12/20/2016

1

Südamesiirdamine Eestis: „kuidas elavad Anne, Mari ja Kadri ...“

Märt Elmet TÜK südamekliinik

EKS koosolek, 09.12.2016, Tallinn

Südamepuudulikkusest. Terminaalsest.

Märt Elmet TÜK südamekliinik

EKS koosolek, 09.12.2016, Tallinn

Südamepuudulikkuse staadiumid Esimesed edukad elundisiirdamised

Maailmas

• 1954 - neer

• 1966 - pankreas

• 1967 - maks

• 1967 - süda

• 1981 - kops-süda

• 1983 - kopsusagar

• 1986 - kaks kopsu

www.elundidoonorlus.ee

Eestis

• 1968 - neer

• 1999 - maks

• 2009 - kopsud Viinis

• 2010 - kopsud Tartus

• 2011 - kopsud + süda Viinis

• 2013 - maks + neer

• 2015 - pankreas + neer

• 2015 - süda Helsingis

Südamesiirdamise ajalugu ja hetkeseis maailmas

Esimene südametransplantatsioon

1968 – 100 transplantatsiooni

1970 – 18 transplantatsiooni

• 1967 aasta, Dr. Christiaan Barnard, Kaplinn, LAV

• Doonor: 25 aastane naine autoavariist

• Retsipient: 55 aastane Louis Washkansky südamepuudulikkusega

• Elas 18 päeva

12/20/2016

2

J Am Coll Cardiol. 2008;52(8):587-598

Südamesiirdamise elulemus läbi dekaadide

www.ont.es

Südametransplantatsioon Euroopas

www.ont.es

Kopsutransplantatsioon Euroopas

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

4500

5000

Nu

mb

er o

f tr

ansp

lan

ts

Other

North America

Europe

2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

Südametransplantatsioonide arv ISHLT registris

6954

116

48

12 5 6 5 0

10

20

30

40

50

60

0

20

40

60

80

100

120

1-4 5-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-74 75+

% o

f tr

ansp

lan

ts

Nu

mb

er o

f ce

nte

rs

Average number of heart transplants per year

Number of centers Percentage of transplants

2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

Südamesiirdamine. Keskuste töömahud. (Transplants: January 2009 – June 2015)

12/20/2016

3

2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

11%

4%

6%

64%

3%7%

2%2%

18-39aastat

2%3%

34%

51%

3%2%

3%1%

CHDHCMICMNICMRCMRetransplantVCMOther 40-59

aastat

1%

2%

50%

39% 3%2%

3% 1%

60-69aastat

0%1%

55%

31% 6%2%

3%1%

70+aastat

Südamesiirdamise diagnoosid täiskasvanutel

(Transplants: January 2009 – June 2015)

Südamesiirdamise retsipientide vanus

0

10

20

30

40

50

60

70

0-9 10-17 18-39 40-59 60-69 70+

% o

f tr

ansp

lan

ts

Recipient Age

1982-1998 (N=57,185)

1999-2008 (N=40,500)

2009-6/2015 (N=28,210)

2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

p

12/20/2016

4

Südametransplantatsioon Eestis

• 2013 oktoobris koostöökokkulepe Helsingi Ülikooli Keskhaiglaga tähtajaga 2 aastat

• 2015 oktoobris koostööleppe tähtajatu pikendamine

• Koostöölepe sätestab:– Eesti patsientide südametransplantasioon toimub Helsingi Ülikooli Keskhaiglas

– Doonororgan on pärit Eestist

– Kogu tegevus toimub Eesti spetsialistide osavõtul

– Scandiatransplant aktsepteerib tegevust

Südametransplantatsioon Eestis

• Koostööleppe aluseks on läbirääkimised ning nõusolekud:

– PERH ja TÜK

– EV Sotsiaalministeerium

– Eesti Haigekassa

– Scandiatransplant

• Koostöölepe tagab:

– Juriidilised kokkulepped doonorganite viimiseks üle riigipiiri

– Organisatoorse struktuuri

– Finantseerimise

– Kokkuleppe Scandiatransplant’iga

Südametransplantatsiooni näidustused

Näidustused:

1. Lõpp-staadiumi südamepuudulikkus, mille korral esinevad tõsised

sümptomid, halb prognoos ja olemasolevad ravivõimalused on ammendunud

2. Motiveeritud, hästi informeeritud ja emotsionaalselt stabiilne patsient

3. Patsiendi hea soostumus intensiivse ja keeruka postoperatiivse raviga

ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016

Südametransplantatsiooni näidustusedHelsingi Ülikooli Keskhaigla juhend

• Südamesiirdamise vajalikkus põhineb patsiendi füüsilise ja psüühilise seisundi terviklikul hindamisel

• Olulised, rahuolekus või kergel füüsilisel koormusel (NYHA III või IV) ilmnevad sümptomid vaatamata optimaalsele medikamentoossele ravile (vajadusel ka resünkroniseeriv ravi)

– Koormustestil maksimaalne hapnikutarbimine VO2max < 10-14 ml/kg/min

– Ravile allumatu kardiogeenne šokk

– Sõltuvus inotroopsest ravist, et tagada piisav kudede perfusioon

• Raske südamepuudulikkus ja stenokardia hoolimata revaskulariseerivast ravist

• Südamepuudulikkusega kaasnev eluohtlike rütmihäirete valmidus hoolimata efektiivsest medikamentoossest, elektrofüsioloogilisest ja kirurgilisest ravist

• Patsient tuleks saata südamesiirdamise hindamisele, kui antud südamehaiguse oodatav elulemus on alla 12-18 kuud

HYKS südametransplantatsiooni juhend

Südametransplantatsiooni absoluutsed vastunäidustused Helsingi Ülikooli Keskhaigla juhend

• Suitsetamine, alkoholi, narkootikumide ja ravimite kuritarvitamine

• Psüühiline labiilsus (ravile allumatu)

• Halb ravisoostumus

HYKS südametransplantatsiooni juhend

Südametransplantatsiooni suhtelised vastunäidustusedHelsingi Ülikooli Keskhaigla juhend

• Kopsuringe rõhu tõus

– Põhjus tuleb selgitada ja hinnata pöörduvust (vt. Pulmonaalhüpertensioon ja vasoreaktiivsustest)

– Kopsuringe rõhu suurenemise taga võib olla kopsuhaigus, uneapnoe, krooniline kopsuarteri trombemboolia

• Hiljutine kopsuinfarkt ( < 6-8 nädalat)

• Ravile allumatu äge või krooniline infektsioon

• Raske krooniline neerupuudulikkus; vajadusel tuleb arvesse samaaegne neerusiirdamine

• Verejooksuga mao- või kaksteistsõrmiku haavand

• Raske süsteemne haigus, näiteks amüloidoos

• Diabeet, millega kaasneb mitmete organite kahjustus

• Märkimisväärne hüübimissüsteemi haigus (verejooksu valmidus, trombofiilia)

• Üldine stenoseeriv ateroskleroos

• Hiljuti diagnoositud pahaloomuline kasvaja ( < 2-5 aastat; ei hõlma naha lamerakkepiteelkartsinoomi ega basalioomi ); vajadusel siirdamise sildamiseks mehaaniline südametööd toetav seade

• Märkimisväärne ülekaal (KMI > 35 kg/m2)

• Kõrge vanus ( > 70 aasta)

HYKS südametransplantatsiooni juhend

12/20/2016

5

Südamesiirdamise tehnika ja postoperatiivne ravi

Südametransplantatsiooni tehnika

Doonorsüdame äratõuge

• Äge tsellulaarne äratõuge

• Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR - antibody mediated rejection)

• Krooniline äratõuge

ISHLT-2004 ägeda tsellulaarse äratõuke raskusastmed

0R, norm 1R, kerge 2R, mõõdukas 3R, raske

Normaalne leid Interstitsiaalne ja/või perivaskulaarneinfiltraat, kuni 1 müotsüütidekahjustuse kolle

2 või enam infiltratsiooni kollet koos müotsüütide kahjustusega

Difuusne infiltratsioon koos multifokaalsemüotsüütide kahjustusega. Võib kaasneda turse, hemorraagia, vaskuliit.

Stewart et al. JHLT 2005

Doonorsüdame äratõuge

• Antikehade poolt vahendatud äratõuge (AMR -antibody mediated rejection)

– Tekkeaeg kuud (kuni aastad) peale transplantatsiooni

– Disponeerivaks riskiteguriks on eelnevad rasedused, vereülekanded, transplantatsioonid, LVAD

Doonorsüdame äratõuge

• Krooniline äratõuge

– Doonorsüdame pärgarterite kahjustus (CAV – cardiac allograft vasculopathy)

– Diastoolne südamepuudulikkus

– 10 a peale transplantatsiooni on CAV esinemissagedus üle 50%

– 10-15% patsientide jaoks on see transplantatsioonijärgse suremuse põhjuseks

12/20/2016

6

CAV – cardiac allograft vasculopathy

Difuusne koronaarkahjustus, eriti väikeste soonte kahjustus

Siirdamisjärgsete uuringute sagedus (miinimumprogramm)

Müokardi biopsia

– 2 nädalat– 4 nädalat– 6 nädalat– 2 kuud– 3 kuud– 4 kuud– 5 kuud– 6 kuud– 8 kuud– 10 kuud– 1 aasta– 1,5 aastat– 2 aastat– 3 aastat

Edasi vajadusel

EhhoKG

– 2 nädalat

– 4 nädalat

– 6 nädalat

– 2 kuud

– 3 kuud

– 4 kuud

– 5 kuud

– 6 kuud

– 8 kuud

– 10 kuud

– 1 aasta

Edasi iga 3 kuu järel

SKG

– 1 aasta

– 3 aastat

– 5 aastat

Edasi vajadusel

Immunosupressiivne ravi

• Induktsioonravi

• Säilitusravi

• Äratõuke ravi

Immunosupressiivne ravi

Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine (2006) 3, 203-212

Immunosupressioon peale südametransplantatsiooni

• Kortikosteroidid– Kasutusel induktsiooniks, säilitusraviks ja äratõuke raviks

– Multiipelne ja kompleksne toimemehhanism

• Kaltsineuriini inhibiitorid (tsüklosporiin, takroliimus)– Säilitusravi nurgakivi

– Inhibeerivad tsütokiine ja modifitseerivad kasvufaktorite produktsiooni

• Antiproliferatiivsed ained ehk antimetaboliidid (asatiopriin, mükofenolaatmofetiil)– Säilitusraviks

– Inhibeerivad lümfotsüütide proliferatsiooni

• mTOR inhibiitorid (siroliimus, everoliimus)

Tüsistused ja kõrvaltoimed peale südametransplantatsiooni

1 aasta (%) 5 aastat (%)

Krooniline äratõuge 8 33

Hüpertensioon 73 97

Hüperlipideemia 58 88

Diabeet 28 36

Neerupuudulikkus 18 22

Dialüüs 1,4 2,4

Neerusiirdamine 0,3 0,4

ISHLT 2010

12/20/2016

7

0

10

20

30

40

50

0-30 Days(N=5,888)

31 Days– 1 Yr (N=5,053)

>1–3 Years (N=3,686)

>3–5 Years (N=3,215)

>5–10 Years (N=8,114)

>10–15 Years (N=5,576)

>15 Years(N=3,504)

% o

f D

eath

s

CAV Acute Rejection

Malignancy (non-Lymph/PTLD) Infection (non-CMV)

Graft Failure Multiple Organ Failure

Renal Failure

JHLT. 2014 Oct; 33(10): 996-1008

2015JHLT. 2015 Oct; 34(10): 1244-1254

Surma põhjused peale südametransplantatsiooni1994-2014

Meie patsiendid

Anne, 36 aastane

• Sünnitusjärgne kardiomüopaatia alates 2000 aastast

• Ehhokardiograafia põhjal DKMP

• Kroonilise südamepuudulikkuse ravi

• SP kulg aastate jooksul tõusude ja mõõnadega

• SP halvenemine alates sügisest 2013

• Hospitaliseerimine raske SP tõttu jaanuar kuni mai 2014• Suurema osa ajast vajast ravi intensiivravipalatis

• Sõltuv intravenoossest diureetikumist ja inotroobist

• 2 kardiogeense šoki episoodi: intubatsioon, intraaortaalne kontrapulsaator

• LVAD (HeartWare) paigaldus 11.04.2014

Anne, 36 aastaneEnne LVAD-i 19.03.2014

Anne, 36 aastane113. päev haiglas / 31. postop päev / mai 2014

• LVAD toetus 1 aasta ja 4 kuud– 2 korral hospitaliseeritud i/v diureetiliseks raviks

– Operatsioon gün. sepsise tõttu (Adnexetomia sin. et salpingectomia dex. Appendectomia.)

– Südamesiirdamise ootelehele detsembris 2014

– Südamesiirdamine Helsingis 14.09.2015

Anne, 36 aastane

12/20/2016

8

Anne, 36 aastaneSüdamesiirdamise järgselt 19.10.2015 10:00 14:00 18:00 22:00

Advagraf (takroliimus) 25 mg

CellCept (mükofenolaatmofetiil) 1500 mg 1500 mg

Prednisoloon 25 mg

Omeprasool 20 mg

Calcigran Forte (kaltsium+kolekaltsiferool)

500mg/10mcg

500mg/10mcg

Aspiriin 100 mg

Furosemiid 40 mg

Felodipiin 5 mg 5 mg

Ramipriil 5 mg

Simvastatiin 10 mg

Revatio (sildenafiil) 20 mg 20 mg

Mg Diasporal (magneesiumtsitraat) 400 mg

Kaaliumkloriid 600 mg 600 mg

Naatriumlevotüroksiin 37,5 mg

Valgantsükloviir 450mg

Sulfametoksasool/trimetroprim 480 mg

Anne, 36 aastaneraviskeem peale südamesiirdamist

Õhtuleht 19.10.2015:„Aastaid elu eest võidelnud ja nüüd uue südame saanud naine: olen tänulik iga südametukse eest“

„OSKAB ELU HINNATA: …… teab, mida tähendab ütlus "Elu on kingitus!", ja ta on ääretult tänulik, et talle on antud võimalus terveks saada.“

Juta, 43 aastaneRaviskeem 10 aastat peale südamesiirdamist

09:00 21:00

Sandimmun Neoral (tsüklosporiin) 75 mg 50 mg

Certican (everoliimus) 0,5 mg 0,5 mg

Aspiriin 100 mg

Omeprasool 20 mg

Atorvastatiin 10 mg

Mari, 45 aastane

• Esmane südamepuudulikkus alates 2010 aastast. DKMP?

• Võimalik geneetilise soodumusega laminopaatia, heterosügootne muutus LMNA geenis c.448A>G (p.T150A)

• Permanentne kodade virvendus. AV sõlme ablatsioon.

• CRT epikardiaalse elektroodiga (non-responder)

• Sagedad hospitaliseerimised: vedeliku peetus, maksa- ja neerupuudulikkus

• Vajalik intravenoosne ravi, ultrafiltratsioon

• Patsient keeldub LVAD-st

• Südametransplantatsiooni ootelehele 28.05.2015

• Südametransplantatsioon Helsingis 03.12.2015

Mari, 45 aastane

Preop: kardiomüopaatia Postop: transplanteeritud süda

12/20/2016

9

südamesiirdamine

Mari, 45 aastane Kadri, 15 aastane

• Esmane südamepuudulikkus (DKMP) alates juulist 2014

• Tõeäoline põhjus oli Coxsackie müokardiit (MRT, IgM)

• Kroonilise SP ravi. NYHA III

• SP süvenemine alates detsembrist 2015

• 2016 jaanuarist korduvad hospitaliseerimised inotroopse ravi vajaduse tõttu

• Kehakaalu langus (53 -> 39 kg), maksapuudulikkus

• Südametransplantatsiooni ootelehele 21.04.2016

• Transplantatsiooni ootamiseks (bridging) LVAD 03.05.2016

• LVAD toetus 2,5 kuud

• Südametransplantatsioon Helsingis 16.07.2016

Kadri, 15 aastanePeale LVAD-i paigaldust

Preop: DKMP

Kadri, 15 aastane

Postop: transplanteeritud süda

LVAD HTx

Kadri, 15 aastane Kadri, 16 aastane

12/20/2016

10

Südamesiirdamine versus mehhaniline abiseade

(LVAD ehk left ventricular assist device)

HeartWare

Mehhaanilise vereringe toetusega sildamine enne südamesiirdamist

0

10

20

30

40

50

60

2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

% o

f P

atie

nts

Year of Transplant

ECMO VAD+ECMO

TAH LVAD+RVAD

RVAD LVAD

* LVAD, RVAD, TAH, ECMO2016JHLT. 2016 Oct; 35(10): 1149-1205

Milliseid mehhaanilisi abiseadmeid paigaldatakse

http://www.uab.edu/medicine/intermacs/

Millise eesmärgiga LVAD paigaldatakse

http://www.uab.edu/medicine/intermacs/

Patsientide kulg LVAD-iga, mis paigaldati trasnplantatsiooni ootamiseks

http://www.uab.edu/medicine/intermacs/

12/20/2016

11

LVAD – left ventricular assist deviceHeartWare

9.detsember 2016:

PERH + TÜK kokku 7 patsienti

Peeter, 55 aastane

• Varasemalt terve

• Ägedalt tekkinud biventrikulaarne

südamepuudulikkus (fulminantne müokardiit?)

• 12 päeva medikamentoosne ravi +

ventilatsioonitoetus

• 14 päeva V-A ECMO

• Alates 7.12.2016 LVAD + parema südamepoole ECMO

Enne LVAD-i

Peeter, 55 aastaneINTERMACS 1

Südamepuudulikkuse kirurgia

• Laialdane anterioorne MI veebruaris 2014

• Hospitaliseeritud hilinemisega. PKI.

• Kujunes raske krooniline südamepuudulikkus. VT hood. ICD.

• Jälgimisel südametransplantatsiooni vajaduse suhtes

Mati, 60 aastane DOR’i protseduur

Vincent Dor

12/20/2016

12

Mati, 60 aastane

Preop: apikaalne aneurüsm Postop: apikaalsel Goretex lapp

Jaanuar 2015preop

Mai 2016postop

LVEF (%) 23 33

EDV/BSA (ml/m2)

170 118

LVOT VTI (cm) 8.0 13.9

RV (cm) 5.8 4.2

TAPSE (cm) 1.2 1.7

PAP (mmHg) 56 32

NT-proBNP 10880 359

NYHA III-IV I-II

6MWT (m) 390 540

Dor’i operatsioon

Mati, 60 aastane

Kokkuvõte

Terminaalne südamepuudulikkuserinevad patsiendid

Palliatiivne ravi LVAD Transplanteeritud süda

Transplantatsioon teises riigis

+• Võimalus kasutada olemasolevat toimivat süsteemi• Keerulised otsused saab läbi arutada (või lasta otsustada

kellelgi teisel)• Hea võimalus õppimiseks ja oma süsteemi ülesehitamiseks

-• Eelduseks on keerukad riikidevahelised kokkulepped• Nii transplantatsioon kui hilisem järelkontroll on logistiliselt

keerulised• Patsient peab suutma ennast esindada võõras riigis ja võõras

keeles