De la fisiología a la De la fisiología a la clínica.clínica. Determinación Determinación

única de BNP vs. seriada única de BNP vs. seriada de los péptidos de los péptidos natriuréticosnatriuréticos

Marta Sánchez Marteles

Servicio de Medicina Interna. HCU “Lozano Blesa” (Zaragoza)

EL COMPLEJO MUNDO DEL EL COMPLEJO MUNDO DEL BNP…BNP…

Levin ER, Gardner D, Samson WK. Natriuretic peptides. NEJM 339

(5); 321-328.

ACCIONES DEL BNPACCIONES DEL BNP

Angiotensina II, norepinefrina y endotelina-IAngiotensina II, norepinefrina y endotelina-I

Regulador hormonal (Regulador hormonal ( Aldosterona y renina) Aldosterona y renina)

Fibrosis miocardica y proliferación de músculo Fibrosis miocardica y proliferación de músculo liso liso

Acciones sobre el SNCAcciones sobre el SNC

A dosis altas: A dosis altas: TA (efecto sobre barorreceptores) TA (efecto sobre barorreceptores)

Acciones sobre el riñónAcciones sobre el riñón

De la teoría a la prácticaDe la teoría a la práctica

La Insuficiencia Cardiaca: La Insuficiencia Cardiaca: “una epidemia silenciosa”“una epidemia silenciosa”

Es la principal causa de ingreso Es la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de hospitalario en pacientes mayores de 65 años.65 años.

Prevalencia en aumentoPrevalencia en aumento

Alta mortalidad (40-20%) a pesar de Alta mortalidad (40-20%) a pesar de mejoras en el tratamientomejoras en el tratamiento

Alta tasa de reingresos en un año.Alta tasa de reingresos en un año.

Importante coste sanitario y Importante coste sanitario y socialsocial

Impacto en la calidad de vidaImpacto en la calidad de vida

Es la principal causa de ingreso Es la principal causa de ingreso hospitalario en pacientes mayores de 65 hospitalario en pacientes mayores de 65 añosañosPrevalencia en aumentoPrevalencia en aumentoAlta mortalidad (40-20%) a pesar de Alta mortalidad (40-20%) a pesar de mejoras en el tratamientomejoras en el tratamientoAlta tasa de reingresos en un añoAlta tasa de reingresos en un año

Necesidad/Utilidad de un marcador bioquímico. Necesidad/Utilidad de un marcador bioquímico. ¿El BNP?¿El BNP?

BNPBNP

Menos influenciado por Menos influenciado por la edad y función renalla edad y función renal

Vida media más cortaVida media más corta

Test disponible y Test disponible y puntos de corte puntos de corte validadosvalidados

NT-proBNPNT-proBNP

Vida media más larga: Vida media más larga: ¿test más accesible?¿test más accesible?

Más influenciado por la Más influenciado por la función renalfunción renal

Se estudia como Se estudia como posible marcador de posible marcador de función renal en un función renal en un futurofuturo

Test disponible y Test disponible y estudios validadosestudios validados

TOMA DE TOMA DE DECISONESDECISONES¿BNP o NT-¿BNP o NT-

proBNP?proBNP?

TOMA DE DECISIONESTOMA DE DECISIONES

¿Dos mejor que una?¿Dos mejor que una?

¿Número de ¿Número de determinaciones?determinaciones?

DETERMINACION DETERMINACION ÚNICAÚNICA

Valor Valor DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO: disnea aguda : disnea aguda en urgenciasen urgencias

Variación de sus niveles y puntos de Variación de sus niveles y puntos de cortecorte en función de: en función de: Edad Edad Sexo IMC IMC Fibrilación AuricularFibrilación Auricular

Insuficiencia RenalInsuficiencia RenalHipertiroidismoHipertiroidismoNo hay variaciones en No hay variaciones en Diabetes Mellitus ni Diabetes Mellitus ni HTAHTA

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN ÚNICAÚNICA

Valor Valor PRONÓSTICOPRONÓSTICO en múltiples en múltiples patologías: patologías:

ValvulopatíasValvulopatías

Cardiopatía isquémicaCardiopatía isquémica

INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

DETERMINACIÓN DETERMINACIÓN ÚNICAÚNICA

BNP es un poderoso indicador pronóstico para BNP es un poderoso indicador pronóstico para pacientes con IC en pacientes con IC en todos los estadíos todos los estadíos de la de la enfermedad. Tanto los valoresenfermedad. Tanto los valores iniciales, como los iniciales, como los valores después de iniciado el tratamiento valores después de iniciado el tratamiento son son indicadores importantes de la severidad.indicadores importantes de la severidad.

Mejor predictor de supervivencia que clase Mejor predictor de supervivencia que clase NYHA, creatinina sérica y posiblemente FE NYHA, creatinina sérica y posiblemente FE ventrículo izquierdo (O por lo menos aditiva ).ventrículo izquierdo (O por lo menos aditiva ).

El riesgo relativo de muerte se incrementa en un El riesgo relativo de muerte se incrementa en un 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, 35% por cada incremento de BNP de 100pg/ml, en pacientes con IC.en pacientes con IC.

How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. Jenny A Doust, (BMJ,2005;330:625-634)

DETERMINACIONES DETERMINACIONES SERIADASSERIADAS

1.-1.- SEGUIMIENTO del episodio de SEGUIMIENTO del episodio de reagudizaciónreagudización

Descensos variables del BNP/NT-proBNP se Descensos variables del BNP/NT-proBNP se relacionan con la mejoría clínica del paciente.relacionan con la mejoría clínica del paciente.

No toda mejoría clínica presenta descenso de No toda mejoría clínica presenta descenso de los niveles de BNP/NT-proBNPlos niveles de BNP/NT-proBNP

Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91

Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91Cheng et al. J Am Coll Cardiol 2001; 37:286-91

2.-2.- SEGUIMIENTO posterior al SEGUIMIENTO posterior al ingreso hospitalario (determinación ingreso hospitalario (determinación pre-alta)/ PRONÓSTICOpre-alta)/ PRONÓSTICO

Utilidad de identificar a los pacientes Utilidad de identificar a los pacientes de “alto riesgo”de “alto riesgo”

No hay criterios clínicos simples o No hay criterios clínicos simples o puntuaciones puntuaciones (“Score”)(“Score”) que identifiquen al que identifiquen al alta a pacientes que requieren precauciónalta a pacientes que requieren precaución

Ecocardiograma disponibilidad variable Ecocardiograma disponibilidad variable según los centros.según los centros.

DETERMINACIONES DETERMINACIONES SERIADASSERIADAS

Logeart D. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Logeart D. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 635-41635-41

2.-2.- SEGUIMIENTO posterior al ingreso SEGUIMIENTO posterior al ingreso hospitalario (determinación pre-alta)/ hospitalario (determinación pre-alta)/ PRONÓSTICOPRONÓSTICO

¿Sería el BNP/NT-proBNP un buen ¿Sería el BNP/NT-proBNP un buen marcador bioquímico?marcador bioquímico?

Escasos estudios en relación al total sobre Escasos estudios en relación al total sobre BNPBNP

Relación con el número de reingresos y Relación con el número de reingresos y con la mortalidad a los seis meses. con la mortalidad a los seis meses.

Estudio/Autor/Ref. bibliográfica

n Mortalidad ( Riesgo Relativo)

Reingresos y mortalidad (RR)

Reingresos

Bettencourt et al.Bettencourt et al.

Circulation 2004; 110:2168-Circulation 2004; 110:2168-2174. (Pacientes con 2174. (Pacientes con descenso < 30 % o ≥30%)descenso < 30 % o ≥30%)

182182 2,03 (1,14-3,64)2,03 (1,14-3,64)

5,96 (3,23-11,01)5,96 (3,23-11,01)

1,93 (1-3,71)1,93 (1-3,71)

6,96 (3,44-14,1)6,96 (3,44-14,1)

Bettencourt et al. Bettencourt et al. International Journal of International Journal of Cardiology 2006. In press Cardiology 2006. In press

(Pacientes con descenso de (Pacientes con descenso de ≥30%, cambio menor del 30 ≥30%, cambio menor del 30 % o aumento de >30%)% o aumento de >30%)

511511 FE N: 3,24 (1,32-7,96)FE N: 3,24 (1,32-7,96)

FE ↓: 6,19 (3,24-FE ↓: 6,19 (3,24-11,65)11,65)

FE N: 2,45 (0,96-6,23)FE N: 2,45 (0,96-6,23)

FE ↓: 2,64 (1,49-4,7)FE ↓: 2,64 (1,49-4,7)

FE N y ↓: 1FE N y ↓: 1

Bettencourt et al. Bettencourt et al. International Journal of International Journal of Cardiology. 2004; 93: 45-48Cardiology. 2004; 93: 45-48

8484 Descenso de la Descenso de la mortalidad con mortalidad con descenso del NT-descenso del NT-proBNP (sin RR)proBNP (sin RR)

O´Brien, Squire. Eur J Heart O´Brien, Squire. Eur J Heart Fail. 5 (2003): 499-506Fail. 5 (2003): 499-506

9696 OROR

15,3 (1,4-15,3 (1,4-168,9)168,9)

Logeart D, thabut et al. J Am Logeart D, thabut et al. J Am Coll Cardiol. 2004; 43: 635-Coll Cardiol. 2004; 43: 635-4141

(Pacientes clasificados (Pacientes clasificados según NT-proBNP <350 según NT-proBNP <350 ng/l; 350 a 700 ng/l y > 700 ng/l; 350 a 700 ng/l y > 700 ng/l)ng/l)

114114 ROC 0,83ROC 0,83

RRRR

11

5,15,1

15,215,2

Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et al. Prognosis of Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et al. Prognosis of descompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by descompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by NT-proBNP variations during hospitalization. International Journal of Cardiology 2006; in NT-proBNP variations during hospitalization. International Journal of Cardiology 2006; in presspress

Problema:Problema: no hay cifras definidas no hay cifras definidas

Bettencourt → Descenso del 30 % respecto Bettencourt → Descenso del 30 % respecto de las cifras de NT-proBNP al ingresode las cifras de NT-proBNP al ingreso

Logeart → < 350 ng/l (350 pg/ml)Logeart → < 350 ng/l (350 pg/ml)

¿Aplicación en el seguimiento en ¿Aplicación en el seguimiento en consulta?consulta?

3.-3.- En el TRATAMIENTOEn el TRATAMIENTO

El tratamiento con IECAs, ARA II, beta El tratamiento con IECAs, ARA II, beta bloqueantes (carvedilol, metoprolol) bloqueantes (carvedilol, metoprolol) modifica los niveles de BNP/ NT-proBNPmodifica los niveles de BNP/ NT-proBNP

Existen algunos estudios en los que se Existen algunos estudios en los que se intenta utilizar como guía para intenta utilizar como guía para implementar el tratamiento, titular..implementar el tratamiento, titular..

DETERMINACIONES DETERMINACIONES SERIADASSERIADAS

Aún no reconocido en las guíasAún no reconocido en las guías

Soc. Europea de Cardiología: Soc. Europea de Cardiología: “ BNP y NT-“ BNP y NT-proBNP han demostrado utilidad pronóstica, su proBNP han demostrado utilidad pronóstica, su papel en la monitorización debe ser todavía papel en la monitorización debe ser todavía evaluado”evaluado”

American College of Cardiology: American College of Cardiology: “ No se ha “ No se ha demostrado que la titulación para guiar la dosis del demostrado que la titulación para guiar la dosis del tratamiento sea más efectiva que la tradicional”tratamiento sea más efectiva que la tradicional”

DETERMINACIÓDETERMINACIÓN ÚNICAN ÚNICA

DETERMINACIÓDETERMINACIÓN SERIADA N SERIADA

(ingreso y pre-(ingreso y pre-alta)alta)

DETERMINACIÓDETERMINACIÓN SERIADA A LO N SERIADA A LO

LARGO DEL LARGO DEL INGRESO (>2)INGRESO (>2)

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO SÍSÍ (Disnea (Disnea aguda en aguda en

Urgencias)Urgencias)

PRONÓSTICOPRONÓSTICO SÍSÍ (precoz) (precoz) SÍSÍ (relación (relación con con

mortalidad y mortalidad y reingresos a reingresos a los 6 meses)los 6 meses)

NoNo aportan aportan más datosmás datos

TRATAMIENTTRATAMIENTOO

No hay datos No hay datos suficientes suficientes

No hay datos No hay datos suficientessuficientes

No hay datos No hay datos suficientessuficientes

COSTECOSTE ++ ++++ ++++++

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et Bettencourt P, Azevedo A, Fonseca L, Araújo JP, Ferreira S et

al. Prognosis of descompensated heart failure patients with al. Prognosis of descompensated heart failure patients with preserved systolic function is predicted by NT-proBNP preserved systolic function is predicted by NT-proBNP variations during hospitalization. International Journal of variations during hospitalization. International Journal of Cardiology 2006; in pressCardiology 2006; in press

Bettencourt P, Frioes F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J et al. Bettencourt P, Frioes F, Azevedo A, Dias P, Pimenta J et al. Prognostic information provided by serial measurements of Prognostic information provided by serial measurements of brain natriuretic peptide in heart failure. International Journal brain natriuretic peptide in heart failure. International Journal of cardiology 2004 (93): 45-48.of cardiology 2004 (93): 45-48.

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Cheng V, Kazanagra R, García A, Lenert L, Krishnaswamy P et Cheng V, Kazanagra R, García A, Lenert L, Krishnaswamy P et al. A Rapid test for B-type Peptide predicts treatment outcomes al. A Rapid test for B-type Peptide predicts treatment outcomes in pacients admitted for descompensated Heart failure: a pilot in pacients admitted for descompensated Heart failure: a pilot study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:386-91.study. J Am Coll Cardiol 2001; 37:386-91.

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Latini R, Masson S, Anand I, Judd D, Maggioni AP et al. Effects Latini R, Masson S, Anand I, Judd D, Maggioni AP et al. Effects of Valsartan on circulating Brain Natriuretic Peptide and of Valsartan on circulating Brain Natriuretic Peptide and Norepinephrine in symptomatic Chronic Heart failure: The Norepinephrine in symptomatic Chronic Heart failure: The valsartan Heart Failure trial (Val-HeFT)valsartan Heart Failure trial (Val-HeFT)

GRACIAS POR GRACIAS POR SU ATENCIÓNSU ATENCIÓN