Anul universitar 2015 - 2016Nume i prenume
______________________________ Grupa ________ Anul de studii
______
DECLARAIE DE VENITURI
Pentru determinarea veniturilor n vederea obinerii dreptului de
burs social, declar toate veniturile obinute n familie:A. Venituri
realizate1. Salarii nete totale
..........................................................2. Pensii
.............................................................................3.
Alocaii de stat pentru copii
..........................................4. Alte ajutoare primite
de la Stat .....................................5. Venituri din
spaii proprii nchiriate ..............................6. Venituri
din asociere la societi cu capital privat (inclusiv dividente)
.......................................................7. Venituri
din agricultur .................................................8.
Alte venituri realizate
...................................................
__________ (lei/lun)__________ (lei/lun)__________
(lei/lun)__________ (lei/lun)__________ (lei/lun)
__________ (lei/lun)__________ (lei/lun)__________
(lei/lun)TOTAL VENITURI
...........................................................__________
(lei/lun)
B. Numrul persoanelor aflate n ntreinere: ________din
care:numrul elevilor ................. ________numrul studenilor
........... ________numrul copiilor precolari ________
C. Venitul net mediu lunar pe membru de familie: ............
__________ (lei/lun)
Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele adeverine
i/sau copii
legalizate:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________Declar
pe proprie rspundere c datele inserate mai sus sunt reale, cunoscnd
c nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage
pierderea calitii de student, restituirea bursei ncasate i
suportarea consecinelor legale.
Data ___.__.2015 Semntura ________________________
