DecubitusVidn Fbin Valria2009

A decubitus, hazai epidemiolgiai adatai, szmos egszsggyi ellt krnyezetben val elfordulsa, magas kltsgei s a decubitusban szenved betegek drmaian cskken letminsge alapjn, haznkban is npegszsggyi problmaknt kezelend. (polsi Szakmai Kollgium )

Fogalom meghatrozsA nyomsi fekly vagy decubitus, olyan helyi szvetelhals, amely leggyakrabban ott fejldik ki, ahol a kill csont s a kls felszn kztt hosszabb ideig tart nyoms jn ltre.

Kvetkezmnyei

A mr kialakult felfekvs nagyon rossz gygyhajlam.A beteg szempontjbl:befolysolja az letminsget,nveli tovbbi betegsgek kialakulsnak kockzatt,jelents hatssal van a beteg tovbbi letkiltsairaAz pols szempontjbl:nagyobb idrfordtst ignyel,jelentsen megemeli az polsi kltsgeket.

Kialakulsnak okaiaz elgtelen perifris keringsazok a folyamatok, amelyek rontjk a keringst,cskkentik a br ellenll kpessgtmegszntetik a fjdalomrzst.

A DECUBITUS KIALAKULSNAK OKAIEXTRINSIC OKAIMegnvekedett nyoms fekvskor / idtartamPratartalom, hmrskletSrldsNyrerkINTRINSIC RIZIKFAKTOROKInkontinenciaCskkent spontn mozgskpessgFokozott spaszticitsrzskiessAlultplltsg (Malnutrici)Slyos szisztms megbetegeds / krnikus alapbetegsgFertzsCachexia

Hajlamost tnyezkimmobilitsmagas letkorvrelltsi zavarinkontinenciaalultplltsgelhzottsglz diabetesegyes brbetegsgek

Kialakulsnak folyamataTarts nyomsnak kitett testrszRossz keringsMikrotrombusok keletkezseA szveti oxignellts romlsaZavar az anyagcseretermkek elszlltsbanNekrzis

A TERHELS S A TEHERMENTESTS VLTOGATSA ( Decubitus, DBfK 1997, Thieme )

A nyomssal szembeni kompenzcis kpessg egynenknt vltoz. Fiatal egszsges szervezet esetben ez az id rvid. Slyos llapot, beszklt kompenzcis kpessggel rendelkez betegek esetben az oxign parcilis nyomsnak szablyozsa lelassult, csak hosszabb mozgs utn ll helyre.

A BR FELPTSE, S SSZETETTSGEFELHM(epidermis)IRHA (corium)BR ALJA(subcutis) IZOMPLYAIZOM HAJSZLRMAKROPHAGGRANULOCITAFIBROCITAB-,T-LIMFOCITAKOLLAGN, ELASZTIKUS ROSTOK

A VREDNYEKBEN MRT NYOMS(Dr. E. Landis vizsglatai alapjn, 1929-1931.)

MRT NYOMS-RTKEKTLAGOS NYOMS-RTKEKArteriola12-48 Hgmm32 HgmmVenula18-32 Hgmm20 HgmmKapillris6-18 Hgmm12 Hgmm

ALLEGRO Kft.A NYR-, NYOMERK S A DECUBITUS KAPCSOLATABrfelsznen 6 Hgmm nyomsA csontos alap magassgban 30 Hgmm nyoms mrhet= A KAPILLRIS ZRNYOMSSAL!DECUBITUSNyrerk irnyaCsontos alapA szvetek mlyebb rtegei fel haladva nvekszik a nyoms!

A DECUBITUS KIALAKULST MEGHATROZ LEGFONTOSABB TNYEZK

KAPILLRIS ZRNYOMS ( 25-30 Hgmm)+2 rs, folyamatos nyoms az adott testterleten DECUBITUS

A decubitusos megbetegeds szakaszai1. szveti ischaemiaTarts nyoms hatsra a br elfehredikMajd brpr jn ltre, amely kt fle lehet:Norml reaktv vrbsg 1 rnl rvidebb ideig tart, az ujj nyomsra kifehredik.Kros reaktv vrbsg nyoms hatsra tlzott mrtk rtgulat s beszrds jn ltre, a br lnk rzsaszn vagy piros, tbb mint egy rig, de akr kt htig is fent llhat. A beteg g fjdalomra panaszkodik.

A decubitusos megbetegeds szakaszai2. HmhinyNedvedz, hmfosztott terlet alakul kiNagyon fjdalmasKnnyen befertzdhet

A decubitusos megbetegeds szakaszai3. ElhalsA szvetek oxign hinyos llapota miatt alakul ki.A folyamat a mlybe terjed, a kros anyagcsere vgtermkek felszaporodsa s a bakterilis fellfertzds miatt.Kt formjt ismerjk:Szraz szksds az elhalt szvetrsz barns vagy feketsvrs, szraz, rncos.Nedves szksds feketsvrs elsznezds, a seb that szag vladkot termel. A seb lehet alvjt szl, lebenyes, nagy kiterjeds, esetleg csontig ttong is.

Kialakulsnak helyeiOlyan nyomsnak kitett terlet, ahol vkony a br alatti zsrrteg.hton fekv betegnl:keresztcsont- tjklapockaknyksarokkoponya hts rsze

oldaln fekv betegnl:tomporcsptarjtrdboka kls s bels felsznel betegnl:lgumfarkcsonti terlet

A DECUBITUS I. STDIUMAA br lnk piross vlik az arteriolk dilatcija miattLoklis dma alakul ki a meg nvekedett kapillris permebilits miattA br kvlrl mg intakt/Guttmann, Shea/

A DECUBITUS II. STDIUMAAz dma fokozdik a tarts nyomsterhels miattAz epidermis alatt folyadkgylem alakul kiHlyagkpzdsHmhiny, szabadon fekv subepidermalis szvetek, klinikailag horzsolsnak ltszik. A felhmra s az irhartegre terjed ki./Guttmann, Shea/

A DECUBITUS III. STDIUMATeljes mlysg brhiny, amely a br alatti ktszvet krosodst vagy elhalst jelenti. A mlybe terjedhet, de nem hatol t az alapjt kpez fascin.A seb mlyben izmok s inak lthatkA seb felsznt baktrium tartalm exsudatum bortja/Guttmann, Shea/

A DECUBITUS IV. STDIUMAkkesfekete, szraz nekrzistasakkpzds a mlyen fekv terletekengyakran a csontokat is rint szvetpusztuls (osteomyelitis)baktriumok s endotoxinok belpse a szisztms keringsbeszepszis /Guttmann, Shea/

A DECUBITUS KEZELSEGyakorlati, klasszikus polsi tevkenysgekllapotfelmr skla hasznlata Folyamatos pols, mobilizciPrevencis s nyomscskkent eszkzk alkalmazsaHelyes, megtervezett klinikai tpllsKorszer sebkezelsi technikk alkalmazsa

Decubitus prevenci nll poli kompetencia A prevencit nagymrtkben nehezti, hogy a br mlyebb rtegeinek krosodsa megelzi a felszni krosodsokat. gy a decubitusra utal els jelek oedma, erythema s a decubitus kialakulsa kztt csak igen kevs id telik el. Ugyanakkor mivel a kialakult decubitus gygytsa sokkal nehezebb s lnyegesen kltsgesebb, mint a prevencija, ezrt a veszlyeztetett betegeknl mg a brjelensgek kialakulsa eltt (!) meg kell kezdeni a profilaxist, mert a kltakar integritsa, a kapillris kerings minl tovbbi optimlis szinten tartsa csak gy rizhet meg

A kockzat s az polsi igny felmrseA nyomsi feklyek megelzse s kezelse elssorban polsi feladat. A fekly kifejldst elrejelz tnyezk megllaptsval azonostani lehet a leginkbb veszlyeztetett betegeket.Decubitus rizikmr sklk: elre jelzik, hogy kiknl s milyen esllyel alakul(hat) ki decubitus, azaz a decubitus kialakulsa szempontjbl veszlyeztetett egynek/kliensek beazonostsval a rizik globlis mrst teszik lehetv. Tbb sklt fejlesztettek ki erre a clra, az egyik legismertebb a bvtett Norton-skla.Egyb sklk:Waterlow- sklaBraden- sklaKnoll- skla

RIZIKFELMRS S TEVKENYSG RIZIKKATEGRIA ALPJNNem veszlyeztetett kategria (BNS: 25 pont felett)- a beteg prevencit nem ignyelKzepes rizikkategria (BNS: 21-25 pont) kockzati jra felmrs 4 naponta + prevenci!Magas rizikkategria (BNS: 20 pont alatt) kockzati jra felmrs naponta + prevenci!Meglv decubitus esetn a beteg pontszmtl fggetlenl a magas rizikkategriba soroland, jra felmrs 3 naponta + prevencillapotvltozs esetn az szlelst kvet 2 rn bell a kockzati jra felmrsnek meg kell trtnnie + ha szksges prevencis tervmdostst kell vgezni!

PREVENCIS TEVKENYSGEKRizikfelmrsA nyomsnak kitett testfelszneken a br llapotnak ellenrzse (vrbsg, elsznezds, kifehreds, mrvnyozottsg, oedema, brkrosods, szvethiny, nyom-, nyreszkzk felmrse)A beteg testhelyzetnek, mozgkonysgnak, hely s helyzetvltoztatsnak megfigyelse

PREVENCIS TEVKENYSGEKForgatsi id meghatrozsa (vrssg idtartam mrs- 15 perc kb. 30 perces hypoxira utal!)Kontinencia- inkontinencia megfigyelseTplltsgi llapot s folyadkigny felmrse (Se. Albumin, Prealbumin rtk) StadiumAlbumin (g/dl)I3.4

II2.6

III2.4

IV2.0

A beteg s a hozztartoz decubitussal kapcsolatos ismereteinek felmrseA felmrs eredmnyeinek dokumentlsa

PREVENCIS TEVKENYSGEKNyomscskkents! Amilyen gyorsan csak lehet!nll mozgs segtseKontinencia segtse, inkontinencia elltsa, Megfelel test higin biztostsaMegfelel tplls s folyadkbevitelA beteg s hozztartoz oktatsa

A PREVENCI KIVITELEZSE(HASZNOS TANCSOK)A beteg pozcionlshoz hasznljunk specilis pozcionl eszkzket, ennek hinyban prnkatLegyen a beteg lepedje, prnja sima, rncmentesTantsuk meg a beteget arra, hogy 15 percenknt nllan vltoztassa meg a testhelyzett, ha kpes r30-90 percenknt vltoztassuk a beteg testhelyzettAz gy fejrszt 30 fokos szgnl magasabbra ne emeljk meg!Az oldals pozci szge se legyen 30 foknl nagyobb!Alkalmazzunk specilis nyomscskkent, illetve knyelmi eszkzketTilos a beteg 90 fokos pozcionlsaTilos a vrs brterletet drzslni, melegtlmpval melegteniHa a beteg tud jrni, rnknt stljon, ha lehetsges

A PREVENCI KIVITELEZSE(HASZNOS TANCSOK)Vilgostsuk fel a beteget s hozztartozit a prevencis tevkenysgekrl (fleg a mozgatsrl, pozcionlsrl) s az eszkzk alkalmazsrlSzakmailag megfelel emelsi, forgatsi s szlltsi technikkat alkalmazzunk, hasznljunk betegemel eszkzt (ne aktivljuk a nyrerket, cskkentsk a srls kockzatt!)Alkalmazzunk folyamatos fjdalomkontrolltVonjunk be gygytornszt s dietetikust az elltsbaA beteg bre legyen mindig tiszta s szraz (nedvektl mentes)- klnsen a hajlatok, redk, sszefekv terletekA beteg brt soha ne drzsljkHasznljunk vitaminos hidratl krmet

A PREVENCI KIVITELEZSE(HASZNOS TANCSOK)A beteg ruhzata legyen mindig tiszta, szrazAz inkontinens betegek gyakori pelenkacserje, test higinje legyen biztostott.Biztostsunk a beteg szmra magas fehrjetartalm, vitamin- (C-vit.) s svnyi anyag ds tpllkot (dietetikus bevonsa, napi tszri tkezs biztostsa, tpszerek)A folyadkbevitel legyen gyakori (30-60 percenknti)

Az polsi folyamat s a nyomsi fekly

polsi anamnzis tfog polsi anamnzis felvtele szksges, mely figyelembe veszi a beteg szomatikus, pszichs s szocilis szksgleteit KockzatfelmrsA decubitus kockzati tnyezit teljes kren fel kell mrni: az ltalnos egszsgi llapotot, a br llapott, a mobilitst, a vladkozst s az inkontinencit, a tpllkozst, a fjdalmat, a koopercit.

polsi anamnzisA br els felmrsnek a kvetkezkre kell kiterjednie:Csontos alap testtjak (keresztcsont, csp, sarok, boka, knyk, vll) megtekintse, a nyoms ltal okozott srlseket mielbbi szrevtele miatt.A br llapotnak lersa szrazsg, repedezettsg, erythema, irritci, tredezettsg, melegsg s hmhiny.Meglv nyomsi fekly felmrseElsdlegesen az elhelyezkeds, a fokozat, a mret, a sebgy, a vladk, a fjdalom s a krnyki br llapota szempontjbl. A komplikcik felmrse.Valamennyi felmrt adat dokumentlsa.

polsi diagnzisok Mindazon polsi problmk feltrsa, melyek a decubitus kialakulsnak kockzatt nvelik, pl. :szveti psg krosodsnak veszlye a pciens mozgskptelensge miattfelfekvs veszlye az gyhoz-ktttsg kvetkeztbenhmhiny kialakulsnak veszlye az inkontinencia kvetkeztben

polsi diagnzisokMindazon polsi problmk feltrsa, melyek a decubitus kialakulshoz hozzjrultak, pl.: a br folytonossgnak megszakadsa a kros sovnysg s a tarts gyban fekvs miatta felfekvs kialakulsa a magatehetetlen beteg rendszeres forgatsnak elmaradsa miatt

polsi diagnzisokMindazon polsi problmk feltrsa, melyek a decubitus kvetkezmnyei, vagy azt slyosbt(hat)jk, pl.: a felfekvs slyosbodsnak veszlye a testhelyzet vltoztatsnak hinybana felfekvs slyosbodsnak kockzata a fellfertzds miattfjdalom a felfekvs miatt

polsi terv Az polsi terv vonatkozik:decubitus prevencira,kialakult decubitus kezelsre.- ksbbi tananyagMinden elltsi krnyezetben, minden olyan beteg esetben, akinl fennll a nyomsi fekly kialakulsnak a veszlye, egynre szl prevencis tervet kell kidolgozni. A br llapott naponta meg kell vizsglni, s dokumentlni kell. Brmely vltozst az szlels utn azonnal dokumentljunk, s ennek megfelelen alaktsuk t a prevencis tervet. A meglv nyomsi fekly felmrse utn, egynre szl elltsi/kezelsi tervet kell kidolgozni. A nyomsi feklyt, ha lehet naponta, de legalbb hetente egyszer mrjk fel jra. Ha a beteg, vagy a seb llapota romlik, alaktsuk t az elltsi tervet, amint a romls els jelei mutatkoznak.Minden prevenciban vagy kezelsben rszesl beteg polsi tervnek tartalmaznia kell azt az idtartamot, ami helyzetvltoztats nlkl maximlisan megengedett, de ez ltalban nem lehet tbb mint 2 ra. A mozgatsra/forgatsra vonatkoz dokumentcit forgatsi lap folyamatosan vezetni kell

A nyomsi fekly megelzsnek tervezseA nyoms enyhtseRendszeres testhelyzet vltoztatsNyomst cskkent eszkzk hasznlataSpecilis gyak kinetikus gySpecilis gybett- tsks szivacs matrac, vltakoz nyoms lgmatrac,vzmatracPrnk, hengerek, gyngyprnk, brnybr,Kapaszkodlbtmasz

A nyomsi fekly megelzsnek tervezse2. A szvetek egszsgt, nvekedst s gygyulst elsegt, bels llapotok optimalizlsa.Megfelel tpanyag s folyadk felvtelVrszegnysg megelzse s kezelseA belltott gygyszerek ttekintseAltatk, nyugtatkSzteroidokImmunszupresszs szerekgyulladscskkentk

A nyomsi fekly megelzsnek tervezse3. A szvetek szmra fontos kls tnyezk optimalizlsaA kltakar egszsgesen s ppen tartsaA kontinencia elsegtse s fenntartsaAz inkontinencia hatkony kezelseInformci s oktatsEmelsi technikkSegdeszkzk pontos hasznlatanelltsi stratgiaA krnyezet vizsglata

Megvalsts - A nyomsi fekly megelzse TisztlkodsA brt tisztn s szrazon kell tartaniSzappan mellzse szrtHidratlsA csont feletti brt s kipirosodott terleteket soha ne masszrozzuk.Ha a beteg bre vizelettel, szklettel rintkezik: vztaszt kencsk hasznlata (vazelin, cink-oxid)Inkontinencia kezelse nedvszv eszkzk hasznlata

Megvalsts - A nyomsi fekly megelzseElhelyezsCl: a brre nehezed nyoms s a nyrer cskkentse.A mozgskptelen beteg standard forgatsa az gyban, - 2 rnknt.Az gy fejrsznek megemelse max. 30 fokos szgben.A beteg mozgatsakor emelni s nem hzni az gyban,30 fokos fektetsi md alkalmazsaa szkben ls idejnek korltozsa, megtantani a testsly thelyezst, elemelkedst az lgumkrl,alkalmazzunk segdeszkzket

A nyomsi pontokat elkerl 30o-os oldalfekvs

Fekvs, fektets