut opgenomen 65-plussers is sprake van multimorbiditeit

welke informatie wordt herkend en overgedragen ?

• wordt de informatie over geriatrische problemen benoemd in de ontslagbrief ?

• is er ‘geriatric awareness’ bij zaalartsen ?

• diagnoses in brief vs geriatrische problemen door team

meest voorkomende opname diagnoses

diagnose %

urineweginfectie 11

pneumonie 9

koorts nno 4

bloedverlies tr. dig. 4

nierinsufficientie 4

maligne tumor tr. digestivus 4

decompensatio cordis 3

prevalentie comorbiditeit

probleem bij opname (%)

diabetes met of zonder schade 25.6

matige nierfunctiestoornis 20.6

cerebrovasculaire aandoening 19.4

perifeer vaatlijden 17.3

decompensatio cordis 16.7

myocardinfarct 16.1

COPD 15.5

herkennen en benoemen van problemen

diagnose in brief vermeld

gediagnosticeerde dementie 57%

ondervoeding 22%

doorgemaakt delier 50%

pijn 39%

functionele problemen 5%

conclusie

• multimorbiditeit is een serieus probleem bij ouderen

• aantal problemen neemt toe met leeftijd

• in de medische ontslagbrief is nauwelijks aandacht voor geriatrische problematiek;

• vooral somatische aandoeningen worden benoemd trage doorstart van zorg in 1e lijn

DEFENCE model

derde stap: interventie geriatrische problemen

transmurale zorgbrug (x3)

• n =640 ouderen in 3 zks• clustergerandomiseerde klinische trial

• doel: minder functieverlies na ziekenhuisontslag• interventie: betere coördinatie en overdracht na

ontslag door proactief de zorg in keten te verbeteren : “de patient wordt opgehaald”

• samenwerking: oa AMC, OLVG, Flevoziekenhuis, Buurtzorg,

Cordaan, huisartsen

resultaten: proactieve en vraaggerichte zorg

• snelle identificatie van kwetsbare patiënten in zks• systematisch in kaart brengen van problematiek mbv

DEFENCE zorgmodel (www.defencestudy.nl)• op maat gemaakte multidisciplinair transmuraal zorg plan voor

patiënt & mantelzorger door geriatrieteam

• zorgcoördinator haalt patiënt op in ziekenhuis en draagt zorg over of blijft betrokken gecoördineerd nazorgtraject

• uitdagend: innovatieve functie, veel partijen betrokken en vraag om cultuuromslag in meeste organisaties

• bekostigingsvraagstuk is onderdeel van project: AGIS en gemeente