POMR (Problem Oriented Medical Record)

POMR (Problem Oriented Medical Record)Name

: Ny. MAge

: 46tahun DATA BASECLUE AND CUEPROBLEM LISTINITIAL DXPLANNING

DIAGNOSISTHERAPYMONITORINGEDUCATION

Tn. S Chief complaint : Nyeri perut sebelah kananAnamnese :

RPS: -pasien datang dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan sejak tadi pagi nyeri dirasakan terus menerus.-pasien mengeluhkan perut terasa keras sejak 2 bulan dan semakin membesar. -mual (-), muntah (-), pusing (-), BAB hitam sejak 1 minggu, flatus (+) BAK normalRPD: - HT (-)-DM (-)

-Minum jamu2an (-)

Physical examination :

Kesadaran : composmentis KU : lemah T :163/87 mmHg N : 100 x/mnt

RR : 32 x/mnt T : 36,8 C

Bentu

-K/L a/i/c/d -/-/-/-, pupil isokor- deviasi trachea(-), struma (-), KGB dbn, Thorax thorax: simetris,ves/ves, rh +/+, wh -/- Abdomen distended, meteorismus (-), nyeri tekan epigastrium(-), BU (+) normal, shiftting dullness (+), Hepar teraba massa konsistensi padat berdungkul dungkul. Splenomegali. Extremitas: HKMLaboratory finding :DL Hematokrit 43,8 % Hb 15,4 mg/dl Leukosit 10.900 Trombosit 283.000Elektrolit

Clorida serum105 Kalium serum 3,8 Natrium serum136Kadar gula Darah

GDA 100

Ny.M 46th Nyeri perut sebelah kanan

Melena (+)

Asites (+)- Hepar teraba massa konsistensi padat berdungkul dungkul. Splenomegali.

1.Hepatoma

1.Hepatoma

-foto thorax-USG abdomen

-Biopsi hati

-GDA

-UL

-DL

*eritrosit

-SE

*hiperkalsemia

-LFT

*SGOT

*SGPT

*bilirubin direct

*bilirubin total

*Alfa fetoprotein

-Serologik

*HBsAg IVFD Assering 500cc 20tpm Inj. Antrain 3x1 Inj. Rantin 2x1

Inj. Kalnex

Curcuma 3x1

Konsul bedah

Vital sign (GCS, BP, RR, P, t) Keluhan GDA

LFT

Menjelaskan diagnosis, pemeriksaan dan terapi pada keluarga Pasien diharuskan istirahat