Kejang Demam Kompleks

DIARE CAIR AKUT DENGAN DEHIDRASI RINGAN SEDANG ec Virus dd BakteriFEBRIS H 3 Susp ISPAOlehSeindy Arya Kusuma TJ 500 070 018FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA2012Pembimbing:dr. Eva Muzdalifah, Sp.A.

1

Nama lengkap: An. F.ATempat tanggal lahir: Sukoharjo, 6 Oktober 2011Jenis kelamin: Laki-lakiUmur: 9 bulanNama ayah: Bp.SUmur: 38 tahunPekerjaan Ayah: PNSNama ibu: Ny.YUmur: 38 tahunPekerjaan ibu: WiraswastaAlamat rumah: Gamping , SukoharjoMasuk RS tanggal: 7 Juli 2012No RM: 1778XXIdentitas Pasien

2

Keluhan UtamaBerak Cair

Keluhan TambahanBatuk, Demam, Pilekanamnesis

3

2 hari SMRSPasien Berak cair 2 kali dalam sehari sebanyak gelas belimbing , warna kuning, tidak terdapat ampas, lendir, maupun darah. Demam yang mendadak tinggi pada malam hari, tidak disertai muntah, Batuk, Pilek. Kencing dalam batas normal warna kuning jernih, pasien tidak rewel. Ibu pasien langsung memeriksakan anaknya ke dokter umum dan di berikan obat penurun panas dan obat diare.1 Hari SMRSPasien masih Berak cair dan keluhan tidak berkurang. Berak cair 3 kali dalam sehari, tiap berak gelas blimbing, warna kuning tidak terdapat ampas, lendir, maupun darah. Demam (+) semakin lama semakin tinggi dan menurun setelah minum obat penurun panas namun beberapa saat demam kembali tinggi. Muntah(-), Batuk ringan (+), dahak (-), Pilek(-) Nafsu makan menurun dan minum bertambah.Riwayat Penyakit Sekarang

4

1 jam SMRSBerak cair dirasa tidak berhenti pada pagi hari, Berak cair 2 kali, sebanyak gelas belimbing, warna kuning, ampas (-), lendir (-), darah (-). Demam (+) Muntah(-), Batuk (+),dahak (-), Pilek(-). kencing menurun warna kuning, jernih, pasien tidak rewel saat kencing. Pasien tampak lemah, minum meningkat tampak kehausan, makan sulit.Riwayat Penyakit Sekarang

5

KESAN: Pasien Berak cair 2 hari dan sebanyak 2-3 kali dalam sehari, tiap kali berak sebanyak gelas belimbing, warna kuning, ampas (-), lendir (-), darah (-). Disertai Batuk (+), Dahak (-), pilek (-).Pasien demam hari ke 3 semakin lama semakin tinggi dan menurun setelah minum obat penurun panas namun beberapa saat demam kembali tinggiTerdapat tanda dehidrasi

6

Riwayat berak cair sebelumnya: disangkal Riwayat batuk lama sebelumnya: disangkal Riwayat kejang disertai demam: disangkalRiwayat kejang tanpa demam: disangkalRiwayat alergi obat dan makanan: disangkal

Kesan : tidak ada riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit kejang demam saat iniRiwayat Penyakit Dahulu

7

Penyakit yang diturunkan :Riwayat alergi: disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat Diabetes Mellitus: disangkalRiwayat kejang dengan demam: disangkalRiwayat kejang tanpa demam: disangkalPenyakit yang ditularkan :Riwayat diare pada keluarga & lingkungan: disangkalRiwayat batuk lama: disangkalRiwayat pengobatan TB: disangkalRiwayat batuk pilek: disangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan maupun di tularkan.Riwayat Penyakit Keluarga

8

RIWAYAT KELUARGA

9 bln 38 thn43 thn

PerempuanLaki-lakiPasienKeterangan :

Kesan : tidak ada riwayat penyakit keluarga yg diturunkan yg berhubungan dg peny. sekarang

38 thn33 thn30thn35 thn40thn44 thn46 thn36 thn3 thn

9

SOSIAL EKONOMI:Keadaan sosial ekonomi menurut ibu pasien kadang cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Penghasilan ayah pasien perbulan Rp.2.000.000,- sedangkan ibu pasien Rp.1.500.000,-LINGKUNGAN : Orangtua pasien masih tinggal serumah dengan orangtua dari ibu pasien. Jarak dapur dengan kamar mandi 2 meter. Lantai berupa ubin, kamar mandi dan toilet di dalam rumah, menggunakan air sanyo, jarak septik tank dan sumur 15 meter, tidak ada sumber pencemaran baik air maupun udara. Jarak antar rumah berjauhan. Tidak ada hewan peliharaan. Di rumah dan tetangga sekitar tidak ada yang menderita sakit berak cair.PERSONAL HYGIENE:Pasien sering memasukkan mainan ke dalam mulut.Sosial, Ekonomi, dan LingkunganKesan : Keadaan sosial ekonomi cukup, lingkungan cukup, personal hygiene kurang.

10

Riwayat Kehamilan Ibu PasienIbu G2P1A0 hamil anak kedua saat usia 36 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilannnya di bidan pada usia kehamilan 2 bulan. Selanjunya ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan setiap 1 bulan sekali, saat kontrol selalu ditimbang dan diukur tekanan darah dan dinyatakan normal oleh bidan. Ibu diberi vitamin oleh bidan dan selalu diminum rutin setiap hari. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang berlebihan, makan apa saja mau, tidak ada riwayat trauma dan perdarahan. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

11

Riwayat PersalinanIbu melahirkan pada usia 37 tahun. Umur kehamilan 38 minggu. Persalinan normal dibantu oleh bidan.Riwayat Pasca lahirBayi perempuan lahir langsung menangis, berat badan lahir 3400 gr warna kulit kemerahan, tidak biru, tidak kuning, bayi mendapat ASI pada hari pertama.Kesan: Riwayat ANC baik, riwayat persalinan dan PNC baik.

Riwayat Kehamilan dan Persalinan

12

Umur 0- 6bulan: ASI semaunyaUmur 6-9 bulan: ASI semaunya + bubur susu takaran 3 sendok 3 kali sehariKesan : mendapatkan ASI eksklusif, Kuantitas makanan cukup, kualitas makanan cukup tidak sesuai umur

Riwayat Makanan

13

RIWAYAT VAKSINASIHepatitis B1 kaliPda umur 0Di bidanBCG1 kaliPada umur 1 bulanDi bidanScar pd lengan kiri.(2mm)DPT---Polio1 kaliPada umur 0 Di bidanCampak- --

DASARKesan : Imunisasi dasar belum lengkap menurut PPI

14

MOTORIK KASARMOTORIK HALUSBAHASAPERSONAL SOSIALMiring (2 bulan)Menggerakan kepala ke kiri kanan (3 bulan)Tersenyum (2 bulan)Tersenyum (2 bulan)Tengkurap (3 bulan)Menggenggam mainan ( 5 bulan)Mengoceh (3 bulan)Mengenal anggota keluarga (9 bulan)Merangkak (9 bulan)Menirukan bunyi (5 bulan)

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa, dan personal sosial baikPERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

15

Anamnesis SistemCerebrospinalDemam (+), Kejang (-), Pusing (-) nyeri kepala (-), Penurunan kesadaran (-)KardiovaskulerBiru (-), Berdebar-debar (-), Keringat dingin (-)Respiratorius Batuk (+), pilek (-), Nyeri tenggorokan (-), Sesak (-)Gastrointestinal Pasien Berak cair 2 hari dan sebanyak 2-3 kali dalam sehari, tiap kali berak sebanyak gelas belimbing, warna kuning, ampas (-), lendir (-), darah (-).UrogenitalKencing (+) jarang, rewel saat kencing (-)MuskuloskeletalNyeri otot (-), nyeri sendi (-), Bengkak pada kaki (-)IntegumentumBintik merah (-), Ruam kemerahan (-)

KESAN :

Terdapat masalah pada sistem Respiratorius , cerebrospinal dan gastrointestinal

16

Status Generalis (10 Juli 2012)Keadaan Umum : CM, lemas, Nadi: 126 kali per menitPernafasan: 28 kali per menitSuhu: 36,3C

Pemeriksaan JasmaniKesan : Status generalis pasien kompos mentis dan lemas

17

STATUS GIZIBerat badan: 7.6 kg,Tinggi badan : 69 cm Lingkar kepala : 47 cmIndex quetelet : BB 7,6 Kg x 100 = 11.01 TB 69 cm

IMT : BB 7.6Kg = 15,96 TB2 0.69m

BB//U antara median s.d -2SD= gizi baik TB//U antara median sd -2SD= gizi baik BMI//umur antara median s.d -1SD= gizi baik

Kesan: Status gizi pasien baik menurut WHO

18

BB//U

19

TB//U

20

BMI//U

21

Kulit : warna sawo matang, turgor kulit turun kembali