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guide de bonnes pratiques
FiliĂšre animaux de Compagnie
FiChes de reCommandationspour un bon usage des antibiotiques
DerniĂšre mise Ă jour : octobre 2016
2
introduCtion 3
CanCĂ©rologie
âą Recommandations dâantibiothĂ©rapie chez les chiens et les chats atteints de cancer et recevant une chimiothĂ©rapie 12
Cardiologie
⹠Endocardites bactériennes chez le chien et le chat 16
Chirurgie des tissus mous
⹠Antibioprophylaxie et antibiothérapie en chirurgie générale chez le chien et le chat 20
⹠Infection du site opératoire chez le chien et le chat 26
Chirurgie orthopédique
⹠Antibioprophylaxie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat 29
⹠Antibiothérapie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat 34
dermatologie
âą AbcĂšs et granulomes chez les oiseaux et les reptiles 39âą Pyodermite de surface chez le chien 41âą Pyodermite superficielle chez le chien 45âą Pyodermite profonde chez le chien 48âą Otites externes non purulentes 52
neurologie
âą Otites moyennes chez le chien et le chat 55âą Les infections du systĂšme nerveux central du chien et du chat 61âą Spondylodiscites chez le chien 69
odonto-stomatologie
âą Maladie parodontale chez le chien et le chat 75âą Pulpite chez le chien et le chat 80âą Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat 83
ophtalmologie
⹠Conjonctivites bactériennes chez le chien et le chat 87⹠Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat 91
pathologie appareil digestiF
⹠Entérites aiguës chez le chien et le chat 96
⹠Entéropathies chroniques chez le chien et le chat 99⹠Affections hépatobiliaires chez le chien et le chat 102⹠Pancréatites chez le chien et le chat 105
pathologie appareil respiratoire
⹠Rhinites chez le chien et le chat 108⹠Trachéobronchite aiguë chez le chien 110⹠Bronchopneumonies chez le chien et le chat 114⹠Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat 118⹠Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie 122
pathologie appareil reproduCteur
âą Mammites chez le chien et le chat 128âą PyomĂštre chez la chienne et la chatte 131âą MĂ©trite infectieuse aigĂŒe chez la chienne et la chatte 134âą MĂ©trite infectieuse chronique de la chienne et de la chatte 137âą Vaginite chez la chienne et la chatte 140âą Prostatite du chien 143âą Orchites et Ă©pididymites bactĂ©riennes chez le chien
et le chat 147⹠Antibiothérapie chez le chien et le chat nouveau-né 151⹠Antibiothérapie chez la femelle gravide et la femelle
en lactation (chienne et chatte) 153
urgenCe et réanimation
⹠Sepsis et choc septique chez le chien et le chat 156⹠Problématique des infections nosocomiales
(notamment en soins intensifs) chez le chien et le chat 162
uro-néphrologie
âą Infections du tractus urinaire chez le chien 167âą Infections du tractus urinaire chez le chat 171
anneXes
âą Antibiotiques et dĂ©finitions utiles en chirurgie 174âą Ăvaluation du risque septique en chirurgie chez
les carnivores domestiques 176âą PrĂ©lĂšvements pour bactĂ©riologie 179âą Les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation
dâun examen bactĂ©riologique 180âą ProblĂ©matique de lâusage des antibiotiques chez
les Nouveaux Animaux de Compagnie 182⹠Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une
prescription raisonnĂ©e en reproduction canine et fĂ©line 185âą RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique 202
sommaire
3
introduCtion
La rĂ©sistance aux antibiotiques a dĂ©sormais obtenu le statut de zoonose. Homme et Animal Ă©changent non seulement des bactĂ©ries avec, lorsque ces bactĂ©ries sont pathogĂšnes, un risque infectieux, mais aussi des facteurs de rĂ©sistance qui sont susceptibles de compromettre lâefficacitĂ© dâun traitement antibiotique. Pra-ticiens vĂ©tĂ©rinaires, spĂ©cialistes de lâinfectiologie bactĂ©rienne, et autoritĂ©s sanitaires se sont associĂ©s pour lutter contre ce flĂ©au redoutable quâest lâantibiorĂ©sistance.
Il est maintenant acquis quâune mauvaise utilisation des antibiotiques conduit Ă leur baisse dâefficacitĂ© et Ă un renforcement de lâantibiorĂ©sistance : le rĂ©cent rapport de lâAnses* publiĂ© en juin 2014 (https://www.anses.fr/fr/documents/SANT2011sa0071Ra.pdf) dĂ©crit les risques dâĂ©mergence dâantibiorĂ©sistances liĂ©s aux modes dâutilisation des antibiotiques dans le domaine de la santĂ© animale. Il conclut au lien entre exposition aux antibiotiques et antibiorĂ©sistance, souligne la responsabilitĂ© dĂ©terminante de la pression de sĂ©lection et de la dissĂ©mination dans lâĂ©volution de lâantibiorĂ©sistance, insiste sur lâintĂ©rĂȘt du recours Ă une antibiothĂ©rapie Ă spectre Ă©troit et le rapport bĂ©nĂ©fice-risque dĂ©favorable du traitement prĂ©ventif vis-Ă -vis de lâantibiorĂ©sistance.
De plus, il est malheureusement peu probable que de nouveaux antibiotiques viennent, dans un avenir proche, enrichir la pharmacie humaine ou vétérinaire. Et, pourtant, lorsque leur indication est bien ciblée, ce sont de trÚs précieux médicaments qui sauvent de nombreuses vies.
Lâobjectif est donc clair : utiliser lâantibiotique uniquement lorsquâil est indispensable et choisir la molĂ©cule la mieux adaptĂ©e en obĂ©issant aux critĂšres les plus rĂ©cents de la science.
Le plan Ecoantibio 2017 et ses quarante mesures (http://agriculture.gouv.fr/ecoantibio-2017-une-seule-sante-une-seule-planete) visent Ă rĂ©duire en 5 ans (de 2012 Ă 2017) la consommation dâantibiotiques de plus de 25 %.La mesure n°6 de ce plan est destinĂ©e Ă mettre Ă la disposition des prescripteurs des fiches de recommanda-tion dâusage des antibiotiques. Ces fiches, soucieuses de la rĂ©alitĂ© de la pratique se veulent ĂȘtre facilement ac-cessibles et adaptĂ©es Ă chaque espĂšce afin de lutter au mieux contre les principales affections bactĂ©riennes. Chiens, chats et nouveaux animaux de compagnie seront les espĂšces envisagĂ©s ici.
VotĂ©e par lâAssemblĂ©e Nationale le 11 septembre 2014, la loi dâavenir agricole comporte un dispositif « an-tibiotiques » qui complĂšte les mesures du plan Ecoantibio 2017 avec une composante supplĂ©mentaire de rĂ©duction de 25 % des fluoroquinolones et des cĂ©phalosporines de troisiĂšme ou quatriĂšme gĂ©nĂ©ration entre 2013 (annĂ©e de rĂ©fĂ©rence) et le 31 dĂ©cembre 2016. Depuis avril 2016, la liste des antibiotiques dâimportance critique vĂ©tĂ©rinaires est connue (arrĂȘtĂ© du 18 mars 2016). Le dĂ©cret n°2016-317 prĂ©sente leurs modalitĂ©s rĂ©glementaires dâutilisation (cf annexe antibiotique dâimportance critique).
En complĂ©ment des fiches de recommandation dâusage prĂ©vues par la mesure n°6, la loi dâavenir agricole im-pose la rĂ©daction dâun guide plus gĂ©nĂ©ral de bonnes pratiques dâemploi raisonnĂ© des antibiotiques qui est confiĂ© Ă lâAnses* et Ă lâANSM*. Il dĂ©crit les principes gĂ©nĂ©raux des bonnes pratiques Ă observer dans toutes les espĂšces animales par tous les acteurs impliquĂ©s depuis la livraison des ayant-droits (vĂ©tĂ©rinaires, pharmaciens dâoffi-cineâŠ) par les distributeurs en gros, la prescription, la dĂ©livrance au dĂ©tail, jusquâĂ lâadministration Ă lâanimal et la destruction des contenants par le dĂ©tenteur de lâanimal. Sa rĂ©daction est effectuĂ©e sous lâautoritĂ© de lâAnses qui a constituĂ© un groupe dâexperts. Les praticiens de toutes les filiĂšres y sont reprĂ©sentĂ©s. Compte tenu de lâimportance pour les santĂ©s humaine et animale des dispositions prĂ©sentĂ©es dans ce guide, il est opposable.
Les fiches contenues dans ce recueil font donc suite à ce guide général opposable.
FiChes de reCommandations pour un bon usage des antibiotiques
FiliĂšre animaux de Compagnie
4
Composition du groupe de travail
Compte tenu de son expertise technique pour la mĂ©decine et la chirurgie des animaux de compagnie et de son implication dĂ©jĂ ancienne dans la lutte contre lâantibiorĂ©sistance, lâAFVAC* sâest vu confiĂ©e par la DGAL* la mission de rĂ©diger ces fiches. Elle a constituĂ© un groupe de travail qui a dĂ©fini les thĂšmes des fiches et leur plan. Les membres de ce groupe de travail sont des personnalitĂ©s issues des groupes dâEtude de lâAFVAC concernĂ©s par la prescription des antibiotiques (cf. Composition du comitĂ© de pilotage, du goupe de travail et des relecteurs p 7-8). 15 mois ont Ă©tĂ© nĂ©cessaires pour rĂ©pondre Ă la demande de la DGAL.
les thĂšmes Choisis
Les maladies bactĂ©riennes sont trĂšs nombreuses. Pour chaque discipline, les affections les plus frĂ©quentes ont Ă©tĂ© sĂ©lectionnĂ©es. Certaines fiches abordent Ă©galement des affections trĂšs frĂ©quemment traitĂ©es avec des antibiotiques mais pour lesquelles il serait beaucoup plus judicieux de moins ou mĂȘme ne pas les prescrire.
Contrairement au guide de bonnes pratiques gĂ©nĂ©ral, ces fiches ne sont pas opposables. Elles se positionnent comme des aides Ă la dĂ©cision et au choix thĂ©rapeutique et Ă©volueront dans le temps en fonction des connais-sances scientifiques. Le praticien restera le dĂ©cisionnaire final car câest Ă lui que revient la responsabilitĂ© du diagnostic et du traitement mĂȘme si la fiche a lâambition de lâaccompagner dans sa dĂ©marche.
Dans lâavenir, dâautres fiches pourront sâajouter Ă celles prĂ©vues ici. Plusieurs annexes figurent Ă cĂŽtĂ© des fiches. Ce sont soit des synthĂšses gĂ©nĂ©rales dans certaines disciplines concernant lâoriginalitĂ© des traite-ments antibiotiques, soit des conseils pour la prise en charge des prĂ©lĂšvements ou pour lâinterprĂ©tation des rĂ©sultats de laboratoire.
Le sommaire (cf. Tableau rĂ©capitulatif de lâensemble des fiches et des auteurs p 9-10 ) est rĂ©solument dynamique et espĂšre votre contribution pour suggĂ©rer son Ă©volution et son Ă©largissement.
le plan des FiChes
Une quarantaine de fiches sont proposées à la profession.
La fiche dĂ©bute par un objectif qui met lâaccent sur une pratique Ă adopter ou, au contraire, Ă abandonner. Chaque affection bactĂ©rienne envisagĂ©e fait ensuite lâobjet dâune analyse : contexte de son apparition, patho-gĂšnes responsables et rĂ©sistances connues, pratiques actuelles de traitement.
La seconde partie de la fiche sâattache Ă rĂ©pondre Ă la question dâimportance : faut-il traiter ou non avec un antibiotique ? En rappelant quelques clĂ©s pour un diagnostic performant, en indiquant les mĂ©thodes actuelle-ment reconnues pour rĂ©aliser un bon prĂ©lĂšvement et pouvoir isoler le/les germe(s) responsables, la rĂ©ponse Ă la question posĂ©e sera grandement facilitĂ©e.
La derniÚre partie ne se bornera pas à indiquer les bonnes modalités, certes fondamentales, du traitement antibiotique mais essaiera à chaque fois que cela sera possible de proposer des mesures alternatives ou com-plémentaires.
Ces fiches prennent en compte la problĂ©matique infectieuse de lâindividu (cas le plus frĂ©quent dans notre pratique), mais aussi celle des Ă©levages et des infections nosocomiales.
FiChes de reCommandations pour un bon usage des antibiotiques
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Afin de les rendre plus lisibles, elles sont toutes bĂąties selon le mĂȘme plan gĂ©nĂ©ral trĂšs proche (cf. Tableau 3) de celui retenu par la SNGTV* (filiĂšre animaux de rente) ou lâAVEF* (filiĂšre Ă©quine). Mais au sein de la filiĂšre « canine » et compte tenu de la pluralitĂ© des maladies, des espĂšces et des disciplines, et des rĂ©dacteurs, il nâĂ©tait ni possible ni souhaitable de structurer les fiches selon un seul et mĂȘme mode. Quelques diffĂ©rences existent donc mais favorisent la lecture plutĂŽt quâelles ne la gĂšnent.
Les rĂ©fĂ©rences bibliographiques illustrent bien cette diffĂ©rence : elles peuvent ĂȘtre soit rĂ©fĂ©rencĂ©es dans le texte, soit figurer en fin de texte afin dâen inciter la lecture. Lorsquâelles doivent Ă©tayer une affirmation impor-tante (exemple : dose ou durĂ©e de traitement non prĂ©vues par une AMM, cas heureusement trĂšs peu frĂ©-quent), elles sont particuliĂšrement lisibles et sont accompagnĂ©es du niveau de preuve selon les critĂšres de la mĂ©decine fondĂ©e sur les preuves (A : preuve scientifique Ă©tablie, B : prĂ©somption scientifique, C : faible niveau de preuve scientifique).
mode dâutilisation
Si le guide de bonnes pratiques doit ĂȘtre lu complĂštement afin de bien sâimprĂ©gner ou de se remĂ©morer la gestion gĂ©nĂ©rale de lâantibiotique, il nâen est pas de mĂȘme pour les fiches. Elles sont destinĂ©es Ă ĂȘtre consul-tĂ©es rapidement avant une prescription dâantibiotiques afin de vĂ©rifier :âą si le diagnostic de lâaffection a Ă©tĂ© correctement menĂ© ;âą si un prĂ©lĂšvement doit ĂȘtre fait et comment ;âą si un traitement antibiotique est vraiment nĂ©cessaire ;âą et dans ce cas, quelle molĂ©cule prescrire pour le traitement initial ;âą si un antibiotique dâimportance critique est vraiment indispensable ;âą si une autre thĂ©rapeutique ne permettrait pas dâĂ©viter le recours aux antibiotiquesâŠBref, toute question que lâutilisation raisonnĂ©e des antibiotiques impose.
LâĂ©quipe qui a rĂ©digĂ© ces fiches est Ă lâĂ©coute des praticiens vĂ©tĂ©rinaires pour que ces fiches Ă©voluent et atteignent les buts recherchĂ©s : la rĂ©gression de lâantibiorĂ©sistance et la prĂ©servation de lâefficacitĂ© des anti-biotiques pour lâHomme et lâAnimal (un maillon essentiel dans le contexte One Health) avec comme consĂ©-quences, une augmentation de la durĂ©e de vie et de confort des animaux que nous soignons et la rĂ©duction des consommations dâantibiotiques qui est dâailleurs dĂ©jĂ bien engagĂ©e.
Lâavenir proche verra lâapparition dâune nouvelle entitĂ© souhaitĂ©e par nos autoritĂ©s sanitaires : le rĂ©fĂ©rent en antibiothĂ©rapie vĂ©tĂ©rinaire. Leur mission et le mode selon lequel ils fonctionneront sont en cours de dĂ©finition. Ce seront des praticiens vĂ©tĂ©rinaires qui, dans chaque rĂ©gion et dans chaque filiĂšre, assureront lâinformation et la formation de leurs confrĂšres, diffuseront des donnĂ©es adaptĂ©es au contexte local en sâappuyant sur les donnĂ©es collectĂ©es telles que les rapports de suivi des ventes des antibiotiques de lâAnses ou les rapports du RESAPATH*. Ils assureront un appui technique pour les vĂ©tĂ©rinaires prescripteurs, en liaison avec les mĂ©de-cins rĂ©fĂ©rents rĂ©gionaux et les autoritĂ©s administratives rĂ©gionales. Trois rĂ©gions « test » devraient ĂȘtre rapi-dement envisagĂ©es dont une avec un rĂ©fĂ©rent « canin ».
Un autre projet visant Ă mieux connaitre et Ă©valuer les prescriptions et dĂ©livrances dâantibiotiques consiste Ă demander aux praticiens de les transmettre grĂące Ă un Ă©quipement informatique centralisĂ©. LĂ aussi, la filiĂšre canine devra rĂ©pondre Ă cette demande dâinformations.
Au dĂ©but 2015, lâAgence europĂ©enne du mĂ©dicament (EMA*) a publiĂ© une note de rĂ©flexion sur la possibilitĂ© de transfert, en particulier par contact, Ă lâhomme des rĂ©sistances prĂ©sentes chez les animaux de compagnie : chiens, chats, NAC et chevaux de loisirs. Le risque zoonotique de transfert de rĂ©sistance que ce soit pour les dĂ©tenteurs dâanimaux de compagnie ou pour les professionnels de leur santĂ© est envisagĂ© dans cette note ainsi que des mesures (trĂšs proches de celles du plan Ecoantibio 2017) pour le combattre.
FiChes de reCommandations pour un bon usage des antibiotiques
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Ce risque de transmission est une excellente opportunitĂ© pour promouvoir le concept dâhygiĂšne qui est le moyen idĂ©al pour prĂ©venir les infections bactĂ©riennes, leur transmission ainsi que celle de lâantibiorĂ©sistance. Les Ă©quipes soignantes ont un rĂŽle majeur Ă jouer dans ce domaine en informant et conseillant les dĂ©tenteurs dâanimaux et en appliquant les protocoles dâhygiĂšne au sein des Ă©tablissements vĂ©tĂ©rinaires afin de prĂ©venir les trĂšs redoutĂ©es infections nosocomiales.
ConClusion
LâĂ©mergence de lâantibiorĂ©sistance et lâabsence, pour de nombreuses annĂ©es encore, de nouveaux antibio-tiques, imposent Ă tous les intervenants responsables des santĂ©s humaine et animale de modifier les pra-tiques dâutilisation des antibiotiques.
En effet, toute prescription dâantibiotiques entraine la sĂ©lection de bactĂ©ries rĂ©sistantes. Les modalitĂ©s sont complexes, et la limitation de lâusage des antibiotiques doit se raisonner globalement. Il nây a Ă©galement au-cun rationnel Ă opposer les mĂ©decines vĂ©tĂ©rinaire et humaine sur ce sujet. Il nâexiste pas un monde bactĂ©rien animal, pas plus quâil nâexiste un monde bactĂ©rien humain. Il existe un monde bactĂ©rien tout court.
La rĂ©sistance aux antibiotiques est devenue un sujet de premiĂšre prĂ©occupation pour les autoritĂ©s sanitaires, et qui est au cĆur du plan Ecoantibio pour le versant animal. Il est dĂ©sormais essentiel que la prescription dâantibiotiques soit entourĂ©e de la connaissance la plus dĂ©taillĂ©e possible par les vĂ©tĂ©rinaires des consĂ©-quences de cet acte. La sĂ©lection de bactĂ©ries rĂ©sistantes toujours plus nombreuses doit conduire le vĂ©tĂ©ri-naire Ă apprĂ©cier le niveau de risque auquel sa prescription est associĂ©e, Ă la fois en termes de santĂ© publique, de santĂ© animale ou de dissĂ©mination environnementale de la rĂ©sistance.
Ces derniĂšres annĂ©es, la baisse sensible de la consommation dâantibiotiques enregistrĂ©e dans la filiĂšre « ani-maux de compagnie », comme dans les autres filiĂšres animales, montre bien la prise de conscience du risque antibiotique par la profession vĂ©tĂ©rinaire. Les nombreuses mesures dĂ©crites, les guides de bonnes pratiques de gestion des antibiotiques, les fiches de recommandations telles que celles prĂ©sentĂ©es ici, sont dâexcellents outils pour sauvegarder lâefficacitĂ© de ces mĂ©dicaments et renforcer la confiance quâa le grand public dans les pratiques de la profession vĂ©tĂ©rinaire.
*Anses : Agence nationale de sĂ©curitĂ© sanitaire, de lâalimentation, de lâenvironnement et du travail*ANSM : Agence nationale de sĂ©curitĂ© du mĂ©dicament et des produits de santĂ©*DGAL : Direction gĂ©nĂ©rale de lâalimentation*AFVAC : Association Française VĂ©tĂ©rinaire pour Animaux de Compagnie*SNGTV : SociĂ©tĂ© Nationale des Groupements Techniques VĂ©tĂ©rinaires*AVEF : Association VĂ©tĂ©rinaire Equine Française*RESAPATH : RĂ©seau dâĂ©pidĂ©miosurveillance de lâantibiorĂ©sistance des bactĂ©ries pathogĂšnes animales*AMM : Autorisation de Mise sur le MarchĂ© vĂ©tĂ©rinaire
Juliette AndréJAkDocteur vétérinaire, Responsable de la formation continue AFVAC
Jean-Francois rousselotDocteur VĂ©tĂ©rinaire, Vice-PrĂ©sident de lâAFVAC chargĂ© des affaires nationales et du mĂ©dicament
eric GuAGuĂšreDocteur vĂ©tĂ©rinaire,PrĂ©sident de lâAFVAC
FiChes de reCommandations pour un bon usage des antibiotiques
7
Composition du Comité de pilotage, du groupe de travail et des releCteurs
Comité de pilotage
groupe de travail
nom adresse pro titres et diplĂŽmesJF. rousselot [email protected]
Clinique Vétérinaire du Clos des Camélias72, Boulevard Charles de Gaulle92700 COLOMBES
⹠Docteur vétérinaire⹠Ancien Assistant dans le service de médecine
des carnivores et des Ă©quidĂ©s de lâENVAâą Membre titulaire de lâAcadĂ©mie vĂ©tĂ©rinaire
e. guaguĂš[email protected]
Clinique Vétérinaire Saint Bernard598, avenue de Dunkerque59160 LOMME
âą Docteur vĂ©tĂ©rinaireâą DiplĂŽmĂ© collĂšge europĂ©en de dermatologie âą DiplĂŽme dâĂ©tudes spĂ©cialisĂ©es en Dermatologieâą Membre titulaire de lâAcadĂ©mie vĂ©tĂ©rinaire
J. andré[email protected]
AFVAC, 40 rue de Berri75008 PARIS
⹠Docteur vétérinaire⹠Ancienne Interne ENVA⹠CEAV médecine interne des petits animaux de compagnie ⹠Master 1 Méthodes en santé publique Paris Sud⹠Master 2 Méthodologie et statistique en recherche
biomédicale Paris Sud
nom adresse pro titres et diplÎmese. asimus Ecole Nationale Vétérinaire de Toulouse
23, chemin des CapellesBP 8761431076 TOuLOuSE Cedex 03
⹠Docteur vétérinaire ⹠Master en sciences⹠PhD⹠Maßtre de Conférences en Chirurgie
s. beurlet-laffarge VEBIO Laboratoire de Biologie Vétérinaire41 bis, avenue Aristide Briand94117 ARCuEIL Cedex France
⹠Docteur Vétérinaire ⹠Doctorat de Biologie Paris VII⹠Master de Cancérologie Paris XI⹠Du Antibiothérapie Paris VII⹠Du Hématologie Paris VI
e. bomassi Centre Hospitalier Vétérinaire des Cordeliers29 Avenue du Maréchal Joffre77100 MEAuX
âą Docteur VĂ©tĂ©rinaireâą DiplĂŽme dâĂ©tudes spĂ©cialisĂ©es en Cardiologie
g. de geyer Clinique vétérinaire35 avenue Patton49000 ANGERS
âą Docteur VĂ©tĂ©rinaire âą DiplĂŽme dâĂ©tudes spĂ©cialisĂ©es en Ophtalmologieâą CES Ophtalmologieâą CES Dermatologie
C. escriou Vetagro-SupCampus VĂ©tĂ©rinaire de Lyon1, avenue Bourgelat69280 MARCy LâETOILE
⹠Docteur vétérinaire⹠Ancienne Interne de Médecine à Alfort ⹠DEA et Doctorat de Neurosciences
p. roux Dentovet SARLJoliette 5CH-1006 LAuSANNE
⹠Docteur vétérinaire⹠DiplÎmé du collÚge européen de dentisterie
vétérinaire (EVDC)
8
nom adresse pro titres et diplĂŽmes
i. goy-thollot Vetagro-SupCampus VĂ©tĂ©rinaire de Lyon1, avenue Bourgelat69280 MARCy LâETOILE
âą Docteur vĂ©tĂ©rinaireâą Ancienne Interne de MĂ©decine Ă Alfort âą DiplĂŽmĂ© du CollĂšge europĂ©en vĂ©tĂ©rinaire dâurgences
et soins intensifs (ECVECC) ⹠Ingénieur de Recherches Hors Classe au SIAMu
d. héripret CHV Frégis - 94110 ARCuEILCHV Pommery - 51100 REIMS
⹠Docteur vétérinaire⹠CES Dermatologie⹠DiplÎmé du CollÚge européen vétérinaire de
dermatologie (ECVD)
J. hernandez Centre Hospitalier VĂ©tĂ©rinaire FrĂ©gis43, avenue Aristide BriandPorte dâOrlĂ©ans RN 2094110 ARCuEIL
⹠Docteur vétérinaire ⹠Ancien Interne de Médecine à Alfort⹠CEAV en Médecine Interne des Animaux de
Compagnie Master en Sciences⹠DiplÎmé du CollÚge américain vétérinaire de médecine
interne (ACVIM)
J-m. péricard Clinique Vétérinaire24, rue du Cers11130 SIGEAN
âą Docteur vĂ©tĂ©rinaireâą CES de Pathologie Aviaire âą DiplĂŽmĂ© dâĂpidĂ©miologie Animale ĂlĂ©mentaire
Maisons-Alfort
C. poncet Centre Hospitalier VĂ©tĂ©rinaire FrĂ©gis43, avenue Aristide BriandPorte dâOrlĂ©ans RN 2094110 ARCuEIL
⹠Docteur vétérinaire⹠DiplÎmé du CollÚge européen vétérinaire de chirurgie
(ECVS)
e. rosset CERREC - Biotechnologies et Pathologie de la ReproductionVetAgro Sup - Campus vĂ©tĂ©rinaire de Lyon1, avenue Bourgelat69280 MARCy LâETOILE
⹠Docteur vétérinaire⹠DiplÎmé du CollÚge européen de reproduction animale
(ECAR)
groupe de travail (suite)
releCteurs
nom adresse pro titres et diplĂŽmesJl. Cadore Vetagro-Sup
Campus VĂ©tĂ©rinaire de Lyon1, avenue Bourgelat69280 MARCy LâETOILE
⹠Docteur vétérinaire⹠Professeur Agrégé, unité médecine interne des
animaux de compagnie et PÎle Equin ⹠DiplÎmé du CollÚge européen vétérinaire de médecine
interne (ECVIM)
g. Chaudieu PÎle Santé Chanturgue (anciennement Clinique Vétérinaire Beaulieu)52, bd Maurice Pourchon63100 CLERMONT FERRAND
⹠Docteur vétérinaire⹠CES Ophtalmologie⹠DiplÎmé du CollÚge européen vétérinaire
dâophtalmologie (ECVO)âą DiplĂŽme dâĂ©tudes spĂ©cialisĂ©es en Ophtalmologie
b. Cloet AFVAC, 40 rue de Berri75008 PARIS
âą CES dâOphtalmologie VĂ©tĂ©rinaire âą Du de Microchirurgie et chirurgie expĂ©rimentale
Composition du Comité de pilotage, du groupe de travail et des releCteurs
9
eXamen par le groupe de travail anses
Le groupe de travail « Bonnes pratiques relatives Ă lâemploi des antibiotiques » crĂ©Ă© en par lâAnses a Ă©tĂ© chargĂ© en octobre 2015 de vĂ©rifier la cohĂ©rence des recommandations faites dans ces fiches avec dâune part lâArrĂȘtĂ© du 22 juillet 2015 relatif aux bonnes pratiques dâemploi des mĂ©dicaments contenant une ou plusieurs substances antibiotiques en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire et dâautre part avec le rapport de lâAnses paru en juin 2014 : Risques dâĂ©mergence dâantibiorĂ©sistances liĂ©s aux modes dâutilisation des antibiotiques dans le domaine de la santĂ© animale. (https://www.anses.fr/fr/documents/SANT2011sa0071Ra.pdf).
Ce groupe de travail est composé de :⹠Yves MILLEMANN (Président)⹠Jacqueline BASTIEN⹠Jacques BIETRIX⹠Guillaume LEQUEUX⹠Gérard MOULIN⹠Jean-Pierre ORAND⹠Jacques ROBERTON⹠Jean-François ROUSSELOT⹠Xavier SAUZEA⹠Claire SCICLUNA
Les fiches ont Ă©tĂ© transmises au Syndicat de lâIndustrie du MĂ©dicament et RĂ©actif VĂ©tĂ©rinaires (SIMV) qui a formulĂ© commentaires et suggestions par lâintermĂ©diaire de sa secrĂ©taire gĂ©nĂ©rale Marie Anne BarthĂ©lĂ©my.
eXamen par le groupe de travail anses
DISCIPLINE TITRE DE LA FICHEGROUPE DâĂTUDE
CONCERNĂ PAR LA FICHE
AUTEUR(S)
CANCĂROLOGIERecommandations dâantibiothĂ©rapie chez les chiens et les chats atteints de cancer et recevant une chimiothĂ©rapie
GEOS. Lafarge- Beurlet en collaboration avec les membres du GEO
CARDIOLOGIE Endocardites bactériennes chez le chien et le chat GECA E. Bomassi et J-F. Rousselot
CHIRURGIE DES TISSUS MOUSAntibioprophylaxie et antibiothérapie en chirurgie générale chez le chien et le chat GEC C. Poncet
Infection du site opératoire chez le chien et le chat GEC C. Poncet
CHIRURGIE ORTHOPĂDIQUEAntibioprophylaxie en chirurgie ostĂ©o-articulaire chez le chien et le chat GECOV E. Asimus
Antibiothérapie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat GECOV E. Asimus
DERMATOLOGIE
AbcĂšs et granulomes chez les oiseaux et les reptiles GENAC J-M. PĂ©ricard
Pyodermite de surface chez le chien GEDAC D. HĂ©ripret et A. Muller
Pyodermite superficielle chez le chien GEDAC D. HĂ©ripret et A. Muller
Pyodermite profonde chez le chien GEDAC D. HĂ©ripret et A. Muller
Otites externes non purulentes GEDAC D. HĂ©ripret et A. Muller
NEUROLOGIEOtites moyennes chez le chien et le chat GEN C. Escriou
Les infections du systĂšme nerveux central du chien et du chat GEN C. Escriou
Spondylodiscites chez le chien GEN C. Escriou
ODONTO-STOMATOLOGIEMaladie parodontale chez le chien et le chat GEROS P. Roux et P. Hennet
Pulpite chez le chien et le chat GEROS P. Roux et N. Girard
Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat GEROS P. Roux et N. Girard
OPHTALMOLOGIEConjonctivites bactériennes chez le chien et le chat GEMO
G. De Geyer et G. Payen avec la collaboration de E. DĂ©an, T. Azoulay, P. Maisonneuve et F. Famose
Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat GEMOG. De Geyer et G. Payen avec la collaboration de E. Déan, T. Azoulay, P. Maisonneuve et F. Famose
PATHOLOGIE APPAREIL DIGESTIF
Entérites aiguës chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Entéropathies chroniques chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Affections hépatobiliaires chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Pancréatites chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
GEC : Groupe dâEtude en Chirurgie ; GECA : Groupe dâEtude en Cardiologie-Pneumologie ; GECOV : Groupe dâEtude en Chirugie OrthopĂ©dique VĂ©tĂ©rinaire ; GEDAC : Groupe dâEtude en Dermatologie des Animaux de Compagnie ; GEMI : Groupe dâEtude en MĂ©decine Interne ; GEMO : Groupe dâEtude en Ophtalmologie ; GENAC : Groupe dâEtude des Nouveaux Animaux de Compagnie ; GEO : Groupe dâEtude en Oncologie ; GEN : Groupe dâEtude en Neurologie ; GEROS : Groupe dâEtude et de Recherche en Odonto-Stomatologie.
TABLEAU RĂCAPITULATIF DES FICHES ET DES AUTEURS
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DISCIPLINE TITRE DE LA FICHEGROUPE DâĂTUDE
CONCERNĂ PAR LA FICHE
AUTEUR(S)
PATHOLOGIE APPAREIL RESPIRATOIRE
Rhinites chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Trachéobronchite aiguë chez le chien GEMI J. Hernandez
Bronchopneumonies chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat GEMI J. Hernandez
Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie GENAC J-M. PĂ©ricard
PATHOLOGIE APPAREIL REPRODUCTEUR
Mammites chez le chien et le chat GERES A. Gogny et E. Rosset
PyomĂštre chez la chienne et la chatte GERES A. Gogny et E. Rosset
MĂ©trite infectieuse aigĂŒe chez la chienne et la chatte GERES F. Lemoine et A. Gogny
MĂ©trite infectieuse chronique de la chienne et de la chatte GERES F. Lemoine et A. Gogny
Vaginite chez la chienne et la chatte GERES A. Gogny et E. Rosset
Prostatite du chien GERES X. LĂ©vy et A. Gogny
Orchites et épididymites bactériennes chez le chien GERES J. Séguéla et A. Gogny
Antibiothérapie chez le chien et le chat nouveau-né GERES A. Gogny et E. Rosset
Antibiothérapie chez la femelle gravide et la femelle en lactation (chienne et chatte) GERES A. Gogny et E. Rosset
URGENCE ET RĂANIMATIONSepsis et choc septique chez le chien et le chat GEUR I. Goy-Thollot et F. Roux
Problématique des infections nosocomiales (notamment en soins intensifs) chez le chien et le chat
GEUR F. Roux et I. Goy-Thollot
URO-NĂPHROLOGIEInfections du tractus urinaire chez le chien GEMI J. Hernandez
Infections du tractus urinaire chez le chat GEMI J. Hernandez
ANNEXE 1 Antibiotiques et définitions utiles en chirurgie GEC C. Poncet
ANNEXE 2 Ăvaluation du risque septique en chirurgie chez les carnivores domestiques GEC C. Poncet
ANNEXE 3 PrélÚvements pour bactériologie GEO S. Beurlet-Lafarge
ANNEXE 4 Les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation dâun examen bactĂ©riologique GEO S. Beurlet-Lafarge
ANNEXE 5 ProblĂ©matique de lâusage des antibiotiques chez les Nouveaux Animaux de Compagnie GENAC J-M. PĂ©ricard
ANNEXE 6 RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique DGAL
GEC : Groupe dâEtude en Chirurgie ; GEMI : Groupe dâEtude en MĂ©decine Interne ; GENAC : Groupe dâEtude des Nouveaux Animaux de Compagnie ; GEO : Groupe dâEtude en Oncologie ; GERES : Groupe dâEtude en Reproduction, Elevage et SĂ©lection des Carnivores domestiques ; GEUR : Groupe dâEtude en Urgence et RĂ©animation.
TABLEAU RĂCAPITULATIF DES FICHES ET DES AUTEURS
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CAnCĂ©roloGIe
Recommandations dâantibiothĂ©rapie chez les chiens et les chats atteints de cancer et recevant une chimiothĂ©rapie
reCommandations dâantibiothĂ©rapie Chez les Chiens et les Chats atteints de CanCer et reCevant une ChimiothĂ©rapie
obJeCtiFs
⹠Savoir quand prescrire ou non une antibiothérapie lors de cancer.
âą Optimiser le recours aux antibiotiques lors de neutropĂ©nie liĂ©e Ă lâutilisation des agents de chimiothĂ©rapie chez le chien et le chat en favorisant les bonnes pratiques :
- identifier lâorigine bactĂ©rienne et son profil de rĂ©sistance avant toute antibiothĂ©rapie systĂ©mique ; - hospitaliser pour antibiothĂ©rapie intraveineuse en cas de neutropĂ©nie fĂ©brile ; - assurer le suivi clinique et hĂ©matologique pour rĂ©duire la durĂ©e de lâantibiothĂ©rapie.
âą PrĂ©venir : respecter les doses et les rythmes recommandĂ©s en tenant compte du poids de lâanimal et de lâespĂšce concernĂ©e et suivre la numĂ©ration granulocytaire au moment de la neutropĂ©nie maximale attendue (nadir).
situation aCtuelle
ContexteLe risque infectieux chez les chiens et les chats cancéreux recevant une chimiothérapie est réel et majoritai-rement bactérien. Il peut découler de différentes situations :
âą de lâimmunodĂ©ficience gĂ©nĂ©rale ou locale liĂ©e Ă la maladie cancĂ©reuse primitive lors de cancers hĂ©mato-logiques ou sur le site des cancers solides (poumon, vessieâŠ) ;
âą de la neutropĂ©nie liĂ©e aux cancers ou Ă la chimiothĂ©rapie : pour la grande majoritĂ© des agents de chimio-thĂ©rapie, la neutropĂ©nie survient 7 Ă 10 jours aprĂšs lâinjection. Pour la vinblastine elle peut ĂȘtre observĂ©e Ă 4 jours. Pour le carboplatine et la lomustine, elle peut ĂȘtre diffĂ©rĂ©e jusquâĂ 3 ou 4 semaines. Lâadministration de plusieurs agents de chimiothĂ©rapie le mĂȘme jour augmente le risque dâapparition de neutropĂ©nie ;
âą de la rupture des barriĂšres muqueuses : la chimiothĂ©rapie et les radiations contribuent Ă dĂ©truire les bar-riĂšres muqueuses, ce qui permet dâautant plus le passage de germes dans la circulation sanguine ;
âą dâune Ă©ventuelle splĂ©nectomie en cas dâhĂ©mangiosarcome splĂ©nique par exemple : la rate a un rĂŽle majeur pour la lutte contre les bactĂ©ries encapsulĂ©es (Streptococcus pneumoniae, Haemofilus influenzae, Neisseria meiningiditis) ;
âą de lâutilisation de corticoĂŻdes et autres agents lymphotoxiques (analogue des purines comme cytarabine, fludarabine) Ă lâorigine dâune dĂ©plĂ©tion CD4 ;
âą du type de cancer et de la taille de lâanimal : chez le chien, le risque est plus Ă©levĂ© pour les chimiothĂ©rapies concernant les lymphomes et leucĂ©mies surtout pendant la phase dâinduction des protocoles ainsi que pour les chiens de petite taille en probable relation avec lâutilisation dâun dosage par m2.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
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CAnCĂ©roloGIe
Recommandations dâantibiothĂ©rapie chez les chiens et les chats atteints de cancer et recevant une chimiothĂ©rapie
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pratiques actuelles de traitementLors de neutropĂ©nie non fĂ©brile, les pratiques actuelles utilisent la cĂ©falexine, lâamoxicilline, lâamoxicilline/acide clavulanique ou les sulfamides/trimĂ©thoprime [7,8].
Lors de neutropĂ©nies fĂ©briles, les antibiotiques disponibles en formes injectables par voie intraveineuse sont largement utilisĂ©s. Etant donnĂ© les difficultĂ©s dâapprovisionnement des cliniques vĂ©tĂ©rinaires en antibiotiques de la famille des bĂ©talactamines sous cette forme, le recours aux quinolones devient pratiquement obliga-toire.
De nombreuses publications anglo-saxonnes recommandent lâutilisation de fluoroquinolones en antibiopro-phylaxie (enrofloxacine) probablement par analogie Ă lâutilisation de la ciprofloxacine chez lâHomme dans le mĂȘme contexte. Nous ne recommandons pas lâusage de cet antibiotique en antibioprophylaxie car il nâexiste pas dâĂ©tude montrant son intĂ©rĂȘt chez le chien ou le chat dans ce contexte. Leur utilisation constitue un risque important dâapparition de rĂ©sistance bactĂ©rienne [8] contrairement Ă celle de lâassociation sulfamides-trimĂ©-thoprime.
pathogĂšnes en causeLe risque bactĂ©rien est trĂšs majoritaire et les principaux sites de contamination sont le tube digestif, les sinus, les poumons, la peau, lâurine et la cavitĂ© buccale. Les bactĂ©ries impliquĂ©es les plus frĂ©quentes sont :âą Gram + : staphylocoques coagulase nĂ©gative, staphylocoques coagulase positive, streptocoques, entĂ©ro-
coques ;âą Gram - : Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Pseudomonas aeruginosa.
rĂ©sistances connuesIl nâexiste pas de rĂ©sistance spĂ©cifique reconnue Ă cette situation.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Prévention des risques de neutropénie :
âą Il faut respecter les doses dâagents de chimiothĂ©rapie recommandĂ©es : - pour les chiens de plus de 10 kg : doses par m2 - pour les chiens de moins de 10 kg et les chats : dose par m2 adaptĂ© au petit format ou dose par kg sâil
est disponible.
âą un suivi de la numĂ©ration-formule est nĂ©cessaire pour mettre en Ă©vidence une Ă©ventuelle neutropĂ©nie. La neutropĂ©nie doit ĂȘtre Ă©valuĂ©e selon le grade donnĂ© dans le tableau 1. Pour les chimiothĂ©rapies de rythmi-citĂ© de 3 Ă 4 semaines, il convient de prĂ©voir une numĂ©ration formule sanguine au nadir (7 Ă 10 jours aprĂšs lâadministration de lâagent) et un suivi obligatoire quelle que soit la rythmicitĂ© avant chaque nouvelle sĂ©ance de chimiothĂ©rapie.
gradeintensité de la neutropénie 1 2 3 4 5
nombre de granulocytes neutrophiles (gn)/ml
> 1500< 2500
1000-1499 500-999 < 500 Neutropénie mortelle
tableau 1 : grading des neutropĂ©nies (dâaprĂšs VCOG-CTCAE [9]) pour les neutropĂ©nies induites par les agents de chimiothĂ©rapie
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âą si une neutropĂ©nie liĂ©e Ă la chimiothĂ©rapie est mise en Ă©vidence lors dâun suivi de la numĂ©ration-formule, il est recommandĂ© de diminuer la dose lors de lâadministration suivante. La diminution recommandĂ©e est fonction de lâintensitĂ© de la neutropĂ©nie observĂ©e : 10 % de diminution pour une neutropĂ©nie de grade 2, 20 % pour une neutropĂ©nie de grade 3, 25 % pour une neutropĂ©nie de grade 4.
Prise en charge et antibiothérapie initiale en cas de neutropénie induite par la chimiothérapie :
âą pour les neutropĂ©nies de grade 1 et 2 (> 1000 Gn/ml), le risque de sepsis est faible et le traitement sys-tĂ©matique non recommandĂ© en lâabsence de fiĂšvre sauf Ă©ventuellement si une diminution plus importante est attendue dans les jours qui suivent. En cas de prescription, il est recommandĂ© de choisir lâassociation sulfamide-trimĂ©thoprime par voie orale ;
âą pour les neutropĂ©nies de grade 3 ou 4 (< 1000 Gn/ml) et non fĂ©brile, lâhospitalisation nâest pas nĂ©cessaire. Une antibiothĂ©rapie par voie orale (cf. Tableau 2 page suivante) est prĂ©conisĂ©e ainsi quâun suivi de la tempĂ©-rature rectale Ă la maison ;
âą pour les neutropĂ©nies de grade 3 ou 4 (< 1000 Gn/ml) et fĂ©brile, lâhospitalisation est indispensable pour la mise en place dâune perfusion de cristalloĂŻdes si un Ă©tat de choc est objectivĂ© ou dâune perfusion de solutĂ©s isotoniques si lâĂ©tat clinique est stable. Les recommandations sont :
⹠de réaliser au minimum : une hématologie, un frottis sanguin, un bilan biochimique complet, un examen cytobactériologique des urines et éventuellement une hémoculture, des radiographies thoraciques, une échographie abdominale et cardiaque ;
âą dâutiliser une antibiothĂ©rapie intraveineuse Ă large spectre, bien que cette pratique ne soit pas conseillĂ©e dans la trĂšs grande majoritĂ© des autres situations cliniques, car les germes en cause peuvent ĂȘtre autant Gram + que Gram- et autant communautaires que nosocomiaux Ă©tant donnĂ© les hospitalisations frĂ©quentes pour les chimiothĂ©rapies :
- combinaison pĂ©nicilline/aminoglycosides si la fonction rĂ©nale est normale ; - combinaison cĂ©phalosporine/fluoroquinolone* si les aminoglycosides sont contre-indiquĂ©s ;âą de prescrire une antibiothĂ©rapie de courte durĂ©e : arrĂȘter le traitement aprĂšs 3 Ă 5 jours si la fiĂšvre est rĂ©so-
lue avec des neutrophiles de nombre supĂ©rieur Ă 1000 par microlitres ;âą de ne pas prescrire dâantibiothĂ©rapie prolongĂ©e notamment avec les quinolones car elles sont inutiles et
sĂ©lectionnent des germes rĂ©sistants ;âą si la fiĂšvre est persistante au-delĂ de 24 heures malgrĂ© lâantibiothĂ©rapie, de prescrire hĂ©mocultures, radio-
graphies, Ă©chographie pour rechercher le foyer infectieux et en attendant les rĂ©sultats des cultures dâajouter du mĂ©tronidazole par voie intraveineuse pour Ă©largir le spectre anaĂ©robie.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLe respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement des affections bactĂ©riennes est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation. Lâindication des antibiotiques en cancĂ©rologie nâĂ©tant pas envisagĂ©e dans le RCP, le niveau de preuve scientifique est indiquĂ© par les lettres A, B, C (cf. Tableau 2 page suivante).
mesures alternatives et complĂ©mentairesIl est possible dâutiliser le G-CSF Ă la dose de 5 mg/kg/j (granulocytes colony stimulating factor, mĂ©dicament Ă usage humain) pour stimuler la granulopoĂŻĂšse en cas de neutropĂ©nie infĂ©rieure Ă 500 cellules par mL persis-tante plus de 72 heures.
a retenirEn cas de neutropĂ©nie non fĂ©brile supĂ©rieure Ă 1000 granulocytes neutrophiles par microlitres, le risque sep-tique est faible et lâantibiothĂ©rapie nâest pas recommandĂ©e sauf cas particulier.En cas de neutropĂ©nie fĂ©brile infĂ©rieure Ă 1000 granulocytes neutrophiles par microlitres, lâantibiothĂ©rapie doit ĂȘtre hautement bactĂ©ricide, de courte durĂ©e en utilisant une association dâantibiotiques par voie veineuse.
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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CAnCĂ©roloGIe
Recommandations dâantibiothĂ©rapie chez les chiens et les chats atteints de cancer et recevant une chimiothĂ©rapie
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tableau 2 : traitement antibiotique recommandé en fonction des situations cliniques rencontrées lors de neutropénie induite par la chimiothérapie chez le chien et le chat
Faible risque : Grade 1 et 2 non fébrileniveau b
Pas de traitementOuSulfaméthoxypyridazine-triméthoprime 7,5 mg/kg PO minimum toutes les 12 heures 5 à 7 jours
Grade 3 et 4 non fébrile ou Grade 1 et 2 fébrileniveau b à C
Sulfaméthoxypyridazine-triméthoprime 7,5 mg/kg PO toutes les 12 heures 5 à 7 joursOuAmoxicilline/acide clavulanique : minimum 12,5 mg/kg PO toutes les 12 heures 5 à 7 joursOuCéfalexine : minimum 15 mg/kg PO toutes les 12 heures 5 à 7 jours
Grade 3 et 4 fébrile*niveau C
Amoxicilline/acide clavulanique : minimum 12,5 mg/kg IV toutes les 8 à 12 heures + Gentamicine 5 à 7 mg/kg IV toutes les 24 heures 3 à 5 jours maximum si la fonction rénale est normaleOuCéfalexine : minimum 15 mg/kg IV toutes les 8 à 12 heures + enrofloxacine 5 mg/kg IV toutes les 24 heures ou marbofloxacine 2 mg/kg IV toutes les 24 heures
Grade 3 et 4 fébrile et fiÚvre persistante malgré antibio-thérapie recommandée*niveau C
Ajouter aux associations précédentes : Métronidazole 15 mg/kg IV toutes les 12 heures
* La durĂ©e du traitement dĂ©pend :âą du site de lâinfection : se rĂ©fĂ©rer aux fiches spĂ©cifiques (pneumonie, endocarditeâŠ) ; âą de lâagent causal sâil est connu ;âą de la rĂ©ponse au traitement ; âą de la persistance dâune neutropĂ©nie.
réFérenCes bibliographiques
1. Thamm DG, Vail DM. After shocks of Cancer Chemotherapy: Managing Adverse m effects. J Am Assoc Hosp Anim. 2007;43:1-7. 2. Fan TM et coll. Hematological toxicity and therapeutic efficacy of lomustine in 20 tumor-bearing cats: critical assessments of a practical dosing regimen. J Am Assoc Hosp Anim. 2002;38:357-63.3. Saba CF et coll. Phase II clinical evaluation of lomustine chemotherapy for feline vaccine-associated sarcoma. Vet Comp Oncol. 2012;10:283-91. 4. Page RL et coll. Pharmakinetic and phase I evalulation of carboplatin in dogs. J Vet Intern Med. 1993;7:235-40.5. Sorenmo K et coll. Case-Control study to evaluate risk factors for the development of sepsis . (neutropenia and fever) in dogs receiving chemotherapy. J Am Vet Med Assoc. 2010;236:650-6.6. Northrup NC. Neutropenia Associated with VCR and L-ASP Induction Chemotherapy for Canine Lymphoma. J Vet Intern Med; 2002;16:570-5.7. Vail DM. Supporting the Veterinary Cancer Patient on Chemotherapy: Neutropenia and Gastrointestinal Toxicity. Topics in Companion Animal Medecine. 2009, 3:122-9.8. Chretin J. Prophylactic TMP-Sulfadiazine during chemotherapy in dogs with lymphoma and osteosarcoma: a double-blind, placebo-controlled study. J Vet Intern Med. 2007;21:141-8.9. VCOG Common terminology criteria for adverse events (VCOG-CTCAE) following chemotherapy or biological antineoplastic therapy in dogs and cats v.1.1, Vet Comp Oncol. 2011;20.10. Chun R et coll. Cancer chemotherapy. In : Withrow SI, MacEwen EG, eds, Small Animal Clinical Oncology. 3rd ed. Philadelphia: Saunders ; 2001: 92-118.11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections. Version 2.2011. Consultable sur : https://www.nccn.org/store/login/login.aspx?ReturnURL=http://www.nccn.org/profes-sionals/physician_gls/pdf/infections.pdf.
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CArdI
oloGIe
Endocardites bactériennes chez le chien et le chat
endoCardites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
Une optimisation de lâusage des antibiotiques avec, lorsque cela est possible, une rĂ©duction de leur usage.Eviter lâusage des antibiotiques dans les situations ou cela ne sâavĂšre pas nĂ©cessaire.
avertissement
Les myocardites ne sont pas envisagĂ©es dans cette fiche de recommandation. Elles sont majoritairement in-flammatoires ou infectieuses virales (parvovirus, coronavirus,âŠ), ou parasitaires chez le chien et le chat, mais rarement dâorigine bactĂ©rienne. Leur traitement ne nĂ©cessite pas lâutilisation dâantibiotiques. Dans de rares cas les myocardites sont dâorigine bactĂ©rienne, mais secondaires Ă une endocardite avec un foyer primaire, une septicĂ©mie, un corps Ă©tranger, un traumatisme perforant⊠Ces affections semblent ĂȘtre responsables dâaltĂ©rations myocardiques comparables Ă celles rencontrĂ©es lors de cardiomyopathies.
situation aCtuelle
ContexteUne endocardite est une inflammation de lâendocarde, classiquement localisĂ©e Ă lâendocarde valvulaire, se-condaire Ă une infection bactĂ©rienne. Une endocardite a toujours une origine bactĂ©rienne, survient toujours Ă la suite dâune septicĂ©mie ou dâune bactĂ©riĂ©mie au cours de laquelle le germe se fixe sur lâendocarde aprĂšs diffusion sanguine dâun foyer primitif (abcĂšs prostatique, mĂ©trite, spondylodiscite, gingivite, dermatite...). La prolifĂ©ration des germes provoque des lĂ©sions ulcĂ©ratives, perforantes et vĂ©gĂ©tantes. Les valves les plus atteintes sont les valves aortique (51 %) et mitrale (59 %). Les valves tricuspide et pulmonaire sont rarement atteintes. La prĂ©valence des endocardites est faible chez le chien, environ 0,05 % des cas de cardiopathies. Chez le chat, les endocardites sont encore plus rares. Ces infections affectent majoritairement les chiens de grande race (92 % des cas dâendocardite) : Retriever du labrador, Berger allemand, Boxer, Rottweiler, Dalma-tien, Doberman, et les animaux sensibles (animaux dĂ©bilitĂ©s, immunodĂ©primĂ©s, diabĂ©tiques, avec cathĂ©ters de longue durĂ©eâŠ). Elles peuvent Ă©voluer selon un mode suraigu, aigu ou chronique. Le chien mĂąle est plus reprĂ©sentĂ© que la femelle (66 % de mĂąles, 34 % de femelles). Soixante-dix-huit pour cent des animaux ont plus de 5 ans. Les germes sont majoritairement des staphylocoques ou des streptocoques (cf. ci dessous, diagnostic bactĂ©riologique).
pratiques actuelles de traitementLes antibiotiques sont prescrits lors dâendocardites aprĂšs suspicion de lâinfection bactĂ©rienne. Cette antibio-thĂ©rapie concerne Ă©galement le foyer primaire, aprĂšs identification du/des germe(s) ou plus « simplement » dans un contexte infectieux en lâabsence dâidentification de ce foyer.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
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Les principaux antibiotiques utilisĂ©s sont, par ordre dâimportance estimĂ©e :âą pour les traitements par voie orale : amoxicilline, amoxicilline + acide clavulanique, quinolones, (enro-
floxacine et marbofloxacine), céphalosporines de premiÚre et seconde générations (céfalexine) ;⹠pour les traitements par voie injectable : céfalexine, cefovécine, quinolones (enrofloxacine, marbofloxa-
cine), pénicillines.
Lâutilisation des antibiotiques est systĂ©matique, que le foyer infectieux soit identifiĂ© et localisĂ© ou non, que le germe soit identifiĂ© ou non.
pathogĂšnes en cause
Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas spp., Corynébacterium spp.Escherichia coliGermes anaérobies
résistances connuesNon documenté.
approche diagnostique des endocardites infectieuses
Diagnostic cliniqueLes symptĂŽmes rencontrĂ©s sont la consĂ©quence des lĂ©sions cardiaques et extracardiaques liĂ©es Ă lâinfec-tion et la bactĂ©riĂ©mie. Selon le lieu exact du foyer primaire, les manifestations sont variables : hyperthermie, troubles digestifs, toux, boiterie (53 % des animaux prĂ©sentent un trouble locomoteur lors du diagnostic, pouvant ĂȘtre liĂ© Ă une polyarthrite secondaire, ou Ă une spondylodiscite primaire)⊠Les modifications car-diaques (anomalies du fonctionnement myocardique, valvulaire, troubles du rythme) sont responsables dâune insuffisance cardiaque de survenue souvent brutale.
Diagnostic radiographiqueLes radiographies thoraciques nâapportent pas dâinformation spĂ©cifique pour le diagnostic dâune endocardite.
Diagnostic Ă©lectrocardiographiqueLes anomalies sont soit morphologiques (Ă©ventuellement celles dâune cardiomĂ©galie gauche) ou rythmo-logiques (dysrythmies).
Diagnostic Ă©chocardiographiqueSelon la localisation de lâinfection cardiaque, lâexamen bidimensionnel peut montrer des modifications mor-phologiques myocardiques (remodelage, plages hypo/hyperĂ©chogĂšnes), cavitaires (dilatations, atriales et ventriculaires) et, de façon plus frĂ©quente et souvent spectaculaire, des modifications valvulaires : Ă©paissis-sement avec vĂ©gĂ©tations, thrombus, embolisations. Il est important de ne pas confondre ces lĂ©sions, avec les images obtenues en lors de maladie valvulaire mitrale dĂ©gĂ©nĂ©rative, afin de ne pas surĂ©valuer lâintĂ©rĂȘt dâun traitement antibiotique. Lâexamen en mode Temps-Mouvement nâest pas spĂ©cifique des endocardites. Lâexamen Doppler rĂ©vĂšle les insuffisances dâouverture valvulaire dues aux vĂ©gĂ©tations (stĂ©nose aortique ou mitrale) ou de fermeture (rĂ©gurgitation mitrale, insuffisance aortique) et les sĂ©quelles Ă©ventuelles aprĂšs cicatrisation.
endoCardites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
Endocardites bactériennes chez le chien et le chat
CArdI
oloGIe
18Endocardites bactériennes chez le chien et le chat
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Dans un contexte dâinfection bactĂ©rienne, lâantibiothĂ©rapie est obligatoire pour combattre lâinfection car-diaque et celle du foyer primaire.
Le pronostic dâune endocardite est toujours rĂ©servĂ©. La mĂ©diane de survie est de 54 jours, avec un taux de mortalitĂ© de 56 %.
reCherCher et identiFier lâ (les) agent(s) baCtĂ©rien(s)
Une hĂ©moculture, Ă©ventuellement renouvelĂ©e sur plusieurs jours consĂ©cutifs, permet lâisolement et lâiden-tification du germe, et la rĂ©alisation dâun antibiogramme.
Les rĂ©sultats sont variables car lâagent causal nâest identifiĂ© que dans 58 % des cas seulement.
Le plus frĂ©quent est une bactĂ©rie Gram + (51 % des cas) avec une prĂ©dominance de Streptococcus canis pour 24 %. Une bactĂ©rie Gram â est prĂ©sente dans 22 % des cas.
Il faut reconnaĂźtre que la difficultĂ© dâisolement du germe, le temps nĂ©cessaire Ă sa mise en Ă©vidence associĂ© Ă la gravitĂ© et Ă la rapiditĂ© dâĂ©volution de lâinfection justifient une antibiothĂ©rapie trĂšs prĂ©coce, dĂ©butĂ©e avant lâisolement du germe, dĂšs lors que lâexamen Ă©chocardiographique a montrĂ© des vĂ©gĂ©tations valvu-laires compatibles avec une endocardite.
Conduite du traitement
traitement antibiotique1/ Traitement de la maladie causale (pyomĂštre, arthrite septique,...) et traitement anti-infectieux. Le choix
dâun antibiotique doit ĂȘtre orientĂ©, si possible, en fonction du rĂ©sultat de lâhĂ©moculture identifiant le germe, et en fonction du site primitif de lâinfection (cf. tableau page suivante).
2/ En lâabsence dâidentification des germes, et dâhĂ©moculture : antibiothĂ©rapie Ă large spectre (Gram + et Gram -), bactĂ©ricide (au besoin par lâutilisation dâune association), continue (4 Ă 6 semaines minimum de traitement) et si possible Ă diffusion plasmatique maximale (intĂ©rĂȘt de la voie IV en dĂ©but de traite-ment pendant 1 Ă 2 semaines).
3/ Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et /ou rĂ©Ă©valuation.
mesures alternatives et complémentaires
Mesures alternativesAucune. Le traitement antibiotique est nĂ©cessaire lors dâendocardites bactĂ©riennes.
Mesures complémentaires⹠Traitement spécifique des conséquences
organiques de lâendocarditeâą Traitement de lâinsuffisance rĂ©nale
endoCardites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
âą Traitement des troubles digestifsâą Traitement de la CIVDâą Traitement de lâinsuffisance cardiaque
CArdI
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19Endocardites bactériennes chez le chien et le chat
endoCardites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
source de lâinfection germe en cause antibiothĂ©rapie initiale antibiothĂ©rapie en cas dâĂ©chec
Pyodermite Staphylococcus spp. Céphalosporine de premiÚre ou seconde génération
AminoglycosideFluoroquinolone*
Tractus gastro-intestinalPĂ©ritoniteTractus urinaire
Escherichia coli AminoglycosideSulfamideFluoroquinolone*
Céphalosporine de troisiÚme génération
Tractus urogénitalPeauTractus respiratoire
Streptococcus spp. PénicillinePremiÚre génération de céphalosporine
Céphalosporine de seconde générationClindamycine
Plaies, brĂ»luresActes invasifs (trachĂ©ostomie, cathĂ©ters intraveineux,âŠ)
Pseudomonas spp. AminoglycosideFluoroquinolone*
Céphalosporine de troisiÚme génération
AbcÚsCavité buccaleFlore intestinaleExsudats cavitaires
Germes anaérobies PénicillineMétronidazoleClindamycine
Ampiciline-acide clavulanique
PeauMuqueuses
Corynébacterium spp. PénicillineMacrolides
Fluoroquinolones*
Choix dâun antibiotique en fonction du germe et de la localisation du foyer primaire (dâaprĂšs Sykes JE et coll. Evaluation of the relationship between causative organisms and clinical characteristics of infective endocarditis in dogs : 71 cases (1992-2005). J Am Vet Med Assoc. 2006;228:1723-34)
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Le niveau de preuve scientifique est indiqué par les lettres A, B, C.
CArdI
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* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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Antibioprophylaxie et antibiothérapie en chirurgie générale chez le chien et le chat
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obJeCtiFs
1. Savoir limiter lâantibioprophylaxie au maximum et ne la pratiquer que dans le cadre de rĂšgles Ă©tablies.2. Etudier les donnĂ©es scientifiques concernant lâantibioprophylaxie et lâantibiothĂ©rapie en chirurgie gĂ©nĂ©rale.3. Proposer des recommandations dâutilisation raisonnĂ©e des antibiotiques dans le cadre de lâantibioprophylaxie
et de lâantibiothĂ©rapie.
situation aCtuelle et ComprĂ©hension de lâantibioprophylaXie pĂ©ri-opĂ©ratoire
Bien que ce soit une pratique considĂ©rĂ©e comme parfois inutile voire nuisible, lâantibioprophylaxie pĂ©ri-opĂ©-ratoire reste un atout pour prĂ©venir des complications infectieuses hypothĂ©tiques mais possibles, Ă adapter Ă chaque type de traitement chirurgical. Ses bĂ©nĂ©fices ne peuvent ĂȘtre constatĂ©s que pour des interventions oĂč il existe effectivement un risque de contamination pouvant Ă©voluer vers une infection qui compromettrait la rĂ©cupĂ©ration de lâanimal.
Lâantibioprophylaxie, lorsquâelle est raisonnĂ©e, est une Ă©tape incontournable pour limiter les consĂ©quences parfois dramatiques des infections du site opĂ©ratoire. Son intĂ©rĂȘt ne doit pas ĂȘtre sous-estimĂ© car les Ă©tudes cliniques ont dĂ©montrĂ© une diminution par quatre du taux dâinfection lors dâantibioprophylaxie.
LâintĂ©rĂȘt de lâantibioprophylaxie a Ă©tĂ© clairement dĂ©montrĂ© dans plusieurs Ă©tudes impliquant des procĂ©dures orthopĂ©diques standards chez le chien mais Ă ce jour aucune Ă©tude nâapporte dâĂ©lĂ©ments significatifs quant Ă son intĂ©rĂȘt en chirurgie gĂ©nĂ©rale.
Lâantibioprophylaxie est un acte Ă raisonner non dĂ©nuĂ© de risques pour :
âą lâanimal : en raison de la toxicitĂ© propre des antibiotiques, des rĂ©actions induites par les antibiotiques ainsi quâune altĂ©ration de la flore microbienne commensale peuvent survenir. Des risques dĂ©montrĂ©s dâapparition dâantibiorĂ©sistance sont Ă©galement Ă craindre ;
âą la structure vĂ©tĂ©rinaire : lâusage abusif ou inadaptĂ© dâantibiotiques aura inĂ©luctablement pour effet de voir Ă©merger des souches bactĂ©riennes multirĂ©sistantes dans lâenvironnement hospitalier. Ces faits sont main-tenant trĂšs nettement Ă©tablis chez lâHomme et des exemples sont maintenant citĂ©s dans la littĂ©rature vĂ©tĂ©-rinaire ;
âą lâHomme : lâĂ©mergence et la propagation de germes rĂ©sistants ou multirĂ©sistants.
Ainsi, si le principal aspect de lâantibioprophylaxie est de diminuer lâincidence des infections postopĂ©ratoires, elle doit aussi ĂȘtre appliquĂ©e dans un souci de limiter les effets secondaires sur lâanimal et sur la flore micro-bienne endogĂšne et environnementale.
A NOTERlâantibioprophylaxie ne soustrait pas au respect des conditions dâhygiĂšne et dâasepsie stricte. Câest bien un geste complĂ©mentaire qui ne peut se passer dâun geste chirurgical sĂ»r, dâun traitement chirur-gical aseptique, dâune gestion prĂ©cise du malade.
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antibioprophylaXie raisonnée en Chirurgie générale
principes de lâantibioprophylaxieQuelques grandes rĂšgles sont Ă respecter concernant lâantibioprophylaxie :
âą lâantibioprophylaxie doit sâadresser Ă une cible bactĂ©rienne dĂ©finie, reconnue comme la plus frĂ©quemment en cause. Le protocole dâantibioprophylaxie doit comporter une molĂ©cule incluant dans son spectre cette cible bactĂ©rienne mais elle ne doit pas chercher Ă prendre en compte toutes les bactĂ©ries qui peuvent ĂȘtre rencontrĂ©es ;
âą lâantibioprophylaxie est administrĂ©e par voie intraveineuse pour obtenir un pic de concentration rapide. Les antibiotiques Ă libĂ©ration prolongĂ©e (type cĂ©fovĂ©cine) ne sont pas adaptĂ©s. Lâadministration doit toujours prĂ©cĂ©der lâacte opĂ©ratoire dans un dĂ©lai minimum de 30 minutes et maximum de 1 heure (donc lors de lâinduction de lâanesthĂ©sie) ;
âą elle doit durer le temps de lâintervention chirurgicale. Des rĂ©injections sont pratiquĂ©es pendant la pĂ©riode opĂ©ratoire, toutes les deux demi-vies de lâantibiotique. Si les injections peuvent ĂȘtre prolongĂ©es au-delĂ du temps du traitement chirurgical, celles-ci doivent ĂȘtre limitĂ©es Ă une pĂ©riode de 24 heures postopĂ©ratoire ;
âą idĂ©alement, lâefficacitĂ© des protocoles dâantibioprophylaxie doit ĂȘtre rĂ©guliĂšrement rĂ©Ă©valuĂ©e par une sur-veillance des taux dâinfections postopĂ©ratoires ;
âą lâantibioprophylaxie ne se substitue pas aux prĂ©cautions chirurgicales, il faut donc continuer Ă utiliser les meilleures mĂ©thodes de dĂ©sinfection, dâasepsie, etc.
indications de lâantibioprophylaxie en chirurgie gĂ©nĂ©raleEn prenant en compte le type dâintervention et sa durĂ©e, les recommandations actuelles peuvent se rĂ©sumer dans le tableau 1 ci-dessous :
Classe Classification Conduite à tenirI Propre Antibioprophylaxie non nécessaire sauf :
âą intervention > 90 min âą insertion dâun matĂ©riel non rĂ©sorbable (implants, drains...)âą animal Ă risque (ASA* 3 Ă 5)
II Propre-contaminée Antibioprophylaxie recommandée, car bénéfices supérieurs aux risques
III ContaminĂ©e RelĂšve de lâantibiothĂ©rapie
IV Sale Antibioprophylaxie inutileAntibiothérapie raisonnée nécessaire
tableau 1 : Indications de lâantibioprophylaxie et des antibiotiques vĂ©tĂ©rinaires selon la classification dâAltemeier, la durĂ©e du traitement chirurgical et le statut ASA de lâanimal
Ces recommandations mettent lâaccent sur le fait que lâantibioprophylaxie nâest pas nĂ©cessaire pour tous les malades. Il fait appel au sens clinique des vĂ©tĂ©rinaires pour Ă©valuer la nĂ©cessitĂ© de lâantibioprophylaxie au cas par cas, ainsi que le regard critique pouvant ĂȘtre portĂ© sur les recommandations en chirurgie humaine.
A NOTERPour une chirurgie dite propre, de courte durĂ©e sur un animal en bonne santĂ© avec un risque anesthĂ©-sique AsA 1 ou 2, lâantibioprophylaxie nâest pas recommandĂ©e.
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Choix des antibiotiquesLe choix de lâantibiotique dĂ©pend de plusieurs facteurs dont le type dâintervention chirurgicale, les organismes pathogĂšnes les plus probables, lâefficacitĂ©, la sĂ»retĂ©, le coĂ»t et les donnĂ©es Ă©pidĂ©miologiques locales (souches rĂ©sistantes Ă©ventuellement prĂ©sentes au sein de la structure vĂ©tĂ©rinaire).
A ce jour, il nây a malheureusement en France aucun antibiotique non critique administrable par voie intra-veineuse avec AMM vĂ©tĂ©rinaire pouvant ĂȘtre conseillĂ© dans le cadre dâune antibioprophylaxie. La cĂ©falexine, cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration encore disponible il y a quelques mois, Ă©tait la molĂ©cule de rĂ©fĂ©rence dans ce domaine. Son activitĂ© bactĂ©ricide, son efficacitĂ© contre les Staphylocoques et Escherichia coli ainsi que sa faible toxicitĂ© en font un antibiotique de choix dans la plupart des situations courantes.
Dâautres molĂ©cules comme lâassociation amoxicilline-acide clavulanique et amoxicilline, sont envisageables mais ne disposent pas dâAMM vĂ©tĂ©rinaire.
Les cĂ©phalosporines de 3e et 4e gĂ©nĂ©ration et les fluoroquinolones*, facilement disponibles dans le milieu vĂ©tĂ©rinaire, sont en revanche Ă proscrire en prophylaxie chirurgicale de routine au risque de favoriser de façon dramatique lâapparition de rĂ©sistances bactĂ©riennes.
A NOTERPour quâune antibioprophylaxie soit bĂ©nĂ©fique il faut :âą que lâintervention soit liĂ©e Ă un risque infectieux significatif ;âą que lâantibiotique utilisĂ© ait une action sur les germes supposĂ©s ;âą que lâantibiotique soit actif sur le site opĂ©ratoire dĂšs le dĂ©but de lâintervention ;âą que lâantibiotique ait un spectre Ă©troit afin de ne pas dĂ©sĂ©quilibrer la flore normale.
durĂ©e de lâantibioprophylaxieLâantibioprophylaxie ne doit pas se prolonger dans la pĂ©riode postopĂ©ratoire au-delĂ de 12 Ă 24 heures. En sâappuyant sur des Ă©tudes de mĂ©decine humaine, certains auteurs recommandent lâarrĂȘt dĂšs la fin de lâinter-vention, dâautres de procĂ©der Ă des injections rĂ©pĂ©tĂ©es sans excĂ©der la pĂ©riode de 24 heures.
Lâerreur la plus frĂ©quente est de poursuivre lâadministration de lâagent au-delĂ de cette pĂ©riode. Cette pratique nâest, a priori, pas associĂ©e Ă des taux dâinfections postopĂ©ratoires plus faibles. En revanche, elle contribue Ă lâĂ©mergence de rĂ©sistances, de surinfections et dâinfections nosocomiales.
A NOTERIl est recommandĂ© dâutiliser lâantibioprophylaxie uniquement lorsque cela est indiquĂ© et de sĂ©lectionner lâantibiotique en fonction de lâefficacitĂ© contre les agents pathogĂšnes les plus courants qui entraĂźnent des infections du site opĂ©ratoire pour une opĂ©ration spĂ©cifique et Ă la lumiĂšre des recommandations publiĂ©es.
antibiotiques de « couverture » : terme et pratique Ă bannirIl est aujourdâhui largement admis que « lâantibiothĂ©rapie de couverture » ou « antibiocouverture » qui nâa aucun fondement scientifique est inefficace pour prĂ©venir la survenue dâune infection du site opĂ©ratoire.
UtilisĂ©e pendant de longues dĂ©cennies, cette pratique sâest rapidement rĂ©vĂ©lĂ©e dĂ©cevante car de nombreuses Ă©tudes ont montrĂ© son inefficacitĂ©, voire sa dangerositĂ©.
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En effet « lâantibiocouverture », outre son surcoĂ»t inutile, ne prĂ©vient pas les risques dâinfection du site opĂ©-ratoire, peut devenir nĂ©faste en favorisant lâapparition de germes antibiorĂ©sistants et les infections nosoco-miales. Pour ces raisons, cette pratique est maintenant clairement dĂ©conseillĂ©e en mĂ©decine humaine. trop ancrĂ©e dans les habitudes, il est important que le milieu vĂ©tĂ©rinaire prenne conscience de cette mauvaise pratique.
A NOTERune prise de conscience de la profession vĂ©tĂ©rinaire est nĂ©cessaire quant Ă lâutilisation abusive des antibiotiques en pĂ©riode postopĂ©ratoire. son surcoĂ»t inutile, ses avantages limitĂ©s dans la prĂ©vention dâinfection du site opĂ©ratoire jumelĂ©s Ă un risque accru de dĂ©veloppement de bactĂ©ries multirĂ©sistantes doivent faire oublier cette mauvaise pratique.
ChoiX thérapeutiques en Chirurgie générale
Certaines recommandations peuvent ĂȘtre formulĂ©es de façon spĂ©cifique selon le type dâintervention chirur-gicale. Ces recommandations prennent en compte la nature des germes pouvant ĂȘtre rencontrĂ©s, celle de lâintervention (classification dâAltemeier), sa durĂ©e et le statut de lâanimal.
recommandations en chirurgie cardio-thoraciqueLes chirurgies cardio-vasculaires sont des interventions propres de classe I. Les bactéries les plus fréquem-ment rencontrées sont Staphylococcus aureus et dans une moindre mesure les bactéries anaérobies (Clostri-dium, Bacteroides).
Les chirurgies thoraciques non cardiaques sont de classe I ou II en fonction de lâouverture des bronches et de la trachĂ©e. Les principaux contaminants sont les staphylocoques et les streptocoques de lâappareil res-piratoire superficiel. Chez lâanimal sain, lâappareil respiratoire profond nâest pas une source significative de germes bactĂ©riens.
Une antibioprophylaxie, arrĂȘtĂ©e dĂšs la fin de lâintervention, Ă base cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration est indiquĂ©e de façon systĂ©matique. LâantibiothĂ©rapie pourra ĂȘtre prolongĂ©e sur la base dâun antibiogramme en cas de risque septique accru.
recommandations en chirurgie orale ou pharyngéeLes principaux germes rencontrés sont Staphylococcus spp., Streptococcus spp. et les bactéries anaérobies, lar-gement présentes au niveau de la langue, des dents et des muqueuses gingivales. Cependant la richesse de la vascularisation dans cette région rend les infections postopératoires rares.
Pour les soins et les chirurgies dentaires, une antibioprophylaxie est recommandĂ©e pour limiter les risques de bactĂ©riĂ©mie. Pour les autres interventions de la tĂȘte et du cou, lâantibioprophylaxie est recommandĂ©e pour les chirurgies propres-contaminĂ©es et contaminĂ©es, mais ne lâest pas pour les chirurgies propres.
Les antibiotiques incluant un spectre le plus large possible contre les germes anaĂ©robies sont conseillĂ©s, comme lâassociation amoxicilline-acide clavulanique. Lâassociation spiramycine-mĂ©tronidazole et la clinda-mycine sont Ă©galement intĂ©ressantes mais disponibles uniquement sous forme orale.
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recommandation en chirurgie auriculaireLes principaux germes rencontrĂ©s sont des Staphylococci majoritairement producteurs de bĂ©ta-lactamases, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis et Escherichia coli.Les chirurgies se font le plus souvent dans le contexte dâune otite chronique, oĂč un ou plusieurs traitements antibiotiques nâont pas apportĂ© de guĂ©rison. Une antibioprophylaxie nâest donc plus indiquĂ©e. Une antibio-thĂ©rapie ciblĂ©e et sur la base dâun antibiogramme doit permettre de sĂ©lectionner lâantibiotique le plus perti-nent. Lâantibiotique, commencĂ© plusieurs jours avant lâintervention chirurgicale peut alors ĂȘtre poursuivi. En lâabsence de traitement en cours, des prĂ©lĂšvements pour analyse bactĂ©riologie sont rĂ©alisĂ©s en cours dâinter-vention chirurgicale.
recommandations en chirurgie digestiveLa pression et la population bactĂ©rienne au niveau du tube digestif varient. Pauvre en rĂ©gion gastrique en raison du pH acide, la pression bactĂ©rienne sâintensifie progressivement au niveau de lâintestin grĂȘle pour atteindre une concentration extrĂȘme au niveau du gros intestin (atteignant 1012/g de fĂšces).
Les principaux germes rencontrĂ©s sont :âą cocci Gram + et des coliformes dans la partie haute du tube digestif (jusquâĂ la partie proximale de lâintestin) ;âą des entĂ©robactĂ©ries et des anaĂ©robies (en particulier Clostridium spp.) au niveau du tractus hĂ©patobiliaire ;âą des bactĂ©ries anaĂ©robies surtout (en particulier Bacteroides spp., Clostridium spp.), des coliformes et des
entĂ©rocoques au niveau de lâintestin grĂȘle distal, du cĂŽlon et du rectum.
En dehors des chirurgies gastriques, une antibioprophylaxie est indispensable pour toute chirurgie impli-quant une ouverture du tube digestif. Si une cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration sera suffisante pour les chirurgies dâintestin grĂȘle proximal, une protection contre les germes anaĂ©robies est nĂ©cessaire pour lâintestin distal. Lâutilisation de lâassociation amoxicilline-acide clavulanique est un bon compromis dans ce contexte. Un relais thĂ©rapeutique peut ĂȘtre mis en place durant la pĂ©riode postopĂ©ratoire pendant lequel il existe un risque de dĂ©hiscence. Cependant, il ne doit pas ĂȘtre prolongĂ© car il est nĂ©faste Ă la flore digestive commensale et sĂ©lectionne les rĂ©sistances.
Concernant les chirurgies hĂ©patobiliaires, une diminution de la pression bactĂ©rienne anaĂ©robie est souhai-table. Le mĂ©tronidazole peut ĂȘtre utilisĂ© en association avec une cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration. Des prĂ©lĂšvements pour analyse bactĂ©riologique (aĂ©robie et anaĂ©robie) sont vivement conseillĂ©s lors de chirurgie biliaire.
recommandations en chirurgie urogĂ©nitaleLes bactĂ©ries les plus frĂ©quemment rencontrĂ©es en chirurgie urinaire sont des bactĂ©ries aĂ©ro-anaĂ©robies Ă 80 % Gram - (surtout Proteus mirabilis, Escherichia coli, Klebsiella spp.) et 20 % Gram + (Staphylococcus pseudo- intermedius et Streptococcus spp.). Les mĂȘmes pathogĂšnes se retrouvent en chirurgie gĂ©nitale mais en propor-tion lĂ©gĂšrement diffĂ©rente (60 % de Gram - pour 40 % de Gram +) avec une prĂ©dominance dâEscherichia coli.
Chez les sujets sains, le tractus urinaire Ă lâexception des orifices, lâutĂ©rus et la prostate sont stĂ©riles. Les stĂ©rilisations chirurgicales de convenance ne nĂ©cessitent donc pas dâantibioprophylaxie, exceptĂ© lorsquâil existe des facteurs de risque.
Les chirurgies urinaires peuvent faire lâobjet dâune antibioprophylaxie. Toute cathĂ©tĂ©risation des voies urinaires pĂ©ri-opĂ©ratoire nĂ©cessite une mise en culture systĂ©matique avec antibiogramme.
Lors dâinfection urinaire avĂ©rĂ©e ou lors de chirurgie prostatique, une antibiothĂ©rapie est mise en place sur la base dâun antibiogramme (prĂ©lĂšvements de tissu prostatique ou de muqueuse vĂ©sicale, calcul urinaire ou cathĂ©ter).
La chirurgie des glandes mammaires rentre dans les recommandations des chirurgies cutanées.
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recommandations en chirurgie cutanĂ©eLes bactĂ©ries les plus frĂ©quemment rencontrĂ©es en chirurgie cutanĂ©e sont les germes de la peau rencon-trĂ©s classiquement (Staphylocoque pseudointermedius et aureus). Lors de plaie ou dâinfection sous-cutanĂ©e, les germes pathogĂšnes dĂ©pendent essentiellement de la nature de la lĂ©sion (germes anaĂ©robies lors de plaie par morsure par exemple).
Les chirurgies cutanĂ©es dites simples ne nĂ©cessitent pas dâantibioprophylaxie. En revanche lors de chirurgie longue (supĂ©rieure Ă 90 minutes) ou lors dâidentification de facteurs de risques particuliers liĂ©s Ă lâanimal (ASA Ă©levĂ©) ou au geste chirurgical (mis en place de drains), une antibioprophylaxie est recommandĂ©e.
Une antibiothĂ©rapie est recommandĂ©e dĂšs lors quâune chirurgie est rĂ©alisĂ©e sur une plaie infectĂ©e.
A NOTERen lâabsence de rĂ©percussion gĂ©nĂ©rale ou de syndrome fĂ©brile, lâutilisation dâantibiotique nâest pas jus-tifiĂ©e lors de parage chirurgical dâabcĂšs cutanĂ©.
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2626Infection du site opératoire chez le chien et le chat
inFeCtion du site opératoire Chez le Chien et le Chat
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1. Etudier les donnĂ©es scientifiques concernant lâinfection du site opĂ©ratoire et lâutilisation des antibiotiques en chirurgie gĂ©nĂ©rale.
2. Proposer des recommandations dâutilisation raisonnĂ©e des antibiotiques lors dâinfection du site opĂ©ratoire en chirurgie gĂ©nĂ©rale.
Ă©lĂ©ments et CritĂšres de dĂ©teCtion dâune inFeCtion du site opĂ©ratoire
Une infection du site opĂ©ratoire est une infection qui survient Ă la suite dâune intervention chirurgicale. Elle se dĂ©finit par la pĂ©nĂ©tration et le dĂ©veloppement de germes pathogĂšnes, qui peuvent rester localisĂ©s, diffuser par voie sanguine ou rĂ©pandre leur toxine dans lâorganisme. Elle peut ĂȘtre superficielle (peau et tissu sous-cutanĂ©s) ou profonde (muscles, organes et cavitĂ©s). LâantibiothĂ©rapie peut alors ĂȘtre Ă©vitĂ©e, dâautant que les caractĂšres de lâinfection et de son Ă©volution peuvent ĂȘtre facilement Ă©valuĂ©s.
Pendant la phase postopĂ©ratoire, il est indispensable dâĂ©tablir de façon rationnelle le diagnostic dâune infec-tion du site opĂ©ratoire avant de mettre en place un traitement antibiotique.
infection superficielleUne infection superficielle est une infection du site opĂ©ratoire survenant dans les 30 jours suivant lâinterven-tion chirurgicale impliquant uniquement la peau ou la rĂ©gion sous-cutanĂ©e, avec Ă©vidence dâau moins un des Ă©lĂ©ments suivants :âą Ă©coulements purulents de lâincision cutanĂ©e, avec ou sans confirmation des analyses de laboratoire ;âą bactĂ©ries isolĂ©es Ă partir dâune culture de liquide ou de tissus prĂ©levĂ©s aseptiquement au niveau de lâincision
cutanée ;⹠au moins un des signes ou symptÎmes suivants : douleur ou sensibilité de la plaie, inflammation localisée ou
rougeur, sauf en cas de culture nĂ©gative ;âą diagnostic, dâaprĂšs lâexpertise du chirurgien, dâune infection du site opĂ©ratoire superficielle.
infection profondeUne infection profonde est une infection survenant dans les 30 jours suivant lâintervention chirurgicale (dans les 12 mois si un implant a Ă©tĂ© posĂ©) impliquant les tissus profonds du site chirurgical (fascia, couches mus-culaires) avec Ă©vidence dâau moins un des Ă©lĂ©ments suivants :âą Ă©coulements purulents venant des tissus profonds sans implication de lâorgane ou de la cavitĂ© du site chirur-
gical ;âą lâincision profonde montre des signes de dĂ©hiscence ou est laissĂ©e volontairement ouverte par le chirurgien
quand le patient présente au moins un des signes ou symptÎmes suivants : hyperthermie, douleur localisée ou hypersensibilité, sauf en cas de culture négative ;
âą un abcĂšs ou un autre signe Ă©voquant directement une infection de la plaie profonde est mis en Ă©vidence Ă lâexamen direct, pendant une nouvelle intervention chirurgicale ou suite Ă un examen histologique ou radio-graphique ;
âą diagnostic, dâaprĂšs lâexpertise du chirurgien, dâune infection du site opĂ©ratoire profond.
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Version - Juillet 2016 2727Infection du site opératoire chez le chien et le chat
inFeCtion du site opératoire Chez le Chien et le Chat
infection de lâorgane ou de la cavitĂ©Une infection de lâorgane ou de la cavitĂ© est une infection survenant dans les 30 jours suivant lâintervention chirurgicale (dans les 12 mois si un implant a Ă©tĂ© posĂ©) impliquant nâimporte quelle partie de lâorgane ou de la cavitĂ© du site chirurgical, autre que lâincision, ayant Ă©tĂ© manipulĂ©e ou ouverte pendant lâintervention chirurgi-cale avec Ă©vidence dâau moins un des Ă©lĂ©ments suivants :âą Ă©coulements purulents venant dâun drain placĂ© proche de lâorgane ou de la cavitĂ© du site chirurgical ;âą bactĂ©ries isolĂ©es Ă partir dâune culture de liquide ou de tissus prĂ©levĂ©s aseptiquement au niveau de lâorgane
ou de la cavitĂ© du site chirurgical ;âą un abcĂšs ou un autre signe Ă©voquant directement une infection impliquant lâorgane ou de la cavitĂ© du site
chirurgical est mis en Ă©vidence Ă lâexamen direct, pendant une nouvelle intervention chirurgicale ou suite Ă un examen histologique ou radiographique ;
âą diagnostic, dâaprĂšs lâexpertise du chirurgien, dâune infection du site opĂ©ratoire lâorgane ou de la cavitĂ© du site chirurgical.
Câest sur la base de ces Ă©lĂ©ments cliniques et de ces examens complĂ©mentaires quâune infection du site opĂ©ratoire est reconnue et un traitement spĂ©cifique mis en place (cf. Encart 1 page suivante). LâantibiothĂ©rapie constitue alors un des Ă©lĂ©ments thĂ©rapeutiques.
prinCipes de lâantibiothĂ©rapie lors dâinFeCtion du site opĂ©ratoire
LâantibiothĂ©rapie utilise les antibiotiques pour dĂ©truire ou inactiver les germes responsables dâune infection du site opĂ©ratoire avĂ©rĂ©e. Elle peut donc ĂȘtre mise en place de façon systĂ©matique lors de chirurgie dite sale ou contaminĂ©e ou en pĂ©riode postopĂ©ratoire en cas de complication infectieuse avec infection du site opĂ©ratoire.
Lors dâinfections superficielles, lâantibiothĂ©rapie systĂ©matique peut ĂȘtre Ă©vitĂ©e dâautant que la surveillance et les caractĂšres de lâinfection et son Ă©volution peuvent ĂȘtre facilement Ă©valuĂ©s.
Le choix de lâantibiotique dĂ©pend de lâagent pathogĂšne en cause (suspectĂ© ou isolĂ© aprĂšs culture bactĂ©rienne, cf. Tableau 1), de sa sensibilitĂ© aux antibiotiques (dĂ©terminĂ©e par un antibiogramme), de sa pharmacocinĂ©-tique (effet, diffusion et toxicitĂ©, selon la forme galĂ©nique) et du coĂ»t de traitement. IdĂ©alement, lâantibiotique retenu doit ĂȘtre efficace, non toxique et peu onĂ©reux. Si le choix de la molĂ©cule nâest basĂ© initialement que sur la seule suspicion de lâagent infectieux en cause, il peut ensuite ĂȘtre adaptĂ© suite aux rĂ©sultats de lâanalyse bactĂ©rienne.
LâantibiothĂ©rapie sur une infection du site opĂ©ratoire est indissociable dâune approche thĂ©rapeutique globale (cf. Encart 1 page suivante). Si certains principes gĂ©nĂ©raux peuvent ĂȘtre Ă©noncĂ©s, une approche spĂ©cifique par rapport au type de chirurgie est souvent nĂ©cessaire (cf. fiches spĂ©cifiques de chaque appareil).
localisation anatomique micro-organismesThorax Staphylococcus aureus, bactéries anaérobies (Clostridium, Bacteroides)
Cavité buccale Staphylococcus spp., Streptococcus spp., anaérobies, aérobies facultatives
Oreille Staphylococci, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coliEstomac, intestin grĂȘle Coques Gram +, EntĂ©robactĂ©ries en trĂšs faible nombre
Tractus biliaire Entérobactéries, anaérobies (en particulier Clostridium spp.)CÎlon-rectum Coques Gram +, Entérobactéries, anaérobies (en particulier Bacteroides spp., Clostridium spp.)Appareil urogénital Escherichia coli, Streptococcus spp., anaérobies
Blessures profondes Anaérobies, aérobies facultatives
tableau 1 : nature des germes habituellement impliqués en fonction de la région anatomique
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inFeCtion du site opératoire Chez le Chien et le Chat
Infection du site opératoire chez le chien et le chat
encart 1 : principes gĂ©nĂ©raux de prise en charge dâune infection du site opĂ©ratoire
1. Exploration et dĂ©termination de la gravitĂ© de lâinfection du site opĂ©ratoire : a. ouvrir la plaie opĂ©ratoire et dĂ©brider autant que nĂ©cessaire lâensemble des tissus nĂ©crotiques incluant la graisse,
la peau, les muscles et les fascias ; b. dĂ©terminer la profondeur et lâĂ©tendue de lâinfection.2. Sâattaquer Ă la source de la contamination par un geste appropriĂ© (par exemple, dĂ©hiscence dâun site dâentĂ©roto-
mie repris chirurgicalement).3. Obtenir de façon aseptique des Ă©chantillons de tissu, de liquide ou dâimplants sur le site dâinfection pour mise en
culture aĂ©robie et anaĂ©robie.4. Effectuer un lavage abondant du site dâinfection.5. Mettre en place de drains (passif ou aspiratif) au niveau des diffĂ©rents plans pour faciliter la rĂ©colte des liquides
inflammatoires et le lavage du site dâinfection (pyothorax, pĂ©ritonite par exemple).6. Envisager le retrait des implants sâils peuvent ĂȘtre impliquĂ©s dans lâinfection du site opĂ©ratoire et quâils nâapportent
plus dâintĂ©rĂȘt du point de vue fonctionnel (par exemple le matĂ©riel chirurgical sur une fracture consolidĂ©e).7. GĂ©rer la plaie avec un pansement appropriĂ© (pansement stĂ©rile humide ou sec, traitement des plaies par pression
nĂ©gative, etc.), avec des changements de pansements rĂ©guliers pour surveiller lâĂ©volution de la plaie.8. Mettre en place dâune antibiothĂ©rapie raisonnĂ©e et guidĂ©e par la culture et les rĂ©sultats de lâantibiogramme. Le
traitement antibiotique initial est administrĂ© « Ă lâessai » durant trois jours au minimum. LâamĂ©lioration recher-chĂ©e est Ă©valuĂ©e par des paramĂštres cliniques, biologiques et dâimagerie mĂ©dicale. Le traitement est prolongĂ© quelques jours (variable en fonction du type et de la gravitĂ© de lâinfection) aprĂšs la normalisation de tous les facteurs et au minimum aprĂšs rĂ©ception des rĂ©sultats bactĂ©riologiques.
9. Fermer ou reconstruire lâincision aprĂšs obtention dâune plaie saine et aprĂšs connaissance des rĂ©sultats bactĂ©riolo-giques ou permettre la guĂ©rison par seconde intention.
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Antibioprophylaxie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat
antibioprophylaXie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
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1. Etudier les donnĂ©es scientifiques Ă©tablies concernant lâutilisation des antibiotiques en antibioprophylaxie en chirurgie ostĂ©o-articulaire.
2. Proposer des recommandations dâutilisation raisonnĂ©e et non abusive dans ce champ dâapplication.3. Eviter une utilisation injustifiĂ©e de lâantibioprophylaxie lors de chirurgie ostĂ©o-articulaire nâen nĂ©cessitant
pas.
situation aCtuelle
prĂ©valence des infections en chirurgie ostĂ©o-articulaireLes infections sont relativement rares en chirurgie ostĂ©o-articulaire (17). La plupart des donnĂ©es scientifiques Ă©tablies sont issues de la littĂ©rature concernant la chirurgie humaine. En chirurgie vĂ©tĂ©rinaire, la majoritĂ© des Ă©tudes rĂ©alisĂ©es ne concernent ni un nombre suffisamment grand de malades ni une durĂ©e suffisante pour donner des preuves scientifiques irrĂ©futables (5). En chirurgie humaine, les Ă©tudes de prĂ©valence ont montrĂ© que les infections Ă©taient par exemple 2,1 fois plus frĂ©quentes en chirurgie urinaire et 4,8 fois plus frĂ©quentes en chirurgie gastro-intestinale quâen chirurgie ostĂ©o-articulaire (14,17).
pratiques actuelles de traitementLes pratiques enseignĂ©es et utilisĂ©es en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire Ă lâheure actuelle correspondent aux protocoles proposĂ©s dans cette fiche.
Facteurs de risquesLes facteurs de risques dâinfection sont ceux de toute chirurgie aggravĂ©s par la prĂ©sence frĂ©quente dâimplants et/ou par une Ă©ventuelle instabilitĂ© dâun foyer fracturaire (5,14,17) :âą importance de la contamination bactĂ©rienne prĂ©opĂ©ratoire (fractures ouvertes) ;âą moment oĂč la tonte est rĂ©alisĂ©e : une tonte anticipĂ©e (non rĂ©alisĂ©e immĂ©diatement avant lâintervention
chirurgicale) augmente le risque dâinfection ;âą durĂ©e de lâintervention chirurgicale ;âą durĂ©e de lâanesthĂ©sie ;âą Ăąge, maladie intercurrente (diabĂšte...) ;âą traitement immunomodulateur.
pathogĂšnes en causeLa majoritĂ© des infections ostĂ©o-articulaires sont contractĂ©es pendant lâintervention chirurgicale. Chez le chien et le chat, le germe pathogĂšne est un staphylocoque dans plus de 60 % des cas. Staphylococcus pseudin-termedius puis Staphylococcus aureus sont les plus frĂ©quents (4,9).Dâautres germes peuvent Ă©galement ĂȘtre retrouvĂ©s lors dâinfection ostĂ©o-articulaire : Gram + : streptococcus spp., Gram - : Escherichia coli, Pseudomonas spp., Proteus spp., Klebsiella spp.En chirurgie humaine, les progrĂšs des mĂ©thodes de culture des anaĂ©robies ont permis de mettre en cause de maniĂšre de plus en plus frĂ©quente des germes anaĂ©robies associĂ©s ou non Ă des germes aĂ©robies dans les in-fections ostĂ©o-articulaires. La recherche et lâidentification de ces germes anaĂ©robies sont indispensables (4).
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
30Antibioprophylaxie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat
antibioprophylaXie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
biofilmEn chirurgie orthopĂ©dique, au contact des implants, certaines bactĂ©ries (en particulier les staphylocoques) sĂ©crĂštent des complexes insolubles muco-polysaccharidiques (glycocalyx) qui, associĂ©s avec des protĂ©ines de liaison de lâhĂŽte, constituent une matrice tridimensionnelle solidement adhĂ©rente Ă lâimplant. Ce « biofilm » permet aux bactĂ©ries de se multiplier et les protĂšge des dĂ©fenses de lâorganisme ainsi que de lâaction des anti-biotiques (le biofilm joue le rĂŽle de filtre empĂȘchant la diffusion des antibiotiques au contact des bactĂ©ries). Il se constitue en quelques heures.La prĂ©vention de la mise en place de ce biofilm par la rĂ©alisation dâune antibioprophylaxie est un Ă©lĂ©ment majeur de prĂ©vention de lâinfection chirurgicale en orthopĂ©die. Lâadministration dâantibiotiques avant le dĂ©but de lâintervention chirurgicale permet dâinhiber la croissance des bactĂ©ries qui contaminent la plaie opĂ©ratoire et donc empĂȘche la formation dâun biofilm (4).
rĂ©sistances connuesComme en chirurgie humaine, les cas dâinfections ostĂ©o-articulaires dus Ă des bactĂ©ries rĂ©sistantes augmen-tent en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire. Les premiĂšres infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des staphylococcus aureus rĂ©sistants Ă la mĂ©ticilline (SARM) ont Ă©tĂ© dĂ©crites en 1999 chez le chien (16).Depuis les Ă©tudes ont rapportĂ© de nombreuses infections ostĂ©o-articulaires chez les carnivores domestiques dues Ă des germes multirĂ©sistants : essentiellement des SARM et des staphylococcus pseudintermedius rĂ©sis-tants Ă la mĂ©ticilline (SPIRM).Les premiĂšres infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des SARM ont Ă©tĂ© rapportĂ©es chez lâHomme dans les annĂ©es soixante. Elles ont progressĂ© rapidement Ă partir des annĂ©es quatre-vingt.Les premiers cas de contamination de lâanimal par des SARM ont Ă©tĂ© dĂ©crits chez le cheval. Ces contamina-tions Ă©taient a priori dues Ă des germes provenant de foyer humain (2,15,20). Des cas ont ensuite Ă©tĂ© dĂ©crits chez le chien, pour lesquels le «rĂ©servoir humain» semble en cause (2,12,18,19).Lâapparition et lâaugmentation des infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des germes multirĂ©sistants en chirur-gie vĂ©tĂ©rinaire suivent la mĂȘme Ă©volution quâen chirurgie humaine avec les mĂȘmes facteurs de risque iden-tifiĂ©s : hospitalisation prolongĂ©e, passage dans des unitĂ©s de soins intensifs, interventions de plus en plus complexes avec mise en place dâimplants (10,11).Les Ă©tudes montrent des risques de transmission par contact Ă©troit de germes multirĂ©sistants entre lâHomme et lâanimal, dans les deux sens (12,13,18,19).La prĂ©vention de ces rĂ©sistances doit donc ĂȘtre une prioritĂ© chez lâanimal lors de chirurgie ou dâinfection ostĂ©o-articulaire.
Faire ou ne pas Faire une antibioprophylaXie
Justification de lâantibioprophylaxie en chirurgie ostĂ©o-articulaireEn chirurgie ostĂ©o-articulaire, lâantibioprophylaxie est justifiĂ©e :âą par les consĂ©quences dĂ©sastreuses dâune infection des tissus osseux et articulaires ;âą par la prĂ©sence dâimplants. Il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© quâen prĂ©sence dâimplants, une infection peut se dĂ©velopper
avec un trĂšs faible inoculum en particulier avec Staphylococcus aureus (17) ;âą par la durĂ©e de certaines interventions sur des tissus traumatisĂ©s.En chirurgie ostĂ©o-articulaire humaine, il a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© que lâantibioprophylaxie permet de faire passer le taux dâinfection dâune frĂ©quence de 4 Ă 8 % (sans antibioprophylaxie) Ă 1 Ă 3 % (avec antibioprophylaxie) (17).
interventions en chirurgie ostĂ©o-articulaire ne justifiant pas dâantibioprophylaxieLâantibioprophylaxie nâest pas justifiĂ©e pour toutes les interventions chirurgicales ostĂ©o-articulaires. Elle ne doit pas ĂȘtre mise en Ćuvre pour les interventions dâune durĂ©e infĂ©rieure Ă une heure et qui ne nĂ©cessitent pas la mise en place de matĂ©riel non rĂ©sorbable (arthroscopie, arthrotomie...). Dans tous les autres cas lâanti-bioprophylaxie est justifiĂ©e.
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31Antibioprophylaxie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat
antibioprophylaXie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
place de lâantibioprophylaxie dans la prĂ©vention de lâinfection en chirurgie ostĂ©o-articulaireIl est important de rappeler que lâantibioprophylaxie en chirurgie orthopĂ©dique nâest quâune des multiples mesures Ă prendre pour prĂ©venir lâinfection chirurgicale (5,10,17).En chirurgie humaine, des preuves scientifiques Ă©tablies ont montrĂ© que la prĂ©paration du patient, la prĂ©para-tion du chirurgien, le comportement en salle dâintervention et le respect des rĂšgles de la chirurgie atraumatique Ă©taient au mĂȘme niveau dâimportance que lâantibioprophylaxie pour prĂ©venir les complications septiques. Aussi, les rĂ©sultats de lâantibioprophylaxie ne seront intĂ©ressants que si toutes les techniques de prĂ©vention de lâin-fection sont correctement mises en Ćuvre. Si ces conditions sont respectĂ©es, le rapport bĂ©nĂ©fice/risque est incontestablement en faveur de la mise en Ćuvre dâune antibioprophylaxie en chirurgie orthopĂ©dique (5,17).
protocole dâantibioprophylaxie lors de site chirurgical fermĂ©Les protocoles Ă©voluent.En chirurgie humaine, la durĂ©e de ces protocoles est de plus en plus limitĂ©e dans le temps. Des preuves scientifiques Ă©tablies montrent que la limitation de la durĂ©e dâadministration des antibiotiques lors dâantibio-prophylaxie ne modifie pas son efficacitĂ© tout en limitant les risques de sĂ©lectionner des germes rĂ©sistants (17). En chirurgie vĂ©tĂ©rinaire de telles Ă©tudes, de mĂȘmes valeurs de preuves nâexistent pas et lâĂ©volution des protocoles vĂ©tĂ©rinaires suit celle des protocoles de chirurgie humaine.Depuis 2013 le protocole retenu pour rĂ©aliser une antibioprophylaxie en chirurgie ostĂ©o-articulaire vĂ©tĂ©rinaire est le suivant (5) :âą Utilisation de cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration : cĂ©falexine, cĂ©fazoline. Ces deux molĂ©cules ne sont
plus disponibles en France Ă lâheure actuelle. ;âą Administration par voie veineuse entre 30 minutes et une heure avant le dĂ©but de lâintervention cĂ©fazoline
(22 mg/kg), cĂ©falexine (30 mg/kg) ;âą RĂ©-injection pendant lâintervention toutes les deux demi-vies plasmatiques de lâantibiotique (toutes les 2
heures pour les deux molĂ©cules citĂ©es) ;âą Une injection en fin dâintervention, voire jusquâĂ 24 heures aprĂšs lâintervention (3).Aucune Ă©tude ne montre de preuves scientifiques Ă©tablies de lâintĂ©rĂȘt de poursuivre lâadministration dâanti-biotique au-delĂ des 24 heures suivant lâintervention.
En chirurgie orthopĂ©dique humaine, les derniĂšres Ă©tudes ont permis de dĂ©finir le protocole suivant (17) :âą utilisation de cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration (essentiellement cĂ©fazoline). Ces molĂ©cules sont presque toujours « suffisantes » sauf situations exceptionnelles (allergies, risque particulier identifiĂ©) ;âą Administration dâun antibiotique par voie veineuse entre 30 minutes et une heure avant le dĂ©but de lâinter-vention cĂ©fazoline (22 mg/kg) ;âą une seule administration suffit pour les interventions de moins de 4 heures ;âą Aucune Ă©tude ne montre des preuves scientifiques Ă©tablies de lâintĂ©rĂȘt de poursuivre lâadministration
dâantibiotique aprĂšs lâintervention.
Compte tenu des risques de sĂ©lection de germes rĂ©sistants lorsquâon prolonge lâadministration dâantibiotique dans le temps et en lâabsence de preuves scientifiques Ă©tablies de lâintĂ©rĂȘt de poursuivre lâadministration dâantibiotique aprĂšs lâintervention en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire, il serait logique de faire Ă©voluer les protocoles en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire et dâadopter les protocoles retenus actuellement en chirurgie humaine.
lâutilisation dâantibiotiques dâimportance critique comme les fluoroquinolones* nâest pas justifiĂ©e pour lâantibioprophylaxie en chirurgie orthopĂ©dique vĂ©tĂ©rinaire (malgrĂ© leur bonne diffusion dans les tissus os-tĂ©o-articulaires). LâintĂ©rĂȘt de lâutilisation de ces antibiotiques Ă trĂšs large spectre nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©. Par contre leur capacitĂ© Ă entraĂźner la sĂ©lection rapide de germes rĂ©sistants fait pencher le rapport bĂ©nĂ©fice/risque vers un risque injustifiĂ© (8). Il en est de mĂȘme pour les cĂ©phalosporines de troisiĂšme gĂ©nĂ©ration et ce dâautant plus que la seule forme disponible en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire est une forme retard.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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antibioprophylaXie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
mise en place de ciment chirurgicalLors dâutilisation de ciment chirurgical pour la mise en place de prothĂšse ou de vis « pilotis », il a Ă©tĂ© prouvĂ© depuis longtemps en chirurgie humaine que lâutilisation dâun ciment imprĂ©gnĂ© de gentamicine diminuait les risques dâinfections (7,17). Lâutilisation de ce type de ciment dans un but prophylactique de lâinfection chirur-gicale est Ă©galement Ă privilĂ©gier en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire (6).
Cas particulier des prothĂšsesUn prĂ©lĂšvement pour antibiogramme doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© en fin dâintervention. Compte tenu des risques majorĂ©s de contamination et des consĂ©quences dramatiques dâune complication septique lors de ce type dâinterven-tion, il a Ă©tĂ© proposĂ© de continuer lâantibioprophylaxie jusquâĂ lâobtention des rĂ©sultats de lâanalyse bactĂ©rio-logique (1).
protocole dâantibioprophylaxie lors de fractures ouvertesAucune Ă©tude, mĂȘme chez lâHomme, nâa permis de distinguer de maniĂšre certaine les infections dues Ă des germes inoculĂ©s lors de la fracture des infections contractĂ©es lors de la chirurgie. Certaines Ă©tudes montrent lâabsence de concordance entre les germes retrouvĂ©s dans le foyer de fracture initial et les germes respon-sables dâune infection postopĂ©ratoire. Dâautres Ă©tudes ont montrĂ© au contraire une concordance pouvant aller jusquâĂ 83 % (17).
âą Pour les fractures ouvertes de type I ou II, lâadministration dâantibiotique ne doit pas dĂ©passer 24 heures. Il y a un dĂ©bat pour qualifier cette administration de 24 heures dâantibioprophylaxie ou dâantibiothĂ©rapie (17).
âą Pour les fractures de type III, il nây a pas de consensus. Il Ă©tait recommandĂ© jusquâĂ prĂ©sent de continuer lâadministration dâantibiotiques pendant plusieurs jours (voire plusieurs semaines). Les derniĂšres Ă©tudes en chirurgie orthopĂ©dique humaine montrent quâil nây a pas dâintĂ©rĂȘt Ă continuer lâadministration dâantibiotique aprĂšs 72 heures en dehors de signes tangibles dâinfection (17).
En lâabsence de preuves Ă©tablies en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire de lâintĂ©rĂȘt de poursuivre lâadministration dâanti-biotique lors de fracture ouverte de type III, il paraĂźt, lĂ encore, logique dâadopter les protocoles retenus ac-tuellement en chirurgie humaine qui permettent, en limitant la durĂ©e dâexposition, de limiter la survenue de rĂ©sistance. Les molĂ©cules utilisĂ©es lors dâantibioprophylaxie de fractures ouvertes sont les mĂȘmes que celles utilisĂ©es lors de fractures fermĂ©es.Lors de fracture ouverte, lâensemble des Ă©tudes (en chirurgie humaine comme en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire) in-sistent sur la nĂ©cessitĂ© et lâimportance du traitement chirurgical initial de la plaie. toutes les Ă©tudes montrent que la prĂ©cocitĂ© et la qualitĂ© de ce traitement initial, en particulier le parage chirurgical du foyer sceptique sont beaucoup plus importants que la durĂ©e du traitement antibiotique pour prĂ©venir lâinfection (4,6,17).
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antibioprophylaXie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
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34Antibiothérapie en chirurgie ostéo-articulaire chez le chien et le chat
antibiothérapie en Chirurgie ostéo-artiCulaire Chez le Chien et le Chat
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1. Etudier les donnĂ©es scientifiques Ă©tablies concernant lâutilisation des antibiotiques en antibiothĂ©rapie lors dâostĂ©omyĂ©lite ou dâarthrite septique.
2. Proposer des recommandations dâutilisation raisonnĂ©e dans ce champ dâapplication pour Ă©viter lâutilisation abusive des antibiotiques.
situation aCtuelle
diagnostic de lâinfection ostĂ©o-articulaireChez le chien et le chat, la trĂšs grande majoritĂ© des ostĂ©omyĂ©lites et des arthrites sont post-traumatiques. Les ostĂ©omyĂ©lites ou arthrites dâorigine hĂ©matogĂšne sont trĂšs rares dans ces espĂšces. Cliniquement on dis-tingue des ostĂ©omyĂ©lites (ou des arthrites) aiguĂ«s et des ostĂ©omyĂ©lites (ou des arthrites) chroniques. Leur diagnostic repose sur des Ă©lĂ©ments cliniques, bactĂ©riologiques et dâimagerie. La recherche et lâidentification du ou des agents infectieux sont fondamentales dans le cadre du traitement et en particulier pour rĂ©aliser une antibiothĂ©rapie raisonnĂ©e.
prĂ©valence des infections en chirurgie ostĂ©o-articulaireLes infections sont relativement rares en chirurgie ostĂ©o-articulaire (21). La plupart des donnĂ©es scientifiques Ă©tablies sont issues de la littĂ©rature concernant la chirurgie humaine. En chirurgie vĂ©tĂ©rinaire, la majoritĂ© des Ă©tudes rĂ©alisĂ©es ne concernent ni un nombre suffisamment grand de malades ni une durĂ©e suffisante pour donner des preuves scientifiques irrĂ©futables (3).En chirurgie humaine, les Ă©tudes de prĂ©valence ont montrĂ© que les infections Ă©taient, par exemple, 2,1 fois plus frĂ©quentes en chirurgie urinaire et 4,8 fois plus frĂ©quentes en chirurgie gastro-intestinale quâen chirurgie ostĂ©o-articulaire (18,21).
pratiques actuelles de traitementLes pratiques enseignĂ©es et utilisĂ©es en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire Ă lâheure actuelle correspondent aux protocoles proposĂ©s dans cette fiche.
Facteurs de risquesLes facteurs de risques dâinfection sont ceux de toute chirurgie aggravĂ©s par la prĂ©sence frĂ©quente dâimplants et/ou par une Ă©ventuelle instabilitĂ© dâun foyer fracturaire (3,18,21) :âą importance de la contamination bactĂ©rienne prĂ©opĂ©ratoire (fractures ouvertes) ;âą moment oĂč la tonte est rĂ©alisĂ©e : une tonte anticipĂ©e (non rĂ©alisĂ©e immĂ©diatement avant lâintervention
chirurgicale) augmente le risque dâinfection ;âą durĂ©e de lâintervention chirurgicale ;âą durĂ©e de lâanesthĂ©sie ;âą Ăąge, maladie intercurrente (diabĂšte...) ;âą traitement immunomodulateur.
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pathogĂšnes en causeLa majoritĂ© des infections ostĂ©o-articulaires sont contractĂ©es pendant lâintervention chirurgicale. Chez le chien et le chat, le germe pathogĂšne est un staphylocoque dans plus de 60 % des cas. Staphylococcus pseu-dintermedius puis Staphylococcus aureus sont les plus frĂ©quents (2,10).Dâautres germes peuvent Ă©galement ĂȘtre retrouvĂ©s lors dâinfection ostĂ©o-articulaire : Gram + : streptococcus, Gram - : Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Klebsiella.En chirurgie humaine, les progrĂšs des mĂ©thodes de culture des anaĂ©robies ont permis de mettre en cause de maniĂšre de plus en plus frĂ©quente des germes anaĂ©robies associĂ©s ou non Ă des germes aĂ©robies dans les in-fections ostĂ©o-articulaires. La recherche et lâidentification de ces germes anaĂ©robies sont indispensables (2).
biofilmEn chirurgie orthopĂ©dique, au contact des implants, certaines bactĂ©ries (en particulier les staphylocoques) sĂ©crĂštent des complexes insolubles muco-polysaccharidiques (glycocalyx) qui, associĂ©s avec des protĂ©ines de liaison de lâhĂŽte, constituent une matrice tridimensionnelle solidement adhĂ©rente Ă lâimplant. Ce «biofilm» permet aux bactĂ©ries de se multiplier et les protĂšge des dĂ©fenses de lâorganisme ainsi que de lâaction des anti-biotiques (le biofilm joue le rĂŽle de filtre empĂȘchant la diffusion des antibiotiques au contact des bactĂ©ries). Il se constitue en quelques heures.La prĂ©vention de la mise en place de ce biofilm par la rĂ©alisation dâune antibioprophylaxie est un Ă©lĂ©ment majeur de prĂ©vention de lâinfection chirurgicale en orthopĂ©die. Lâadministration dâantibiotiques avant le dĂ©but de lâintervention chirurgicale permet dâinhiber la croissance des bactĂ©ries qui contaminent la plaie opĂ©ratoire et donc empĂȘche la formation dâun biofilm (2).
rĂ©sistances connuesComme en chirurgie humaine, les cas dâinfections ostĂ©o-articulaires dus Ă des bactĂ©ries rĂ©sistantes aug-mentent en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire. Les premiĂšres infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des staphylococcus aureus rĂ©sistants Ă la mĂ©ticilline (SARM) ont Ă©tĂ© dĂ©crits en 1999 chez le chien (20) ;Depuis les Ă©tudes ont rapportĂ© de nombreuses infections ostĂ©o-articulaires chez les carnivores domestiques dues Ă des germes multirĂ©sistants : essentiellement des SARM et des staphylococcus pseudintermedius rĂ©sis-tants Ă la mĂ©ticilline (SPIRM).Les premiĂšres infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des SARM ont Ă©tĂ© rapportĂ©es chez lâHomme dans les annĂ©es soixante. Elles ont progressĂ© rapidement Ă partir des annĂ©es quatre-vingt.Les premiers cas de contamination de lâanimal par des SARM ont Ă©tĂ© dĂ©crits chez le cheval. Ces contamina-tions Ă©taient a priori dues Ă des germes provenant de foyer humain (1,19,24). Des cas ont ensuite Ă©tĂ© dĂ©crits chez le chien, pour lesquels le « rĂ©servoir humain » semble en cause (1,16,22,23).Lâapparition et lâaugmentation des infections ostĂ©o-articulaires dues Ă des germes multirĂ©sistants en chirur-gie vĂ©tĂ©rinaire suivent la mĂȘme Ă©volution quâen chirurgie humaine avec les mĂȘmes facteurs de risque iden-tifiĂ©s : hospitalisation prolongĂ©e, passage dans des unitĂ©s de soins intensifs, interventions de plus en plus complexes avec mise en place dâimplants (12,13).Les Ă©tudes montrent des risques de transmission par contact Ă©troit de germes multirĂ©sistants entre lâHomme et lâanimal, dans les deux sens (16,17,22,23).La prĂ©vention de ces rĂ©sistances doit donc ĂȘtre une prioritĂ© aussi chez lâanimal lors de chirurgie ou dâinfection ostĂ©o-articulaire.
traiter une ostéomyélite ou une arthrite septique
principes du traitementLe traitement est fondĂ© sur :âą un traitement chirurgical de parage et nettoyage du site infectieux avec en particulier lâexĂ©rĂšse de lâos nĂ©cro-
tique et des implants recouverts de biofilm ;âą la stabilisation du foyer de fracture si on est en prĂ©sence dâune fracture ayant fait lâobjet dâune ostĂ©osynthĂšse :
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antibiothérapie en Chirurgie ostéo-artiCulaireChez le Chien et le Chat
si les implants stabilisent encore le foyer de fracture et sâils ne peuvent pas ĂȘtre remplacĂ©s par un autre moyen de stabilisation, ils doivent ĂȘtre laissĂ©s en place jusquâĂ cicatrisation osseuse ;
âą une antibiothĂ©rapie ciblĂ©e dâune durĂ©e minimale de 4 semaines.
recherche et identification de lâagent (des agents) bactĂ©rien(s)Le prĂ©lĂšvement doit ĂȘtre fait avant lâemploi dâanti-infectieux. LâidĂ©al est de le rĂ©aliser dans le site infectĂ© : par ponction Ă lâaiguille sous Ă©chographie ou prĂ©lĂšvement per-opĂ©ratoire de fragments osseux nĂ©crotiques et/ou dâimplants. Le traitement du prĂ©lĂšvement doit permettre la recherche et lâidentification des germes aĂ©robies et anaĂ©robies.La corrĂ©lation entre la sensibilitĂ© aux antibiotiques in vitro des germes isolĂ©s avec la sensibilitĂ© aux antibio-tiques de ces germes dans le foyer de fracture nâest pas toujours bonne. Le biofilm peut en effet empĂȘcher lâatteinte dâune concentration minimum inhibitrice au contact des implants (2,5).
Traitement antibiotique par voie gĂ©nĂ©raleIl comporte deux temps : (2,5)âą Une antibiothĂ©rapie initiale, probabiliste, mise en place de maniĂšre temporaire dans lâattente des rĂ©sul-
tats bactĂ©riologiques. Cette antibiothĂ©rapie doit ĂȘtre ciblĂ©e sur les germes le plus souvent en cause (Sta-phylococcus spp.). Elle est rĂ©alisĂ©e avec un antibiotique ayant une bonne pĂ©nĂ©tration dans lâos et/ou lâarti-culation. Les antibiotiques de choix sont les cĂ©phalosporines de premiĂšre gĂ©nĂ©ration par voie veineuse : cĂ©fazoline (22 mg/kg toutes les 12 heures), cĂ©falexine (30 mg/kg toutes les 12 heures). Ces molĂ©cules, bien que non critiques ne sont actuellement pas disponibles pour les vĂ©tĂ©rinaires en France.
âą Ensuite, une antibiothĂ©rapie ciblĂ©e sur les germes pathogĂšnes identifiĂ©s, mise en place dĂšs lâobtention des rĂ©sultats bactĂ©riologiques. Cette antibiothĂ©rapie doit ĂȘtre longue (entre 4 et 8 semaines). Elle doit donc uti-liser des antibiotiques non toxiques qui doivent par ailleurs bien diffuser dans lâos et/ou lâarticulation. Outre les cĂ©phalosporines de premiĂšre gĂ©nĂ©ration, la clindamycine (11 mg/kg toutes les 12 heures) bĂ©nĂ©ficie dâune bonne diffusion osseuse. Les aminosides ont Ă©galement une bonne diffusion osseuse et permettent de lut-ter contre les infections ostĂ©o-articulaires dues Ă certains germes aĂ©robies Gram - et Ă certains staphyloc-coques multirĂ©sistants (SMR) sensibles aux aminosides. La gentamicine et la nĂ©tilmicine sont les molĂ©cules les moins « toxiques » de la famille des aminosides mais restent cependant nĂ©phrotoxiques (gentamicine 8000 UI/kg toutes les 24 heures avec surveillance de la fonction rĂ©nale). Elles ne doivent ĂȘtre utilisĂ©es que lorsque les antibiotiques moins toxiques ne sont pas efficaces (4).
Quand deux formes galĂ©niques sont possibles (orale et parentĂ©rale), la voie parentĂ©rale est Ă privilĂ©gier pendant au moins les deux premiĂšres semaines de traitement avant le relais par voie orale (2,5).En raison de leur capacitĂ© Ă entraĂźner la sĂ©lection de germes rĂ©sistants et malgrĂ© leur bonne diffusion dans les tissus ostĂ©o-articulaires, lâutilisation dâantibiotiques dâimportance critique comme les fluoroquinolones* (par exemple marbofloxacine 2 mg/kg toutes les 24 heures) nâest justifiĂ©e que lors dâimpasse thĂ©rapeu-tique avec les antibiotiques de premier niveau (7,10). Lors de traitement de longue durĂ©e, les quinolones* sont par ailleurs toxiques pour le cartilage et les tendons et interfĂšrent avec la cicatrisation osseuse (6,7,9,15). La toxicitĂ© pour le cartilage a Ă©tĂ© prouvĂ©e in vivo et vitro chez le chien, le rat, le lapin, le mouton, lâhomme⊠Les cĂ©phalosporines de troisiĂšme gĂ©nĂ©ration doivent ĂȘtre rĂ©servĂ©es au traitement de lâinfection chez lâHomme (5).
Traitement antibiotique localLa mise en place dâun anti-infectieux directement dans le foyer septique permet dâatteindre localement des concentrations trĂšs Ă©levĂ©es en anti-infectieux, impossibles Ă atteindre par voie gĂ©nĂ©rale, tout en Ă©vitant des phĂ©nomĂšnes de toxicitĂ© gĂ©nĂ©rale. Ces antibiotiques peuvent ĂȘtre amenĂ©s sur site par des systĂšmes dâirriga-tion-aspiration continue ou par lâintermĂ©diaire de support posĂ©s in situ. Les difficultĂ©s de gestion des sys-tĂšmes dâirrigation-aspiration chez lâanimal font privilĂ©gier lâutilisation de lâantibiothĂ©rapie sur support (5,14).La technique la plus documentĂ©e et permettant dâavoir les meilleurs rĂ©sultats est lâutilisation dâĂ©ponges, de compresses de collagĂšne ou de billes de PolymĂ©thacrylate de mĂ©thyle (PMMA) imprĂ©gnĂ©es de gentamicine laissĂ©es in situ pendant quatre semaines. Les concentrations atteintes localement peuvent permettre dâobte-nir un effet bactĂ©riostatique voire bactĂ©ricide sur des germes considĂ©rĂ©s comme rĂ©sistants ou intermĂ©diaires Ă la gentamicine sur lâantibiogramme (2,5,14).
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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antibiothérapie en Chirurgie ostéo-artiCulaireChez le Chien et le Chat
Les ciments imprĂ©gnĂ©s dâantibiotiques commercialisĂ©s pour mettre en place les prothĂšses prĂ©sentent une concentration en antibiotique insuffisante pour avoir une efficacitĂ© quelconque dans le cadre dâune antibio-thĂ©rapie locale lors dâostĂ©omyĂ©lite. La possibilitĂ© dâadjonction dâantibiotique dans ces ciments est limitĂ©e dans un souci de prĂ©servation de leurs propriĂ©tĂ©s mĂ©caniques. Ils ne sont intĂ©ressants quâen antibioprophy-laxie lors de chirurgie prothĂ©tique. Pour le traitement des infections, si on veut obtenir un relargage impor-tant dâantibiotique in situ avec du ciment, il vaut mieux le prĂ©parer en extemporanĂ© et ajouter une quantitĂ© beaucoup plus importante dâantibiotique : 4,5 g de gentamicine pour une pochette de ciment de 40 g (contre 1 g de gentamicine pour une pochette de ciment de 40 g pour les ciments commerciaux « prophylactiques » pour prothĂšse) (8,11).
traitement chirurgical - stabilisation du foyerLe traitement chirurgical, non dĂ©veloppĂ© ici, est une part majeure du succĂšs du traitement de lâinfection os-tĂ©o-articulaire. sans un traitement chirurgical permettant une stabilisation ainsi quâun parage suffisam-ment drastique du foyer fracturaire, tous les traitements antibiotiques sont vouĂ©s Ă lâĂ©chec et les risques de sĂ©lection de germes multirĂ©sistants seront majorĂ©s (2,5,12,21).La stabilisation la plus parfaite possible du foyer fracturaire est indispensable. Une fracture ne peut cicatriser en prĂ©sence dâinfection que si le foyer est parfaitement stable (2,5).
Cas particulier des prothĂšsesLors dâinfection en prĂ©sence de prothĂšse, la rĂšgle est lâablation du matĂ©riel prothĂ©tique ainsi que le parage complet du site infectĂ©. La mise en place de nouveau matĂ©riel exogĂšne dans le foyer septique a longtemps Ă©tĂ© considĂ©rĂ©e comme une prise de risque dâĂ©chec du traitement de lâinfection (2,5).De nombreux cas sont maintenant rapportĂ©s, en chirurgie humaine comme en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire, de « guĂ©rison » de sites dâimplantation infectĂ©s, aprĂšs exĂ©rĂšse de prothĂšses cimentĂ©es, parage chirurgical, mise en place dâune antibiothĂ©rapie locale sur support et rĂ©implantation de prothĂšses non cimentĂ©es (2,5).Le rapport bĂ©nĂ©fice/risque doit ĂȘtre Ă©valuĂ© au cas par cas en particulier en fonction du (des) germe(s) isolĂ©s responsable(s) de lâinfection.
surveillance post « guĂ©rison »Des bactĂ©ries peuvent rester quiescentes, protĂ©gĂ©es dans un biofilm, et peuvent entraĂźner une rechute tardive de lâinfection. Ces infections tardives sont bien documentĂ©es en chirurgie ostĂ©o-articulaire chez lâHomme, beaucoup moins en chirurgie vĂ©tĂ©rinaire. Il est cependant prudent de faire un suivi rĂ©gulier de lâanimal traitĂ© pour une infection ostĂ©o-articulaire «avec succĂšs» afin dâĂ©viter suffisamment tĂŽt une Ă©ventuelle reprise de lâinfection (par exemple en faisant lâablation du matĂ©riel dâostĂ©osynthĂšse encore en place, sâil nâa plus de rĂŽle nĂ©cessaire) (5,21).Cette surveillance aprĂšs traitement de lâinfection permet dâĂ©viter dâavoir de nouveau recours Ă une antibio-thĂ©rapie et lĂ encore de minimiser les risques dâapparition de rĂ©sistance.
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antibiothérapie en Chirurgie ostéo-artiCulaireChez le Chien et le Chat
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AbcĂšs et granulomes chez les oiseaux et les reptiles
abCĂšs et granulomes Chez les oiseauX et les reptiles
obJeCtiFs
Sensibiliser sur lâinutilitĂ© dâun traitement antibiotique seul en cas dâabcĂšs/granulome chez un oiseau ou un reptile.
situation aCtuelle
Dans ces deux classes animales, les infections localisĂ©es qui donneraient un abcĂšs chez un mammifĂšre Ă©vo-luent presque toujours sous forme dâun granulome solide.La majoritĂ© des granulomes sont dâorigine bactĂ©rienne, mais certains font suite Ă dâautre processus : virus, parasites, nĂ©oplasie.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Le traitement antibiotique en aveugle est contre-productif et ne doit pas ĂȘtre effectuĂ© : il gĂȘne le diagnostic Ă©tiologique, et en aucun cas ne peut faire disparaĂźtre le granulome.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
âą Un prĂ©lĂšvement pour coloration de Gram, culture et antibiogramme ou PCR (mycobactĂ©ries, mycoplasmes, chlamydia spp.), Ă©ventuellement associĂ© Ă une coloration de Ziehl-Nielsen, un calque, ou Ă de lâhistologie est indispensable avant traitement antibiotique Ă©ventuel.
âą Le prĂ©lĂšvement ne doit pas provenir du centre nĂ©crotique du granulome mais plutĂŽt de sa pĂ©riphĂ©rie.âą La coloration de Gram peut ĂȘtre faite immĂ©diatement Ă la clinique pour orienter le traitement initial.âą Une grande variĂ©tĂ© de bactĂ©ries peut ĂȘtre mise en Ă©vidence en fonction des espĂšces dâoiseaux et de reptiles
et des localisations du granulome.
Conduite du traitement
mesures alternatives et complĂ©mentaires au traitement antibiotiqueLe traitement principal est chirurgical : exĂ©rĂšse ou curetage de lâabcĂšs/granulome ; et nettoyage avec irriga-tion de solutĂ©s et antiseptiques locaux.
traitement antibiotiqueUniquement aprĂšs rĂ©sultats des analyses. Les situations sont tellement variables en fonction des espĂšces et des localisations quâil nâest pas judicieux de lister ici des traitements antibiotiques.
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40AbcĂšs et granulomes chez les oiseaux et les reptiles
abCĂšs et granulomes Chez les oiseauX et les reptiles
réFérenCes bibliographiques
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41Pyodermite de surface chez le chien
pyodermite de surFaCe Chez le Chien
résultat attendu
Obtenir la guĂ©rison clinique de lâinfection cutanĂ©e : disparition des lĂ©sions, examen cytologique nĂ©gatif et rĂ©gression des signes cliniques (prurit, Ă©rythĂšme, Ă©tat kĂ©rato-sĂ©borrhĂ©ique, odeur, lichĂ©nification).
situation aCtuelle
définitionLes pyodermites de surface comprennent les intertrigos et le syndrome de surpopulation microbienne (SSM) :⹠Intertrigo : multiplication microbienne dans un pli cutané, favorisée par la macération et les microtrauma-
tismes engendrés par les frictions et les poils dans les plis ;⹠SSM : maladie bactérienne épidermique avec trÚs faible production de pus (polynucléaires) mais inflam-
mation chronique (sans doute liée à des endotoxines staphylococciques) à extension centrifuge (point de départ poitrail, ventre, ars et remontée progressive sur les flancs). On observe une alopécie avec érythÚme, puis rapidement un épaississement cutané avec hypermélanose.
Contexte épidémiologique et facteurs de risque⹠Intertrigos : ils sont TRES fréquents en pratique généraliste étant donné la mode actuelle des chiens brachy-
cĂ©phales ou plissĂ©es : Bulldog anglais, Bouledogue français, Carlin, Shar PeĂŻâŠ)âą SSM : le Berger allemand est prĂ©disposĂ© ; ce syndrome est souvent secondaire Ă des modifications Ă©pider-
miques elles mĂȘmes secondaires Ă un Ă©tat atopique.
pathogÚnes en causeStaphylococcus pseudintermedius ++++ Staphylococcus aureus +Complication fréquente de dermatite à Malassezia
rĂ©sistances connues35 Ă 50 % des souches de staphylocoques sont productrices de pĂ©nicillinases, 40 % sont rĂ©sistantes aux macrolides et tĂ©tracyclines, 20 % aux quinolones, moins de 10 % aux cĂ©phalosporines de premiĂšre gĂ©nĂ©ra-tion et association amoxicilline â acide clavulanique.Augmentation de la frĂ©quence de SPIRM (Staphylococcus pseudintermedius rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline) ou de SARM (Staphylococcus aureus rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline). Il y a donc nĂ©cessitĂ© pour les laboratoires de biologie vĂ©tĂ©rinaire de rechercher systĂ©matiquement la mĂ©ti-rĂ©sistance lorsque le profil du staphylocoque la laisse suspecter.
pratiques actuelles de traitementâą Intertrigos : topiques antiseptiquesâą SSM : shampooings, antibiothĂ©rapie probabiliste mais souvent trop courtePlusieurs recommandations de choix dâantibiothĂ©rapie sont publiĂ©es, montrant la prĂ©occupation de la com-munautĂ© vĂ©tĂ©rinaire internationale au sujet de lâantibiothĂ©rapie cutanĂ©e.
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42Pyodermite de surface chez le chien
pyodermite de surFaCe Chez le Chien
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Intertrigo : le traitement de choix dâun intertrigo rĂ©cidivant est un traitement chirurgical. Cependant beau-coup de propriĂ©taires refusent les plasties et un traitement hygiĂ©nique doit ĂȘtre effectuĂ© rĂ©guliĂšrement :âą 1° Ă©tape : topiques antiseptiques et/ou topique antibiotique (acide fusidique)âą 2° Ă©tape (rare) si Ă©chec ou lĂ©sions Ă©tendues avec Ă©volution en pyodermite superficielle ou profonde :
poursuite des topiques antiseptiques + antibiothĂ©rapie systĂ©mique selon lâisolement bactĂ©rien et antibio-gramme (privilĂ©gier catĂ©gorie 1, selon la classification Ă©tablie par le GEDAC (cf. ci-dessous), durĂ©e initiale 2-3 semaines.
Syndrome de prolifĂ©ration bactĂ©rienneTopiques antiseptiques indispensables (shampooings), antibiothĂ©rapie systĂ©mique (catĂ©gorie 1a). DurĂ©e ini-tiale de 3 semaines minimum, fonction de lâĂ©volution (nĂ©cessitĂ© du suivi). Recherche et gestion de la cause sous-jacente.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s) et ConséquenCes thérapeutiques
1. Intertrigo : examen cytologique de lâexsudatâą si mise en Ă©vidence cytologique de bactĂ©ries coccoĂŻdes et absence de cellules inflammatoires : gestion topique antiseptiqueâą si mise en Ă©vidence de bactĂ©ries coccoĂŻdes en position intracytoplasmiques, ajout dâune antibiothĂ©rapie topique (acide fusidique)âą si mise en Ă©vidence de bactĂ©ries coccoĂŻdes en position intracytoplasmiques et aspect clinique furonculeux, antibiothĂ©rapie systĂ©mique (aprĂšs bactĂ©riologie et antibiogramme) en plus du traitement topique
2. ssM : examen cytologique de lâexsudat Ă©pidermique :si mise en Ă©vidence de bactĂ©ries coccoĂŻdes avec absence ou faible nombre de cellules inflammatoires : ges-tion topique antiseptique
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes recommandations ci-dessous sont issues des recommandations du Conseil Scientifique du GEDAC (Groupe dâEtude en Dermatologie VĂ©tĂ©rinaire)
PrĂ©ambule : Le respect du RCP (rĂ©sumĂ© des caractĂ©ristiques du produit) des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
Catégorie 1 : Antibiothérapie cutanée initiale1. Catégorie 1a : antibiotiques ayant gardé plus de 90 % de leur activité sur Staphylococcus pseudintermedius
(SPI) au fil des ans et ayant fait leurs preuves en dermatologie canine : ⹠pénicillines résistantes aux pénicillinases : amoxicilline + acide clavulanique. Posologie minimale :
12,5 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠céphalosporines de 1° génération : céfalexine. Posologie minimale : 15 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠acide fusidique (topique uniquement) : toutes les 12 heures sur des lésions peu étendues.
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43Pyodermite de surface chez le chien
pyodermite de surFaCe Chez le Chien
2. Catégorie 1b : antibiotiques ayant globalement une activité sur 70 à 90 % des SPI : ⹠clindamycine : posologie : 11 mg/kg toutes les 24 heures ou 5,5 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠sulfamide-triméthoprime : posologie : 5 mg/kg toutes les 24 heures de trimethoprime.
CatĂ©gorie 2 : AntibiothĂ©rapie cutanĂ©e dâutilisation restreinte : antibiotiques utilisables dans des indications bien prĂ©cises et aprĂšs isolement bactĂ©rien et antibiogramme1. CatĂ©gorie 2a : fluoroquinolones* : enrofloxacine, marbofloxacine, pradofloxacine. Utilisables lors de pyodermites superficielles ne rĂ©pondant pas Ă un premier traitement adaptĂ© et bien conduit (avec antibio-gramme)2. CatĂ©gorie 2b : cĂ©fovĂ©cine (cĂ©phalosporine de 3° gĂ©nĂ©ration) : dans les rares cas oĂč lâobservance est dif-ficile, mais il est indispensable de prĂ©voir des injections rĂ©pĂ©tĂ©es tous les 14 jours jusquâau-delĂ la guĂ©rison clinique. Posologie : 8 mg/kg SC.
Catégorie 3 : Antibiotiques déconseillésFréquentes résistances (amoxicilline, ampicilline), mauvaise diffusion cutanée (tétracyclines), toxicité poten-tielle (gentamicine).
CatĂ©gorie 4 : Antibiotiques Ă ne jamais utiliserRisques de dĂ©veloppement de rĂ©sistances en mĂ©decine humaine : cĂ©phalosporines de 3°gĂ©nĂ©ration avec AMM dans dâautres espĂšces, antibiotiques Ă usage humain (mupirocine, rifampicineâŠ) et hospitalier (imipĂ©-nĂšme, vancomycine, ticarcillineâŠ).
durĂ©e de traitementLe suivi clinique est primordial.Dans les intertrigos, la gestion hygiĂ©nique doit ĂȘtre quotidienne lorsque le pli est important.Dans les SSM, le traitement systĂ©mique sera adaptĂ© en fonction du suivi clinique (minimum 3 semaines) et les shampooings antiseptiques seront utilisĂ©s de maniĂšre hebdomadaire au minimum, mĂȘme au-delĂ de la guĂ©rison clinique.
mesures alternatives et complémentaires⹠Intertrigos : la tonte des plis est recommandée en cas de pilosité importante. Un shampooing (à défaut une
lotion) sera privilĂ©giĂ© et la chlorhexidine prĂ©fĂ©rĂ©e. Des lingettes imprĂ©gnĂ©es dâantiseptique (chlorhexidine) sont intĂ©ressantes au quotidien. Le traitement chirurgical est seul curatif.
âą SSM : la tonte peut ĂȘtre recommandĂ©e pour favoriser les shampooings qui peuvent ĂȘtre les seuls traite-ments utilisĂ©s lors de formes peu Ă©tendues. Rechercher et prendre en charge la cause sous jacente Ă©tant donnĂ© le risque de rĂ©cidive de cette affection.
réFérenCes bibliographiques
1 - Ganiere JP et coll. Antimicrobial drug susceptibility of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyoderma. J Vet Med (Series B-Infectious Diseases and Veterinary Public Health). 2005 ; 52 : 25-31.2 â Kadlec K, Schwarz S â Antimicrobial resistance of Staphylococcus pseudintermedius. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 276-82.3 - Jones RD et coll. Prevalence of oxacillin- and multidrug-resistant staphylococci in clinical samples from dogs : 1,772 samples (2001-2005). J Amer Vet Med Assoc. 2007 ; 230 : 221-7.4 - Frank LA, Loeffler A â Meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius : clinical challenge and treatment options. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 283-91.5 - Bemis DA et coll. Evaluation of susceptibility test breakpoints used to predict mecA-mediated resistance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J Vet Diagnostic Investigation. 2009 ; 21 : 53-58.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
44Pyodermite de surface chez le chien
pyodermite de surFaCe Chez le Chien
6 - Beco L et coll. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections : part 2 - antimi-crobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec. 2013 ; 172 : 156-60.7 - Hillier A et coll. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Dermatol. 2014 ; 25 : 163-e43.8 - Saijonmaa-Koulumies L et coll. Elimination of Staphylococcus intermedius in healthy dogs by topical treatment with fusidic acid. J Small Anim Pract. 1998 ; 39 : 341-47.9 â Foster AP â A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 330-41.10 - Pin D et coll. Prospective study of bacterial overgrowth syndrome in eight dogs. Vet Rec. 2006 ; 158 : 437-41.11 - Viaud S et coll. Comparison of two shampoos as sole treatment for canine bacterial overgrowth syndrome. Vet Rec. 2012 ; 170 : 675.
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45Pyodermite superficielle chez le chien
pyodermite superFiCielle Chez le Chien
résultat attendu
âą Obtenir la guĂ©rison clinique de lâinfection cutanĂ©e (disparition des lĂ©sions spĂ©cifiques : papules, pustules, collerettes Ă©pidermiques).
âą Proposer des recommandations dâutilisation raisonnĂ©e dans ce champ dâapplication.
situation aCtuelle
dĂ©finitionLes pyodermites bactĂ©riennes superficielles sont des infections bactĂ©riennes se limitant Ă lâĂ©piderme (impĂ©-tigo) et/ou aux follicules pileux (folliculite bactĂ©rienne).
ContexteAffection trÚs fréquente en pratique généraliste.
Facteurs de risqueUne cause sous jacente aiguĂ« (traumatisme, irritation, piqĂ»res de pucesâŠ) ou chronique (dĂ©modĂ©cie, Ă©tat atopique, dysendocrinieâŠ) favorisant la prolifĂ©ration dâun germe local (staphylocoque) est trĂšs frĂ©quemment en cause et devra ĂȘtre recherchĂ©e systĂ©matiquement.La corticothĂ©rapie prolongĂ©e est Ă©galement un facteur de risque.
pathogÚnes en causeStaphylococcus pseudintermedius ++++ Staphylococcus aureus +Parfois contamination par des bacilles (Entérocoques, Pseudomonas spp.)
rĂ©sistances connuesTrente-cinq Ă cinquante pour cent des souches de staphylocoques sont productrices de pĂ©nicillinases (rĂ©sis-tances amoxicilline, ampicilline), 40 % rĂ©sistent aux macrolides et tĂ©tracyclines, 20 % aux quinolones, moins de 10 % aux cĂ©phalosporines de premiĂšre gĂ©nĂ©ration et Ă lâassociation amoxicilline â acide clavulanique.Augmentation nette de la frĂ©quence de SPIRM (Staphylococcus pseudintermedius rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline) ou de SARM (Staphylococcus aureus rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline). Il y a donc nĂ©cessitĂ© pour les laboratoires de biologie vĂ©tĂ©rinaire de rechercher systĂ©matiquement la mĂ©ti-rĂ©sistance lorsque le profil du staphylocoque la laisse suspecter.
pratiques actuelles de traitementAntibiothĂ©rapie probabiliste majoritairement.Ecueils : une durĂ©e de traitement parfois trop courte, une dose souvent insuffisante par rapport au poids de lâanimal, sont des pratiques encore rencontrĂ©es.Plusieurs recommandations de choix dâantibiothĂ©rapie sont publiĂ©es, montrant la prĂ©occupation de la com-munautĂ© vĂ©tĂ©rinaire internationale le sujet de lâantibiothĂ©rapie cutanĂ©e.
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46Pyodermite superficielle chez le chien
pyodermite superFiCielle Chez le Chien
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
⹠Si lésions localisées : antisepsie topique (chlorhexidine par exemple) et topique antibiotique (acide fusi-dique) ;
âą Si lĂ©sions Ă©tendues : shampooings, antibiothĂ©rapie systĂ©mique catĂ©gorie 1a ou catĂ©gorie 1b selon la classifi-cation du GEDAC (cf. ci-dessous). DurĂ©e initiale de 3 semaines dĂ©passant dâune semaine lâobtention dâune guĂ©rison ;
âą Si rechute ou Ă©chec malgrĂ© un premier traitement bien conduit, rĂ©alisation obligatoire dâun antibiogramme et recherche de la cause sous-jacente.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
1- Examen cytologique du contenu dâune pustule : si les 3 conditions suivantes sont remplies :âą mise en Ă©vidence cytologique de bactĂ©ries coccoĂŻdes en position intracytoplasmique dans les neutrophiles ;âą absence dâĂ©lĂ©ments Ă©pidĂ©miologiques permettant de suspecter une antibiorĂ©sistance ;âą peu ou pas de traitements antibiotiques prĂ©alables. Un traitement initial (catĂ©gorie 1) peut ĂȘtre mis en place sans bactĂ©riologie/antibiogramme.
2- Sinon, il faut prĂ©lever le contenu dâune pustule pour isolement bactĂ©rien et antibiogramme et choix de lâantibiotique (en commençant par le choix dans la catĂ©gorie 1).
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes recommandations ci dessous sont issues des recommandations du Conseil Scientifique du GEDAC (Groupe dâEtude en Dermatologie VĂ©tĂ©rinaire).
PrĂ©ambule : Le respect du RCP (rĂ©sumĂ© des caractĂ©ristiques du produit) des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le trai-tement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
Catégorie 1 : Antibiothérapie cutanée de premiÚre intention1. Catégorie 1a : antibiotiques ayant gardé plus de 90 % de leur activité sur Staphylococcus pseudintermedius
(SPI) au fil des ans et ayant fait leurs preuves en dermatologie canine : ⹠pénicillines résistantes aux pénicillinases : amoxicilline + acide clavulanique. Posologie minimale : 12,5
mg/kg toutes les 12 heures ⹠céphalosporines de 1° génération : céfalexine. Posologie minimale : 15 mg/kg toutes les 12 heures ⹠acide fusidique (topique uniquement) : toutes les 12 heures sur des lésions peu étendues.2. Catégorie 1b : antibiotiques ayant globalement une activité sur 70 à 90 % des SPI : ⹠clindamycine : posologie : 11 mg/kg toutes les 24 heures ou 5,5 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠sulfamide-triméthoprime : posologie : 5 mg/kg toutes les 24 heures de trimethoprime.
CatĂ©gorie 2 : AntibiothĂ©rapie cutanĂ©e dâutilisation restreinte : antibiotiques utilisables dans des indications bien prĂ©cises et aprĂšs isolement bactĂ©rien et antibiogramme1. CatĂ©gorie 2a : fluoroquinolones : enrofloxacine, marbofloxacine, pradofloxacine. Utilisables lors de pyoder-
mites superficielles ne répondant pas à un premier traitement adapté et bien conduit (avec antibiogramme).
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47Pyodermite superficielle chez le chien
pyodermite superFiCielle Chez le Chien
2. CatĂ©gorie 2b : cĂ©fovĂ©cine* (cĂ©phalosporine de 3° gĂ©nĂ©ration) : dans les rares cas oĂč lâobservance est diffi-cile mais il est indispensable de prĂ©voir des injections rĂ©pĂ©tĂ©es tous les 14 jours jusquâau-delĂ la guĂ©rison clinique. Posologie : 8 mg/kg SC.
Catégorie 3 : Antibiotiques déconseillés Fréquentes résistances (amoxicilline, ampicilline), mauvaise diffusion cutanée (tétracyclines), toxicité poten-tielle (gentamicine).
CatĂ©gorie 4 : Antibiotiques Ă ne jamais utiliserRisques de dĂ©veloppement de rĂ©sistances en mĂ©decine humaine : cĂ©phalosporines de 3° gĂ©nĂ©ration avec AMM dans dâautres espĂšces, antibiotiques Ă usage humain (mupirocine, rifampicineâŠ) et hospitalier (imipĂ©-nĂšme, vancomycine, ticarcillineâŠ).
durĂ©e de traitementLe suivi clinique est primordial. La durĂ©e actuellement recommandĂ©e est lâobtention de la guĂ©rison clinique Ă laquelle on ajoute une semaine (environ 3 semaines de traitement gĂ©nĂ©ralement).
mesures alternatives et complĂ©mentairesUn shampooing (Ă dĂ©faut une lotion) sera adjoint au traitement systĂ©mique. La chlorhexidine est prĂ©fĂ©rĂ©e. Le lactate dâĂ©thyle, la povidone iodĂ©e et le triclosan peuvent Ă©galement ĂȘtre utilisĂ©s.La tonte peut ĂȘtre recommandĂ©e chez les chiens Ă pelage complet et prĂ©sentant de multiples lĂ©sions afin de faciliter les soins locaux.Dâautres voies de traitement sont Ă lâĂ©tude (peptides antimicrobiens, bactĂ©riophages, promotion du micro-biote normal).
réFérenCes bibliographiques
1 - Ganiere JP et coll. Antimicrobial drug susceptibility of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyoderma. J Vet Med (Series B-Infectious Diseases and Veterinary Public Health). 2005 ; 52 : 25-31.2 â Kadlec K, Schwarz S â Antimicrobial resistance of Staphylococcus pseudintermedius. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 276-82.3 - Jones RD et coll. Prevalence of oxacillin- and multidrug-resistant staphylococci in clinical samples from dogs : 1,772 samples (2001-2005). J Amer Vet Med Assoc. 2007 ; 230 : 221-7.4 - Frank LA, Loeffler A â Meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius : clinical challenge and treatment options. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 283-91.5 - Bemis DA et coll. Evaluation of susceptibility test breakpoints used to predict mecA-mediated resistance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J Vet Diagnostic Investigation. 2009 ; 21 :53-58.6 - Beco L et coll. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections : part 2 - antimi-crobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec. 2013 ; 172 : 156-60.7 - Hillier A et coll. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Dermatol. 2014 ; 25 : 163-e43.8 - Saijonmaa-Koulumies L et coll. Elimination of Staphylococcus intermedius in healthy dogs by topical treatment with fusidic acid. J Small Anim Pract. 1998 ; 39 : 341-47.9 â Foster AP â A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 330-41.10 â Lloyd DH. Alternatives to conventional antimicrobial drugs : a review of future prospects. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 299-304.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
48Pyodermite profonde chez le chien
pyodermite proFonde Chez le Chien
résultat attendu
Obtenir la guĂ©rison clinique de lâinfection cutanĂ©e : disparition des lĂ©sions spĂ©cifiques de pyodermite pro-fonde (furoncles, cellulite bactĂ©rienne, ulcĂšres, croĂ»tes). Absence de suintement ou dâĂ©paississement Ă la pression cutanĂ©e.
situation aCtuelle
dĂ©finitionLes pyodermites profondes sont caractĂ©risĂ©es par le passage en profondeur de lâinfection cutanĂ©e. Le pro-cessus infectieux franchit la membrane basale et atteint le derme, voire lâhypoderme. Les follicules pileux peuvent se rompre, provoquant la libĂ©ration de kĂ©ratine, de bactĂ©ries et de pus dans le derme, ce qui est Ă lâorigine dâune pĂ©rifolliculite pyogranulomateuse (furoncle). Lorsque les furoncles sont nombreux et coales-cents, on parle de lĂ©sions de cellulite bactĂ©rienne (ou hypodermite pyogranulomateuse). Ces dermatoses sont plus rares, mais Ă©galement plus graves, que les pyodermites superficielles. Elles peuvent sâaccompagner dâune atteinte de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral, avec rĂ©action ganglionnaire associĂ©e. Dans les cas extrĂȘmes, une septicĂ©mie peut survenir.
ContexteAffections moins fréquentes que les pyodermites superficielles en pratique généraliste. Identification de plus en plus fréquente de méti-résistances.
Facteurs de risqueUne cause sous jacente aiguĂ« (traumatisme, irritation, âŠ) ou chronique (points de pression, dĂ©modĂ©cie, syn-drome de CushingâŠ) favorisant la prolifĂ©ration dâun germe local (staphylocoque) est trĂšs frĂ©quemment en cause et devra ĂȘtre recherchĂ©e systĂ©matiquement.La corticothĂ©rapie prolongĂ©e est Ă©galement un facteur de risque important.
pathogÚnes en causeStaphylococcus pseudintermedius ++++ Staphylococcus aureus +Pseudomonas + : souvent secondaire mais parfois primaireE. coli et autres entérobactéries Gram +
rĂ©sistances connues35-50 % des souches de staphylocoques sont productrices de pĂ©nicillinases, 40 % rĂ©sistent aux macrolides et tĂ©tracyclines, 20 % aux quinolones, moins de 10 % aux cĂ©phalosporines de 1Ăšre gĂ©nĂ©ration et association amoxicilline â acide clavulanique.Augmentation nette de la frĂ©quence de SPIRM (Staphylococcus pseudintermedius rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline) ou de SARM (Staphylococcus aureus rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline). Il y a donc nĂ©cessitĂ© pour les laboratoires de biologie vĂ©tĂ©rinaire de rechercher systĂ©matiquement la mĂ©ti-rĂ©sistance lorsque le profil du staphylocoque la laisse suspecter.
pratiques actuelles de traitementAntibiothérapie probabiliste encore majoritairement.
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49Pyodermite profonde chez le chien
pyodermite proFonde Chez le Chien
Ecueils : une durĂ©e de traitement parfois trop courte, une dose parfois insuffisante par rapport au poids de lâanimal, sont des pratiques encore rencontrĂ©es.Plusieurs recommandations de choix dâantibiothĂ©rapie sont publiĂ©es, montrant la prĂ©occupation de la com-munautĂ© vĂ©tĂ©rinaire internationale le sujet de lâantibiothĂ©rapie cutanĂ©e.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Furonculose⹠Tonte, shampooings antiseptiques⹠Antibiothérapie topique si lésion unique ou lésions localisées (acide fusidique)⹠Antibiothérapies systémique et topique, catégorie 1a en premiÚre intention, voire catégorie 1b selon la clas-
sification proposĂ©e par le GEDAC (cf. ci-dessous)âą Si Ă©chec dâun premier traitement bien conduit, rĂ©alisation obligatoire dâun antibiogramme (si non dĂ©jĂ rĂ©a-
lisĂ©), antibiothĂ©rapie systĂ©mique catĂ©gorie 2a (fonction de lâantibiogramme)
Cellulite bactérienne (isolement bactérien et antibiogramme obligatoires)⹠Tonte (anesthésie souvent), shampooings antiseptiques ;⹠Si lésions peu étendues ou si lésions étendues avec faible risque septicémique, antibiothérapie systémique
catĂ©gorie 1 dans un premier temps, catĂ©gorie 2a si Ă©chec dâun premier traitement bien conduit ;âą Si lĂ©sions Ă©tendues avec risque septicĂ©mique : catĂ©gorie 2a en premiĂšre intention.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
1. Examen cytologique : bactéries pas toujours visualisées dans des lésions furonculeuses ; aspect pyogranu-lomateux (neutrophiles et macrophages).
2. PrĂ©lĂšvement (Ă©couvillonnage, biopsie dermique et hypodermique) pour isolement bactĂ©rien et antibio-gramme pour choix de lâantibiotique.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes recommandations ci-dessous sont issues des recommandations du Conseil Scientifique du GEDAC (Groupe dâEtude en Dermatologie VĂ©tĂ©rinaire).
PrĂ©ambule : Le respect du RCP (rĂ©sumĂ© des caractĂ©ristiques du produit) des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le trai-tement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
Catégorie 1 : Antibiothérapie cutanée de premiÚre intention1. Catégorie 1a : antibiotiques ayant gardé plus de 90 % de leur activité sur Staphylococcus pseudintermedius
(SPI) au fil des ans et ayant fait leurs preuves en dermatologie canine : ⹠pénicillines résistantes aux pénicillinases : amoxicilline + acide clavulanique. Posologie minimale :
12,5 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠céphalosporines de 1° génération : céfalexine. Posologie minimale : 15 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠acide fusidique (topique uniquement) : toutes les 12 heures sur des lésions peu étendues.
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50Pyodermite profonde chez le chien
2. Catégorie 1b : antibiotiques ayant globalement une activité sur 70 à 90 % des SPI : ⹠clindamycine : posologie : 11 mg/kg toutes les 24 heures ou 5,5 mg/kg toutes les 12 heures ; ⹠sulfamide-triméthoprime : posologie : 5 mg/kg toutes les 24 heures de triméthoprime.
CatĂ©gorie 2 : AntibiothĂ©rapie cutanĂ©e dâutilisation restreinte : antibiotiques utilisables dans des indications bien prĂ©cises et aprĂšs isolement bactĂ©rien et antibiogramme1. CatĂ©gorie 2a : fluoroquinolones : enrofloxacine, marbofloxacine, pradofloxacine. Utilisables lors de pyoder-
mites superficielles ne rĂ©pondant pas Ă un premier traitement adaptĂ© et bien conduit (avec antibiogramme).2. CatĂ©gorie 2b : cĂ©fovĂ©cine (cĂ©phalosporine de 3° gĂ©nĂ©ration) : dans les rares cas oĂč lâobservance est diffi-
cile, mais il est indispensable de prĂ©voir des injections rĂ©pĂ©tĂ©es tous les 14 jours jusquâau-delĂ la guĂ©rison clinique. Posologie : 8 mg/kg SC.
Catégorie 3 : Antibiotiques déconseillésFréquentes résistances (amoxicilline, ampicilline), mauvaise diffusion cutanée (tétracyclines), toxicité poten-tielle (gentamicine).
CatĂ©gorie 4 : Antibiotiques Ă ne jamais utiliserRisques de dĂ©veloppement de rĂ©sistances en mĂ©decine humaine : cĂ©phalosporines de 3°gĂ©nĂ©ration avec AMM dans dâautres espĂšces, antibiotiques Ă usage humain (mupirocine, rifampicineâŠ) et hospitalier (imipĂ©-nĂšme, vancomycine, ticarcillineâŠ).
durĂ©e de traitementFuronculose : durĂ©e initiale de 4 semaines, durĂ©e totale fonction de lâĂ©volution (nĂ©cessitĂ© du suivi) ; prolonger le traitement 2-3 semaines au-delĂ de la guĂ©rison clinique dans les formes Ă©tendues.Cellulite bactĂ©rienne : durĂ©e initiale de 4 semaines, durĂ©e totale fonction de lâĂ©volution (nĂ©cessitĂ© du suivi) ; prolonger le traitement 2-3 semaines au-delĂ de la guĂ©rison clinique.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLa tonte (locale ou gĂ©nĂ©rale en fonction de lâĂ©tendue des lĂ©sions) est souvent indispensable. Un shampooing sera adjoint au traitement systĂ©mique : la chlorhexidine est lâantiseptique le plus utilisĂ©.Dâautres voies de traitement sont Ă lâĂ©tude (peptides antimicrobiens, bactĂ©riophages, promotion du micro-biote normal).
réFérenCes bibliographiques
1 - Ganiere JP et coll. Antimicrobial drug susceptibility of Staphylococcus intermedius clinical isolates from canine pyoderma. J Vet Med (Series B-Infectious Diseases and Veterinary Public Health). 2005 ; 52 : 25-31.2 â Kadlec K, Schwarz S â Antimicrobial resistance of Staphylococcus pseudintermedius. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 276-82.3- Hillier A et coll. Pyoderma caused by Pseudomonas aeruginosa infection in dogs : 20 cases. Vet Dermatol. 2006 ; 17 : 432-39.4 - Jones RD et coll. Prevalence of oxacillin- and multidrug-resistant staphylococci in clinical samples from dogs : 1,772 samples (2001-2005). J Amer Vet Med Assoc. 2007 ; 230 : 221-7.5- Frank LA, Loeffler A â Meticillin-resistant Staphylococcus pseudintermedius : clinical challenge and treatment options. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 283-91.6 - Bemis DA et coll. Evaluation of susceptibility test breakpoints used to predict mecA-mediated resistance in Staphylococcus pseudintermedius isolated from dogs. J Vet Diagnostic Investigation. 2009 ; 21 :53-58.7 - Beco L et coll. Suggested guidelines for using systemic antimicrobials in bacterial skin infections : part 2 - antimi-crobial choice, treatment regimens and compliance. Vet Rec. 2013 ; 172 : 156-60.
pyodermite proFonde Chez le Chien
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51Pyodermite profonde chez le chien
pyodermite proFonde Chez le Chien
8- Hillier A et coll. Guidelines for the diagnosis and antimicrobial therapy of canine superficial bacterial folliculitis (Antimicrobial Guidelines Working Group of the International Society for Companion Animal Infectious Diseases). Vet Dermatol. 2014 ; 25 : 163-e43.9- Saijonmaa-Koulumies L et coll. Elimination of Staphylococcus intermedius in healthy dogs by topical treatment with fusidic acid. J Small Anim Pract. 1998 ; 39 : 341-47.10â Foster AP â A review of topical therapy for skin infections with bacteria and yeast. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 330-41.11 - Mueller RS, Stephan B. Pradofloxacin in the treatment of canine deep pyoderma : a multicentred, blinded, rando-mized parallel trial. Vet Dermatol. 2007 ; 18 : 144-51.12 â Lloyd DH. Alternatives to conventional antimicrobial drugs : a review of future prospects. Vet Dermatol. 2012 ; 23 : 299-304.
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52Otites externes non purulentes
otites eXternes non purulentes
otites eXternes purulentes et non purulentes
Il sâagit dâun motif frĂ©quent de consultation (7% des consultations hors convenance).Une otite externe est par dĂ©finition une inflammation du conduit auditif et/ou du pavillon auriculaire. Il existe deux types dâotite externe :âą lâotite externe purulente (OP) : elle se dĂ©finit cytologiquement avec visualisation de polynuclĂ©aires neutro-
philes.âą lâotite externe non purulente (ONP), de loin la plus frĂ©quente (90 Ă 95% des otites externes). Le micro-
bisme fongique et/ou bactĂ©rien ne se dĂ©veloppe que secondairement et aggrave lâinflammation sans crĂ©er dâemblĂ©e de vĂ©ritable infection puisquâil nây a pas de pus (absence de polynuclĂ©aires). Cette multiplication microbienne entraĂźne un syndrome de surpopulation microbienne (cf. pyodermite de surface) responsable de lâaggravation de lâinflammation.
Il nây a vraiment aucun consensus sur le traitement des otites purulentes Ă lâheure actuelle et il est donc impossible de donner des recommandations. La majoritĂ© des cas sont des ONP et une grande partie des OP sont « crĂ©Ă©es » par les traitements successifs qui ne tiennent pas compte de lâinflammation chronique mais uniquement de « lâinfection auriculaire » et entraĂźnent une sĂ©lection de germes plus rĂ©sistants voire de Pseudomonas.
situation aCtuelle
Facteurs de risqueTout phĂ©nomĂšne entraĂźnant une inflammation du conduit auriculaire, peut avoir une otite comme consĂ©-quence. Ce peut ĂȘtre par exemple :âą un traumatisme : corps Ă©tranger, Ă©pilation agressive, chien nageurâą un parasite : Otodectes cynotis, Demodexâą une tumeur ou polypeâą une dermatite atopiqueâą une otite moyenne primitive
La race Cocker est prĂ©disposĂ©e aux otites en raison dâune rĂ©partition glandulaire anormale dans le conduit auriculaire, compromettant le mĂ©canisme naturel dâexpulsion du cĂ©rumen et favorisant donc la multiplication microbienne.
pathogĂšnes en causeDes levures du genre Malassezia et de nombreuses bactĂ©ries ont Ă©tĂ© identifiĂ©es lors dâotites externes non purulentes :âą Staphylococcus pseudintermediusâą Streptococcus canisâą Proteus spâą Escherichia sp
pratiques actuelles de traitementA lâheure actuelle, il nây a pas de rĂšgle dĂ©finie quant au traitement des otites externes tant dans le choix du traitement, que de sa durĂ©e, ni mĂȘme sur la pertinence du nettoyage (nature du produit, frĂ©quence) pendant le traitement.
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53Otites externes non purulentes
otites eXternes non purulentes
Les topiques auriculaires dont nous disposons actuellement ne sont toujours pas adaptĂ©s au traitement des otites car quasiment tous contiennent une association dâantifongique, dâantibiotique et de glucocorticoĂŻde de classe I Ă III, association qui nâest pas toujours nĂ©cessaire. Nous nâavons pas, par exemple, de traitement antibiotique seul ou glucocorticoĂŻde seul.Ces topiques diminuent la surpopulation microbienne et, bien sĂ»r, momentanĂ©ment lâinflammation et donc amĂ©liorent le confort de lâanimal, mais occultent la recherche dâune cause sous jacente (dermatite atopique souvent) et ne prĂ©viennent pas la rĂ©cidive (frĂ©quente).A lâheure actuelle les produits contenant de la gentamicine, de la marbofloxacine, de la nĂ©omycine et de la polymyxine B sont les plus utilisĂ©s.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Lâexamen cytologique dâun Ă©couvillonnage auriculaire profond permet dâĂ©valuer la prĂ©sence Ă©ventuelle de polynuclĂ©aires (otites purulentes) ou non, et la nature des microbes prĂ©sents : coques et/ou bacilles et/ou levures.Lors dâotite non purulente Ă surpopulation bactĂ©rienne, lâantibiogramme nâa pas dâintĂ©rĂȘt car le traitement anti-infectieux est uniquement topique et apporte donc des quantitĂ©s dâantibiotiques trĂšs supĂ©rieures Ă la CMI sanguine des germes prĂ©sents.
Conduite du traitement
principeLors dâotite non purulente, le nettoyage des sĂ©crĂ©tions en excĂšs diminue la charge microbienne (bactĂ©rienne et/ou fongique), rĂ©duit durablement lâinflammation et Ă©vite les rechutes. Le traitement anti-microbien nâest dont quâune premiĂšre Ă©tape au vrai traitement de lâotite externe.
antibiotiques utilisablesComme malheureusement nous ne disposons que de mĂ©langes, les antibiotiques prĂ©sents dans ces mĂ©-langes, sont :âą la nĂ©omycine 2 Ă 3 fois/jour (fonction du produit)âą la polymyxine B 2 fois/jourâą le chloramphĂ©nicol 1 fois/jourâą lâ association acide fusidique / framycĂ©tine 2 fois/jour âą la gentamicine 1 Ă 2 fois/j (fonction du produit)âą le florfĂ©nicol 2 fois Ă 7 jours dâintervalle
Dans cette indication dâotite externe non purulente, nous recommandons dâĂ©viter lâutilisation des topiques auriculaires contenant des fluoroquinolones.Dans cette mĂȘme indication, lâantibiothĂ©rapie systĂ©mique nâest jamais recommandĂ©e.
administrationNous ne disposons que dâun seul produit avec injecteur et dâun autre pour lequel la prĂ©sentation traite une oreille pour 1 semaine. Les autres produits sont administrĂ©s par instillation directement dans le conduit (ca-nule) sans visualisation du nombre de gouttes ou de la quantitĂ© recommandĂ©e et ne permettent pas de contrĂŽler prĂ©cisĂ©ment la quantitĂ© instillĂ©e et donc la dose dâantibiotique administrĂ©e.
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otites eXternes non purulentes
recommandationsEn fonction de lâantibiotique contenu, il est donc recommandĂ© soit dâessayer de maitriser au mieux le nombre de gouttes Ă instiller, soit dâavoir recours pour mieux quantifier la dose administrĂ©e Ă deux produits qui per-mettent de mieux lâĂ©valuer :âą MĂ©lange gentamicine, miconazole, acĂ©ponate dâhydrocortisone (pompe doseuse dispositif multidose,
1 fois/j). Le RCP indique 5 jours de traitement dans le cadre des otites aiguĂ«s. Lors dâotites chroniques (indi-cation hors AMM), cette durĂ©e risque de ne pas ĂȘtre assez longue.
⹠Mélange florfénicol, terbinafine, acétate de bétaméthasone (1 dose/oreille/semaine).
durĂ©e du traitementIl nây a pas de consensus quant Ă la durĂ©e dâun traitement ; dans les RCP des diffĂ©rents topiques dont nous disposons, la durĂ©e de traitement recommandĂ© est comprise entre 2 et 14 jours.Nous considĂ©rons que le suivi est primordial afin de vĂ©rifier par un examen (vidĂ©o)otoscopique et par un examen cytologique auriculaire la guĂ©rison clinique et microbiologique, mais surtout dâenvisager la recherche dâune cause sous-jacente voire un traitement prĂ©ventif non antibiotique.
alternativesCertains nettoyants contenant des antiseptiques (Tris-EDTA, peptides antimicrobiens, chlorhexidineâŠ.) peuvent ĂȘtre une aide au traitement.Lâusage prĂ©coce dâanti-inflammatoires in situ est en cours dâĂ©valuation et semble prometteur.
NB : le traitement des otites externes purulentes ne fait pas encore lâobjet dâun consensus. Lâisolement du germe et lâantibiogramme nâapportent pas dâĂ©lĂ©ment thĂ©rapeutique supplĂ©mentaire mais reste nĂ©anmoins obligatoire en cas de prescription dâantibiotique critique en topique ou si une antibiothĂ©rapie systĂ©mique est envisagĂ©e en cas de stĂ©nose marquĂ©e.
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Otites moyennes chez le chien et le chat
otites moyennes Chez le Chien et Chez le Chat
résultat attendu
âą Savoir quand prescrire ou non une antibiothĂ©rapie lors de diagnostic dâotite moyenne.
âą Optimiser le recours aux antibiotiques par voie gĂ©nĂ©rale lors de diagnostic dâotite moyenne en favorisant les bonnes pratiques :
- identification bactĂ©rienne et antibiogramme avant toute antibiothĂ©rapie systĂ©mique ; - drainage et nettoyage de la bulle tympanique associĂ©s systĂ©matiquement ; - utilisation dâun traitement antibiotique local.
âą PrĂ©venir : DĂ©crire les facteurs de risque de dĂ©veloppement dâune otite moyenne afin de mettre en place les mesures prĂ©ventives adĂ©quates visant Ă Ă©viter le dĂ©veloppement ou la rĂ©cidive des otites moyennes et donc lâutilisation dâantibiotiques.
situation aCtuelle
ContexteUne otite moyenne (OM) se dĂ©finit comme une inflammation de la bulle tympanique qui se remplit alors dâun exsudat le plus souvent trĂšs Ă©pais et compact. Elle peut sâobserver chez le chat et chez le chien.
Chez le chien, elle est le plus souvent la consĂ©quence dâune otite externe chronique (OE) (otite moyenne secondaire) tandis que chez le chat elle sera plus frĂ©quemment secondaire Ă une inflammation oro-pharyn-gĂ©e, lâinfection se propageant via la trompe dâEustache (otite moyenne primaire). Ces particularitĂ©s dâespĂšce sont importantes Ă connaĂźtre car elles seront associĂ©es Ă des spĂ©cificitĂ©s bactĂ©riennes (germes respiratoires et de la cavitĂ© buccale dans le cas du chat, flore bactĂ©rienne auriculaire dans le cas du chien). On estime la prĂ©valence des otites moyennes lors dâotite externe chronique chez le chien Ă plus de 50 %, câest Ă©galement un facteur fortement associĂ© Ă la chronicitĂ© de lâOE et incriminĂ© dans lâabsence de rĂ©ponse au traitement topique de lâOE. Chez le chat, sa prĂ©valence est estimĂ©e Ă moins de 2 % de la population.
Lâotite moyenne du chien ou du chat est une affection chronique qui peut ĂȘtre asymptomatique ou faiblement symptomatique pendant plusieurs semaines/mois puis provoquer un syndrome vestibulaire (lors dâextension Ă lâoreille interne), et/ou une paralysie faciale et/ou un syndrome de Claude Bernard Horner. Chez le chat, une Ă©tude nĂ©cropsique fait Ă©tat de plus de 90 % de cas asymptomatiques.
Lâinfection de lâoreille moyenne peut sâĂ©tendre Ă lâencĂ©phale et gĂ©nĂ©rer phlegmon, abcĂšs ou empyĂšme en particulier chez le chat.
Des particularitĂ©s conformationnelles peuvent contribuer Ă la pathogĂ©nie des OM du chien ou du chat (no-tion de prĂ©disposition raciale). Câest le cas des races brachycĂ©phales prĂ©disposĂ©es Ă dĂ©velopper des otites primaires de par leur conformation pharyngĂ©e ou des races Ă oreilles tombantes qui, prĂ©disposĂ©es aux OE, dĂ©veloppent plus frĂ©quemment des OM.
Il est dĂ©crit chez le Cavalier King-Charles, une otite primaire appelĂ©e otite effusive primaire ou otite sĂ©crĂ©-toire primaire (PSOM en anglais pour «primary secretory otitis media»). Cette forme trĂšs particuliĂšre dâotite est purement inflammatoire et nâest pas dâorigine infectieuse. Elle est le plus souvent asymptomatique et nâimpose pas de traitement immĂ©diat.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
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otites moyennes Chez le Chien et Chez le Chat
pratiques actuelles de traitementUn traitement antibiotique est gĂ©nĂ©ralement prescrit que lâanimal soit symptomatique ou non. En lâabsence dâĂ©tude dĂ©diĂ©e ou de consensus, la durĂ©e et le choix du traitement antibiotique sont dĂ©pendants des pratiques habituelles du vĂ©tĂ©rinaire et varient beaucoup. Les traitements locaux (trĂ©panation de la bulle ou lavage/rin-çage sous vidĂ©o otoscopie nĂ©cessitant expertise et/ou matĂ©riel spĂ©cifique dĂ©diĂ© ne sont pas systĂ©matique-ment mis en Ćuvre).
pathogÚnes en causeChez le chat, les pathogÚnes isolés dans les OM sont :⹠Mycoplasma spp.⹠Streptocoque spp.⹠Staphylocoque spp. (Staphylococcus pseudintermedius essentiellement)⹠Bordetella spp.⹠Bacteroides spp.⹠Fusarium spp.⹠Pseudomonas spp.⹠Pasteurella spp.
Chez le chien, les pathogÚnes isolés dans les OM de chien sont :⹠Staphylococcus intermedius⹠Pseudomonas aeruginosa⹠Streptococcus spp.⹠Klebsiella spp.⹠Escherichia coli⹠Corynebacterium spp. (rarement isolé seul, pathogénie discutée)
rĂ©sistances connuesLes problĂšmes de rĂ©sistance bactĂ©rienne ne sont pas documentĂ©s dans les OM. Par contre, la diffusion de lâantibiotique choisi dans la bulle tympanique est souvent difficile du fait de la prĂ©sence dâun exsudat inflam-matoire Ă©pais et compact. De plus, lâantibiotique choisi devra avoir une bonne rĂ©sorption osseuse car la colo-nisation bactĂ©rienne des structures osseuses adjacentes (os temporal) est habituelle lors dâOM. Enfin, lors dâOM secondaire Ă une OE, les bactĂ©ries en cause Ă©tant originaires de lâoreille externe, on peut supposer que les rĂ©sistances bactĂ©riennes dĂ©crites pour les OE peuvent Ă©ventuellement sâappliquer aux OM. Dans une Ă©tude rĂ©cente menĂ©e en Angleterre (Degi 2013), 100 % des souches de staphylocoques isolĂ©es de prĂ©lĂšve-ment dâotite externe de chien Ă©taient rĂ©sistantes Ă la polymyxine B et au moins Ă deux antibiotiques testĂ©s. Par ordre dâimportance dĂ©croissante, les rĂ©sistances observĂ©es sont envers lâĂ©rythromycine (61,3 %), la linco-mycine (54,8 %), la kanamycine (51,6 %), les tĂ©tracyclines (48,4 %), la gentamicine (38,7 %), lâamoxicilline/acide clavulanique (35,5 %), la doxycycline (29,0 %), la mĂ©thicilline (22,6 %), la rifampicine (3,2 %) et la vancomycine (3,2 %).
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Un traitement antibiotique systĂ©mique nâest pas nĂ©cessaire lors dâotites effusives primaires du Cavalier King-Charles puisquâelles ne sont pas dâorigine bactĂ©rienne mais dâorigine inflammatoire exclusivement.
Un traitement antibiotique systĂ©mique est indispensable lors dâOM symptomatiques (troubles nerveux liĂ©s Ă lâatteinte de lâoreille interne) ou lors dâOM associĂ© Ă une OE chronique. Un traitement antibiotique local peut permettre dâaugmenter la concentration tissulaire en antibiotique qui, par voie systĂ©mique uniquement,
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otites moyennes Chez le Chien et Chez le Chat
peut rester insuffisante. Un nettoyage/drainage de la bulle tympanique sous vidĂ©o-otoscopie est indiquĂ© (cf. mesures complĂ©mentaires) mais nâest pas suffisant et doit systĂ©matiquement ĂȘtre associĂ© Ă un traite-ment antibiotique.
Le dĂ©veloppement et la banalisation des techniques dâimagerie de la boĂźte crĂąnienne et du systĂšme nerveux ont conduit Ă lâobservation de plus en plus frĂ©quente dâOM dites « silencieuses » car asymptomatiques au moment du diagnostic. Il est assez frĂ©quent dâobserver une otite moyenne uni- ou bilatĂ©rale lors dâexamen IRM de dĂ©pistage dâune malformation de Chiari chez le Cavalier King-Charles ou dâexploration de crises dâĂ©pi-lepsie chez le Bouledogue français par exemple. Il nâexiste pas de donnĂ©es dans la littĂ©rature vĂ©tĂ©rinaire per-mettant de savoir si ces OM doivent ĂȘtre traitĂ©es ou non. Un suivi individuel de lâanimal permettra au cas par cas dâadapter la dĂ©marche thĂ©rapeutique Ă la prĂ©sentation clinique.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Le diagnostic dâOM repose sur la visualisation dâun exsudat inflammatoire dans la bulle tympanique lors dâun examen dâimagerie. Le scanner ou lâIRM sont les techniques dâimagerie Ă privilĂ©gier de par leur sensibilitĂ©. LâIRM est plus sensible pour dĂ©tecter des signes dâextension intracrĂąnienne et constitue le «gold standard» pour le diagnostic des infections du systĂšme nerveux central en mĂ©decine humaine.
Les agents bactĂ©riens peuvent ĂȘtre isolĂ©s Ă partir dâun Ă©couvillonnage de la bulle tympanique rĂ©alisĂ© sous vidĂ©o-otoscopie ou Ă partir du LCS lors dâextension intracrĂąnienne. Une culture bactĂ©rienne doit systĂ©mati-quement ĂȘtre rĂ©alisĂ©e mĂȘme en lâabsence de visualisation de bactĂ©ries Ă lâexamen cytologique.
Chez le chat, il peut ĂȘtre prĂ©conisĂ© de dĂ©pister les portages infectieux viraux ou bactĂ©riens chroniques de la sphĂšre oro-pharyngĂ©e afin de les traiter et diminuer les facteurs de risques (PCR calicivirus, Chlamydophyla spp., herpes, mycoplasme). Chez le chien, un traitement local bien conduit des otites externes peut permettre dâĂ©viter le passage Ă la chronicitĂ© et le dĂ©veloppement dâOM.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueTraitement antibiotique systĂ©mique : lâantibiotique choisit outre son activitĂ© sur les germes en cause doit avoir une bonne diffusion osseuse et le cas Ă©chĂ©ant, diffuser Ă travers la barriĂšre hĂ©mato-mĂ©ningĂ©e.
Choix de lâantibiothĂ©rapie : aucune Ă©tude comparative nâa Ă©tĂ© rĂ©alisĂ©e chez le chien ou chez le chat. Les recommandations proposĂ©es sont Ă©tablies dâaprĂšs les donnĂ©es parcellaires de la littĂ©rature fondĂ©es essen-tiellement sur des Ă©tudes rĂ©trospectives de sĂ©ries de cas (niveau C) sauf pour lâutilisation de lâenrofloxacine. Il est recommandĂ© de choisir lâantibiotique selon les rĂ©sultats de la bactĂ©riologie et de lâantibiogramme, en attendant ses rĂ©sultats il est proposĂ©
âą en traitement initial, une cĂ©phalosporine (cĂ©falexine 15 mg/kg bid) ou une pĂ©nicilline (association amoxicil-line-acide clavulanique 12,5 mg/kg/bid) pour leur bonne rĂ©sorption osseuse et leur spectre dâaction large ;
âą dans le cas particulier de suspicion dâinfection Ă mycoplasmes (chat) et/ou dâextension intracrĂąnienne, une fluoroquinolone* peut ĂȘtre utilisĂ©e (marbofloxacine* 2 Ă 4 mg/kg sid ou enrofloxacine* 5 mg/kg/sid) si lâantibiogramme confirme son efficacitĂ©. La bonne diffusion de lâenrofloxacine* dans les tissus de lâoreille externe et interne a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e par une Ă©tude randomisĂ©e de niveau A (Cole 2008) qui a Ă©galement
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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otites moyennes Chez le Chien et Chez le Chat
permis de dĂ©terminer les doses Ă utiliser (lâĂ©tude a utilisĂ© la voie veineuse) en fonction de la CMI (5 mg/kg pour CMI < ou = 0,12â0,15 mg/mL, 10 mg/kg pour CMI = 0,19-0,24 mg/mL, 15 mg/kg pour CMI = 0,31â0,39 mg/mL et 20 mg/kg pour CMI = 0,51â0,64 mg/mL). Un traitement Ă lâenrofloxacine doit ĂȘtre proscrit pour les bactĂ©ries rĂ©sistantes et celles dont la sensibilitĂ© est intermĂ©diaire car une concentration tissulaire suffi-sante ne pourra ĂȘtre atteinte.
la durĂ©e du traitement antibiotique proposĂ© est exceptionnellement longue et au minimum de 6 Ă 8 se-maines (pratique hors AMM, Morris 2004). Dans une Ă©tude rĂ©trospective de 44 cas dâotite moyenne chez le chien la durĂ©e moyenne de rĂ©solution dâune otite moyenne chronique sous traitement Ă©tait de 117 +/- 86.7 jours (30â360 jours) (Palmeiro 2003).
traitement local : Lors dâOM secondaire Ă une OE pour pallier la mauvaise diffusion des antibiotiques donnĂ©s par voie systĂ©mique dans le conduit auditif, certains auteurs recommandent simplement un nettoyage soignĂ© quotidien du conduit auditif, tant que la membrane tympanique reste percĂ©e, qui contribuera Ă nettoyer et rincer la bulle tympanique.
Dans le cas de bactĂ©rie rĂ©sistante (rare), Pseudomonas spp. ou staphylocoque rĂ©sistants Ă la mĂ©thicilline, la guĂ©rison peut ĂȘtre obtenue par la mise en Ćuvre de soins locaux particuliĂšrement attentifs (nettoyage/rin-çage deux fois par jour avec une solution antiseptique). Le recours aux antibiotiques de derniĂšre gĂ©nĂ©ration ou hospitalier est interdit.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLe traitement le plus important lors dâotite moyenne est le nettoyage/drainage de la bulle tympanique sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale. Il est indispensable pour retirer dĂ©bris tissulaires et exsudats qui vont empĂȘcher la dif-fusion efficace des antibiotiques.
Ce nettoyage/drainage peut se faire par vidĂ©o-otoscopie aprĂšs myringotomie. Il doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© plusieurs fois (une fois par semaine, trois fois au minimum) et a dĂ©montrĂ© ses effets sur la diminution de la charge bactĂ©-rienne (33 % dâisolation bactĂ©rienne en moins aprĂšs rinçage de la bulle tympanique versus avant [Hettlich 2005]). Une trĂ©panation de la bulle tympanique est possible si le nettoyage de la bulle tympanique sous vidĂ©o-otoscopie sâavĂšre impossible (exsudat trop compact, accĂšs par le conduit auditif impossible lors de stĂ©-nose par exemple). Elle peut ĂȘtre associĂ©e Ă une exĂ©rĂšse complĂšte du conduit auditif dans les cas rĂ©fractaires.
a retenir
Non-utilisation : Les otites moyennes effusives du CKC ne sont pas dâorigine infectieuse (otite effusive primaire) et ne nĂ©cessitent pas de traitement antibiotique. La dĂ©couverte Ă lâexamen dâimagerie dâune OM non symptomatique nâimpose pas la mise en place immĂ©diate dâun traitement.
Optimisation : Un prĂ©lĂšvement dans la bulle tympanique en vue dâexamen bactĂ©riologique et antibiogramme doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© avant toute antibiothĂ©rapie systĂ©mique dâOM.
Des soins locaux sont impĂ©rativement associĂ©s Ă tout traitement antibiotique systĂ©mique dâOM (drainage et net-toyage de la bulle sous vidĂ©o-otoscopie, trĂ©panation de la bulle tympanique).
PrĂ©vention : Chez le chien, les OM peuvent ĂȘtre Ă©vitĂ©es par une prise en charge adĂ©quate des OE. Chez le chat, le dĂ©pistage et la prise en charge des infections/inflammations oro-pharyngĂ©es (portage infectieux chronique) devrait contribuer Ă la prĂ©vention des OM. Dans ces deux espĂšces des particularitĂ©s anatomiques pouvant conduire Ă un dys-fonctionnement/obstruction des trompes dâEustache (races brachycĂ©phales, conformation du voile du palais) sont Ă©galement des facteurs favorisants Ă prendre en compte.
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prise en charge des otites externesUn traitement mal conduit dâotite externe associĂ© Ă des facteurs prĂ©disposants (oreille tombante, atopie, ...) peut favoriser le passage Ă la chronicitĂ© et lâapparition dâune otite moyenne.
réFérenCes bibliographiques
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Otites moyennes chez le chien et le chat
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otites moyennes Chez le Chien et Chez le Chat
Otites moyennes chez le chien et le chat
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Les infections du systĂšme nerveux central du chien et du chat 61
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les inFeCtions du systĂšme nerveuX Central du Chien et du Chat
Les infections du systÚme nerveux central envisagées dans cette fiche comprennent : les méningites, ménin-go-encéphalites, méningomyélites, méningoencéphalomyélites, abcÚs cérébraux ou empyÚmes sous duraux du chien et du chat.
résultat attendu
objectif(s) spécifique(s) par affection bactérienne
âą Savoir prescrire ou non une antibiothĂ©rapie lors de diagnostic dâaffection inflammatoire du SystĂšme Nerveux Central (SNC) du chien et du chat (diffĂ©rencier mĂ©ningo-encĂ©phalite dâorigine dysimmunitaire ou virale ne nĂ©cessitant pas dâantibiothĂ©rapie des mĂ©ningo-encĂ©phalites dâorigine bactĂ©rienne ou parasitaire (protozoaires) nĂ©cessitant une antibiothĂ©rapie).
âą Optimiser le recours aux antibiotiques par voie gĂ©nĂ©rale lors de diagnostic dâinfection du SNC en favorisant les bonnes pratiques :
- Confirmer lâorigine bactĂ©rienne de lâatteinte (quels examens proposer, sensibilitĂ© et spĂ©cificitĂ© des examens).
- Utiliser un antibiotique ciblĂ© (actif sur lâagent en cause) dont la concentration intracĂ©rĂ©brale sera efficace (prise en compte du passage de la barriĂšre hĂ©mato-encĂ©phalique).
- Savoir recourir Ă des traitements complĂ©mentaires permettant de limiter lâantibiothĂ©rapie systĂ©mique (drainage chirurgical des abcĂšs ou empyĂšmes).
âą PrĂ©venir : connaĂźtre les facteurs de risque de dĂ©veloppement dâune infection du SNC et savoir les Ă©viter (infec-tion loco-rĂ©gionale non traitĂ©e (rhinite, otite moyenne, abcĂšs dentaire), dissĂ©mination par voie hĂ©matogĂšne dâun foyer infectieux Ă distance (embols septiques), traitement immunosuppresseur, inoculation directe (morsure)).
situation aCtuelle
ContexteUne mĂ©ningite se dĂ©finit comme une inflammation des mĂ©ninges uniquement alors quâune mĂ©ningo-encĂ©pha-lite (ou mĂ©ningomyĂ©lite) implique que lâinflammation atteigne Ă©galement le tissu cĂ©rĂ©bral (ou mĂ©dullaire). Un abcĂšs cĂ©rĂ©bral ou un empyĂšme sous-dural est la consĂ©quence dâune suppuration focale respectivement intraparenchymateuse ou cloisonnĂ©e entre la dure-mĂšre et lâarachnoĂŻde.De nombreux agents infectieux (virus, bactĂ©ries, protozoaires, champignons, et certains helminthes) peuvent affecter le systĂšme nerveux central. Les bactĂ©ries et les protozoaires imposent le recours Ă un traitement antibiotique mais il nâest pas toujours aisĂ© de les mettre en Ă©vidence.Les infections bactĂ©riennes du SNC sont considĂ©rĂ©es comme peu frĂ©quentes voire rares ou anecdotiques chez le chien, peut ĂȘtre un peu plus frĂ©quentes chez le chat (en particulier dans un contexte dâimmunodĂ©pres-sion). Il est dĂ©crit quelques cas de mĂ©ningites ou de mĂ©ningo-encĂ©phalites bactĂ©riennes, mais Ă©galement des cas dâabcĂšs cĂ©rĂ©braux ou dâempyĂšmes sous duraux. Lâorigine de lâinfection peut ĂȘtre secondaire Ă une inocu-
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lation bactĂ©rienne directe (morsure bien dĂ©crite chez le chat, corps Ă©tranger migrant), une extension loco- rĂ©gionale dâune infection au voisinage du SNC (otite moyenne, spondylodiscite, rhinite/sinusite, abcĂšs den-taire⊠) ou la migration dâemboles septiques Ă partir dâun foyer infectieux Ă distance (uro-gĂ©nital, pulmo-naireâŠ). Les bactĂ©ries rencontrĂ©es ne sont en gĂ©nĂ©ral pas spĂ©cifiques du SNC et sont liĂ©es Ă lâĂ©tiologie de lâinfection initiale.La question se pose sur lâimplication dâagents pathogĂšnes bactĂ©riens transmis de maniĂšre vectorielle appar-tenant Ă la famille hĂ©tĂ©rogĂšne des rickettsies.Dans lâĂ©tat actuel des investigations, il nâest pas possible de conclure sur lâimplication de Bartonella spp. dans les affections inflammatoires du SNC chez le chien ou le chat, dâautres Ă©tudes doivent ĂȘtre conduites.En ce qui concerne Borrelia spp., aucun cas clinique dâencĂ©phalite ou de mĂ©ningite associĂ©e nâest dĂ©crit, les chiens infectĂ©s expĂ©rimentalement nâont jamais dĂ©veloppĂ© de signes cliniques ou biologiques dâencĂ©phalite ou de mĂ©ningite (mĂȘme si on retrouve histologiquement des infiltrats inflammatoires dans le tissu cĂ©rĂ©bral ou mĂ©ningĂ©) (Chang, 2001) et la mĂȘme Ă©tude rĂ©trospective que prĂ©cĂ©demment citĂ©e pour Ehrlichia spp. sâest avĂ©rĂ©e Ă©galement nĂ©gative (Barber, 2010). Il convient donc dâĂȘtre trĂšs prudent avant dâimputer les troubles neurologiques observĂ©s chez un chien Ă ces agents, une simple sĂ©rologie positive nâĂ©tant bien sĂ»r pas suffi-sante pour affirmer le diagnostic, la mise en Ă©vidence de lâagent infectieux dans le LCS sâavĂšre indispensable (PCR, observation directe).Les infections parasitaires du SNC sont possibles. Une place particuliĂšre est accordĂ©e aux protozoaires (toxo-plasmose, nĂ©osporose) qui nĂ©cessiteront la mise en place dâun traitement antibiotique. Leur prĂ©valence reste cependant assez faible, une immunodĂ©pression de lâanimal (dâorigine virale ou mĂ©dicamenteuse) constitue un facteur favorisant. Leur diagnostic de certitude du vivant de lâanimal reste difficile, et ces affections sont souvent abusivement surdiagnostiquĂ©es.Lâinfection par Toxoplasma spp. chez le chat ayant libre accĂšs Ă lâextĂ©rieur est frĂ©quente (50 % de sĂ©ropo-sitifs) mais son expression clinique reste rarissime. Le SNC est dĂ©crit (avec les muscles, le poumon et les yeux) comme le tissu affectĂ© le plus souvent lors de toxoplasmose clinique mais trĂšs peu de cas sont dĂ©crits, des granulomes cĂ©rĂ©braux uniques ou multifocaux ou encore mĂ©dullaires sont alors observĂ©s (Alves 2011, Falzone 2008, Pfohl 2005). Plus rĂ©cemment, un autre protozoaire (Sarcocystis neurona) connu pour ĂȘtre responsable de mĂ©ningomyĂ©lite chez le cheval a Ă©tĂ© retrouvĂ© lors dâencĂ©phalite canine (Dubey 2014, Gerhold 2014). Sa prĂ©valence et sa rĂ©elle importance restent encore Ă dĂ©terminer.
Enfin, une infection par certaines bactĂ©ries anaĂ©robies Clostridium tetani ou Clostridium botulinum va se tra-duire par des troubles neurologiques centraux (respectivement tĂ©tanos et botulisme) liĂ©s Ă la libĂ©ration de neurotoxines mĂȘme si lâagent bactĂ©rien pathogĂšne ne gagne pas directement le SNC.Lors dâinfection du systĂšme nerveux central, lâexamen neurologique traduit le plus souvent le caractĂšre inflam-matoire de lâatteinte (signes diffus ou multifocaux) mais des symptĂŽmes focalisĂ©s sont possibles (lors dâabcĂšs ou granulomes). Lâexamen neurologique ne permet pas de distinguer les mĂ©ningites ou mĂ©ningoencĂ©phalites dâorigine infectieuse des formes non infectieuses. Certaines particularitĂ©s de lâexamen clinique (hyperther-mie, signes dâinfection systĂ©mique ou localisĂ©s (gĂ©nito-urinaire, pulmonaire, ORL) peuvent orienter plus spĂ©cifiquement les hypothĂšses vers une origine infectieuse. Le contexte anamnestique et Ă©pidĂ©miologique (espĂšce, race, Ăąge) est Ă©galement important Ă prendre en compte. Le recours aux examens complĂ©mentaires spĂ©cifiques (imagerie scanner ou IRM, analyse du LCS (cytologie, bactĂ©riologie, PCR) est indispensable pour diagnostiquer et traiter une infection du SNC.
pratiques actuelles de traitementLe traitement des infections du SNC fait appel Ă des antibiotiques diffusant Ă travers la barriĂšre hĂ©mato-encĂ©phalique (ou hĂ©mato-mĂ©ningĂ©e)**.Etant donnĂ© leur faible prĂ©valence, il nâexiste pas dâĂ©tude dĂ©diĂ©e ou de consensus sur le choix de lâantibiotique en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire. Les antibiotiques utilisĂ©s ou recommandĂ©s sont ceux rĂ©putĂ©s bien diffuser Ă travers la hĂ©mato-encĂ©phalique (trimĂ©thoprime-sulfamide, enrofloxacine*, mĂ©tronidazole). La voie intraveineuse est privilĂ©giĂ©e dans les premiers temps de traitement par analogie avec ce qui est dĂ©crit en mĂ©decine humaine de façon Ă augmenter la concentration plasmatique de lâantibiotique et donc secondairement sa concentration dans le tissu cĂ©rĂ©bral ou le LCS de mĂȘme que lâutilisation de fortes doses dâantibiotiques pour les mĂȘmes raisons.
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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Il est encore dĂ©crit dans certains ouvrages le recours aux pĂ©nicillines (pĂ©nicilline G surtout mais Ă©galement amoxicilline, ampicilline) Ă forte dose (pour augmenter leur concentration plasmatique) mais ces prĂ©coni-sations sont de plus en plus abandonnĂ©es dans les articles rĂ©cents du fait de la trĂšs faible concentration de ces molĂ©cules dans le SNC (de 4 Ă 20 % de la concentration plasmatique seulement). Certains auteurs rapportent que lâaltĂ©ration de la barriĂšre hĂ©mato-encĂ©phalique lors dâinflammation en favorisant le passage des antibiotiques peut potentialiser lâefficacitĂ© dâantibiotiques qui ne sont pas rĂ©putĂ©s bien diffuser dans le SNC et justifient ainsi leur emploi. Mais ces considĂ©rations sont de plus en plus abandonnĂ©es (le facteur de variation est trop faible pour faire une rĂ©elle diffĂ©rence) au profit de lâutilisation dâantibiotiques Ă fort pouvoir de pĂ©nĂ©tration dans le tissu cĂ©rĂ©bral ou le LCS.Dans les cas de toxoplasmose ou nĂ©osporose, la clindamycine est prĂ©conisĂ©e mĂȘme si sa diffusion dans le SNC nâest pas optimale. De mĂȘme pour lâehrlichiose, la doxycycline est prĂ©conisĂ©e alors que la diffusion des tĂ©tracyclines dans le SNC est jugĂ©e comme modĂ©rĂ©e.Il nây a pas de consensus sur les durĂ©es de traitement qui sont trĂšs variables, de 2 Ă 16 semaines selon les cas.
** Le systĂšme nerveux est quasi totalement isolĂ© du sang grĂące Ă une barriĂšre qui constitue un filtre de passage obligatoire et extrĂȘmement sĂ©lectif entre le contenu des capillaires sanguins et le milieu extracellulaire du tissu nerveux. On appelle cette barriĂšre : la barriĂšre hĂ©mato-encĂ©phalique (BHE). La BHE se constitue de trois Ă©lĂ©ments essentiels qui sont les jonctions serrĂ©es des cellules endothĂ©liales qui tapissent lâintĂ©rieur des capillaires sanguins, la membrane basale des capillaires artĂ©riels et les terminaisons astrocytaires (pieds astrocytaires) des astrocytes de type I, qui (en se joignant les unes avec les autres) forment un vĂ©ritable bouclier contre tout passage dâĂ©lĂ©ments indĂ©sirables Ă lâintĂ©rieur du tissu nerveux. Les gaz (oxygĂšne et dioxyde de carbone) ainsi que les substances liposo-lubles et lâalcool peuvent librement la traverser selon leur gradient de concentration (du plus vers le moins concen-trĂ©). Alors que les molĂ©cules polaires (ionisĂ©es, hydrophiles) ne peuvent diffuser que grĂące Ă des mĂ©canismes de transport actifs qui font appel Ă des canaux et des pompes spĂ©cifiques et qui ne se font quâen fonction des besoins.
pathogĂšnes en causeDivers pathogĂšnes sont dĂ©crits mais ces descriptions restent ponctuelles et il nâexiste dans la littĂ©rature aucune grande sĂ©rie de cas, seuls sont rapportĂ©s des cas ponctuels ou des sĂ©ries de moins de 25 cas.
⹠Méningites, méningoencéphalites (myélites)
BactĂ©ries- AĂ©robies : Staphylococcus spp. (epidermidis, aureus, albus) ; Escherichia coli ; Pasteurella spp. (P. multocida) ; Actinomyces spp. ; Nocardia spp. ; Streptococcus spp. (rarement, 1 cas dĂ©crit dâencĂ©phalite Ă Streptococcus pneumoniae (« pneumocoque »
retrouvĂ© frĂ©quemment dans les mĂ©ningites de lâenfant)) ; « Rickettsies » : Ehrlichia spp. (E. canis), (Anaplasma spp.) ; Bartonella spp. (B. henselae) (3 cas de granulomes mĂ©ningĂ©s, 1 cas de mĂ©ningite) ;- Mycoplasmes (M. felis, M. edwardii) ;- AnaĂ©robies : Bacteroides spp. ; Peptostreptococcus anaerobius ; Fusobacterium spp. ; Eubacterium spp. ; Propionibacterium spp. ;
Protozoaires Toxoplasma spp. (chat), Neospora spp. (chien)
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âą AbcĂšs et empyĂšmes sous durauxLes agents bactĂ©riens en cause dĂ©pendent de la source de contamination (cf. fiche OM et spondylodiscites). Les abcĂšs et empyĂšmes sont souvent polymicrobiens. Chez le chat les abcĂšs cĂ©rĂ©braux peuvent ĂȘtre liĂ©s Ă une contamination directe par morsure, et on retrouvera des germes de la cavitĂ© buccale (P. multocida ou haemolytica, E. coli, Corynebacterium spp., Prevotella oris-buccae et Enterobacter cloacae).
⹠Infections à distance du SNC, mais signes neurologiques liés à la libération de toxinesBotulisme : Clostridum botulinumTétanos : Clostridum tetani
rĂ©sistances connuesLes problĂšmes de rĂ©sistance bactĂ©rienne (autre que les rĂ©sistances naturelles liĂ©es Ă la souche bactĂ©rienne en cause) ne sont pas documentĂ©s dans les encĂ©phalites/mĂ©ningites du chien et du chat ; par contre, la capacitĂ© de diffusion de lâantibiotique choisi dans le SNC est le critĂšre de choix majeur. Lâantibiotique choisi devra dĂ©montrer sa capacitĂ© Ă passer la barriĂšre hĂ©mato-encĂ©phalique (molĂ©cule fortement lipophile de faible poids molĂ©culaire, peu ionisĂ©e et peu liĂ©e aux protĂ©ines) et Ă atteindre une concentration suffisante dans le LCS et le tissu nerveux mais Ă©galement dans le pus lors dâabcĂšs ou dâempyĂšmes.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Un traitement antibiotique systĂ©mique nâest pas nĂ©cessaire lors dâencĂ©phalites nĂ©crosantes (mĂ©nin-goencĂ©phalite, leucoencĂ©phalite), de mĂ©ningoencĂ©phalite granulomateuse, de syndrome mĂ©ningite artĂ©rite rĂ©pondant Ă la corticothĂ©rapie (SRMA : steroid responsive meningitis-arteritis). Le traitement de ces affec-tions ne fait appel quâĂ des agents immunomodulateurs ou immunosuppresseurs.
Un traitement antibiotique probabiliste ne devra pas ĂȘtre mis en place sur une simple suspicion clinique dâencĂ©phalite/mĂ©ningite face Ă un tableau non spĂ©cifique de troubles neurologiques associĂ©s ou non Ă une hyperthermie. Le recours systĂ©matique Ă lâusage de la clindamycine ou lâassociation sulfamide/trimĂ©tho-prime lors de troubles neurologiques chez le chat ou chez le chien pour traiter une Ă©ventuelle toxoplasmose ou nĂ©osporose nâest pas recommandĂ© du fait de leur faible prĂ©valence. De plus, les infections du SNC Ă©tant difficiles Ă objectiver avec certitude, le recours trop rapide Ă une antibiothĂ©rapie face Ă des troubles nerveux risque dâempĂȘcher tout diagnostic ultĂ©rieur en modifiant et nĂ©gativant lâanalyse du LCS.
Un traitement antibiotique probabiliste pourra ĂȘtre mis en place sur une mĂ©ningoencĂ©phalomyĂ©lite dont le diagnostic a Ă©tĂ© confirmĂ© par un examen dâimagerie (de prĂ©fĂ©rence une IRM) couplĂ©e Ă une analyse du LCS en attente des rĂ©sultats de la recherche dâagents infectieux. Lâantibiotique sera choisi en fonction de lâhypo-thĂšse prioritaire (signes cliniques associĂ©s, Ă©lĂ©ments Ă©pidĂ©miologiques, aspect lĂ©sionnel) et de sa capacitĂ© Ă pĂ©nĂ©trer le SNC. Le traitement sera suspendu ou ajustĂ© en fonction des rĂ©sultats de la recherche infectieuse.
Un traitement antibiotique systĂ©mique est indispensable lors dâidentification avec certitude dâun abcĂšs cĂ©rĂ©-bral, empyĂšme sous-dural (cĂ©rĂ©bral ou rachidien), de mĂ©ningite bactĂ©rienne, dâencĂ©phalite Ă protozoaires (Toxoplasma spp., Neospora spp.), dâencĂ©phalite/mĂ©ningite Ă Ehrlichia spp..
Un traitement antibiotique est recommandé lors de botulisme ou de tétanos pour limiter la prolifération bac-térienne sur le site de contamination et limiter la production de toxines.
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reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Les infections du SNC peuvent ĂȘtre difficiles Ă objectiver. Le diagnostic de certitude nĂ©cessite lâidentification de lâagent bactĂ©rien in situ. Une culture peut ĂȘtre rĂ©alisĂ©e sur le LCS mais elle est frĂ©quemment nĂ©gative (si lâinfection est tissulaire et trĂšs localisĂ©e le LCS peut ne pas vĂ©hiculer lâagent infectieux, de plus il constitue un trĂšs mauvais support de conservation de bactĂ©ries (le prĂ©lĂšvement doit ĂȘtre analysĂ© rapidement ou conservĂ© dans un milieu de culture, cf. fiche bonnes pratiques de prĂ©lĂšvement). Le dĂ©veloppement de techniques PCR dites « universelles ») semble prometteur pour pallier ce problĂšme et permettre un meilleur diagnostic des infections de SNC. Elle a dĂ©jĂ dĂ©montrĂ© son efficacitĂ© dans un cas de mĂ©ningoencĂ©phalite canine dâorigine streptococcique pour laquelle les cultures (sang, urine et LCR) Ă©taient nĂ©gatives. Lors dâabcĂšs ou dâempyĂšmes nĂ©cessitant une prise en charge chirurgicale (dĂ©bridement et drainage), lâagent bactĂ©rien peut ĂȘtre identifiĂ© Ă partir de prĂ©lĂšvements directs.
La recherche dâagents parasitaires (toxoplasmose, nĂ©osporose), et de certains agents bactĂ©riens qui nĂ©ces-sitent des conditions de culture particuliĂšres qui ne sont pas rĂ©alisĂ©es en routine (Mycoplasmes ou Rickett-sies) implique la rĂ©alisation dâune PCR sur le LCS.
Des Ă©lĂ©ments indirects peuvent permettre de fortement suspecter un processus infectieux ou Ă lâinverse de lâĂ©liminer : âą lâaspect des lĂ©sions Ă lâimagerie (lâIRM plus sensible Ă la dĂ©tection de lĂ©sions inflammatoires constitue
lâexamen de choix). Certaines lĂ©sions trĂšs spĂ©cifiques associĂ©es au contexte Ă©pidĂ©miologique (race prĂ©dis-posĂ©e) permettent dâaffirmer une origine dysimmunitaire (encĂ©phalite nĂ©crosante par exemple), dâautres sont caractĂ©ristiques dâun processus infectieux (abcĂšs, empyĂšme) ;
âą lâanalyse du LCR. Lâimportance de la cellularitĂ© et sa composition peuvent orienter le diagnostic sans ĂȘtre pathognomonique (plĂ©iocytose neutrophilique suppurĂ©e en faveur dâune origine bactĂ©rienne, Ă©osinophilie en faveur dâune origine parasitaire, lymphocytose en faveur dâune origine dysimmunitaire ou virale) ;
âą la prĂ©sence dâanomalies biologiques systĂ©miques peut ĂȘtre Ă©vocatrice dâune infection mais reste non spĂ©ci-fique (anĂ©mie, leucopĂ©nie, thrombopĂ©nie, leucocytose, Ă©lectrophorĂšses des protĂ©inesâŠ) ;
âą la prĂ©sence dâanomalies cliniques (cutanĂ©es, pulmonaires, gĂ©nito-urinaires, ORLâŠ) peut Ă©toffer le tableau clinique dâune affection systĂ©mique (nĂ©osporose par exemple) ou faire suspecter un foyer infectieux « source » Ă distance du SNC.
traitement antibiotiqueLe choix de lâantibiothĂ©rapie est basĂ© sur :âą la capacitĂ© de lâantibiotique Ă atteindre sa CMI dans le SNC. Cela va dĂ©pendre de : - sa capacitĂ© Ă franchir la barriĂšre hĂ©mato-mĂ©ningĂ©e ; - sa capacitĂ© Ă rester dans le SNC (certains antibiotiques seront excrĂ©tĂ©s rapidement hors du SNC par
des transporteurs spĂ©cifiques comme la glycoprotĂ©ine P par exemple).âą lâidentification de lâagent infectieux (Ă©lĂ©ments directs ou indirects).
satisfaisante intermédiaire mauvaiseTriméthoprime - Sulfonamide Clindamycine Pénicillines : Pénicilline G / Amoxicilline (+/- acide clavulanique)
Ampicilline
Fluoroquinolones* :EnrofloxacineMarbofloxacine
TĂ©tracyclinesDoxycycline
Céphalosporine de premiÚre génération :Céfalexine
MĂ©tronidazole Aminoglycosides : Gentamicine
Florfenicol
tableau : Capacité des antibiotiques à passer la barriÚre hémato-méningée
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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Lors dâencĂ©phalite/mĂ©ningite bactĂ©rienne, en attendant le rĂ©sultat de lâantibiogramme, lâantibiothĂ©rapie pro-babiliste peut faire appel Ă lâassociation sulfamide-trimĂ©thoprime (30 mg/kg/12 heures)Lâusage de la doxycycline sera rĂ©servĂ© au traitement des anaplasmoses/ehrlichioses et celui de la clindamy-cine au traitement de la nĂ©osporose ou toxoplasmose (10 Ă 12,5 mg/kg/12 heures pendant 2 Ă 4 semaines).En ce qui concerne Bartonella spp., il nâexiste pas de consensus du fait du faible nombre de cas dĂ©crits.Dans le cas dâinfections Ă Clostridium (tetani ou botulinum) Ă lâorigine «dâintoxination» du systĂšme nerveux, le recours au mĂ©tronidazole est possible.
mesures alternatives et complĂ©mentairesUne prise en charge chirurgicale est conseillĂ©e lors dâempyĂšme ou dâabcĂšs cĂ©rĂ©bral et peut permettre une rĂ©mission plus rapide des symptĂŽmes.Le foyer infectieux primitif doit ĂȘtre recherchĂ© en lâabsence de point dâinoculation (morsure) ou de contami-nation loco-rĂ©gionale (spondylodiscite, otite moyenne, rhinite⊠) et traitĂ©.
a retenirEncĂ©phalite, mĂ©ningite, mĂ©ningoencĂ©phalite ou myĂ©lite sont rarement dâorigine infectieuse et le plus souvent dâorigine dysimmunitaire chez le chien. Elles ne nĂ©cessitent donc que rarement un traitement antibiotique mais le plus souvent uniquement un traitement immunosuppresseur.
Si un processus infectieux affectant le SNC est malgrĂ© tout suspectĂ© en compilant les Ă©lĂ©ments Ă©pidĂ©miologiques, la prĂ©sentation neurologique, les rĂ©sultats biologiques (LCS, hĂ©matologieâŠ) et les rĂ©sultats dâimagerie, des prĂ©-lĂšvements en vue dâanalyses spĂ©cifiques dans le but de mettre en Ă©vidence lâagent infectieux dans le SNC doivent systĂ©matiquement ĂȘtre rĂ©alisĂ©s avant tout traitement antibiotique (bactĂ©riologie sur LCS ou matĂ©riel chirurgical, PCR sur le LCS). Leur sensibilitĂ© nâĂ©tant pas optimale, ces analyses pourront ĂȘtre couplĂ©es Ă dâautres recherches non spĂ©cifiques (sĂ©rologie ou PCR sur le sang). Lors de suspicion dâaffection bactĂ©rienne, un foyer infectieux pri-mitif en dehors du SNC devra Ă©galement ĂȘtre recherchĂ©.
Un foyer infectieux non traitĂ© (gĂ©nito-urinaire, pulmonaire, ORL, vertĂ©bral ⊠) peut ĂȘtre Ă lâorigine dâune infection du SNC par contamination de voisinage ou Ă distance (emboles septiques), sa prĂ©vention passe par le dĂ©pistage et la prĂ©vention des infections potentiellement sources. Une surveillance accrue doit ĂȘtre portĂ©e sur lâanimal ĂągĂ© et lâanimal immunodĂ©primĂ© (cancer, traitement immunosuppresseur). En ce qui concerne les bactĂ©ries dâorigine vectorielle (Anaplasma, Ehrlichia, Bartonella) lâapplication rĂ©guliĂšre dâantiparasitaires externes est prĂ©conisĂ©e.
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neuroloGIe
les inFeCtions du systĂšme nerveuX Central du Chien et du Chat
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Spondylodicites chez le chien 69
neuroloGIe
spondylodisCites Chez le Chien
résultat attendu
⹠Savoir quand prescrire ou non une antibiothérapie lors de diagnostic de spondylodiscite.⹠Optimiser le recours aux antibiotiques par voie générale lors de diagnostic de spondylodiscite en favorisant
les bonnes pratiques : - Recherche du foyer infectieux primitif, identification bactérienne et antibiogramme avant toute antibio-
thĂ©rapie systĂ©mique. - Drainage et nettoyage du site infectieux en particulier lors dâabcĂšs (empyĂšme) ou de phlegmon intrara-
chidien.âą ConnaĂźtre les facteurs de risque de dĂ©veloppement dâune spondylodiscite afin de mettre en place les me-
sures préventives adéquates.
situation aCtuelle
ContexteUne spondylite se dĂ©finit comme une infection vertĂ©brale et rĂ©sulte le plus souvent dâune inoculation directe de lâagent infectieux (morsure, corps Ă©tranger). Une discite est une infection du disque intervertĂ©bral. Une spondylodiscite est une infection primaire des plateaux vertĂ©braux avec une extension secondaire au disque intervertĂ©bral. En mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire, on ne distingue pas discite et spondylodiscite.Lâagent infectieux peut ĂȘtre dâorigine iatrogĂšne (inoculation directe de lâagent infectieux suite Ă une injection, un corps Ă©tranger ou une morsure) ou « autogĂšne » (contamination par voie hĂ©matogĂšne des plateaux vertĂ©-braux suite Ă lâexistence dâun foyer infectieux initial le plus souvent uro-gĂ©nital). Une bactĂ©riĂ©mie transitoire secondaire Ă un traumatisme pĂ©nĂ©trant Ă distance peut Ă©galement ĂȘtre Ă lâorigine dâune spondylodiscite. Staphylococcus aureus est la bactĂ©rie la plus frĂ©quemment incriminĂ©e.Les mĂąles ont deux fois plus de risques de dĂ©velopper une spondylodiscite que les femelles. Certains auteurs font Ă©tat de prĂ©disposition raciale (dogue allemand, labrador, boxer) et dâune prĂ©dominance chez lâanimal ĂągĂ© par rapport au jeune. Les spondylodiscites affectent prĂ©fĂ©rentiellement les rĂ©gions lombaires et thoracique alors que la rĂ©gion cervicale est moins frĂ©quemment atteinte. Le site infectĂ© peut ĂȘtre unique (dans ce cas la rĂ©gion lombosacrĂ©e est la plus frĂ©quemment touchĂ©e) ou multiple.Une infection intercurrente peut ĂȘtre retrouvĂ©e dans la majoritĂ© des cas : infection urinaire, cutanĂ©e, auricu-laire, respiratoire mais le foyer infectieux primaire nâest pas systĂ©matiquement identifiĂ©. Des antĂ©cĂ©dents de morsure ou traumatisme, une chirurgie rĂ©cente, un traitement immunosuppresseur ou un cancer sont des causes favorisant le dĂ©veloppement dâune spondylodiscite.Une spondylodiscite se traduit le plus souvent par un tableau clinique de douleur rachidienne (dĂ©marche raide, boiterie, plaintes spontanĂ©es lors des mouvements) associĂ©e Ă de la fiĂšvre. Des dĂ©ficits nerveux (ataxie, parĂ©sie, paralysie) sont prĂ©sents lors de compression mĂ©dullaire associĂ©e secondaire aux lĂ©sions prolifĂ©ratives vertĂ©brales dâorigine inflammatoire/infectieuse, dâinstabilitĂ© vertĂ©brale ou dâabcĂšs (empyĂšme/phlegmon) intracanalaire.
pratiques actuelles de traitementUn traitement antibiotique de longue durĂ©e est gĂ©nĂ©ralement prescrit, les durĂ©es de traitement varient de 8 Ă 60 semaines (Burkert Blaine 2005, Harris 2013). En lâabsence dâĂ©tude dĂ©diĂ©e ou de consensus, la durĂ©e et le choix du traitement antibiotique sont dĂ©pendants des pratiques habituelles du vĂ©tĂ©rinaire et varient beaucoup. Les traitements locaux restent encore sous-utilisĂ©s bien que leur intĂ©rĂȘt ait Ă©tĂ© observĂ© : rapiditĂ© de rĂ©cupĂ©ration, diminution de la durĂ©e du traitement antibiotique systĂ©mique (Kinzel 2005, Renwick 2010). La recherche locale de lâagent infectieux ainsi que la recherche du foyer infectieux primitif ne sont pas encore systĂ©matiquement rĂ©alisĂ©es ou sâavĂšrent dĂ©cevants.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
Spondylodicites chez le chien 70
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spondylodisCites Chez le Chien
pathogĂšnes en causeLe pathogĂšne en cause peut-ĂȘtre retrouvĂ© dans environ 50 % des cas. Il peut ĂȘtre isolĂ© indirectement Ă partir de prĂ©lĂšvement urinaire ou sanguin (hĂ©moculture) le plus souvent ou directement Ă partir dâaspiration du disque intervertĂ©bral atteint (en fonction de la localisation ce geste peut ĂȘtre rĂ©alisĂ© sous guidage Ă©chogra-phique), de prĂ©lĂšvement de liquide cĂ©rĂ©bro-spinal ou de prĂ©lĂšvement de lâempyĂšme ou du phlegmon lors de drainage chirurgical.Principaux pathogĂšnes en cause :âą Staphylococcus spp ;âą Brucella spp ;âą Streptococcus spp ;âą Escherichia Coli ;âą Klebsiella spp ;âą Pseudomonas spp.Des cas isolĂ©s de spondylodiscite secondaire Ă une infection par Salmonella spp (Plessas, 2013) ou Bordetella spp (Cherubini, 2004) ont Ă©tĂ© dĂ©crits chez le Chien.Enfin, quelques cas de spondylodiscite dâorigine fongique ont Ă©tĂ© dĂ©crits chez le Chien (Rizzo 2014, Berry 1996) y compris en France (Hugnet 2009).
rĂ©sistances connuesLes problĂšmes de rĂ©sistance bactĂ©rienne sont peu documentĂ©s dans les spondylodiscites. On peut rencontrer les rĂ©sistances habituelles des staphylocoques coagulase positifs (20 % de souches rĂ©sistantes aux cĂ©pha-losporines). Trois cas de spondylodiscite consĂ©cutifs Ă un germe multirĂ©sistant (staphylocoque rĂ©sistant Ă la mĂ©ticilline) ont Ă©tĂ© dĂ©crits chez des chiens (Schwartz 2009, Foster 2014). On peut supposer rencontrer Ă©ga-lement les mĂȘmes rĂ©sistances bactĂ©riennes que celles dĂ©crites dans les infections gĂ©nito-urinaires du chien puisque ce foyer infectieux constitue un foyer source frĂ©quent lors de spondylodiscite canine. Enfin, Brucella canis* est dĂ©crite comme sensible uniquement Ă la streptomycine, rifampicine, enrofloxacine, aux tĂ©tracy-clines et sulfonamides et prĂ©sente une rĂ©sistance naturelle aux macrolides. Des souches multirĂ©sistantes de Brucella canis ont Ă©tĂ© dĂ©crites. A ce jour, Brucella canis reste impossible Ă Ă©radiquer et lâanimal infectĂ©, mĂȘme sâil peut guĂ©rir des signes cliniques prĂ©sentĂ©s, reste porteur (et possiblement infectant) tout au long de sa vie (Reynes 2012, Wanke 2006, 2004).De plus, la diffusion de lâantibiotique choisi peut sâavĂ©rer difficile dans le disque intervertĂ©bral du fait de sa faible vascularisation en particulier sur un disque dĂ©gĂ©nĂ©ratif frĂ©quemment observĂ© chez lâanimal ĂągĂ©. Le traitement antibiotique systĂ©mique ne servira alors quâĂ Ă©viter la dissĂ©mination des pathogĂšnes, le foyer infectieux discal persistera jusquâĂ destruction complĂšte du disque ou mise en place dâune nĂ©ovascularisation efficace ce qui peut expliquer la trĂšs longue durĂ©e des traitements antibiotiques.
*Il est rappelĂ© que lâinfection par Brucella canis est une zoonose. Des cas de contamination humaine Ă partir de chiens infectĂ©s ont Ă©tĂ© dĂ©crits (Lucero 2010). Le dĂ©tenteur de lâanimal doit ĂȘtre informĂ© du risque, et des mesures sanitaires appropriĂ©es instaurĂ©es.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Un traitement antibiotique systĂ©mique de longue durĂ©e est toujours nĂ©cessaire lors de diagnostic avĂ©rĂ© de spondylodiscite. Par contre, des lĂ©sions de spondylose observĂ©es lors de radiographies de la colonne ne doivent pas faire conclure abusivement Ă lâexistence dâune spondylodiscite. La mise en place dâun traitement antibiotique nĂ©cessite :âą la certitude diagnostique de lâĂ©volution dâun foyer infectieux vertĂ©bral et discal. Le recours aux nouvelles
techniques dâimagerie est particuliĂšrement pertinent. Le scanner et surtout lâIRM (mĂ©thode de rĂ©fĂ©rence du diagnostic de spondylodiscite en mĂ©decine humaine) permettent dâaffirmer lâexistence dâun processus
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inflammatoire/infectieux actif (De Stefani 2008, Harris 2013). Certains auteurs proposent le recours Ă lâĂ©chographie pour objectiver les lĂ©sions discales ;
âą la recherche au prĂ©alable de lâagent infectieux ainsi que de sa source (foyer infectieux primitif) en sâassurant de bien rechercher Ă©galement les agents infectieux non bactĂ©riens (fongiques en particulier mĂȘme si cela reste assez rare en France) qui ne justifieraient pas un traitement antibiotique.
Enfin, la question peut se poser lors de diagnostic de brucellose, Ă©tant donnĂ© sa difficultĂ© de son Ă©radication et son statut de zoonose, de la pertinence de traiter lâanimal.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Comme pour toute recherche infectieuse, la recherche de lâagent bactĂ©rien doit se faire avant tout traite-ment antibiotique qui risque dâentraĂźner la nĂ©gativitĂ© des cultures (câest particuliĂšrement le cas pour Brucella canis dont la culture ne sâavĂšre pas toujours aisĂ©e).
agent bactérien « local »⹠Une cytoponction du ou des disques infectés (sous contrÎle échographique ou fluoroscopique) peut per-
mettre dâisoler le germe en cause. Elle nâest pas toujours diagnostique et il est possible que la technique de prĂ©lĂšvement influe sur la positivitĂ© des rĂ©sultats (3 positifs sur 11 en cas de cytoponctions ou biopsies (Blaine 2005) contre 9/10 lors de disquectomie percutanĂ©e sous guidage fluoroscopique (Kinzel 2014)). Dans le cas dâextension intracanalaire et dâempyĂšme/phlegmon ou de mĂ©ningomyĂ©lite associĂ©e une culture bactĂ©rienne sur le LCS ou mieux sur un prĂ©lĂšvement de la graisse Ă©pidurale lors de drainage chirurgical (4 positifs sur 5, De Stefani 2008) est indiquĂ©e. Malheureusement, lâisolement de lâagent bactĂ©rien causal nâest pas toujours possible (40 Ă 75 % des chiens uniquement en fonction des Ă©tudes).
âą Une discospondylite pouvant ĂȘtre rĂ©vĂ©latrice de la prĂ©sence de Brucella canis, difficile Ă cultiver (faux nĂ©ga-tifs frĂ©quents), une PCR brucella sur les prĂ©lĂšvements de matĂ©riel infectĂ© (ou sur le sang si pas de matĂ©riel infectĂ© disponible) est conseillĂ©e associĂ©e Ă la rĂ©alisation dâune sĂ©rologie Brucellose (Wanke 2004, Cor-rente 2010).
âą Enfin, il faut sâassurer que la recherche de lâagent infectieux inclut bien les agents fongiques mĂȘme si les spondylodiscites canines dâorigine fongique sont rares.
agent bactĂ©rien « source »⹠Une recherche de foyer infectieux occulte est indispensable et comprend des examens dâimagerie couplĂ©s Ă
des prĂ©lĂšvements pour culture bactĂ©rienne. Echographie gĂ©nito-urinaire et prĂ©lĂšvement dâurine pour ECBU, radiographie du thorax avec lavage bronchoalvĂ©olaire si nĂ©cessaire, hĂ©moculture.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueCette affectation nĂ©cessite une thĂ©rapeutique antibiotique longue. Câest dire toute lâimportance quâa lâiso-lement prĂ©alable du/des germes responsables associĂ© Ă lâantibiogramme.Un traitement antibiotique systĂ©-mique probabiliste peut ĂȘtre mis en place en attente des rĂ©sultats bactĂ©riologiques. Une cĂ©phalosporine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration est conseillĂ©e en espĂ©rant le retour rapide dâune forme injectable par voie intraveineuse.Le traitement est maintenu jusquâĂ disparition du foyer infectieux (minimum 8 Ă 12 semaines de traitement objectivĂ© par un examen dâimagerie de contrĂŽle (idĂ©alement IRM). LâarrĂȘt prĂ©maturĂ© du traitement va entraĂź-ner une dissĂ©mination de lâagent bactĂ©rien Ă partir du sĂ©questre. Lâantibiotique doit ĂȘtre Ă©galement choisi en fonction de sa diffusion dans le foyer source (gĂ©nito-urinaire en particulier). LâantibiothĂ©rapie sera toujours
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ajustĂ©e aux rĂ©sultats de la bactĂ©riologie (et de lâantibiogramme notamment pour les antibiotiques dâimpor-tance critique) si celle-ci a permis lâidentification de lâagent en cause. Dans la mesure oĂč elle est indiquĂ©e par lâantibiogramme, lâenrofloxacine* a Ă©galement dĂ©montrĂ©e son efficacitĂ© dans le traitement de Brucella canis (Wanke 2006) et du fait de ses capacitĂ©s de diffusion tissulaire, dans le contexte de discospondylite, elle sera prĂ©fĂ©rĂ©e aux autres antibiotiques actifs sur Brucella canis.
Traitement antibiotique localUn traitement antibiotique local Ă base dâĂ©ponge ou de billes de collagĂšne imprĂ©gnĂ©es dâun aminoglycoside (gentamicine) a Ă©tĂ© rĂ©cemment proposĂ© (Renwick, 2010) et semble prometteur pour amĂ©liorer la rapiditĂ© de disparition du foyer infectieux. Il pourrait permettre de diminuer la durĂ©e de lâantibiothĂ©rapie systĂ©mique.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLe chien est placĂ© au repos complet jusquâĂ rĂ©cupĂ©ration pour Ă©viter dâentretenir lâinflammation propice Ă lâinfection.Une prise en charge chirurgicale (nettoyage, drainage, antibiotiques locaux) est indispensable lors de phleg-mon ou empyĂšme. Une stabilisation vertĂ©brale est envisagĂ©e si la destruction des disques et des plateaux in-tervertĂ©braux a gĂ©nĂ©rĂ© une instabilitĂ© vertĂ©brale qui entretient lâinflammation et lâinfection dâautant plus quâil a Ă©tĂ© rĂ©cemment dĂ©montrĂ© sur un modĂšle expĂ©rimental canin de spondylodiscite que la prĂ©sence dâimplants mĂ©talliques ne favorisait pas la rĂ©manence ou la rĂ©currence de lâinfection (Chen, 2014).
a retenirUne spondylodiscite nĂ©cessite toujours un traitement antibiotique par contre ce nâest pas le cas des lĂ©sions de spondylose trĂšs frĂ©quentes dans lâespĂšce canine. Le recours Ă un examen dâimagerie de qualitĂ© est indispensable pour Ă©tablir un diagnostic de certitude
Des prĂ©lĂšvements doivent systĂ©matiquement ĂȘtre rĂ©alisĂ©s avant tout traitement antibiotique dans le but de sâas-surer que les lĂ©sions observĂ©es sont bien dâorigine bactĂ©rienne et identifier la bactĂ©rie en cause.
Des soins locaux chirurgicaux (drainage et antibiothĂ©rapie locale, stabilisation vertĂ©brale si nĂ©cessaire) peuvent permettre dâamĂ©liorer la prise en charge (rapiditĂ© de la rĂ©ponse clinique et diminution de la durĂ©e de lâantibio-thĂ©rapie).
Une spondylodiscite Ă©tant frĂ©quemment la complication dâun foyer infectieux initial non diagnostiquĂ© ou traitĂ© de maniĂšre inadĂ©quate, sa prĂ©vention passe par le dĂ©pistage et le traitement des infections potentiellement sources (gĂ©nito-urinaires en particulier, cf. fiches mĂ©decine interne). Une surveillance accrue doit ĂȘtre portĂ©e sur lâanimal ĂągĂ© et lâanimal immunodĂ©primĂ© (cancer, traitement immunosuppresseur).
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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neuroloGIe
spondylodisCites Chez le Chien
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Spondylodicites chez le chien 74
spondylodisCites Chez le Chien
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neuroloGIe
75
odonto-stoMAtoloGIe
Maladie parodontale chez le chien et le chat
maladie parodontale Chez le Chienet le Chat
résultat attendu
Le traitement de la maladie parodontale repose avant tout sur la rĂ©alisation de soins dentaires appropriĂ©s (dĂ©tartrage et dĂ©bridement sous-gingival, extractions, mesures dâhygiĂšne bucco-dentaire). La prescription dâantibiotiques dans ce cadre est rarement justifiĂ©e, il est donc important pour le vĂ©tĂ©rinaire de connaĂźtre dans quels cas elle est indiquĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteIl est estimĂ© que plus de 75 % des chiens et chats de plus de 5 ans prĂ©sentent une maladie parodontale modĂ©rĂ©e Ă importante. Elle constitue la principale affection de la cavitĂ© buccale du chien et du chat (Hennet 2012). La maladie parodontale est une maladie infectieuse due Ă des bactĂ©ries sâaccumulant progressivement sur les surfaces dentaires pour constituer un biofilm : la plaque dentaire bactĂ©rienne. LâĂ©volution de ce biofilm bactĂ©rien avec lâagrĂ©gation de bactĂ©ries anaĂ©robies sur les premiĂšres espĂšces bactĂ©riennes colonisatrices dĂ©termine lâĂ©volution de la maladie parodontale, de la gingivite Ă la parodontite. Il nâexiste donc pas une seule espĂšce bactĂ©rienne responsable de la maladie. Celle-ci est due Ă une rupture de lâĂ©cologie buccale par modification de facteurs environnementaux et/ou des dĂ©fenses de lâhĂŽte favorisant ainsi le dĂ©veloppement de germes pathogĂšnes initialement peu agressifs dans une bouche saine.
pratiques actuelles de traitementLe traitement de la maladie parodontale est composĂ© de traitements dentaires appropriĂ©s permettant la dis-persion mĂ©canique de la plaque dentaire et du tartre : le dĂ©tartrage supra-gingival, le dĂ©tartrage sous-gingival et le dĂ©bridement des poches parodontales et un polissage dentaire. Ces soins parodontaux sâaccompagnent de lâextraction des dents pour lesquelles la parodontite est jugĂ©e trop avancĂ©e. Ces traitements sont suivis de soins dâhygiĂšne bucco-dentaire (brossage dentaire) et de contrĂŽles rĂ©guliers.
pathogĂšnes en cause (Rober 2008, Riggio 2011, Elliott 2005, DahlĂ©n 2011, Hennet 2012). La gingivite nâest quâune rĂ©action in-flammatoire de voisinage sans lĂ©sion tissulaire permanente. La progression sous-gingivale du biofilm bac-tĂ©rien et ses modifications architecturales et bactĂ©riologiques permettent la sĂ©lection dâespĂšces anaĂ©robies jusquâalors minoritaires (en particulier des bacilles Gram -) ; certaines possĂšdent des facteurs de virulence marquĂ©s et sont responsables de la destruction des tissus parodontaux (donc de parodontite).BactĂ©ries isolĂ©es du milieu sous-gingival chez des chiens atteints de parodontite : Actinomyces canis, Capno-cytophaga cynodegmi, Campylobacter rectus, Campylobacter showae-like spp.., Desulfomicrobium orale, Eikenella modatum, Eikenella saburreum, Parvimonas micra (Peptostreptococcus micros), Porphyromonas salivosa, Porphy-romonas denticanis, Porphyromonas gulae (Porphyromonas gingivalis-like), Porphyromonas canis, Porphyromonas denticanium, Porphyromonas endodontalis, Porphyromonas cansulci, Prevotella intermedia, Pseudomonas brenneri et spp., Streptococcus constellatus, Tannerella forsythia.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
76Maladie parodontale chez le chien et le chat
maladie parodontale Chez le Chien et le Chat
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Un trĂšs grand nombre de chiens et chats atteints de maladie parodontale chronique, pour ces animaux le pro-blĂšme nâest pas le choix du bon antibiotique mais la rĂ©alisation de soins bucco-dentaires appropriĂ©s. La majo-ritĂ© des parodontites rĂ©cidivantes et donc des Ă©checs de traitement en dentisterie vĂ©tĂ©rinaire sont dus Ă une hygiĂšne bucco-dentaire inadaptĂ©e ou absente (Mombelli 2011, Pattison 2011, Herrera 2008, Hennet 2005). Il existe cependant certaines formes de parodontites particuliĂšrement destructives, dâĂ©volutions rapides ou rebelles aux traitements parodontaux. Elles sont favorisĂ©es par certaines circonstances : dysimmunitĂ© locale ou systĂ©mique, prĂ©disposition gĂ©nĂ©tique, affection dĂ©bilitante, invasion tissulaire bactĂ©rienne⊠et se dĂ©ve-loppent dans les sites infectieux difficiles dâaccĂšs et pour lesquels le traitement parodontal sous gingival est inefficace (Armitage 1999).
Certaines Ă©tudes chez lâHomme se sont attachĂ©es Ă dĂ©terminer le rĂŽle bĂ©nĂ©fique (« adjunct therapy ») que pourraient avoir certains antibiotiques sur le traitement de la parodontite chronique en prĂ©sence dâhygiĂšne bucco-dentaire. Les rĂ©sultats sont variĂ©s et parfois contradictoires et aucune rĂšgle ne peut en ĂȘtre tirĂ©e. Les Ă©tudes analogues sont quasi inexistantes chez le chien et le chat et sont confrontĂ©es Ă lâabsence dâhygiĂšne bucco-dentaire dans le suivi Ă moyen-long terme (Sarkiala 1993, American Academy Periodontology 2004).
Il existe des prĂ©parations antibiotiques destinĂ©es Ă un emploi local, Ă libĂ©ration immĂ©diate ou contrĂŽlĂ©e. Des Ă©tudes encore peu nombreuses chez le chien ont montrĂ© un possible intĂ©rĂȘt clinique. En dentisterie humaine, en France, leur usage nâest pas indiquĂ© en raison de la faiblesse du niveau de preuve en termes de bĂ©nĂ©fice thĂ©rapeutique et de sĂ©curitĂ© dâemploi compte tenu du risque de sĂ©lection de mutants rĂ©sistants (Hayashi 1998, Zetner 2002, Hirasawa 2000, AFSSAPS 2011).
La prescription dâune antibiothĂ©rapie en parodontologie vĂ©tĂ©rinaire se justifie dans les cas suivants :âą parodontite ne rĂ©pondant pas au traitement parodontal hygiĂ©nique en prĂ©sence dâune hygiĂšne bucco-den-
taire bien effectuée (= forme réfractaire) ;⹠maladie parodontale associée à une maladie débilitante ou immunosuppressive ;⹠gingivite/parodontite ulcéreuse ou ulcéro-nécrotique ;⹠parodontite agressive ;⹠infection parodontale aiguë associée à des signes loco-régionaux ou généraux (syndrome fébrile, phlegmon,
ostéomyélite, adénomégalie importante).
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Les prĂ©lĂšvements microbiologiques ne sont pas justifiĂ©s en pratique courante, en raison du peu dâintĂ©rĂȘt quâils prĂ©sentent pour plusieurs bonnes raisons : le traitement nĂ©cessite des soins bucco-dentaires adaptĂ©s et non lâadministration dâantibiotiques, il est difficile de rĂ©aliser des prĂ©lĂšvements reprĂ©sentatifs et dâavoir Ă disposition un laboratoire ayant la capacitĂ© de cultiver et identifier les bactĂ©ries parodontales anaĂ©robies.) (AFSSAPS, 2011). Les antibiotiques ayant une activitĂ© sur les bactĂ©ries anaĂ©robies en particulier contre les bacilles Ă Gram nĂ©gatifs sont les plus appropriĂ©s.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueCe choix est basĂ© sur la connaissance des germes habituellement impliquĂ©s dans la parodontite. Lâantibio-tique choisi doit possĂ©der une bonne activitĂ© sur les bactĂ©ries anaĂ©robies (en particulier les bacilles Gram -),
odonto-stoMAtoloGIe
77Maladie parodontale chez le chien et le chat
maladie parodontale Chez le Chien et le Chat
doit ĂȘtre prĂ©sent si possible dans la poche parodontale avec une concentration proche ou supĂ©rieure Ă la CMI et ĂȘtre administrĂ© Ă la bonne dose et avec le bon rythme dâadministration.
Lâamoxicilline-acide clavulanique est efficace in vitro sur lâensemble des anaĂ©robies sous gingivaux chez le chien et 96 % des isolats (aĂ©robies et anaĂ©robies) (Harvey 1995). Des Ă©tudes ont montrĂ© chez le chat que lâamoxicilline-acide clavulanique et la clindamycine sont efficaces Ă 99 % sur les anaĂ©robies sous gingivaux (Harvey 1995). La doxycycline, la clindamycine et lâassociation spiramycine-mĂ©tronidazole ont Ă©galement Ă©tĂ© Ă©galement montrĂ©es leur efficacitĂ© in vitro et in vivo sur Porphyromonas spp. (Norris 1999). La pradofloxa-cine*, nouvelle fluoroquinolone dĂ©diĂ©e Ă la mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire, est un antibiotique bactĂ©ricide prĂ©sentant un spectre large sur les aĂ©robies et les anaĂ©robies. Son activitĂ© sur les bacilles anaĂ©robies buccaux (Porphyro-monas spp. et Prevotella spp.) est au moins aussi bonne que celle du mĂ©tronidazole ou de la clindamycine (Sil-ley 2011, Stephan 2008). La cĂ©fovĂ©cine* prĂ©sente Ă©galement une bonne activitĂ© sur les anaĂ©robies buccaux, sans ĂȘtre supĂ©rieure Ă celle de lâamoxicilline-acide clavulanique (Stegemann 2006).
schémas de traitement (à partir de AFSSAPS 2011 : recommandations en dentisterie humaine)
âą AntibiothĂ©rapieLa durĂ©e de prescription doit ĂȘtre courte (5 jours dans la plupart des cas), mais se prolonger jusquâĂ dispari-tion des symptĂŽmes. Des prescriptions plus longues peuvent ĂȘtre effectuĂ©es dans certains cas (parodontite ulcĂ©ro-nĂ©crotique, ostĂ©omyĂ©lite associĂ©eâŠ) en tenant compte notamment du fait de lâimpossibilitĂ© de soins antiseptiques locaux.
Choix de lâantibiothĂ©rapie :En traitement initialâą amoxicilline-acide clavulanique (12,5 mg/kg M et S) ;âą clindamycine (11 mg/kg/j) ;âą doxycycline (10 mg/kg/j) ;âą mĂ©tronidazole (associĂ© Ă la spiramycine) (12 Ă 22 mg/kg une Ă 2 fois par jour) ;En cas de rechuteâą clindamycine (11 mg/kg/j) ;âą cĂ©fovĂ©cine* (8 mg/kg, une injection fait effet 14 jours) ;âą exceptionnellement pradofloxacine* (3 mg/kg/j).
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
âą AntibioprophylaxieLâantibioprophylaxie est une pratique Ă Ă©viter. Dans certaines situations (patients Ă risque), elle soit nĂ©an-moins ĂȘtre envisagĂ©es.La notion de sujet Ă risque chez lâHomme inclut les sujets immunodĂ©primĂ©s et ceux prĂ©sentant un fort risque dâendocardite bactĂ©rienne. Comme il nâexiste pas de dĂ©finition prĂ©cise du sujet immunodĂ©primĂ©, la dĂ©cision repose donc sur lâĂ©valuation du cas individuel par le clinicien. La catĂ©gorie Ă fort risque dâendocardite bactĂ©-
affection patient normal patient Ă risqueGingivite induite par la plaque dentaire NJ NJ
Parodontite chronique NJ NJ
Parodontite agressive localisée R R
Parodontite agressive généralisée R R
Parodontite ulcéro-nécrosante R R
antibiothérapie (en complément des soins parodontaux adaptés) NJ = antibiotique non justifié R = antibiotique recommandé
odonto-stoMAtoloGIe
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
tableau : principales indications des antibiotiques
78Maladie parodontale chez le chien et le chat
maladie parodontale Chez le Chien et le Chat
rienne est trĂšs limitĂ©e en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire puisquâelle ne concerne que les sujets porteurs de prothĂšse valvulaire (ne concerne pas actuellement les animaux de compagnie), les sujets ayant un antĂ©cĂ©dent dâendo-cardite bactĂ©rienne et les sujets prĂ©sentant une malformation cardiaque cyanogĂšne).
Exemple dâantibioprophylaxie chez des patients Ă risque en cas de chirurgie parodontale :âą amoxicilline : 30 mg/kg IM ou IV (30 Ă 45 minutes avant lâacte chirurgical). 2e injection si lâacte dure plus
de 2 heures ;âą amoxicilline-acide clavulanique : 20 mg/kg IM ou IV (30 Ă 45 minutes avant acte chirurgical) si lâacte dure
plus de 2 heures.
mesures alternatives et complĂ©mentaires, vaccinaleLes soins dâentretien des dents concernent le chiot ou jeune adulte pour prĂ©venir lâapparition de la maladie (prĂ©vention primaire) et lâadulte atteint de maladie parodontale, aprĂšs traitement parodontal, afin dâĂ©viter les rĂ©cidives et lâaggravation des lĂ©sions (prĂ©vention secondaire). Il est toujours souhaitable dâencourager la prĂ©vention primaire car, en Ă©vitant lâapparition de la maladie.
Sur des dents dĂ©tartrĂ©es et polies, la plaque dentaire se reforme en 6 Ă 8 heures et sâorganise progressive-ment en un biofilm structurĂ© en 24 heures. LâhygiĂšne bucco-dentaire doit donc ĂȘtre un acte frĂ©quent et rĂ©gu-lier. Le meilleur des soins est incontestablement le brossage dentaire rĂ©alisĂ© Ă minima trois fois par semaine pour ĂȘtre efficace. Il existe un grand nombre de produits « Ă visĂ©e bucco-dentaire » (barres Ă mĂącher, aliments spĂ©cifiques, spray, liquides, poudresâŠ). Ils possĂšdent des efficacitĂ©s variables mais toujours infĂ©rieures Ă un brossage dentaire rĂ©gulier et correctement effectuĂ©.
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procédure patient normal patient à risqueSoins parodontaux peu invasifs (détartrage supra et sous-gingival, sondage parodontal
NJ R
Chirurgie parodontale avec lambeaux NJ CC
Chirurgie parodontale avec comblement et membrane R CC
NJ = antibiotique non justifié CC = chirurgie contre-indiquéeR = antibiotique recommandé
tableau : principales indications de lâantibioprophylaxie
79Maladie parodontale chez le chien et le chat
maladie parodontale Chez le Chien et le Chat
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odonto-stoMAtoloGIe
80Pulpite chez le chien et le chat
pulpite Chez le Chienet le Chat
situation aCtuelle
ContexteLe traumatisme dentaire Ă la suite de jeux inappropriĂ©s ou de chocs est la cause principale dâapparition dâune pulpite chez les carnivores domestiques.Lâexposition de la pulpe Ă lâenvironnement oral est immĂ©diatement associĂ©e Ă une infection, celle-ci devenant irrĂ©versible dans les 24 heures. La pulpe Ă©tant contrainte dans le canal et la chambre pulpaire, le traitement mĂ©dical antibactĂ©rien parentĂ©ral nâa pas la capacitĂ© dâendiguer les processus infectieux et inflammatoire en cours : le traitement des pulpites est avant tout local et chirurgical. Celui-ci est de plus en plus mis en pratique chez les carnivores domestiques.
pratiques actuelles de traitementLe type de traitement dentaire est dictĂ© par le dĂ©lai entre le traumatisme et lâinfection. Les deux options thĂ©-rapeutiques sont soit lâamputation chirurgicale de la pulpe infectĂ©e (traitement conservateur) soit lâextraction de la dent.en prĂ©sence dâun dĂ©lai traumatisme-traitement infĂ©rieur Ă 48 heures, une pulpectomie partielle est recom-mandĂ©e et associĂ©e Ă lâapplication dâun pansement pulpaire et dâune restauration de lâaccĂšs dentaire.Pour un dĂ©lai traumatisme-traitement supĂ©rieur Ă 48 heures, le traitement comprend la pulpectomie totale, suivie de la dĂ©sinfection, puis de lâobturation du canal dentaire et de la restauration des accĂšs dentaires (trai-tement canalaire).Le traitement conservateur doit tenir compte de certaines contraintes : radiographies prĂ©opĂ©ratoires, Ă©tat gĂ©nĂ©ral et Ăąge de lâanimal, capacitĂ© de suivi clinique Ă moyen terme du traitement.Face Ă une pulpite ou une dent cassĂ©e, la pratique actuelle consiste Ă ne rien faire ou pire, Ă traiter uniquement avec un antibiotique Ă large spectre. Or une infection de lâendodonte doit absolument ĂȘtre traitĂ©e localement et chirurgicalement. Dans certains cas, une antibiothĂ©rapie peut ĂȘtre nĂ©cessaire mais toujours en complĂ©-ment du traitement endodontique.
pathogĂšnes en causeLes agents pathogĂšnes sont bactĂ©riens. Ils trouvent leur origine dans la flore buccale et notamment au niveau de la plaque dentaire voisine du traumatisme (cf. Fiche sur les maladies parodontales).La pulpite rĂ©versible est dominĂ©e par la prĂ©sence de bactĂ©ries Gram + aĂ©robies. Son Ă©volution vers une pul-pite irrĂ©versible se traduit par lâapparition dâune flore bactĂ©rienne Gram â anaĂ©robie. Le canal dentaire infectĂ© depuis plus de 48 heures par ces bactĂ©ries constitue la part essentielle du rĂ©servoir bactĂ©rien. Bien que la rĂ©action/lĂ©sion pĂ©riapicale soit principalement due Ă la diffusion apicale des enzymes, toxines et produits de dĂ©gradation issus des bactĂ©ries intracanalaires, la prĂ©sence de cette flore au niveau du pĂ©riapex contribue Ă la formation de parodontites apicales aiguĂ«s et chroniques.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Le traitement mĂ©dical des pulpites est inefficace et nâest donc pas recommandĂ©.
antibiothĂ©rapieLe praticien doit cependant faire face aux consĂ©quences des pulpites localisĂ©es Ă lâapex de la racine. Lâorgani-sation de lâinfection apicale est complexe et variĂ©e : elle sâobserve en gĂ©nĂ©ral sous une forme inflammatoire chronique appelĂ©e âgranulome pĂ©riapicalâ ou plus rarement sous la forme dâun kyste. Le granulome pĂ©ri-
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81Pulpite chez le chien et le chat
pulpite Chez le Chien et le Chat
apical peut connaĂźtre avec le temps des accĂšs aigus (abcĂšs, cellulite) avec lâapparition Ă©ventuelle dâun orifice fistuleux de drainage facial, nasal ou buccal. Cette phase aiguĂ« se dĂ©veloppe Ă partir de lĂ©sions chroniques permanentes qui peuvent rester, selon les contraintes environnantes quiescentes.
lâutilisation dâantibiotiques ne se justifie que lorsquâune cellulite ou un phlegmon dâorigine endodontique sont associĂ©s Ă de la fiĂšvre ou dâautres symptĂŽmes gĂ©nĂ©raux (infection odontogĂšne).
antibioprophylaxieLâantibioprophylaxie est une pratique Ă Ă©viter. Dans certaines situations (patients Ă risque), elle soit nĂ©an-moins ĂȘtre envisagĂ©es.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La recherche des bactĂ©ries pathogĂšnes est exceptionnellement mise en Ćuvre et devra de toute façon com-porter les requis nĂ©cessaires Ă lâisolement des bactĂ©ries anaĂ©robies Gram -.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueâą AntibiothĂ©rapie initiale : amoxicilline ou doxycycline ou clindamycine.âą AntibiothĂ©rapie en cas dâĂ©chec et/ou aprĂšs isolement du germe : amoxicilline + ac. clavulanique ou spira-
mycine + métronidazole.
SchĂ©ma de traitement : le traitement est avant tout chirurgical, le traitement antibiotique permet uniquement dâĂ©viter transitoirement les complications infectieuses du phlegmon ou de la cellulite en lâattente du traite-ment dentaire.
âą Antibiotique initial : prescription pendant 7 jours.âą AntibiothĂ©rapie en cas dâĂ©chec et/ou aprĂšs isolement du germe : complĂšte ou remplace le prĂ©cĂ©dent Ă
compter du 5e jour en cas de persistance des symptĂŽmes.
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
mesures alternatives et complémentairesTraitements dentaires chirurgicaux : cf. supra.
affection animal normal animal Ă risquePhlegmon dâorigine endodontique associĂ© Ă fiĂšvre et symptĂŽmes gĂ©nĂ©raux
R R
Phlegmon NJ R*
Pulpite NJ NJ
antibiothĂ©rapie curativeNJ = non justifiĂ© R = recommandĂ© * jusquâa extraction dentaire
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procédure animal normal animal à risqueTraitement endodontique NJ CC
tableau antibioprophylaxieNJ = non justifié CC = chirurgie contre-indiquée
82Pulpite chez le chien et le chat
pulpite Chez le Chien et le Chat
arbre décisionnel de traitementTraumatisme de moins de 48 heures : pulpectomie partielle ou extraction.Traumatisme de plus de 48 heures : pulpectomie totale (traitement canalaire) ou extraction.Antibiothérapie : à envisager lors de phlegmon et pour les animaux à risque.
réFérenCes bibliographiques
1. Kuntsi-Vaattovaara H, Verstraete FJM., Results of root canal treatment in dogs : 127 cases. J Am Vet Med Assoc. 2002 ; 220 : 775-80.2. Kuntsi-Vaattovaara H et coll. Vital Pulp therapy in dogs : 190 cases (2001-2011). J Am Vet Med Assoc. 2014 ; 244 : 449-59.
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83Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat
Chirurgie et inFeCtions orales Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
objectifLa cavitĂ© buccale est un milieu naturellement contaminĂ© par une flore rĂ©sidente commensale. Toutes les affections bucco-dentaires comportent donc une composante bactĂ©rienne quâelle soit primaire ou secon-daire. LâĂ©limination complĂšte des bactĂ©ries de la cavitĂ© buccale est inenvisageable et non souhaitable. Les traitements doivent donc sâattacher Ă supprimer le foyer infectieux et rĂ©tablir lâĂ©cologie buccale par des soins bucco-dentaires spĂ©cifiques suivis de mesures dâhygiĂšne bucco-dentaire.En dehors de la maladie parodontale, il existe peu dâarticles concernant les infections orales et lâutilisation dâantibiotiques en chirurgie buccale vĂ©tĂ©rinaire.les recommandations prĂ©sentĂ©es dans les livres ou articles sont donc inspirĂ©es par celles publiĂ©es en mĂ©-decine humaine et sont adaptĂ©es aux carnivores domestiques.
situation aCtuelle
ContexteLes infections bucco-dentaires chez les carnivores domestiques sont souvent mĂ©connues. En lâabsence de maĂźtrise des traitements bucco-dentaires spĂ©cifiques, lâantibiotique est souvent un recours facile mais inap-propriĂ© contre les infections bucco-dentaires.
pratiques actuelles de traitementLes antibiotiques sont souvent utilisĂ©s lors dâinfection orale ou lors dâactes chirurgicaux comme les extrac-tions dentaires. Les affections bucco-dentaires reprĂ©sentent 7 Ă 14 % de lâutilisation dâantibiotiques en Europe chez le chien et le chat (De Briyne, 2014). Comme dans les autres domaines mĂ©dicaux, cette utilisation doit ĂȘtre raisonnĂ©e et correspondre aux objectifs classiques, curatifs (antibiothĂ©rapie curative) ou prĂ©ventifs (antibiothĂ©rapie prophylactique) (Lesclous P, 2013).
agents pathogĂšnes en causeIl nâexiste pas bactĂ©rie spĂ©cifique dâun type particulier dâinfection buccale. Les infections sont dues au dĂ©ve-loppement dâespĂšces bactĂ©riennes rĂ©sidentes en fonction du site et des conditions micro-environnementales. La progression de la maladie est fonction de la sĂ©lection dâespĂšces bactĂ©riennes qui rĂ©sulte : des modifica-tions des conditions locales physico-chimiques et nutritionnelles, de mĂ©canismes dâinteraction bactĂ©rienne et de la communication interbactĂ©rienne ou Quorum Sensing (mode de signalisation bactĂ©rien reposant sur la production de petites molĂ©cules permettant lâexpression spĂ©cifique de certains gĂšnes par les bactĂ©ries et per-mettant aux individus de la population de coordonner un comportement adaptif aux conditions environne-mentales lorsquâune certaine densitĂ© bactĂ©rienne - quorum - est atteinte). Globalement, avec la progression des infections bucco-dentaires et lâaugmentation des dĂ©gradations tissulaires, on observe le passage dâune flore aĂ©robie vers une flore aĂ©ro-anaĂ©robie puis vers une flore anaĂ©robie facultative ou anaĂ©robie stricte. Cette flore est organisĂ©e sous la forme dâun biofilm bactĂ©rien complexe et structurĂ©. Il existe de nombreuses Ă©tudes concernant la flore parodontale ou buccale du chien et du chat et trĂšs peu chez le furet. Les Ă©tudes bactĂ©riologiques rĂ©centes effectuĂ©es avec des techniques de biologie molĂ©culaire confirment la trĂšs grande diversitĂ© et lâabondance de la flore orale du chien et du chat (Sturgeon, 2013, Sturgeon, 2014).
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84Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat
rĂ©sistances connuesLes rĂ©sistances bactĂ©riennes varient en fonction des bactĂ©ries, de lâespĂšce cible concernĂ©e et de la population gĂ©ographique Ă©tudiĂ©es (Veloo, 2012). Il existe peu de donnĂ©es rĂ©centes chez le chien ou le chat. Les anaĂ©ro-bies buccaux, sont classiquement sensibles aux bĂȘtalactamines, cĂ©phalosporines, Ă la clindamycine et aux tĂ©tracyclines avec moins de 10 % des bactĂ©ries rĂ©sistantes Ă lâamoxicilline, lâampicilline ou le mĂ©tronidazole (Senhorino, 2012 ; Khazandi 2014).
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Le traitement des infections orales est un traitement chirurgical ou un traitement dentaire spĂ©cifique quâil soit conservateur ou non. LâantibiothĂ©rapie nâest jamais le traitement premier des infections orales mais elle peut dans certaines conditions aider Ă sa rĂ©solution. En mĂ©decine humaine, lâantisepsie buccale permet de diminuer la charge bactĂ©rienne orale et le rĂ©tablissement de lâĂ©cologie buccale. La chlorhexidine sous forme de gel ou de liquide est lâantiseptique de choix pour la cavitĂ© buccale (Gunsolley 2010 â Grade A) lorsquâelle peut ĂȘtre aisĂ©ment appliquĂ©e. Avant une chirurgie buccale, lâutilisation de chlorhexidine nâest pas toujours possible chez lâanimal non anesthĂ©siĂ© et lâantibiothĂ©rapie reste parfois le seul moyen dâabaisser temporaire-ment la charge bactĂ©rienne lorsque cela est nĂ©cessaire (stomatites ulcĂ©reuses par exemple). Un traitement antibiotique ne peut et ne doit compenser lâabsence de soins dentaires spĂ©cifiques ou de soins mal effectuĂ©s. Les indications de lâutilisation des antibiotiques en chirurgie buccale devraient donc ĂȘtre limitĂ©es.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Le choix des antibiotiques pour le traitement des infections bucco-dentaires doit ĂȘtre fait sur la base des espĂšces bactĂ©riennes connues pour ĂȘtres impliquĂ©es dans lâaffection, du spectre dâactivitĂ© des antibiotiques mais Ă©galement de leurs paramĂštres pharmacocinĂ©tiques. Les prĂ©lĂšvements microbiologiques ne sont pas justifiĂ©s en pratique courante, en raison du peu dâintĂ©rĂȘt quâils prĂ©sentent. (AFSSAPS, 2011 â Lesclous 2013). Les antibiotiques ayant une activitĂ© sur les bactĂ©ries anaĂ©robies en particulier contre les bacilles Ă Gram nĂ©gatifs sont les plus appropriĂ©s.
Conduite du traitement
antibiothĂ©rapie curative - principales indications de lâantibiothĂ©rapie
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affection patient normal patient Ă risquePhlegmon maxillo-facial R R
Stomatite infectieuse R R
Ostéite et ostéomyélite R R
Traumatologie alvéolo-dentaire (luxation, avulsion dentaire) R R
Fracture maxillo-faciale fermée NJ NJ
Fracture maxillo-faciale ouverte R R
Plaie contaminée ou sale aprÚs la 6e heure R R
Chirurgie maxillo-faciale sur site contaminé ou sale R RNJ = AB non justifié R = AB recommandé
85Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat
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Chirurgie et inFeCtions orales Chez le Chien et le Chat
antibioprophylaxieLâantibioprophylaxie est une pratique Ă Ă©viter. Dans certaines situations (patients Ă risque), elle soit nĂ©an-moins ĂȘtre envisagĂ©es. Son utilisation est limitĂ©e Ă la rĂ©alisation dâun acte invasif chez un sujet Ă risque. La notion de sujet Ă risque inclut les sujets immunodĂ©primĂ©s et ceux prĂ©sentant un fort risque dâendocardite bactĂ©rienne. Comme il nâexiste pas de dĂ©finition prĂ©cise du sujet immunodĂ©primĂ©, la dĂ©cision repose donc sur lâĂ©valuation du cas individuel par le clinicien. La catĂ©gorie Ă fort risque dâendocardite bactĂ©rienne est trĂšs limitĂ©e en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire puisquâelle ne concerne chez lâHomme que les sujets porteurs de prothĂšse valvulaire, les sujets ayant un antĂ©cĂ©dent dâendocardite bactĂ©rienne et les sujets atteints dâune malformation cardiaque cyanogĂšne.
Lâantibiotique est administrĂ© avant lâintervention par voie injectable lors de lâinduction de lâanesthĂ©sie gĂ©nĂ©-rale. La dose utilisĂ©e est le double de la dose thĂ©rapeutique habituelle. Une dose unique est la rĂšgle sauf lorsque la durĂ©e dâintervention dĂ©passe le temps de demi-vie de lâantibiotique. Dans ce cas, une nouvelle injection doit ĂȘtre effectuĂ©e toutes les deux demi-vies, en cours dâintervention. (SFAR, 2010).
Actuellement, il nâexiste pratiquement plus dâantibiotique non critique vĂ©tĂ©rinaire disponible par voie intra-veineuse utilisable chez le chien ou le chat dans le cadre de lâantibioprophylaxie. La disponibilitĂ© trĂšs rĂ©duite en antibiotique injectable ayant une AMM chez le chien et le chat limite considĂ©rablement les possibilitĂ©s de protocole dâantibioprophylaxie dans le respect du RCP des produits.
procédure patient « normal » patient à risqueExtractions dentaires NJ R
Chirurgie osseuse (dent incluse, kyste, tumeur bĂ©nigne prĂ©lĂšvement greffon osseuxâŠetc.)
R R
Tumeur bénigne gencive ou muqueuse NJ R
Trauma maxillo-facial (fracture fermée) traité par méthode non sanglante (attelle interdentaire ou blocage maxillo-mandibulaire ou fixateur externe)
NJ R
Trauma maxillo-facial (fracture fermée) traité par méthode sanglante (ostéosynthÚse à foyer ouvert) externe
R R
Plaie contaminée ou sale traitée avant la 6e heure R R
Chirurgie maxillo-faciale avec ouverture oropharyngée R R
Chirurgie des glandes salivaires NJ NJ
Chirurgie du palais NJ RNJ = AB non justifié R = AB recommandé
antibiotique Chien ChatAmoxicilline 10-20 mg/kg BID (*) 10-20 mg/kg BID (*)
Clindamycine 11 mg/kg SID ou BID (*) 11 mg/kg SID
antibiotique Chien ChatDoxycycline 10 mg/kg SID 10 mg/kg SID
Amoxicilline-acide clavulanique 12,5 mg/kg BID (*) 12,5 mg/kg BID (*)
MĂ©tronidazone-spiramycine 75000-100000 uI/kg SPIRA12,6 â 16,67 mg/kg MET (*)
75000-100000 uI/kg SPIRA12,6 â 16,67 mg/kg MET (*)
Pradofloxacine* 3 mg/kg SID (*) 3 mg/kg
antibiothérapie initiale
antibiothĂ©rapie en cas dâĂ©chec
(*) Indication bucco-dentaire dans lâAMM
(*) Indication bucco- dentaire dans lâAMM
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
86Chirurgie et infections orales chez le chien et le chat
réFérenCes bibliographiques
1. AFSSAPS. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. 2011.2. De Briyne N et coll. Antibiotics used most commonly to treat animals in Europe. Vet Rec. 2014;175:325. doi: 10.1136/vr.102462.3. Fischer RG et coll. Oral microflora of the ferret at the gingival sulcus and mucosa membrane in relation to ligature-induced periodontitis.Oral Microbiol Immunol. 1994: 9:40-9. 4. Gunsolley JC. Clinical efficacy of antimicrobial mouthrinses. J Dent. 2010:38 Suppl 1:S6-10.5. Khazandi M et coll. In vitro efficacy of cefovecin against anaerobic bacteria isolated from subgingival plaque of dogs and cats with periodontal disease. Anaerobe. 2014;28:104-8. doi: 10.1016/j.anaerobe.2014.06.001.6. Lesclous P. Prescription des antibiotiques en pratique bucco-dentaire. Recommandations de bonne pratique : Afs-saps 2011. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2013;114:116-8.7. Senhorinho GN et coll. Occurrence and antimicrobial susceptibility of Porphyromonas spp. and Fusobacterium spp. in dogs with and without periodontitis. Anaerobe. 2012;18:381-5. doi: 10.1016/j.anaerobe.2012.04.008.8. SFAR. Antibioprophylaxie en chirurgie et médecine interventionnelle. (patients adultes) Actualisation 2010.9. Sturgeon A et coll. Metagenomic analysis of the canine oral cavity as revealed by high-throughput pyrosequencing of the 16S rRNA gene. Vet Microbiol. 2013;23:891-8.10. Sturgeon A et coll. Characterization of the oral microbiota of healthy cats using next-generation sequencing. Vet J. 2014;201:223-9. doi: 10.1016/j.tvjl.2014.01.024.11. Veloo AC et coll. Antibiotic susceptibility profiles of oral pathogens. Int J Antimicrob Agents. 2012;40:450-4. doi: 10.1016/j.ijantimicag.2012.07.004.
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Chirurgie et inFeCtions orales Chez le Chien et le Chat
Association amoxicilline-acide clavulanique (1) : 25 mg/kg SC 45-60 minutes avant lâacte chirurgicalUne deuxiĂšme injection est nĂ©cessaire pour un acte opĂ©ratoire durant plus de 2 heures (double de la 1/2 vie de lâamoxicilline chez le chien).
Lincomycine (2) : 20 mg/kg IM 15 minutes avant lâacte chirurgicalUne deuxiĂšme injection est rarement nĂ©cessaire compte tenu du long temps de demi-vie (3,5 heures chez le chat).
(1) produit Ă AMM chez le chien par voie SC.(2) produit Ă AMM chez le chien et le chat par voie IM.
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Conjonctivites bactériennes chez le chien et le chat
ConJonCtivites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
obJeCtiFs spéCiFiques
âą En prĂ©sence dâune conjonctivite, rĂ©server les antibiotiques topiques au traitement des conjonctivites bactĂ©-riennes confirmĂ©es en privilĂ©giant une durĂ©e de traitement courte ;
âą Chez le Chien, Ă©viter le recours aux antibiotiques par voie gĂ©nĂ©rale lors de conjonctivite ;âą Chez le Chat, utiliser un antibiotique par voie gĂ©nĂ©rale lors de conjonctivite identifiĂ©e comme secondaire Ă
Chlamydophila.
situation aCtuelle
ContexteLes conjonctives sont les muqueuses les plus exposĂ©es au milieu extĂ©rieur et leurs dĂ©fenses naturelles per-mettent de lutter efficacement contre les infections bactĂ©riennes. Les conjonctivites reprĂ©sentent une domi-nante pathologique importante chez le Chien et le Chat. Mais seule une partie dâentre elles sont dâorigine bactĂ©rienne ou ont une composante bactĂ©rienne (surinfection).Lâutilisation non raisonnĂ©e des antibiotiques topiques en cas de conjonctivite peut conduire Ă des rĂ©sistances bactĂ©riennes, modifier la flore commensale et affaiblir les dĂ©fenses naturelles de la surface oculaire.Il nây a pas eu de description de contamination humaine Ă partir de foyers bactĂ©riens conjonctivaux dâanimaux de compagnie, exceptĂ©, de maniĂšre anecdotique, pour la chlamydophilose fĂ©line.
pratiques actuelles de traitementLa rougeur de lâĆil est souvent assimilĂ©e en premiĂšre intention Ă une conjonctivite dont le traitement com-prend un collyre ou une pommade comportant notamment un antibiotique ou une association dâantibiotiques dont le spectre dâaction couvre majoritairement les coques Gram +. Cette prescription nâest pas toujours jus-tifiĂ©e car les conjonctivites ne sont pas souvent dâorigine bactĂ©rienne et la rougeur de lâĆil peut avoir dâautres causes quâune conjonctivite. Dâautre part, la prescription dâun antibiotique par voie gĂ©nĂ©rale ou dâun antibio-tique topique dont le spectre dâactivitĂ© est Ă©largi aux bacilles Gram - est parfois effectuĂ©e, sans justification, lors de conjonctivite.
pathogĂšnes en causeChez le Chien et le Chat, les conjonctivites bactĂ©riennes sont le plus souvent la consĂ©quence dâune surinfec-tion par des germes opportunistes rĂ©sidents sur la surface conjonctivale : coques Gram + (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus et Staphylococcus pseudintermĂ©dius, Streptococcus spp.), des coques Gram - (Nesseria spp.), des bacilles Gram + (Corynebacterium spp.), des bacilles Gram - (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Hemophilus spp., Moraxella spp., Bacillus cereus). Dâautres germes sont pos-sibles comme Actinomyces spp., Nocardia et chez le Chat : Chlamydophila felis, Chlamydophila pneumoniae et Mycoplasma [1-4].
rĂ©sistances connuesUn article a prĂ©cisĂ© les rĂ©sultats de lâisolement bactĂ©rien sur la surface oculaire de chiens prĂ©sentant une af-fection oculaire. Lâauteur a identifiĂ© les sensibilitĂ©s et les rĂ©sistances dâune quarantaine de souches de staphy-locoques Ă 12 antibiotiques testĂ©s. Dans une conjonctivite bactĂ©rienne, la rĂ©sistance dâun germe spĂ©cifique est donc possible et doit ĂȘtre envisagĂ©e. RĂ©cemment un cas clinique isolĂ© a indiquĂ© un cas de Staphylococcus aureus mĂ©thicilline-rĂ©sistant sur une conjonctivite chronique chez un chat [5-6].
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88Conjonctivites bactériennes chez le chien et le chat
ConJonCtivites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Le traitement dâune conjonctivite par des antibiotiques est justifiĂ© dans les situations suivantes :
1. la prĂ©sence de sĂ©crĂ©tions conjonctivales purulentes ou muco-purulentes blanchĂątres, jaunĂątres ou ver-dĂątres sur la surface des conjonctives et Ă©ventuellement de la cornĂ©e et des rebords palpĂ©braux. Ces sĂ©crĂ©-tions sont associĂ©es Ă une hyperhĂ©mie conjonctivale et un chĂ©mosis dâintensitĂ© variable dans les infections aiguĂ«s. Ces sĂ©crĂ©tions sont associĂ©es Ă des follicules ou des papilles dans les infections chroniques. Une conjonctivite bactĂ©rienne stricto sensu, nâentraĂźne ni douleur importante (blĂ©pharospasme minime Ă mo-dĂ©rĂ©), ni trouble de la vision, ni photophobie ;
2. des éléments épidémiologiques et cliniques compatibles avec une infection par Chlamydophila felis chez le chat. Une conjonctivite aiguë secondaire à Chlamydophila se traduit par une hyperhémie, un chémosis, un écoulement séreux et un blépharospasme. La conjonctivite est unilatérale puis devient rapidement bilatérale ;
3. une cause prédisposante (sécheresse oculaire par déficit lacrymal aqueux, infection herpétique avec atteinte cornéenne chez le Chat, corps étranger conjonctival) ;
4. un ulcÚre de la cornée associé à la conjonctivite ;
5. une infection des voies lacrymo-nasales.
Une conjonctivite isolĂ©e ne doit pas ĂȘtre traitĂ©e par des antibiotiques quand elle est banale et sans les carac-tĂšres de suppuration prĂ©cĂ©demment citĂ©s ou quand une conjonctivite a Ă©tĂ© clairement identifiĂ©e comme non bactĂ©rienne (conjonctivite virale, conjonctivite Ă©osinophilique du Chat, infiltration lymphoplasmocytaire de la membrane nictitante du Chien, conjonctivite allergique, conjonctivite ligneuse, conjonctivite parasitaire Ă Thelazia). En cas de doute, un examen cytologique (voir ci-dessous) permet de confirmer ou non une infection.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtĂ©rien(s) lors dâune ConJonCtivite baCtĂ©rienne
1. Lâexamen cytologique est une mĂ©thode rapide pour confirmer une infection conjonctivale. Le prĂ©lĂšvement est peu invasif, sans effet secondaire et sans contre-indication.
Le prĂ©lĂšvement sâeffectue avec une cytobrosse stĂ©rile, une spatule ou un applicateur mĂ©dical (coton-tigeÂź). Le prĂ©lĂšvement est Ă©talĂ© sur lame.Si le praticien ne souhaite pas faire la lecture du prĂ©lĂšvement, il peut envoyer une ou plusieurs lames non colorĂ©es Ă un laboratoire vĂ©tĂ©rinaire de bactĂ©riologie, de cytologie ou dâhistopathologie.Le praticien peut colorer la lame et lâanalyser lui-mĂȘme Ă condition dâavoir rĂ©alisĂ© un apprentissage de cette lecture de cytologie. Les colorations (RAL, Diff-Quick ou Gram) permettent dâobtenir des informations pour la mise en place dâun traitement initial.La lecture se fait Ă lâobjectif 100 sous immersion. La prĂ©sence de bactĂ©ries en position extracellulaire avec des granulocytes neutrophiles non dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s indique une surinfection dâune affection primaire. La prĂ©sence de granulocytes dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s et de bactĂ©ries en grand nombre ou de bactĂ©ries intracellulaires confirme une infection. Les faux positifs sont les granules de pigments mĂ©laniques des cellules Ă©pithĂ©liales, les granules de granulocytes Ă©osinophiles et les artefacts de colorant en position intra- ou extracellulaire.
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ConJonCtivites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
Conjonctivites bactériennes chez le chien et le chat
Chez le Chat, la prĂ©sence de nombreux granulocytes neutrophiles sans bactĂ©ries doit orienter vers une in-fection virale aiguĂ« ou une chlamydophilose. La suspicion de cette derniĂšre est renforcĂ©e par la prĂ©sence dâune inclusion intracytoplasmique dans plusieurs cellules Ă©pithĂ©liales si lâinfection est rĂ©cente (infĂ©rieure Ă 15 jours).
La rĂ©alisation dâune mise en culture bactĂ©rienne et dâun antibiogramme lors de conjonctivite bactĂ©rienne nâest pas justifiĂ©e en routine pour diffĂ©rentes raisons :a) les bactĂ©ries en cause sont, dans la plupart des cas, des germes opportunistes connus ;b) dans la grande majoritĂ© des cas, les antibiotiques locaux proposĂ©s dans la pharmacopĂ©e vĂ©tĂ©rinaire, asso-
ciés à des soins de lavage ou à des antiseptiques permettent de guérir la conjonctivite bactérienne dans un délai bref (inférieur à 8 jours).
Un antibiogramme est justifiĂ© dans le cas exceptionnel dâune conjonctivite bactĂ©rienne rĂ©fractaire au traite-ment initial. Le prĂ©lĂšvement conjonctival se fait par Ă©couvillonnage au niveau du cul-de-sac conjonctival infĂ©-rieur, en prenant soin de ne pas prĂ©lever sur le bord libre et la rĂ©gion des cils de la paupiĂšre. Le prĂ©lĂšvement est envoyĂ©, dans un milieu de transport adĂ©quat, dans un laboratoire dâanalyse bactĂ©riologique vĂ©tĂ©rinaire.
2. La recherche dâun agent bactĂ©rien par technique dâamplification gĂ©nique (technique PCR comme poly-merase chain reaction) auprĂšs dâun laboratoire spĂ©cialisĂ© vĂ©tĂ©rinaire et Ă partir dâun frottis conjonctival Ă la cytobrosse se justifie dans lâespĂšce fĂ©line pour le diagnostic de conjonctivites Ă Chlamydophila felis ou encore Chlamydophila pneumoniae car leur traitement est spĂ©cifique et long.
Conduite du traitement
traitement antibiotique dâune conjonctivite bactĂ©rienne [1-4]Les topiques contenant des antibiotiques se prĂ©sentent sous la forme de collyres, de gels ou de pommades. La monothĂ©rapie est recommandĂ©e. La dose est dâune goutte de collyre 4 fois par jour jusquâĂ guĂ©rison (en gĂ©nĂ©ral 5 Ă 8 jours) lors dâune forme aiguĂ« et dâune goutte de collyre ou de pommade 2 Ă 4 fois par jour 10 jours dans une forme chronique.
Les antibiotiques disponibles dans la pharmacopée vétérinaire sont :1. la polymyxine, bactéricide et avec une action limitée aux Gram -. La polymyxine est le plus souvent associée
Ă la nĂ©omycine ;2. la nĂ©omycine, aminoside bactĂ©ricide pour les staphylocoques et les Gram - (Ă lâexception de Pseudomonas
aeruginosa). Les rĂ©sistances sont nombreuses. Elle peut entraĂźner une rĂ©action dâallergie lors de son utili-sation Ă long terme ;
3. lâacide fusidique, gel Ă 1 %, actif sur de nombreuses bactĂ©ries Gram + et particuliĂšrement les staphylo-coques avec une action de 12 heures ;
4. le chloramphĂ©nicol, pommade Ă 1 %, bactĂ©riostatique, actif sur un large spectre de Gram + et de Gram -, Ă lâexception de Pseudomonas aeruginosa, et sur les mycoplasmes.
5. La gentamicine, collyre actif sur les germes dont la sensibilité est confirmée par un antibiogramme.
Cas particulier de la chlamydophilose chez le chatChlamydophila est sensible aux tĂ©tracyclines, lâĂ©rythromycine, le chloramphĂ©nicol, la rifampicine, les fluroqui-nolones et lâazythromycine.
Le seul antibiotique topique disponible dans la pharmacopée vétérinaire est le chloramphénicol.
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Les antibiotiques utilisables par voie orale sont :1. la doxycycline (10 mg/kg/j en une prise pendant 7 à 21 jours). Cette molécule est utilisée de maniÚre pré-
fĂ©rentielle. Elle permet de soigner la conjonctivite mais seule une administration prolongĂ©e sur 28 jours permet dâĂ©liminer le micro-organisme. Les effets secondaires potentiels de la doxycycline sont une modifi-cation de la flore intestinale, une Ćsophagite, un rĂ©trĂ©cissement Ćsophagien et un effet photo sensibilisant chez les chats blancs. Lâeffet sur lâĆsophage peut ĂȘtre prĂ©venu par une administration sous forme de sus-pension ou de comprimĂ© suivi dâun bolus dâeau ;
2. lâenrofloxacine* (5 mg/kg/jour en une prise) pendant 3 semaines [7]. Lâenrofloxacine ne provoque pas dâeffet chondrotoxique chez le chaton. A dose supĂ©rieure Ă 5 mg/kg/jour, lâenrofloxacine peut avoir un effet toxique sur la rĂ©tine.
mesures alternatives et complĂ©mentairesUn lavage conjonctival est un prĂ©alable indispensable Ă tout traitement antibiotique par voie topique dâune conjonctivite bactĂ©rienne.
Un simple lavage conjonctival (sĂ©rum physiologique oculaire) ou lâutilisation dâantiseptiques oculaires (am-monium quaternaire et acide borique), prĂ©sents dans les solutions de lavage oculaires vĂ©tĂ©rinaires, peuvent suffire Ă traiter une prolifĂ©ration bactĂ©rienne conjonctivale.
Le traitement de la cause sous-jacente dâune conjonctivite bactĂ©rienne (dacryocystite bactĂ©rienne, ophtalmie nĂ©onatale, sĂ©cheresse oculaire, blĂ©pharite marginale infectĂ©e, conjonctivite virale chez le Chat, corps Ă©tran-ger, entropion, dermoĂŻde, tumeur) est indispensable.
réFérenCes bibliographiques
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ConJonCtivites baCtériennes Chez le Chien et le Chat
Conjonctivites bactériennes chez le chien et le chat
oPHtAlMoloGIe
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
91Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat
KĂ©ratites ulCĂ©reuses Chez le Chien et le Chat
obJeCtiFs spéCiFiques
âą Adapter le type dâantibiotique utilisĂ© par voie topique et sa durĂ©e dâutilisation en fonction de la nature de lâulcĂšre.
⹠Eviter le recours aux antibiotiques par voie systémique face à un ulcÚre de cornée.
situation aCtuelle
ContexteLâulcĂšre cornĂ©en (kĂ©ratite ulcĂ©rative) est dĂ©fini comme une perte de substance Ă©pithĂ©liale qui expose le stroma cornĂ©en au milieu extĂ©rieur. Un ulcĂšre est typiquement diagnostiquĂ© par lâobservation dâun larmoie-ment, dâun blĂ©pharospasme, dâun ĆdĂšme cornĂ©en et dâun marquage Ă la fluorescĂ©ine du stroma cornĂ©en. Un ulcĂšre dâorigine traumatique non compliquĂ© (ulcĂšre simple) guĂ©rit, en gĂ©nĂ©ral, en 4 jours. LâĂ©pithĂ©lium cornĂ©en constituant une barriĂšre vis-Ă -vis des germes, le stroma, mis Ă nu, est particuliĂšrement exposĂ© Ă une surinfection bactĂ©rienne par des germes opportunistes prĂ©sents au niveau de la surface oculaire. Une Ă©tude a montrĂ© que les bactĂ©ries Ă©taient plus nombreuses dans les culs-de-sac conjonctivaux chez les chiens atteints dâulcĂšre cornĂ©en. Les kĂ©ratites ulcĂ©reuses justifient donc le recours systĂ©matique Ă des antibiotiques par voie topique. Une infection cornĂ©enne peut, en effet, conduire Ă une perte de vision par fibrose de la cornĂ©e, kĂ©ra-tomalacie (ramollissement de la cornĂ©e), lyse stromale, perforation ou formation de synĂ©chies antĂ©rieures (iris adhĂ©rent Ă la cornĂ©e). Les risques ultĂ©rieurs sont une opacitĂ© dĂ©finitive de la cornĂ©e, une endophtalmie, un glaucome ou un phtisis bulbi.
Les antibiotiques par voie générale disponibles dans la pharmacopée vétérinaire ne diffusent pas dans la cor-née à moins que celle-ci ne soit néovascularisée.
La plupart des antibiotiques topiques disponibles dans la pharmacopée vétérinaire ont une action suffisante sur la plupart des bactéries Gram + et Gram - présentes à la surface oculaire (conjonctive et cornée) et leur utilisation se limite au traitement des ulcÚres superficiels. Ces antibiotiques ont :⹠soit une bonne pénétration cornéenne, mais ils sont bactériostatiques ou peu efficaces contre les germes
Gram - ;âą soit une action bactĂ©ricide, mais leur pĂ©nĂ©tration est limitĂ©e lorsquâune infection cornĂ©enne est installĂ©e.
Les antibiotiques topiques bactéricides et ayant une pénétration cornéenne appartiennent à la pharmacopée humaine.
Les antibiotiques topiques, utilisĂ©s de maniĂšre non raisonnĂ©e, peuvent, dâune part, avoir une action toxique sur lâĂ©pithĂ©lium cornĂ©en et donc sur la cicatrisation cornĂ©enne et, dâautre part, perturbent la flore rĂ©sidente des conjonctives ou conduire Ă des rĂ©sistances bactĂ©riennes.
pratiques actuelles de traitementLe traitement antibiotique dâun ulcĂšre de cornĂ©e, quelle que soit sa gravitĂ©, mis en place habituellement par les vĂ©tĂ©rinaires est un collyre comportant un ou deux antibiotiques disponibles en pharmacopĂ©e vĂ©tĂ©rinaire, dont le spectre dâaction couvre les germes Gram + et quelques germes Gram -.
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92Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat
pathogĂšnes en causeChez le Chien et le Chat, les kĂ©ratites bactĂ©riennes sont le plus souvent la consĂ©quence dâune surinfection par des germes opportunistes rĂ©sidents. Ce sont des coques Gram + (Staphylococcus spp., Staphylococcus aureus et Staphylococcus pseudintermedius, Streptococcus spp.), des coques Gram - (Nesseria spp.), des bacilles Gram + (Corynebacterium spp.), des bacilles Gram - (Pseudomonas aeruginosa, Eschericha coli, Enterobacter spp., Proteus spp., Hemophilus spp., Moraxella spp., Bacillus cereus). Dâautres germes peuvent ĂȘtre rencontrĂ©s : Pasteurella, Nocardia, Mycoplasmes (Chat) et des bactĂ©ries anaĂ©robies strictes : Clostridium spp., Peptostreptoccus spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp. et Bacteroides spp.Toutes les Ă©tudes indiquent que parmi les germes rencontrĂ©s dans les ulcĂšres du Chien, Staphylococcus inter-medius est le germe le plus frĂ©quent.
rĂ©sistances connuesUne Ă©tude indique que pour la plupart des germes rencontrĂ©s (Staphylococcus, Streptococcus, Corynebacte-rium, Pseudomonas et E coli) une possibilitĂ© de rĂ©sistance doit ĂȘtre envisagĂ©e.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Le traitement antibiotique topique systématique de tout ulcÚre de cornée est fortement recommandé du fait des complications potentielles chez le Chien et le Chat.
un traitement antibiotique est appliquĂ© sur un ulcĂšre simple et sur un ulcĂšre rĂ©fractaire.Un ulcĂšre est dit simple quand il correspond Ă une perte strictement Ă©pithĂ©liale avec un fond de lâulcĂšre lisse et un ĆdĂšme cornĂ©en sous jacent minime. Sa guĂ©rison intervient en 4 Ă 6 jours.
Si un ulcĂšre simple ne cicatrise pas aprĂšs 6 jours, il est considĂ©rĂ© comme rĂ©fractaire et il convient dâen recher-cher la cause (anomalie des cils, anomalie palpĂ©brale, ulcĂšre indolent, ulcĂšre neurotrophique par paralysie du nerf trijumeau, dĂ©ficit lacrymal ou, chez le Chat, infection herpĂ©tique).
LâulcĂšre « indolent » a de nombreuses autres appellations : dĂ©faut Ă©pithĂ©lial chronique spontanĂ©, ulcĂšre rĂ©ci-divant, ulcĂšre idiopathique persistant, dystrophie cornĂ©enne Ă©pithĂ©liale du Boxer. Cet ulcĂšre chronique Ă©vo-luant sur plusieurs semaines ou plusieurs mois, de forme ronde ou gĂ©ographique est visible Ă lâĆil nu et comporte typiquement des bords Ă©pithĂ©liaux largement dĂ©collĂ©s avec un ĆdĂšme de cornĂ©e.
un traitement antibiotique particulier est appliquĂ© pour tout ulcĂšre stromal.Un ulcĂšre stromal (ou ulcĂšre profond) est dĂ©fini par une perte de substance stromale initiĂ©e le plus souvent par la surinfection dâun ulcĂšre superficiel. Cette surinfection intervient du fait de la prĂ©sence de nombreux germes opportunistes, dâun dysfonctionnement du film lacrymal prĂ©cornĂ©en notamment chez les brachy-cĂ©phales ou de lâusage de corticoĂŻdes locaux. Un ulcĂšre stromal se prĂ©sente sous la forme dâune dĂ©formation en creux de la cornĂ©e dont la surface est irrĂ©guliĂšre.
Une infection aiguĂ« de la cornĂ©e est la complication bactĂ©rienne dâun ulcĂšre superficiel ou dâune plaie cor-nĂ©enne type piqĂ»re ou griffure. Elle se caractĂ©rise par plusieurs signes caractĂ©ristiques : douleur intense dâapparition rapide avec un infiltrat dense sous jacent Ă lâulcĂšre, ĆdĂšme stromal dĂ©passant largement les limites de lâulcĂšre (cornĂ©e entiĂšrement grise translucide) et rĂ©action uvĂ©ale intense (myosis, parfois hypo-pyon). Lâaggravation de cette infection conduit Ă une cornĂ©e opaque du fait de lâextension de lâinfiltrat dense, dâune kĂ©ratomalacie (cornĂ©e devant molle) ou dâune lyse cornĂ©enne par action des mĂ©tallo-protĂ©ases (ulcĂšre dit Ă collagĂ©nases) pouvant conduire Ă une descemĂ©tocĂšle et Ă la perforation. La lyse cornĂ©enne peut ĂȘtre dans certains cas trĂšs rapide en 24 Ă 48 heures.
KĂ©ratites ulCĂ©reuses Chez le Chien et le Chat
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KĂ©ratites ulCĂ©reuses Chez le Chien et le Chat
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtĂ©rien(s) lors dâune KĂ©ratite baCtĂ©rienne
recherche spécifique lors de kératite ulcéreuse stromale
1. Cytologie cornĂ©enneLâexamen cytologique du raclage cornĂ©en est le moyen de confirmer une infection lors dâun ulcĂšre stromal. Le prĂ©lĂšvement nĂ©cessite un apprentissage. Il sâeffectue par exfoliation (cytobrosse ou Ă©couvillon) ou par grattage de la base et des berges de lâinfiltrat stromal sous biomicroscope. Lorsque la cornĂ©e est amincie, les risques de perforation cornĂ©enne et de contamination endoculaire secondaire rendent ce prĂ©lĂšvement particuliĂšrement dĂ©licat. Le prĂ©lĂšvement est Ă©talĂ© sur lame et colorĂ©. La coloration Gram pour dĂ©terminer le caractĂšre Gram + ou Gram - dâune bactĂ©rie est particuliĂšrement recommandĂ©e. Une coloration rapide (RAL ou Diff-Quik) peut aussi confirmer lâinfection. La lecture se fait Ă lâobjectif 100 sous immersion.
Une infection bactĂ©rienne du stroma cornĂ©en est caractĂ©risĂ©e par la prĂ©sence de bactĂ©ries intracellulaires et de polynuclĂ©aires dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s. Les faux nĂ©gatifs sont liĂ©s Ă la technique de prĂ©lĂšvement. Les faux positifs sont les pigments mĂ©laniques extracellulaires, les granules extracellulaires dâĂ©osinophiles et les artefacts de coloration. Lâexamen cytologique des conjonctives ne permet pas de confirmer ou dâinfirmer une infection de la cornĂ©e.
2. Mise en culture bactĂ©rienne et antibiogrammeLa rĂ©alisation dâune culture bactĂ©rienne et dâun antibiogramme lors dâun ulcĂšre superficiel nâest pas justifiĂ©e. En revanche, elle est recommandĂ©e lors dâune infection bactĂ©rienne stromale. Mais elle pose souvent des problĂšmes en ophtalmologie vĂ©tĂ©rinaire du fait du manque de laboratoire de proximitĂ©. Le dĂ©lai dâobtention des rĂ©sultats auprĂšs dâun laboratoire de bactĂ©riologie Ă©loignĂ© est trop long pour un ulcĂšre rapidement Ă©vo-lutif. La fiabilitĂ© des rĂ©sultats des kits rapides dâantibiogrammes utilisables sur place en clinique nâa pas fait lâobjet dâĂ©tude en ophtalmologie vĂ©tĂ©rinaire.
La technique la plus efficace est lâensemencement immĂ©diat du produit de grattage cornĂ©en sur une boĂźte gĂ©lose chocolat transmise Ă un laboratoire de bactĂ©riologie le jour mĂȘme. Un prĂ©lĂšvement de cornĂ©e trop superficiel et une antibiothĂ©rapie en cours ou arrĂȘtĂ©e depuis moins de 4 jours peuvent donner un rĂ©sultat faussement nĂ©gatif. Lâabsence de laboratoire vĂ©tĂ©rinaire Ă proximitĂ© oblige Ă utiliser un milieu de transport.
Conduite du traitement
En prĂ©sence dâun ulcĂšre cornĂ©en, lâassociation antibiotique-corticoĂŻde ne doit pas ĂȘtre prescrite. Les antibio-tiques par voie gĂ©nĂ©rale nâont pas dâintĂ©rĂȘt, sauf en cas dâinfection cornĂ©enne aux stades de prĂ©perforation ou de perforation.
traitement antibiotique topique des ulcĂšres simplesIl est appliquĂ© 2 Ă 4 fois par jour. Dans les ulcĂšres simples, lâantibiotique est arrĂȘtĂ© aprĂšs cicatrisation. Celle-ci doit donc ĂȘtre contrĂŽlĂ©e systĂ©matiquement aprĂšs 4 Ă 6 jours de traitement. Quand lâulcĂšre est rĂ©fractaire, le traitement doit ĂȘtre prolongĂ© jusquâĂ la cicatrisation (avec ou sans traitement chirurgical).Les topiques antibiotiques utilisables sont sous forme de collyre, de gel ou de pommade. Cette derniĂšre forme est moins recommandĂ©e lors dâulcĂšre.
Les antibiotiques disponibles en pharmacopée vétérinaire sont :1. la polymyxine, collyre ou pommade (en association avec la néomycine), bactéricide limité aux Gram - avec
une absence de pénétration intraoculaire ;
Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat
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94Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat
KĂ©ratites ulCĂ©reuses Chez le Chien et le Chat
2. lâacide fusidique, gel Ă 1 %, actif sur les staphylocoques avec une action de 12 heures. Il pĂ©nĂštre bien dans la cornĂ©e ;
3. le chloramphĂ©nicol, pommade Ă 1 %, bactĂ©riostatique, actif sur un large spectre de Gram + et Gram - comprenant les mycoplasmes et Ă lâexception de Pseudomonas aeruginosa. Il est utile chez le chat ;
4. la néomycine, aminoside bactéricide pour les staphylocoques et les Gram -. Les résistances sont nom-breuses. Elle ne pénÚtre pas la cornée ;
5. la gentamicine, en collyre, aminoside bactĂ©ricide actif sur certains Gram + et Gram â comme Pseudomonas spp., avec une pĂ©nĂ©tration cornĂ©enne facilitĂ©e par lâinflammation.
traitement antibiotique topique des ulcĂšres stromauxCe traitement varie selon le caractĂšre aigu ou non de lâulcĂšre stromal [1-4].Si lâulcĂšre stromal est chronique et sans douleur nette, lâapplication doit se faire 4 ou 5 fois par jour.Si lâulcĂšre stromal est aigu avec les signes dâinfection aiguĂ« prĂ©cĂ©demment dĂ©crits, la prise en charge est urgente, intensive et avec des antibiotiques pĂ©nĂ©trants bien la cornĂ©e. Elle se fait par une instillation toutes les 1 Ă 2 heures y compris la nuit et un contrĂŽle journalier. LâamĂ©lioration de lâulcĂšre se prĂ©sente par une dimi-nution de la taille de lâulcĂšre visualisĂ©e Ă lâaide de la fluorescĂ©ine. Cette diminution indique une rĂ©-Ă©pithĂ©lia-lisation du stroma. Le traitement est prolongĂ© 8 jours au-delĂ de la cicatrisation complĂšte de lâulcĂšre tout en diminuant progressivement la frĂ©quence des antibiotiques sur 15 jours.
Les antibiotiques bactéricides ayant une pénétration cornéenne disponibles en pharmacopée humaine sont :1. la tobramycine, collyre ou pommade 0,3 %, aminoside bactéricide actif sur Pseudomonas spp., avec une
pĂ©nĂ©tration cornĂ©enne facilitĂ©e par lâinflammation (câest un mĂ©dicament humain dont la prescription est autorisĂ©e) ;
2. les fluoroquinolones*, collyre ou pommade, bactĂ©ricides sur les Gram - et les Gram + avec une excellente pĂ©nĂ©tration cornĂ©enne. Seuls la norfloxacine*, la ciprofloxacine*, lâofloxacine* en collyre et pommade sont accessibles aux vĂ©tĂ©rinaires en respectant la rĂ©glementation « antibiotiques critiques ».
Si une aggravation des lésions cornéennes est notée, une prise en charge rapide par un spécialiste est nécessaire.
traitement antibiotique par voie gĂ©nĂ©rale dâun ulcĂšre de cornĂ©eCe traitement est rarement utile. Il est rĂ©servĂ© aux situations graves de perforation avec risque dâendophtal-mie. La marbofloxacine par voie intraveineuse a une bonne pĂ©nĂ©tration intraoculaire [5].
mesures alternatives et complĂ©mentairesLors de perte de substance, il faut sâassurer de lâabsence de sĂ©cheresse oculaire et la combattre si nĂ©cessaire.Le nettoyage, la dĂ©sinfection et la tonte pĂ©ri-oculaire des poils longs sont indispensables lorsque les sĂ©crĂ©-tions purulentes pĂ©ri-oculaires sont abondantes et si un Ă©rythĂšme palpĂ©bral est notĂ©.Le lavage de la surface oculaire est obligatoire si des sĂ©crĂ©tions purulentes sont visibles. Ce lavage est rĂ©alisĂ© matin et soir avec une solution de lavage oculaire vĂ©tĂ©rinaire ou avec un sĂ©rum physiologique oculaire.Certains traitements chirurgicaux cornĂ©ens (kĂ©ratectomie, greffe cornĂ©enne de lambeau conjonctival, de col-lagĂšne ou de membrane amniotique, iontophorĂšse et cross linking) peuvent ĂȘtre effectuĂ©s dans lâurgence en cas dâinfection profonde, de kĂ©ratomalacie ou de lyse cornĂ©enne avec risque de perforation. Ces traitements se font sous anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale et sous microscope opĂ©ratoire.Le recouvrement par la membrane nictitante et la pose de lentille thĂ©rapeutique de collagĂšne sont contre indiquĂ©s lors dâinfection cornĂ©enne.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
95Kératites ulcéreuses chez le chien et le chat
réFérenCes bibliographiques
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KĂ©ratites ulCĂ©reuses Chez le Chien et le Chat
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dIGestIF
Entérites aiguës chez le chien et le chat
entĂ©rites aiguĂs Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Eviter lâutilisation systĂ©matique des antibiotiques lors dâentĂ©rite aiguĂ«.âą Citer les critĂšres cliniques et biologiques justifiant lâutilisation dâantibiotique lors dâentĂ©rite aiguĂ«.âą Citer les antibiotiques utilisables lors dâentĂ©rite aiguĂ« lorsque lâantibiothĂ©rapie a Ă©tĂ© jugĂ©e indispensable.
situation aCtuelle
ContexteLes causes de diarrhĂ©e aiguĂ« sont multiples chez le chien et le chat et regroupent :âą des causes infectieuses virales, parasitaires ou bactĂ©riennes ;âą des causes alimentaires ;âą des causes toxiques ;âą des causes mĂ©taboliques (insuffisance rĂ©nale, maladie dâAddison, pancrĂ©atiteâŠ).
Les causes alimentaires ou toxiques sont les plus frĂ©quentes et rĂ©trocĂšdent spontanĂ©ment ou avec de simples mesures hygiĂ©niques. Lâutilisation dâun antibiotique est alors inutile voire nĂ©faste par ses effets sur le micro-biote intestinal de lâorganisme traitĂ© (favorise la sĂ©lection des populations rĂ©sistantes notamment).
pratiques actuelles de traitementLes pratiques actuelles incluent des mesures diĂ©tĂ©tiques (diĂšte hydrique puis rĂ©alimentation hyperdiges-tible), lâadministration de pansements (montmorillonite, smectiteâŠ), de modificateurs de la motricitĂ© diges-tive (lopĂ©ramide, bromure de prifinium) et beaucoup trop frĂ©quemment dâun antibiotique (sulfaguanidine, framycĂ©tine, amoxicillineâŠ).
pathogÚnes en causeLes entérites primitives bactériennes existent mais sont rares chez les carnivores domestiques : Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Salmonella spp., Campylobacter jejuni.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Les situations oĂč lâantibiothĂ©rapie est indiquĂ©e se limitent Ă deux :1. lors dâentĂ©rite aiguĂ« grave avec rupture de la barriĂšre Ă©pithĂ©liale, le risque de translocation bactĂ©rienne est
accru. Une complication de bactĂ©riĂ©mie est alors Ă redouter et justifie la mise en place dâune antibiothĂ©ra-pie systĂ©mique ;
2. lors de suspicion dâentĂ©rite bactĂ©rienne (rare).
Les critÚres de gravité amenant à suspecter une rupture de la barriÚre épithéliale ou une entérite primitive bactérienne sont les suivants :⹠suspicion ou confirmation de parvovirose canine ou féline (jeune animal non vacciné, signes généraux im-
portants, leucopĂ©nie, recherche virale positive dans les selles) ;âą signes dâatteinte grĂȘle (selles liquide, borborygmes) avec sang dans les selles (sang rouge ou noir). La prĂ©-
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
97Entérites aiguës chez le chien et le chat
entĂ©rites aiguĂs Chez le Chien et le Chat
sence de sang dans les selles est un critĂšre de gravitĂ© si une atteinte grĂȘle est bien suspectĂ©e. Lors dâatteinte colique (selles bouseuses, glaireuses, tĂ©nesme, Ă©preinte), la prĂ©sence de sang nâest pas un critĂšre de gravitĂ© ;
⹠fiÚvre ;⹠signes de choc : abattement, hypothermie, tachycardie⊠;⹠leucopénie ou leucocytose avec virage à gauche, visualisation de granulocytes neutrophiles toxiques.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Les entĂ©rites bactĂ©riennes existent mais sont rares chez les carnivores domestiques et leurs mĂ©thodes dâiden-tification sont souvent complexes Ă rĂ©aliser et/ou Ă interprĂ©ter (Morley et al. 2005). La mise en Ă©vidence dâune bactĂ©rie potentiellement pathogĂšne ne prouve pas son implication car les porteurs sains sont nom-breux. Sans compter que certaines bactĂ©ries potentiellement pathogĂšnes font partie du microbiote normal des chiens et des chats (Clostridium perfringens en particulier). Les tests de dĂ©tection sont relativement peu utilisĂ©s Ă cause des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation. Les techniques diffĂšrent selon lâagent recherchĂ© :âą Clostridium difficile : mise en Ă©vidence de lâagent par culture ou ELISA antigĂšne ou PCR, combinĂ©e Ă la
recherche de la toxine par ELISA ;âą Clostridium perfringens : mise en Ă©vidence de lâagent par PCR, combinĂ©e Ă la recherche de la toxine par ELISA ;âą Salmonella spp. : mise en Ă©vidence de lâagent par PCR ou cultures rĂ©pĂ©tĂ©es ;âą Campylobacter jejuni : observation directe par cytologie des selles, culture de la bactĂ©rie (milieux spĂ©ciaux),
techniques moléculaires (PCR).
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueSi, et uniquement si, un critĂšre de gravitĂ© est clairement identifiĂ© (parvovirose, fiĂšvre, leucopĂ©nie, signes de chocâŠ), une antibiothĂ©rapie est indiquĂ©e. Elle vise Ă traiter ou Ă prĂ©venir lâĂ©pisode bactĂ©riĂ©mique. Le traite-ment est nĂ©cessairement dĂ©butĂ© par une antibiothĂ©rapie de 1re intention et ne peut ĂȘtre complĂ©tĂ© par une antibiothĂ©rapie de 2nd intention que si lâon a de bonnes raisons de suspecter que les molĂ©cules de 1re intention ne sont pas efficaces. LâĂ©volution clinique est seule guide dans cette situation et aucun critĂšre objectif ne peut ĂȘtre avancĂ©. LâantibiothĂ©rapie devra ĂȘtre la plus courte possible (le temps de lâhospitalisation souvent). La dose sera calculĂ©e au plus juste afin de bannir tout sous-dosage.
molécule posologie
traitement initial
Amoxicilline / Ac. clavulanique 12,5 mg/kg toutes les 12 heures, voie IV, IM ou PO
MĂ©tronidazole en association amoxicilline /ac. clavulanique
10-15 mg/kg toutes les 12 heures, voie IV ou PO
Trimethoprime-sulfamide 15 mg/kg toutes les 12 heures, voie IV, IM, SC ou PO
Lincomycine 10 mg/kg 1 à 2 fois par jour, voie IM, fréquence 3 à 5 jours
Lincomycine + spectinomycine 1 ml/5 kg 1 à 2 fois par jour, voie IM, fréquence 3 à 7 jours
traitement en cas dâĂ©volution
défavorable malgré le
traitement initial
Enrofloxacine 5 mg/kg toutes les 24 heures, voie IV, IM, PO
Gentamicine 7 mg/kg/j SID voie IV toutes les 24 heures (animaux hospitalisés, sous perfusion, non déshydratés avec suivi urée / créatinine)
Marbofloxacine 2 mg/kg toutes les 24 heures, voie IV, SC ou PO
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
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98Entérites aiguës chez le chien et le chat
entĂ©rites aiguĂs Chez le Chien et le Chat
mesures alternatives et complémentairesLes mesures complémentaires sont fondamentales :1. mesures alimentaires : une diÚte hydrique (absence de nourriture mais eau à disposition) pendant 24
heures est indiquĂ©e mais la rĂ©introduction dâune alimentation entĂ©rale doit ĂȘtre faite Ă lâissue de ce dĂ©lai. Le jeĂ»ne naturellement imposĂ© par une anorexie avant la prĂ©sentation doit ĂȘtre pris en compte et un animal qui nâa pas mangĂ© depuis plus de 24 heures doit ĂȘtre immĂ©diatement alimentĂ© dĂšs que la dĂ©shydratation est corrigĂ©e ;
2. réanimation médicale : si des signes de déshydratation ou choc sont présents, une perfusion intraveineuse est mise en place afin de corriger les perturbations hydro-électrolytiques ;
3. pansements digestifs ;4. modificateurs de la motricité digestive ;5. pro et prébiotiques.
réFérenCes bibliographiques
Marks SL. Diarrhea. In : RJ Washabau, Day MJ, eds, Canine and Feline Gastroenterology. St Louis : Elsevier Saunders ; 2013 : 99-108.
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99Entéropathies chroniques chez le chien et le chat
entéropathies Chroniques Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Eviter lâutilisation systĂ©matique des antibiotiques lors dâentĂ©ropathie chronique.âą ConnaĂźtre le seul antibiotique prĂ©conisĂ© lors de certaines entĂ©ropathies chroniques.
situation aCtuelle
ContexteLâappellation « entĂ©ropathie chronique» dĂ©signe lâensemble des affections des animaux prĂ©sentant de la diar-rhĂ©e depuis au moins 3 semaines. La classification actuelle des entĂ©ropathies chroniques inclut :
Les entĂ©ropathies infectieuses (giardiose, coccidioseâŠ)FrĂ©quentes chez les jeunes animaux, les causes infectieuses de diarrhĂ©e doivent rigoureusement ĂȘtre exclues dĂšs les premiĂšres Ă©tapes de la dĂ©marche diagnostique. Pour cela, une analyse coprologique (trois analyses augmentent la sensibilitĂ© de dĂ©tection dâagents infectieux) suivi dâun traitement empirique avec un vermifuge Ă large spectre sont indispensables.
Les entĂ©ropathies rĂ©pondant au changement alimentaireLe traitement des entĂ©ropathies rĂ©pondant Ă un changement alimentaire est a priori simple puisquâil suffit de changer de type dâaliment. En pratique, il peut ĂȘtre assez compliquĂ© Ă mettre en Ćuvre et la progression suivante est conseillĂ©e :âą si lâanimal reçoit un aliment « bas de gamme », le passage Ă un aliment « premium » peut suffire Ă amĂ©liorer
le dysfonctionnement intestinal ;âą si lâanimal reçoit dĂ©jĂ un aliment « premium », le passage Ă un aliment de type hyperdigestible est lâĂ©tape
logique ;âą si lâanimal reçoit un aliment hyperdigestible, le passage Ă un aliment hypoallergĂ©nique (hydrolysats pro-
tĂ©iques ou vĂ©ritable rĂ©gime dâĂ©viction mĂ©nager) est recommandĂ©.
Dans cette circonstance, lâutilisation de probiotiques est recommandĂ©e par le comitĂ© scientifique du GEMI.
Les entĂ©ropathies rĂ©pondant au mĂ©tronidazoleLes chiens atteints de ce type dâentĂ©ropathie prĂ©senteraient une anomalie de la permĂ©abilitĂ© muqueuse intes-tinale exposant ainsi le systĂšme immunitaire intestinal aux antigĂšnes bactĂ©riens intra-luminaux. Lâadministra-tion dâun antibiotique modifierait les interactions bactĂ©rie-hĂŽte et limiterait lâexposition du systĂšme immuni-taire local aux antigĂšnes bactĂ©riens. Cette entitĂ© nâest pas reconnue chez le chat.
Le traitement passe par lâadministration de mĂ©tronidazole (20 Ă 25 mg/kg/j en 2 prises quotidiennes. Lâutili-sation dâautres antibiotiques (tylosine, tĂ©tracyclines, fluoroquinolonesâŠ) est Ă©galement rapportĂ©e mais nâest pas recommandĂ©e.
Les entĂ©ropathies rĂ©pondant aux immunomodulateursLâadministration de predniso(lo)ne est souvent nĂ©cessaire. La dose de predniso(lo)ne est de 1-2 mg/kg/j lors dâentĂ©ropathie sans pertes de protĂ©ines et de 2-4 mg/kg/j lors dâentĂ©ropathie avec pertes de protĂ©ines. Un
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100Entéropathies chroniques chez le chien et le chat
protocole dĂ©gressif lent est rĂ©alisĂ© sur plusieurs mois. Si la rĂ©ponse clinique nâest pas satisfaisante et quâune inflammation importante est identifiĂ©e sur les biopsies digestives, lâajout dâun autre agent immunodĂ©presseur est possible. Chez le chien, la ciclosporine a fait lâobjet dâune Ă©tude montrant une efficacitĂ© dans 75 % des cas de MICI rebelles. Empiriquement, le chlorambucil, le mĂ©thotrexate ou lâazathioprine peuvent ĂȘtre utilisĂ©s. Chez le chat, le chlorambucil (ChloraminophĂšneÂź 0,2 mg/kg/j ou 1 gĂ©lule de 2 mg tous les 2 ou 3 jours selon le poids du chat) est prĂ©fĂ©rĂ©.
Une alimentation hyperdigestible et hypoallergĂ©nique est nĂ©cessaire pour rĂ©duire la prĂ©sence de molĂ©cules antigĂ©niques intra-luminales. Un aliment diĂ©tĂ©tique hypoallergĂ©nique utilisant une source de protĂ©ine origi-nale et/ou des protĂ©ines fractionnĂ©es est souvent privilĂ©giĂ©e. Une ration mĂ©nagĂšre constituĂ©e de protĂ©ines particuliĂšres (poisson, viande de cheval, porc, lapin, canardâŠ) peut ĂȘtre proposĂ©e selon la volontĂ© des pro-priĂ©taires et les manĆuvres diĂ©tĂ©tiques prĂ©cĂ©dentes.
Les entĂ©ropathies exsudativesLe traitement consiste Ă traiter la cause lorsquâelle est identifiĂ©e (traitement de lâinsuffisance cardiaque ou de la tamponnade, traitement de la tumeurâŠ). Lors de lymphangiectasie idiopathique ou secondaire Ă un processus inflammatoire chronique, le traitement comporte les trois mĂȘmes volets que lors dâentĂ©ropathie rĂ©pondants aux immunomodulateurs. Quelques particularitĂ©s sont toutefois Ă connaĂźtre : une alimentation hyperdigestible et hypolipidique peut rĂ©duire la dilatation des canaux lymphatiques. Lâadministration de pred-nisolone qui se rĂ©vĂšle nĂ©cessaire. La dose de prednisolone est de 2-4 mg/kg/j. Un protocole dĂ©gressif lent est rĂ©alisĂ© sur plusieurs mois avec suivi des protĂ©ines totales et de lâalbumine sĂ©rique. Lors de lĂ©sions de cryptites, un traitement Ă base de ciclosporine peut ĂȘtre indiquĂ©.
Les entĂ©ropathies tumoralesLe diagnostic des entĂ©ropathies tumorales (lymphome, carcinome, GISTâŠ) requiert la rĂ©alisation dâexamens dâimagerie (Ă©chographie) et de prĂ©lĂšvements pour analyses histopathologiques.
pratiques actuelles de traitementUne pratique actuelle qui peut ĂȘtre considĂ©rĂ©e comme dangereuse consiste Ă faire rĂ©aliser une coproculture. Cet examen met naturellement en Ă©vidence des bactĂ©ries (E. coli le plus souvent) et lâĂ©cueil, parfois observĂ©, consiste Ă prescrire un traitement antibiotique sur la base de lâantibiogramme fourni par le laboratoire. Outre lâinefficacitĂ© thĂ©rapeutique de cette pratique, le traitement prescrit expose lâensemble du microbiote intesti-nal de lâanimal Ă lâantibiotique et fait prendre le risque de sĂ©lection de germes rĂ©sistants.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lors dâentĂ©ropathie chronique, seule la suspicion dâentĂ©ropathie rĂ©pondant au mĂ©tronidazole justifie une anti-biothĂ©rapie.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueMĂȘme si de nombreux antibiotiques sont potentiellement efficaces (tylosine, tĂ©tracycline, ...), il est recom-mandĂ© de se limiter Ă la seule utilisation du mĂ©tronidazole lors dâentĂ©ropathie chronique.
Cas particulier de la colite histiocytaireLa colite histiocytaire du boxer est une affection inflammatoire chronique du cĂŽlon caractĂ©risĂ©e par une infil-tration de sa muqueuse par de nombreux histiocytes. Cette inflammation provoque lâapparition dâulcĂ©rations
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101Entéropathies chroniques chez le chien et le chat
entéropathies Chroniques Chez le Chien et le Chat
marquĂ©es de la muqueuse colique. La cause de cette inflammation nâest pas totalement Ă©lucidĂ©e, mais il semblerait que la colite histiocytaire soit la consĂ©quence dâun envahissement de la muqueuse par une souche entĂ©ro-invasive de E. coli dans le colon chez certains chiens gĂ©nĂ©tiquement prĂ©disposĂ©s.
La colite histiocytaire affecte principalement les jeunes boxers (moins de 2 ans en gĂ©nĂ©ral) et les bouledo-gues français. Des signes similaires ont Ă©tĂ© dĂ©crits dans dâautres races (Bulldog anglais, Doberman, Mala-mute dâAlaska, Mastiff).
Lors de colite histiocytaire, lâinflammation et les ulcĂ©rations coliques provoquent une diarrhĂ©e mucoĂŻde avec du sang frais. Les dĂ©fĂ©cations sont alors frĂ©quentes, urgentes, et parfois douloureuses. AprĂšs plusieurs mois, on peut observer une perte de poids et une baisse dâĂ©tat gĂ©nĂ©ral. En lâabsence de prise en charge, le dĂ©cĂšs peut survenir.
Une analyse sanguine est recommandĂ©e pour exclure des causes mĂ©taboliques de diarrhĂ©e, ainsi quâune recherche de parasites digestifs dans les selles.
Le diagnostic de colite histiocytaire nĂ©cessite cependant obligatoirement la rĂ©alisation dâune coloscopie qui rĂ©vĂšle des lĂ©sions de colite prolifĂ©rative et/ou ulcĂ©rative. Des biopsies viennent complĂ©ter lâexamen et per-mettent dâobtenir un diagnostic de certitude par mise en Ă©vidence dâune infiltration histiocytaire. Lâimplica-tion dâune souche invasive dâEscherichia coli ayant Ă©tĂ© prouvĂ©e, lâanalyse bactĂ©riologique dâune biopsie avec obtention dâun antibiogramme est recommandĂ©e. En revanche, lâanalyse bactĂ©riologique des selles ne prĂ©-sente aucun intĂ©rĂȘt diagnostic.
Le traitement de la colite histiocytaire fait appel Ă lâutilisation de fluoroquinolone pendant six semaines quâil est conseillĂ© dâutiliser uniquement quand le diagnostic est confirmĂ© par biopsies et que lâon dispose de lâan-tibiogramme du E. coli pariĂ©tale. En effet, la rĂ©sistance aux fluoroquinolones est possible si lâantibiothĂ©rapie nâest pas correctement menĂ©e. Les signes cliniques sâamĂ©liorent en gĂ©nĂ©ral rapidement aprĂšs quelques jours. Le pronostic est favorable dans 60-70 % des cas (Davies 2004).
réFérenCes bibliographiques
1. Davies DR et coll. Successful management of histiocytic ulcerative colitis with enrofloxacin in two Boxer dogs. Aust Vet J. 2004;82:58-61.2. German A j et coll. Comparison of Direct and Indirect Tests for Small Intestinal Bacterial Overgrowth and Antibio-tic-Responsive Diarrhea in Dogs. J ,Vet Intern Med. 2003;17:33â43. doi:10.1111/j.1939-1676.2003.tb01321.x3. Walker D et coll. A Comprehensive Pathological Survey of Duodenal Biopsies from Dogs with Diet-Responsive Chronic Enteropathy. J Vet Intern Med. 2013 ;27:862â74. doi:10.1111/jvim.120934. Westermarck et coll. Effect of Diet and Tylosin on Chronic Diarrhea in Beagles. J Vet Intern Med. 2005;19:822â7. doi:10.1111/j.1939-1676.2005.tb02771.x5. Westermarck E et coll. Tylosin-Responsive Chronic Diarrhea in Dogs. J Vet Intern Med. 2005;19:177â86. doi:10.1111/j.1939-1676.2005.tb02679.x
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102Affections hépatobiliaires chez le chien et le chat
aFFeCtions hépatobiliaires Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Identifier les critĂšres cliniques et biologiques justifiant lâutilisation dâantibiotiques lors dâaffection hĂ©patobi-liaire chez le chien et le chat
âą ConnaĂźtre les antibiotiques Ă utiliser en prioritĂ© lors dâinfection hĂ©patobiliaire chez le chien et le chat
situation aCtuelle
ContexteChez le chien, les infections hĂ©patobiliaires (cholĂ©cystite ou cholangite infectieuse) sont gĂ©nĂ©ralement attri-buables Ă des germes dâorigine intestinale, qui colonisent les voies biliaires de maniĂšre ascendante. Les cho-lĂ©cystites reprĂ©sentent environ 25 % des affections de la vĂ©sicule biliaire chez le chien (Crews et coll. 2009) parmi lesquelles 50 % sont dâorigine bactĂ©riennes (Wagner et coll. 2007).
Chez le chat, les cholangites (anciennement dĂ©nommĂ©es cholangiohĂ©patites) sont des affections hĂ©patobi-liaires relativement frĂ©quentes. On distingue deux principales entitĂ©s : les cholangites lymphocytaires et les cholangites neutrophiliques. Les formes neutrophiliques sont souvent dâorigine infectieuse (infection ascen-dante dâorigine intestinale, comme chez le chien) et justifient alors dâune antibiothĂ©rapie prolongĂ©e.
Les signes cliniques dâune affection hĂ©patobiliaire sont peu spĂ©cifiques : dysorexie ou anorexie, vomisse-ments/diarrhĂ©e, abattement, ictĂšre. Des examens complĂ©mentaires dâorientation sont gĂ©nĂ©ralement nĂ©ces-saires pour en prĂ©ciser lâorigine hĂ©patobiliaire : augmentation des enzymes hĂ©patiques, Ă©lĂ©vation de la biliru-bine plasmatique, bilirubinurie chez le chat. LâĂ©chographie abdominale est souvent incontournable.
pratiques actuelles de traitementLors de cholĂ©cystite chez le chien et lorsque les rĂ©percussions sur lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral sont limitĂ©es, un traitement mĂ©dical est gĂ©nĂ©ralement instaurĂ©, associant cholĂ©rĂ©tique (acide ursodĂ©oxycholique) et antibiotiques. En cas dâĂ©chec du traitement mĂ©dical ou si les donnĂ©es cliniques et biologiques, ou lâimagerie mĂ©dicale laissent craindre une rupture des voies biliaires, une prise en charge chirurgicale est indiquĂ©e.
Lors de cholangite fĂ©line, le traitement associe gĂ©nĂ©ralement traitement symptomatique (anti-Ă©mĂ©tiques, parfois stimulants dâappĂ©titâŠ), hĂ©patotrope (S-adĂ©nosylmĂ©thionine, silybineâŠ), cholĂ©rĂ©tiques (acide urso-dĂ©oxycholique) et antibiotiques.
pathogĂšnes en causeLes bactĂ©ries les plus frĂ©quemment isolĂ©es (Wagner et coll. 2007, Crews et coll. 2009) lors dâinfection hĂ©pa-tobiliaire chez le chat et le chien sont les suivantes :âą bacilles Ă Gram - : Escherichia coli ;âą coques Ă Gram + : Enterococcus spp., Streptococcus spp. ;âą anaĂ©robies : Bacteroides spp., Clostridium spp.
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103Affections hépatobiliaires chez le chien et le chat
aFFeCtions hépatobiliaires Chez le Chien et le Chat
résistances connues (Wagner et coll. 2007)⹠E.coli : résistance aux aminopénicillines et aux céphalosporines de premiÚre génération chez 35 à 55 % des
souches, mais bonne sensibilité des entérobactéries Gram - aux quinolones et aminoglycosides.⹠Bacteroides spp. : identification fréquente de béta-lactamase.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Les Ă©lĂ©ments cliniques et biologiques devant conduire Ă suspecter une cause bactĂ©rienne lors dâaffection hĂ©-patobiliaire sont les suivants : fiĂšvre, leucocytose neutrophilique, dĂ©placement Ă gauche de la courbe Harnett avec prĂ©sence de mĂ©tamyĂ©locytes neutrophiles en circulation, prĂ©sence de neutrophiles toxiques au frottis.
La confirmation de lâorigine infectieuse est prĂ©fĂ©rable, dans la mesure oĂč le traitement dâune infection hĂ©pa-tobiliaire requiert une antibiothĂ©rapie prolongĂ©e. Lâobtention de prĂ©lĂšvements diagnostiques est rĂ©alisable relativement aisĂ©ment chez le chat, mais prĂ©sente plus de difficultĂ©s chez le chien en lâabsence dâindication chirurgicale (voir ci-dessous). Ce sont alors les donnĂ©es cliniques, biologiques et lâimagerie mĂ©dicale qui doivent guider le clinicien dans la dĂ©cision de mettre ou non en place une antibiothĂ©rapie.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Chez le chat, la cholĂ©cystocentĂšse Ă©choguidĂ©e est un geste rĂ©alisable assez aisĂ©ment par un manipulateur expĂ©rimentĂ©. Le prĂ©lĂšvement est rĂ©alisĂ© sous tranquillisation avec un risque faible de complication chez le chat. Elle est donc fortement recommandĂ©e lorsquâune affection hĂ©patobiliaire est suspectĂ©e (sauf obstruc-tion des voies biliaires ou suspicion de cholĂ©cystite emphysĂ©mateuse) ; elle est gĂ©nĂ©ralement couplĂ©e Ă la rĂ©alisation de biopsies du parenchyme hĂ©patique, requises pour caractĂ©riser la cholangite et Ă©carter dâautres causes dâaffection hĂ©patique. La bile doit ĂȘtre soumise en prioritĂ© pour analyse bactĂ©riologique aĂ©ro- et ana-Ă©robie ; une biopsie hĂ©patique peut Ă©galement faire lâobjet de lâanalyse bactĂ©riologique mais avec une sensi-bilitĂ© infĂ©rieure (Wagner et coll. 2007).
Chez le chien, le risque de rupture de vĂ©sicule biliaire nâest pas nĂ©gligeable en prĂ©sence de cholĂ©cystite infec-tieuse (Crews et coll. 2009). La cholĂ©cystocentĂšse Ă©choguidĂ©e apparaĂźt donc comme un geste plus risquĂ© que dans lâespĂšce fĂ©line et nâest pas recommandĂ©e en premiĂšre intention. La rĂ©alisation dâune culture est en revanche indispensable si une exploration chirurgicale est rĂ©alisĂ©e. Des prĂ©lĂšvements de bile, de tissu hĂ©pa-tique et de paroi vĂ©siculaire devraient alors ĂȘtre envoyĂ©s au laboratoire pour culture aĂ©robie et anaĂ©robie.
Il convient dâinterprĂ©ter avec prudence un rĂ©sultat bactĂ©riologique nĂ©gatif, en raison de la prĂ©sence frĂ©quente et probablement sous-estimĂ©e de germes anaĂ©robies pouvant ĂȘtre difficiles Ă cultiver.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes infections hĂ©patobiliaires nĂ©cessitent gĂ©nĂ©ralement un traitement antibiotique prolongĂ© (4 Ă 6 semaines) (Rondeau 2013), dâoĂč lâintĂ©rĂȘt dâidentifier autant que possible lâagent bactĂ©rien et sa sensibilitĂ© aux antibio-tiques. Lâutilisation de doses dâantibiotique supĂ©rieures Ă celles prĂ©conisĂ©es dans le RCP peut se justifier dans la mesure oĂč la distribution des antibiotiques dans les tissus hĂ©patobiliaires peut ĂȘtre faible. Cet ajustement
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104Affections hépatobiliaires chez le chien et le chat
aFFeCtions hépatobiliaires Chez le Chien et le Chat
de dose est bien rapportĂ© dans la littĂ©rature (Simpson and Washabau, 2013) mais nâa fait lâobjet dâaucune Ă©tude pharmacologique permettant de dĂ©terminer la dose la plus adaptĂ©e.
Lorsquâun traitement sans antibiogramme doit ĂȘtre utilisĂ©, le schĂ©ma suivant est recommandĂ© :âą Lâassociation dâamoxicilline-acide clavulanique 10-20 mg/kg 2 fois par jour (ou 3 fois par jour en cas dâadmi-
nistration IV) en association avec du mĂ©tronidazole (10-15 mg/kg 2 fois par jour).âą En lâabsence dâamĂ©lioration ou dâemblĂ©e en cas de sepsis grave, et en accord si possible avec le rĂ©sultat de
lâantibiogramme, lâajout dâune fluoroquinolone* (marbofloxacine* 2 mg/kg 1 fois par jour, enrofloxacine* 5 mg/kg 1 fois par jour, pradofloxacine 3 mg/kg 1 fois par jour). Tel que mentionnĂ© plus haut, lâadministration de doses supĂ©rieures aux RCP se justifie â rappelons toutefois que chez le chat lâutilisation dâenrofloxacine Ă des doses supĂ©rieures Ă 5 mg/kg/j est contre-indiquĂ©e de par sa toxicitĂ© rĂ©tinienne. Les aminoglycosides (gentamicine 7 mg/kg IV une fois par jour) peuvent Ă©galement ĂȘtre envisagĂ©s mais attention Ă leur nĂ©ph-rotoxicitĂ©.
mesures alternatives et complémentaires⹠Médicaments « » (S-adénosylméthionine, silybine) et cholérétiques (acide ursodéoxycholique, néanmoins
contre-indiquĂ© en cas dâobstruction biliaire).âą Prise en charge chirurgicale en cas de rupture ou obstruction des voies biliaires.âą Prise en charge des affections concomitantes chez le chat (pancrĂ©atite, MICI).
réFérenCes bibliographiques
1 - Crews. et coll. Clinical, ultrasonographic, and laboratory findings associated with gallbladder disease and rupture in dogs : 45 cases (1997-2007). J Am Vet Med Assoc. 2009 ; 234 : 359-66.2 - Wagner KA et coll. Bacterial culture results from liver, gallbladder, or bile in 248 dogs and cats evaluated for hepa-tobiliary disease : 1998-2003. J Vet Intern Med. 2007 ; 21 : 417-24.3 - Rondeau MP. Intrahepatic biliary disorders. In : RJ Washabau, Day MJ, eds, Canine and Feline Gastroenterology. St Louis : Elsevier Saunders ; 2013 : 927-30.4 - Simpson KW et Washabau RJ. Infection. In : RJ Washabau, Day MJ, eds, Canine and Feline Gastroenterology. St Louis : Elsevier Saunders ; 2013 : 628.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
105Pancréatites chez le chien et le chat
panCréatites Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Ăviter lâutilisation systĂ©matique des antibiotiques lors de pancrĂ©atite.âą ConnaĂźtre les critĂšres cliniques et biologiques justifiant lâutilisation dâantibiotiques lors de pancrĂ©atite.âą ConnaĂźtre les antibiotiques utilisables lors de pancrĂ©atite lorsque lâantibiothĂ©rapie a Ă©tĂ© jugĂ©e nĂ©cessaire.
situation aCtuelle
ContexteUne pancrĂ©atite est une inflammation, la plupart du temps stĂ©rile, du pancrĂ©as. La distinction entre une pan-crĂ©atite aiguĂ« et une pancrĂ©atite chronique repose exclusivement sur des critĂšres histologiques mais nâa pas vraiment dâimportance dans la dĂ©cision de traiter avec des antibiotiques ou pas. En effet, un animal atteint de pancrĂ©atite chronique peut prĂ©senter des signes cliniques importants dâexpression aiguĂ« qui nĂ©cessitent un traitement antibiotique. A contrario, un animal atteint de pancrĂ©atite aiguĂ« peut prĂ©senter des signes rĂ©currents de faible intensitĂ© mimant une Ă©volution chronique et ne nĂ©cessitant pas dâantibiothĂ©rapie. Câest essentiellement lâintensitĂ© des signes cliniques et biologiques qui guide la dĂ©cision thĂ©rapeutique.
pratiques actuelles de traitementLes antibiotiques sont actuellement quasi systĂ©matiquement utilisĂ©s alors que lâaffection est inflammatoire non septique initialement. Il convient donc ici de replacer les pancrĂ©atites dans leur contexte exclusivement inflammatoire et de nâenvisager lâantibiothĂ©rapie que lorsquâune complication septique est suspectĂ©e.
pathogÚnes en causeLors de complication septique, ce sont les bactéries commensales du tube digestif qui sont en cause avec une importante prédominance de E. coli et plus anecdoctiquement des bactéries anaérobies.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
LâintensitĂ© clinique des pancrĂ©atites est trĂšs variable. Certains animaux ne prĂ©sentent que des signes dâhypo-rexie passagĂšre et de vomissements cycliques alors que dâautres prĂ©sentent de graves rĂ©percussions gĂ©nĂ©-rales (abattement, anorexie, dĂ©shydratations, hypo- ou hyperthermie, ictĂšreâŠ).
Les complications qui assombrissent le pronostic incluent la survenue dâune insuffisance rĂ©nale aiguĂ«, une dĂ©tresse respiratoire, une CIVD, des troubles du rythme ou une nĂ©crose pancrĂ©atique Ă©tendue. Dans les cas les plus complexes, une dĂ©faillance multi-organique sâexprime rapidement. La palpation abdominale peut ne pas ĂȘtre douloureuse et lâictĂšre est moins frĂ©quent que dans lâespĂšce fĂ©line lors dâun processus inflammatoire.
Le diagnostic diffĂ©rentiel inclut de nombreuses affections dâorigine mĂ©tabolique et toutes les maladies gas-tro-intestinales au sens large, ainsi que tout syndrome abdominal aigu. Le diagnostic Ă©tiologique ne peut ĂȘtre Ă©tabli quâau terme dâune prise en charge mĂ©dicale impliquant une sĂ©quence complĂšte dâexamens complĂ©-mentaires (analyses biologiques et Ă©chographie abdominale).
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106Pancréatites chez le chien et le chat
panCréatites Chez le Chien et le Chat
En situation aiguĂ«, dĂšs lors que les rĂ©percussions gĂ©nĂ©rales sont significatives et quâun processus de translo-cation bactĂ©rienne paraĂźt possible, une antibiothĂ©rapie systĂ©mique est indiquĂ©e. Les formes bĂ©nignes (pas ou peu de rĂ©percussions gĂ©nĂ©rales) de pancrĂ©atite ne nĂ©cessitent pas dâantibiothĂ©rapie.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Les bactĂ©ries en cause ne sont quasiment jamais recherchĂ©es (Ă lâexception de lâabcĂšs pancrĂ©atique qui fait lâobjet dâune vidange per-Ă©chographique ou per-opĂ©ratoire).
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLâutilisation des antibiotiques est assez controversĂ©e en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire puisquâil est admis que lâinflam-mation pancrĂ©atique dĂ©coule dâun processus chimique et non septique [1]. Toutefois, nombreux sont les auteurs qui sâaccordent pour recommander la mise en place dâune antibiothĂ©rapie dont lâobjectif est de traiter dâĂ©ventuelles translocations bactĂ©riennes digestives. Elle est donc rĂ©servĂ©e aux pancrĂ©atites avec rĂ©percus-sions cliniques significatives. Lâadministration dâune bĂȘtalactamine (amoxicilline, ampicilline, cĂ©falexineâŠ) et de mĂ©tronidazole est lâassociation la plus utilisĂ©e. Lâutilisation des fluoroquinolones ou de la gentamicine est rĂ©servĂ©e aux cas suspects de bactĂ©riĂ©mie pouvant Ă©voluer vers un Ă©tat de choc septique.
« Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation »
mesures alternatives et complémentaires
Ăliminer un Ă©ventuel facteur favorisantMĂȘme si de nombreuses pancrĂ©atites canines surviennent spontanĂ©ment, des facteurs de risque ont Ă©tĂ© identifiĂ©s. Il convient donc de les rechercher afin de les Ă©liminer.âą Si lâanimal reçoit une alimentation trop riche en graisse, la ration alimentaire doit ĂȘtre corrigĂ©e. Ceci est
particuliĂšrement important chez les animaux prĂ©sentant une hypertriglycĂ©ridĂ©mie ou une endocrinopathie.âą Lâinterruption de mĂ©dicaments potentiellement Ă lâorigine de la pancrĂ©atite est indiquĂ©e : azathioprime,
bromure de potassium, L-asparaginase⊠Les corticoĂŻdes ne semblent pas ĂȘtre clairement impliquĂ©s dans lâapparition de pancrĂ©atites.
⹠La lutte contre une éventuelle hypercalcémie est également indiquée.
Maintenir la volĂ©mieLe maintien de la volĂ©mie grĂące Ă la mise en place dâune perfusion adaptĂ©e est une Ă©tape incontournable.
Lutter contre la douleur Cette Ă©tape est Ă©galement cruciale car, outre le confort de lâanimal, une importante douleur viscĂ©rale peut participer Ă lâĂ©tat de choc et la survenue de troubles du rythme cardiaque. LâanalgĂ©sie est donc systĂ©matique lors de pancrĂ©atite aiguĂ«. Les morphiniques sont souvent nĂ©cessaires.
RĂ©alimenter : quand et comment ? En situation aiguĂ«, la maladie est principalement prise en charge par des thĂ©rapies de soutien de lâorgane et de ses fonctions. En situation chronique, la prise en charge vise Ă limiter les risques de rĂ©cidive. Lâalimentation fait partie intĂ©grante de la thĂ©rapie mĂ©dicale.
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107Pancréatites chez le chien et le chat
panCréatites Chez le Chien et le Chat
La réalimentation doit se faire le plus vite possible, dÚs que la réanimation médicale a été mise en place et a rétabli les désordres hydriques et électrolytiques.
Transfusion de plasmaLa transfusion de plasma frais apporte de nombreux Ă©lĂ©ments potentiellement bĂ©nĂ©fiques au traitement des chiens atteints de pancrĂ©atite aiguĂ« (alpha-Macroglobuline, albumine, nombreux facteurs de la coagula-tionâŠ).
réFérenCes bibliographiques
Marks SL. Diarrhea. In : Washabau RF, Day MJ, eds, Canine and Feline Gastroenterology. St Louis : Elsevier Saunders ; 2013 : 99-108.
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108Rhinites chez le chien et le chat
rhinites Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Etre conscient que les rhinites primitives bactĂ©riennes sont exceptionnelles et que les rares agents bactĂ©-riens (Bordetella spp., Chlamydophila spp.) qui peuvent infecter la cavitĂ© nasale sans cause sous-jacente sont Ă lâorigine de rhinite aiguĂ«.
âą Choisir un antibiotique lors du traitement dâune rhinite aiguĂ«.âą Sâinterdire de renouveler une antibiothĂ©rapie lors de rhinite chronique.
situation aCtuelle
ContexteLes principales causes de rhinite chronique chez le chien et le chat sont les suivantes : 1. tumeurs nasales ; 2. rhinites inflammatoires lymphoplasmocytaires idiopathiques ; 3. rhinites virales (chez le chat) ; 4. corps étrangers ; 5. aspergilloses ; 6. fistules oro-nasales ; 7. malformations congénitales ; 8. rhinites parasitaires ; 9. sinusite chronique.
Les causes de rhinite aiguë sont les suivantes : 1. rhinites virales (chez le chat) ; 2. rhinite bactérienne (Bordetella, Pasteurella, Chlamydophilla) ;3. corps étrangers ; 4. fistules oro-nasales.
Parmi les causes citĂ©es, seule les rhinites bactĂ©riennes aiguĂ«s justifient le recours Ă lâantibiothĂ©rapie.Lors de rhinite chronique, le traitement nĂ©cessite lâidentification de la cause avec le plus souvent la rĂ©alisation dâun examen dâimagerie en coupe (scanner ou IRM).
pathogÚnes en causeLes rhinites primitives bactériennes sont rares. Ce sont des formes exclusivement aiguës dues à Bordetella bronchiseptica, Pasteurella multocida et Chlamydophila félis. Les rhinites bactériennes chroniques sont toutes secondaires à une des causes énumérées plus haut et ne constituent que des surinfections (1).
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lors de signes de rhinite aiguĂ«, une antibiothĂ©rapie probabiliste est possible. Elle est dâautant plus lĂ©gitime sâil existe les signes classiquement associĂ©s Ă lâinfection par Bordetella spp. chez le chien (toux quinteuse et sonore) ou par Chlamydophila spp. chez le chat (conjonctivite).
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109Rhinites chez le chien et le chat
rhinites Chez le Chien et le Chat
Lâutilisation rĂ©pĂ©tĂ©e dâantibiotiques ou au long terme est contre-indiquĂ©e lors de rhinite chronique mĂȘme si une amĂ©lioration des signes cliniques est observĂ©e. Cette amĂ©lioration tient Ă la rĂ©duction de la surinfection bactĂ©rienne et non au traitement de la cause.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
LâintĂ©rĂȘt dâun examen bactĂ©riologique du liquide de jetage ou dâun Ă©couvillonnage nasal est trĂšs limitĂ©. Il met, le plus souvent, en Ă©vidence une ou des bactĂ©ries commensales de la cavitĂ© nasale. Un traitement antibio-tique amĂ©liore frĂ©quemment les signes de rhinite chronique purulente, mais lâarrĂȘt du traitement est suivi dâune rĂ©cidive dĂšs lors que la cause initiale nâa pas Ă©tĂ© identifiĂ©e et traitĂ©e. Il peut ĂȘtre intĂ©ressant dans les rares cas de sinusite chronique, de pratiquer un prĂ©lĂšvement profond sur une zone suspecte. Le prĂ©lĂšvement est alors rĂ©alisĂ© Ă la faveur dâune trĂ©panation sinusale.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLors de rhinite aiguĂ« dont la cause nâa pas Ă©tĂ© identifiĂ©e, la doxycycline, lâamoxicilline avec ou sans acide clavulanique sont indiquĂ©s si on suspecte une infection Ă Bordetella spp., Pasteurella spp. ou Chlamydophila spp. En cas dâabsence dâamĂ©lioration ou de rĂ©cidive (passage Ă la chronicitĂ©), une recherche Ă©tiologique est nĂ©cessaire pour pouvoir traiter la cause primitive.
En rĂ©sumĂ©, lâutilisation prolongĂ©e des antibiotiques ne se justifie que pour les infections sinusales chroniques. Elles sont dĂ©tectĂ©es Ă lâaide dâun examen dâimagerie en coupe. Pour les autres types de rhinite chronique, seule lâidentification de la cause permet de traiter efficacement.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLors de rhinite lymphoplasmocytaire idiopathique (examen dâimagerie en coupe + biopsies en faveur), le traitement est souvent frustrant. Un traitement immunomodulateur est le plus souvent mis en place avec une rĂ©ponse clinique assez alĂ©atoire. Actuellement, dâautres choix thĂ©rapeutiques sont exploitĂ©s : phytothĂ©rapie, laser thĂ©rapeutique...
Les soins locaux visant Ă favoriser lâĂ©limination des sĂ©crĂ©tions et Ă rĂ©duire les surinfections doivent ĂȘtre privi-lĂ©giĂ©s : instillation de solutĂ© physiologique par les narines, nĂ©bulisations (sans antibiotiques).
réFérenCes bibliographiques
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110Trachéobronchite aiguë chez le chien
traChéobronChite aiguà Chez le Chien
résultat attendu
âą Lors de toux dâapparition aiguĂ«, connaĂźtre les situations cliniques oĂč une antibiothĂ©rapie probabiliste est indiquĂ©e.
âą Eviter lâutilisation abusive des fluroquinolones dans cette indication.
situation aCtuelle
ContexteLe syndrome « toux de chenil » reconnaĂźt comme cause essentielle lâinfection par Bordetella bronchiseptica. Dâautres agents pathogĂšnes peuvent Ă©galement ĂȘtre impliquĂ©s comme le virus parainfluenza, lâadĂ©novirus canin, lâherpesvirus canin, les rĂ©ovirus et bien sĂ»r le virus de la maladie de CarrĂ© sans oublier les Ă©ventuels mycoplasmes.
pathogĂšnes en causeBactĂ©rie Gram -, Bordetella bronchiseptica est lâagent bactĂ©rien le plus souvent isolĂ© chez des chiens atteints de trachĂ©obronchite infectieuse. Elle prĂ©sente un tropisme pour les cellules ciliĂ©es de lâappareil respiratoire du chien mais aussi du chat et de lâHomme. Les chiens de tout Ăąge sont susceptibles dâĂȘtre infectĂ©s, mais les chiots et les animaux immunodĂ©primĂ©s semblent plus sensibles ; beaucoup de chiens restent asymptoma-tiques. Bordetella bronchiseptica est transmise par contact direct avec un animal infectĂ© (malade ou porteur asymptomatique), par le biais dâaĂ©rosols et dâexpectorations. Il a Ă©galement Ă©tĂ© prouvĂ© que cette bactĂ©rie pouvait survivre et se rĂ©pliquer dans lâeau douce pendant au moins trois semaines Ă 37 °C, une contamination par le milieu extĂ©rieur (gamellesâŠ) est donc possible. Une fois dans lâappareil respiratoire, Bordetella bronchi-septica dĂ©veloppe des facteurs Ă lâorigine de sa virulence et acquiert des propriĂ©tĂ©s lui permettant dâĂ©chap-per aux dĂ©fenses immunitaires de lâhĂŽte. Une fois lâĂ©pithĂ©lium respiratoire colonisĂ©, Bordetella bronchiseptica produit plusieurs exotoxines capables de lĂ©ser le tractus respiratoire et de limiter la rĂ©ponse immunitaire de lâhĂŽte. Le rĂŽle du lipopolysaccharide membranaire ou endotoxine est encore incertain. Lâaction combinĂ©e de ces facteurs serait responsable des signes du syndrome « toux du chenil », la durĂ©e dâincubation Ă©tant de 6 jours en moyenne. Bordetella bronchiseptica a longtemps Ă©tĂ© considĂ©rĂ©e comme une bactĂ©rie extra-cellulaire stricte ; cependant, des Ă©tudes rĂ©centes ont permis de montrer quâen fonction des conditions environnemen-tales et de lâhĂŽte, Bordetella bronchiseptica serait capable de « dĂ©livrer » des protĂ©ines bactĂ©riennes directe-ment dans le cytosol des cellules hĂŽtes via un systĂšme dâintĂ©grine (protĂ©ine prĂ©sente Ă la surface des cellules de lâhĂŽte). Ainsi, Bordetella bronchiseptica pourrait Ă©chapper aux dĂ©fenses immunitaires de lâhĂŽte, et cette position intracellulaire serait responsable dâinfection et de portage chroniques (Bordetella bronchiseptica peut en effet persister jusquâĂ 14 semaines dans les prĂ©lĂšvements nasaux ou trachĂ©aux de chiens non immunisĂ©s infectĂ©s expĂ©rimentalement). Bordetella bronchiseptica peut Ă elle seule ĂȘtre responsable des signes de la tra-chĂ©obronchite infectieuse, mais en gĂ©nĂ©ral, un agent viral initiateur ou co-infectant est incriminĂ© : on parle de synergie viro-bactĂ©rienne.
traitements actuelsActuellement, lâutilisation dâantibiotiques lors de syndrome « toux de chenil » est rĂ©pandue. Le choix sâoriente souvent vers la doxycycline ou lâassociation amoxicilline-acide clavulanique, les sulfamides et les cĂ©phalos-porines. Le choix est ainsi souvent judicieux puisque ces antibiotiques sont efficaces. Moins judicieuse, lâutili-sation de fluoroquinolones est parfois dĂ©cidĂ©e. Certes efficace, ce choix nâest pas justifiĂ© compte tenu de leur classement critique.
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traChéobronChite aiguà Chez le Chien
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
La suspicion clinique est Ă©tablie dĂšs lors quâun animal prĂ©sente un risque Ă©pidĂ©miologique en ayant frĂ©quentĂ© une collectivitĂ© canine et en prĂ©sentant une toux sĂšche, sonore et quinteuse. LâĂ©tat gĂ©nĂ©ral nâest souvent pas atteint sauf si une broncho-pneumonie est prĂ©sente.
La dĂ©cision dâinstaurer ou non une antibiothĂ©rapie doit ĂȘtre prise selon lâindividu (clinique) et ses conditions de vie (collectivitĂ©).
Lors de jetage, dâhyperthermie, dâabattement, de signes dâatteinte de lâappareil respiratoire profond et chez les chiens vivant en collectivitĂ©, lâantibiothĂ©rapie est fortement conseillĂ©e.
En revanche, lors de forme simple, le plus souvent auto-rĂ©solutive, lâantibiothĂ©rapie peut sembler inutile, elle est pourtant recommandĂ©e par la majoritĂ© des auteurs. En effet, bien que celle-ci ne diminue pas la durĂ©e des signes cliniques, elle est conseillĂ©e afin de prĂ©venir la survenue de surinfections bactĂ©riennes.
Lâimplication de Bordetella bronchiseptica dans ce syndrome est suffisamment frĂ©quente et la sensibilitĂ© Ă la doxycycline ou lâassociation amoxicilline-acide clavulanique suffisamment efficace pour ne pas nĂ©cessiter la rĂ©alisation de prĂ©lĂšvements pour analyse bactĂ©riologique en premiĂšre intention (signes aigus, animal jamais traitĂ© pour ces signes). Si les signes persistent au-delĂ de 3 semaines, rĂ©cidivent ou sâaggravent, une explora-tion radiographique et endoscopique respiratoire avec analyse cytobactĂ©riologique du liquide de lavage tra-chĂ©o-bronchique ou broncho-alvĂ©olaire est indiquĂ©e. Bien quâayant parfois une indication pour les affections respiratoires, lâutilisation de fluoroquinolones avant la rĂ©alisation de ces prĂ©lĂšvements est dĂ©conseillĂ©e.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La réalisation de prélÚvements respiratoires profonds est indiquée uniquement lorsque les signes persistent aprÚs le traitement initial (3 semaines de doxycycline et/ou amoxicilline-acide clavulanique).
La radiographie du thorax peut rĂ©vĂ©ler une augmentation de taille du champ pulmonaire (hyperinsufflation consĂ©cutive Ă la dyspnĂ©e) et des Ă©lĂ©ments Ă©vocateurs dâune affection bronchopulmonaire (opacifications broncho-interstitielle voire alvĂ©olaire, diffuse ou lobaire dissymĂ©trique et ventrale).
Si lâĂ©volution avec le traitement initial (doxycycline et/ou amoxicilline-acide clavulanique) est dĂ©favorable, lâanalyse du liquide de lavage trachĂ©al ou broncho-alvĂ©olaire est conseillĂ©e. Elle permet de confirmer lâatteinte de lâappareil respiratoire profond et autorise un diagnostic Ă©tiologique. Dans le cadre dâune trachĂ©o-bronchite infectieuse compliquĂ©e, lâexamen cytologique est en faveur dâun phĂ©nomĂšne inflammatoire neutrophilique (cette modification nâest bien sĂ»r pas spĂ©cifique). Les granulocytes neutrophiles apparaissent souvent dĂ©gĂ©-nĂ©rĂ©s et peuvent contenir des bactĂ©ries en position intracellulaire si un agent bactĂ©rien, et en particulier Bordetella bronchiseptica, est impliquĂ©.Lâexamen bactĂ©riologique permet de confirmer lâimplication de Bordetella bronchiseptica ou de tout autre agent bactĂ©rien de surinfection et de choisir une antibiothĂ©rapie adaptĂ©e. Des mĂ©thodes dâidentification molĂ©cu-laires (PCR) sont plus sensibles pour la dĂ©tection des Mycoplasma spp., le laboratoire doit ĂȘtre prĂ©venu de la recherche spĂ©cifique de cet agent. On peut Ă©galement procĂ©der Ă lâisolement dâagents viraux, et en particulier de Parainfluenza et de lâAdĂ©novirus de type 2. Les techniques dâisolement et de conservation des Ă©chantillons Ă©tant spĂ©cifiques Ă chaque laboratoire, un contact avec celui-ci est prĂ©fĂ©rable avant la rĂ©alisation des prĂ©lĂš-vements.
Trachéobronchite aiguë chez le chien
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traChéobronChite aiguà Chez le Chien
Trachéobronchite aiguë chez le chien
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLa voie parentérale est conseillée lors de forme compliquée. La voie orale est utilisée en premiÚre intention lors de forme simple et en relais de la voie parentérale lors de forme compliquée.
Lâantibiotique est choisi en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogramme si un prĂ©lĂšvement a Ă©tĂ© effectuĂ©, et de sa capacitĂ© Ă diffuser dans le parenchyme pulmonaire et les sĂ©crĂ©tions bronchiques.
Une Ă©tude portant sur 78 souches de Bordetella bronchiseptica a montrĂ© que 100 % dâentre elles Ă©taient sen-sibles Ă la doxycycline et lâamoxicilline-acide clavulanique. Dâautres Ă©tudes ont mis en Ă©vidence un pourcen-tage Ă©levĂ© de rĂ©sistance Ă lâenrofloxacine.
Pour le traitement initial, la doxycycline est lâantibiotique de choix pour le traitement de la trachĂ©obronchite infectieuse canine. Par rapport Ă lâassociation amoxicilline-acide clavulanique, elle prĂ©sente lâavantage dâavoir une diffusion intracellulaire permettant dâatteindre les bactĂ©ries dans cette position.
LâantibiothĂ©rapie est instaurĂ©e pendant une durĂ©e de 2 Ă 4 semaines.
En cas dâĂ©chec, et aprĂšs isolement et antibiogramme, la marbofloxacine* peut ĂȘtre choisie pour sa bonne diffusion bronchique.
Lâadministration dâantibiotiques par aĂ©rosol est dĂ©conseillĂ©e contenue de lâexposition environnementale. Par contre un consensus existe pour son intĂ©rĂȘt dans lâadministration des modificateurs des sĂ©crĂ©tions bron-chiques et alvĂ©olaires.
mesures alternatives et complĂ©mentairesTout animal suspect de trachĂ©obronchite infectieuse doit ĂȘtre confinĂ© et mis au repos. On veillera Ă©galement Ă limiter tous les facteurs tussigĂšnes (excitation, port dâun collierâŠ) susceptibles de perpĂ©tuer lâinflammation de lâappareil respiratoire.
Lâutilisation des AINS est encore aujourdâhui controversĂ©e.
Les corticoĂŻdes sont Ă Ă©viter autant que possible mais si ils doivent ĂȘtre utilisĂ©s câest Ă dose anti-inflamma-toire. Ils permettent de limiter la toux induite par lâinflammation. La dose conseillĂ©e est de 0,25 Ă 0,5 mg/kg PO SID ou BID pendant une durĂ©e maximale de 5 jours. Lâutilisation en parallĂšle dâantibiotiques est obligatoire.
La vaccination est recommandĂ©e dĂšs quâun sĂ©jour en collectivitĂ© est programmĂ©. Un vaccin administrĂ© par voie nasale et un vaccin administrĂ© par voie parentĂ©rale sont disponibles. Ils peuvent ĂȘtre administrĂ©s dĂšs lâĂąge de 3 semaines en prĂ©voyant 2 administrations Ă 2 ou 3 semaines dâintervalle lors de forte pression infectieuse dans un Ă©levage. La voie intranasale est privilĂ©giĂ©e lors dâurgence dâimmunisation (exposition trĂšs prochaine) ou lors de vaccination chez de trĂšs jeunes animaux possĂ©dant sans doute encore des anticorps maternels.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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traChéobronChite aiguà Chez le Chien
Trachéobronchite aiguë chez le chien
réFérenCes bibliographiques
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114Bronchopneumonies chez le chien et le chat
bronChopneumonies Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą Eviter de multiplier les traitements antibiotiques sans sâĂȘtre interrogĂ© sur une cause sous-jacente.âą RĂ©duire la durĂ©e des traitements antibiotiques.
situation aCtuelle
ContexteLes broncho-pneumonies sont le plus souvent primitives chez le jeune animal non encore immunisĂ©. Chez lâadulte, les broncho-pneumonies sont le plus souvent secondaires. Chez un adulte, on sâinterrogera donc systĂ©matiquement sur une cause sous-jacente dysphagie, dysmotilitĂ© laryngĂ©e⊠Lâaccent doit aussi ĂȘtre mis sur la grande difficultĂ© de distinction clinique et radiographique entre une broncho-pneumonie et dâautres maladies bronchopulmonaires comme les infestations parasitaires, les tumeurs, les pneumonies Ă©osinophi-liques⊠On sâinterrogera donc systĂ©matiquement sur la rĂ©alitĂ© du diagnostic en cas de rĂ©sistance au traite-ment antibiotique et on Ă©vitera de multiplier les traitements antibiotiques probabilistes sans avoir explorĂ© les autres hypothĂšses.
pratiques actuelles de traitementUn Ă©cueil est frĂ©quemment rencontrĂ©. La durĂ©e de lâantibiothĂ©rapie est trop souvent excessive (plusieurs mois) alors que nombre de bronchopneumonies sont guĂ©ries en moins de 10 jours.
Flore normale respiratoireQue ce soit chez le chien ou chez le chat, de trĂšs nombreux germes peuvent ĂȘtre isolĂ©s Ă tous les Ă©tages de lâappareil respiratoire des animaux sains. Pour des raisons multiples, certains germes peuvent se dĂ©velopper et ĂȘtre responsables de rĂ©elles infections respiratoires la plupart du temps seuls ou en association.
Ainsi peuvent constituer la flore normale Acinetobacter, Bordetella bronchiseptica, Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella spp., Moraxella, Mycoplasma spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Staphylococcus spp., Streptococ-cus spp. Elle est surtout Gram + aĂ©robie dans les cavitĂ©s nasales et les sinus, pharynx et larynx, Gram + et Gram â dans la trachĂ©e et les bronches, surtout Gram + dans les bronches et les alvĂ©oles.
La flore pathogÚne retrouvée le plus souvent dans les premiÚres voies respiratoires est Bordetella bronchisep-tica, Pasteurella multocida et Mycoplasma spp.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
DĂšs lors que les signes cliniques et des lĂ©sions radiographiques de broncho-pneumonie sont prĂ©sents, un traitement antibiotique est indiquĂ©. Si le diagnostic est rĂ©cemment Ă©tabli et quâaucun traitement nâa jamais Ă©tĂ© mis en place pour cette affection, un traitement probabiliste est indiquĂ©. Si la rĂ©ponse au traitement ne semble pas satisfaisante, une exploration est recommandĂ©e. Cette derniĂšre vise Ă :
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115Bronchopneumonies chez le chien et le chat
bronChopneumonies Chez le Chien et le Chat
1) Ă©carter une autre maladie dont lâexpression clinique et radiographique peut mimer une broncho-pneumo-nie (tumeur, pneumonie Ă©osinophiliqueâŠ) ;
2) identifier une cause sous-jacente (corps Ă©tranger, dysphagie, dĂ©ficit immunitaireâŠ) ; 3) rĂ©aliser un prĂ©lĂšvement broncho-alvĂ©olaire pour analyse cytobactĂ©riologique.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Le lavage broncho-alvĂ©olaire (LBA) est lâexamen complĂ©mentaire de choix pour confirmer la broncho-pneu-monie et identifier le ou les agents en cause. Il permet de prĂ©lever le contenu cellulaire, bactĂ©rien ou parasi-taire des bronches et des alvĂ©oles pulmonaires. Lâexamen est le plus souvent rĂ©alisĂ© Ă lâoccasion dâune bron-choscopie et consiste Ă instiller du solutĂ© physiologique stĂ©rile dans les bronches terminales et Ă rĂ©cupĂ©rer ce liquide par aspiration. Il peut Ă©galement ĂȘtre rĂ©alisĂ© en aveugle si les radiographies montrent que lâaffection est Ă©tendue.
Le liquide rĂ©coltĂ© est distribuĂ© dans un tube EDTA pour lâanalyse cytologique et dans un tube sec pour lâana-lyse bactĂ©riologique. Une recherche dâagent bactĂ©rien (mycoplasme) ou viral par PCR ou par test antigĂ©nique peut Ă©galement ĂȘtre demandĂ©e.
Lâanalyse du LBA prĂ©sente des limites dont il faut tenir compte pour son interprĂ©tation : si le liquide rĂ©coltĂ© ne provient pas de la zone pathologique, le diagnostic peut ĂȘtre erronĂ©. Le guidage bronchoscopique est prĂ©-cieux pour Ă©viter cet Ă©cueil. De mĂȘme, si le processus pathologique, de type tumoral par exemple, ne libĂšre pas de cellules anormales dans la lumiĂšre des alvĂ©oles ou des bronchioles, lâexamen cytologique ne sera pas reprĂ©sentatif de lâaffection et seule une inflammation secondaire sera mise en Ă©vidence.
Les contre-indications tiennent Ă lâĂ©tat de lâanimal : le LBA est contre-indiquĂ© en cas dâĆdĂšme pulmonaire, de bronchospasme, de cyanose ou de dyspnĂ©e ne rĂ©pondant pas Ă une administration dâoxygĂšne pur.
Les complications sont rares : hypoxie transitoire, Ă combattre rapidement par apport dâoxygĂšne, bronchos-pasme chez le chat, que lâon peut prĂ©venir par administration dâun bronchodilatateur en prĂ©mĂ©dication.
Concernant lâanalyse bactĂ©riologique du LBA, il est admis classiquement, selon les travaux de Peeters, quâen dehors de la confrontation avec lâanalyse cytologique, un rĂ©sultat est considĂ©rĂ© comme positif quand on trouve plus de 1,7 103 colonies formant unitĂ© par mL. Les germes les plus frĂ©quemment mis en Ă©vidence sont listĂ©s dans le Tableau 1.
LâĂ©tude la plus rĂ©cente sur les pneumonies par aspiration nâapporte que peu de prĂ©cisions sur les pathogĂšnes incriminĂ©s.
germes isolements chez 468 chiensE coliPasteurella spp.Bordetella bronchisepticaAnaérobies obligatoiresSteptococcus spp.Staphylococcus spp. coag+Klebsiella pneumoniaeMoraxella spp.Enterococcus spp.Pseudomonas aeruginosa
77695041403721171715
tableau 1 : principaux germes isolés dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire de chiens atteints de broncho-pneumonie)
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116Bronchopneumonies chez le chien et le chat
bronChopneumonies Chez le Chien et le Chat
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueEn fonction du contexte clinique et du bilan dâimagerie mĂ©dicale, une antibiothĂ©rapie probabiliste reposera sur lâutilisation de cĂ©phalosporines, dâamoxicilline, de sulfamides, de tĂ©tracyclines ; lors de suspicion de par-ticipation de germes anaĂ©robies (notamment lors de complications de fausses dĂ©glutitions [Bacteroides spp., Nocardia spp., Actinomyces spp., Corynebacterium spp.]), le mĂ©tronidazole ou la clindamycine bien que hors AMM trouvent une excellente indication. Les quinolones doivent ĂȘtre rĂ©servĂ©es aux formes graves ou lors de rĂ©orientation thĂ©rapeutique aprĂšs rĂ©alisation dâun antibiogramme.
La prĂ©sence de Gram - justifie initialement lâutilisation des sulfamides, des tĂ©tracyclines ou des quinolones, mais la sensibilitĂ© de ces germes peut ĂȘtre variable lors de pneumonies graves. Celle de Gram + jusitifie les pĂ©nicillines, les cĂ©phalosporines et les sulfamides.
En fonction de lâimportance des lĂ©sions et de leur nature (abcĂšs ou infections diffuses, pneumopathies lo-baires) la voie parentĂ©rale doit ĂȘtre privilĂ©giĂ©e pour son intĂ©rĂȘt dans lâadministration des modificateurs des secrĂ©tions bronchiques et alvĂ©olaires.
Lâadministration dâantibiotiques par aĂ©rosol est dĂ©conseillĂ©e Ă cause de lâexposition environnementale. Par contre un consensus existe pour son intĂ©rĂȘt dans lâadministration des modificateurs des sĂ©crĂ©tions bron-chiques et alvĂ©olaires.
La durĂ©e du traitement varie bien sĂ»r en fonction de la nature de lâaffection reconnue : au minimum 10 jours aprĂšs rĂ©solution des images radiographiques anormales.
antibiotique pourcentage du pic sérique atteint dans les secrétions bronchiques
Ampicilline 4-10
Ărythromycine 5
Amoxicilline 2-6
CĂ©foxitine 20
Doxycycline 20
Gentamicine 40
Clindamycine 60
Fluoroquinolones 70
MĂ©tronidazole 100
tableau 2 : Concentration de différents antibiotiques dans les sécrétions bronchiques
Des travaux déjà anciens ont établi la relation entre la concentration sérique et celle dans les secrétions bron-chiques. Les résultats sont présentés dans le Tableau 2.
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLes bronchopneumonies induisent une altĂ©ration des Ă©changes gazeux et une inadĂ©quation entre les sec-teurs ventilĂ©s et les secteurs perfusĂ©s. Une hypoxie peut en rĂ©sulter. Elle est cliniquement manifeste lors de dĂ©tresse respiratoire avec cyanose des muqueuses. Une supplĂ©mentation en oxygĂšne doit ĂȘtre apportĂ©e si la saturation en oxygĂšne est infĂ©rieure Ă 94 % ou si la pression partielle artĂ©rielle en oxygĂšne (PaO2) est infĂ©-
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117Bronchopneumonies chez le chien et le chat
bronChopneumonies Chez le Chien et le Chat
rieure Ă 80 mmHg. La supplĂ©mentation en oxygĂšne peut ne pas suffire Ă amĂ©liorer lâoxygĂ©nation des animaux gravement atteints. La persistance dâune hypoxĂ©mie malgrĂ© une supplĂ©mentation adaptĂ©e en oxygĂšne est une indication de ventilation mĂ©canique assistĂ©e. Elle doit ĂȘtre envisagĂ©e lorsque la PaO2 reste infĂ©rieure Ă 50 mmHg malgrĂ© la supplĂ©mentation en oxygĂšne ou si la PaCO2 est supĂ©rieure Ă 50 mmHg (hypoventilation).La mise sous perfusion est frĂ©quemment nĂ©cessaire et vise Ă maintenir la volĂ©mie mais Ă©galement Ă optimi-ser lâhydratation. Lors de dĂ©shydratation, la qualitĂ© du mucus respiratoire est altĂ©rĂ©e et lâefficacitĂ© de lâesca-lator muco-ciliaire diminuĂ©e. Une attention particuliĂšre sera portĂ©e au fait de ne pas provoquer de surcharge volumique surtout chez le chat et les chiens souffrant de cardiopathie concomitante.
Les nĂ©bulisations de solutĂ© physiologique stĂ©rile sont indiquĂ©es pour fluidifier les sĂ©crĂ©tions et favoriser leur Ă©limination. De courtes promenades aprĂšs les sĂ©ances de nĂ©bulisation sont recommandĂ©es pour favoriser le dĂ©crochage des sĂ©crĂ©tions. Des sĂ©ances de kinĂ©sithĂ©rapie respiratoire aprĂšs chaque nĂ©bulisation permettent dâoptimiser lâĂ©limination du mucus. Ces mesures de kinĂ©sithĂ©rapie respiratoire ne peuvent ĂȘtre mises en Ćuvre que sur les animaux stables.
Cas particuliers des mycobactĂ©riosesLe caractĂšre zoonotique et le risque de contribuer Ă lâapparition de nouvelles rĂ©sistances amĂšnent Ă contester la mise en place de lâantibiothĂ©rapie, bien quâen pratique il ne soit pas toujours aisĂ© de convaincre les propriĂ©-taires, en lâabsence de rĂ©glementation officielle.
réFérenCes bibliographiques
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118Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat
aFFeCtions pleurales baCtériennes Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
âą ConnaĂźtre les critĂšres diagnostiques dâune pleurĂ©sie septique (pyothorax).âą ConnaĂźtre les bactĂ©ries le plus frĂ©quemment incriminĂ©es chez le chien et chez le chat.âą ĂȘtre capable de choisir une antibiothĂ©rapie probabiliste en attendant lâarrivĂ©e de lâexamen bactĂ©riologique.
situation aCtuelle
ContexteLâorigine de lâinfection pleurale est souvent indĂ©terminĂ©e, et peut ĂȘtre variĂ©e : migration dâun corps Ă©tranger ingĂ©rĂ© ou inhalĂ©, plaie thoracique pĂ©nĂ©trante (morsureâŠ), extension dâun autre foyer infectieux (infection respiratoire haute, pneumonie bactĂ©rienne ou fongique, discospondylite, abcĂšs pulmonaire), tumeur pulmo-naire, mĂ©diastinite, perforation Ćsophagienne, traumatisme pulmonaire ou de la paroi thoracique, dissĂ©mi-nation par voie hĂ©matogĂšne ou lymphatique, ou iatrogĂšne. Lâextension dâun foyer infectieux bronchopulmo-naire semble ĂȘtre la cause majoritaire chez le chat, et la migration dâun corps Ă©tranger celle du chien. Lâorigine de lâinfection est dĂ©terminĂ©e dans 14 Ă 67 % des cas [1-3].
pathogĂšnes en cause (tableau 1)De nombreux germes peuvent ĂȘtre incriminĂ©s lors de pyothorax, notamment des germes anaĂ©robies. Selon les auteurs, les principaux germes pour chacune des deux espĂšces sont variables. Chez le chien, on retrouve gĂ©nĂ©ralement des germes anaĂ©robies obligatoires ou des germes filamenteux Gram + (Actinomyces spp., Nocardia spp.). Escherichia coli est Ă©galement bien reprĂ©sentĂ©e dans certaines Ă©tudes. Chez le chat, les princi-paux germes mis en Ă©vidence sont des anaĂ©robies obligatoires et/ou Pasteurella spp. ainsi que des germes du genre Clostridium spp. Dans la plupart des cas, des infections mixtes sont observĂ©es, et les germes prĂ©sents dans lâespace pleural sont ceux rencontrĂ©s dans lâenvironnement, et dans les flores oro-pharyngĂ©es et cuta-nĂ©es des chiens et des chats. Lâidentification dâActinomyces spp. est souvent associĂ©e Ă la prĂ©sence dâun corps Ă©tranger.
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
germes Caractéristiques gramFréquence chez
le chien [1,2]Fréquence chez
le chat [2,3]Actinomyces spp. Anaérobie facult. à oblig.
non acido-résistant+ 3 % 11 % 15 % 9 %
Bacillus spp. AĂ©robie + 2 %
Bacteroides spp. Anaérobie oblig. - 5 % 36 % 15 % 44 %
Clostridium spp. Anaérobie oblig. + 6 % 0 % 38 % 2 %
Corynebacterium spp. Aérobie, anaérobie facult. + 11 %
Enterobacter spp. Aérobie, anaérobie facult. - 1 % 4 % 0 %
Escherichia coli Aérobie, anaérobie facult. - 10 % 6 % 2 %
Fusobacterium spp. Anaérobie oblig. - 3 % 30 % 17 % 31 %
tableau 1 : principaux germes isolés lors de pyothorax selon 1, 2 et 3
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119Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat
aFFeCtions pleurales baCtériennes Chez le Chien et le Chat
germesCaractéristiques gram
Fréquence chez le chien [1,2]
Fréquence chez le chat [2,3]
Klebsiella spp. Aérobie, anaérobie facult. - 6 % 2 % 0 %
Nocardia spp. Aérobie, anaérobie facult.acido-résistant
+ 2 % 2 % 0 %
Pasteurella spp. Aérobie, anaérobie facult. - 3 % 11 % 40 % 29 %
Peptostreptococcus spp. Anaérobie obligatoire + 5 % 38 % 38 %
Pseudomonas spp. AĂ©robie - 1 % 2 % 0 %
Staphylococcus spp. Aérobie, anaérobie facult. + 10 % 2 % 2 %
Streptococcus spp. Aérobie, anaérobie facult. + 6 % 6 % 0 %
tableau 1 (suite) : principaux germes isolés lors de pyothorax selon 1, 2 et 3
Lâexamen cytologique du liquide pleural est la pierre angulaire du diagnostic. Il a pour objectif de savoir si le liquide est inflammatoire et septique ou sâil contient des cellules suspectes de malignitĂ©. Il faudra toujours tenir compte des ponctions antĂ©rieures pouvant modifier le liquide natif.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Une antibiothĂ©rapie par voie gĂ©nĂ©rale est instaurĂ©e une fois les prĂ©lĂšvements bactĂ©riologiques rĂ©alisĂ©s. Compte tenu des contraintes de diffusion des antibiotiques dans lâespace pleurale et des bactĂ©ries frĂ©quem-ment incriminĂ©es, le traitement de premiĂšre intention varie selon lâespĂšce, lâaspect du liquide et les observa-tions cytologiques.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La thoracocentĂšse est un geste Ă la fois diagnostique et thĂ©rapeutique. Les premiers millilitres doivent ĂȘtre prĂ©levĂ©s et conservĂ©s dans un tube sec et un tube EDTA pour les analyses (physico-chimique, cytologique et bactĂ©riologique). Les prĂ©lĂšvements doivent ĂȘtre rapidement acheminĂ©s au laboratoire dâanalyse.
Macroscopiquement, le liquide est opaque et trouble ; la couleur est variable (de blanc Ă rouge ou ambre). Parfois des granules de sulfure sont prĂ©sents (grains jaunes) et sont Ă©vocateurs dâune infection Ă Actinomyces spp. ou Nocardia spp. Une odeur nausĂ©abonde suggĂšre la prĂ©sence de germes anaĂ©robies.
Ă lâanalyse cytologique, les polynuclĂ©aires neutrophiles dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s sont le plus souvent majoritaires, mais des neutrophiles non dĂ©gĂ©nĂ©rĂ©s peuvent prĂ©dominer. Des macrophages et des cellules mĂ©sothĂ©liales rĂ©actives peuvent Ă©galement ĂȘtre observĂ©s, notamment lors dâĂ©panchement chronique. Des bactĂ©ries intra-ou extra-cellulaires sont souvent prĂ©sentes (leur absence ne permet pas dâexclure un pyothorax, notamment si un traitement antibiotique a dĂ©jĂ Ă©tĂ© mis en place). Des Ă©lĂ©ments filamenteux peuvent ĂȘtre observĂ©s en cas de prĂ©sence dâActinomyces spp. ou Nocardia spp. La probabilitĂ© de mettre en Ă©vidence ces germes est augmentĂ©e en cas dâanalyse cytologique sur les granules de sulfure. Plus rarement, des Ă©lĂ©ments fongiques sont prĂ©sents en cas dâextension de maladie fongique pulmonaire.
1 : étude sur 87 cultures bactériennes issues de 46 chiens. 2 : étude sur 47 chiens et 45 chats. 3 : étude sur 52 chats.facult. : facultatif ; oblig. : obligatoire.
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120Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat
aFFeCtions pleurales baCtériennes Chez le Chien et le Chat
Lâanalyse bactĂ©riologique du liquide dâĂ©panchement peut rester stĂ©rile (30 % des cas), notamment lors de prĂ©sence de germes anaĂ©robies ou bien lorsquâun traitement antibiotique a dĂ©jĂ Ă©tĂ© mis en place.
Dans tous les cas, une culture bactĂ©riologique aĂ©ro-anaĂ©robies doit ĂȘtre envoyĂ©e et un antibiogramme de-mandĂ©.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueChez le chat, le premier choix portera sur lâassociation amoxicilline-mĂ©tronidazole. La clindamycine, grĂące Ă son spectre anaĂ©robie et sa bonne diffusion dans les milieux suppurĂ©s constitue une bonne alternative.
Chez le chien, lâassociation amoxicilline-mĂ©tronidazole reste un bon compromis. La part de bactĂ©ries Gram nĂ©gatif Ă©tant plus importante dans cette espĂšce, lâidentification de bacilles Gram - Ă lâexamen cytologique peut justifier lâajout dâune fluroquinolone (en association avec lâamoxicilline et le mĂ©tronidazole) dans cette espĂšce. En revanche, lors de pyothorax dâaspect floconneux avec granules de sulfures et lâidentification de coques en chapelets Ă lâexamen cytologique, les sulfamides constituent le traitement de choix.
Le traitement antibiotique est ensuite adaptĂ© en fonction des rĂ©sultats de la culture et de lâantibiogramme. Cependant, lâantibiotique dirigĂ© contre les anaĂ©robies doit ĂȘtre maintenu mĂȘme si la culture nâen a pas mis en Ă©vidence (culture des germes anaĂ©robies difficile). En moyenne, la durĂ©e du traitement est de 5 Ă 7 se-maines, et certains auteurs recommandent de le poursuivre 2 semaines aprĂšs la disparition des signes radio-graphiques de pyothorax.
mg/kg voie Fréquence
Ampicilline 20 PO / IV / SC 12 heures
Amoxicilline + ac clav 25 PO 12 heures
CĂ©falexine 30 PO / SC / IV / IM 8 heures
Doxycycline 10 PO 12 heures
Gentamicine 7 IV 24 heures
TriméthoprimeSulfamethoxazole
30 PO / IM / SC / IV 12 heures
Lincomycine 10 IM 12 Ă 24 heures
Lincomycine + spectinomycine 1 ml/5kg IM 12 Ă 24 heures
MĂ©tronidazole 12-25 PO / IV 12 heures
Marbofloxacine* 4 PO / IM / SC / IV 24 heures
Enrofloxacine* 5 PO / IM / IV 12 heures
tableau 2 : dose des principaux antibiotiques utilisés lors de pleurésie bactérienne
drainage pleuralDans certains cas, une premiĂšre thoracocentĂšse associĂ©e Ă lâinitiation du traitement antibiotique suffit Ă limi-ter la rĂ©accumulation de fluide pleural. NĂ©anmoins la plupart des cas nĂ©cessitent la pose dâun ou de deux drains thoraciques.
De nombreux auteurs prĂ©fĂšrent la pose dâun ou deux drains thoraciques pour effectuer le drainage. En cas dâĂ©panchement bilatĂ©ral, situation la plus frĂ©quente, il est recommandĂ© de placer un drain de chaque cĂŽtĂ© afin dâoptimiser le drainage (la communication entre les deux hĂ©mithorax pouvant ĂȘtre altĂ©rĂ©e par les rema-niements pleuraux et par la viscositĂ© du fluide). Leur placement est vĂ©rifiĂ© par radiographie thoracique. Le drainage doit ĂȘtre effectuĂ© toutes les 2 Ă 6 heures selon la production les premiĂšres 48 heures.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
121Affections pleurales bactériennes chez le chien et le chat
aFFeCtions pleurales baCtériennes Chez le Chien et le Chat
La mise en place de drains thoraciques permet Ă©galement le lavage de la cavitĂ© pleurale. Ces lavages per-mettent de faciliter le drainage en limitant lâobstruction des drains et en favorisant le dĂ©bridement des plĂšvres par rupture des adhĂ©rences et de la fibrine, et permettent de diluer les bactĂ©ries et les mĂ©diateurs de lâinflam-mation. Ils permettraient Ă©galement de diminuer le temps de maintien des drains. Les lavages sont rĂ©alisĂ©s Ă lâaide dâun solutĂ© physiologique stĂ©rile. Une Ă©tude a permis de montrer lâintĂ©rĂȘt dâhĂ©pariner la solution afin de favoriser les ruptures dâadhĂ©rences [3].
mesures alternatives et complĂ©mentairesLâapproche chirurgicale du pyothorax a pris de plus en plus dâimportance ces derniĂšres annĂ©es avec le dĂ©ve-loppement des techniques dâimagerie et dâintervention mini-invasive. Elle peut ĂȘtre conseillĂ©e dans diffĂ©-rentes situations :âą aprĂšs une premiĂšre prise en charge mĂ©dicale, lorsque le traitement mĂ©dical seul nâapporte pas dâamĂ©liora-
tion significative aprĂšs 2 Ă 3 jours ;âą chez le chien, certaines Ă©tudes ont montrĂ© une amĂ©lioration trĂšs significative du pronostic lorsquâune ap-
proche chirurgicale Ă©tait dĂ©cidĂ©e en premiĂšre intention ;âą lorsque lâorigine du pyothorax est identifiĂ©e et localisĂ©e par les diffĂ©rentes techniques dâimagerie (corps
Ă©tranger, abcĂšs pulmonaire, torsion de lobeâŠ) ;âą certains auteurs recommandent Ă©galement une approche chirurgicale en cas de mise en Ă©vidence dâActino-
myces spp. dans lâĂ©panchement (gĂ©nĂ©ralement associĂ© Ă la prĂ©sence dâun corps Ă©tranger).
réFérenCes bibliographiques
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122Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
obJeCtiFs
1. Prise en compte globale des causes de ce syndrome (approche multifactorielle).2. Aide à un diagnostic plus précis avant traitement.3. Promouvoir le bon usage des antibiotiques dans ce syndrome respiratoire.
situation aCtuelle
ContexteLe lapin est un animal Ă respiration nasale obligatoire. Le syndrome rhinopneumonie est frĂ©quent chez le lapin animal de compagnie, en particulier sous la forme «coryza» qui sâaccompagne de suppuration des voies respiratoires hautes. Les causes infectieuses sont dominantes, bactĂ©riennes ou virales. Des causes non infec-tieuses favorisent lâapparition de ces infections : les conditions dâambiance et le mode de vie, ainsi que la gĂ©nĂ©tique. La morphologie des lapins nains au nez trĂšs aplati et aux sinus courts est un facteur gĂ©nĂ©tique favorisant les rhinites. Une approche multifactorielle de ce syndrome serait souhaitable, comme en Ă©levage «industriel». Dâautant que la majoritĂ© des lapins de compagnie vendus en animalerie proviennent dâĂ©levages importants spĂ©cialisĂ©s en production de lapins nains. Le diagnostic diffĂ©rentiel est Ă faire principalement avec les complications de malocclusion dentaire.Il faut bien noter que les lapins de compagnie ne sont jamais consommĂ©s, que la majoritĂ© des traitements sont individuels sur animaux malades, et que les volumes dâanimaux traitĂ©s, mĂȘme si la population de lapin de compagnie est de plus en plus grande (estimĂ©e Ă 600 000 animaux), sont sans comparaison avec la produc-tion des lapins de chair (estimĂ©s Ă 40 millions dâanimaux), destinĂ©s Ă la consommation humaine et soumis le plus souvent Ă des traitements collectifs curatifs ou prĂ©ventifs.
pratiques actuelles de traitementLe traitement le plus couramment mis en place chez le lapin de compagnie est une antibiothérapie, souvent sans recherche préalable approfondie de la cause réelle ou des germes éventuellement en cause, et une thé-rapie par aérosol.
Ă©tiologie
FiliĂšre animaux de Compagnie / lapin
Causes prinCipales Commentaires
bactĂ©riesPasteurella multocida Agent majeur ; contamine tout lâappareil respiratoire ; transmission par contact et aĂ©rosol, il existe
des porteurs
Bordetella bronchiseptica Aggrave syndrome lors de co-infection avec pasteurelles
Mycoplasma arginini Signes modérés si seul ; aggrave si co-infection avec pasteurelles ; transmission directe, il existe des porteursMycoplasma bovis
Staphylococcus aureus Dans cavités nasales des porteurs
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123Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
Causes prinCipales CommentairesvirusMyxomatose Surtout forme respiratoire Ă transmission directe, et forme nodulaire obstructive des narines
Maladie virale hémorragique
Evolution trĂšs rapide avec dyspnĂ©e et mort par hĂ©morragie, dans la forme « classique » en cours de disparition (seulement 2 % des cas) au profit dâun variant RHVD2 provoquant essentiellement une hĂ©patite virale (98 % des cas)
non infectieusesConditions dâambiance Changement brusque de tempĂ©rature, trop forte ventilation avec mouvements importants dâair,
aĂ©ration insuffisante avec prĂ©sence dâun taux anormalement Ă©levĂ© dâammoniac, humiditĂ©
Mode de vie avec stress Surpeuplement, lieu inadapté, bruits, présence de prédateur (chien, chat, furet), malnutrition
Génétique, morphologie Races naines au nez trÚs aplati et au sinus courts favorisant les rhinites
Malocclusion dentaire Malocclusion dentaire maxillaire de stade 4 et 5 : pousse rétrograde vers cavité nasale et sinus, puis complication infectieuse à anaérobies (Eusobacterium necrophorum...)
Ă©tiologie (suite)
diagnostic différentiel
rĂ©sistances connuesLes sensibilitĂ©s naturelles classiques des grands groupes de germes par rapport aux familles dâantibiotiques sont respectĂ©es. En Ă©levage industriel de lapins, de nombreuses rĂ©sistances existent et obligent un antibio-gramme avant traitement. Quelques Ă©tudes, dont Rougier et coll (2006), donnent une idĂ©e des bactĂ©ries et de leur sensibilitĂ© chez les lapins de compagnie prĂ©sentant une rhinite.
diagnostic différentiel Commentaires
Malocclusion dentaire Malocclusion maxillaire de stade 4 et 5 : pousse rétrograde vers cavité nasale et sinus provoquant des écoulements chroniques
Corps étranger Rare (narines étroites, forte sensibilité) sauf si poils longs
Suite dâintubation TrachĂ©ite, ĆdĂšme laryngĂ©
Trauma thoracique Induisant pneumothorax ou hernie diaphragmatique
Maladies cardio-vasculaires Toux, ĆdĂšme pulmonaire
Allergies respiratoires Peu documentées chez le lapin de compagnie
Tumeurs Tumeurs nasales primaires et pulmonaires primaires et secondaires
rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
antibiotiquepasteurella multocida
bordetella bronchiseptica
mycoplasmesstaphylococcus
aureusPĂ©nicilline G procaĂŻne ++ - +
Dihydrostreptomycine +++ + +
Gentamicine ++ +++ + ++
Colistine + +++ 0
TétracyclineChlortétracyclineOxytétracyclineDoxycycline
++ +++ +++ +++
sensibilitĂ© chez le lapin dâĂ©levage (modifiĂ© dâaprĂšs Boucher et Nouaille 2013)
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124Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
sensibilitĂ© chez le lapin dâĂ©levage (suite) (modifiĂ© dâaprĂšs Boucher et Nouaille 2013)
antibiotiquepasteurella multocida
bordetella bronchiseptica
mycoplasmesstaphylococcus
aureusChloramphénicol +++ +++ +++
Spiramycine + / - + / - +++ +++
TilmicosineTildipirosineTulathromycine
+ - +++ ++
Trimethoprime + Spiramycine
++ ++ +++ ++
Sulfadimethoxine + Triméthoprime
++ ++ - ++
Flumiquine ++ ++ - ++
EnrofloxacineMarbofloxacineDanofloxacine
++ +++ ++ ++
Tiamuline + + / - +++
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
La dĂ©cision de la mise en place dâune antibiothĂ©rapie doit se baser impĂ©rativement sur un diagnostic prĂ©cis. Ceci inclut une localisation de lâaffection, une identification du ou des pathogĂšnes. En cas dâinfection bac-tĂ©rienne, culture, identification et antibiogramme sont indiquĂ©s. Une thĂ©rapie multimodale est plus satis-faisante quâune antibiothĂ©rapie seule. La prise en compte des conditions dâambiance et du mode de vie est indispensable.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
prĂ©lĂšvementsâą Ecouvillonnage intranasal : sur animal vigile avec un Ă©couvillon trĂšs fin prĂ©alablement humidifiĂ© dâune solu-
tion stĂ©rile isotonique (NaCl 0,9 % ou Ringer lactate) ou sous sĂ©dation ou anesthĂ©sie. LâĂ©troitesse des cavitĂ©s nasales du lapin, associĂ©e Ă la petite taille des races naines, ne permet cependant pas la plupart du temps dâĂ©couvillonner suffisamment profondĂ©ment pour obtenir un rĂ©sultat fiable.
âą Lavage trachĂ©o-bronchique.âą PrĂ©lĂšvements dâautopsie : trachĂ©e, poumon (trĂšs utile dans un groupe dâanimaux si lâun dâentre eux dĂ©cĂšde).
analysesâą Culture bactĂ©rienne (aĂ©robie, anaĂ©robie), identification, antibiogramme vĂ©tĂ©rinaireâą PCR de Mycoplasma spp. ou plus spĂ©cifiques (M. arginini, M. bovis)âą PCR virales : en particulier myxomatose, et maladie virale hĂ©morragiqueâą PCR des gĂšnes de virulence de staphylocoquesâą Recherche de lâornitine dĂ©carboxylase des Pasteurella multocida (OCD+)
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125Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueNe pas oublier que de nombreux antibiotiques prĂ©sentent une toxicitĂ© chez le lapin et ne peuvent ĂȘtre utilisĂ©s mĂȘme sâils sont en thĂ©orie actifs sur les germes isolĂ©s. Câest le cas en particulier de lâampicilline et lâamoxi-cilline, des pĂ©nicillines et cĂ©phalosporines par voie orale, des lincosamides (lincomycine, clindamycine), de la tylosine et du florfĂ©nicol. Certains antibiotiques sont Ă utiliser avec prĂ©caution car ils prĂ©sentent un danger pour lâanimal traitĂ© : les tĂ©tracyclines Ă forte dose par voie orale, la dihydrostreptomycine Ă forte dose par voie orale, la nĂ©omycine injectable, la colistine injectable Ă double dose, la tiamuline Ă dose Ă©levĂ©e.
La durĂ©e du traitement peut ĂȘtre de quelques jours pour les formes aiguĂ«s, mais les formes chroniques peuvent nĂ©cessiter une antibiothĂ©rapie prolongĂ©e jusquâĂ 2 ou 3 mois. Il convient alors de suivre lâanimal pĂ©riodiquement pour renouveler la prescription.
Dans certains cas chroniques une antibiothĂ©rapie par voie orale ne semble pas suffisante. Il peut sâagir dâune identification incorrecte ou dâune infection bactĂ©rienne enkystĂ©e et dans laquelle les antibiotiques diffusent mal, type granulome ou abcĂšs nasal ou pulmonaire.
Le tableau ci-dessous mentionne les antibiotiques utilisables dans cette indication respiratoire chez le lapin, avec ou hors AMM. La dose indiquĂ©e dans le RĂ©sumĂ© des CaractĂ©ristiques du Produit (RCP) pour le lapin est en italique. Le prescripteur appliquera bien sĂ»r la cascade en fonction du rĂ©sultat du ou des antibiogrammes vĂ©tĂ©rinaires et de lâefficacitĂ© rĂ©elle constatĂ©e. Sauf indication contraire le prescripteur utilise initialement un mĂ©dicament avec AMM lapin pour lâindication dâinfection respiratoire : trois tĂ©tracyclines, quatre sulfamides Ă©ventuellement potentialisĂ©s par le trimĂ©thoprime, un macrolide (tilmicosine), et deux quinolones (flumi-quine et enrofloxacine), tous par voie orale sauf une prĂ©sentation dâoxytĂ©tracycline injectable.
Lâusage des cĂ©phalosporines de 3e gĂ©nĂ©ration, mĂȘme sâil est techniquement faisable par voie parentĂ©rale (mais non mentionnĂ© dans le tableau), et celui des fluoroquinolones, est Ă Ă©viter si dâautres options sont possibles.
prinCipe aCtiF posologie (italique = rCp) p m lapin autres respiPĂ©nicilline G procaĂŻne 60000 uI/kg IM 3 fois par jour x x x
CĂ©falexine 15 mg/kg SC 2 fois par jour x x x
Dihydrostreptomycine En injection pour indication respiratoire 75 mg/kg IM SC x x x
Gentamicine En injection pour indication respiratoire 10 mg/kg IM SC x x x
Colistine 25000 uI/kg IM 2 fois par jour 3 jours x x
TĂ©tracycline 15 Ă 30 mg/kg/j PO 3 Ă 5 jours ou 50 mg/kg, PO, 2 fois/j x x x x x
Chlortétracycline 20 à 40 mg/kg/j PO 10 jours ou 50 mg/kg, PO, 1 fois/j x x x x
Oxytétracycline 20 mg/kg/j PO 3 à 5 jours ou 5 à 10 mg/kg/j IV IM SC IP 3 à 5 jours ou 30 mg/kg, SC, 1 fois/3 j (si forme retard) ou 50 mg/kg, PO, 2 fois/j
x x x x x
Oxytétracycline + Sulfadimethoxine
20 mg/kg/j +50 mg/kg/j PO 3 Ă 8 jours x x x x x
Doxycycline 2,5 mg/kg PO 2 fois par jour Ă 4 mg/kg, PO, 1 fois/j x x x
ChloramphĂ©nicol 50 mg/kg, PO, 2 fois/j ou 1,3 mg/ml dâeau si aliment sec uniquement
x x x
antibiotiques utilisables sur les rhino-pneumonies infectieuses du lapin de compagnieCompilation JM Péricard avril 2015 ; liste non exhaustive. Les médicaments listés sont parmi ceux disponibles en France. Cible : P = Pasteurelles, M = Mycoplasmes.
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prinCipe aCtiF posologie (italique = rCp) p m lapin autres respiSpiramycine 50 mg/kg = 150000 u I/kg, PO, SC, 1 fois/j x x x x
Tilmicosine 12,5 mg/kg PO 7 jours ou 12,5 mg/kg, SC, 1 fois/j x 3j répéter 15 jours plus tard
x x x x x
Tildipirosine 4 mg/kg/j SC IM x x x x
Tulathromycine 2,5 mg/kg SC IM 1 fois ? x x x x
Triméthoprime + Spiramycine
4 Ă 8 mg/kg + 50 mg/kg PO x x x x
Sulfadimidine 150 Ă 180 mg/kg/j PO 3 Ă 5 jours x x x x
Sulfadimidine + Sulfaquinoxaline
Traitement prĂ©ventif en milieu infectĂ© 9,2 mg/kg/j + 2,8 mg/kg/j PO 3 jours, arrĂȘt 3 jours, reprendre 3 jours Traitement curatif 27,6 mg/kg/j + 8,4 mg/kg/j PO 3 jours, arrĂȘt 3 jours, reprendre 3 jours
x x x x
Sulfadimethoxine 37 Ă 46,5 mg/kg/j PO x x x x
Sulfadimethoxine + Triméthoprime
18,68 Ă 37,36 mg/kg/j +4 Ă 8 mg/kg/j PO 5 jours ou 11,6 Ă 23,2 mg/kg/j +5 Ă 10 mg/kg/j PO 5 jours
x x x x
Sulfadiazine + Triméthoprime
18,4 Ă 36,8 mg/kg/j +4 Ă 8 mg/kg/j PO 5 jours x x x x
Flumiquine 12 mg/kg/j PO 5 jours ou 15 Ă 30 mg/kg, SC, lM, PO, 2 fois/j x x x x
Enrofloxacine* 10 mg/kg/j PO 5 jours ou 5 Ă 20 mg/kg, PO, SC, lM, 2 fois/j x x x x x
Marbofloxacine* 2 mg/kg SC IM IV 1 fois par jour ou 5 mg/kg PO, 1 fois/j (Abo-El-Sooud K, 2009 ; Carpenter, 2009)
x x x x
Danofloxacine 2,5 mg/kg IM SC 1 fois par jour x x x x
Tiamuline 16 mg/kg/j PO 10 jours (indication digestive) ou 2,5 mg/kg PO 1 fois/j
x x x
rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
antibiotiques utilisables sur les rhino-pneumonies infectieuses du lapin de compagnie (suite)Compilation JM Péricard avril 2015 ; liste non exhaustive. Les médicaments listés sont parmi ceux disponibles en France. Cible : P = Pasteurelles, M = Mycoplasmes.
mesures alternatives et complémentaires⹠Amélioration des conditions de vie : hygiÚne, ventilation adaptée, réduction du stress⹠Aérosol avec agent antiseptique et/ou mucolytique (RespicatŸ en inhalation ou nébulisation, F10Ÿ à 1/250e
en nĂ©bulisation)âą Traitement homĂ©opathique des «coryza» (RespylÂź PO, PVB RespiratoireÂź PO ou injectable)âą Vaccination avec autovaccins pour les pasteurelles et mycoplasmesâą Irrigation antiseptiques des cavitĂ©s nasales, sinus, canaux lacrymauxâą Chirurgie dentaire, chirurgie des abcĂšs, rhinotomie lors dâempyĂšme des cavitĂ©s nasales
réFérenCes bibliographiques
1. Abo-El-Sooud K, Goudah A. Influence of Pasteurella multocida infection on the pharmacokinetic behaviorof marbofloxacin after intravenous and intramuscular administrations in rabbits. J Vet Pharmacol Ther.2009;33:63â68. 2. Boucher S. et Nouaille L.Maladies des lapins. Third Ă©dition. Paris : Edition France Agricole ; 2013.3. Carpenter JW. Exotic Animal Formulary. Fourth ed. Saint Louis : Elsevier Saunders ; 2013.
PAtHoloGIe
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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rhinopneumonies inFeCtieuses Chez le lapin de Compagnie
4. Carpenter JW, Pollock CG, Koch DE, et al. Single- and multiple-dose pharmacokinetics of marbofloxacinafter oral administration to rabbits. Am J Vet Res. 2009;70:522â526.5. Desfontis JC. Guide pratique des mĂ©dicaments Ă usage vĂ©tĂ©rinaire. Paris : Edition MedâCom ; 2010.6. Index des RCP de lâANSES : consultĂ© le 29/04/2015 sur http://www.ircp.anmv.anses.fr7. Pericard JM. AntibiothĂ©rapie chez les nac, in Comptes-rendus du congrĂšs du GENAC 2011: ThĂ©rapeutique chez les nac, AFVAC, Paris, p 147-162.8. Quinton, JF. Atlas des Nouveaux Animaux de Compagnie. Petits MammifĂšres. Paris : Elsevier Masson ; 2009.9. Quesenberry KE et Carpenter JW. Ferrets, rabbits and rodents, clinical medicine and surgit. Third edition. Sait Louis : Elsevier; 2012.10. Rougier S et coll. Epidemiology and susceptibility of pathogenic bacteria responsible for upper respiratory tract infections in pet rabbits. Vet Microbiol. 2006;115:192-8.11. Wheler CL. Antimicrobial Drug Use in Rabbits, Rodents, and Ferrets. In : GiguĂšre S, Prescott JF, Dowling PM, eds, Antimicrobial Therapy in Veterinary Medicine. Fifth Edition. Ames : Wiley Blackwell;2013: 595-622.
Rhinopneumonies infectieuses chez le lapin de compagnie
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128Mammites chez le chien et le chat
mammites Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine des mammites chez la chienne et la chatte afin de savoir les rechercher et afin de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLes mammites sont des inflammations peu frĂ©quentes de la mamelle chez le chien ou chez le chat. Chez le chien et le chat, elles peuvent ĂȘtre dâorigine infectieuse, tumorale ou traumatique et Ă©voluent selon leur origine de façon aiguĂ« ou chronique. Les mammites infectieuses, qui reprĂ©sentent la majoritĂ© des cas, cor-respondent Ă une infection ascendante liĂ©e Ă une contamination par lâenvironnement. Elles Ă©voluent de façon gĂ©nĂ©ralement aiguĂ«. Les mammites infectieuses sont associĂ©es Ă une sĂ©crĂ©tion lactĂ©e, et surviennent donc pendant une pĂ©riode de lactation ou une pseudogestation. En lâabsence de traitement, elles peuvent conduire Ă un sepsis, et se solder Ă©ventuellement par la mort de lâanimal [1,2,3].
pratiques actuelles de traitementLe traitement des mammites infectieuses de la chienne et de la chatte repose sur lâantibiothĂ©rapie. La plupart du temps, les jeunes sont sĂ©parĂ©s de la femelle et alimentĂ©s par du lait de remplacement. La lactation de la chienne est alors stoppĂ©e brutalement Ă lâaide dâanti-laiteux (caberoline ou bromocriptine) et un antibiotique Ă large spectre est administrĂ© par voie gĂ©nĂ©rale une dizaine de jours.
pathogĂšnes en causeLes germes le plus souvent en cause sont Staphylococcus aureus (80 % des cas chez la chienne) et Escherichia coli, mais dâautres staphylocoques ou des streptocoques peuvent aussi ĂȘtre impliquĂ©s [1,3,4].
résistances connuesRésistances associées à Staphylococcus aureus.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Une antibiothĂ©rapie est Ă entreprendre systĂ©matiquement en prĂ©sence dâune inflammation mammaire asso-ciĂ©e Ă des signes gĂ©nĂ©raux plus ou moins marquĂ©s dans un contexte de sĂ©crĂ©tion lactĂ©e [1,3,5,6].
A lâinverse, les affections tumorales (tumeurs, carcinome inflammatoire mammaire), parfois trĂšs proches cliniquement des mammites infectieuses, ne nĂ©cessitent pas dâantibiothĂ©rapie. Câest Ă©galement le cas de lâinflammation mammaire associĂ©e Ă la fibradĂ©nomatose fĂ©line, qui a un support hormonal et qui ne nĂ©cessite pas dâantibiothĂ©rapie. Ces deux derniers types dâinfection peuvent parfois donner lieu Ă une ulcĂ©ration locale. Dans ce cas, un traitement antiseptique local suffit gĂ©nĂ©ralement Ă Ă©viter les infections ascendantes [3].
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
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129
mammites Chez le Chien et le Chat
Mammites chez le chien et le chat
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Avant recueil du lait, la mamelle doit ĂȘtre au prĂ©alable nettoyĂ©e et dĂ©sinfectĂ©e Ă lâaide de compresses imbi-bĂ©es de Chlorhexidine. Les analyses bactĂ©riologiques sont ensuite Ă effectuer Ă partir de prĂ©lĂšvements de lait recueilli par pression des mamelles sur un Ă©couvillon stĂ©rile.
Conduite du traitement
traitement antibiotique et traitements complĂ©mentairesLe traitement des mammites infectieuses de la chienne et de la chatte repose sur lâantibiothĂ©rapie. Lorsquâune seule glande mammaire est atteinte, et en lâabsence de retentissement gĂ©nĂ©ral marquĂ©, les jeunes peuvent ĂȘtre laissĂ©s avec la mĂšre. La prĂ©sence Ă©ventuelle de jeunes susceptibles de consommer le lait sĂ©crĂ©tĂ© par une femelle sous traitement est Ă prendre en compte dans le choix de lâantibiotique. Dans les cas les plus graves, les jeunes sont sĂ©parĂ©s de la femelle et alimentĂ©s par du lait de remplacement [3].
Ce choix est Ă effectuer en fonction de la bactĂ©rie en cause, et si possible en fonction du pH du lait. Lors dâinflammation mammaire, la majoritĂ© des antibiotiques diffuse dans la mamelle. Compte tenu de la nature du germe majoritairement en cause (Staphylococcus aureus) et du risque de rĂ©sistances bactĂ©riennes asso-ciĂ©, une identification bactĂ©rienne et un antibiogramme devraient ĂȘtre rĂ©alisĂ©s systĂ©matiquement avant tout traitement antibiotique. La durĂ©e du traitement antibiotique est Ă adapter Ă la nature de lâantibiotique choisi. En attendant les rĂ©sultats des examens bactĂ©riologiques et compte tenu des signes cliniques et du risque de sepsis associĂ© Ă la maladie, un antibiotique Ă spectre large est Ă administrer dĂšs le diagnostic [1,3,6].
Cf. Tableau page suivante.
réFérenCes bibliographiques
1. Arus MJ, Fernandez S. Clinical approach to mammary gland disease. In : England G, Von Heimendahl A, eds, BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatalogy. 2d ed. Gloucester : BSAVA ed ; 2010 : 155-60.2. Burstyn U. Management of mastitis and abscessation of mammary glands secondary to fibroadenomatous hyper-plasia in a primiparturient cat. J Am Vet Med Assoc. 2010 ; 236 : 326-9.3. Johnston SD et coll. Disorders of the mammary glands of the bitch. In : Johnston SD et coll, eds, Canine and feline theriogenology. Philadelphia : WB Saunders ; 2001 : 243-6.4. SchÀffer-Somi S et coll. Bacteriological status of canine milk and septicaemia in neonatal puppies- a retrospective study. J Vet Med B. 2003 ; 50 : 343-6.5. Tulkens P. http://www.antiinfectieux.org/antiinfectieux/ (consulté le 11/02/2012).6. Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2 009 ; 24 : 71-99.
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mammites Chez le Chien et le Chat
Mammites chez le chien et le chat
type de prélÚvement
⹠lait pour identification bactérienne et antibiogramme⹠lait pour mesure du pH local
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibio-
gramme)
ph du lait > 7,4 :⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexineph du lait < 7,4 et bactéries g+ :⹠Macrolides (ex : spiramycine)ph du lait < 7,4 et bactéries g- :⹠Sulfamides-triméthoprime⹠Enrofloxacine*⹠Marbofloxacine*
stratégie clinique
Commencer le traitement le plus rapidement possiblerĂ©aliser systĂ©matiquement un antibiogramme au moment du diagnostic de mammitemesurer le ph du lait1. en premiĂšre approche, en attendant les rĂ©sultats de lâantibiogramme :âą utiliser un antibiotique actif contre Staphylocoque, aurĂ©us et qui tient compte du pH local - papier pH ou
pHmĂštre sur lait recueilli (cf. supra)2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusâą Ajuster lâantibiotique en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogrammeâą VĂ©rifier que les mesures associĂ©es ont bien Ă©tĂ© mises en Ćuvreâą Au besoin, appliquer les mesures recommandĂ©es pour la lutte contre Staphyloccus aureus rĂ©sistant
schéma posologique
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMMFrĂ©quence dâadministrationToutes les 12 heures au moins pour les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines (temps-dĂ©pendants)durĂ©e du traitementContinuer le traitement jusquâĂ 2 jours aprĂšs la fin des signes cliniques (8 Ă 10 jours en moyenne) (niveau C)
traitements associés
indispensables
⹠séparer les jeunes de la femelle, si la lésion est sévÚre (procéder au sevrage ou à un allaitement artificiel) ou si un risque est identifié pour les jeunes («lait toxique»)
âą Si lâallaitement doit ĂȘtre stoppĂ©, antiprolactiniques pour stopper la sĂ©crĂ©tion lactĂ©eâą prĂ©venir la stimulation de la sĂ©crĂ©tion lactĂ©e par la femelle (en lâabsence de jeunes, port dâune
collerette pour éviter le léchage) ou par les personnes (ne pas stimuler la production de lait par «vidange» ou massage des mamelles)
⹠Traiter les signes généraux éventuels (anti-inflammatoires non stéroïdiens)
toxicité spécifique
sulfamidesâą InterfĂ©rences possibles sur lâabsorption des acides foliques conduisant Ă des carences (chat)âą NĂ©phrotoxicitĂ© (trĂšs rare) (chien)Fluoroquinolonesâą En lâabsence de sevrage : toxicitĂ© cartilagineuse potentielle sur les chiots allaitĂ©s (grandes races)bĂȘtalactamines, CĂ©phalosporinesâą Troubles digestifs possibles chez la femelle et/ou les jeunes
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mammites bactĂ©riennes chez la chienne et chez la chatte
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
131PyomĂštre chez la chienne et la chatte
pyomĂštre Chez la Chienne et la Chatte
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine du pyomĂštre (ou mĂ©trite hormonale) chez la chienne et la chatte afin de savoir les rechercher et de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLe pyomĂštre (ou mĂ©trite postĆstrale) correspond une accumulation de pus dans lâutĂ©rus qui peut survenir Ă nâimporte quel moment de la vie de lâanimal. Câest une affection frĂ©quente chez les chiennes non stĂ©rilisĂ©es ĂągĂ©es de plus de 6 ans. Chez la chatte, lâĂąge moyen dâapparition du pyomĂštre est de 7 ans. Cette affection chronique est sous dĂ©pendance des stĂ©roĂŻdes sexuels, survenant principalement en di-Ćstrus. Elle sâaccom-pagne souvent dâhyperplasie glandulo-kystique de lâutĂ©rus [1-3]. Le pyomĂštre se caractĂ©rise par des pertes vulvaires purulentes permanentes ou intermittentes, un abattement avec dĂ©shydratation, dysorexie, amai-grissement et tempĂ©rature normale ou augmentĂ©e. Lors de pyomĂštre Ă col fermĂ©, lâaccumulation de pus dans lâutĂ©rus entraĂźne parfois une distension abdominale et une atteinte de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral plus marquĂ©e [4-6]. Elle est due, le plus souvent, Ă des bactĂ©ries opportunistes, notamment des E. coli possĂ©dant des facteurs dâattachement spĂ©cifiques, capables de coloniser la muqueuse utĂ©rine [6]. Une infection polybactĂ©rienne est possible. En lâabsence de traitement, la maladie se complique frĂ©quemment dâune insuffisance rĂ©nale, parfois mortelle, secondaire Ă une endotoxĂ©mie [1,4].
pratiques actuelles de traitementActuellement, le traitement du pyomĂštre est lâovariohystĂ©rectomie associĂ©e Ă des mesures de rĂ©animation (rĂ©hydratation de lâanimal, correction des troubles Ă©lectrolytiques, traitement des troubles digestifs) et Ă une antibiothĂ©rapie Ă large spectre. Une antibiothĂ©rapie seule nâest jamais curative car elle nâĂ©limine pas la cause de lâinfection.
pathogÚnes en cause [1,4,6-8]⹠E. coli (le plus fréquent)⹠Staphylocoques⹠Streptocoques
résistances connuesRésistances associées à Staphylococcus aureus, E. coli et Streptocoque beta hémolytique.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
LâantibiothĂ©rapie nâest pas nĂ©cessaire en lâabsence de signes objectifs de sepsis (leucocytose > 25 000.106/L). Si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis, une antibiothĂ©rapie Ă large spectre est conseillĂ©e par voie intra-veineuse le plus rapidement possible, pendant 5 Ă 7 jours (relais per os dĂšs que lâanimal est stabilisĂ©) [9-10].
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien - Chat
âą Proteus spp.âą Pseudomonas aeruginosaâą Klebsiella
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132PyomĂštre chez la chienne et la chatte
pyomĂštre Chez la Chienne et la Chatte
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Un frottis vaginal (coloration de May-GrĂŒnwald Giemsa le plus souvent) permet de confirmer la prĂ©sence de bactĂ©ries en trĂšs grande quantitĂ©. Des images de phagocytose par des cellules polynuclĂ©aires neutrophiles confirmeront lâinfection.
Si les pertes vaginales perdurent plus de 3 semaines malgrĂ© un traitement ou si lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral de la femelle nâest pas satisfaisant, il est possible dâeffectuer une bactĂ©riologie dans le vagin crĂąnial, reflet de ce qui se passe dans lâutĂ©rus. Les contaminations sont limitĂ©es par une dĂ©sinfection de la vulve et lâutilisation dâun spĂ©culum stĂ©rile [1].
Conduite du traitement
traitement antibiotique et traitement complĂ©mentaireLe respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
Le traitement du pyomĂštre demeure lâovariohystĂ©rectomie car il supprime la cause de lâinfection et permet de stĂ©riliser lâanimal. Chez un animal prĂ©sentant des signes de sepsis, il est recommandĂ© dâajouter un antibio-tique actif sur Echerichia coli (germe prĂ©sent dans 80% des cas de pyomĂštre) (association amoxicilline-acide clavulanique) Ă la chirurgie ainsi quâune rĂ©hydratation de lâanimal et une correction des troubles Ă©lectroly-tiques. Si la femelle est en bon Ă©tat gĂ©nĂ©ral ou trop faible pour ĂȘtre anesthĂ©siĂ©e, un traitement mĂ©dical existe. Il repose sur lâadministration dâaglĂ©pristone, de prostaglandines (contre-indiquĂ©es si lâanimal est cardiopathe ou dans un Ă©tat gĂ©nĂ©ral trop altĂ©rĂ©) et Ă©ventuellement dâun antibiotique.
AntibiothĂ©rapieCompte tenu de la nature du germe quasi systĂ©matiquement en cause (Escherichia coli dans 80 % des cas), lâidentification bactĂ©rienne nâest gĂ©nĂ©ralement pas rĂ©alisĂ©e lors de pyomĂštre. Chez un animal prĂ©sentant des signes de sepsis, il est recommandĂ© dâajouter un antibiotique actif sur Echerichia coli. Le recours Ă des antibio-tiques critiques nâest pas nĂ©cessaire.
Vidange utĂ©rineDans lâhypothĂšse dâune conservation de lâutĂ©rus, la vidange de lâutĂ©rus sâimpose car lâinjection dâaglĂ©pristone en SC Ă J0 (1er jour de traitement), J2, J7 et Ă©ventuellement Ă J14 jours permet dâouvrir le col et a un effet utĂ©rotonique. Lâassociation avec des prostaglandines PgF2a Ă faible dose complĂšte lâaction de lâaglĂ©pristone sur la contractilitĂ© de lâutĂ©rus [1-4,6].
Cf. Tableau page suivante.
réFérenCes bibliographiques
1. Johnston SD et coll. Canine and feline theriogenology. 1st Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 2001.2. Pretzer SD. Clinical presentation of canine pyometra and mucometra: a review. Theriogenology. 2008 ; 70 : 359-63.3. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. Third Edition. Saint Louis : W.B. Saun-ders Company ; 2004.4. Dean R et coll. A retrospective study of pyometra at five RSPCA hospitals in the UK : 1728 cases from 2006 to 2011. Vet Rec. 2013 ; 173 : 396.
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133PyomĂštre chez la chienne et la chatte
pyomĂštre Chez la Chienne et la Chatte
5. Hagman R. Clinical and molecular characteristics of pyometra in female dogs. Reprod Domest Anim. 2012 ; 47 Suppl 6 : 323-5.6. Smith FO. Canine Pyometra. Theriogenology. 2006 ; 66 : 610-2.7. Ström Holst B et coll. Characterization of the bacterial population of the genital tract of adult cats. Am J Vet Res. 2003 ; 64 : 963-8.8. Watts JR et coll. Uterine, cervical and vaginal microflora of the normal bitch throughout the reproductive cycle. J Small Anim Pract. 1996 ; 37 : 54.9. Yates DG. The antimicrobial sensitivity of bacteria isolated from 30 cases of pyometra in the bitch. Irish Vet J. 1996 ; 49 : 709-10.10. Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2009 ; 24 : 71-99.
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites dâorigine hormo-nale et pyomĂštres chez la chienne et chez la chatte [9-10]
schéma thérapeutique
en lâabsence de signes objectifs de sepsis :âą lâantibiothĂ©rapie nâest pas nĂ©cessaire ;âą procĂ©der Ă une ovariohystĂ©rectomie ou Ă un traitement mĂ©dical du pyomĂštre.si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis :âą amoxicilline et acide clavulanique ou cĂ©falexine ou sulfamidesâą administration intraveineuse ;âą le plus rapidement possible ;âą aux doses les plus Ă©levĂ©es possible ;âą administration toutes les 8 heures.en lâabsence de signes objectifs de sepsis :âą lâantibiothĂ©rapie nâest pas nĂ©cessaire ;âą procĂ©der Ă une ovariohystĂ©rectomie ou Ă un traitement mĂ©dical du pyomĂštre.si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis :âą amoxicilline et acide clavulanique, cĂ©falexine, Sulfamides-TMP ;âą administration intraveineuse ;âą le plus rapidement possible ;âą aux doses les plus Ă©levĂ©es possible ;âą administration toutes les 8 Ă 12 heures selon les molĂ©cules.durĂ©e du traitement5 - 7 jours.
traitements associés indispensables
traitement de référence : ovariohystérectomietraitement médical possible avec un antagoniste de la progestérone (aglépristone), éventuellement associé à des PGF2a (cloprosténol) (attention aux effets indésirables des PFG2a).si sepsis : corriger les troubles associés.
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134MĂ©trite infectieuse aigĂŒe chez la chienne et la chatte
métrite inFeCtieuse aiguà Chez la Chienne et la Chatte
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine des mĂ©trites chez la chienne et chez la chatte afin de savoir les rechercher et afin de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLes mĂ©trites sont des inflammations des diffĂ©rents tissus de lâutĂ©rus - endomĂštre mais aussi myomĂštre. La forme aiguĂ« de la maladie correspond le plus souvent Ă une affection dâapparition brutale dans la pĂ©riode du post-partum immĂ©diat [1,2]. La contamination de lâutĂ©rus se produit gĂ©nĂ©ralement de façon ascendante par les bactĂ©ries opportunistes du vagin puisque le col utĂ©rin ouvert suite Ă la mise bas. Les mĂ©trites apparaissent suite Ă des rĂ©tentions placentaires ou fĆtales, des macĂ©rations fĆtales, un part languissant, aprĂšs des ma-nĆuvres obstĂ©tricales ou lors dâune insuffisance dâhygiĂšne gĂ©nĂ©rale [1-3]. Elles se manifestent par des pertes vulvaires purulentes et/ou hĂ©morragiques. Une atteinte importante de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral (hyperthermie, anorexie, vomissements) voire un sepsis complĂštent le tableau clinique [1-3].
pratiques actuelles de traitementLâovariohystĂ©rectomie associĂ©e Ă une antibiothĂ©rapie est gĂ©nĂ©ralement le traitement mis en Ćuvre. En cas de prĂ©servation de lâutĂ©rus, une vidange utĂ©rine est nĂ©cessaire.
pathogĂšnes en cause [4,5]Une colonisation ascendante de bactĂ©ries opportunistes du bas appareil uro-gĂ©nital est le plus souvent res-ponsable de lâaffection. Escherichia coli, les staphylocoques, streptocoques, Proteus spp., Pseudomonas aerugi-nosa et Klebsiella spp. sont les germes les plus frĂ©quemment isolĂ©es chez la chienne et la chatte.
résistances connuesRésistances associées à Staphylococcus aureus, E. coli et Streptocoque beta hémolytique.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Une antibiothĂ©rapie est Ă entreprendre systĂ©matiquement et rapidement. Le contexte (post-partum immĂ©-diat) et la clinique sont Ă©vocateurs dâune mĂ©trite post-partum. Un frottis vaginal prĂ©sentant des images de phagocytose bactĂ©rienne permet de confirmer la pertinence du traitement.
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métrite inFeCtieuse aiguà Chez la Chienne et la Chatte
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Un frottis vaginal (coloration de May-GrĂŒnwald Giemsa) permet de confirmer la prĂ©sence de bactĂ©ries en trĂšs grande quantitĂ©. Des images de phagocytose par des cellules polynuclĂ©aires neutrophiles confirmeront lâinfection.
Une bactĂ©riologie est Ă effectuer sur le pus provenant de lâutĂ©rus qui est prĂ©levĂ© dans le vagin crĂąnial. Les contaminations sont limitĂ©es par une dĂ©sinfection de la vulve et lâutilisation dâun spĂ©culum stĂ©rile [1-2].
Conduite du traitement
traitement antibiotique et traitement complĂ©mentaireLe respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle.Le traitement des mĂ©trites aigues de la chienne et la chatte repose sur lâantibiothĂ©rapie Ă minima. Chez la femelle non reproductrice et Ă lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral conservĂ©, la chirurgie (ovario-hysterectomie) est le trai-tement de choix de cette affection en plus de lâantibiothĂ©rapie.Chez la chienne reproductrice et en bon Ă©tat gĂ©nĂ©ral, une vidange utĂ©rine peut ĂȘtre tentĂ©e en traitement adju-vant de lâantibiothĂ©rapie. Lâocytocine dans les 48 premiĂšres heures post partum et les prostaglandines PgF2a Ă faible dose pour leur propriĂ©tĂ© sur la contractilitĂ© de lâutĂ©rus permettent lâĂ©limination des rĂ©sidus utĂ©rins en cause au dĂ©but de lâinfection [1, 6, 7].Chez la femelle en Ă©tat de choc, il est probable quâune vidange utĂ©rine ou une chirurgie en urgence serait mal tolĂ©rĂ©e. Lors de sepsis, une correction des troubles hydro-Ă©lectrolytiques doit ĂȘtre rapidement instaurĂ©e [1, 2, 6].
AntibiothĂ©rapieLe choix de lâantibiotique est Ă effectuer en fonction de la bactĂ©rie en cause. Compte tenu de la nature du germe majoritairement responsable (Staphylococcus aureus) et du risque de rĂ©sistances bactĂ©riennes asso-ciĂ©es, une identification bactĂ©rienne et un antibiogramme doivent ĂȘtre rĂ©alisĂ©s systĂ©matiquement avant tout traitement antibiotique. La durĂ©e du traitement antibiotique est Ă adapter aux caractĂ©ristiques de lâantibio-tique choisi. En attendant les rĂ©sultats des examens bactĂ©riologiques et compte tenu des signes cliniques et du risque de sepsis associĂ© Ă la maladie, un antibiotique ciblĂ©e sur les germes majoritairement retrouvĂ©s est Ă administrer dĂšs le diagnostic [1, 2, 6]. Cf. Tableau page suivante.
Vidange utĂ©rineLâocytocine dans les 48 premiĂšres heures post-partum et les prostaglandines PgF2a Ă faible dose pour leur propriĂ©tĂ© sur la contractilitĂ© de lâutĂ©rus permettent lâĂ©limination des rĂ©sidus utĂ©rins en cause au dĂ©but de lâinfection [1,6,7]. Dans lâhypothĂšse dâune conservation de lâutĂ©rus, la vidange de lâutĂ©rus est nĂ©cessaire.
Cf. Tableau page suivante.
réFérenCes bibliographiques
1. Johnston SD et coll. Periparturient disorders in the bitch. In : Johnston SD, Root-Kustritz MV, Olson PNS, eds, Canine and Feline Theriogenology. Philadelphia : Elsevier; 2001 : 129-45.2. Feldman EC, Nelson RW. Periparturient diseases. In: Feldman EC, Nelson RW, eds, Canine and Feline Endocrinology and Reproduction. 3rd ed. Philadelphia : Elsevier; 2007 : 827-8.
MĂ©trite infectieuse aigĂŒe chez la chienne et la chatte
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3. Grundy SA, Davidson AP. Acute metritis secondary to retained fetal membranes and a retained nonviable fetus. Theriogenology question of the month. J Am Vet Med Assoc. 2004 ; 224 : 844-7.4. Watts JR et coll. Uterine, cervical and vaginal microflora of the normal bitch throughout the reproductive cycle. J Small Anim Pract. 1996 ; 37 : 54.5. Ström Holst B et coll. Characterization of the bacterial population of the genital tract of adult cats. Am J Vet Res. 2003 ; 64 : 963-8.6. Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2009 ; 24 :71-99.7. Gåbor G et coll. Intravaginal prostaglandin F2 alpha for the treatment of metritis and pyometra in the bitch. Acta Vet Hung. 1999 ; 47 :103-8.
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites aiguĂ«s chez la chienne et chez la chatte
métrite inFeCtieuse aiguà Chez la Chienne et la Chatte
MĂ©trite infectieuse aigĂŒe chez la chienne et la chatte
schéma thérapeutique
tenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme, qui tiennent Ă ce que :âą les agents pathogĂšnes sont des bactĂ©ries opportunistes issues de la flore commensales ;âą le prĂ©lĂšvement vaginal nâest quâun reflet indirect de la flore de lâutĂ©rus ;âą lâisolement de plus de 2 germes ou une pousse peu abondante est non interprĂ©table (flore commensale).traitement antibiotique immĂ©diat requis, en raison du risque Ă©levĂ© de sepsis1. en premiĂšre approche, en attendant les rĂ©sultats de lâantibiogramme :en lâabsence de signes de sepsis, utiliser :âą amoxicilline et acide clavulanique ;âą cĂ©falexine.si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis :âą amoxicilline et acide clavulanique ou cĂ©falexine ;âą administration IV ;âą le plus rapidement possible.2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusâą Amoxicilline et acide clavulaniqueâą CĂ©phalosporines
traitements associés
indispensables
âą identifier et Ă©ventuellement corriger la cause primaire de la mĂ©trite (dystocie, hygiĂšne dĂ©faillante, etc.).âą si sepsis, corriger les troubles associĂ©s.âą Selon le degrĂ© de lâatteinte maternelle, sĂ©parer les animaux allaitĂ©s de la mĂšre et procĂ©der Ă un
allaitement artificiel.
toxicité spécifique
bĂȘtalactamines, CĂ©phalosporinesâą Troubles digestifs possibles chez la femelle et/ou les chiots ou les chatons allaitĂ©s.Fluoroquinolonesâą En lâabsence de sevrage : toxicitĂ© potentielle sur les chiots allaitĂ©s (grandes races).
âą aux doses les plus Ă©levĂ©es possible ;âą toutes les 8 Ă 12h en fonction de lâAB utilisĂ© ;
âą Enrofloxacine*âą Marbofloxacine*
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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métrite inFeCtieuse Chronique de la Chienne et de la Chatte
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine des mĂ©trites chroniques chez la chienne et la chatte afin de savoir les rechercher et de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLa forme chronique de la maladie se traduit par des pertes vulvaires purulentes et intermittentes parfois trĂšs discrĂštes et trĂšs souvent liĂ©es Ă une infertilitĂ© [1]. Ces mĂ©trites sont des affections chroniques de lâutĂ©rus. Les lĂ©sions touchent plus particuliĂšrement lâendomĂštre.Les lĂ©sions histologiques les plus frĂ©quentes sont les endomĂ©trites et les modifications kystiques [2,3]. Elles surviennent le plus souvent pendant la phase dâanĆstrus.La rĂ©alisation de biopsies utĂ©rines permet de mieux qualifier les lĂ©sions. Les images dâendomĂ©trite sont prĂ©-sentes chez environ 50 % des chiennes subfertiles (câest-Ă -dire des chiennes qui reproduisent mais qui sont peu prolifiques avec peu de chiots) [3-5]. Un scoring (4 catĂ©gories) est proposĂ© en fonction de la prĂ©sence, de la distribution, de la gravitĂ© et de la nature des infiltrats cellulaires inflammatoires, du contenu de la lumiĂšre utĂ©rine, de lâĂ©tat de lâĂ©pithĂ©lium, de la prĂ©sence ou non dâun ĆdĂšme, dâhĂ©morragie, de kystes, de fibrose, de lĂ©sions vasculaires ou de nĂ©crose [1,2].
Une recherche des autres causes dâinfertilitĂ© doit ĂȘtre systĂ©matiquement pratiquĂ©e : Ă©chographie de lâappareil reproducteur, voire vaginoscopie, bilan virologique [5].
pratiques actuelles de traitementLe traitement des mĂ©trites chroniques de la chienne et la chatte reproductrices repose sur lâantibiothĂ©rapie. Dans certains Ă©levages, la pratique de lâantibiothĂ©rapie durant les chaleurs est frĂ©quente pour prĂ©venir cette affection, mais elle nâest pas recommandĂ©e et peut ĂȘtre Ă lâorigine dâantibiorĂ©sistance.
pathogÚnes en cause⹠E. coli pathogÚne le plus fréquent⹠Staphylocoques ⹠Streptocoques ⹠Pasteurelles⹠Proteus spp.
résistances connuesPas de résistance spécifique connue.
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MĂ©trite infectieuse chronique de la chienne et de la chatte
âą Corynebacterium spp.âą Pseudomonas aeruginosaâą Klebsiella spp.âą Mycoplasmesâą Brucella canis, autres brucelles
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métrite inFeCtieuse Chronique de la Chienne et de la Chatte
MĂ©trite infectieuse chronique de la chienne et de la chatte
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lâovario-hystĂ©rectomie entraĂźne la guĂ©rison dĂ©finitive, mais si le potentiel reproducteur doit ĂȘtre conservĂ©, le choix de lâantibiotique est fait en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogramme. La durĂ©e de traitement nâexcĂ©dera pas -sauf exception- 3 semaines au risque dâune modification de la flore vaginale favorable au dĂ©veloppement des mycoplasmes [1,2,6,7].
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Lâidentification du pathogĂšne responsable est un dĂ©fi pour le praticien :âą il est difficile dâeffectuer les prĂ©lĂšvements significatifs dans lâutĂ©rus,âą la culture de certains germes est rĂ©servĂ©e Ă certains laboratoires (ainsi que la quantification dans le cas des
mycoplasmes).
Les prĂ©lĂšvements sont rĂ©alisĂ©s par :âą biopsie utĂ©rine obtenue chirurgicalement ou par endoscopie transcervicale (technique de rĂ©fĂ©rence) ;âą rinçage de lâutĂ©rus et collecte des liquides Ă lâaide dâune sonde transcervicale ;âą Ă©couvillonnage -stĂ©rile- des pertes utĂ©rines dans le vagin crĂąnial.
Conduite du traitement
traitement antibiotique et traitement complémentaireLe respect du RCP des spécialités utilisées dans le traitement de cette affection bactérienne est la rÚgle.
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites bactĂ©riennes chro-niques chez la chienne et chez la chatte
schéma thérapeutique
sâappuyer sur les rĂ©sultats dâun antibiogrammetenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâidentification bactĂ©rienne de lâantibiogramme, qui tiennent Ă ce que :âą les agents pathogĂšnes peuvent ĂȘtre des bactĂ©ries issues de la flore commensale ;âą dâautres agents peuvent ĂȘtre en cause (virus, mycoplasmes) ;âą le prĂ©lĂšvement vaginal nâest quâun reflet indirect de la flore de lâutĂ©rus, ce qui limite la reprĂ©sentativitĂ©
du prélÚvement.
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMM.FrĂ©quence dâadministrationLa plus Ă©levĂ©e possible.durĂ©e du traitement7 Ă 10 jours. Absence de consensus actuellement mais jamais plus de 3 semaines sinon risque de favoriser une mycoplasmose.
traitements associés indispensables
exploration exhaustive de la fonction reproductrice pour Ă©liminer les causes dâinfertilitĂ© Ă©ventuellement associĂ©es (kystes ovariens, corps Ă©tranger).
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métrite inFeCtieuse Chronique de la Chienne et de la Chatte
MĂ©trite infectieuse chronique de la chienne et de la chatte
réFérenCes bibliographiques
1. Schlafer DH et coll. Diseases of the canine uterus. Reprod Domest Anim. 2012 ; 47 : 18-322.2. Gifford AT et coll. Histopathologic findings in uterine biopsy samples from subfertile bitches : 399 cases (1990-2005). J Am Vet Med Assoc. 2014 ; 244 : 180-6.3. Mir F et coll. Findings in uterine biopsies obtained by laparotomy from bitches with unexplained infertility or pre-gnancy loss: an observational study. Theriogenology. 2013 ; 79 : 312-22.4. Freeman SL et coll. Uterine fluid from bitches with mating induced endometritis reduces the attachment of sper-matozoa to the uterine epithelium. Vet J. 2013 ; 198 : 76-80.5. Freeman SL et coll. Prevalence and effect of uterine luminal free fluid on pregnancy and litter size in bitches. The-riogenology. 2013 ; 80 : 73-6.6. Fontaine E et coll. Diagnosis of endometritis in the bitch: a new approach. Reprod Domest Anim. 2009 ; 44 : 196-9.7. Watts JR et coll. New techniques using transcervical uterine cannulation for the diagnosis of uterine disorders in bitches. J Reprod Fertil. 1997 ; 51 : 283-93.8. England GC et al. Delayed uterine fluid clearance and reduced uterine perfusion in bitches with endometrial hyper-plasia and clinical management with postmating antibiotic. Theriogenology . 2012 ; 78 : 1611-7.
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140Vaginite chez la chienne et la chatte
vaginite Chez la Chienne et la Chatte
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principales causes Ă lâorigine des vaginites chez la chienne et la chatte afin de savoir les rechercher et de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLa vaginite est une inflammation du vagin, principalement causĂ©e par un dĂ©rĂšglement de la flore vaginale commensale [1, 2]. Cette affection peut ĂȘtre Ă©galement liĂ©e Ă un dĂ©faut de conformation gĂ©nitale ou pĂ©ri-nĂ©ale, Ă un corps Ă©tranger ou Ă une cystite [2-5]. Elle est rare chez la chatte [1,2,4]. La vaginite se traduit par des pertes vulvaires purulentes permanentes ou intermittentes parfois trĂšs discrĂštes et souvent liĂ©es Ă une infertilitĂ© [1,2].Chez la chienne, il existe une entitĂ© pathologique particuliĂšre : la vaginite de la chienne prĂ©pubĂšre [1, 2].Si la vaginite est causĂ©e par une infection, elle est due le plus souvent Ă des bactĂ©ries opportunistes de la flore vaginale, mais des agents non bactĂ©riens peuvent Ă©galement ĂȘtre responsables de symptĂŽmes de vaginite (herpĂšs virus, par exemple) [1,2,6,7].
pratiques actuelles de traitementLe traitement des vaginites de la chienne et la chatte repose en gĂ©nĂ©ral sur une administration dâantibiotiques durant quelques jours lorsque des pertes vulvaires sans atteinte de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral sont observĂ©es. Les antibio-tiques classiquement employĂ©s sont lâamoxicilline - acide clavulanique et la cĂ©falexine. Deux voies dâadmi-nistration sont gĂ©nĂ©ralement utilisĂ©es (voie locale : intra-vaginale et voie gĂ©nĂ©rale). LâantibiothĂ©rapie devrait toujours ĂȘtre associĂ©e Ă lâĂ©limination dâune autre cause (herpĂšs virus, corps Ă©tranger, dĂ©faut de conformation gĂ©nitale, cystite...).
pathogĂšnes en cause [6,7]Chienneâą Streptocoquesâą E. coliâą Pasteurella multocidaâą Enterococcus faecalisâą Streptococcus-haemolyticus
résistances connuesRésistances naturelles. Pas de résistance spécifique connue.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Il nâest pas recommandĂ© de traiter les vaginites de la chienne prĂ©pubĂšre. Dans les autres cas, le choix du traite-ment est conditionnĂ© par lâagent en cause prĂ©alablement diagnostiquĂ©. En cas de vaginite infectieuse, le choix de lâantibiotique est effectuĂ© en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogramme. La durĂ©e de traitement nâexcĂ©dera pas -sauf exception- 3 semaines au risque dâune modification de la flore vaginale en faveur des mycoplasmes.
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âą Klebsiella pneumoniaeâą Proteus mirabilisâą E. coli haemoliticusâą Arcanobacterium pyogenesâą Streptococcus spp.âą Staphylococcus spp.
Chatteâą E. coliâą Staphylocoquesâą Streptocoques
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141Vaginite chez la chienne et la chatte
vaginite Chez la Chienne et la Chatte
antibiothĂ©rapieLe choix de lâantibiotique est Ă effectuer en fonction de la bactĂ©rie en cause et Il est prĂ©fĂ©rable de sâappuyer sur les rĂ©sultats dâun antibiogramme. Il faut aussi tenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibio-gramme, qui tiennent Ă ce que les agents pathogĂšnes sont quasi systĂ©matiquement issus de la flore com-mensale. Une pousse polymicrobienne sera considĂ©rĂ©e comme normale Ă la bactĂ©riologie vaginale et câest uniquement lorsquâune souche majoritaire sera en pousse abondante quâun antibiogramme sera demandĂ© et un traitement antibiotique par voie gĂ©nĂ©rale instaurĂ©.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Lâidentification du pathogĂšne responsable est un dĂ©fi pour le praticien :âą il est difficile dâeffectuer les prĂ©lĂšvements significatifs dans lâutĂ©rus,âą la culture de certains germes est reserve Ă certains laboratoires (ainsi que la quantification dans le cas des
mycoplasmes).
Les prĂ©lĂšvements sont rĂ©alisĂ©s par une bactĂ©riologie dans le vagin crĂąnial. Les contaminations sont limitĂ©es par une dĂ©sinfection de la vulve et lâutilisation dâun spĂ©culum stĂ©rile.
Conduite du traitement
traitement antibiotique et traitement complĂ©mentaireLe respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation [8].
Cf. Tableau page suivante.
réFérenCes bibliographiques
1- Johnston SD et coll. Canine and feline theriogenology. 1st Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 2001.2- Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. Third Edition. Saint Louis : W.B. Saun-ders Company ; 2004. 3- Kyles AE et coll. Vestibulovaginal stenosis in dogs: 18 cases (1987-1995).J Am Vet Med Assoc. 1996 ; 209 : 1889-93.4- Nicastro A, Walshaw R. Chronic vaginitis associated with vaginal foreign bodies in a cat. J Am Anim Hosp Assoc. 2007 ; 43 : 352-5. 5- Snead EC, Pharr JW, Ringwood BP, Beckwith J. Long-retained vaginal foreign body causing chronic vaginitis in a bulldog.J Am Anim Hosp Assoc. 2010 ; 46 : 56-60. 6- Whithear KC. Uterine, cervical and vaginal microflora of the normal bitch throughout the reproductive cycle. J Small Anim Pract. 1996 ; 37 : 54.7- Ström Holst B et coll. Characterization of the bacterial population of the genital tract of adult cats. Am J Vet Res. 2003 ; 64 : 963-8.8- Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2009 ; 24 : 71-99.
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142Vaginite chez la chienne et la chatte
vaginite Chez la Chienne et la Chatte
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des vaginites bactĂ©riennes chez la chienne et chez la chatte
schéma thérapeutique
prĂ©fĂ©rer la voie gĂ©nĂ©rale Ă la voie locale (intravaginale) en premiĂšre intention (rĂ©sultats identiques, mais moins de risque dâapparition de rĂ©sistances bactĂ©riennes)
durée du traitementCas général : 10 joursMycoplasmes : 3 semaines
1. en premiĂšre approcheâą Amoxicilline et acide clavulanique (12.5 mg/kg/j 6 jours)âą CĂ©falexine (15 mg/kg deux fois par jour 6 jours)2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenustenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme (bactĂ©ries souvent issues de la flore commensale)penser Ă explorer les autres causes possibles (herpĂšs virus, corps Ă©tranger, dĂ©faut de conformation gĂ©nitale, cystite...)
traitements associés
indispensables
ne pas utiliser de désinfectants gynécologiques localement : irritants et peu efficacesChez la chienne pubÚre et chez la chatte⹠Corriger la cause primaire éventuelle de la vaginite (défaut de conformation vulvaire ou périnéal,
corps étranger) ou les causes associées (cystite)⹠Associer un traitement local anti-inflammatoire en cas de vaginite récidivante : par exemple,
benzidamine (Opalgyne 0,1 %Ÿ [H]) (hors AMM)Chez la chienne impubÚre⹠Attendre 2 mois aprÚs les premiÚres chaleurs avant de procéder à une ovariectomie si la stérilisation
est souhaitée par le propriétaire
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143Prostatite du chien
prostatite du Chien
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine des prostatites chez le chien afin de savoir les rechercher et afin de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteLa prostatite est une inflammation du parenchyme prostatique Ă©voluant sous forme « aiguĂ« » ou « chronique » chez le chien. Elle est souvent une complication inflammatoire dâune autre affection prostatique qui fragilise le parenchyme prostatique (hyperplasie, mĂ©taplasie squameuse, tumeur, abcĂšs). La prostatite peut aussi ĂȘtre la complication dâune affection testiculaire (orchi-Ă©pididymite). Lâorigine bactĂ©rienne aĂ©robie-anaĂ©robie de la prostatite ne reprĂ©sente quâun tiers des prostatites en France oĂč la brucellose est exceptionnelle [1,2,3]. Les prostatites Ă mycoplasme sont potentiellement sous-estimĂ©es par manque de recherche systĂ©matique chez le chien (milieu de culture spĂ©cifique, coĂ»t Ă©levĂ© de lâanalyse).
Les affections prostatiques sont Ă lâorigine dâenviron 3 % des motifs de consultation du chien mĂąle tous Ăąges confondus, 8 % du chien de plus de 10 ans et moins de 1 % des chiens de moins de quatre ans [1]. Les chiens entiers reprĂ©sentent la grande majoritĂ© des cas, mais des chiens castrĂ©s peuvent prĂ©senter une prostatite (castration dâun chien qui souffre dâune infection prostatique sans une antibiothĂ©rapie adaptĂ©e) ou encore une tumeur prostatique.
pratiques actuelles de traitementActuellement, les prostatites sont traitĂ©es, en fonction du niveau dâaltĂ©ration de lâĂ©tat de lâanimal, par une rĂ©animation associĂ©e Ă la castration ou Ă des anti-androgĂšnes (progestatifs ou osatĂ©rone), et couplĂ©e Ă des antibiotiques administrĂ©s pendant plusieurs semaines, et Ă des AINS. Les anti-androgĂšnes sont parfois ou-bliĂ©s au profit de lâantibiothĂ©rapie seule, qui ne traite que les effets du trouble initial, et non la cause primaire.
pathogĂšnes en causeâą Escherichia coliâą Proteus mirabilisâą Staphylococcus spp.âą Streptococcus canis
résistances connuesRésistance naturelle uniquement.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
LâantibiothĂ©rapie seule nâest jamais indiquĂ©e.La prostatite dâorigine bactĂ©rienne aĂ©robie/anaĂ©robie reprĂ©sente uniquement un tiers des cas de syndrome prostatique prĂ©sentant une manifestation de prostatite. Il nâest pas possible, sans signe dâinfection urinaire ou systĂ©mique associĂ© dâĂ©valuer la composante infectieuse lors de syndrome prostatique ou dâinfertilitĂ© asso-
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âą Enterococcus faecalisâą Pseudomonas aeruginosaâą Mycoplasma spp.âą Brucella canis
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prostatite du Chien
Prostatite du chien
ciĂ© Ă une prostatite. Une antibiothĂ©rapie prolongĂ©e est indispensable lors dâinfection mais celle-ci doit ĂȘtre dĂ©montrĂ©e avant la mise en Ćuvre dâun traitement prolongĂ©.Ă lâinverse, une antibiothĂ©rapie systĂ©matique de courte durĂ©e lors de suspicion de prostatite sans signe de cystite associĂ©e est Ă proscrire.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La biopsie est le seul examen complĂ©mentaire de choix (bactĂ©riologie et antibiogramme) permettant de dia-gnostiquer avec certitude une infection prostatique. Bien que la biopsie soit un acte technique qui nĂ©cessite un apprentissage, elle reste la technique de rĂ©fĂ©rence. Elle permet de diagnostiquer lâensemble des affections prostatiques par analyse anatomopathologique.
urocultureLes prostatites aiguës infectieuses sont fréquemment compliquées par une cystite consécutive à un ense-mencement bactérien de la vessie par voie rétrograde.
Ainsi, lors de signes compatibles avec une cystite, les bactĂ©ries prĂ©sentes dans la vessie semblent ĂȘtre un bon reflet des bactĂ©ries prĂ©sentes dans le parenchyme prostatique (sensibilitĂ© de 85,7 % ; spĂ©cificitĂ© de 78,6 %).En lâabsence de signe Ă©vocateur de cystite, lâexamen bactĂ©riologique des urines nâapporte aucune information sur le caractĂšre infectieux de la prostatite (avec une sensibilitĂ© nulle).
autres techniques de prĂ©lĂšvements utilesEn cas de syndrome prostatique, sans atteinte du bas appareil urinaire, les prĂ©lĂšvements permettant lâanalyse bactĂ©riologique sont le liquide recueilli par massage prostatique ou la ponction Ă©choguidĂ©e.
Le massage prostatique est un examen difficile Ă pratiquer correctement (prostate basculĂ©e et de grande taille difficile Ă masser, chien douloureux). NĂ©anmoins, selon une Ă©tude menĂ©e Ă lâENVA (sur un faible nombre de cas (14 chiens)), le massage permet de confirmer la prĂ©sence dâune prostatite aiguĂ« (prĂ©sence de nom-breux polynuclĂ©aires et de macrophages) dans 80 % et dâexclure une infection prostatique dans 89 % des cas [2]. Lors dâun rĂ©sultat bactĂ©riologique positif, la spĂ©cificitĂ© de lâanalyse semble insuffisante pour confirmer avec certitude une infection prostatique (spĂ©cificitĂ© de 50 % Ă 70 %) [2].
La ponction échoguidée du parenchyme prostatique permet de confirmer une inflammation avec fiabilité, voire une infection mais la quantité de cellules prélevées ne permet généralement pas de réaliser une culture et un antibiogramme.
Conduite du traitement
lâantibiothĂ©rapiePour traverser la capsule prostatique intĂšgre, lâantibiotique doit ĂȘtre liposoluble, faiblement liĂ© aux protĂ©ines plasmatiques et avec un pKa Ă©levĂ©. Ainsi, seuls le sulfamide-trimĂ©thoprime, les macrolides, et les fluoroqui-nolones se concentrent fortement dans la prostate [3,6,7].De plus, le traitement antibiotique doit ĂȘtre long pour permettre la destruction de lâensemble des bactĂ©ries. Ainsi, un chien castrĂ© nĂ©cessite une antibiothĂ©rapie de 4 Ă 6 semaines et un chien non castrĂ© une durĂ©e mini-male de 9 semaines. Une durĂ©e infĂ©rieure est inefficace car de nombreuses bactĂ©ries restent prĂ©sentes et se multiplieront progressivement dĂšs lâarrĂȘt du traitement. Le caractĂšre brutal de la prostatite aiguĂ« impose la mise en place dâune antibiothĂ©rapie Ă large spectre dĂšs le diagnostic. Cependant, considĂ©rant le faible
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prostatite du Chien
Prostatite du chien
nombre dâantibiotiques Ă disposition et la durĂ©e importante du traitement, il paraĂźt nĂ©cessaire de toujours rĂ©aliser un prĂ©lĂšvement bactĂ©riologique prĂ©alablement Ă lâinitiation du traitement antibiotique afin de confir-mer une infection et de connaĂźtre la sensibilitĂ© des bactĂ©ries aux antibiotiques.
traitement antibiotique
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie de la prostatite chronique chez le chien
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schéma thérapeutique
1. en premiÚre approche (si liquide prostatique récolté)⹠Sulfamides-triméthoprime
2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusremarque : interprĂ©tation des mises en culture bactĂ©riennes dĂ©licate : les germes identifiĂ©s font partie de la microflore normale du tractus urogĂ©nital : nĂ©cessitĂ© dâobserver une culture pure, ou abondante avec un ou deux germes largement prĂ©dominants.âą Sulfamides-trimĂ©thoprime : 12, 5 mg/kg deux fois par jour pendant 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de
lâactivitĂ© prostatique associĂ©e ou 4 Ă 6 semaines chez un chien dĂ©jĂ castrĂ© ou 9 semaines chez un chien non castrĂ©.
âą Amoxicilline et acide clavulanique : 12, 5 mg/kg deux fois par jour pendant 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de lâactivitĂ© prostatique associĂ©e ou 4 Ă 6 semaines chez un chien dĂ©jĂ castrĂ© ou 9 semaines chez un chien non castrĂ©.
âą CĂ©falexine : 15 mg/kg deux fois par jour pendant 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de lâactivitĂ© prosta-tique associĂ©e ou 4 Ă 6 semaines chez un chien dĂ©jĂ castrĂ© ou 9 semaines chez un chien non castrĂ©.
âą Enrofloxacine* : 5 mg/kg/jour en une prise pendant 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de lâactivitĂ© prosta-tique associĂ©e ou 4 Ă 6 semaines chez un chien dĂ©jĂ castrĂ© ou 9 semaines chez un chien non castrĂ©.
âą Marbofloxacine* : 2 mg/kg/jour en une prise pendant 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de lâactivitĂ© pros-tatique associĂ©e ou 4 Ă 6 semaines chez un chien dĂ©jĂ castrĂ© ou 9 semaines chez un chien non castrĂ©.
Cas particulier de la brucellose : Thérapie combinée : sulfamides ou fluoroquinolones et aminosides associés à une castration (caractÚre zoonotique)
durĂ©e du traitement : 4 Ă 6 semaines lors de rĂ©duction de lâactivitĂ© prostatique associĂ©e
traitements associés
indispensables
le traitement antibiotique seul ne permet pas la résolution complÚte.traitement de la cause hormonale : réduction du volume prostatique (anti-androgÚne ou castration)traitement des cavités volumineuses associées : drainage échoguidé, omentalisation chirurgicale...
la rĂ©duction de lâactivitĂ© prostatiqueLa «rĂ©duction de la fonction prostatique» est indispensable dans le traitement des prostatites. Elle est sou-vent suffisante pour faire rĂ©gresser rapidement les symptĂŽmes cliniques (5 Ă 7 jours), et permet une rĂ©duc-tion significative de la durĂ©e de lâantibiothĂ©rapie en cas dâinfection : de 12 semaines (sans rĂ©duction dâactivitĂ© de la fonction prostatique) Ă 4/6 semaines en cas de traitement. Lors de prostatite, il est recommandĂ© de commencer par un traitement mĂ©dical (acĂ©tate dâosatĂ©rone, acĂ©tate de delmadinone) avant dâopter pour une Ă©ventuelle castration chirurgicale afin : dâĂ©valuer la rĂ©ponse au traitement, de laisser le temps Ă une funicu-lite secondaire de rĂ©gresser et dâĂ©viter des complications postopĂ©ratoires sur le site chirurgical (granulome, dĂ©hiscence, etc.), et parfois de stabiliser lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral du chien [4,5].
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
146Prostatite du chien
prostatite du Chien
réFérenCes bibliographiques
1. Krawiec DR, Heflin D. Study of prostatic disease in dogs: 177 cases (1981-1986). J Am Vet Med Assoc. 1992;200 : 1119-22.2. Levy X et coll. Comparative evaluation of five different techniques to diagnose prostatic infection in the dog (abstr): EVSSAR Scientific Proceedings;2006, p 319.3. Nizanski W et coll. Pharmacological treatment for common prostatic conditions in dogs - benign prostatic hyper-plasia and prostatitis: an update. Reprod Domest Anim. 2014;49 Suppl 2:8-15.4. Dorfman MI et Barsanti JA. CVT update: treatment of canine bacterial prostatitis. In : Bonagura JD, Kirk RW, eds, Current Veterinary Therapy XII. Philadelphia, WB Saunders;1995:1029-32.5. LâAbee-Lund TM et coll. Mycoplasma canis and urogenital disease in dogs in Norway. Vet Rec. 2003;231-5.6. Cowan LA et coll. Effects of castration on chronic bacterial prostatitis in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1991;199 : 346-50.7. Lopate C. Clinical approach to conditions of the male. In : England G, Von Heimendahl A, eds, BASAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatalogy. Second Edition. Gloucester : BSAVA association;2010:205-7.
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147Orchites et épididymites bactériennes chez le chien
orChites et épididymites baCtériennesChez le Chien
résultat attendu
Lâobjectif est de connaĂźtre les principaux agents infectieux Ă lâorigine des orchites et des Ă©pididymites chez le chien afin de savoir les rechercher et afin de proposer une dĂ©marche thĂ©rapeutique adaptĂ©e.
situation aCtuelle
ContexteUne orchite et une Ă©pididymite infectieuses sont respectivement une inflammation du testicule et de lâĂ©pi-didyme secondaire Ă une invasion des tissus par des bactĂ©ries, virus ou agents fongiques. Ces infections se font le plus souvent par voie ascendante rĂ©trograde Ă partir du prĂ©puce, de lâurĂštre, de la vessie ou encore de la prostate. Elles peuvent se faire par voie hĂ©matogĂšne (par dissĂ©mination Ă partir dâun foyer infectieux primaire), par entrĂ©e directe via une plaie perforante (morsure, ponction, corps Ă©tranger, piqĂ»re dâinsecte) ou par voie vĂ©nĂ©rienne dans le cadre de la brucellose [1-4].
Des micro-abcĂšs se mettent en placent progressivement : ils Ă©voluent le plus souvent en une cavitĂ© inflam-matoire purulente neutrophilique plus importante ; en lâabsence de prise en charge, une phase chronique succĂšde Ă la phase aiguĂ« et sera accompagnĂ©e dâune atrophie testiculaire et dâune fibrose. Des orchi-Ă©pididy-mites chroniques existent sans passage par une phase aiguĂ«.
Lâorigine bactĂ©rienne est la plus frĂ©quente. Des orchites Ă mycoplasmes, urĂ©aplasmes, Ă blastomycose sont Ă©galement dĂ©crites (mais plus difficiles Ă objectiver Ă©tant donnĂ© la spĂ©cificitĂ© du milieu de culture et le coĂ»t de lâanalyse). Les virus de lâherpesvirus et de la pĂ©ritonite infectieuse fĂ©line, peuvent Ă©galement se multiplier et se dissĂ©miner au sein des testicules et des Ă©pididymes. Il convient de signaler que des orchites non infec-tieuses, lymphoplasmocytaires, dâorigine probablement auto-immune sont dĂ©crites [5].
Une orchite/Ă©pididymite atteint gĂ©nĂ©ralement les jeunes adultes dâĂąge moyen 3-4 ans et peut Ă©voluer de façon aiguĂ« ou chronique et ĂȘtre Ă lâorigine dâinfertilitĂ©. Lâatteinte unilatĂ©rale est la plus frĂ©quente [3,6]. Câest une affection rare chez le chien et exceptionnelle chez le chat.
pratiques actuelles de traitement
La prise en charge chirurgicaleLa prise en charge mĂ©dicale, bien que possible (voir infra), reste dĂ©cevante. Ainsi, chez un animal non repro-ducteur, la castration bilatĂ©rale est recommandĂ©e car lâorchite peut ĂȘtre un symptĂŽme de brucellose qui est une zoonose et afin de prĂ©venir une orchite auto-immune sur le testicule controlatĂ©ral.
Si lâanimal est destinĂ© Ă la reproduction, une hĂ©micastration doit ĂȘtre envisagĂ©e rapidement afin dâĂ©viter de perturber la spermatogĂ©nĂšse dans le testicule controlatĂ©ral.
LâantibiothĂ©rapieUn antibiotique Ă large spectre, actif notamment sur les bactĂ©ries Gram nĂ©gatif, est pratiquĂ©e avec les cĂ©pha-losporines, lâamoxicilline/acide clavulanique ou les fluoroquinolones.
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orChites et épididymites baCtériennes Chez le Chien
pathogĂšnes en causeâą Escherichia coliâą Staphylococcus spp.âą Streptococcus spp.âą Klebsiella spp.âą Pseudomonas spp.âą Proteus vulgaris
résistances connuesRésistance naturelle uniquement.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Chez le chien non reproducteurSur un animal non destinĂ© Ă la reproduction, quel que soit lâagent infectieux, la castration est indispensable.
Chez le chien reproducteurLa castration bilatĂ©rale est indispensable si lâanimal est atteint de brucellose, de par le caractĂšre zoonotique de la maladie. Une antibiothĂ©rapie supplĂ©mentaire est indiquĂ©e.Lors dâorchite bactĂ©rienne unilatĂ©rale, sauf brucellose, une castration unilatĂ©rale et une antibiothĂ©rapie de premiĂšre intention sont recommandĂ©es.Lors atteinte bilatĂ©rale, sauf brucellose, une antibiothĂ©rapie seule de quatre semaines doit ĂȘtre mise en place.Lors dâĂ©volution chronique ou en lâabsence dâamĂ©lioration satisfaisante aprĂšs une antibiothĂ©rapie initiale, un antibiogramme sera rĂ©alisĂ© et lâantibiothĂ©rapie sera adaptĂ©e et prolongĂ©e.En lâabsence dâamĂ©lioration rapide, la castration est Ă considĂ©rer.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Culture de la semenceLors dâorchite, le prĂ©lĂšvement de semence rĂ©vĂšle souvent une pyospermie. Une mise en culture pour germes aĂ©robies, pour les mycoplasmes et urĂ©aplasmes (milieu de Amie sans charbon, milieu de Stuart, milieu de Hayflick modifiĂ©) est conseillĂ©e. LâinterprĂ©tation de la culture et de lâantibiogramme est difficile car les bactĂ©-ries sont souvent issues de la flore commensale de lâappareil gĂ©nito-urinaire.
autres techniques de prĂ©lĂšvements utilesla ponction Ă©choguidĂ©e et lâaspiration dâun « mini-abcĂšs » intratesticulaire peuvent ĂȘtre envisagĂ©es afin de soumettre le prĂ©lĂšvement Ă une culture bactĂ©riologique.
la cytoponction Ă lâaiguille fine (aspiration) du parenchyme testiculaire est une technique facile permettant de disposer dâĂ©chantillon en vue dâexamen cytologique (pour orienter le choix dâune antibiothĂ©rapie empi-rique) ou dâun examen bactĂ©riologique (aprĂšs avoir rĂ©cupĂ©rĂ© le contenu de lâaiguille avec du sĂ©rum physiolo-gique stĂ©rile et mis en milieu de culture. Des cytoponctions multiples des testicules ne semblent pas altĂ©rer ni lâhistologie des testicules, ni les caractĂ©ristiques de la semence chez des chiens sains [7].
La mise en culture dâun broyat testiculaire ou de la zone abcĂ©dĂ©e isolĂ©e lors de lâintervention chirurgicale est possible.
âą Bacillus spp.âą Mycoplasma spp.âą Ureaplasma spp.âą Brucella canis, Brucella abortus, Brucella melitensis, Brucella suisâą Blasctomyces dermatitidis
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Orchites et épididymites bactériennes chez le chien
149
orChites et épididymites baCtériennes Chez le Chien
sĂ©rologie et pCr brucelloseLâinfection Ă Brucella canis existe en France mais sa prĂ©valence reste faible [8]. Une sĂ©rologie par test dâagglu-tination doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e en premiĂšre intention. Ces tests sont intĂ©ressants en dĂ©pistage (« screening ») Ă cause de leur grande sensibilitĂ© (95-99,7 %) ; ils ont nĂ©anmoins une faible spĂ©cificitĂ©) car il existe en effet des rĂ©actions croisĂ©es avec Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus spp., Bordetella bronchiseptica⊠à lâorigine de faux positifs dans 20-50 %. Un test douteux est Ă renouveler 3-4 semaines plus tard pour mettre en Ă©vi-dence une sĂ©roconversion. Ces tests sĂ©rologiques ne sont pas positifs avant 30-60 jours aprĂšs lâinfection. Ils peuvent rester positifs pendant trois mois aprĂšs une infection Ă Brucella canins traitĂ©e [9].
En cas de résultat douteux, un examen PCR (Polymerase Chain Reaction) sur sang, sperme, cellules préputiales ou organe est possible. Attention, la brucellose est une zoonose.
Conduite du traitement
traitement antibiotique
tableau 1 : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des orchites et des Ă©pididy-mites bactĂ©riennes chez le chien et chez le chat
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Orchites et épididymites bactériennes chez le chien
schéma thérapeutique
1. prĂ©fĂ©rer la voie gĂ©nĂ©rale Ă la voie locale (moins de risque dâapparition de rĂ©sistances bactĂ©riennes) en premiĂšre approcheâą Amoxicilline et acide clavulanique : 12,5 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours en phase aiguĂ«,
4 semaines en phase chronique.⹠Céfalexine : 15 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours en phase aiguë, 4 semaines en phase chronique.⹠Sulfamides-triméthoprime : 12,5 mg/kg deux fois par jour pendant 10 jours en phase aiguë, 4 semaines
en phase chronique.⹠Marbofloxacine* : 2 mg/kg/jour en une prise pendant 10 jours en phase aiguë, 4 semaines en phase
chronique.
2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenustenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme (bactĂ©ries souvent issues de la flore commensale)penser Ă explorer les autres causes possibles (herpĂšs virus du chien, PIF chez le chat)
Cas particulier de la brucellose : thérapie combinée : sulfamides ou fluoroquinolones et aminosides associés à une castration (caractÚre zoonotique)
traitements associés
indispensables et démarche
ultérieure
le traitement antibiotique seul est trĂšs souvent dĂ©cevantCastration recommandĂ©e dans tous les cas chez les animaux qui ne sont pas destinĂ©s Ă la reproduction (portage bactĂ©rien possible, potentiellement zoonotique)Anti-inflammatoire non stĂ©roĂŻdienLe pronostic reproducteur de lâanimal ne sera pas Ă©valuĂ© avant 2-3 mois aprĂšs la fin du traitement, la spermatogĂ©nĂšse du chien durant 62 jours.
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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orChites et épididymites baCtériennes Chez le Chien
réFérenCes bibliographiques
1. Lopate C. Clinical approach to conditions of the male. In : England G, Von Heimendahl A, eds, BSAVA Manual of Canine and Feline Reproduction and Neonatalogy Second Edition. Gloucester : BSAVA association ; 2010 : 191-3.2. Ellington J et coll. Unilateral bacterial epididymitis in the dog. J Am Anim Hosp Assoc. 1993 ; 29 : 315-9.3. Feldman EC., Nelson RW. Disorders of the testes and epididymes. In : Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. 2e ed. WB Saunders ; 1996 : 697-710.4. Szasa F. et coll. One case of epididymitis caused by Escherichia coli and Bacteroides fragilis group bacterium in a dog. Kisallatvorvoslas. 1 994 ; 1 : 10-3.5. Tung K., Mahi-Brown CA. Autoimmune orchitis and oophoritis. Immunol Allergy Clin North Am. 1990 ; 10 : 199-214.6. Lein D. Canine orchitis. In : Kirk RW, ed, Current Veterinary Therapy VI. 6e ed. Philadelphia : WB Saunders ; 1977 : 1255-9.7. Dahlbom M. et coll. Testicular fine needle aspiration cytology as a diagnostic tool in dog infertility. J Small Anim Pract. 1997 ; 38 : 506-12.8. Fontbonne A. La brucellose canine : une maladie trop peu souvent recherchée par les praticiens. Nouv Prat Vét Canine Féline. 2004 ; 17 : 21-5.9. Hollet R.Canine brucellosis: outbreak and compliance. Theriogenoly. 2006 ; 66 : 575-87.
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Orchites et épididymites bactériennes chez le chien
151Antibiothérapie chez le chien et le chat nouveau-né
antibiothérapie Chez le Chien et le Chat nouveau-né
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résultat attendu
Lâobjectif est de distinguer les anti-infectieux utilisables et les anti-infectieux non utilisables chez le trĂšs jeune chiot ou chaton (< 8 semaines).
situation aCtuelle
ContexteLes effets indésirables des antibiotiques résultent de leur toxicité ou de leur action sélective sur la flore bac-térienne intestinale du jeune. Afin de limiter au minimum la destruction de cette flore commensale, en pleine croissance chez les jeunes animaux, la voie orale est à proscrire [1,2].
Une rĂ©duction de 30 Ă 50 % de la dose prĂ©conisĂ©e pour lâadulte et une augmentation de lâintervalle entre les doses sont gĂ©nĂ©ralement, mais pas toujours, conseillĂ©es. Les antibiotiques les mieux tolĂ©rĂ©s par les nouveau-nĂ©s sont les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines. Une complĂ©mentation par un probiotique pourrait rĂ©duire le risque de diarrhĂ©e [3].
Dans certains cas, les avantages de lâutilisation des antibiotiques lâemportent sur les risques sur le jeune chien ou chat [1,2,4].
pratiques actuelles de traitement
Affections du jeuneLorsquâun nouveau-nĂ© est atteint par une pathologie nĂ©cessitant lâadministration dâantibiotiques, le traite-ment est effectuĂ© par analogie avec lâadulte dans la mĂȘme situation.
pathogÚnes en causeToutes les affections bactériennes.
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Il ne faut pas exclure totalement le traitement antibiotique durant les premiĂšres semaines de vie mais des prĂ©cautions supplĂ©mentaires dans le choix de lâanti-infectieux, la dose et la frĂ©quence dâadministration sont nĂ©cessaires en fonction de leur toxicitĂ© Ă©ventuelle.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Spécifique à chaque affection bactérienne.
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152Antibiothérapie chez le chien et le chat nouveau-né
antibiothérapie Chez le Chien et le Chat nouveau-né
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes antibiotiques utilisables chez le chiot ou le chaton de moins de 8 semaines sont décrits dans le tableau ci-dessous.
tableau 1 : principaux antibiotiques utilisables chez le chiot et le chaton de moins de 8 semaines
Les antibiotiques qui doivent ĂȘtre Ă©vitĂ©s chez le chiot ou le chaton de moins de 8 semaines sont dĂ©crits dans le tableau ci-dessous.
tableau 2 : principaux antibiotiques Ă Ă©viter chez le chiot et le chaton de moins de 8 semaines
réFérenCes bibliographiques
1. Johnston SD et coll. Canine and feline theriogenology. First Edition. Philadelphia : W. B. Saunders Company ; 2001.2. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. Third ed. Saint Louis : W.B. Saunders Company ; 2004.3. Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2009 ; 24 : 71-99.4. Milani C et coll. Antimicrobial resistance in bacteria from breeding dogs housed in kennels with differing neonatal mortality and use of antibiotics. Theriogenology. 2012 ; 78 : 1321-8.
antibiotiques dose prĂ©conisĂ©e FrĂ©quence dâadministration
PĂ©nicillines 1. Augmenter la dose initiale (50% de plus)2. Dose dâentretien identique Ă lâadulte Diminuer lâintervalle entre les administrations
(toutes les 8h au lieu de toutes les 12h)CĂ©phalosporines3. Dose dâentretien identique Ă lâadulte
Macrolides
Lincosamides4. Dose dâentretien identique Ă lâadulte Pas de modification
MĂ©tronidazoles
antibiotiques effets indésirables décrits
Tétracyclines ⹠Inhibition du métabolisme⹠Administrées par voie orale, chélation du calcium osseux néfaste pour la croissance,
et dyscoloration de lâĂ©mail dentaireâą ToxicitĂ© hĂ©patique et rĂ©nale
Aminosides ⹠Néphrotoxicité de la gentamicine
Sulfamides ⹠A proscrire chez les animaux leucopéniques ou anémiés
Thriméthoprime ⹠Anémie, leucopénie et thrombocytopénie
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153Antibiothérapie chez la femelle gravide et la femelle en lactation (chienne et chatte)
antibiothérapie Chez la Femelle gravide et la Femelle en laCtation (Chienne et Chatte)
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résultat attendu
Lâobjectif est de distinguer les principaux anti-infectieux utilisables et non utilisables chez la chienne et la chatte gravides ou en lactation afin de ne nuire ni Ă la gestation, Ă la femelle et/ou Ă ses fĆtus/produits.
situation aCtuelle
ContexteAvant dâutiliser une molĂ©cule chez une femelle gravide ou en lactation, la balance risques/bĂ©nĂ©fices doit ĂȘtre Ă©tudiĂ©e avec attention pour les trois niveaux en cause : la femelle, la gestation elle-mĂȘme, et les fĆtus. De nombreux agents infectieux sont toxiques pour le fĆtus en croissance, particuliĂšrement pendant lâorganogĂ©-nĂšse [1, 2, 3].
Cependant, ces risques ne doivent pas ĂȘtre surestimĂ©s. En effet, de nombreux critĂšres pharmacologiques peuvent aider Ă dĂ©terminer les consĂ©quences dâune exposition des embryons et des fĆtus aux antibiotiques. Ce sont le poids molĂ©culaire, le degrĂ© dâionisation, la liposolubilitĂ© et le degrĂ© de liaison aux protĂ©ines de lâantibiotique, ainsi que le pH du milieu, le niveau de passage de la barriĂšre placentaire et la dose de la molĂ©-cule administrĂ©e [4]. Pour quâun effet toxique apparaisse chez les fĆtus, lâexposition aux anti-infectieux doit se produire Ă un moment dĂ©fini de la gestation et atteindre une concentration-seuil dans le placenta.
pratiques actuelles de traitement
Affections de la chienne/chatte gestanteLorsquâune chienne/chatte gestante est atteinte par une affection nĂ©cessitant lâadministration dâantibio-tiques, soit le traitement est effectuĂ© sans se soucier de la gestation elle-mĂȘme afin de sauver la femelle Ă tout prix, au risque de provoquer un avortement ou des malformations, soit la femelle nâest pas correctement traitĂ©e pour prĂ©server la gestation.
Affections de la chienne/chatte en lactationLorsquâune chienne/chatte est atteinte par une affection nĂ©cessitant lâadministration dâantibiotiques alors quâelle allaite, le traitement est trop souvent effectuĂ© sans se soucier de la lactation elle-mĂȘme et les nouveaux-nĂ©s sont gĂ©nĂ©ralement sevrĂ©s brutalement.
pathogÚnes en causeToutes les affections bactériennes.
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antibiothérapie Chez la Femelle gravide et la Femelle en laCtation (Chienne et Chatte)
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Il ne faut pas exclure totalement le traitement antibiotique durant la gestation ou la lactation mais des prĂ©-cautions supplĂ©mentaires dans le choix de lâanti-infectieux sont nĂ©cessaires en fonction de leur toxicitĂ© Ă©ven-tuelle.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
Spécifique à chaque affection bactérienne.
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueLes antibiotiques utilisables et leur toxicité potentielle sont décrits ci-dessous.
Cf. Tableau 1 page suivante.
réFérenCes bibliographiques
1. Johnston SD et coll. Canine and feline theriogenology. First Edition. Philadelphia : W.B. Saunders Company ; 2001.2. Feldman EC, Nelson RW. Canine and feline endocrinology and reproduction. Third ed. Saint Louis : W.B. Saunders Company ; 2004.3. Wiebe JW, Howard JP. Pharmacologic advances in canine and feline reproduction. Topics in Companion Animal Medicine. 2009 ; 24 : 71-99.4. Milani C et coll. Antimicrobial resistance in bacteria from breeding dogs housed in kennels with differing neonatal mortality and use of antibiotics. Theriogenology. 2012 ; 78 : 1321-8.
Antibiothérapie chez la femelle gravide et la femelle en lactation (chienne et chatte)
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antibiothérapie Chez la Femelle gravide et la Femelle en laCtation (Chienne et Chatte)
Antibiothérapie chez la femelle gravide et la femelle en lactation (chienne et chatte)
antibiotiquesrecommandations
de la Food and drug administration (Fda)*
éléments connus de la toxicité
Amikacine D Peut entraßner de la néphrotoxicité et une toxicité nerveuse
Ampicilline APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Amoxicilline et amoxicilline â acide clavulanique
APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
CĂ©phalosporines APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Clindamycine APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Doxycycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
Enrofloxacine XToxicité potentielle des quinolones sur les cartilages de croissance des chiots de grande race
Gentamycine D Peut entraßner de la néphrotoxicité et une toxicité nerveuse
MĂ©tronidazole CPas dâĂ©tudes chez les chiens et les chats et effets tĂ©ratogĂšnes dans dâautres espĂšces
OxytĂ©tracycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
PĂ©nicilline APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Sulfonamides BPas dâeffets toxiques chez les chiens et les chats bien quâil ait Ă©tĂ© rapportĂ© lâexistence dâeffets tĂ©ratogĂšnes dans dâautres espĂšces
Sulfamides-Triméthoprime B Normalement sûr
TĂ©tracycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
tableau 1 : principaux antibiotiques utilisables chez la femelle gravide ou en lactation [1,2]
CatĂ©gorie a : « probablement sĂ»r » : Les Ă©tudes menĂ©es en mĂ©decine humaine et chez les animaux nâont pas permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant le premier trimestre. La toxicitĂ© fĆtale est Ă©cartĂ©e.CatĂ©gorie b : « probablement sĂ»r si utilisation raisonnĂ©e » : Les Ă©tudes menĂ©es chez le chien ou le chat nâont pas permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant le premier trimestre. Cependant, des risques ont Ă©tĂ© mis en Ă©vi-dence dans dâautres espĂšces.
CatĂ©gorie C : « risque potentiel » : Soit il nây a pas eu dâĂ©tudes menĂ©es en humaine ou chez les animaux, soit les Ă©tudes chez lâanimal ont rĂ©vĂ©lĂ© des effets indĂ©sirables.CatĂ©gorie d : « risque avĂ©rĂ© » : Les Ă©tudes menĂ©es en hu-maine et chez les animaux ont permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant la gestation. Cependant, ils peuvent ĂȘtre utilisĂ©s si le pronostic vital de la mĂšre est engagĂ©.CatĂ©gorie X : « Contre-indiquĂ© » : Il a Ă©tĂ© montrĂ© lâexistence dâun effet indĂ©sirable de ces molĂ©cules (embryotoxicitĂ© et/ou malformations congĂ©nitalesâŠ).
* Classification de la Fda concernant les antibiotiques utilisés pendant la gestation
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Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
introduCtion
Rappel des définitions :⹠sepsis : Syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) qui est une réponse inflammatoire généra-
lisée consécutive à une infection. Si non traité, peut conduire à une défaillance multiviscérale et à la mort.⹠Choc septique : sepsis associé à une défaillance circulatoire (hypotension) qui ne répond pas à la réanima-
tion liquidienne.
résultat attendu
La pratique des soins intensifs et la reconnaissance des Ă©tats de sepsis et de choc septique sont trĂšs rĂ©centes en France. Les donnĂ©es disponibles sont, soit issues de la littĂ©rature vĂ©tĂ©rinaire nord-amĂ©ricaine, soit de la mĂ©decine humaine. Lâobjectif de cette fiche est de proposer une pratique raisonnĂ©e de lâutilisation des anti-biotiques dans ces circonstances.
situation aCtuelle
ContexteLâantibiorĂ©sistance est un risque rĂ©el en soins intensifs. Une exposition constante aux antibiotiques et parti-culiĂšrement aux antibiotiques Ă large spectre favorise les mutations et les rĂ©sistances des bactĂ©ries du tube digestif. Les aĂ©robies sont reprĂ©sentĂ©es par E. coli (principale bactĂ©rie gram-) et Enterococcus spp. (principale bactĂ©rie gram+). Les bactĂ©ries anaĂ©robies, bien que souvent sous estimĂ©es, sont les plus nombreuses.
pathogĂšnes en causeCf Tableau 1 page suivante.
rĂ©sistances connuesDepuis les annĂ©es 1990 des nouveaux germes multirĂ©sistants (MDR) sont apparus : Staphylocoques dorĂ©s mĂ©thicilline-rĂ©sistants (MRSA), Enteroccocus spp. vancomycine-rĂ©sistants (VRE), Pseudomonas spp. fluoro-quinolone-rĂ©sistants (FQRP) et Staphylocoques dorĂ©s vancomycine-rĂ©sistants (VSRA) (rares, surtout dĂ©crits aux Ătats-Unis) et les EntĂ©robactĂ©ries BLSE. Une multirĂ©sistance se dĂ©finit comme une rĂ©sistance Ă trois antibiotiques ou plus auxquels la bactĂ©rie est habituellement sensible. Les Staphylocoques coagulase + sont virulents, capables de sâadapter Ă nâimporte quel environnement et Ă lâorigine dâinfections potentiellement mortelles. La large utilisation des antibiotiques exerce une pression de sĂ©lection sur les germes et favorise lâapparition de nouveaux phĂ©notypes MDR. Par exemple : lâapparition des MRSA pourrait ĂȘtre due Ă lâutilisa-tion des cĂ©phalosporines. Des E. coli MDR sembleraient ĂȘtre la consĂ©quence de lâutilisation des fluoroquino-lones. Le cefotaxime et la ceftazidime (cĂ©phalosporines de 3° gĂ©nĂ©ration) pourraient ĂȘtre responsables de lâapparition de coliformes MDR. Lâimpact de lâamoxicilline associĂ©e Ă lâacide clavulanique sur lâĂ©mergence de bĂ©ta-lactamases ainsi que sur lâapparition Clostridium difficilis rĂ©sistants et de VRE semble moindre que celui des cĂ©phalosporines.
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tableau 1 : bactĂ©ries les plus probables en fonction du foyer infectieux (dâaprĂšs Boothe, 2009)
Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
Foyer primaire dâinfection
bactéries les plus fréquentes
Respiratoire
Gram + : Streptococcus spp., Staph. coagulase + Klebsielles (Gram-)EnterobactĂ©ries (Gram-) : E. ColiAutres bacilles Gram- : Haemophilus influenzae, Bordetella spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp. âŠAnaĂ©robies
urinaireEnterobacteries (Gram-) : E. Coli, Proteus spp., Klebsielles, Enterobacter, Serratia spp.Autres Bacilles Gram- : Pseudomonas spp.Coques Gram+ : Entérocoques, Staph. Coagulase +
GĂ©nital
Enterobactéries : E. Coli, Enterobacter spp., Salmonella spp., Acinetobacter spp.Autres Bacilles Gram- : Pseudomonas spp.Gram+ : Streptococcus pp.s, Enterococcus fecalisBacteroïdes fragilis (Gram-, anaérobies)
Digestif
EnterobactĂ©ries : E. Coli, Enterobacter, SalmonellaâŠAutres Bacilles Gram-Gram+ : Streptococcus, Enterococcus fecalisAnaĂ©robie
Fistules et trajets des corps Ă©trangers migrants
Gram + : Staph. coagulase +, Staph. coagulase-, Streptococcus spp.Bacilles Gram-Clostridium spp. (Gram +, anaérobie)Anaérobies
pratiques actuelles de traitementRelativement peu de donnĂ©es existent actuellement en France sur les pratiques actuelles en termes dâantibio-thĂ©rapie lors de sepsis et de choc septique. Les raisons en sont les suivantes :âą Les soins intensifs sont une discipline trĂšs nouvelle (10 ans) et encore cantonnĂ©s aux structures universi-
taires et libĂ©rales de forte capacitĂ©. La reconnaissance et la prise en charge des sepsis et chocs septiques nâest pas encore standardisĂ©e.
âą Le coĂ»t de la prise en charge du sepsis et du choc septique est un frein.âą La disponibilitĂ© des prĂ©sentations IV des antibiotiques est trĂšs limitĂ©e et toutes nâont pas dâAMM vĂ©tĂ©ri-
naire, ce qui reprĂ©sente parfois une entrave au dĂ©veloppement de stratĂ©gies thĂ©rapeutiques raisonnĂ©es. Les antibiotiques IV disponibles en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire des carnivores domestiques sont actuellement : gentamicine (AMM), sulfamides/trimĂ©toprime (AMM), enrofloxacine (AMM mais antibiotique critique), marbofloxacine (AMM mais antibiotique critique), amoxicilline/acide clavulanique (AMM pour les formes PO et IM), mĂ©tronidazole (absence dâAMM, disponibilitĂ© et prescription restreintes).
Cependant, Ă lâinstar de ce qui se passe en soins intensifs en mĂ©decine humaine et en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire aux Ătats-Unis, des recommandations Ă©mergent.La premiĂšre des prĂ©ventions consiste Ă prĂ©venir les maladies nosocomiales (voir fiche spĂ©cifique).
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lors de sepsis ou de choc septique, lâantibiothĂ©rapie est indispensable. La discussion porte sur le choix du ou des antibiotiques et sur le protocole de mise en place du traitement.
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158Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
Les protocoles doivent viser Ă amĂ©liorer lâutilisation des antibiotiques. LâantibiothĂ©rapie initiale doit traiter les germes pathogĂšnes les plus probables dans le cas dâune infection donnĂ©e (Ă dĂ©faut de connaĂźtre les rĂ©els responsables). Ensuite, lâantibiothĂ©rapie devrait reposer sur les rĂ©sultats dâune culture et dâun antibiogramme pour dĂ©terminer le traitement le plus adaptĂ©. La durĂ©e dâadministration devra ĂȘtre la plus courte possible. Le risque de dĂ©velopper une rĂ©sistance est liĂ© Ă la fois Ă la dose et Ă la durĂ©e du traitement.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
GĂ©nĂ©ralement la nature de la bactĂ©rie est inconnue lors de sepsis ou de choc septique, nĂ©anmoins, lâantibio-thĂ©rapie doit ĂȘtre mise en place prĂ©cocement. Dans ce cas, lâantibiothĂ©rapie est probabiliste et repose sur les donnĂ©es de la littĂ©rature, les donnĂ©es Ă©pidĂ©miologiques issues des analyses faites dans la structure hospita-liĂšre ainsi que sur les donnĂ©es anamnestiques, cliniques et paracliniques du malade (site de lâinfection, ori-gine probable de lâinfection, antibiothĂ©rapie(s) antĂ©rieure(s)). Chez les animaux en Ă©tat critique, les germes gĂ©nĂ©ralement rencontrĂ©s sont des germes de la flore saprophyte ou des germes nosocomiaux (Tableau 1). Par exemple, les infections de lâappareil urogĂ©nital sont souvent dues Ă des bactĂ©ries aĂ©robies gram-, alors que les infections abdominales sont dues Ă des bactĂ©ries aĂ©robies gram- et Ă des bactĂ©ries anaĂ©robies. Une antibio-thĂ©rapie couvrant les anaĂ©robies est Ă©galement Ă prĂ©voir lors dâostĂ©omyĂ©lite, dâinfection des organes creux, de foyers infectieux profonds, dâabcĂšs en formation ou de tout foyer infectieux accompagnĂ© dâun syndrome inflammatoire gĂ©nĂ©ralisĂ© important. Les animaux leucopĂ©niques et plus gĂ©nĂ©ralement immunodĂ©primĂ©s sont prĂ©fĂ©rentiellement sujets Ă des bactĂ©ries aĂ©robies gram-. Une antibiothĂ©rapie antĂ©rieure (trois derniers mois) peut avoir induit une rĂ©sistance. Lâutilisation antĂ©rieure de bĂȘtalactamines est susceptible dâavoir engendrĂ© une rĂ©sistance aux bĂȘtalactamines et une antibiothĂ©rapie antĂ©rieure aux fluoroquinolones dâavoir sĂ©lectionnĂ© des bactĂ©ries MDR.
Conduite du traitement
traitement antibiotique
Principaux antibiotiques disponibles en médecine vétérinaireLes formes IV sont les plus utilisées dans le traitement du sepsis et du choc septique
groupes antibiotique iveffet
aérobieeffet
anaérobiespectre temps / Concentration
AminosideGentamicine + -
G+: +G- : ++
C
Fluoroquinolone (antibiotique critique)
EnrofloxacineMarbofloxacine
+ -G+: +
G- : +++T (G+)C (G-)
Nitroimidazole MĂ©tronidazole + +++ G+& G- : + C
PĂ©nicilline A + Inhibiteur
Amoxicilline / Acide Clavulanique
+ + G+ & G- : + T
Sulfamide Triméthoprime- sulfamide
+ + G+& G- : +
Choix de lâantibiotique en fonction du foyer infectieuxIl existe trois types de pĂ©nĂ©tration tissulaire pour les antibiotiques. Les capillaires sinusoĂŻdes (foie, rate) laissent passer les molĂ©cules liĂ©es ou non Ă des protĂ©ines de transport. Les capillaires fenĂȘtrĂ©s (reins) laissent
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159Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
passer les molĂ©cules non liĂ©es. Les capillaires non fenĂȘtrĂ©s (cerveau, LCR, testicules, prostate, muscle, tissus adipeux) reprĂ©sente une barriĂšre aux mouvements de molĂ©cules entre le secteur IV et lâinterstitium. Dans ces tissus, les doses dâantibiotiques hydrosolubles (bĂȘtalactamines, aminosides, tĂ©tracyclines) doivent ĂȘtre ajustĂ©es. Les antibiotiques hydrosolubles se distribuent prĂ©fĂ©rentiellement dans les fluides extracellulaires alors que les liposolubles qui passent la membrane cellulaire se distribuent dans lâeau totale corporelle. Les antibiotiques Ă©liminĂ©s par voie rĂ©nale se concentrent dans les urines et non dans les tissus pĂ©riphĂ©riques. Il en est de mĂȘme pour ceux Ă©liminĂ©s pas voie biliaire qui sâaccumulent dans la bile. MalgrĂ© le faible nombre de donnĂ©es chiffrĂ©es objectives (doses actives), lâaĂ©rosol thĂ©rapie reste une mĂ©thode dâadministration efficace avec peu dâeffets secondaires des antibiotiques (en particulier de la gentamicine) pour traiter les infections respiratoires, nĂ©anmoins cette voie peut ĂȘtre Ă lâorigine dâune dissĂ©mination environnementale dâantibiotique.
Choix de lâantibiotique en fonction de lâĂ©tat de lâanimalLes changements physiopathologiques dus Ă la nature critique de lâaffection influencent le mĂ©tabolisme des antibiotiques, leur absorption, leur distribution et leur excrĂ©tion. Les modifications dâabsorption intestinale ont peu de consĂ©quences en soins intensifs oĂč les prescriptions sont essentiellement IV. Par contre, les dĂ©fi-cits perfusionnels peuvent diminuer lâassimilation dâantibiotiques administrĂ©s par voie SC ou IM. Dâautres facteurs influencent la concentration plasmatique en particulier pour les antibiotiques hydroso-lubles (aminosides, bĂȘtalactamines) :âą Diminution de la concentration lors dâaugmentation du volume de distribution (ĆdĂšmes pĂ©riphĂ©riques,
Ă©panchements, fluidothĂ©rapie agressive). En consĂ©quence les doses doivent ĂȘtre augmentĂ©es. âą Augmentation de la concentration lors de diminution du volume circulant (hypovolĂ©mie, hĂ©morragie, dĂ©s-
hydratation).Il est prĂ©fĂ©rable de rĂ©tablir le volume circulant par fluidothĂ©rapie que de diminuer les doses dâantibiotiques.
Les changements de volĂ©mie ont peu dâimpact sur les antibiotiques liposolubles si leur dose est calculĂ©e en mg/kg, Ă condition que le poids soit mesurĂ© de façon fiable en tenant compte des changements liĂ©s Ă la per-fusion. LâhypoalbuminĂ©mie diminue Ă©galement les concentrations tissulaires en antibiotiques, probablement Ă cause des oedĂšmes pĂ©riphĂ©riques ; il est alors recommandĂ© de multiplier les doses par 1,5 ou 2. LâĂ©limination des antibiotiques dĂ©pend de leur clairance (inversement proportionnelle) et du volume de dis-tribution (proportionnelle). GĂ©nĂ©ralement, les affections critiques diminuent la clairance des antibiotiques. Les diminutions de la clairance rĂ©nale rĂ©duisent lâĂ©limination rĂ©nale des antibiotiques hydrosolubles et les graves affections hĂ©patiques diminuent lâexcrĂ©tion des antibiotiques liposolubles. Si la clairance dâun antibio-tique temps-dĂ©pendant est augmentĂ©e, il convient dâaugmenter la frĂ©quence dâadministration. Lors de sepsis et de choc septique, il est fondamental dâajuster le protocole dâantibiothĂ©rapie Ă la volĂ©mie et la clairance rĂ©nale du patient. Si la volĂ©mie et la clairance sont rĂ©duites, il ne convient pas dâaugmenter les doses.
Choix de lâantibiotique en fonction de sa toxicitĂ© potentielle pour un animal donnĂ©Les principales toxicitĂ©s mĂ©dicamenteuses des antibiotiques rĂ©sident dans leurs effets indĂ©sirables sans rapport avec les effets antimicrobiens.âą Aminosides - NĂ©phrotoxiques - ToxicitĂ© liĂ©e Ă la dose et Ă la durĂ©e dâexposition - Administration une fois par jour, Ă forte dose, de prĂ©fĂ©rence le matin - Peu de relargage de toxines bactĂ©riennes - Conseils : ° FluidothĂ©rapie concomitante conseillĂ©e pour favoriser lâĂ©limination rĂ©nale ° Associations avec autres mĂ©dicaments potentiellement nĂ©phrotoxiques (AINS, les IECA, diurĂ©-
tiques) déconseillées. ⹠Enrofloxacine* - Dégénérescence rétinienne chez le chat surtout si il est ùgé et/ou insuffisant rénal pour des doses
supĂ©rieures Ă 5 mg/kg/24 h) - RĂ©action anaphylactique possible due Ă une dĂ©granulation mastocytaire. Elle peut ĂȘtre minimisĂ©e par
une administration plus lente - Fasciculites nécrosantes et choc par relargage de toxines streptococciques dans le traitement du Strep-
tocoque canin âą BĂȘtalactamines - Relargage de toxines bactĂ©riennes
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
160Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
Choix de la dose la mieux adaptĂ©eLes antibiotiques sont classĂ©s en temps-dĂ©pendants et en concentration-dĂ©pendants :âą antibiotiques temps-dĂ©pendants (bĂȘtalactamines) : leur prĂ©sence est nĂ©cessaire tant que les bactĂ©ries Ă©di-
fient leur paroi cellulaire. Lâadministration en perfusion continue est intĂ©ressante ;âą antibiotiques concentration-dĂ©pendants (fluoroquinolones, aminosides) : ils sont liĂ©s de façon irrĂ©versible Ă
leurs cibles. Ils ont des effets antimicrobiens prolongĂ©s aprĂšs une brĂšve exposition Ă lâantibiotique.Certains antibiotiques comme les macrolides peuvent se comporter comme des temps-dĂ©pendants contre certaines bactĂ©ries et comme des concentration-dĂ©pendants contre dâautres bactĂ©ries.Chez lâHomme, lâarrĂȘt dâune antibiothĂ©rapie inutile a Ă©tĂ© dĂ©crit comme associĂ©e Ă une diminution du temps dâhospitalisation, du coĂ»t, de lâantibiorĂ©sistance et des surinfections. Des traitements de courte durĂ©e (3 Ă 5 jours) sont de plus en plus prĂ©conisĂ©s Ă la place des traitements classiques de 7 Ă 10 jours.
Association dâantibiotiquesLors dâassociations dâantibiotiques, les mĂ©canismes dâaction des molĂ©cules doivent se complĂ©ter et non sâantagoniser. En gĂ©nĂ©ral, les bactĂ©riostatiques ne doivent pas ĂȘtre associĂ©s avec des bactĂ©ricides comme les bĂȘtalactamines. LâactivitĂ© bactĂ©ricide des bĂȘtalactamines et des fluoroquinolones dĂ©pend de la synthĂšse continue de protĂ©ines. Des antibiotiques peuvent agir de façon additive et synergique comme les bĂȘtalac-tamines et les aminosides. Par exemple, les bĂȘtalactamines et les aminosides qui nâont pas le mĂȘme mĂ©ca-nisme dâaction, sont bien synergiques nĂ©anmoins car lâaction des bĂȘtalactamines donne une permĂ©abilitĂ© bien meilleure aux aminosides. La pĂ©nĂ©tration intracellulaire des aminosides est facilitĂ©e par la fragilisation de la membrane cellulaire induite par les pĂ©nicillines. LâactivitĂ© des aminosides contre les Enterococcus spp. nâest adĂ©quate que sâils sont administrĂ©s en synergie avec les bĂ©ta-lactamines ou la vancomycine. Une synergie similaire a Ă©tĂ© dĂ©crite contre Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, staphylococci (MRSA inclus). Les pĂ©nicillines facilitent aussi la pĂ©nĂ©tration intrabactĂ©rienne des fluoroquinolones. Lâassociation dâantibiotiques doit couvrir les infections polymicrobiennes. Les aminosides et les fluoroquinolones sont souvent associĂ©s avec les bĂȘta-lactamines, le mĂ©tronidazole ou la clindamycine afin de cibler les infections aĂ©robies gram+ et gram- ou les infections aĂ©robies dues Ă des germes aĂ©robies et anaĂ©robies.
RĂ©capitulatif des antibiotiques utilisĂ©s disponibles et des doses recommandĂ©esLes posologies sont au minimum celles des RCP. La plupart des posologies proposĂ©es sont celles du Plumbâs, Veterinary Drug Handbook. 7th Ed. Plumb DC Ed. 2012. Wiley-Blackwell. Iowa USA.
antibiotique iv amm vétérinaire thérapie posologie
Amoxicilline/Acide Clavulanique AMM pour les formes PO et IM
MonoBiTri
20-30 mg/kg/6-8 heures, IV(Greene 2006)
Triméthoprime-sulfamide AMM Sulfadoxine / TriméthoprimeSulfaméthoxypyridazine / Triméthoprime
Mono 30 mg/kg/12h IV
MĂ©tronidazole Absence dâAMM, disponibilitĂ© et prescription restreintes
Bi Tri
15 mg/kg/12h en IV lente
Gentamicine AMM Tri 5-7 mg/kg 1 fois par jour 3-5 jours maximum (Greene 2006)
Enrofloxacine*Marbofloxacine*
AMM Bi Plus rarement mono
Enrofloxacine : 10 mg/kg/12h IV chez le chien, ne pas dépasser 2,5 mg/kg/12h chez le chat Marbofloxacine : 4 mg/kg
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
161Sepsis et choc septique chez le chien et le chat
sepsis et ChoC septique Chez le Chien et le Chat
mesures alternatives et complĂ©mentairesUn diagnostic anatomique spĂ©cifique de lâinfection permet de connaĂźtre la source et de la contrĂŽler (drainage des abcĂšs, drainage et rinçage des Ă©panchements pleuraux septiques, laparotomie et rinçages lors de pĂ©rito-nites septiques) dans les 12 premiĂšres heures, si cela est possible (1, niveau C de preuve).Si des dispositifs dâaccĂšs intravasculaire sont une source possible de sepsis sĂ©vĂšre ou de choc septique, ils doivent ĂȘtre retirĂ©s rapidement aprĂšs quâun accĂšs vasculaire ait Ă©tĂ© mis en place (recommandation non classĂ©e).
réFérenCes bibliographiques
âą Abelson AL et coll. Positive impact of an emergency department protocol on time to antimicrobial administration in dogs with septic peritonitis, J Vet Emer Crit Care. 2013 ; 23: 551â6.âą Boothe DM, Silverstein DC. Antimicrobial use in the critical care patient. In : Silverstein D, Hopper K, eds, Small Animal Critical Care Medicine. Saint Louis : Saunders Elsevier ; 2009 : 821-7. âą Boothe DM. Principles of antimicrobial therapy, Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2006 ; 36 : 1003.âą Dellinger PD et coll. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock. Crit Care Med. 2012 ; 41: 580-637.âą Epstein SE et coll. Airway microbial culture and susceptibility patterns in dogs and cats with respiratory disease of varying severity. J Vet Emerg Crit Care. 2010 ; 20 : 587-94.âą Hugonnard M et coll. Occurrence of bacteriuria in 18 catheterized cats with obstructive lower urinary tract disease: a pilot study. J Feline Med Surg. 2013 ; 15 : 843-8. âą Plumb DC. Plumbâs Veterinary Drug Handbook. 7th Ed. Ames : Wiley-Blackwell ; 2012.âą Roberts JA et coll. Individualized antibiotic dosing for patients who are critically ill: challenges and potential solu-tions, The Lancet 14: 498â509, 2014.âą Slavik RS, Jewesson PJ. Selecting antibacterials for outpatient parenteral antimicrobial therapy: pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations, Clin Pharmacokinet. 2003 ; 42: 793.âą Smarick SD et coll. Incidence of catheter-associated urinary tract infection among dogs in a small animal intensive care unit, J Am Vet Med Assoc. 2004 ; 224 : 1936.âą Sturenburg E, Mack D. Extended spectrum b-lactamases: implications for the clinical microbiology laboratory, the-rapy and infection control, J Infect. 2003 ; 47 : 273.âą Greene C.E., 2006. Infectious diseases of the dog and cat, Elsevier Saunders Edition, 3rd Edition, St Louis Missouri, 1,387 pages.
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162Problématique des infections nosocomiales (notamment en soins intensifs) chez le chien et le chat
problématique des inFeCtions nosoComiales(notamment en soins intensiFs) Chez le Chien et le Chat
résultat attendu
Etre capable de prendre en charge les infections nosocomiales (IN) chez le chien et le chat. Déjà connues en chirurgie, elles représentent un risque en devenir avec le développement des hospitalisations de patients critiques en soins intensifs.
situation aCtuelle
ContexteUne infection nosocomiale (IN) est une infection qui se dĂ©veloppe lors dâune hospitalisation (en lâoccur-rence dans un Ă©tablissement de soins vĂ©tĂ©rinaire) et qui nâĂ©tait pas prĂ©sente, ni en phase dâincubation lors de lâadmission. Est considĂ©rĂ©e comme nosocomiale, une infection qui se manifeste plus de 48 heures aprĂšs lâadmission en hospitalisation ou soins intensifs ou moins de trois jours aprĂšs la sortie du patient (moins de 30 jours pour une intervention chirurgicale).
Il existe quatre grands groupes dâinfections nosocomiales courantes en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire : les Infections du Tractus Urinaire (ITU), les infections des sites opĂ©ratoires, les infections des cathĂ©ters et les pneumonies.
pathogĂšnes en cause et rĂ©sistances connuesLes agents pathogĂšnes proviennent gĂ©nĂ©ralement de lâenvironnement du patient. Il peut sâagir de bactĂ©ries Gram+ ou Gram-. En gĂ©nĂ©ral, ces pathogĂšnes prĂ©sents en milieu hospitalier sont rĂ©sistants Ă au moins une famille dâantibiotiques. Seule lâĂ©pidĂ©mio-surveillance permet de connaĂźtre le type de bactĂ©ries frĂ©quemment rencontrĂ©es pour un type dâinfection nosocomiale dans un hĂŽpital donnĂ©.
les In du tractus urinaires (Itu) sont les infections acquises Ă lâhĂŽpital les plus frĂ©quentes et sont le plus sou-vent associĂ©es au sondage urinaire Ă demeure. Le biofilm Ă la surface du cathĂ©ter favorise la colonisation bactĂ©-rienne. Lâantibioprophylaxie ne doit pas ĂȘtre utilisĂ©e pendant la pĂ©riode de prĂ©sence de la sonde urinaire car elle augmente alors la survenue dâune rĂ©sistance. Les bactĂ©ries rencontrĂ©es sont souvent Gram- (EntĂ©robactĂ©ries : souvent Escherichia coli, Klebsielles, Proteus spp., Enterobacter spp.) issues de la contamination fĂ©cale. Il nâest pas rare de trouver des Gram+ (Streptococcus spp. Staphylococcus spp. et Enterocoques). Des Pasteurelles, Actinobacter spp. et Pseudomonas Aeruginosa ont Ă©galement Ă©tĂ© identifiĂ©es.
les In des sites opĂ©ratoires sont probablement les mieux Ă©tudiĂ©es en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire. Une durĂ©e dâin-tervention chirurgicale supĂ©rieure Ă deux heures augmente significativement le risque infectieux. Lâantibio-prophylaxie doit ĂȘtre entreprise une heure avant la chirurgie et ne doit pas durer plus de 24 heures si la plaie nâa pas Ă©tĂ© contaminĂ©e en pĂ©riode peropĂ©ratoire (voir fiche chirurgie). Les bactĂ©ries rencontrĂ©es sont le plus souvent Gram+ issues de la contamination par la peau mais les infections Ă Gramâ sont Ă©galement rencon-trĂ©es, notamment lors de pĂ©ritonite aprĂšs chirurgie digestive. Les Staphylococus aureus et pseudo intermedius multirĂ©sistants commencent Ă Ă©merger en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire.
les In liées aux cathétersLa durée pendant laquelle le cathéter reste en place augmente sensiblement le risque de développer une IN.
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163Problématique des infections nosocomiales (notamment en soins intensifs) chez le chien et le chat
problématique des inFeCtions nosoComiales (notamment en soins intensiFs) Chez le Chien et le Chat
âą les In liĂ©es aux cathĂ©ters intraveineux (IV) pĂ©riphĂ©riques sont les plus frĂ©quentes. La contamination a principalement lieu au moment de la pose du cathĂ©ter. La colonisation localisĂ©e par des bactĂ©ries Gram + cutanĂ©es, est plus frĂ©quente quâune invasion par des bactĂ©ries systĂ©miques. Le simple retrait du cathĂ©ter doit suffire Ă Ă©radiquer lâinfection des cathĂ©ters pĂ©riphĂ©riques.
âą les In liĂ©es aux cathĂ©ters IV centraux sont Ă lâorigine de septicĂ©mies souvent fatales. Il sâagit le plus sou-vent de bactĂ©ries Gram- (Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp.). Des bacilles Gram+ comme des Staphylocoques coagulase + ont aussi Ă©tĂ© isolĂ©s. Il sâagit souvent de bactĂ©ries multirĂ©sistantes, notamment aux pĂ©nicillines et bĂȘtalactamines.
les pneumonies acquises sous ventilation mĂ©canique (VM) ne sont pas les IN les plus frĂ©quentes mais sont souvent Ă lâorigine dâune mortalitĂ© importante. Les facteurs de risque les plus importants sont, comme en mĂ©decine humaine, lâintubation trachĂ©ale, la ventilation mĂ©canique et lâutilisation de sondes naso-gastriques. Les bactĂ©ries sont aussi bien Gram+ que Gramâ (Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Ente-robacter spp., Serratia spp.).
En mĂ©decine humaine, on distingue classiquement deux populations bactĂ©riennes en fonction du dĂ©lai de survenue de lâIN :âą Les pneumonies prĂ©coces acquises aprĂšs moins de cinq jours de VM : les germes cibles sont le Streptococcus
pneumoniae, lâHaemophilus influenzae et le Staphylococcus aureus, sensible Ă la mĂ©ticilline et plus rarement des Enterobacter spp.
⹠Les infections acquises aprÚs cinq jours de VM : les germes cibles sont souvent des bactéries multirésis-tantes (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae et Acinetobacter spp., Staphylocoque aureus résistant à la méticilline).
pratiques actuelles de traitementLa prise en compte des maladies nosocomiales est relativement rĂ©cente en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire. Ainsi, peu de pratiques rigoureuses sont en vigueur. Lâantibioprophylaxie est pratiquĂ©e en chirurgie (voir fiche). En re-vanche, elle est dĂ©conseillĂ©e pour les cathĂ©ters IV, les sondes urinaires et la ventilation mĂ©canique. En effet, elle ne prĂ©vient pas lâapparition des IN et augmente mĂȘme les risques dâantibiorĂ©sistance. Dans ces cas, les mesures prĂ©ventives hygiĂ©niques sont fondamentales.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
En matiĂšre dâinfection nosocomiale, il est impĂ©ratif dâidentifier le germe en cause car celui-ci peut ĂȘtre trĂšs variable en fonction du terrain du patient et des souches prĂ©sentes dans un hĂŽpital donnĂ©. Il est toujours intĂ©ressant de rĂ©aliser un examen direct et une coloration de Gram au chevet du patient pour obtenir une premiĂšre orientation diagnostique et choisir lâantibiothĂ©rapie initiale.
Itu : La recherche de lâagent pathogĂšne sâeffectue sur une culture urinaire Ă lâaide dâun prĂ©lĂšvement asep-tique des urines par cystocentĂšse.
In des sites opĂ©ratoires : Il convient de rĂ©aliser un Ă©couvillonnage stĂ©rile de la plaie infectĂ©e. Lors de pĂ©rito-nite septique suite Ă une chirurgie digestive, il faut mettre en culture du liquide dâĂ©panchement.
In liĂ©e aux cathĂ©ters IV : La preuve ultime dâune septicĂ©mie liĂ©e Ă une IN des cathĂ©ters est dĂ©montrĂ©e lorsquâune hĂ©moculture est positive avec le mĂȘme germe que celui rĂ©vĂ©lĂ© par la culture de lâextrĂ©mitĂ© du cathĂ©ter. En pratique, une culture du cathĂ©ter et/ou une hĂ©moculture positive en prĂ©sence de signes de sepsis est une preuve suffisante.
Pneumonies acquises sous VM : il est impĂ©ratif dâeffectuer un lavage broncho-alvĂ©olaire afin de recueillir et de mettre en cultures des sĂ©crĂ©tions de lâappareil respiratoire profond.
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164Problématique des infections nosocomiales (notamment en soins intensifs) chez le chien et le chat
problématique des inFeCtions nosoComiales (notamment en soins intensiFs) Chez le Chien et le Chat
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueune antibiothĂ©rapie probabiliste est gĂ©nĂ©ralement entreprise dĂšs la mise en Ă©vidence de lâinfection. Cette pratique est plus simple avec les infections communautaires dont on connaĂźt plus frĂ©quemment lâĂ©pidĂ©mio-logie. En matiĂšre dâIN, il faut toujours procĂ©der Ă une identification du germe en cause et Ă la rĂ©alisation dâun antibiogramme.
Faut-il dâemblĂ©e utiliser une association dâantibiotiques ?Il est dĂ©conseillĂ© dâutiliser dâemblĂ©e une association dâantibiotiques sauf si elle est justifiĂ©e par un antibio-gramme. Les arguments pour une association reposent sur lâĂ©largissement du spectre de lâantibiothĂ©rapie, la recherche dâune synergie et la prĂ©vention de la sĂ©lection de mutants rĂ©sistants au traitement. Des infections nosocomiales polymicrobiennes sont frĂ©quemment rapportĂ©es ce qui justifierait lâĂ©largissement du spectre. La synergie entre les bĂȘtalactamines et les aminosides est documentĂ©e in vitro et in vivo dans de nombreux modĂšles dâinfection expĂ©rimentale. Le risque de sĂ©lection de mutants rĂ©sistants varie en fonction des bactĂ©-ries en cause et des antibiotiques. Il est dâautant plus Ă©levĂ© que lâinoculum bactĂ©rien est important et que le foyer infectieux est collectĂ© voire enkystĂ©. Il impose le drainage le plus complet possible de toute collection et lâoptimisation des modalitĂ©s dâutilisation des antibiotiques notamment en terme de posologie initiale et de connaissance de la pharmacodynamique des agents anti-infectieux.
Choix de lâantibiothĂ©rapie probabiliste des in en rĂ©animationLe respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es nâest pas toujours la rĂšgle dans le traitement des IN en rĂ©anima-tion. La plupart des posologies proposĂ©es sont celles du Plumbâs, Veterinary Drug Handbook. 7th Ed. Plumb DC Ed. 2012. Wiley-Blackwell. Iowa USA. La mise en place de lâantibiothĂ©rapie dĂ©finitive doit se faire au regard de lâantibiogramme aprĂšs mise en culture.
ITUCes infections sont souvent dues Ă des entĂ©robactĂ©ries comme E. Coli ou Ă des pseudomonas. Dans ce contexte particulier de patients critiques en rĂ©animation, de maladie nosocomiale avec germes trĂšs souvent rĂ©sistants, une monothĂ©rapie utilisant les fluoroquinolones* peut ĂȘtre proposĂ©e de façon exceptionnelle : par exemple enrofloxacine* 10 mg/kg IV toutes les 12 heures chez le chien et 2,5 mg/kg toutes les 12 heures chez le chat (Plumbâs 2012). Pour les infections de lâappareil urinaire haut (pyĂ©lonĂ©phrite), en mĂ©decine vĂ©tĂ©-rinaire, peut ĂȘtre envisagĂ©e, Ă©galement de façon exceptionnelle, une bithĂ©rapie amoxicilline-acide clavula-nique 20 mg/kg toutes les 8 heures + enrofloxacine* 10 mg/kg IV toutes les 12 heures chez le chien, et 2,5 mg/kg toutes les 12 heures chez le chat (Plumbâs 2012).
IN des sites opĂ©ratoiresUne monothĂ©rapie Ă base dâamoxicilline-acide clavulanique 20 mg/kg toutes les 8 heures doit suffire si la plaie est parĂ©e. Les pĂ©ritonites septiques postopĂ©ratoires sont le plus souvent poly-microbiennes avec possibilitĂ© de bactĂ©ries multirĂ©sistantes (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., EntĂ©robactĂ©ries). Une bithĂ©rapie amoxicilline-acide clavulanique 20 mg/kg toutes les 8 heures associĂ©e Ă la gentamicine IV 6 mg/kg une fois par jour est proposĂ©e (Plumbâs 2012).
IN liĂ©e aux cathĂ©ters IVEn gĂ©nĂ©ral le retrait du cathĂ©ter suffit et il nâest pas nĂ©cessaire dâajouter un antibiotique sur un animal qui en avait dĂ©jĂ un. Pour les IN liĂ©es aux cathĂ©ters IV centraux, il semble raisonnable dâenvisager une bithĂ©rapie amoxicilline-acide clavulanique 20 mg/kg toutes les 8 heures associĂ©e Ă la gentamicine IV 6 mg/kg une fois par jour (Plumbâs 2012).
Pneumonies acquises sous VM En cas dâinfection prĂ©coce (< 5 jours) amoxicilline-acide clavulanique 20 mg/kg toutes les 8 heures est un choix efficace. En cas dâinfection plus tardive (> 5 jours), est proposĂ©e une bithĂ©rapie amoxicilline-acide
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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problématique des inFeCtions nosoComiales (notamment en soins intensiFs) Chez le Chien et le Chat
clavulanique 20 mg/kg toutes les 8 heures associĂ©e Ă la gentamicine IV 6 mg/kg une fois par jour (Greene 2006). Dans le cas oĂč la fonction rĂ©nale est fortement altĂ©rĂ©e ou risque dâĂȘtre altĂ©rĂ©e, il est judicieux de rem-placer la gentamicine par une fluoroquinolone et de diminuer les doses de bĂȘtalactamines.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLa mesure la plus importante pour prĂ©venir les IN est lâhygiĂšne des mains et du matĂ©riel. En effet, les agents pathogĂšnes persistent sur les stĂ©thoscopes, thermomĂštres, matĂ©riel, tondeuse, robinets, barreaux de cages etc. et sont transmis par les mains des soignants et le matĂ©riel contaminĂ©. Un lavage minutieux des mains avec un savon antiseptique (chlorhexidine) suivi de lâapplication dâun gel hydroalcoolique est obligatoire avant et aprĂšs chaque manipulation. Le brossage des ongles (courts) est Ă©galement recommandĂ©.
Il convient dâisoler les patients prĂ©sentant des infections avĂ©rĂ©es ou suspectĂ©es. Lâisolement peut se faire dans des locaux dĂ©diĂ©s ou en prenant des mesures hygiĂ©niques autour de la zone dâhospitalisation du patient (port de blouse, lunettes et gants Ă usage uniques, disposition de pĂ©diluves ou de bandes adhĂ©sives antibac-tĂ©riennes autour de la cage).
PrĂ©vention des ITU Limiter au maximum la durĂ©e de cathĂ©tĂ©risme urinaire, utiliser un systĂšme de collection clos des urines et Ă©viter au maximum les souillures du cathĂ©ter par les fĂšces. Toute pose de sonde urinaire doit ĂȘtre rĂ©alisĂ©e dans la plus stricte asepsie. En cas dâITU nosocomiale, la sonde doit ĂȘtre retirĂ©e avant la mise en place de lâantibiothĂ©rapie.
PrĂ©vention des IN liĂ©es aux cathĂ©ters IVProcĂ©der Ă une pose aseptique du cathĂ©ter. Le site dâinsertion et le pansement font lâobjet dâun examen quo-tidien. Pour les IN avĂ©rĂ©es des cathĂ©ters, il faut retirer le cathĂ©ter.
PrĂ©vention des IN des sites opĂ©ratoires ProcĂ©der Ă une asespsie prĂ©opĂ©ratoire rigoureuse et dĂ©sinfection minutieuse des peignes de tondeuse. En cas dâinfections avec incision purulente, parer chirurgicalement la plaie et faire un prĂ©lĂšvement microbiologique avant la mise en place dâune antibiothĂ©rapie.
PrĂ©vention des pneumonies acquises sous VM Changer rĂ©guliĂšrement les sondes dâintubation en utilisant des sondes stĂ©riles et maintenir une hygiĂšne buc-cale. La VM est encore peu rĂ©pandue en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire en France.Un tableau pour lâasepsie des lieux et matĂ©riels en fonction des agents est proposĂ© ci-dessous.
Famille gram + gram - mycobactérie levures moisissuresvirus
nuvirus
enveloppésspores
Halogéné chloré (hypochlo-rite de sodium, eau de javel)
+ + + + + + + +
AldĂ©hydes(formol, glutaraldĂ©hydeâŠ)
+ + + + + + + +
Oxydant (ac peracétique) + + + + + + + +
Biguanides (chlorhexidines) + + + / - + + / - + / - + -
Alcools + + + + / - + / - + / - + -
Ammonium quartenaire + + / - - + + + / - + -
DâaprĂšs Lancet Infectious Diseases 2001, Avril ; 9-20
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problématique des inFeCtions nosoComiales (notamment en soins intensiFs) Chez le Chien et le Chat
réFérenCes bibliographiques
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uro-néPHroloGIe
Infections du tractus urinaire chez le chien
inFeCtions du traCtus urinaireChez le Chien
résultat attendu
âą Prendre en compte les facteurs qui favorisent le dĂ©veloppement des infections du tractus urinaireâą SystĂ©matiser la rĂ©alisation dâune analyse bactĂ©riologique des urines lors de suspicion dâinfectionâą Eviter la prescription de fluoroquinolones lorsque cela nâest pas rendu indispensable par les rĂ©sultats de
lâanalyse bactĂ©riologique ou la prĂ©sence dâune infection compliquĂ©e (prostatite).
situation aCtuelle
ContexteLes infections bactĂ©riennes reprĂ©sentent environ 25 % des causes dâaffections du bas appareil urinaire dans lâespĂšce canine [1].
La contamination du bas appareil urinaire survient trĂšs frĂ©quemment par voie ascendante (Ă partir des flores commensales de la flore urogĂ©nitale). MalgrĂ© la menace permanente des germes commensaux, le tractus urinaire (Ă lâexception de lâurĂštre distal) est normalement Ă©pargnĂ© dâinfections.
Toute infection implique un trouble transitoire ou persistant des mĂ©canismes naturels de dĂ©fense. Une dĂ©-faillance des mĂ©canismes de dĂ©fenses quelle que soit la virulence du germe impliquĂ© prĂ©dispose donc Ă lâin-fection du tractus urinaire. Lâinfection urinaire non compliquĂ©e ou simple est dĂ©finie comme une infection oĂč lâon ne peut pas identifier une anomalie sous-jacente structurelle ou fonctionnelle (anomalie transitoire). Les infections urinaires qui se caractĂ©risent par lâinvasion bactĂ©rienne Ă la faveur dâune interfĂ©rence identifiable avec les mĂ©canismes de dĂ©fense naturels sont dites compliquĂ©es. La rĂ©solution dĂ©finitive de lâITU ne pourra ĂȘtre envisagĂ©e quâen cas dâĂ©limination ou de correction de cette cause sous-jacente, dans le cas contraire lâanimal est prĂ©disposĂ© Ă la rĂ©apparition de signes plus ou moins longtemps aprĂšs le premier Ă©pisode dĂ©finis-sant ainsi les infections rĂ©cidivantes. Ainsi, la prĂ©sence dâĂ©pisodes rĂ©pĂ©tĂ©s dâinfections urinaires doit inciter le clinicien Ă rechercher des facteurs favorisants qui ont Ă©branlĂ© les moyens de dĂ©fense naturels du tractus urinaire. Les facteurs prĂ©disposants sont multiples [1-3] :âą immunodĂ©pression systĂ©mique (ex : origine iatrogĂ©nique, syndrome de Cushing) ;âą anomalie des propriĂ©tĂ©s physico-chimiques de lâurine (ex : glycosurie) ;âą anomalie fonctionnelle (ex : tumeur, lithiase, corps Ă©tranger, anomalie urĂ©tĂ©rale, incompĂ©tence sphinc-
tĂ©rienne, affection neurologique de la vessie existence dâun foyer de persistance des germes (ex : pyĂ©lo-nĂ©phrite, abcĂšs prostatique, lithiase notamment Ă struvites, vaginite).
pathogÚnes en causeDans prÚs de 80 % des cas, les ITU sont monomicrobiennes. Les ITU incriminant Escherichia Coli sont les plus fréquentes (un tiers à la moitié des isolements). Les coques Gram + regroupant Staphylococcus spp., Strepto-coccus spp. et Enterococcus spp. recouvrent ensuite un quart à un tiers des cultures. Le quart ou le tiers restant comprend les infections causées par Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Pasteurella spp., Corynebac-térium spp. et Mycoplasmes [4].
FiliĂšre animaux de Compagnie / Chien
168Infections du tractus urinaire chez le chien
inFeCtions du traCtus urinaire Chez le Chien
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lorsque lâinfection est avĂ©rĂ©e, lâantibiothĂ©rapie est la pierre angulaire du traitement. Toutefois la prise en compte dâun facteur favorisant lorsquâil existe est indispensable pour espĂ©rer la guĂ©rison.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La rĂ©alisation dâune uroculture est le meilleur examen pour confirmer une infection du tractus urinaire. La cystocentĂšse est la technique de choix. Il est indispensable lors de cystite dite compliquĂ©e [5].
Il est acceptable, lors dâun premier Ă©pisode et en lâabsence de facteur favorisant identifiĂ©, de dĂ©buter une antibiothĂ©rapie probabiliste. Chez le chien, la bandelette urinaire peut suggĂ©rer la prĂ©sence dâune infection par la prĂ©sence de leucocytes (sensibilitĂ© : 90 %), de nitrites, dâun pH alcalin (une alcalinisation des urines en dehors de la pĂ©riode postprandiale Ă©voque une infection par une bactĂ©rie productrice dâurĂ©ase, enzyme responsable de la transformation de lâurĂ©e en ammoniac). Lâabsence dâalcalinisation urinaire ne permet pas dâĂ©liminer une ITU, par exemple Escherichia Coli ne possĂšde pas dâurĂ©ase. Un examen du culot de centrifuga-tion peut permettre de visualiser des bactĂ©ries. Ainsi, la prĂ©sence de bactĂ©ries (forme de bĂątonnets) avec une urine acide indique en premier lieu une infection par Escherichia Coli. Une cristallurie Ă struvite dans lâespĂšce canine Ă©voque un processus infectieux par une bactĂ©rie urĂ©asique. La forme des bactĂ©ries et le pH orientent lâidentification de la bactĂ©rie comme indiquĂ© dans le Tableau 1.
Conduite du traitement
traitement antibiotique
Principes gĂ©nĂ©rauxDe nombreuses familles dâantibiotiques peuvent ĂȘtre prescrites lors dâITU basses. La plupart atteignent une concentration urinaire supĂ©rieure ou Ă©gale Ă quatre fois la CMI dĂ©terminĂ©e in vitro, critĂšre dâefficacitĂ© retenu dans le traitement des ITU basses. Si le pH urinaire intervient dans la biodisponibilitĂ© des antibiotiques, il nâest pas prouvĂ© que de le modifier augmente lâefficacitĂ© dâune molĂ©cule.
Le deuxiĂšme critĂšre est le spectre dâactivitĂ© de lâantimicrobien. PrĂšs de 80 % des souches dâEscherichia Coli sont sensibles aux sulfamides-trimĂ©thoprime et aux cĂ©phalosporines, Ă lâamoxicillne, acide clavulanique, lincomy-cine de premiĂšre gĂ©nĂ©ration. Ceci justifie leur recours comme thĂ©rapeutique initiale. Chez le chien et lâHomme, un traitement aux quinolones est un facteur de risque dĂ©montrĂ© dâisoler a posteriori une souche urinaire dâEs-cherichia Coli multirĂ©sistante. Aussi, bien que sĂ©duisantes pour leurs faibles frĂ©quences de rĂ©sistance, lâusage des fluoroquinolones doit ĂȘtre Ă©vitĂ© en traitement initial sauf lors de pyelonĂ©phrite. Les genres Streptocccus spp. et Enterococcus spp. sont classiquement sensibles aux pĂ©nicillines (peu ou pas aux cĂ©phalosporines).
ph urinaire Caractéristiques microscopiques bactérie probable
AcideBacilles Escherichia ColiCoques Enterococcus spp. ou streptococcus spp.
AlcalinBacilles Proteus spp.Coques Staphylococcus spp.
tableau 1 : orientation de lâidentification de la bactĂ©rie selon la forme des bactĂ©ries et le ph des urines
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169Infections du tractus urinaire chez le chien
inFeCtions du traCtus urinaire Chez le Chien
Le genre Staphylococcus est sensible Ă de trĂšs nombreux agents antibactĂ©riens. Les bĂȘtalactamines de pre-miĂšre et deuxiĂšme gĂ©nĂ©rations seront donc privilĂ©giĂ©s.
CystiteLors de cystite simple, une antibiothérapie courte à large spectre de 7 à 10 jours est suffisante.
Lors de cystite rĂ©cidivante, un antibiogramme est indispensable, le traitement proposĂ© sera de trois semaines minimum. Un contrĂŽle par un examen bactĂ©riologique une semaine aprĂšs lâarrĂȘt de lâantibiothĂ©rapie est indis-pensable pour sâassurer de la guĂ©rison. Une fois dĂ©tectĂ©e, la cause sous-jacente doit ĂȘtre corrigĂ©e et Ă©limi-nĂ©e par des moyens mĂ©dicaux (insulinothĂ©rapie, prise en charge thĂ©rapeutique dâun hypercorticisme, dâune incontinence..) ou chirurgicaux (exĂ©rĂšse de lithiases, vulvoplastie, chirurgie de lâincontinenceâŠ). Dans lâĂ©tude de Seguin (7), sur 55 chiens souffrant dâinfections rĂ©currentes et oĂč aucun facteur prĂ©disposant nâest mis en Ă©vidence, 75 % des individus dĂ©veloppent un nouvel Ă©pisode infectieux dans les 8 semaines suivant lâarrĂȘt de lâantibiothĂ©rapie.
PyĂ©lonĂ©phriteLors de pyĂ©lonĂ©phrite, Le choix de lâantibiotique repose sur :âą Lâantibiogramme. lâeCBu et lâantibiogramme doivent ĂȘtre systĂ©matiquement rĂ©alisĂ©s car il existe un risque
potentiel de sĂ©quelles si le traitement est inappropriĂ©.âą La diffusion de lâantibiotique dans le parenchyme rĂ©nal. Il est important de choisir un antibiotique qui attein-
dra une concentration élevée dans la médullaire rénale.
Pour cette raison, les sulfamides potentialisĂ©s, les aminosides et les fluoroquinolones* sont les antibiotiques de choix en raison de leur bonne diffusion tissulaire plutĂŽt que les bĂȘtalactamines. En raison de leur potentiel nĂ©phrotoxique, les aminosides ne sont pas choisis en initialement. Etant donnĂ© la plus forte prĂ©valence de souches rĂ©sistantes aux sulfamides, les quinolones sont exceptionnellement les antibiotiques de choix dans lâattente des rĂ©sultats de lâantibiogramme, une dĂ©sescalade thĂ©rapeutique pourra ĂȘtre faite en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogramme.
Le traitement parentĂ©ral (voie intraveineuse) est justifiĂ© pendant les 48-72 premiĂšres heures si lâanimal est urĂ©mique, prĂ©sente un mauvais Ă©tat gĂ©nĂ©ral et est trĂšs fĂ©brile ou vomit.
La durĂ©e de lâantibiothĂ©rapie est fonction de la chronicitĂ© des signes. Si lâinfection est dâapparition aiguĂ«, une antibiothĂ©rapie de 2 Ă 3 semaines est prĂ©conisĂ©e. Face Ă une pyĂ©lonĂ©phrite chronique, il est recommandĂ© de traiter au minimum pendant 3 semaines mais le traitement peut ĂȘtre prolongĂ© jusquâĂ 6 semaines chez les animaux qui ont un facteur retardant la guĂ©rison (reflux vĂ©sico-urĂ©tĂ©ral). Toutefois, il nâexiste aucune validation Ă ce jour en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire de la durĂ©e nĂ©cessaire de lâantibiothĂ©rapie lors de pyĂ©lonĂ©phrite. AprĂšs lâinstauration dâun traitement antibiotique efficace sur les donnĂ©es de lâantibiogramme, lâamĂ©liora-tion clinique doit ĂȘtre obtenue en 24-48 heures. LâintĂ©rĂȘt de traiter les bactĂ©riuries asymptomatiques dans lâespĂšce fĂ©line reste Ă dĂ©montrer. Chez lâHomme, lâabsence de traitement nâengendre pas dâaugmentation de la mortalitĂ© ni de la morbiditĂ© (8).
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLa prise en charge des facteurs favorisants est indispensable pour espĂ©rer la guĂ©rison [6-7].Lâutilisation de canneberge est rapportĂ©e dans lâespĂšce canine. Les proanthocyanidines contenus dans cette plante limiteraient lâadhĂ©sion de certaines bactĂ©ries telle quâEscherichia Coli sur lâurothĂ©lium. Bien que parfois proposĂ©e, son efficacitĂ© nĂ©cessiterait dâĂȘtre prĂ©cisĂ©e.Lâacidification des urines lors dâinfection par une bactĂ©rie urĂ©ase positive est intĂ©ressante. Elle peut ĂȘtre obte-nue par lâutilisation dâaliments diĂ©tĂ©tiques.
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*attention, antibiotique dâimportance critique
170Infections du tractus urinaire chez le chien
inFeCtions du traCtus urinaire Chez le Chien
Enfin, si un facteur favorisant la survenue de lâinfection est identifiĂ© (plis vulvaires par exemple), une prise en charge spĂ©cifique de lâanomalie peut ĂȘtre indiquĂ©e.
réFérenCes bibliographiques
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uro-néPHroloGIe
171Infections du tractus urinaire chez le chat
inFeCtions du traCtus urinaireChez le Chat
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résultat attendu
âą Ne pas surestimer le risque dâinfection bactĂ©rienne face Ă des signes dâaffection du bas appareil urinaire (ABAU).
âą ConnaĂźtre la diffĂ©rence entre colonisation, bactĂ©riurie occulte et infection.âą Compte tenu de la forte prĂ©valence des infections Ă germes multirĂ©sistants, la rĂ©alisation dâune analyse
bactĂ©riologique est nĂ©cessaire sur tout chat suspect dâinfection.
situation aCtuelle
ContexteSi la prĂ©valence des ITU dans lâespĂšce fĂ©line varie selon les Ă©tudes, beaucoup dâauteurs sâaccordent sur le fait suivant : les ITU sont rares chez le jeune chat mais la frĂ©quence augmente avec lâĂąge [1,2]. La majoritĂ© des Ă©tudes rĂ©alisĂ©es pour Ă©valuer les ITU comme cause initiale dâinflammation chez des chats prĂ©sentĂ©s pour des signes dâaffections du bas appareil urinaire (ABAU) (pollakiurie, hĂ©maturie, dysurie +/- obstruction urĂ©trale) montre quâune cystite bactĂ©rienne est dĂ©tectĂ©e dans moins de 3 % des cas [1-4]. En revanche, la prĂ©valence des ITU bactĂ©riennes chez les chats ĂągĂ©s (10 ans ou plus) ayant une ABAU Ă©tait supĂ©rieure Ă 50 %.
Ainsi, lâITU est une cause initiale relativement rare dâABAU. En revanche, la prĂ©sence dâune ITU doit ĂȘtre recherchĂ©e chez les chats qui ont subi un cathĂ©tĂ©risme urĂ©tral Ă demeure et chez ceux qui ont subi une urĂ©-trostomie pĂ©rinĂ©ale [5]. En effet, 20 % des chats opĂ©rĂ©s dĂ©velopperont une ITU au cours de leur vie et une bactĂ©riurie est dĂ©tectĂ©e aprĂšs cathĂ©tĂ©risme urĂ©tral dans prĂšs de 70 % des cas [6]. Les autres causes prĂ©dis-posant aux ITU frĂ©quemment identifiĂ©es dans lâespĂšce fĂ©line sont lâinsuffisance rĂ©nale chronique, le diabĂšte sucrĂ© et lâhyperthyroĂŻdie [7-10]. Elles prĂ©sentent la particularitĂ© dans ce contexte dâĂȘtre souvent asymptoma-tiques : le terme de bactĂ©riurie asymptomatique est alors utilisĂ©.
La pyĂ©lonĂ©phrite aiguĂ« est suggĂ©rĂ©e par une altĂ©ration de lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral, de lâanorexie, des vomissements, une hyperthermie, des douleurs Ă la palpation de lâabdomen crĂąnial, une nĂ©phromĂ©galie et possiblement un choc septique [11]. LâĂ©volution dâune pyĂ©lonĂ©phrite chronique peut ĂȘtre pauci symptomatique jusquâaux signes cliniques dâurĂ©mie ou compliquer une maladie rĂ©nale chronique.
pratiques actuelles de traitementLors de signes dâaffection du bas appareil urinaire dans cette espĂšce, le recours aux antibiotiques, sans prendre en compte le contexte Ă©pidĂ©miologique ne doit pas ĂȘtre systĂ©matique. le risque est en effet trĂšs faible que les signes soient engendrĂ©s par une infection bactĂ©rienne chez un animal adulte sans facteur favorisant.Lâutilisation dâantibiotiques chez un chat avec cathĂ©tĂ©risme urĂ©tral doit ĂȘtre proscrite.
pathogĂšnes en causeLes diffĂ©rentes bactĂ©ries responsables dâITU chez le chat sont Escherichia Coli, Enteroccocus spp., Staphylococ-cus spp. et Proteus spp.. Les urocultures sont mono microbiennes dans plus de 85 % des cas. Escherichia Coli est la bactĂ©rie la plus souvent incriminĂ©e. Enterococcus spp. est une famille frĂ©quemment rencontrĂ©e dans les rĂ©centes publications, cette famille prĂ©sente des rĂ©sistances importantes aux antibiotiques classiquement utilisĂ©s dans le traitement des ITU.
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172Infections du tractus urinaire chez le chat
inFeCtions du traCtus urinaire Chez le Chat
traiter ou ne pas traiter aveC un antibiotique ?
Lorsque lâinfection est avĂ©rĂ©e, le traitement antibiotique est incontournable. Toutefois la prise en compte dâun facteur favorisant lorsquâil existe est indispensable pour espĂ©rer la guĂ©rison.
reCherCher et identiFier le(s) agent(s) baCtérien(s)
La rĂ©alisation dâune uroculture est le meilleur examen pour confirmer une infection du tractus urinaire. La cystocentĂšse est la technique de prĂ©lĂšvement de choix. Dans cette espĂšce, lâuroculture permet de confirmer une infection du tractus urinaire dans un contexte clinique oĂč elle est plutĂŽt rare et ainsi Ă©viter le recours Ă une antibiothĂ©rapie inutile. Par ailleurs, la frĂ©quence dâisolement de souches multirĂ©sistantes dâEnterococcus spp. justifie de rĂ©aliser un antibiogramme en premiĂšre intention. Lâexamen du sĂ©diment urinaire corrĂ©lĂ© au pH urinaire peut ĂȘtre une aide Ă lâidentification de la bactĂ©rie et guider le choix thĂ©rapeutique (cf. fiche « ITU chez le chien ») si lâuroculture nâest pas rĂ©alisĂ©e.
Lâexamen cytobactĂ©riologique des urines prĂ©levĂ©es par cystocentĂšse permet dâaffirmer quâune ITU est prĂ©-sente mais il ne permet pas de localiser lâinfection et dâaffirmer la prĂ©sence dâune pyĂ©lonĂ©phrite : le seul diagnostic de certitude dâune pyĂ©lonĂ©phrite repose sur la mise en culture dâurine prĂ©levĂ©e par pyĂ©locentĂšse (ponction dâurine directement dans la cavitĂ© pyĂ©lique, examen rĂ©alisĂ© sous Ă©chographie) et/ou mise en culture dâune biopsie rĂ©nale. La mise en pratique de ces deux gestes est ainsi souvent limitĂ©e par lâexpertise technique quâils requiĂšrent. Ainsi, le diagnostic de pyĂ©lonĂ©phrite repose plus couramment sur un ensemble de donnĂ©es convergentes (ex : examen bactĂ©riologique urinaire positif, hyperthermie, douleurs lombaires, images Ă©chographiques Ă©vocatrices).
Conduite du traitement
traitement antibiotiqueIlfaut souligner que lâantibiotique ne doit ĂȘtre prescrit quâen cas dâinfection bactĂ©rienne et que la majoritĂ© des causes dâABU ne sont pas de cette origine. Une infection simple sans identification de cause favorisante nĂ©cessite une antibiothĂ©rapie de 7 Ă 10 jours. Lâantibiotique choisi doit ĂȘtre Ă©liminĂ© par voie urinaire, les bĂȘta-lactamines, la lincomycine et les sulfamides sont ainsi les antibiotiques de choix initial.
Enterococcus spp. est naturellement rĂ©sistant aux cĂ©phalosporines (y compris ceux de derniĂšre gĂ©nĂ©ration). Lâamoxicilline potentialisĂ©e ou non reste trĂšs active sur cette bactĂ©rie et doit ĂȘtre privilĂ©giĂ©e.
Lâutilisation de quinolones* et de cĂ©phalosporines de derniĂšre gĂ©nĂ©ration* est Ă considĂ©rer uniquement sur la base dâun antibiogramme. Toutefois, dans un contexte de suspicion de pyĂ©lonĂ©phrite oĂč le pronostic vital de lâanimal est engagĂ©, lâutilisation de quinolones par voie intraveineuse pourra ĂȘtre envisagĂ©e et confortĂ©e par les rĂ©sultats a posteriori de lâantibiogramme.
Lâapparition de rĂ©sistances en particulier dâEscherichia Coli aux cĂ©phalosporines de troisiĂšme gĂ©nĂ©ration* est par ailleurs dĂ©crite. Si lâobservance dâun traitement est un point essentiel pour limiter le dĂ©veloppement de rĂ©sistances et souligne lâattrait de la cĂ©fovecine injectable en sus de son efficacitĂ©, son utilisation devrait ĂȘtre rĂ©servĂ©e Ă un traitement aprĂšs rĂ©sultat de lâantibiogramme.
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*Attention, antibiotique dâimportance critique !
173Infections du tractus urinaire chez le chat
inFeCtions du traCtus urinaire Chez le Chat
Une infection dite compliquĂ©e avec identification de la cause favorisante nĂ©cessite la prise en charge de la maladie causale si lâon veut espĂ©rer une guĂ©rison complĂšte. Dans ce cas, lâantibiothĂ©rapie est mise en place pour une durĂ©e de 15 jours Ă trois semaines, sans que la durĂ©e de ce traitement soit clairement validĂ©e par la mĂ©decine par les preuves. Il est prĂ©fĂ©rable de sâassurer de la guĂ©rison par la rĂ©alisation dâune uroculture 5 Ă 7 jours aprĂšs la fin du traitement [1,2].
Soulignons que lâantibiothĂ©rapie ne doit ĂȘtre prescrite quâen cas dâaffection bactĂ©rienne. La majoritĂ© des causes dâaffections du bas appareil urinaire de sont pas de cette origine.
LâintĂ©rĂȘt de traiter les bactĂ©riuries asymptomatiques dans lâespĂšce fĂ©line reste Ă dĂ©montrer. Chez lâHomme, lâabsence de traitement nâengendre pas dâaugmentation de la mortalitĂ© ni de la morbiditĂ© [12].
Le respect du RCP des spĂ©cialitĂ©s utilisĂ©es dans le traitement de cette affection bactĂ©rienne est la rĂšgle jusquâĂ Ă©ventuelle Ă©volution et/ou rĂ©Ă©valuation.
mesures alternatives et complĂ©mentairesLa prise en charge des facteurs favorisants est indispensable pour espĂ©rer la guĂ©rison.Les infections Ă©tant frĂ©quemment associĂ©es Ă une maladie dĂ©bilitante (hyperthyroĂŻdie, maladie rĂ©nale chro-niqueâŠ), la prise en charge spĂ©cifique de ces affections est indiquĂ©e.
réFérenCes bibliographiques
1. Osborne CA, Finco DR. Canine and feline nephrology and urology. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins;1995.2. Barsanti JA. Genitourinary infections In: Green CE, ed, Infectious Diseases of the Dog and Cat. St. Louis: Else-vier;2006:935â61.3. Bartges JW. Bacterial urinary tract infections- simple and complicated. Vet Med.2005;100:224â30. 4. Buffington CA et coll. Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract diseases. J Amer Vet Med Ass. 1997; 210:46â50. 5. Gregory C et coll. Long-term examination of cats with perineal urethrostomy. Vet Surg.1983; 12:210-2.6. Hugonnard M et coll. Evaluation of catheter-associated urinary tract infections in feline obstructive lower urinary tract disease (LUTD): A prospective study of 13 cats. Urinary tract infections due to indwelling bladder catheters in dogs and cats. Proceedings of the European College of veterinary Internal Medicine- Companion Animals. Ghent. 2008.7. EggertsdĂłttir AV et coll. Bacteriuria in cats with feline lower urinary tract disease: a clinical study of 134 cases in Norway. J Feline Med Surg.2007; 9:458-65. 8. Bartges JW. Lower urinary tract disease in older cats: Whatâs common? Whatâs not? Proceedings of a symposium on Health and nutrition of geriatric cats. Orlando.1996.9. Mayer-Roenne B et coll. Urinary tract infections in cats with hyperthyroidism, diabetes mellitus and chronic kidney disease. J Feline Med Surg.2007; 9:124â32. 10. Bailiff NL et coll.. Frequency and risk factors for urinary tract infection in cats with diabetes mellitus. J Vet Intern Med. 2006; 20:850â5. 11. Thoresen SI et coll.. Diagnosis, treatment, and long-term follow-up of bilateral, upper urinary tract infection (UTI) in a cat. J Feline Med Surg,2002; 4:213-20.12. Nicolle LE et coll.. Asymptomatic bacteriuria â Important or not ? N Engl J Med. 2000;343:1037-9.
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CAnCĂ©roloGIe
FiChe anneXe : antibiotiques et déFinitions utiles en Chirurgie
antibiocouvertureIl sâagit dâune administration dâantibiotique effectuĂ©e aprĂšs lâintervention chirurgicale, pendant une longue durĂ©e et non ciblĂ©e en fonction du germe ou du risque infectieux.
antibioprophylaxieAppelĂ©e Ă©galement antibioprĂ©vention, lâantibioprophylaxie a pour but de participer Ă la rĂ©duction en frĂ©-quence et en gravitĂ© dâun risque dâinfection hypothĂ©tique mais prĂ©cis, liĂ© Ă une intervention chirurgicale don-nĂ©e. Elle intervient en phase de contamination Ă©ventuelle pour crĂ©er localement des conditions dĂ©favorables Ă la multiplication microbienne. Elle est empirique, basĂ©e sur la sensibilitĂ© des bactĂ©ries potentielles. Dans tous les cas, lâantibioprophylaxie reste un acte ciblĂ©, prĂ©coce et ponctuel.
antibiothĂ©rapieLâantibiothĂ©rapie utilise les antibiotiques pour dĂ©truire ou inactiver les germes responsables dâune infection du site opĂ©ratoire avĂ©rĂ©e.
ContaminationLa contamination se dĂ©finit par la souillure du site chirurgical par des germes pathogĂšnes. Cela ne signifie pas forcĂ©ment infection, qui ne se manifestera que si les germes peuvent se multiplier dans des conditions favorables. On considĂšre gĂ©nĂ©ralement quâil faut environ 105 Ă 106 germes pathogĂšnes par gramme de tissu pour quâune infection puisse apparaĂźtre dans des conditions normales (appelĂ© seuil critique).
infection du site opĂ©ratoireUne infection du site opĂ©ratoire est une infection qui survient Ă la suite dâune intervention chirurgicale. Elle se dĂ©finit par la pĂ©nĂ©tration et le dĂ©veloppement de germes pathogĂšnes, qui peuvent rester localisĂ©s, diffuser par voie sanguine ou rĂ©pandre leur toxine dans lâorganisme. Elle peut ĂȘtre superficielle (peau et tissu sous-cutanĂ©s) ou profonde (muscles, organes et cavitĂ©s).
infection nosocomialeUne infection est dite nosocomiale si elle apparaĂźt au cours ou Ă la suite dâune hospitalisation et si elle Ă©tait absente Ă lâadmission au centre de soin. Ce critĂšre est applicable Ă toute infection.
ClassiFiCation des interventions ChirurgiCales
1. intervention chirurgicale propreSelon la classification dâAltemeier une intervention chirurgicale est dite propre si elle est rĂ©alisĂ©e sur un site stĂ©rile et non traumatisĂ©, sans faute technique et sans ouverture de viscĂšres creux.
2. intervention chirurgicale propre-contaminĂ©eSelon la classification dâAltemeier une intervention chirurgicale est dite propre-contaminĂ©e si elle rĂ©alisĂ©e sur un site stĂ©rile et non traumatisĂ©, avec faute technique mineure ou une ouverture dâun viscĂšre creux avec contamination trĂšs faible en lâabsence dâinfection ou dâinflammation Ă©vidente.
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174FICHE ANNEXE : Antibiotiques et définitions utiles en chirurgie
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175FICHE ANNEXE : Antibiotiques et définitions utiles en chirurgie
FiChe anneXe : antibiotiques et déFinitions utiles en Chirurgie
3. intervention chirurgicale contaminĂ©eSelon la classification dâAltemeier une intervention chirurgicale est dite contaminĂ©e si elle rĂ©alisĂ©e sur un site rĂ©cemment traumatisĂ©e (moins de 4 heures), avec faute technique grave ou une ouverture dâun tube digestif inflammatoire, une ouverture des voies biliaires ou urogĂ©nitales infectĂ©es, et ce en lâabsence de pus.
4. intervention chirurgicale saleSelon la classification dâAltemeier une intervention chirurgicale est dite sale si elle rĂ©alisĂ©e sur un site trauma-tisĂ© de façon tardive (plus de 4 heures) et/ou prĂ©sentant des tissus dĂ©vitalisĂ©s, des corps Ă©trangers ou du pus, une intervention sur des viscĂšres perforĂ©s ou nĂ©crosĂ©s, ou contaminĂ©e par des matiĂšres fĂ©cales.
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176FICHE ANNEXE : Ăvaluation du risque septique en chirurgie chez les carnivores domestiques
FiChe anneXe : Ă©valuation du risque septique en Chirurgie Chez les Carnivores domestiques
Les antibiotiques doivent ĂȘtre utilisĂ©s de façon limitĂ©e et raisonnĂ©e en chirurgie. Il est important de pouvoir Ă©valuer le risque septique dâune intervention chirurgicale afin dâapprĂ©hender le risque infectieux et la cible bactĂ©rienne potentielle.
Toute intervention chirurgicale est nĂ©cessairement contaminante par la souillure du site chirurgical. Seuls 105 Ă 106 germes/g de tissu suffisent Ă rendre possible la multiplication des agents infectieux et lâinfection. Un stade de contamination Ă©volue vers une infection si lâun des paramĂštres relatifs au milieu (tissu dĂ©vascularisĂ© par exemple), au malade (une immunodĂ©ficience de lâanimal) ou Ă lâenvironnement (la prĂ©sence de germes pathogĂšnes) favorise cette multiplication des agents infectieux.
Ce risque septique peut ĂȘtre Ă©valuĂ© en fonction de diffĂ©rents critĂšres : la nature de lâintervention chirurgicale, lâĂ©tat et la nature du geste chirurgical.
Ă©valuation en fonction de la nature de la chirurgieLa nature de lâintervention permet de dĂ©terminer la probabilitĂ© de contamination du site opĂ©ratoire et du risque dâinfection du site opĂ©ratoire (ISO). Une classification en fonction de la nature de lâintervention chirur-gicale et du degrĂ© de contamination a Ă©tĂ© Ă©tablie pour Ă©valuer le risque dâinfection (cf. Tableau 1). Cette clas-sification humaine dâAltemeier datant de plus de 30 ans a rarement Ă©tĂ© remise en cause.
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type dâintervention chirurgicale risque dâinfection exemplesI - PROPRE Site stĂ©rile.
Absence dâouverture du tractus respiratoire, digestif ou gĂ©nito-urinaire.
~2 % [1,4-5 %] Ovariectomie, fracture du radius et de lâulna sur site fermĂ©.
II - PROPRE-CONTAMINĂE
Site stérile.Ouverture du tractus respiratoire, digestif ou génito-urinaire, sans infection ni inflammation nette.
~5 % [4,5-10 %] Extraction dâun corps Ă©tranger ingĂ©rĂ©.
III - CONTAMINĂE Site traumatisĂ©.Ouverture du tractus digestif enflammĂ©, des voies biliaires ou urinaires infectĂ©es.
~10 % [6-29 %] Fracture ouverte, chirurgie digestive suite Ă lâingestion ancienne dâun corps Ă©tranger avec fuite de liquide intestinal.
IV - SALE Site infecté.Intervention tardive sur zone purulente avec présence de corps étrangers, sur des viscÚres nécrosés ou contaminés par des matiÚres fécales.
~20 % [10,1-40 %] Pneumothorax, pyothorax, pĂ©ritonite secondaire Ă lâingestion dâun corps Ă©tranger perforant.
tableau 1 : risque dâinfection du milieu selon le type dâintervention chirurgicale effectuĂ©e (classification dâAltemeier, American College of Surgeons)
Ă©valuation du risque en fonction du patientCertains facteurs de risques dâune ISO liĂ©s aux patients sont dĂ©crits chez lâanimal : Ăąges extrĂȘmes, obĂ©sitĂ©, diabĂšte, infection concomitante, antibiothĂ©rapie prĂ©alable, malnutrition, etc. Dâautres facteurs peuvent ĂȘtre extrapolĂ©s en fonction des facteurs de risques dĂ©montrĂ©s chez lâHomme (cf. Tableaux 2 et 3) : score ASA Ă©levĂ©, albuminĂ©mie basse, maladie intercurrente ou cancer, traitement immunosuppresseur, etc.
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177FICHE ANNEXE : Ăvaluation du risque septique en chirurgie chez les carnivores domestiques
FiChe anneXe : Ă©valuation du risque septique en Chirurgie Chez les Carnivores domestiques
Il convient ainsi dâĂ©valuer le risque dâISO selon les facteurs de risque connus.
tableau 2 : Facteurs de risque dâinfection du site opĂ©ratoire connus en mĂ©decine humaine (dâaprĂšs BARIE PS. Surgical site infections. Surg Clin North Am 2005)
Facteurs inhĂ©rents Ă lâanimalâą Asciteâą Inflammation chroniqueâą Traitement corticostĂ©roĂŻdeâą ObĂ©sitĂ©âą DiabĂšteâą Age avancĂ©âą HypocholestĂ©rolĂ©mieâą HypoxĂ©mie
Facteurs environnementaux⹠Médicaments injectables contaminés⹠Désinfection/stérilisation inadéquate
Facteurs liés au traitement⹠Présence de drains sur le site opératoire⹠Procédure en urgence⹠Hypothermie
⹠Maladie vasculaire périphérique⹠Anémie postopératoire⹠Irradiation du site opératoire préopératoire⹠Opération récente⹠Infection à distance⹠Infection cutanée à staphylocoque⹠Lésion cutanée dans la région du site opératoire⹠Malnutrition
âą Antibioprophylaxie inadĂ©quateâą Temps dâhospitalisation postopĂ©ratoire prolongĂ©sâą Temps dâanesthĂ©sie et dâintervention chirurgicale prolongĂ©s
⹠Préparation/antisepsie inadéquate du site opératoire⹠Ventilation inadéquate des locaux
CatĂ©gorie asa statut physique exemples dâinterventions chirugicalesI Bonne santĂ© Convenance
II Affection systémique compensée Affection focale
Masse cutanée, fracture sans choc, hernie sans complications, maladie cardiaque compensée, infection localisée
III Affection systémique sévÚre FiÚvre, déshydratation, anémie, cachexie, hypovolémie modérée
IV Affection systémique sévÚre engageant le pronostic vital
Déshydratation, anémie, hypovolémie sévÚre, urémie, maladie cardiaque décompensée
V Patient moribond, survie > 24 heures non espérée
Choc avancé, forte déshydratation, traumatisme sévÚre
VI Si lâintervention est pratiquĂ©e en urgence, un u est ajoutĂ© Ă la classe ASA
tableau 3 : score de lâamerican society of anesthesiologists
Ă©valuation du risque en fonction de lâacte chirurgicalAu-delĂ de la nature de lâintervention chirurgicale et du patient, lâacte chirurgical influence Ă©galement le risque dâISO.Le temps de chirurgie a montrĂ© un impact sur le risque dâinfection. Chez le chien, les risques sont 2 fois plus importants pour une chirurgie de 90 minutes que pour une chirurgie de 60 minutes, avec un risque qui aug-mente de 30 % pour chaque heure supplĂ©mentaire.Dâautres facteurs de risque sont Ă©galement dĂ©montrĂ©s, comme la prĂ©sence dâun implant mĂ©tallique ou non mĂ©tallique (drain, ciment), une tonte de lâanimal avant lâinduction, le nombre de personnes prĂ©sentes dans la salle dâintervention ou encore la durĂ©e dâhospitalisation. De la mĂȘme façon il a Ă©tĂ© clairement dĂ©montrĂ© que la qualitĂ© du geste chirurgical avait un impact majeur sur le risque dâISO. Plus rĂ©cemment une Ă©tude tend Ă montrer la diminution du risque dâISO en fonction du type dâapproche chirurgicale, avec des risques moins importants pour des approches mini-invasives par rapport Ă une approche invasive (thoracoscopie versus thoracotomie et laparoscopie versus laparotomie par exemple).
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178FICHE ANNEXE : Ăvaluation du risque septique en chirurgie chez les carnivores domestiques
FiChe anneXe : Ă©valuation du risque septique en Chirurgie Chez les Carnivores domestiques
dĂ©finition dâune codification de risque dâiso chez les carnivores domestiquesEn plus de lâassociation logique du degrĂ© de contamination du site chirurgical avec les risques dâISO, il a Ă©tĂ© montrĂ© que plusieurs facteurs liĂ©s au patient et Ă lâacte chirurgical sont Ă©galement dâune importance capitale dans le dĂ©veloppement dâISO. Ces Ă©lĂ©ments complĂštent en consĂ©quence la classification dâAltemeier. Une codification a Ă©tĂ© Ă©tablie en mĂ©decine humaine, se dĂ©finissant comme lâindex de risque NNSS (National No-socomial Surveillance System). Le NNSS dĂ©crit trois catĂ©gories de variables pouvant ĂȘtre considĂ©rĂ©es comme des indicateurs fiables du risque dâISO : 1) lâestimation du degrĂ© intrinsĂšque de contamination microbienne du site chirurgical, 2) la durĂ©e de lâacte chirurgical, 3) le degrĂ© ASA du patient au moment de la chirurgie.
En suivant les tendances actuelles de la chirurgie humaine, la durĂ©e de chirurgie et le score ASA du patient peuvent ĂȘtre intĂ©grĂ©s comme des variables supplĂ©mentaires dans lâĂ©tablissement du risque dâISO. Ainsi les animaux ASA 3 Ă 5 pourraient bĂ©nĂ©ficier dâune antibioprophylaxie, mĂȘme dans le cadre dâune chirurgie dite propre et de courte durĂ©e. Une codification est proposĂ©e en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire (cf. Tableau 4 ci-dessous).
A NOTERIl est important de préciser le risque infectieux lié à toute intervention chirurgicale, car celui-ci va condi-tionner la nécessité de mettre ou non en place un traitement antibiotique.
Conduite à tenirI Propre Antibioprophylaxie non nécessaire sauf :
âą intervention > 90 min âą insertion dâun matĂ©riel non rĂ©sorbable (implants, drains...)âą patients Ă risque (ASA 3 Ă 5)
II Propre-contaminée Antibioprophylaxie recommandée, car bénéfices supérieurs aux risques
III ContaminĂ©e RelĂšve de lâantibiothĂ©rapie
IV Sale Antibioprophylaxie inutile.Antibiothérapie raisonnée nécessaire.
tableau 4 : indications de lâantibioprophylaxie selon la classification dâaltemeier, la durĂ©e de chirurgie et le statut asa du patient.
bibliographie1 Altemeier WA et Infections American College of Surgeons Committee on Control of Surgical. Manual on control of infection in surgical patients. Philadelphia : JB Lippincott ; 1976.2. Saklad M. Grading of patients for surgical procedures. Anesthesiol. 1941 ;2:281â4.
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179FICHE ANNEXE : PrélÚvements pour bactériologie
FiChe anneXe : prélÚvements pour baCtériologie
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type de prélÚvement
matériel de prélÚvement pour mise en culture
et antibiogramme
matĂ©riel de prĂ©lĂšvement pour recherche dâagents
bactériens par pCr
Comment Ă©viter les contaminations ?
Cutané Ecouvillon avec milieu de transport - Préférez une bactériologie de suppurations ou de biopsies
auriculaire Ecouvillon avec milieu de transport -
oculaire : cornée, conjonctive
Ecouvillon avec milieu de transport Ecouvillon sec Pour la cornée, préférez un grattage de la cornéeAttention de ne pas contaminer les prélÚvements de cornée par les conjonctives et les prélÚvements conjonctivaux par les paupiÚres
appareil respiratoire : lavage nasal, lavage trachéal, lavage broncho-alvéolaire
Tube sec et ensemencement de la gélose de transport avec un écouvillon plongé dans le liquide de lavage
Tube sec utilisation dâun fibroscope, dâun endoscope ou dâune sonde stĂ©rile protĂ©gĂ©e pour effectuer les prĂ©lĂšvements trachĂ©aux ou broncho-alvĂ©olaires. La prĂ©sence de cellules Ă©pithĂ©liales kĂ©ratinisĂ©es ou de bactĂ©ries de type Simonsiella sont des indices de la contamination oro-pharyngĂ©e des prĂ©lĂšvements
liquides biologiques : épanchement, bile, synovie, liquide céphalo-rachidien
Tube sec et ensemencement de la gĂ©lose de transport avec un Ă©couvillon plongĂ© dans le liquidePour les recherches de germes anaĂ©-robies, Ă©viter un contact de plus de 20 minutes avec lâoxygĂšne, les Ă©couvillons avec milieu de transport sont adaptĂ©s
Tube sec Pour les ponctions transcutanées : procédez à une antisepsie de la zone cutanée de ponction
urine Tube borate ou ensemencement de la gĂ©lose de transport avec un Ă©couvillon plongĂ© dans lâurine
- Récoltez les urines par cystocentÚse ou par cathétérisme urétral
biopsie : tout site
Flacon avec milieu de transport ou Ă dĂ©faut une biopsie poussĂ©e dans la gĂ©lose de transport dâun Ă©couvillon et une biopsie dans un flacon ou un tube avec sĂ©rum physiologique stĂ©rilePour les recherches de germes anaĂ©-robies, Ă©viter un contact de plus de 20 minutes avec lâoxygĂšne, les Ă©couvillons avec milieu de transport sont adaptĂ©s
Flacon ou tube avec sérum physiologique stérile
sang Flacon spĂ©cifique pour hĂ©moculture Tube EDTA Tondre et dĂ©sinfecter la rĂ©gion de la prise de sang, rĂ©colter la quantitĂ© de sang indiquĂ©e sur le flacon Ă lâaide dâune aiguille et dâune seringue stĂ©rile (habituellement 10 mL) et injecter ensuite le sang directement au travers du bouchon du flacon
selles Flacon Ecouvillon rectal ou Flacon avec selles
matériel :ostéosynthÚse, cathéter
Flacon avec milieu de transport -
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180FICHE ANNEXE : Les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation dâun examen bactĂ©riologique
FiChe anneXe : les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation dâun eXamen baCtĂ©riologique
savoir pourquoi on effectue lâexamenDans la majoritĂ© des cas il sâagira de rechercher une infection face Ă des signes cliniques Ă©vocateurs, dans dâautres cas plus rares il pourra sâagir de rechercher le profil des germes saprophytes dâune rĂ©gion anato-mique donnĂ©e (Ă©pidĂ©miologie).
Connaitre les non-indications Il existe de nombreuses situations oĂč il convient de ne pas prĂ©lever (cf. fiches spĂ©cifiques). Un mauvais prĂ©lĂšve-ment peut entraĂźner une erreur de diagnostic et la mise en place dâun traitement non nĂ©cessaire ou inadaptĂ©.
Joindre les commĂ©moratifsLorsque lâon effectue un prĂ©lĂšvement, il est indispensable de joindre les commĂ©moratifs : rapporter le site de prĂ©lĂšvement, le mode de prĂ©lĂšvement, la ou les suspicions cliniques, rapporter si une antibiothĂ©rapie prĂ©a-lable a Ă©tĂ© prescrite (antibiotique/durĂ©e dâarrĂȘt).
acheminer correctement et rapidementLâacheminement au laboratoire dâanalyse doit ĂȘtre le plus rapide possible (coursier, dĂ©pĂŽt au laboratoire, transport express comme Chronopost par exemple). Si le prĂ©lĂšvement est ensemencĂ© au laboratoire dans les heures qui suivent le prĂ©lĂšvement (maximum 4 heures), le prĂ©lĂšvement peut ĂȘtre rĂ©alisĂ© sur un Ă©couvillon sec stĂ©rile ou coton-tigeÂź stĂ©rile humidifiĂ© avec sĂ©rum physiologique. En dehors de ce contexte il faut privilĂ©gier un prĂ©lĂšvement sur milieu gĂ©losĂ© de transport. Les milieux de transport permettent une conservation opti-male pendant 48 heures. Les conditions optimales de prĂ©lĂšvement doivent respecter lâabsence de traitement antibiotique prĂ©alable et lâabsence de dĂ©sinfection prĂ©alable de la zone prĂ©levĂ©e. Un nettoyage au sĂ©rum physiologique est en revanche possible.
Choisir son laboratoire et communiquer avec le biologisteLe laboratoire dâanalyse doit pouvoir proposer un antibiogramme adaptĂ© Ă la prescription vĂ©tĂ©rinaire et si possible pouvoir proposer un antibiogramme interprĂ©tatif. Il faut absolument solliciter la communication avec le biologiste lorsque lâinterprĂ©tation pose problĂšme au clinicien.
Connaitre les risques de contamination bactĂ©rienne des prĂ©lĂšvements et les Ă©viterIl existe des sites de prĂ©lĂšvements qui sont naturellement riches en microbiote comme la peau ou les mu-queuses. Les germes saprophytes de la peau lors de prĂ©lĂšvements cutanĂ©s ou transcutanĂ©s (articulations, LCR) ou de la cavitĂ© buccale lors de prĂ©lĂšvement de lâarbre respiratoire peuvent ĂȘtre isolĂ©s sans pour autant ĂȘtre responsable dâune infection du site prĂ©levĂ©. Pour Ă©viter ce type de problĂšme, se reporter aux instructions du tableau « prĂ©lĂšvements pour bactĂ©riologie ».
Pour les prĂ©lĂšvements au travers de fibroscope ou dâendoscope : respectez scrupuleusement les procĂ©dures de nettoyage de ces appareils et utiliser si possible des dispositifs de prĂ©lĂšvements Ă usage unique car les germes ubiquitaires de type Pseudomonas peuvent facilement coloniser le matĂ©riel et contaminer les prĂ©lĂš-vements.
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181FICHE ANNEXE : Les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation dâun examen bactĂ©riologique
FiChe anneXe : les prĂ©requis Ă la rĂ©alisation pratique et Ă lâinterprĂ©tation dâun eXamen baCtĂ©riologique
Connaitre les risques et les causes dâaltĂ©ration de la viabilitĂ© des germesLa viabilitĂ© des germes peut ĂȘtre mauvaise ou altĂ©rĂ©e :âą Pour certains germes fragilesâą Pour les germes anaĂ©robies sâils ont Ă©tĂ© en contact prolongĂ© avec lâairâą Si une antibiothĂ©rapie a Ă©tĂ© instaurĂ©e avant le prĂ©lĂšvementâą Par un transport trop long
garder Ă lâesprit quâisolement dâun germe ne signifie pas toujours infectionIl est particuliĂšrement important de corrĂ©ler cet isolement, Ă la clinique (fiĂšvre, lĂ©sions purulentes), Ă la cyto-logie (prĂ©sence de cellules inflammatoires, de germes intracellulaires) et Ă©ventuellement aux autres examens complĂ©mentaires (imagerie par exemple).âą Si les germes sont potentiellement saprophytes de la zone prĂ©levĂ©e, lâinterprĂ©tation peut ĂȘtre dĂ©licate.âą Certains germes peuvent avoir colonisĂ©s la zone prĂ©levĂ©e sans pour autant ĂȘtre responsable dâune infection : - Colonisation bactĂ©rienne vĂ©sicale lors de sondage urinaire - Colonisation bactĂ©rienne respiratoire (Pseudomonas notamment) lors de ventilation mĂ©canique
bibliographieâą Carter GR. Selection and Submission of Clinical Specimens. In : Carter GR, Cole JR, eds, Diagnostic Procedure in Veterinary Bacteriology and Mycology. 5th Edition. St Louis : Elsevier ; 1990 : 11-4.âą Quinn PJ et coll. Clinical Veterinay microbiology. St Louis ; Mosby ; 1994.âą Van Horn KG et coll. Comparison of 3 swab transport systems for direct release and recovery of aerobic and anae-robic bacteria. Diagn Microbiol Infect Dis. 2008;6:471-3.
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182FICHE ANNEXE : ProblĂ©matiques de lâusage des antibiotiques chez les « Nouveaux Animaux de Compagnie »
FiChe anneXe : problĂ©matiques de lâusage des antibiotiques Chez les « nouveauX animauX de Compagnie »
objectifs1. Un meilleur usage des antibiotiques chez les «nouveaux animaux de compagnie».2. La conservation de la notion dâespĂšce ou de groupe zoologique dans lâusage des antibiotiques : posologie,
indications, AMM, etc.3. La mise à disposition de présentations adaptées en vue de ne délivrer que les petites doses nécessaires et
sous une forme utilisable facilement par le propriĂ©taire pour faciliter lâobservance.
la problĂ©matique de lâespĂšce animaleLâexpression «Nouveaux Animaux de Compagnie», rĂ©sumĂ©e dans lâacronyme NAC, est maintenant largement employĂ©e. Mais câest un fourre-tout zoologique regroupant des espĂšces, domestiques ou non-domestiques, appartenant aux 5 classes animales de vertĂ©brĂ©s (MammifĂšres, Oiseaux, Reptiles, Amphibiens, Poissons) et Ă dâautres dâinvertĂ©brĂ©s, dont le seul point commun est de ne pas ĂȘtre des chiens, chats ou chevaux. Ce nâest donc pas du tout un terme opĂ©rationnel en mĂ©decine et, en particulier, pour la connaissance du mĂ©tabolisme de mĂ©dicaments. Pour la thĂ©rapeutique, et bien sĂ»r les antibiotiques, la rĂ©flexion doit se faire au niveau de lâespĂšce, ou Ă dĂ©faut dans les regroupements dâespĂšces en remontant la classification zoologique.
la problĂ©matique des connaissances scientifiques pour chaque espĂšceles donnĂ©es scientifiques concernant ces espĂšces et lâusage des antibiotiques sont de qualitĂ©s et quan-titĂ©s variables. nous disposons de donnĂ©es fiables pour un certain nombre dâespĂšces, mais globalement elles sont encore trop rares. Il est important de continuer les Ă©tudes de pharmacocinĂ©tique molĂ©cule par molĂ©cule et espĂšce par espĂšce, de façon Ă utiliser les antibiotiques de maniĂšre correcte, Ă la bonne dose, frĂ©quence et durĂ©e. en effet en «nAC» il y a encore beaucoup de transpositions de donnĂ©es dâune espĂšce Ă lâautre.
Le Groupe dâEtude des Nouveaux Animaux de Compagnie (GENAC) de lâAFVAC (Association française des vĂ©tĂ©rinaires pour animaux de compagnie) a rĂ©digĂ© en 2011 un document en français concernant la thĂ©rapeu-tique, incluant lâusage des antibiotiques. Il existe un ouvrage de rĂ©fĂ©rence en anglais, rĂ©guliĂšrement remis Ă jour (1996, 2001, 2005, 2013) : «Exotic Animal Formulary», de Carpenter James W. chez Elsevier Saunders. Cet ouvrage cite ses sources bibliographiques et indique si les doses et frĂ©quences indiquĂ©es proviennent dâĂ©tudes de pharmacocinĂ©tique. Certains journaux publient rĂ©guliĂšrement de nouvelles Ă©tudes sur les mĂ©di-caments chez les «nac». En particulier les revues des diffĂ©rentes associations mondiales : AAV (Association of Avian Veterinarians), EAAV (European Association of Avian Veterinarians), ARAV (Association of Reptilian and Amphibian Veterinarians), AEMV (Association of Exotic Mammal Veterinarians).
Ces associations AAV, EAAV, AEMV, ARAV et le collÚge européen ECZM (European College of Zoological Me-dicine) se sont regroupées pour proposer un congrÚs mondial en Europe, appelé ICARE. Le premier a eu lieu en 2013 à Wiesbaden, le deuxiÚme à Paris en avril 2015.
la problĂ©matique de lâabsence dâammPour ces groupes dâanimaux, la plupart des traitements sont conduits hors AMM.A cette situation, il y a quelques exceptions qui bĂ©nĂ©ficient des Ă©tudes pour les animaux de production, et pour lesquelles nous disposons dâassez nombreuses AMM pour des antibiotiques :âą le lapin (Oryctolagus cuniculus) dâune part, espĂšce qui fait lâobjet dâune production importante en France pour
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183FICHE ANNEXE : ProblĂ©matiques de lâusage des antibiotiques chez les « Nouveaux Animaux de Compagnie »
FiChe anneXe : problĂ©matiques de lâusage des antibiotiques Chez les « nouveauX animauX de Compagnie »
la consommation, mais aussi dâune grande prĂ©sence comme animal de compagnie dans de nombreux pays europĂ©ens ;
âą certains oiseaux dâautre part : en particulier la poule (Gallus gallus) et le pigeon domestique (Columba livia domesticus).
Pour toutes les autres espĂšces, lâabsence dâAMM, bien comprĂ©hensible, oblige le vĂ©tĂ©rinaire, sauf rares excep-tions, Ă prescrire hors AMM, selon la cascade et les connaissances scientifiques Ă©voquĂ©es ci-dessus.Paradoxalement il est surprenant que quelques produits mentionnent «NAC» ou «Nouveaux Animaux de Com-pagnie» dans lâAMM ou le RCP, compte tenu de ce qui a Ă©tĂ© dit au premier paragraphe quant aux espĂšces.
la problĂ©matique des prĂ©sentations de mĂ©dicamentsLa prĂ©sentation idĂ©ale dâun mĂ©dicament pour NAC, dont les antibiotiques, devrait permettre :âą un usage simple par les propriĂ©taires favorisant lâobservance de la prescription : dose facile Ă administrer par
voie orale individuellement (le plus polyvalent serait un liquide Ă goĂ»t neutre avec une concentration de la molĂ©cule sous un volume compatible avec la dĂ©glutition de lâespĂšce, soit par exemple entre 0,5 et 1 mL par prise pour un lapin ou un perroquet) ;
âą une dĂ©livrance juste de la quantitĂ© nĂ©cessaire, sans laisser des quantitĂ©s «importantes» dâantibiotiques non utilisĂ©s qui finissent tĂŽt ou tard en automĂ©dication ou dans lâenvironnement.
Le fait de dĂ©livrer uniquement la quantitĂ© strictement nĂ©cessaire Ă lâanimal traitĂ© diminue drastiquement la consommation globale dâantibiotiques pour ces petits animaux de compagnie.
Or actuellement trÚs peu des médicaments nécessaires chez les NAC répondent à ces critÚres. Il faudrait :⹠inciter à la commercialisation de spécialités au volume ou quantité et à la galénique adaptée aux différentes
espÚces de NAC ;⹠adapter la réglementation sur le déconditionnement ou les préparations extemporanées pour pouvoir détailler
et/ou changer la concentration.
la problĂ©matique de la frĂ©quence des mycoplasmes et chlamydiaLa frĂ©quence de chlamydioses et des mycoplasmoses chez toutes les espĂšces concernĂ©es, tant sous forme deportages asymptomatiques que sous forme dâinfections cliniques, a pour consĂ©quence :âą un diagnostic de routine plus difficile, mĂȘme avec les PCR ;âą une absence dâantibiogramme pour ces pathogĂšnes ;âą un usage plus frĂ©quent des cyclines (oxytĂ©tracycline, doxycycline), fluoroquinolones (enrofloxacine*,
marbofloxacine*), et phénicolés (chloramphénicol) ;⹠un usage possible des macrolides, lincosamides et aminosides (gentamycine).
la problĂ©matique de lâimmunodĂ©ficience liĂ©e aux conditions dâentretien de lâanimalDe nombreuses affections bactĂ©riennes sont en relation avec les conditions de vie et dâentretien de lâanimal :âą dĂ©sĂ©quilibre nutritionnel, qui provoque une immunodĂ©ficience gĂ©nĂ©rale ou locale (muqueuses, peau) ;âą qualitĂ© physico-chimique et microbienne de lâenvironnement (sol, air, lieu de couchage, matĂ©riel) favorisant un
dĂ©sĂ©quilibre entre lâimmunitĂ© et les pathogĂšnes ;âą conditions de vie inadaptĂ©es au comportement normal de lâespĂšce, gĂ©nĂ©rateur de stress et anxiĂ©tĂ©, favorisant
Ă©galement un dĂ©sĂ©quilibre entre lâimmunitĂ© et les pathogĂšnes.
Nous citerons ci-dessous deux exemples typiques chez les NAC :âą les infections de lâappareil respiratoire supĂ©rieur des PsittacidĂ©s : trĂšs souvent favorisĂ©es ou provoquĂ©es par
des carences alimentaires (28 erreurs nutritionnelles dans une ration exclusivement en graines) et un manque dâhygiĂšne, souvent dans de petites cages rondes ;
âą les abcĂšs dentaires des lapins, dernier stade des malocclusions dentaires, elles-mĂȘmes provoquĂ©es par une alimentation inadaptĂ©e, trop riche en graines et granulĂ©s, et probablement aussi une exposition insuffisante au soleil ou aux UV.
*Attention, antibiotique dâimportance critique !
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184FICHE ANNEXE : ProblĂ©matiques de lâusage des antibiotiques chez les « Nouveaux Animaux de Compagnie »
FiChe anneXe : problĂ©matiques de lâusage des antibiotiques Chez les « nouveauX animauX de Compagnie »
la problĂ©matique des alternatives aux antibiotiquesLes alternatives Ă lâusage des antibiotiques, ou au moins les complĂ©ments de traitement, ou les moyens de prĂ©vention, incluent :âą une nutrition Ă©quilibrĂ©e (bilan nutritionnel, conseils et prescriptions) ;âą un mode de vie adaptĂ© Ă lâespĂšce (consultation de zootechnie et de comportement) ; Ces deux points Ă©tant fondamentaux pour avoir un systĂšme immunitaire efficient.
âą un usage des antiseptiques : cutanĂ©s, aĂ©rosol, ou dĂ©sinfection de lâenvironnement ;âą les immunostimulants (ce sont souvent, en fait, des correcteurs de nutrition !) ;âą les mĂ©decines alternatives Ă lâallopathie : phytothĂ©rapie, homĂ©opathie, acupuncture...
la problĂ©matique de lâusage excessif de lâenrofloxacineLâenrofloxacine a Ă©tĂ© largement utilisĂ©e en mĂ©decine des NAC. En raison de son spectre large qui inclue les mycoplasmes et chlamydia, les rĂ©sultats Ă©taient souvent spectaculaires. Sa tolĂ©rance et la prĂ©sentation orale liquide, aussi bien chez les oiseaux (sa premiĂšre indication pour les volailles) que chez les reptiles et petits mammifĂšres, a Ă©galement Ă©tĂ© une raison de cette large utilisation. Malheureusement, cela câest aussi traduit par une automĂ©dication importante et une importation illĂ©gale, en particulier en provenance de pays Ă©tran-gers. Le GENAC diffuse dans ses formations pour vĂ©tĂ©rinaires toutes les informations pour un usage raisonnĂ© de lâenrofloxacine et les diffĂ©rentes options de traitements alternatives au «tout enrofloxacine».
pour en savoir plus1. ArrĂȘtĂ© du 10 aoĂ»t 2004 fixant les rĂšgles gĂ©nĂ©rales de fonctionnement des installations dâĂ©levage dâagrĂ©ment dâani-maux dâespĂšces non domestiques.2. ArrĂȘtĂ© du 11 a ;oĂ»t 2006 fixant la liste des espĂšces, races ou variĂ©tĂ©s dâanimaux domestiques.3. GENAC, ThĂ©rapeutique chez les NAC. Comptes rendus du congrĂšs GENAC/NAC au Puy du Fou, AFVAC septembre 2011.4. Carpenter JW. Exotic Animal Formulary. Fourth ed. Saint Louis : Elsevier Saunders ; 2013.5. Proceedings 1st International Conference on Avian, Herpetological and Exotic Mammal Medicine (ICARE) (12th European AAV Conference, 2nd International ARAV Conference, 1st International AEMV Conference and 2nd ECZM Scientific Meeting). April 20-26, 2013 Wiesbaden, Germany.6. Proceedings 2nd International Conference on Avian, Herpetological and Exotic Mammal Medicine (ICARE) (13th European AAV Conference, 3rd International ARAV Conference, 2nd International AEMV Conference and 3rd ECZM Scientific Meeting). April 18-23, 2015, Paris, France.
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline 185
FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
- NOVEMBRE 2012 -CONSEIL SCIENTIFIQUE du Groupe dâEtude en Reproduction Elevage et SĂ©lection des Animaux de Compagnie (GERES) de lâAssociation Française des VĂ©tĂ©rinaires pour Animaux de Compagnie (AFVAC)
Président : Coordinateurs et Rédacteurs de la proposition :LEVY Xavier (DV, Dip ECAR) GOGNY Anne (DV, Dip ECAR) ; ROSSET Emilie (DV, Dip ECAR)
Membres : BUFF Samuel (DV, Dip ECAR) ; DUMON Christian (DV) ; LEMOINE Françoise (DV) ; MIMOUNI Philippe (DV) ; SEGUELA Jérome (DV) ; TOPIE Emmanuel (DV)
Le traitement antibiotique des infections de lâappareil reproducteur et des produits de la reproduction du chien et du chat nĂ©cessite une approche particuliĂšre. Ce document a pour objectif de fournir des outils au praticien pour lâaider dans sa dĂ©marche thĂ©rapeutique, face aux affections de lâappareil gĂ©nital et Ă celles susceptibles dâinterfĂ©rer avec le dĂ©veloppement du fĆtus et du jeune chien ou chat. Il ne se substitue pas Ă un raisonnement mĂ©dical, et doit ĂȘtre intĂ©grĂ© Ă une dĂ©marche thĂ©rapeutique raisonnĂ©e globale, qui prend en compte la balance risques/bĂ©nĂ©fices au cas par cas, selon le profil de lâanimal Ă traiter, lâorgane affectĂ© et lâagent pathogĂšne en cause.
Ce document prĂ©sente dans une premiĂšre partie les spĂ©cificitĂ©s de lâutilisation des antibiotiques en reproduc-tion. Dans une deuxiĂšme partie, il dĂ©crit les principaux paramĂštres Ă prendre en compte dans la mise en Ćuvre dâune antibiothĂ©rapie, pour chacune des affections de lâappareil reproducteur mĂąle et femelle. La troisiĂšme partie Ă©tablit la liste des antibiotiques utilisables chez la femelle gravide en ou lactation, et chez le jeune.
Avertissements sur les rĂšgles gĂ©nĂ©rales dâutilisationâą respect de la dose (ne jamais sous-doser), de la frĂ©quence âą respect de la durĂ©e dâadministration (nĂ©cessitĂ© dâun suivi clinique Ă prĂ©voir dĂšs la premiĂšre consultation)âą respect de la rĂšgle dite de la « cascade » (article L-5143-4 du CSP) âą respect de la prescription-dĂ©livrance (dĂ©cret 2007-596 du 24 Avril 2007).
Chapitre 1 : spĂ©CiFiCitĂ©s de lâutilisation des antibiotiques en reproduCtion Canine et FĂ©line
les contraintes de lâutilisation des antibiotiques en reproductionEn reproduction, lâutilisation des antibiotiques doit tenir compte de plusieurs particularitĂ©s :
1. les maladies de lâappareil gĂ©nital mĂąle et femelle sont principalement liĂ©es Ă des dĂ©sordres hormo-naux. Des infections bactĂ©riennes peuvent cependant apparaĂźtre dâemblĂ©e, ou secondairement Ă des remaniements induits par un dĂ©sĂ©quilibre hormonal qui favorisent le dĂ©veloppement bactĂ©rien. Dans ces conditions, une antibiothĂ©rapie, mĂȘme bien conduite, ne suffit gĂ©nĂ©ralement pas Ă traiter la maladie.
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
En parallĂšle au traitement antibiotique, la suppression de la source hormonale, par des moyens chirurgi-caux ou mĂ©dicaux, sâavĂšre donc indispensable dans la plupart des cas.
2. les organes gĂ©nitaux internes et externes du mĂąle et de la femelle possĂšdent une flore bactĂ©rienne propre, qui nâest pas pathologique dans les conditions normales. Aussi, identifier un agent bactĂ©rien dans un prĂ©lĂšvement issu de lâun de ces organes ne permet pas automatiquement dâĂ©tablir le diagnostic Ă©tiologique. Le choix dâun traitement antibiotique doit donc tenir compte des spĂ©cificitĂ©s de la flore bac-tĂ©rienne locale.
3. le diagnostic Ă©tiologique est compliquĂ© par la difficultĂ© dâobtenir des prĂ©lĂšvements qui soient un reflet reprĂ©sentatif de lâatteinte locale. Câest le cas dans les affections de la prostate ou de lâutĂ©rus, qui sont des organes peu accessibles.
4. la plupart des principes actifs diffusent mal dans les tissus gĂ©nitaux et mammaires, relativement isolĂ©s du reste de lâorganisme. De plus, les propriĂ©tĂ©s de ces tissus subissent des variations en fonction de la situation clinique (augmentation de la permĂ©abilitĂ©, modifications du pH, ...), qui modifient le comporte-ment des principes actifs. Il est donc indispensable de confronter les propriĂ©tĂ©s pharmacologiques des molĂ©cules utilisables avec les caractĂ©ristiques locales du tissu-cible en fonction de la situation clinique et de lâorgane affectĂ©.
Il en rĂ©sulte que le choix dâentreprendre un traitement antibiotique doit dâabord reposer sur une dĂ©marche diagnostique raisonnĂ©e. Celle-ci doit sâattacher Ă cerner le degrĂ© dâimplication des valences hormonale et bactĂ©rienne dans la maladie observĂ©e, identifier la ou les bactĂ©ries potentiellement responsables lorsque câest possible, et Ă©tablir un lien de causalitĂ© entre la prĂ©sence de ces agents infectieux et la maladie dans son contexte clinique.Une fois Ă©tablie la pertinence dâun traitement antibiotique, lâantibiotique choisi doit ĂȘtre adaptĂ© au germe identifiĂ©, diffuser suffisamment dans le tissu cible et atteindre des concentrations thĂ©rapeutiques pendant toute la durĂ©e du traitement. En outre, il doit ĂȘtre dĂ©pourvu de toxicitĂ©, notamment quand la durĂ©e prĂ©visible du traitement est longue, ou que le traitement concerne - ou est susceptible de retentir sur - des animaux dont le mĂ©tabolisme est immature ou modifiĂ© (fĆtus, nouveau-nĂ©s, animaux ĂągĂ©s, animaux obĂšses, etc.).
raisonner lâantibiothĂ©rapie dans le traitement des maladies infectieuses de lâappareil gĂ©nital
limiter la sĂ©lection de rĂ©sistances bactĂ©riennesLâantibiothĂ©rapie vise avant tout Ă Ă©liminer les germes pathogĂšnes chez un individu donnĂ©. Cependant, les spectres dâaction des antibiotiques, souvent assez Ă©tendus, ne permettent pas une bonne discrimination, et lâaction des antibiotiques ne se limite donc pas aux seuls germes pathogĂšnes : les bactĂ©ries non pathogĂšnes qui entrent dans leur spectre dâaction sont Ă©galement concernĂ©es. Ceci a pour consĂ©quence de provoquer des mutations Ă lâorigine de rĂ©sistances chez certaines bactĂ©ries, dont lâimpact le plus nĂ©gatif est le risque potentiel sur la santĂ© humaine (bactĂ©ries zoonotiques).Plus la population bactĂ©rienne est importante, et plus le risque dâapparition de rĂ©sistances est multipliĂ©. Le systĂšme gĂ©nital est donc particuliĂšrement concernĂ©, car il reprĂ©sente un rĂ©servoir important en raison du grand nombre de bactĂ©ries commensales qui y sĂ©journent. Câest aussi le cas des systĂšmes cutanĂ©s et diges-tifs, dans lesquels ce risque a Ă©tĂ© clairement Ă©valuĂ©.Les antibiotiques diffusent assez mal dans les organes reproducteurs. Pour les rĂ©sistances bactĂ©riennes, ceci reprĂ©sente donc un risque supplĂ©mentaire puisquâelles apparaissent entre autres dans les situations oĂč les doses dâantibiotiques ne sont pas suffisantes. Comme la distribution des antibiotiques ne se limite pas au seul organe visĂ©, il est probable que ce risque existe dĂšs lors que lâanimal reçoit un antibiotique susceptible de diffuser dans lâappareil reproducteur, mĂȘme si celui-ci nâest pas visĂ© par le traitement.
Lâaptitude dâun antibiotique Ă traverser une membrane est conditionnĂ©e par sa liposolubilitĂ© et, secondaire-ment, sa taille. Les substances qui pĂ©nĂštrent le plus rapidement Ă travers les membranes sont les substances liposolubles, donc les molĂ©cules non polaires, non ionisĂ©es. A lâinverse, les molĂ©cules hydrosolubles diffusent
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
trĂšs peu de part et dâautre des membranes. La pharmacocinĂ©tique dâune molĂ©cule dĂ©pend aussi de son carac-tĂšre hydrosoluble, lâantibiotique Ă©tant dans une phase aqueuse avant sa rĂ©sorption (dans le tube digestif ou au site dâinjection) et au site dâinfection.
Pour une molĂ©cule polaire (hydrosoluble), le degrĂ© dâionisation dĂ©pend de son pKa et du pH du milieu (pH du plasma = 7,4) :âą un acide faible sera dâautant moins ionisĂ© que le milieu est plus acide, dâoĂč une pĂ©nĂ©tration facilitĂ© Ă travers
les membranes Ă pH basâą pour une base faible, lâinfluence du pH se fait en sens contraire : câest en milieu Ă tendance basique que la
diffusion est favorisée.
Figure 1 : echelle des pKa des différents antibiotiques (Prescott et al., 2000)
Les antibiotiques trÚs lipophiles traversent facilement les membranes cellulaires et sont retrouvés dans les liquides péritonéal, synovial, prostatique, les sécrétions bronchiques et, pour certains, dans le liquide céphalorachidien (LCR). Les antibiotiques trÚs peu lipophiles, que ce soient des acides forts ou des bases fortes ou polaires, ne traversent pas les membranes cellulaires facilement et des concentrations efficaces ne sont en général pas atteintes.
liposolubilité élevée modérée Faible / nulleMacrolidesLincosamidesTriméthoprimeDoxycyclineMinocyclinePhénicolés
OxytétracyclineChlortétracyclineSulfamidesQuinolonesNitroimidazolés
Aminocyclitols (nulle)b-lactaminesPolymyxines (trĂšs faible)Sulfaguanidine,Succinylsulfathiazole,Phtalylsulfathiazole
acide bases neutres amphotĂšresForts : PĂ©nicillines, CĂ©phalosporinesFaibles : Sulfamides, Acide oxolinique, Acide nalidixique
Fortes : Polymyxines, ErythromycineFaibles ou fortes : AminocyclitolsFaibles : Macrolides sauf Erythromycine, Lincosamides, Triméthoprime
Phénicolés TétracyclinesFluoroquinolones
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
Les bases faibles et les antibiotiques amphotĂšres non ionisĂ©s au pH considĂ©rĂ© et plus ou moins lipophile tra-versent gĂ©nĂ©ralement trĂšs bien les membranes cellulaires.La capacitĂ© Ă traverser les membranes cellulaires des sulfamides dĂ©pend beaucoup de leurs propriĂ©tĂ©s phy-sico-chimiques qui sont trĂšs variables dâune molĂ©cule Ă lâautre. Par exemple, certaines molĂ©cules comme la phtalylsulfathiazole sont ionisĂ©es dans lâestomac et le duodĂ©num et leur rĂ©sorption aprĂšs administration orale est nulle. La plupart des sulfamides passent nĂ©anmoins bien par diffusion comme la sulfadiazine.
le choix du schĂ©ma posologiqueLe choix du schĂ©ma posologique dĂ©pend de chaque couple «bactĂ©rie / antibiotique». Dans la plupart des cas, il a Ă©tĂ© dĂ©terminĂ© en fonction de critĂšres pharmacocinĂ©tiques chez lâanimal sain, et de donnĂ©es pharmaco-dynamiques obtenues in vitro. Ces donnĂ©es ont Ă©tĂ© ensuite confrontĂ©es Ă la rĂ©ponse thĂ©rapeutique obtenue lors dâessais cliniques de terrain.
Lâapproche pharmacologique dite PK/PD (pharmacocinĂ©tique/pharmacodynamique) consiste Ă confronter in vivo, chez lâanimal malade ou dans des modĂšles expĂ©rimentaux, lâexposition effective de lâagent pathogĂšne Ă lâantibiotique, mesurĂ©e par des donnĂ©es pharmacocinĂ©tiques, Ă la sensibilitĂ© de lâagent pathogĂšne Ă lâanti-biotique, Ă©valuĂ©e par des critĂšres pharmacodynamiques. Cette approche prĂ©sente lâavantage de mesurer in situ lâefficacitĂ© de lâantibiotique Ă©tudiĂ© sur une bactĂ©rie donnĂ©e, au sein dâun systĂšme ou dâun organe dĂ©fini. Plus pertinente, cette approche ne sâapplique pourtant pas Ă toutes les situations cliniques, notamment celles oĂč les organes sont protĂ©gĂ©s par une «barriĂšre» physiologique, ce qui est le cas des organes reproducteurs (prostate, testicule, utĂ©rus, mamelle...). Elle est Ă©galement plus difficile Ă appliquer dans les situations oĂč les infections sont dues Ă des bactĂ©ries extracellulaires (E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pasteurella multocida, Bor-detella bronchiseptica...). Or, les bactĂ©ries extra-cellulaires sont majoritairement en cause dans les infections de la mamelle, de lâutĂ©rus, du vagin et, chez le mĂąle, de la prostate.
Les schĂ©mas thĂ©rapeutiques actuellement Ă©tablis sur la base de lâapproche PK/PD concernent donc un nombre restreint dâappareils, dans un nombre restreint dâespĂšces (dont lâHomme). Concernant les traite-ments des maladies infectieuses de lâappareil gĂ©nital, il nâexiste pas de preuves solides Ă©tayĂ©es par des Ă©tudes contrĂŽlĂ©es sur le choix de schĂ©mas thĂ©rapeutiques pertinents.
En premiĂšre approche, les doses dâantibiotiques sont donc Ă dĂ©terminer en suivant les rĂšgles de conduite gĂ©-nĂ©rales proposĂ©es ci-aprĂšs. Pour un antibiotique donnĂ©, il convient de choisir la dose en fonction des Ă©tudes Ă©tablies pour chaque molĂ©cule et publiĂ©es dans le RCP (rĂ©sumĂ© des caractĂ©ristiques du produit). Concernant les durĂ©es de traitement, en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire, les pratiques reposent sur des choix le plus souvent empi-riques faute dâĂ©tudes contrĂŽlĂ©es menĂ©es dans les domaines dâintĂ©rĂȘt. Par extrapolation des donnĂ©es issues de la mĂ©decine humaine, il semble cependant recommandĂ© de limiter la durĂ©e des traitements antibiotiques, en respectant une durĂ©e minimum pour les antibiotiques temps-dĂ©pendants, afin de diminuer la pression de sĂ©lection exercĂ©e sur la flore commensale. Ceci permet en outre de rĂ©duire les effets indĂ©sirables et dâamĂ©-liorer lâobservance du traitement.
Dans ce contexte, il apparaĂźt donc indispensable de respecter les rĂšgles suivantes :
1. Maintenir les concentrations les plus Ă©levĂ©es possibles :âą utiliser des antibiotiques Ă demi-vie longueâą pour les antibiotiques Ă demi-vie courte, utiliser des voies dâabsorption lente (IM ou SC) ou maintenir une
frĂ©quence Ă©levĂ©e dâadministration avec des formulations Ă absorption rapideâą lâadministration des antibiotiques par voie locale (vagin, utĂ©rus) nâa fait lâobjet dâaucune Ă©tude chez le chien
bien que cette voie soit intĂ©ressante dans dâautres espĂšces.
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
2. PrĂ©venir les rĂ©sistances bactĂ©riennes :âą dans les traitements pris en charge tardivement, ou dans les cas oĂč la quantitĂ© de bactĂ©ries est trĂšs importante,
utiliser les doses les plus Ă©levĂ©es possibles pour lesquelles lâinnocuitĂ© a Ă©tĂ© dĂ©montrĂ©e (se rĂ©fĂ©rer au RCP)âą dans les traitements pris en charge prĂ©cocement, commencer le traitement antibiotique le plus rapidement
possible⹠prévoir une durée de traitement la plus courte possible
Choisir un antibiotique : ancienne ou nouvelle gĂ©nĂ©ration ?Le degrĂ© de gravitĂ© clinique ne justifie pas lâutilisation de lâantibiotique le plus rĂ©cent. Par ailleurs, il convient de garder des antibiotiques «de rĂ©serve» pour ĂȘtre en mesure de faire face Ă des rĂ©sistances majeures, no-tamment celles affectant des germes zoonotiques. Les antibiotiques de derniĂšre gĂ©nĂ©ration actuellement sur le marchĂ© vĂ©tĂ©rinaire appartiennent aux cĂ©phalos-porines et aux quinolones, deux familles dâantibiotiques dans lesquelles les rĂ©sistances apparaissent rapide-ment. Inversement, les rĂ©sistances ont moins de possibilitĂ© de se dĂ©velopper lorsque lâantibiotique choisi est effi-cace.Le choix de lâantibiotique doit donc ĂȘtre raisonnĂ© au cas par cas sur la base de la balance risques/bĂ©nĂ©fices. En cas de doute, il semble prĂ©fĂ©rable dâutiliser en premiĂšre intention les antibiotiques les plus anciens.
Choisir un antibiotique Ă spectre large ou non ?Un antibiotique Ă spectre large a plus de chances dâĂȘtre efficace sur le germe visĂ©, surtout si celui-ci nâest pas identifiĂ© au moment du traitement. En outre, il offre plus de chances dâĂȘtre efficace sur les infections dues Ă plusieurs bactĂ©ries.En revanche, il dĂ©truit une large part de la population bactĂ©rienne locale, y compris la flore commensale, qui est un moyen de dĂ©fense naturel contre les germes pathogĂšnes.En outre, le risque dâinefficacitĂ© sur certaines populations bactĂ©riennes est plus Ă©levĂ©. Or, une action par-tielle sur certaines bactĂ©ries, notamment celles de la flore commensale, conduit aussi Ă augmenter le risque dâapparition de rĂ©sistances. De plus, lâutilisation dâun antibiotique Ă spectre large complique lâinterprĂ©tation dâun antibiogramme pratiquĂ© en cours de traitement.Il semble donc plus cohĂ©rent de tenter dâidentifier la ou les bactĂ©ries en cause dĂšs que le diagnostic de la maladie est Ă©tabli. Ceci suppose de connaĂźtre les principaux germes en cause dans lâinfection Ă cerner, et les antibiotiques auxquels ces agents sont le plus susceptibles dâĂȘtre sensibles, pour orienter les recherches du laboratoire qui rĂ©alise lâantibiogramme. Ces aspects sont prĂ©sentĂ©s infra.
Choisir un antibiotique concentration-dĂ©pendant ou temps-dĂ©pendant ?LâactivitĂ© dâun antibiotique temps-dĂ©pendant dĂ©pend de la durĂ©e pendant laquelle sa concentration au site dâintĂ©rĂȘt est supĂ©rieure ou Ă©gale Ă la CMI (concentration minimale inhibitrice). Celle dâun antibiotique concentration-dĂ©pendant est proportionnelle Ă la concentration maximale, trĂšs au-dessus de la CMI, quâil est susceptible dâatteindre dans lâorgane visĂ©.Compte tenu de la nature des germes rencontrĂ©s dans les organes reproducteurs, et de la mauvaise diffusion des principes actifs dans ces tissus, les antibiotiques temps-dĂ©pendants sont donc souvent plus adaptĂ©s au traitement des affections de lâappareil gĂ©nital. Cependant, la nature de leur activitĂ© impose de renouveler leur administration Ă une frĂ©quence Ă©levĂ©e, de façon Ă ce que la concentration dans lâorgane cible reste supĂ©-rieure Ă la CMI. De plus, il est important de les administrer pendant une durĂ©e suffisante.
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
Cas particulier des chiots ou des chatons en dĂ©veloppementDans le cas particulier de lâembryon, du fĆtus, des nouveau-nĂ©s, et des jeunes animaux jusquâau sevrage, les donnĂ©es avĂ©rĂ©es sont encore plus rares que chez lâadulte. Elles sont quasiment toutes empiriques, et extra-polĂ©es des donnĂ©es issues dâautres espĂšces, dont lâhomme et le rat. Cependant, les informations avĂ©rĂ©es issues de quelques Ă©tudes de toxicitĂ© justifient de prendre en compte cet aspect dans le choix des antibiotiques, en intĂ©grant au raisonnement les effets indĂ©sirables potentiels de ces mĂ©dicaments sur des organismes en croissance, directement ou Ă travers le traitement de la femelle en gestation (passage transplacentaire associĂ© Ă une toxicitĂ© embryonnaire ou fĆtale) ou de la femelle en lacta-tion (passage dans le lait associĂ© Ă une toxicitĂ© chez le jeune).
les prises en charge thĂ©rapeutiques obligatoirement associĂ©es Ă lâantibiothĂ©rapieLes affections de lâappareil reproducteur ont presque toujours une valence hormonale. Les modifications induites par les dĂ©sĂ©quilibres hormonaux provoquent des remaniements anatomiques et histologiques, qui reprĂ©sentent des terrains favorables au dĂ©veloppement bactĂ©rien. Les infections sont donc le plus souvent secondaires, et dues Ă des germes opportunistes.Il est donc indispensable de traiter en premier lieu la cause de lâaffection, et non lâinfection elle-mĂȘme. Dans certains cas, et notamment les affections prostatiques ou le pyomĂštre de la chienne ou de la chatte, le succĂšs du traitement repose mĂȘme avant tout sur lâĂ©limination de la cause hormonale primaire. Ainsi, les affections prostatiques sont presque toutes jugulĂ©es par la castration, et lâovariohystĂ©rectomie est le traitement de rĂ©fĂ©rence du pyomĂštre. Dans ce contexte, il peut ne pas ĂȘtre nĂ©cessaire de mettre en Ćuvre un traitement antibiotique. Seul un tableau clinique mettant objectivement en Ă©vidence un dĂ©but de rĂ©ponse inflammatoire systĂ©mique, ou un risque trĂšs prononcĂ© de sepsis (par exemple, chez un animal immunodĂ©fi-cient, ou lorsque le volume des abcĂšs prostatiques ou dâun pyomĂštre Ă col fermĂ© sont trĂšs importants) peut justifier une antibiothĂ©rapie.
Chapitre 2 : mise en Ćuvre dâune antibiothĂ©rapie dans les inFeCtions de lâappareil reproduCteur mĂąle et Femelle
Les paramĂštres du raisonnement thĂ©rapeutique face aux infections de lâappareil reproducteur mĂąle et femelle sont prĂ©sentĂ©s ici sous forme de monographies classĂ©es par maladies
âą MAMMITE AIGUĂ
Principales caractĂ©ristiques de la maladieâą Affection survenant principalement pendant une lactation, ou une lactation de pseudogestationâą Infection ascendante liĂ©e Ă une contamination par lâenvironnementâą Diagnostic diffĂ©rentiel Ă effectuer avec un cancer mammaireâą Risque de sepsis, notamment lors de mammite gangrĂ©neuse
Cf Tableau page suivante.
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
type de prélÚvement
⹠lait pour identification bactérienne et antibiogramme⹠lait pour mesure du pH local
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
ph du lait > 7,4 :⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexineph du lait < 7,4 et bactéries g+ :⹠Macrolides (ex : spiramycine)ph du lait < 7,4 et bactéries g- :⹠Sulfamides-triméthoprime⹠Enrofloxacine*⹠Marbofloxacine*
stratégie clinique
Commencer le traitement le plus rapidement possiblerĂ©aliser systĂ©matiquement un antibiogramme au moment du diagnostic de mammitemesurer le ph du lait1. en premiĂšre approche, en attendant les rĂ©sultats de lâantibiogramme :âą utiliser un antibiotique Ă spectre large (pĂ©nicillines ou sulfamides) qui tient compte du pH local (cf. supra)2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusâą Ajuster lâantibiotique en fonction des rĂ©sultats de lâantibiogrammeâą VĂ©rifier que les mesures associĂ©es ont bien Ă©tĂ© mises en Ćuvreâą Au besoin, appliquer les mesures recommandĂ©es pour la lutte contre Staphyloccus aureus rĂ©sistant
schéma posologique
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMMFrĂ©quence dâadministrationToutes les 12 heures au moins pour les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines (temps-dĂ©pendants)durĂ©e du traitementContinuer le traitement jusquâĂ 2 jours aprĂšs la fin des signes cliniques (8 Ă 10 jours en moyenne)
traitements associés
indispensables
⹠séparer les jeunes de la femelle, si la lésion est sévÚre (procéder au sevrage ou à un allaitement artificiel) ou un risque de «lait toxique» apparait : les jeunes stimulent la production de lait + risque de contamination des jeunes conduisant à des lésions le plus souvent cutanées
⹠antiprolactiniques pour réduire (ou stopper) la sécrétion lactée ⹠ne pas stimuler la production de lait («vidange» des mamelles ou massage)
toxicité spécifique
sulfamidesâą InterfĂ©rences possibles sur lâabsorption des acides foliques conduisant Ă des carences (chat)âą NĂ©phrotoxicitĂ© (trĂšs rare) (chien)Fluoroquinolonesâą En lâabsence de sevrage : toxicitĂ© cartilagineuse potentielle sur les chiots allaitĂ©s (grandes races)bĂȘtalactamines, CĂ©phalosporinesâą Troubles digestifs possibles chez la femelle et/ou les jeunes
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mammites bactĂ©riennes chez la chienne et chez la chatte
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
âą MĂTRITE INFECTIEUSE AIGUĂ
Principales caractĂ©ristiques de la maladieâą Affection dâapparition brutale, survenant principalement en pĂ©riode postpartumâą Se manifeste par des pertes vulvaires purulentes et/ou hĂ©morragiques, parfois associĂ©e Ă une baisse de
lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral, Ă une hyperthermie et Ă des signes digestifsâą Infection ascendante liĂ©e Ă une contamination de lâutĂ©rus au moment du partâą Due le plus souvent Ă des germes opportunistesâą Risque Ă©levĂ© de sepsis
type de prélÚvement
âą pus issu de lâutĂ©rus, prĂ©levĂ© par Ă©couvillonnage du vagin crĂąnial
principaux germes impliqués
⹠E. coli (le plus fréquent)⹠Staphylocoques⹠Streptocoques
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexine⹠Autres céphalosporines (cf. stratégie clinique)
stratégie clinique
tenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme, qui tiennent Ă ce que :âą les agents pathogĂšnes sont des bactĂ©ries opportunistes issues de la flore commensales ;âą le prĂ©lĂšvement vaginal nâest quâun reflet indirect de la flore de lâutĂ©rus ;âą lâisolement de plus de 2 germes ou une pousse peu abondante est non interprĂ©table (flore commensale).traitement antibiotique immĂ©diat requis, en raison du risque Ă©levĂ© de sepsis1. en premiĂšre approche, en attendant les rĂ©sultats de lâantibiogramme :en lâabsence de signes de sepsis, utiliser un antibiotique Ă spectre large :âą amoxicilline et acide clavulanique (premiĂšre intention) ;âą cĂ©falexine.si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis :âą amoxicilline et acide clavulanique ou cĂ©falexine ;âą administration IV ;âą le plus rapidement possible.2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusâą Amoxicilline et acide clavulaniqueâą CĂ©phalosporines
schéma posologique
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMM.FrĂ©quence dâadministrationâą La plus Ă©levĂ©e possible.âą Toutes les 12 heures au moins pour les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines (temps-dĂ©pendants).durĂ©e du traitement5 jours (Ă allonger en fonction de lâĂ©volution clinique).
⹠aux doses les plus élevées possible ;⹠toutes les 8 heures ;
âą Enrofloxacine*âą Marbofloxacine*
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites aiguĂ«s chez la chienne et chez la chatte
âą Enrofloxacine*âą Marbofloxacine*
âą Proteusâą Pseudomonas aeruginosaâą Klebsiella
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
tableau (suite) : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites aiguĂ«s chez la chienne et chez la chatte
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites bactĂ©riennes chroniques chez la chienne et chez la chatte
traitements associés
indispensables
âą identifier et Ă©ventuellement corriger la cause primaire de la mĂ©trite (dystocie, hygiĂšne dĂ©faillante, etc.).âą si sepsis, corriger les troubles associĂ©s.âą Selon le degrĂ© de lâatteinte maternelle, sĂ©parer les animaux allaitĂ©s de la mĂšre et procĂ©der Ă un
allaitement artificiel.
toxicité spécifique
bĂȘtalactamines, CĂ©phalosporinesâą Troubles digestifs possibles chez la femelle et/ou les chiots ou les chatons allaitĂ©s.Fluoroquinolonesâą En lâabsence de sevrage : toxicitĂ© potentielle sur les chiots allaitĂ©s (grandes races).
âą MĂTRITE INFECTIEUSE CHRONIQUE
Principales caractĂ©ristiques de la maladieâą Affection chroniqueâą Se manifeste par des pertes vulvaires purulentes intermittentes et de lâinfertilitĂ©âą Due Ă des agents divers (virus, mycoplasmes), dont des bactĂ©ries opportunistesâą Infection polybactĂ©rienne possibleâą Diagnostic diffĂ©rentiel avec les autres causes de pertes vulvaires
type de prélÚvement
antibiogramme fortement recommandĂ©âą biopsie utĂ©rine, prĂ©levĂ©e chirurgicalement ou par endoscopie transcervicaleâą rinçage de lâutĂ©rus avec une sonde transcervicaleâą pertes issues de lâutĂ©rus, prĂ©levĂ©es par Ă©couvillonnage du vagin crĂąnial.
principaux germes impliqués
âą E. coliâą Staphylocoques âą Streptocoques âą Pasteurellesâą Proteus
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexine⹠Sulfamides- triméthoprime
stratégie clinique
il est prĂ©fĂ©rable de sâappuyer sur les rĂ©sultats dâun antibiogrammetenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme, qui tiennent Ă ce que :âą les agents pathogĂšnes peuvent ĂȘtre des bactĂ©ries issues de la flore commensale ;âą dâautres agents peuvent ĂȘtre en cause (virus, mycoplasmes) ;âą le prĂ©lĂšvement vaginal nâest quâun reflet indirect de la flore de lâutĂ©rus, ce qui limite la reprĂ©sentativitĂ©
du prélÚvement.Cas particulier de la brucellose : thérapie combinée : sulfamides ou fluoroquinolones et aminosides associés à une castration (caractÚre zoonotique).
âą Corynebacterium sp.âą Pseudomonas aeruginosaâą Klebsiellaâą Mycoplasmesâą Brucella canis, autres brucelles
âą Macrolidesâą Enrofloxacine* âą Marbofloxacine*
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
schéma posologique
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMM.FrĂ©quence dâadministrationLa plus Ă©levĂ©e possible.durĂ©e du traitement7 Ă 10 jours Absence de consensus actuellement mais a priori moins de 3 semaines sinon risque de favoriser une mycoplasmose.
traitements associés indispensables
exploration exhaustive de la fonction reproductrice pour Ă©liminer les causes dâinfertilitĂ© Ă©ventuellement associĂ©es (kystes ovariens, corps Ă©tranger).
tableau (suite) : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites bactĂ©riennes chroniques chez la chienne et chez la chatte
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites dâorigine hormonale et des pyomĂštres chez la chienne et chez la chatte
âą MĂTRITE DâORIGINE HORMONALE ET PYOMĂTRE
Principales caractĂ©ristiques de la maladieâą Affection chronique sous dĂ©pendance des stĂ©roĂŻdes sexuels, survenant principalement en diĆstrusâą Se manifeste par des pertes vulvaires purulentes permanentes ou intermittentes, mais absence de pertes
vulvaires possible (pyomĂštre Ă col fermĂ©)âą Due le plus souvent Ă des bactĂ©ries opportunistes, notamment des E. Coli possĂ©dant des facteurs dâattache-
ment spécifiques⹠Infection polybactérienne possible⹠Risque de sepsis⹠Diagnostic différentiel avec les autres causes de pertes vulvaires
type de prélÚvement
remarque : IntĂ©rĂȘt trĂšs limitĂ© de lâidentification bactĂ©rienne dans les formes non compliquĂ©es (en raison du support hormonal qui prĂ©vaut dans la cause de lâaffection)
principaux germes impliqués
⹠E. Coli (agent le plus fréquent)⹠Streptocoques⹠Staphylocoques⹠Klebsiella
antibiotiques utilisables
âą Amoxicilline et acide clavulaniqueâą CĂ©falexine
stratégie clinique
en lâabsence de signes objectifs de sepsis :âą lâantibiothĂ©rapie nâest pas nĂ©cessaire ;âą procĂ©der Ă une ovariohystĂ©rectomie ou Ă un traitement mĂ©dical du pyomĂštre.si la femelle prĂ©sente des signes de sepsis :âą amoxicilline et acide clavulanique ou cĂ©falexine ;âą administration intraveineuse ;âą le plus rapidement possible ;âą aux doses les plus Ă©levĂ©es possible ;âą administration toutes les 8 heures.
âą Proteusâą Pseudomonas aeruginosaâą Corynebacterium sp.âą Pasteurelles
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
tableau (suite) : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des mĂ©trites dâorigine hormonale et des pyomĂštres chez la chienne et chez la chatte
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des vaginites bactĂ©riennes chez la chienne et chez la chatte
schéma thérapeutique
dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMM.FrĂ©quence dâadministrationâą La plus Ă©levĂ©e possible.âą Toutes les 8 heures au moins pour les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines (temps-dĂ©pendants).durĂ©e du traitement5 - 7 jours.
traitements associés indispensables
traitement de référence : ovariohystérectomietraitement médical possible avec un antagoniste de la progestérone (aglépristone), éventuellement associé à des PGF2a (cloprosténol) (attention aux effets indésirables des PFG2a).si sepsis : corriger les troubles associés.
âą VAGINITES
Principales caractéristiques de la maladie⹠Affection liée à un défaut de conformation génitale ou périnéale, à un corps étranger ou à une cystite⹠Rare chez la chatte⹠Chez la chienne, entité pathologique particuliÚre : vaginite de la chienne impubÚre⹠Se manifeste par des pertes vulvaires purulentes permanentes ou intermittentes⹠Si infection, due le plus souvent à des bactéries opportunistes, mais agents non bactériens possibles (her-
pÚsvirus, par exemple)⹠Infection polybactérienne possible⹠Diagnostic différentiel avec les autres causes de pertes vulvaires
type de prélÚvement
pertes vaginales, prĂ©levĂ©es par Ă©couvillonnage (prĂ©lĂšvement stĂ©rile) de la partie crĂąniale du vaginremarque : InterprĂ©tation des rĂ©sultats de lâidentification bactĂ©rienne difficile car prĂ©sence dâune flore vaginale saprophyte trĂšs variĂ©e
principaux germes impliqués
Chienneâą Streptocoques âą E. coliâą Pasteurella multocidaâą Enterococcus faecalisâą Streptococcus-haemolyticusâą Klebsiella pneumoniae
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexine⹠Autres céphalosporines*⹠Enrofloxacine*⹠Marbofloxacine*
âą Proteus mirabilisâą E. coli haemoliticusâą Arcanobacterium pyogenesâą Streptococcus spp.âą Staphylococcus spp.
Chatteâą E. coli âą Staphylocoquesâą Streptocoques
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
stratégie clinique
il est prĂ©fĂ©rable de sâappuyer sur les rĂ©sultats dâun antibiogrammetenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme, qui tiennent Ă ce que les agents pathogĂšnes peuvent ĂȘtre des bactĂ©ries issues de la flore commensalepenser Ă explorer les autres causes possibles (herpĂšsvirus, corps Ă©tranger, dĂ©faut de conformation gĂ©nitale, cystite, ...)
schéma posologique
prĂ©fĂ©rer la voie gĂ©nĂ©rale Ă la voie locale en premiĂšre intention (rĂ©sultats identiques, mais moins de risque dâapparition de rĂ©sistances bactĂ©riennes)dosesutiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMMFrĂ©quence dâadministrationâą La plus Ă©levĂ©e possibleâą Toutes les 12 heures pour les bĂȘtalactamines et les cĂ©phalosporines (antibiotiques temps-dĂ©pendants)durĂ©e du traitementCas gĂ©nĂ©ral : 10 joursMycoplasmes : 4 semaines
traitements associés
indispensables
ne pas utiliser de désinfectants gynécologiques localement : irritants et peu efficacesChez la chienne pubÚre et chez la chatte⹠Corriger la cause primaire éventuelle de la vaginite (défaut de conformation vulvaire ou périnéal,
corps étranger) ou les causes associées (cystite)⹠Associer un traitement local anti-inflammatoire en cas de vaginite récalcitrante : par exemple,
Benzidamine (Opalgyne 0,1 %Ÿ [H]) (hors AMM)Chez la chienne impubÚre⹠Attendre les 1Úres chaleurs avant de procéder à une ovariectomie ? : pas de consensus (non avéré)⹠Ne traiter avec des antibiotiques que les vaginites entraßnant des répercussions cliniques sévÚres
(cystite, douleur, etc.).
tableau (suite) : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des vaginites bactĂ©riennes chez la chienne et chez la chatte
âą ORCHITES ET ĂPIDIDYMITES
Principales caractĂ©ristiques de la maladieâą Affections souvent associĂ©esâą Rares chez le chien, exceptionnelles chez le chatâą Dues Ă une infection ascendante issue de la vessie, ou Ă des germes spĂ©cifiques de lâappareil gĂ©nital, ou Ă
un traumatisme extĂ©rieur (morsure, âŠ)âą Autres causes non bactĂ©riennes possibles (virus)
Cf Tableau page suivante.
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
type de prélÚvement
prĂ©lĂšvement par ponction Ă lâaiguille fine possibleattention au caractĂšre zoonotique de la brucellose
principaux germes impliqués
âą E. coliâą Staphylocoques âą Streptocoques
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
⹠Amoxicilline et acide clavulanique⹠Céfalexine⹠Sulfamides-triméthoprime
stratégie clinique
1. en premiĂšre approcheâą Amoxicilline et acide clavulaniqueâą CĂ©falexineâą Sulfamides-trimĂ©thoprime2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenustenir compte des difficultĂ©s dâinterprĂ©tation de lâantibiogramme (bactĂ©ries souvent issues de la flore commensale)penser Ă explorer les autres causes possibles (herpĂšs virus du chien, PIF chez le chat)
Cas particulier de la brucellose : thérapie combinée : sulfamides ou fluoroquinolones et aminosides associés à une castration (caractÚre zoonotique)
schéma posologique
prĂ©fĂ©rer la voie gĂ©nĂ©rale Ă la voie locale (moins de risque dâapparition de rĂ©sistances bactĂ©riennes)doses : utiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMMFrĂ©quence dâadministration : la plus Ă©levĂ©e possibledurĂ©e du traitement : 10 jours
traitements associés
indispensables
Castration recommandée dans tous les cas chez les animaux qui ne sont pas destinés à la reproduction (portage bactérien possible, potentiellement zoonotique)
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie des orchites et des Ă©pididymites bactĂ©riennes chez le chien et chez le chat
âą Aminosidesâą Enrofloxacine*âą Marbofloxacine*
âą Brucella canisâą Autres brucelles
âą PROSTATITE INFECTIEUSE CHEZ LE CHIENâą La prostatite correspond Ă une inflammation de la prostate. Câest la deuxiĂšme affection prostatique chez le
chien aprĂšs lâhyperplasie bĂ©nigne de la prostate (ou HBP).âą Cependant, seulement une petite partie des prostatites (un tiers) semble ĂȘtre dâorigine bactĂ©rienne. De fait,
un traitement antibiotique doit nĂ©cessairement ĂȘtre justifiĂ© par une recherche bactĂ©rienne.âą Les altĂ©rations du parenchyme prostatique comme lâHBP, inĂ©vitable chez un chien mĂąle non castrĂ© ĂągĂ©,
semblent favoriser lâapparition dâune prostatite.âą Les prostatites dâorigine infectieuses sont souvent liĂ©es Ă une infection ascendante urĂ©trale.âą Les prostatites se manifestent par une relative unicitĂ© symptomatique (le « syndrome prostatique ») alors
quâon a, en fait, une hĂ©tĂ©rogĂ©nĂ©itĂ© lĂ©sionnelle. Le syndrome prostatique regroupe une association variable selon la nature et lâimportance de lâaffection considĂ©rĂ©e de symptĂŽmes digestifs, urinaires et locomoteurs +/- complications.
âą La plupart des troubles prostatiques passent inaperçus exceptĂ© les prostatites aigĂŒes.
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
âą Il existe deux formes cliniques dont le traitement doit ĂȘtre associĂ© Ă une antibiothĂ©rapie, la forme aigĂŒe et la forme chronique des prostatites.
âą Le passage dâune phase chronique Ă une phase aigĂŒe, vice versa, est frĂ©quente.âą Face Ă une forme aigue, tous les antibiotiques diffusent mais uniquement pendant les premiers jours car le parenchyme prostatique est altĂ©rĂ©.âą Par contre, la plupart des antibiotiques diffusent trĂšs mal et sont insuffisants pour traiter une prostatite chronique.âą La prostatite chronique peut entrainer des cystites chroniques rĂ©cidivantes et des troubles de la fertilitĂ©.âą Diagnostic diffĂ©rentiel avec les autres affections prostatiques1.
1 En dehors des situations oĂč ces lĂ©sions sont associĂ©es Ă une infection, lâhyperplasie bĂ©nigne, la mĂ©taplasie squameuse, les kystes et les tumeurs ne relĂšvent pas dâune antibiothĂ©rapie.
type de prélÚvement
âą biopsie prostatique : examen complĂ©mentaire de rĂ©fĂ©renceâą Ponction des structures cavitaires prostatiques identifiĂ©es Ă lâĂ©chographie puis analyse cytologique
et mise en culture⹠liquide prostatique aprÚs massage prostatique⹠Attention à éviter la contamination des prélÚvements (cf. stratégie clinique)⹠si signes évocateurs de cystite associée (signes cliniques, bandelette urinaire, culot urinaire :
examen bactĂ©riologique urinaire aprĂšs prĂ©lĂšvement dâurine par cystocentĂšse (90% de corrĂ©lation entre les bactĂ©ries prĂ©sentes dans le parenchyme prostatique et celles prĂ©sentes dans la vessie)
principaux germes impliqués
âą Staphylococcus intermediusâą Escherichia coli âą Proteus
antibiotiques utilisables
(Ă demander dans lâantibiogramme)
⹠Sulfamides-triméthoprime⹠Clindamycine⹠Erythromycine⹠Enrofloxacine*⹠Marbofloxacine*
stratégie clinique
1. en premiĂšre approche (si liquide prostatique rĂ©coltĂ©)ph du liquide prostatique basique (rare, liĂ© aux germes producteurs dâurĂ©ase) :âą SulfamĂ©thoxazoleph du liquide prostatique acide (frĂ©quent) :âą Sulfamides-trimĂ©thoprimeâą Erythromycine2. aprĂšs rĂ©sultats de lâantibiogramme, selon le germe isolĂ© et les rĂ©sultats obtenusremarque : interprĂ©tation des mises en culture bactĂ©riennes dĂ©licate : les germes identifiĂ©s font partie de la microflore normale du tractus urogĂ©nital : nĂ©cessitĂ© dâobserver une culture pure, ou abondante avec un ou deux germes largement prĂ©dominantsâą Sulfamides-trimĂ©thoprimeâą Clindamycineâą Amoxicilline et acide clavulaniqueâą CĂ©falexineCas particulier de la brucellose : ThĂ©rapie combinĂ©e : sulfamides ou fluoroquinolones et aminosides associĂ©s Ă une castration (caractĂšre zoonotique)
tableau : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie de la prostatite chroniquechez le chien
âą Staphylococcus sp.âą Mycoplasma sp.âą Brucella canis
âą Enrofloxacine*âą Marbofloxacine*
âą Clindamycine
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
schéma posologique
doses : utiliser les doses les plus Ă©levĂ©es permises par lâAMMFrĂ©quence dâadministration : La plus Ă©levĂ©e possibledurĂ©e du traitement : 6 semaines
traitements associés
indispensables
le traitement antibiotique seul nâest jamais curatiftraitement de la cause hormonale : rĂ©duction du volume prostatique (anti-androgĂšne ou castration)traitement des cavitĂ©s volumineuses associĂ©es : drainage Ă©choguidĂ© en premiĂšre intention, omentalisation chirurgicale.
tableau (suite) : paramĂštres thĂ©rapeutiques et approche recommandĂ©e pour lâantibiothĂ©rapie de la prostatite chroniquechez le chien
Chaptitre 3 : utilisation des antibiotiques Chez la Femelle gravide, la Femelle en laCtation et Chez le Jeune
Cas particulier de lâutilisation des antibiotiques chez la femelle gravide ou en lactationAvant dâutiliser une molĂ©cule chez une femelle gravide ou en lactation, la balance risques/bĂ©nĂ©fices doit ĂȘtre Ă©tudiĂ©e avec attention pour les trois niveaux en cause : la femelle, la gestation elle-mĂȘme, et les fĆtus. De nombreux agents infectieux sont toxiques pour le fĆtus en croissance, particuliĂšrement pendant lâorgano-gĂ©nĂšse. Cependant, ces risques ne doivent pas ĂȘtre surestimĂ©s. En effet, de nombreux critĂšres pharmacologiques peuvent aider Ă dĂ©terminer les consĂ©quences dâune exposition des embryons et des fĆtus aux antibiotiques. Ce sont le poids molĂ©culaire, le degrĂ© dâionisation, la liposolubilitĂ© et le degrĂ© de liaison aux protĂ©ines de lâantibiotique, ainsi que le pH du milieu, le niveau de passage de la barriĂšre placentaire et la dose de la molĂ©-cule administrĂ©e. Pour quâun effet toxique apparaisse chez les fĆtus, lâexposition aux anti-infectieux doit se produire Ă un moment dĂ©fini de la gestation et atteindre une concentration-seuil dans le placenta.Les antibiotiques utilisables et leur toxicitĂ© potentielle sont dĂ©crits dans le Tableau 1 (page suivante).
toxicitĂ© des antibiotiques chez les fĆtus et chez les nouveau-nĂ©sLes effets indĂ©sirables des antibiotiques rĂ©sultent de leur toxicitĂ© ou de leur action sĂ©lective sur la flore bac-tĂ©rienne intestinale du jeune. Afin de limiter au minimum la destruction de cette flore commensale, en pleine croissance chez les jeunes animaux, la voie orale est Ă proscrire. Une rĂ©duction de 30 Ă 50 % de la dose prĂ©conisĂ©e pour lâadulte et une augmentation de lâintervalle entre les doses sont gĂ©nĂ©ralement, mais pas toujours, conseillĂ©es. Les antibiotiques les mieux tolĂ©rĂ©s par les nouveau-nĂ©s sont les bĂ©ta-lactamines et les cĂ©phalosporines. Une complĂ©mentation par un probiotique peut rĂ©duire le risque de diarrhĂ©e. Dans certains cas, les avantages de lâutilisation des antibiotiques lâemportent sur les risques sur le jeune chien ou chat.Les antibiotiques utilisables chez le chiot ou le chaton de moins de 8 semaines sont dĂ©crits dans le Tableau 2 (page suivante). Ceux qui doivent ĂȘtre Ă©vitĂ©s sont dĂ©crits dans le Tableau 3 (page suivante).
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
antibiotiquesrecommandations
de la Food and drug administration (Fda)*
éléments connus de la toxicité
Amikacine D Peut entraßner de la néphrotoxicité et une toxicité nerveuse
Ampicilline APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Amoxicilline et amoxicilline â acide clavulanique
APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
CĂ©phalosporines APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Chloramphénicol CPeut entraßner une diminution de la synthÚse protéique, en particulier dans la moelle osseuse
Clindamycine APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Doxycycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
Enrofloxacine* XToxicité potentielle des quinolones sur les cartilages de croissance des chiots de grande race
Erythromycine APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Gentamycine D Peut entraßner de la néphrotoxicité et une toxicité nerveuse
MĂ©tronidazole CPas dâĂ©tudes chez les chiens et les chats et effets tĂ©ratogĂšnes dans dâautres espĂšces
OxytĂ©tracycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
PĂ©nicilline APasse la barriĂšre placentaire mais il nâa pas Ă©tĂ© dĂ©montrĂ© de toxicitĂ© particuliĂšre chez le ou les fĆtus
Streptomycine D Peut entraßner de la néphrotoxicité et une toxicité nerveuse
Sulfonamides BPas dâeffets toxiques chez les chiens et les chats bien quâil ait Ă©tĂ© rapportĂ© lâexistence dâeffets tĂ©ratogĂšnes dans dâautres espĂšces
Sulfamides-Triméthoprime B Normalement sûr
TĂ©tracycline XPeut entraĂźner des malformations osseuses et dentaires chez le ou les fĆtus et peut ĂȘtre toxique pour la mĂšre (risque dâhĂ©patite)
tableau 1 : principaux antibiotiques utilisables chez la femelle gravide ou en lactation
CatĂ©gorie a : « probablement sĂ»r » : Les Ă©tudes menĂ©es en mĂ©decine humaine et chez les animaux nâont pas permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant le premier trimestre. La toxicitĂ© fĆtale est Ă©cartĂ©e.CatĂ©gorie b : « probablement sĂ»r si utilisation raisonnĂ©e » : Les Ă©tudes menĂ©es chez le chien ou le chat nâont pas permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant le premier trimestre. Cependant, des risques ont Ă©tĂ© mis en Ă©vi-dence dans dâautres espĂšces.
CatĂ©gorie C : « risque potentiel » : Soit il nây a pas eu dâĂ©tudes menĂ©es en humaine ou chez les animaux, soit les Ă©tudes chez lâanimal ont rĂ©vĂ©lĂ© des effets indĂ©sirables.CatĂ©gorie d : « risque avĂ©rĂ© » : Les Ă©tudes menĂ©es en hu-maine et chez les animaux ont permis de dĂ©montrer lâexistence dâun risque pour le ou les fĆtus durant la gestation. Cependant, ils peuvent ĂȘtre utilisĂ©s si le pronostic vital de la mĂšre est engagĂ©.CatĂ©gorie X : « Contre-indiquĂ© » : Il a Ă©tĂ© montrĂ© lâexistence dâun effet indĂ©sirable de ces molĂ©cules (embryotoxicitĂ© et/ou malformations congĂ©nitalesâŠ).
* Classification de la Fda concernant les antibiotiques utilisés pendant la gestation
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : proposition de Catégorisation des antibiotiques pour une presCription raisonnée en reproduCtion Canine et Féline
FICHE ANNEXE : Proposition de catégorisation des antibiotiques pour une prescription raisonnée en reproduction canine et féline
réFérenCes
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antibiotiques dose prĂ©conisĂ©e FrĂ©quence dâadministration
pĂ©nicillinesAugmenter la dose initialeDose dâentretien identique Ă lâadulte Augmenter lâintervalle entre les administrations
CĂ©phalosporines Dose dâentretien identique Ă lâadulte
macrolides
Dose dâentretien identique Ă lâadulte Pas de modificationlincosamides
métronidazoles
antibiotiques effets indésirables décrits
tétracyclines
Inhibition du mĂ©tabolismeAdministrĂ©es par voie orale, chĂ©lation du calcium osseux nĂ©faste pour la croissance, et dyscoloration de lâĂ©mail dentaire ToxicitĂ© hĂ©patique et rĂ©nale
aminosides Néphrotoxicité de la gentamycine
sulfamides A proscrire chez les animaux leucopéniques ou anémiés
thriméthoprime Anémie, leucopénie et thrombocytopénie
quinolones* Effets nocifs sur les cartilages chez les chiots de grande race
tableau 2 : principaux antibiotiques utilisables chez le chiot et le chaton de moins de 8 semaines
tableau 3 : principaux antibiotiques Ă Ă©viter chez le chiot et le chaton de moins de 8 semaines
* Attention, antibiotique dâimportance critique !
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FiChe anneXe : rĂ©glementation des antibiotiques dâimportanCe Critique en mĂ©deCine vĂ©tĂ©rinaire. lâarrĂtĂ©.
DĂ©crets, arrĂȘtĂ©s, circulaires
TEXTES GĂNĂRAUX
MINISTĂRE DE LâAGRICULTURE, DE LâAGROALIMENTAIRE ET DE LA FORĂT
ArrĂȘtĂ© du 18 mars 2016 fixant la liste des substances antibiotiques dâimportance critique prĂ©vue Ă lâarticle L. 5144-1-1 du code de la santĂ© publique et fixant la liste des mĂ©thodes de rĂ©alisation du test de dĂ©termination de la sensibilitĂ© des souches bactĂ©riennes prĂ©vue Ă lâarticle R. 5141-117-2
NOR : AGRG1526116A
La ministre des affaires sociales et de la santĂ© et le ministre de lâagriculture, de lâagroalimentaire et de la forĂȘt, porte-parole du Gouvernement,
Vu la directive 98/34/CE du Parlement europĂ©en et du Conseil du 22 juin 1998 prĂ©voyant une procĂ©dure dâinformation dans le domaine des normes et des rĂ©glementations techniques et des rĂšgles relatives aux services de la sociĂ©tĂ© de lâinformation ;
Vu le code de la santĂ© publique, notamment ses articles L. 5144-1-1 et R. 5141-117-1 et suivants ; Vu lâavis du directeur gĂ©nĂ©ral de lâAgence nationale de sĂ©curitĂ© du mĂ©dicament et des produits de santĂ© en date
du 6 juillet 2015 ; Vu lâavis du directeur gĂ©nĂ©ral de lâAgence nationale de sĂ©curitĂ© sanitaire de lâalimentation, de lâenvironnement
et du travail en date du 23 septembre 2015,
ArrĂȘtent :
Art. 1er. â Les substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es aux articles R. 5141-117-1 et R. 5141-117-2 du code de la santĂ© publique susvisĂ©s sont les suivantes :
FAMILLE DâAPPARTENANCE DE LA SUBSTANCE NOM DE LA SUBSTANCE
Céphalosporines de troisiÚme génération Céfopérazone
Ceftiofur
Céfovécine
Céphalosporines de quatriÚme génération Cefquinome
Quinolones de deuxiÚme génération (fluoroquinolones) Danofloxacine
Enrofloxacine
Marbofloxacine
Orbifloxacine
Pradofloxacine
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FICHE ANNEXE : RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique
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Art. 2. â Les substances antibiotiques dâimportance critique non autorisĂ©es pour un usage en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire sont les suivantes :
FAMILLE DâAPPARTENANCE DE LA SUBSTANCE NOM DE LA SUBSTANCE
Céphalosporines de troisiÚme ou de quatriÚme génération Ceftriaxone Céfixime Cefpodoxime Céfotiam Céfotaxime Ceftazidime Céfépime Cefpirome Ceftobiprole
Autres céphalosporines Ceftaroline
Quinolones de deuxiÚme génération (fluoroquinolones) Lévofloxacine Loméfloxacine Péfloxacine Moxifloxacine Enoxacine
PĂ©nĂšmes MĂ©ropĂšnĂšme ErtapĂ©nĂšme DoripĂ©nem ImipĂ©nĂšme + inhibiteur dâenzyme
Acides phosphoniques Fosfomycine
Glycopeptides Vancomycine Teicoplanine TĂ©lavancine Dalbavancine Oritavancine
Glycylcyclines Tigécycline
Lipopeptides Daptomycine
Monobactams Aztréonam
Oxazolidones Cyclosérine Linézolide Tédizolide
Riminofenazines Clofazimine
PĂ©nicillines PipĂ©racilline PipĂ©racilline + inhibiteur dâenzyme TĂ©mocilline Tircacilline Tircacilline + inhibiteur dâenzyme
Sulfones Dapsone
Antituberculeux/antilépreux Rifampicine Rifabutine Capréomycine Isoniazide Ethionamide Pyrazinamide Ethambutol Clofazimine Dapsone + ferreux oxalate
Art. 3. â Les substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es au 2o du I de lâarticle R. 5141-117-3 du code de la santĂ© publique susvisĂ© sont les suivantes :
FAMILLE DâAPPARTENANCE DE LA SUBSTANCE NOM DE LA SUBSTANCE USAGE VĂTĂRINAIRE
Quinolones de deuxiÚme génération (fluoroquinolo-nes)
Ciprofloxacine Ofloxacine Norfloxacine
Ophtalmologie des animaux de compagnie et des équidés pour une administration par voie locale
Art. 4. â La liste des normes et mĂ©thodes validĂ©es applicables lors du test de dĂ©termination de la sensibilitĂ© des souches bactĂ©riennes est la suivante :
â norme NFU 47-107 ;
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FICHE ANNEXE : RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique
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â norme NFU 47-106. Art. 5. â Le directeur gĂ©nĂ©ral de la santĂ© et le directeur gĂ©nĂ©ral de lâalimentation sont chargĂ©s, chacun en ce qui
le concerne, de lâexĂ©cution du prĂ©sent arrĂȘtĂ©, qui sera publiĂ© au Journal officiel de la RĂ©publique française. Fait le 18 mars 2016.
Le ministre de lâagriculture, de lâagroalimentaire et de la forĂȘt,
porte-parole du Gouvernement, Pour le ministre et par délégation :
Le directeur gĂ©nĂ©ral de lâalimentation, P. DEHAUMONT
La ministre des affaires sociales et de la santé,
Pour la ministre et par délégation : Le directeur général de la santé,
B. VALLET
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FICHE ANNEXE : RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique
FICHE ANNEXE : RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique 205
FiChe anneXe : rĂ©glementation des antibiotiques dâimportanCe Critique en mĂ©deCine vĂ©tĂ©rinaire. le dĂ©Cret.
DĂ©crets, arrĂȘtĂ©s, circulaires
TEXTES GĂNĂRAUX
MINISTĂRE DE LâAGRICULTURE, DE LâAGROALIMENTAIRE ET DE LA FORĂT
DĂ©cret no 2016-317 du 16 mars 2016 relatif Ă la prescription et Ă la dĂ©livrance des mĂ©dicaments utilisĂ©s en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique
NOR : AGRG1515288D
Publics concernĂ©s : vĂ©tĂ©rinaires ; pharmaciens dâofficine ; fabricants dâaliments mĂ©dicamenteux ; laboratoires dâanalyses biologiques.
Objet : mĂ©dicaments vĂ©tĂ©rinaires contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique.
Entrée en vigueur : le texte entre en vigueur le 1er avril 2016.
Notice : les mĂ©dicaments contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique listĂ©es par arrĂȘtĂ© sont interdits en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire pour un usage prĂ©ventif. Pour les autres usages (curatif ou mĂ©taphylaxique), ils peuvent ĂȘtre prescrits sous conditions, ou interdits. Les conditions pour leur prescription sont la rĂ©alisation dâun examen clinique et lâobtention de rĂ©sultats de laboratoire indiquant que la souche bactĂ©rienne identifiĂ©e nâest sensible quâĂ cette substance antibiotique dâimportance critique.
RĂ©fĂ©rences : le code de la santĂ© publique peut ĂȘtre consultĂ©, dans sa rĂ©daction issue de cette modification, sur le site LĂ©gifrance (http://www.legifrance.gouv.fr).
Le Premier ministre, Sur le rapport de la ministre des affaires sociales et de la santĂ© et du ministre de lâagriculture, de
lâagroalimentaire et de la forĂȘt, porte-parole du Gouvernement, Vu le rĂšglement (CE) no 1950/2006 de la Commission du 13 dĂ©cembre 2006 Ă©tablissant, conformĂ©ment Ă la
directive 2001/82/CE du Parlement européen et du Conseil instituant un code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires, une liste de substances essentielles pour le traitement des équidés ;
Vu la directive 98/34/CE du Parlement europĂ©en et du Conseil du 22 juin 1998 prĂ©voyant une procĂ©dure dâinformation dans le domaine des normes et des rĂ©glementations techniques et des rĂšgles relatives aux services de la sociĂ©tĂ© de lâinformation ;
Vu la directive 2001/82/CE du Parlement européen et du Conseil du 6 novembre 2001 instituant un code communautaire relatif aux médicaments vétérinaires ;
Vu le code de la santĂ© publique, notamment ses articles L. 5141-16 et L. 5144-1-1 ; Vu la notification no 2015/311/F adressĂ©e Ă la Commission europĂ©enne en date du 15 juin 2015 ; Vu lâavis de lâAgence nationale de sĂ©curitĂ© sanitaire, de lâalimentation, de lâenvironnement et du travail en date
du 23 septembre 2015 ; Le Conseil dâEtat (section sociale) entendu,
DĂ©crĂšte :
Art. 1er. â Lâarticle R. 5141-111 du code de la santĂ© publique est ainsi modifiĂ© : 1o Au 1o du II, aprĂšs les mots : « mĂ©dicaments vĂ©tĂ©rinaires », sont insĂ©rĂ©s les mots : « contenant une ou plusieurs
substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es Ă lâarticle L. 5144-1-1, ou » ; 2o Le III est complĂ©tĂ© par les mots : « , Ă lâexception de la prescription dâun mĂ©dicament vĂ©tĂ©rinaire contenant
une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es Ă lâarticle L. 5144-1-1 pour laquelle la durĂ©e maximale est dâun mois. »
Art. 2. â AprĂšs lâarticle R. 5141-117 du code de la santĂ© publique, sont insĂ©rĂ©s les articles R. 5141-117-1 Ă R. 5141-117-3 ainsi rĂ©digĂ©s :
« Art. R. 5141-117-1. â I. â Pour lâapplication du prĂ©sent article, on entend par : « 1o â Traitement prĂ©ventif â : tout traitement prophylactique, individuel ou collectif, appliquĂ© Ă des animaux
sains, exposés à un facteur de risque pour une maladie infectieuse considérée ;
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« 2o â Traitement mĂ©taphylactique â : tout traitement appliquĂ© aux animaux cliniquement malades et aux autres animaux dâun mĂȘme groupe qui, bien que cliniquement sains, prĂ©sentent une forte probabilitĂ© dâinfection du fait de leur contact Ă©troit avec les animaux malades ;
« 3o â Traitement curatif â : tout traitement, individuel ou collectif, des seuls animaux prĂ©sentant les symptĂŽmes dâune maladie.
« II. â La prescription dâun mĂ©dicament en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es Ă lâarticle L. 5144-1-1 est rĂ©servĂ©e aux traitements mĂ©taphylactiques et curatifs.
« Le vĂ©tĂ©rinaire ne prescrit un traitement mĂ©taphylactique avec un mĂ©dicament contenant une ou plusieurs de ces substances que sâil suspecte une maladie prĂ©sentant un taux Ă©levĂ© de mortalitĂ© ou de morbiditĂ© pour laquelle, en lâabsence de traitement prĂ©coce, une propagation rapide Ă lâensemble des animaux est inĂ©vitable.
« Le vĂ©tĂ©rinaire ne peut prescrire un traitement curatif ou mĂ©taphylactique avec un mĂ©dicament contenant une ou plusieurs de ces substances quâen lâabsence de mĂ©dicament ne contenant pas ces substances suffisamment efficace ou adaptĂ© pour traiter la maladie diagnostiquĂ©e.
« III. â Pour les mĂ©dicaments contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es au II, lâordonnance ne peut prescrire quâun traitement dâune durĂ©e au plus Ă©gale Ă un mois mĂȘme si la durĂ©e figurant dans le rĂ©sumĂ© caractĂ©ristique du produit mentionnĂ© Ă lâarticle R. 5141-15 est supĂ©rieure Ă un mois. Dans le cas oĂč cette durĂ©e est supĂ©rieure Ă un mois, ce traitement ne peut ĂȘtre prolongĂ© par une nouvelle prescription quâaprĂšs un nouvel examen clinique de lâanimal ou du lot dâanimaux.
« Art. R. 5141-117-2. â I. â La prescription dâun mĂ©dicament utilisĂ© en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es Ă lâarticle L. 5144-1-1 est subordonnĂ©e :
« 1o A la rĂ©alisation prĂ©alable dâun examen clinique effectuĂ© par le vĂ©tĂ©rinaire prescripteur ou dâun examen nĂ©cropsique effectuĂ© Ă sa demande, ainsi que dâune analyse du contexte Ă©pidĂ©miologique ;
« 2o A la rĂ©alisation prĂ©alable dâun examen complĂ©mentaire visant Ă identifier la souche bactĂ©rienne responsable de lâinfection Ă partir dâun Ă©chantillon prĂ©levĂ© par le vĂ©tĂ©rinaire prescripteur ou Ă sa demande, sur un ou plusieurs animaux vivants ou morts, sous rĂ©serve que la localisation de lâinfection, le type dâinfection ou lâĂ©tat gĂ©nĂ©ral du ou des animaux permettent le prĂ©lĂšvement dâĂ©chantillon ;
« 3o A la rĂ©alisation prĂ©alable dâun examen complĂ©mentaire visant Ă dĂ©montrer la sensibilitĂ© de la souche bactĂ©rienne identifiĂ©e Ă cet antibiotique au moyen dâun test de sensibilitĂ© rĂ©alisĂ© selon une des mĂ©thodes fixĂ©es par arrĂȘtĂ© conjoint des ministres chargĂ©s de la santĂ© et de lâagriculture ;
« 4o Au respect des mentions figurant dans les paragraphes « contre-indications » et « prĂ©cautions dâemploi » du rĂ©sumĂ© des caractĂ©ristiques du produit mentionnĂ© Ă lâarticle R. 5141-15.
« II. â Les rĂ©sultats dâexamens et dâanalyses mentionnĂ©s au I justifiant une prescription dâun mĂ©dicament contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©s au I sont conservĂ©s par le vĂ©tĂ©rinaire prescripteur pendant cinq ans.
« III. â Par dĂ©rogation au I, le vĂ©tĂ©rinaire nâest pas tenu de rĂ©aliser les examens complĂ©mentaires mentionnĂ©s aux 2o et 3o si les rĂ©sultats dâexamens complĂ©mentaires effectuĂ©s depuis moins de trois mois pour le mĂȘme animal ou des animaux du mĂȘme stade physiologique prĂ©sents sur le mĂȘme site et pour la mĂȘme affection ont Ă©tĂ© portĂ©s Ă sa connaissance.
« IV. â Par dĂ©rogation aux 2o et 3o du I, un mĂ©dicament contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es au I peut ĂȘtre prescrit avant connaissance des rĂ©sultats des examens complĂ©mentaires lorsquâil sâagit dâun cas aigu dâinfection bactĂ©rienne pour laquelle un traitement avec dâautres familles dâantibiotiques serait insuffisamment efficace. Dans un dĂ©lai de quatre jours aprĂšs la prescription, le vĂ©tĂ©rinaire adapte le traitement en fonction de lâĂ©volution du contexte clinique et Ă©pidĂ©miologique et des rĂ©sultats des examens complĂ©mentaires portĂ©s Ă sa connaissance.
« Art. R. 5141-117-3. â I. â La prescription dâun mĂ©dicament Ă usage humain en mĂ©decine vĂ©tĂ©rinaire contenant une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique mentionnĂ©es Ă lâarticle L. 5144-1-1 et non contenues dans un mĂ©dicament vĂ©tĂ©rinaire nâest autorisĂ©e que dans les cas suivants :
« 1o La substance figure sur la liste des substances essentielles pour les équidés et pour une des indications prévues par le rÚglement (CE) no 1950/2006 ;
« 2o Le mĂ©dicament contient une ou plusieurs substances antibiotiques dâimportance critique prĂ©vues pour un usage prĂ©cis figurant sur une liste fixĂ©e par arrĂȘtĂ© des ministres chargĂ©s de lâagriculture et de la santĂ©, sous rĂ©serve que la prescription respecte les dispositions des articles R. 5141-117-1 et R. 5141-117-2 et du a du 3o de lâarticle L. 5143-4. Cette liste est arrĂȘtĂ©e aprĂšs avis de lâAgence nationale de sĂ©curitĂ© sanitaire de lâalimentation, de lâenvironnement et du travail et de lâAgence nationale de sĂ©curitĂ© du mĂ©dicament et des produits de santĂ©.
« II. â Le renouvellement de la dĂ©livrance de ces mĂ©dicaments est interdit. »
Art. 3. â Les dispositions du prĂ©sent dĂ©cret entrent en vigueur le 1er avril 2016.
Art. 4. â La ministre des affaires sociales et de la santĂ© et le ministre de lâagriculture, de lâagroalimentaire et de la forĂȘt, porte-parole du Gouvernement, sont chargĂ©s chacun en ce qui le concerne, de lâexĂ©cution du prĂ©sent dĂ©cret, qui sera publiĂ© au Journal officiel de la RĂ©publique française.
Fait le 16 mars 2016. MANUEL VALLS
18 mars 2016 JOURNAL OFFICIEL DE LA RĂPUBLIQUE FRANĂAISE Texte 40 sur 163
FICHE ANNEXE : RĂ©glementation des antibiotiques dâimportance critique
Par le Premier ministre :
Le ministre de lâagriculture, de lâagroalimentaire et de la forĂȘt,
porte-parole du Gouvernement, STĂPHANE LE FOLL
La ministre des affaires sociales et de la santé,
MARISOL TOURAINE
18 mars 2016 JOURNAL OFFICIEL DE LA RĂPUBLIQUE FRANĂAISE Texte 40 sur 163