8
DECLARA TIE DE AVERE ... --~-=-----~~--~~~----------------------~--------~--------------------------- cunosca Codul penal privind falsul in declaratii, declar pc proprie raspundere ca impr'cuna ell familial) detin urmatoarele: * I) Prin familie se intelege sotul/sotia si copiii aflati in intretinerea acestora. I. Bunuri imobile 1, Terenurr NOTA: Se VOl' declara inclusiv cele aflate 111 alte tari. * Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuri extravilane, daca se aflii In circuitul civil. *2) La "Titular" se rnentioneaza, In cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul), iar In cazuJ bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor. 2, Cladiri NOTA: Se VOl' declara inclusiv cele aflate In alte tari.

DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

DECLARA TIE DE AVERE...--~-=-----~~--~~~----------------------~--------~---------------------------

cunosca Codul penal privind falsul in declaratii, declar pc proprie raspundereca impr'cuna ell familial) detin urmatoarele:

* I) Prin familie se intelege sotul/sotia si copiii aflati in intretinerea acestora.

I. Bunuri imobile

1, TerenurrNOTA:Se VOl' declara inclusiv cele aflate 111 alte tari.

* Categoriile indicate sunt: (1) agricol; (2) forestier; (3) intravilan; (4) luciu de apa; (5) alte categorii de terenuriextravilane, daca se aflii In circuitul civil.

*2) La "Titular" se rnentioneaza, In cazul bunurilor proprii, numele proprietarului (titularul, sotul/sotia, copilul),iar In cazuJ bunurilor in coproprietate, cota-parte si numele coproprietarilor.

2, Cladiri

NOTA:Se VOl' declara inclusiv cele aflate In alte tari.

Page 2: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

* Categoriile indicate sunt: (1) apartarnent; (2) casa de locuit; (3) casa de vacanta; (4) spatii comerciale/de.. productie.

--------;;.''L)--r::arrTl tu la?' se mentioneaza, In cazlil blillunior propru, llumele proprtetarululltitu]arul, sotullsolJa, coplluI)-;---- -.iar In cazul bunurilor 111 coproprietate, cota-parte ~i numele coproprietarilor.

II. Bunuri mobile1. Autovehicule/autoturisme, tractoare, masini agricole, salupe, iahturi si alte mijloace de transport

care sunt supuse inmat:ricuHirii, potrivit legii

2. Bunuri sub forma de metale pretioase, bijuterii, obiecte de arta ~i de cult, colectii de arHi sinumismatica, obiectc care fac parte din patrimoniul cultural national sau universal, a caror valoareInSllmata depaseste 5.000 de euro

NOTA.:Se vor mentions tcate bunurile aflate In proprietate, indiferent daca ele se afla sau nu pe teritoriul Rornaniei

la momentul declararii.

III. Bunuri mobile, a caror valoare depaseste 3.000 de euro fiecare, si bunuri imobile Instri'iinate inulrimele 12 Iuni

2

Page 3: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

IV. Active financiare

----. 1. Couturi si depozitc bancare, fonduri de invcstitii, forme echivalente de ecouomisire sl investirc,lnclusiv cardurlfe de credit, daca valoarca insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara inclusiv ccle aflate 111 banci sau institutii financiare din strainatate.

Instirutia care adrninistrcazaTipul* Valuta Deschis in anul Sold/valoare la zi~i adresa acesteia .:

"Categoriile indicate sunt: (1) cont curent sau echivalente (inclusiv card); (2) depozit ban car sauecltivalente: (3) fonduri de investitii sau echivalente, inclusiv fonduri private de pensii sau alte sisteme cuacutuulare (se vor declara ce/e aferente anului fiscal anterior).

2. Plasarnente, investitii directe si imprumuturi acordate, dad valoarca de piata illsumata a tuturoraccstora depaseste 5"000 de eUI"O

NOTA:Se VOl' declara inclusiv investitiile ~iparticiparile 111 strainatate.

Emitent titlu/societatea in care persoana esteTipul"

Nnmar de titluril Valoarea totala la ziactionar sau asociat/beneficiar de imprulllut cota de participare

"Categoriile indicate sunt: (J) hdrtii de valoare dejinute (titluri de stat, certificate, obligatiuni); (2)actiuui sau part; sociale In societali comerciale; (3) impruntuturi acordate 117 11U1J1epersonal.

3

Page 4: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

3. Alte active producatoare de venituri nete, care IllSllmate depasesc cchivaleutul a 5.000 de ClI"O pean:....................................................................................................................... ; .

NOTA:Se vor declara inclusiv cele aflate in strainatate.

V. DatoriiDebite, ipoteci, garantii emise In beneficiul unui tert, bunuri achizitionate III sistem leasing ~i alte

asemenea bUIIUl'i, dad valoarca insumata a tuturor acestora depaseste 5.000 de euro

NOTA:Se vor declara incJusiv pasivele financiare acumulate In strainatate.

.

Creditor Contractat in anul Scadent Ia Valoarc

r/JIICRci)// I5AIrK .!oo~,.. £051 JD(DOV C.'?·P'R

~R/') e-: .2otJJ It_c{)J1 ts.coo Er.P"e

VI. Cadouri, servicii sau avantaje primite gratuit sau subvcntiouate rata de valoarea de piafa, dillpartca 1I1l0" persoanc, organizatii, socictati comercialc, regii autonomc, cornpanii/socictati nation ale sauinstirutii puhlice romancsti sau straine, inclusiv hursc, credite, garantii, decontari de cheltuieli, altclc dccatcclc ale angajatorului, a carol' valoare individuala dcpaseste 500 de euro*

Cine a realizat venitul ' Sursa venitului: Serviciul prestat/Obiectul Venitul annalnumele, adresa generator de venit iucasat

1.1. Titular

1.2. Sot/sotie

1.3. Copii

*Se excepteaza de la declarare cadourile ~'itratatiile uzuale primite din partea rudelor de gradul J si al J I-lea

4

Page 5: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

VII. Venituri ale declarantului ~i ale mernbrilor sai de familic, rcalizate In ultimul an fiscal Incbeiat(potr'ivit art. 41 din Legca I1r.571/2003 privind Codul fiscal, ell modifidirile si completarile ulterioare)

NOTA:Se vor declara inclusiv veniturile provenite din strainatate.

. ."""%:"~~.':' , ~~~it;.,~Bursa venitului: ,; , Serviciul pfestat/Obiectul ve~it~lanual 'j.~~iu;p~.l'~alizat ve~,~t •••~ " , ' . numele, adresa t!encrator d~ venitt,~~ . ,incasatA~~,;,1. Venituri din salarii ,f"

J .1. Titular SPIp-· ifcP/)./ STr I5/RO(/ ;(.~'(/?y J0'. C;~.;?t.7,1d7J

v

J .2. Sot/sotie

1.3, Copii

2. Venituri din activitati independente /" ~"

2. I. Titular (WICI;(i I C.?r'6"t 6c tP[:.12. rn 'f J~ (/6'rFoPR1-

i. /. f1p j2 If) C. ' Ec:.r'dt pI2C!? - (/C,Q v: :;-J>oi>2.2. Sot/sotie

3. Venituri din cedareafolosinfeibunurilor , r.3.1. Titular

3.2. Sot/sotie

4. Venituri din investitii ,.;.

4.1. Titular

4.2. Sot/sotie

5. Venituri din pensii

5.1. Titular

5.2. Sot/sotie

6. Venituri din activitd]i agricole

6.1. Titular

6.2. Sot/sotie

5

Page 6: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

Cine a realizat venitul Sursa venitolui: Serviciul prestatiobicctul Venitul anualNume, adresa " ~eneratoJo de venit incasat

7. Venituri din premii ~'idin jocuri de noroc7.1. Titular

7.2. Sot/sotie

7.3. Copii

8. Venituri din alte surse8.1. Titular

8.2. Sot/sotie

8.3. Copii

Prezenta declaratie constituie act public ~i raspund potrivit Jegii penalc pentru inexactitatea saucaracterul incomplct al datelor mentionate.

Data completarii

..}(:?~: ..~I? .....

6

Page 7: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

DECLARATIE DE INTERESE

la

, domiciliul

cunoscand prevederile art. 292 din Codul penal privind falsul In dcclaratii, declar pe propria raspundere:

- denurn irea ~iadresa-Calitatea detinuta

- denumirea

5. Contracte, iuclusiv cele de asistenra j'uridica, cOllsultanfa juridica, consultanfa ~i civile-obtiuute aflatein derulare in timpul excrcitarit functlilor, mandatelor sau demuitatilor publice fin.antate de la bugetul destat, Jocal §Ldill fonduri externe' ori inchciate eu societ~ti comercialc eu capital de stat sau nude statui este

. .ritar/mtnoritar:

. adresaTnstitupa

conlmctanta: totaJaa

1

Page 8: DECLARA TIE DE AVERE - spitalulurgentagalati.ro · 5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor. Prezenta declaratic constituic act public

denumneasi Jllcn;xiin\at conuadului conbactuluiadresa conbactul

Titulru· ...............

...-.

SOVso(ie...............

Rude de gradul I I)ale ti1ularului............

Societal] comerciale/Pesoena fizicaau(Oli2£ltal Asociapi lamiliaJeI Csbineeindividuale, cabineeasociaie, rociela~civile pofesionale sau rocietap civileprofesicoaleOJ laspundere limitata caredesl~ra pofesa de avocatl OIganizapil1eguvemamentale/H.mda~iI Asocia~f>

I) Prin rude de gradul J se intelege parinti pe lillie ascendenta ~i copii pc linie desccndenta.2) Se VOl' declara numele, denumirea ~i adresa beneficiarului de contract unde, prin calitatea detinuta, titularul,

sotul/sotia si rudele de gradul J obtin contracte, asa cum sunt definite la punctul 5. Nu se declare eontractelesocietatilor comerciale pe actiuni la care declarantul impreuna ell sotul/sotia ~i rudele de gradul I detin rnai putin de5% din capitalul social al societatii, indiferent de modul de dobandire a actiunilor.

Prezenta declaratic constituic act public ~j raspuud potrivit legii pcnale pcntru inexactitatea saucaractcrul incomplet al datclor mentionate.

Data completarii

.......3.0.P...~.!!:q!f.

2