DD Massa Abdomen Regio Kanan Bawah

1. Karsinoma Kolon

Biasanya suatu adenokarsinoma, merupakan keganasan saluran pencernaan yang paling umum, dengan lesi yang lebih besar pada daerah rektosigmoid. Faktor-faktor predisposisi meliputi sindrom poliposis herediter, penyakit usus inflamasi kronis, riwayat karsinoma kolon dalam keluarga, dan kemungkinan penyakit akibat kebiasaan makan.

Terdapat empat etiologi utama kanker yaitu:1. Diet : Kebiasaan mengkonsumsi makanan yang rendah serat (sayur-sayuran, buah-buahan), kebiasaan makan makanan berlemak tinggi dan sumber protein hewani.

2. Kelainan kolon

Adenoma di kolon: degenerasi maligna menjadi adenokarsinoma.

Familial poliposis: polip di usus mengalami degenerasi maligna menjadi karsinoma.

Kondisi ulserative: Penderita colitis ulserativa menahun mempunyai risiko terkena karsinoma kolon.

3. Genetik

Anak yang berasal dari orangtua yang menderita karsinoma kolon mempunyai frekuensi 3 kali lebih banyak daripada anak anak yang orangtuanya sehat.

MANIFESTASI KLINISGejala sangat ditentukan oleh lokasi kanker, tahap penyakit, dan fungsi segmen usus tempat kanker berlokasi. Adanya perubahan dalam defekasi, darah pada feses, konstipasi, perubahan dalam penampilan feses, tenesmus, anemia dan perdarahan rectal merupakan keluhan yang umum terjadi.

Kanker kolon kanan, dimana isi kolon berupa cairan, cenderung tetap tersamar hingga stadium lanjut. Sedikit kecenderungan menimbulkan obstruksi, karena lumen usus lebih besar dan feses masih encer. Anemia akibat perdarahan sering terjadi, dan darah bersifat samar dan hanya dapat dideteksi dengan tes Guaiak (suatu tes sederhana yang dapat dilakukan di klinik). Mucus jarang terlihat, karena tercampur dalam feses. Pada orang yang kurus, tumor kolon kanan mungkin dapat teraba, tetapi jarang pada stadium awal. Penderita mungkin mengalami perasaan tidak enak pada abdomen, dan kadang kadang pada epigastrium.

DIAGNOSIS

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis karsinoma kolon.

Anamnesis

Dari anamnesis kita dapat menduga seseorang menderita karsinoma kolorektal, pada mereka yang usia lanjut yang mempunyai keluhan fungsi buang air besar terganggu yaitu bila sulir buang air besar disertai darah lendir, atau buang air besar disertai darah segar.Dapat juga untuk menggali riwayat :

Perubahan kebiasaan defekasi seperti diarea, konstipasi

Perdarahan rectal atau occult bleeding(meskipun demikian, feses sering normal)

Kram atau nyeri perut

Kelelahan dan fatigue

Riwayat kanker kolorektal pada keluarga

Riwayat menderita polip kolorektal

Riwayat menderita Chronic Inflammatory Bowel Desease

Diet kurang serat

Pemeriksaan fisik

Karsinoma kolon disebelah kanan, kadang-kadang teraba suatu massa. Tumor sigmoid sedikit dapat diraba diperut kiri bawah. Bila tumor sudah metastase ke hati, akan teraba hati yang nodular dengan bagian yang keras dan yang kenyal. Dapat ditemukan massa di abdomen, apabila ada gejala-gejala obstruksi dari inspeksi dapat ditemukan dinding abdomen distensi, dumb countur, dumb steifung. Dari palpasi ditemukan massa abdomen, dan hipertympani pada perkusi abdomen, auskultasi usus bisa ditemukan peningkatan peristaltik yang kemudian diikuti dengan burburigmi, metalik sound dan penurunan serta menghilangnya peristaltik Bisa juga ditemukan nyeri tekan pada seluruh dinding abdomen apabila terjadi perforasi usus.

Pemeriksaan Digital Rectal Examination (DRE) bisa ditemukan massa maligna (massa berbenjol-benjol dengan striktura) direktum dan rektosigmoid teraba keras kenyal dan lendir darah pada sarung tanganPEMERIKSAAN PENUNJANG

Endoskopi : pemeriksaan endoskopi perlu dilakukan baik sigmoidoskopi maupun kolonoskopi.

Radiologis Pemeriksan radiologis yang dapat dilakukan antara lain adalah foto dada dan foto kolon (barium enema). Foto dada dilakukan untuk melihat apakah ada metastasis kanker ke paru.Barium enema dapat memperlihatkan polip yang bersifat ganas. Gambaran untuk tumor lanjut adalah:

Karsinoma anular: secara dominan menginfiltrasi dinding usus secara melingkar dan menyebabkan penyempitan lumen yang irregular, disertai deformitas berbentuk apple core. Tepi yang bergantungan menimbulkan defek berbentuk bahu.

Massa polipoid: menghasilkan defek pengisian intralumen, paling sering pada caecum.

Ultrasonografi (USG) Sulit dilakukan untuk memeriksa kanker pada kolon, tetapi digunakan untuk melihat ada tidaknya metastasis kanker ke kelenjar getah bening di abdomen dan hati. CT/MRI untuk menentukan staging dan pemeriksaan praoperasi Histopatologi Biopsy digunakan untuk menegakkan diagnosis. Gambar histopatologis karsinoma kolon adalah adenokarsinoma dan perlu ditentukan diferensiansi sel. Laboratorium Pemeriksaan Hb penting untuk memeriksa kemungkinan pasien mengalami perdarahan

KOMPLIKASI

Obtruksi: kadang-kadang merupakan gejala yang dikeluhkan pasien. Film polos abdomen dapat melokalisasi ketinggian obstruksi. Pada kasus yang tidak jelas, enema dengan kontras yang larut air dapat menunjukan obstruksi sebelum dilakukan pembedahan.

Perforasi: sekunder akibat detensi usus yang disebabkan oleh obstruksi tumor; dapat disertai peritonitis

Pembentukan fistula: akibat infiltrasi keganasan dari struktur di dekatnya.

PENATALAKSANAAN MEDIS

Bila sudah pasti karsinima kolon, maka kemungkinan pengobatan adalah sebagai berikut:

1. Pembedahan (Operasi)

Operasi adalah penangan yang paling efektif dan cepat untuk tumor yang diketahui lebih awal dan masih belum metastatis, tetapi tidak menjamin semua sel kanker telah terbuang. Oleh sebab itu dokter bedah biasanya juga menghilangkan sebagian besar jaringan sehat yang mengelilingi sekitar kanker.

2. Penyinaran (Radioterapi)

Terapi radiasi memakai sinar gelombang partikel berenergi tinggi misalnya sinar X, atau sinargamma, difokuskan untuk merusak daerah yang ditumbuhi tumor, merusak genetic sehingga membunuh kanker. Terapi radiasi merusak sel-sel yang pembelahan dirinya cepat, antara alin sel kanker, sel kulit, sel dinding lambung & usus, sel darah. Kerusakan sel tubuh menyebabkan lemas, perubahan kulit dan kehilangan nafsu makan.

3. Kemotherapy

Chemotherapy memakai obat antikanker yang kuat , dapat masuk ke dalam sirkulasi darah, sehingga sangat bagus untuk kanker yang telah menyebar. Obat chemotherapy ini ada kira-kira 50 jenis. Biasanya di injeksi atau dimakan, pada umumnya lebih dari satu macam obat, karena digabungkan akan memberikan efek yang lebih bagus (FKUI, 2001 : 211).

2. Polip Kolon

Polip kolon dalam klinik dipakai untuk menggambarkan tiap kelainan yang jelas (any circumscribed lesion), yang menonjol di atas permukaan mukosa yang mengelilinginya. Betuk, besar, dan bentuk permukaan polip dapat berbeda-bedaPATOFISIOLOGI

Polip pada usus besar dibagi atas polip non-epitelial dan polip epitelial. Polip non-epitelial berasal dari jaringan limfoid, otot halus, lemak, dan saraf. Misalnya polip limfoid, yang sessile dan submukosa, terdapat pada bagian distal rektum dan tidak ganas. Polip limfoid ini terjadi karena peradangan lokal. Polip epitelial lebih sering terjadi. Dapat dibagi atas 4 golongan:

1. Adenoma atau golongan neoplastik. Jenis ini sangat berpotensi menjadi ganas. Terdapat 3 jenis adenoma yakni :

a) Adenoma tubular, b) Adenoma villosa, c) Adenoma tubulo-villosa. Adenoma tubular yang khas ialah kecil, sferis dan bertangkai dengan permukaan yang licin. Adenoma villosa biasanya besar dan sessil dengan permukaan yang tidak licin. Sedangkan adenoma tubulo-villosa adalah campuran kedua jenis adenoma. Hampir semua karsinoma kolon timbul dari adenoma. Proses ini dinamakan adenoma-carsinoma sequence. Menurut penelitian tentang adenoma, perubahan ke arah ganas lebih mungkin bila adenoma berukuran lebih besar, berupa adenoma villosa, atau dysplasia epitel berat. Poliposis kolon merupakan suatu polip adenomatosa tetapi penyakit ini di Indonesia jarang ditemukan dan diturunkan menurut hokum Mendel. Bila salah satu orang tua menderita poliposis kira-kira 50% dari keturunannya akan terkena penyakit ini, Sebelum polip mulai nampak, daerah-daerah dengan proliferasi atipik sudah dapat ditemukan pada biopsi mukosa rektum. Proliferasi atipik ini kemudian tumbuh menjadi polip adenomatosa. Biasanya terdapat ratusan hingga ribuan polip pada poliposis familial. Perdarahan, banyak lendir, dan tenesmus menunjukkan adanya transformasi keganasan. Juvenil polyposis syndrome yaitu keadaan terdapatnya polip pada lambung, dan jarang pada ileum dan kolon. Makroskopis kelihatan sebagai polip kecil sampai 2cm, bundar dengan permukaan licin dan merah terang. Polip pada sindrom Peutz-Jegher sebagian besar terdapat pada usus kecil akan tetapi, 15%, polip terdapat pula pada kolon. Polip tersebut sessile atau bertangkai, permukaan kasar dan lobulated, tidak menjadi ganas.

2. Hamartoma. Hamartoma merupakan suatu malformasi, terdiri atas suatu campuran jaringan yang secara normal terdapat di bagian badan tersebut. Pada usus besar ada 2 macam hamartoma yang dikenal, tetapi jarang terjadi, yakni : a) polip juvenile (Juvenile polyp), b) polip pada Syndrome Peutz-Jeghers. Polip juvenile biasanya terjadi pada anak-anak, meskipun tak selalu demikian. Sebagian besar timbul di rektum bagian distal sampai 5 cm dari rektum, biasanya hanya satu atau sedikit jumlahnya. Polip karena peradangan (inflammatory polyps). Inflamatory polyps, terdapat pada peradangan kronik seperti penyakit Chron, colitis ulseratif, disentri basilaris, amebiasis, dan skistosomiasis. Walaupun keliatannya bertangkai tetapi sukar dibedakan antara tangkai dan kepala.

3. Polip hiperplastik (hyperplastic polyp). Inflamatory polyps, terdapat pada peradangan kronik seperti penyakit Chron, colitis ulseratif, disentri basilaris, amebiasis, dan skistosomiasis. Walaupun keliatannya bertangkai tetapi sukar dibedakan antara tangkai dan kepala.Polip hiperplasi atau metaplastik. Biasanya multiple dan sessile, timbul pada usia lebih dari 40 tahun. Dapat ditemukan disemua bagian usus besar, tetapi lebih sering di rectum. Biasanya lebih kecil dari 0,5cm dan warnanya sama dengan mukosa sekitar atau lebih pucat.GEJALA

Sebagian besar polip adenoma bersifat asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan sigmoidoskopi, barium enema, atau autopsi. Bila polip menimbulkan gejala, umumnya berupa perdarahan yang nyata atau samar. Sedangkan diare dan sekret mukus dapat dikaitkan dengan adenoma vilosa yang besar dan poliposis familial.

PEMERIKSAAN

Colok dubur.

Sigmoidoskopi atau kolonoskopi.

Foto kontras ganda

GAMBARAN RADIOLOGIS

Sediaan usus metikulosa diperlukan karena sisa feses dan mucus sangat mempengaruhi diagnosis yang tepat dari lesi-lesi kolon. Pemeriksaan dengan barium enema kontras ganda dapat memperlihatkan polip sebagai defek pengisian pada proyeksi daerah yang terisi barium, atau polip dapat dibatasi oleh barium pada proyeksi bagian yang terisi udara.

KOMPLIKASI

Keganasan pada kasus polip harus selalu dipikirkan jika terdapat:

Iregularitas pada bagian dasar atau perifer

Lesi yang datar dengan dasar yang lebih luas dibandingkan tingginya

Bertumbuh pada pemeriksaan serial

Ukuran polip >10 mm

TERAPI

Polip yang kecil dapat dipotong dan diangkat saat kolonoskopi; perforasi dan perdarahan merupakan komplikasi yang jarang dari prosedur ini; lesi yang lebih besar membutuhkan reseksi pembedahan formal.3. Penyakit Crohn

Keadaan inflamasi kronis dengan etiologi yang tidak diketahui, dapat mengenai setiap bagian saluran alimentarius dari esophagus hingga rectum, namun paling sering mengenai ileum terminal dan usus halus.

PATOLOGI

Makroskopis

Dapat mempengaruhi setiap bagian dari seluruh saluran cerna

Lesi yang melompat dalam usus (dinding usus dan mesnterium yang terkena menebal dan edema, sering menjadi fistula)

Usus terkena secara khas terbungkus lemak oleh lemak mesenterika

Penyakit perianal ditandai dengan indurasi perianal dan sepsis dengan pembentukan fisura, sinus, dan fistula

Histologi

Peradangan transmural dalam bentuk agregasi limfoid.

Granuloma sel epiteloid non-kaseosa dengan sel raksasa Langhans, KGB regional dapat terlibat.GAMBARAN KLINISGejala kronis

Striktur- nyeri kolik abdomen hilang timbul yang dipengaruhi oleh makan

Malabsorbsi (akibat perluasan penyakit seringkali dengan riwayat reseksi seblumnya)Bila penyakit Crohn menyebabkan timbulnya gejala-gejala saluran pencernaan, penderita juga bias mengalami:

Peradangan sendi (atritis)

Peradangan bagian putih mata (episkleritis)

Luka terbuka du mulut (stomatitis aftosa)

Nodul kulit meradang pada tangan dan kaki (eritema nodosum)

Luka biru-merah yang bernanah di kulit (pioderma gangrenosum)

Pada pemeriksaan fisik ditemukan benjolan atau rasa penuh pada perut bagian bawah, lebih sering di sisi kanan.PEMERIKSAAN PENUNJANG

DPL: anemia makrositik

Protein fase akut

Enema usus halus: penyempitan ileum terminal, string sign dari Kantor, pembentukan striktur, fistula

USG abdomen: masa fosa iliaka kanan pembentukan abses

CT scan: mas fosa iliaka kanan, pembentukan abses

Scan darah putih yang berisi label Indium: daerah inflamasi

Gambaran Radiologis

Ileum terminal merupakan lokasi yang paling sering terkena pada usus halus, walupun usus besar juga sering terkena dan dapat terjadi secara terpisah. Pada pemeriksaan barium, hal-hal berikut dapat terlihat pada usus halus.

Ulcerasi yang dalam (duri mawar) yang mengenai seluruh dinding usus.

Penampakan cobblestone pada mukosa, disebabkan oleh ulku yang terpisahkan oleh daerah yang meninggi pada edema.

Hilangnya peristaltis, penebalan dan regiditas dinding usus; pemisahan lingkar usus halus akibat ketebalan dindingnya

Pembentukan striktur akibat edema dan fibrosis (tanda tali/string sign dari Kantor)

Pada penyakit crohn pada kolon, gambaran yang paling sering ditemukan adalah ulserasi yang dalam, ulkus aftosa, dan kelainan pada usus yang terputus-putus antara lesi dan bagian yang normal (skip lesion).

KOMPLIKASI

Obstuksi subakut akibat pembentukan striktur

Pembentukan abses, kadang-kadang menyebabkan perforasi usus.

Malabsorpsi akibat keterlibatan usus halus yang luas dan interupsi pada sirkulasi enterohepatik

Proses inflamasi perianal yang disebabkan oleh abses dan fisura

Fistula ke usus besar, kandung kemih, perineum, dan dinding abdomen dari usus halus yang meradang dan lengket pada struktur di dekatnya.

TERAPI

1. Medis-Konservatif

a) Tindakan umum mencangkup:

Penggantian cairan dan elektrolit

Mengatasi kemungkinan defisiensi besi, folat atau vitamin B12

Transfusi bila terdapat indikasi

Suplementasi nutrisi; lebih disenangi melalui oral tetapi juga pemberian makanan nasogastrik atau nutrisi parenteral, bila terdapat indikasi.

Opiat atau obat anti-motilitas mungkin menghilangkan gejala diare tetapi harus digunakan hanya sebagai tindakan sementara dan merupakan kontraindikasi bila terdapat dilatasi toksik

b) Pengobatan Farmakologik:

Kortikosteroid merupakan pengobatan pilihan untuk Penyakit Crohn simtomatik aktif yang terdapat pada sembarang tempat dari saluran cerna. Pada kebanyakan kasus oral prednisolon 45-60 mg/hari akan menyebabkan perbaikan gejala dalam 5-10 hari. Setelah terapi 2-3 minggu dosis berangsur-angsur dapat diturunkan sampai kira-kira 5 mg tiap minggu. Tiap relaps dari gejala harus dikembalikan lagi pada dosis yang lebih tinggi. Kortikosteroid intravena hanya perlu pada kasus sangat parah. Kortikosteroid harus dihindari bila terdapat komplikasi supuratif.

Sulphalazine (3-6 g/hari) telah menunjukkan manfaat pada Penyakit Crohn, bukti menjadi lebih kuat pada kolon dibandingkan dengan usus halus. Kurang terdapat bukti adanya peranan mencegah relaps pada penyakit yang pasif. Preparat 5-aminosalicylic acid yang lebih baru sekarang sedang dievaluasi.

Terapi Imunosupresif Non-Steroid; azathiaprine (2-4 mg/kg) dan 6-mercaptopurine (1,5 mg/kg) telah banyak dievaluasi pada Penyakit Crohn dengan hasil tidak dapat disimpulkan. Terdapat sedikit bukti yang menunjung peranannya pada penyakit aktif tetapi lebih digunakan sebagai obat pengganti steroid dalam penanganan jangka panjang dan juga untuk menurunkan frekuensi relaps. Kedua jenis obat ini menimbulkan depresi sumsum tulang yang tergantung pada dosis dan pemeriksaan hematologik perlu dilakukan.

Antibiotik; banyak antibiotik yang telah dicoba pada Penyakit Crohn dengan bukti obyektif yang cukup untuk menunjang penggunaannya sebagai obat primer pada penyakit aktif bila tidak terapat komplikasi supuratif. Metronidazole (20mg/kg) telah dilaporkan cukup bermanfaat pada penyakit peri-anal.

c) Terapi Diet

Sejumlah peneliti telah memperluas penanganan diet dengan mencoba untuk mengenali makanan yang mencetuskan penyakit dan selanjutnya manghilangkannya dari diet. Beberapa konstituen diet yang harus dihindari karena mencetuskan serangan (seperti wheat, cereal yeast, dan produk peternakan) dan terdapat konstituen yang bersifat antioksidan yang dalam penelitian terbatas bermanfaat pada kasus Penyakit Crohn yaitu glutamin dan asam lemak rantai pendek.

Makanan yang dikonsumsi untuk diet pada penderita Penyakit Crohn sebaiknya lunak, tidak merangsang, tinggi serat dan rendah lemak. Tetapi bila ada steatorea atau striktur, diet harus rendah lemak dan rendah serat.

2. Pembedahan

Indikasi untuk pembedahan meliputi:

Penyakit yang sukar dikontrol dimana terdapat gejala-gejala yang persisten dan kesehatan umum yang buruk untuk terapi jangka panjang.

Obstruksi intestinal rekuren biasanya terlihat pada penyakit ileum atau ileo-kolon. Hal ini mungkin ditangani dengan reseksi atau strikturoplasti.

Perforasi dan pembentukan abses hampir selalu akan memerlukan drainase bedah dan diversi proksimal. Penggunaan steroid yang tidak tepat pada kasus seperti itu mungkin menimbulkan akibat berbahaya denga penyebaran intra abdominal yang luas pada anak-anak.

Perforasi dan pembentukan fistula (termasuk entero-enterik, entero-vesikal, rekto-vaginal dan entero-kutan) merupakan indikasi relatif untuk terapi pembedahan. Tetapi banyak fistula internal mungkin tinggal tidak terobati kecuali terjadi pembentukan abses.

Dilatasi toksik dari kolon mempunyai resiko sangat tinggi sama seperti perforasi seperti yang dihadapi pada kolitis ulseratif. Kolektomi merupakan indikasi bila terdapat kegagalan respon terhadap penanganan medis dalam 24-28 jam.

Obstruksi ureter sekunder terhadap inflamasi peri-ureter akan memerlukan tindakan pembedahan.

Fistula peri-anal dan abses terbukti tidak aman untuk pembedahan, dengan bahaya sfingter dan gagal untuk menyembuhkan.

Patel, Pradip R., 2005, Lecture Notes Radiologi Edisi kedua, Jakarta: Penerbit Erlangga

Grace, Pierce A., Borley, Neil R., 2007, At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga, Jakarta: Penerbit Erlangga

Tambayong, Jan, 2000, Patofisiologi Untuk Keperawatan, Jakarta: EGCR. Sjamsuhidajat, Wim de Jong, 2004, Buku ajar bedah, Jakarta: EGC