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1
Mejora del proceso de regulación de pacientes del servicio de salud a la red externa
de los usuarios del Establecimiento de Sanidad Militar 6029 Fuerza Aérea Colombiana
Rionegro/Antioquia.
DAVIAN ALEJANDRO PALACIOS SILVA
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud
Facultad de ciencias económicas, administrativas y afines
Universidad Cooperativa de Colombia
Medellín, septiembre de 2016
2
Mejora del proceso de regulación de pacientes del servicio de salud a la red externa
de los usuarios del Establecimiento de Sanidad Militar 6029 Fuerza Aérea Colombiana
Rionegro/Antioquia.
DAVIAN ALEJANDRO PALACIOS SILVA
Asesora:
LUISA EMILIA NOVOA SILVA
Especialización en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud
Facultad de ciencias económicas, administrativas y afines
Universidad Cooperativa de Colombia
Medellín, septiembre de 2016
3
Tabla de contenido
Lista de tablas ............................................................................................................. 6
Lista de graficas .......................................................................................................... 7
Dedicatoria y Agradecimientos. ................................................................................. 8
RESUMEN ............................................................................................................... 10
ABSTRACT ............................................................................................................. 11
Introducción .............................................................................................................. 12
La justificación. ........................................................................................................ 14
Glosario. .................................................................................................................... 16
Título del Proyecto ................................................................................................... 20
Descripción del problema ......................................................................................... 21
Pregunta problema .................................................................................................... 22
OBJETIVO GENERAL ............................................................................................ 23
OBJETIVOS ESPECIFICOS ............................................................................... 23
MARCO REFERENCIAL ........................................................................................ 25
Marco contextual .................................................................................................. 25
Marco teórico ........................................................................................................ 34
ORGANIZACION DEL REGIMEN DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA .............................................................................................. 39
4
Marco legal ........................................................................................................... 43
Marco metodológico ............................................................................................. 47
Tipo de investigación: ....................................................................................... 47
Área de estudio: ................................................................................................ 48
Universo: ............................................................................................................... 48
Muestra: ................................................................................................................ 48
Recolección de Información: ................................................................................ 48
Técnicas: ............................................................................................................... 49
- Procesamiento de la Información ................................................................... 49
- Diseño de un formato de autorización para que la IPS pueda anexarlo a la
factura y permita auditar los servicios prestados .............................................................. 49
ANALISIS Y RESULTADOS ................................................................................. 49
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ....................................................... 67
CRONOGRAMA ..................................................................................................... 70
BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................... 71
ANEXO 1 ................................................................................................................. 75
ANEXO 2 ................................................................................................................. 77
5
Lista de Cuadros
Grafica N° 1 Registro de las remisiones en Excel………..………………………………. 51
Grafica No. 2 ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones………….………… 52
Grafica N°. 3 ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones …………………….. 53
Grafica N° 4. ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones……………………….54
Grafica N° 5 Ejemlpo de remisión autorizada sistema IRON 2 ……………………………55
Grafica N°6 ejemplo de remisión autorizada sistema IRON 2 repetida clínicamente a otra
institución………………………………………………………………………………… 56
Grafica N° 7 Ejemplo de remisión autorizada sistema IRON 2 repetida por segunda ocasión
a otra institución y realizada por otro médico…………………………………………… 57
Grafica N°8 Ejemplo de remisión autorizada sistema IRON2 repetida por tercera ocasión a
otra institución y realizada por otro médico………………………………………………. 58
Grafica N°9 ejemplo de remisión realizada a otra institución autorizada por el sistema IRON2
complicación o enfermedad crónica………………………………………………….. 59
6
Lista de tablas
Tabla No. 1 CASOS ESPECIALES PARA TRAMITAR SERVICIOS DE SALUD POR
FALTA DE SERVICIO CONTRATADO SOLICITADO O PRESUPUESTO.……. 61
7
Lista de graficas
Grafico 1 Muestra poblacional seleccionada mensual del 10 % de total de las remisiones
realizadas en cada mes correspondiente recopilado entre el 2015 y el 2016……………. 63
Grafico No. 2 Total mensual de las remisiones realizadas y las repetidas en 12 meses de
recopilación tendencia lineal según presupuesto asignado anual………………………… 64
Grafico No. 3 Total de remisiones realizadas en 12 meses reales y las remisiones repetidas
totales en 12 meses…………………………………………………………………….. 65
8
Dedicatoria y Agradecimientos.
Dedico este trabajo primeramente a Dios por estar iluminando mí camino guiándome
hacia la meta propuesta, fortaleciéndome para culminar otra etapa de mi vida, enseñándome
que el conocimiento va de la mano con las oportunidades que pone ante nuestros ojos y que
su tiempo es perfecto. Gracias por escuchar mis plegarias
A mi esposa Jenifer Mazuera por estar siempre apoyándome, por ser incondicional,
por ser la mano amiga que me ayudo a levantarme frente a muchos obstáculos, agradezco la
compresión el tiempo sacrificado para ver el fruto que hoy disfrutamos como familia en un
progreso mutuo. Muestras de amor realizadas en silencio.
A mis padres María Betsy Silva Aguirre - Nelio Palacios Mosquera por la confianza
que depositaron en mi desde mi infancia, diciéndome que todo es posible, que con esfuerzo
y dedicación se cumplen todos los propósitos haciendo que siempre estés orgulloso de tus
méritos ganados con sacrificio y honestidad.
A mi hermano Andrés Mauricio Palacios Silva por el ejemplo del hermano mayor
ideal lleno triunfos, enseñándome que tenemos las mismas capacidades para alcanzar todos
los propósitos de nuestra vida con pulcritud, honestidad, inteligencia, “no te rindas, de
muestra de que estas hecho” Siempre un paso más adelante que espero alcanzar.
A mis sobrinos Daniel y Valerie, le quiero dedicar a mi sobrino Daniel, que me
enorgullece saber que soy un ejemplo a seguir para ellos, que es una responsabilidad muy
grande la que tengo, que deseo cumplir y a mi sobrina Valerie que es la alegría e ímpetu que
la genética no reconoce con explicación teórica de tus ocurrencias.
9
A mis amigos que me aconsejaron y me ayudaron a adquirir este conocimiento de
ideal gestión para la vida en especial al Doctor Johan Pérez Medico Auditor profesor de la
Universidad Cooperativa de Colombia.
A mis compañeros que me cubrieron en muchas noches y turnos para poder asistir a
clases, sin esa compresión en pro del estudio, no hubiera sido posible este logro Doctora Luz
Cortes, Doctora Luisa Burgos, Doctora Valentina Duran, Doctor Carlos Narváez.
A mis profesores Héctor Quirós Arango y Luisa Novoa Silva, que siempre confiaron
en mis capacidades y a demostrar los conocimientos adquiridos en práctica agradezco su
exigencia a cumplir con las metas propuestas.
A las personas que fueron un obstáculo por su falta de compresión inversa al
desarrollo del conocimiento les quiero de dicar que de los problemas y momentos de crisis
hay oportunidades de mejora que debemos desarrollar y fortalecer, soy más fuerte cada día
al ver el obstáculo atrás de mí y ver mi trabajo realizado.
10
RESUMEN
Este trabajo de investigación fue realizado con el objetivo de identificar las dificultades que
se presentan en el proceso de remisión de los pacientes a la red externa contratada el
Establecimiento de Sanidad Militar 6029 Fuerza Aérea Colombiana, del municipio de
Rionegro, Antioquia, para la atención de nuestros usuarios, por lo cual se diseña una encuesta
para ser aplicada a los profesionales encargados de realizar las remisiones a la red externa,
también se realiza revisión de la información en la base de datos, se diseña un instrumento
que permita realizar el descargo del costo de la atención o el procedimiento a realizar
inmediatamente se apruebe la remisión del usuario a la red externa contratada. Todo esto se
realiza con el propósito de facilitar el acceso oportuno a los servicios de salud de nuestro
usuarios y la atención oportuna e integral de acuerdo con sus necesidades en salud, mediante
el desarrollo legal, técnico y administrativo del Sistema de Referencia y Contrarreferencia
como un componente de la prestación de servicios, el cual debe operar conforme a la
normatividad vigente; de forma que se garantice la participación de los diferentes actores del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, Además de contribuir al control de los
recursos contratados con la red externa y que minimice las barreras para la atención en salud.
Palabras calves: Reference, conrarreferenacia, atención en salud, barreras de acceso.
11
ABSTRACT
This research was conducted in order to identify the difficulties that arise in the process of
referral of patients to the external network contracted the Military Sanity 6029 Colombian
Air Force, the municipality of Rionegro, Antioquia, for the attention of our users, so a survey
to be applied to the professionals responsible for making referrals to the external network is
designed, revision information is also performed in the database, a tool that allows for the
release of the cost is designed care or procedure to be performed immediately user referral to
the contracted external network is approved. All this is done with the purpose of facilitating
timely access to health services for our users and timely and comprehensive care according
to their health needs through the legal, technical and administrative development Reference
System and Counter as a component of service delivery, which must operate in accordance
with current regulations; so that the participation of different actors of the General System of
Social Security in Health, also contribute to the control of resources contracted with the
external network and minimizes barriers to health care is guaranteed.
Calves words: Reference, conrarreferenacia, health care, access barriers.
12
Introducción
El presente proyecto tiene como objeto identificar cuáles son las situaciones que no
permiten que se cumpla oportunamente la remisión a la red externa capitada del ESM-6029
y así garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud mediante una
estrategia que permita esclarecer las diferentes situaciones administrativas y asistenciales por
lo cual no se prevea el gasto del presupuesto de la contratación capitada de la red externa y
finalmente diseñar un instrumento fácil y ágil que permita el descargue de los recursos
inmediatamente se autorice y se entregue el procedimiento requerido por el usuario a la red
externa contratada de acuerdo a las tarifas pactadas SOAT vigente anual. Evidenciando que
al realizar la mejora del proceso de regulación de los servicios de salud de la red externa
entregados a los usuarios del Establecimiento de Sanidad Militar 6029 de la Fuerza Aérea
Colombiana en la ciudad de Rionegro/Antioquia como punto o proceso crítico y fundamental
para el cumplimiento misional de la institución de salud aplicable en los puestos de salud o
instituciones que contraten servicios de salud brindando control técnico para previnir
complicaciones de los pacientes al acceder al servicio de salud solicitado sin tramites
adicionales o repetitivos y así evitar sobregiros o adiciones presupuestales a los contratos
afectando la planeación del año vigente.
Este proyecto te servirá de guía y de ejemplo para implementar un instrumento que
contenga todos los servicios de salud generados y clasificados en nuestro país por
13
normatividad vigente aplicable como por ejemplo Tarifa SOAT, CUPS, Presupuesto
asignado y tarifa vigente pactada. Así garantizar que el servicio de salud autorizado tengo el
recurso económico para ser realizado
14
La justificación.
Solución a un problema trascendental al realizar una mejora en el proceso y
regulación de los servicios de salud contratados a la red externa, como principal motivo son
los beneficios que obtendrá la institución en el cliente externo, interno asistencial,
supervisores de contratos y planeación de próximos años. Como problema principal a
solucionar es la entrega de remisión y de servicios de salud a la red externa sin regulación,
lleva al ESM 6029 a mal gastar los recursos utilizando horas asistenciales de más para realiza
nuevamente las ordenes de servicios de salud que previamente ya fueron realizadas en la
consulta. Así tener como resultado mejorar la satisfacción del cliente interno y de los usuarios
como cliente externo o pacientes que en el momento de realizar el trámite de un servicio de
salud se garantice que por causas presupuestales no será el motivo de la no atención en la red
externa.
Así dar cumplimiento como principio fundamental de garantizar la continuidad y
prestación del servicio de salud que cumpla con estándares de calidad decreto 1011 del 2006
Sistema Obligatorio de Garantía y Calidad en Salud, satisfacción del cliente y mejora
continua de los procesos.
Al emplear el PAMEC se detecta una inconformidad en el proceso de regulación de
los servicios autorizados a la red externa utilizando método de ruta crítica, análisis del riesgo
y priorizando la necesidad a corregir con las políticas del ESM 6029 en satisfacción del
usuario. Es muy factible que el plan a realizar sea viable y efectivo ya que contamos con el
15
personal idóneo que cumple con las condiciones profesionales, académicas, disponibilidad y
condiciones institucionales para realizar la investigación y mejora de acuerdo con las
políticas institucionales.
La recopilación de la información se evidenciará en dos lapsos contractuales con la
red externa 2015 y 2016 previos a la mejora y después se implementará la herramienta para
que la institución realice una evaluación después de ser aplicado.
16
Glosario.
ESM: Establecimiento de Sanidad Militar 6029 (ESM 6029)
CACOM-5: Comando Aéreo de Combate No.5
FAC: Fuerza Aérea Colombiana
Cliente interno: personal que trabaja en la institución o hace parte de ella para su
funcionamiento correcto
Cliente externo: hace referencia a al personal que no hace parte del funcionamiento y requiere
de los servicios ofrecidos.
Red externa: servicios no realizados en el ESM.
Remisión: cuando un usuario requiere un servicio que actualmente no puede ser realizado en
el sitio de atención actual por el prestador del servicio de salud.
Detrimento o daño patrimonial al Estado: Lesión del patrimonio público representada en el
menoscabo, disminución, perjuicio, detrimento, pérdida, uso indebido o deterioro de los
bienes o recursos públicos.
Calidad de la atención de salud: Se entiende como la provisión de servicios de salud a los
usuarios individuales y colectivos de manera accesible y equitativa, a través de un nivel
profesional óptimo, teniendo en cuenta el balance entre beneficios, riesgos y costos, con el
propósito de lograr la adhesión y satisfacción de dichos usuarios.
17
Accesibilidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le
garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Oportunidad. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin
que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se
relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda y con el
nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios.
Seguridad. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías
basadas en evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de
sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.
Pertinencia. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, con la
mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia científica y sus efectos
secundarios son menores que los beneficios potenciales.
Continuidad. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,
mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento
científico.
La Red de prestación de servicios: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de
salud, ubicados en un espacio geográfico, que trabajan de manera organizada y coordinada
en un proceso de integración funcional orientado por los principios de complementariedad,
subsidiariedad y los lineamientos del proceso de referencia y contra referencia establecidos
por la entidad responsable del pago, que busca garantizar la calidad de la atención en salud y
ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la población en condiciones de
accesibilidad, continuidad, oportunidad, integralidad y eficiencia en el uso de los recursos.
18
El Sistema de Referencia y Contra referencia, es el conjunto de normas técnicas y
administrativas que permiten la adecuada prestación de los servicios de salud, garantizando
que este proceso cumpla con las premisas de calidad según el nivel de atención, los
requerimientos técnicos del servicio, con criterios clínicos y administrativos científicamente
fundamentados a costos razonables y con la debida oportunidad y eficiencia.
entrada al sistema, su capacidad resolutiva, la responsabilidad sobre las personas que
demandan servicios, así como el proceso de referencia y contra referencia.
Urgencia: Es la alteración de la integridad física o mental de una persona, causada por un
trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención
médica prioritaria y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. Sin
embargo, estos pacientes permiten periodos cortos (minutos a pocas horas) para su remisión.
Emergencia: Es la alteración de la integridad física o mental de una persona, causada por un
trauma o por una enfermedad de cualquier etiología que genere una demanda de atención
médica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte. Es la
situación clínica que se considera crítica y por tanto no da espera.
Traslado Asistencial Básico: es el traslado de un paciente que se realiza desde un sitio donde
no hay posibilidad de adecuada atención médica de urgencia hacia otro sitio o institución
hospitalaria donde existan los recursos para que se le preste la atención en salud requerida.
Atención inicial de urgencias: Denomínase como tal a todas las acciones realizadas a una
persona con patología de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar
un diagnóstico de impresión y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de
atención y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencia,
19
al tenor de los principios éticos y las normas que determinan las acciones y el
comportamiento del personal de salud. Decreto 412 de 1992.
La contra referencia es la respuesta que la IPS receptora da a la IPS referente de acuerdo a
los servicios prestados por Prestadores de servicios de salud: Se consideran como tales las
instituciones prestadoras de servicios de salud y los grupos de práctica profesional que
cuentan con infraestructura física para prestar servicios de salud y que se encuentran
habilitados. Para efectos del presente Decreto se incluyen los profesionales independientes
de salud y los servicios de transporte especial de pacientes que se encuentren habilitados.
Entidades responsables del pago de servicios de salud: Se consideran como tales las
direcciones departamentales, distritales y municipales de salud, las entidades promotoras de
salud del régimen contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas y las administradoras
de riesgos profesionales, entidades de medicina prepagada, aseguradoras, entre otras.
Modelo de atención: Comprende el enfoque aplicado en la organización de la prestación del
servicio, la integralidad de las acciones, y la consiguiente orientación de las actividades de
salud.
20
Título del Proyecto
Mejora del proceso de regulación de pacientes del servicio de salud a la red externa
de los usuarios del Establecimiento de Sanidad Militar 6029 Fuerza Aérea Colombiana
Rionegro/Antioquia.
21
Descripción del problema
En el Distrito de Sanidad Militar 6029 del municipio de Rionegro Antqioquia, se
vienen presentando una serie de dificultades para el control del gasto por las remisiones
realizadas a los pacientes a las instituciones con las que se ha celebrado contrato para la
continuidad de la atención, que no permite identificar oportunamente el agotamiento de los
recursos económicos asignados para la atención en salud de los pacientes en un periodo
especifico, sabemos que por normatividad debemos garantizar el acceso oportuno a la salud
y minimizar los riesgos y los costos que estos generan al respecto por los trámites que deben
realizar los usuarios para adquirir el servicio solicitado en el ESM 6029, desde el inicio del
proceso se debe garantizar el servicio solicitado sin que le genere al paciente desplazamientos
innecesarios y desgaste por la no atención, además se debe identificar oportunamente por
parte del Distrito de Sanidad Militar cuáles son aquellos factores que se vienen presentando
al interior que no permiten identificar tempranamente los recursos ya utilizados y destinados
a unos usuarios o pacientes que han sido atendidos y Así evitar previamente que los usuarios
sean devueltos de las instituciones donde han sido remitidos para la realización de los
procedimientos por haberse copado el cupo de los recursos del contrato en dichas
instituciones y que el cliente interno pueda identificar oportunamente el gasto de acuerdo a
las remisiones realizadas a los pacientes.
22
Pregunta problema
¿Por qué la institución de sanidad militar 6029 no identifica oportunamente cuando
se agotan los recursos económicos destinados en salud para la atención en la red externa de
sus usuarios?
23
OBJETIVO GENERAL
Identificar cuáles son las situaciones que no permiten que se garantice oportunamente
la remisión a la red externa contratada capitada de la ESM6029 y así garantizar la continuidad
en la prestación de los servicios de salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
1. Diseñar un instrumento que permita identificar las diferentes
situaciones por lo cual no se identifica oportunamente el gasto del presupuesto
de la contratación capitada externa.
2. Aplicar la encuesta a los profesionales encargados de las
autorizaciones a la red externa para los procedimientos del personal de sanidad
militar
3. Recopilar la información obtenida con el instrumento aplicado al
personal de autorizaciones de los procedimientos a la red externa
4. Revisar bases de datos de los pacientes remitidos e identificar fallas en
el proceso
24
5. Diseñar un instrumento que permita el descargue de los recursos
inmediatamente se autorice el procedimiento a la red externa contratada de
acuerdo a las tarifas pactadas.
6. Diseño de un formato de autorización para envío a la red contratada
que deben adjuntar en la factura para el cobro del procedimiento realizado.
7. Socialización del proyecto en la institución.
25
MARCO REFERENCIAL
Marco contextual
Rionegro es una ciudad de Colombia, ubicada al oriente del departamento de
Antioquia.
Allí se encuentra ubicado el Establecimiento de Sanidad Militar 6029-CACOM-5
tiene como misión brindar servicios de salud a los militares activos, retirados y beneficiarios
ubicados en la ciudad de Rionegro y el oriente Antioqueño.
Cuenta con servicios de Medicina General, destacándose por ser una sección
personalizada, cuya consulta comprende: el interrogatorio, el examen clínico, el diagnóstico,
la definición de un plan de tratamiento, la orden de estudios complementarios en caso que se
requiera y el tratamiento precoz de la patología encontrada.
Los tiempos de consulta son:
Tiempo de la consulta primer vez: 30 minutos
Tiempo de consultas por control: 20 minutos de acuerdo al procedimiento.
Y los horarios de atención son: de lunes a viernes: 7:30 de la mañana a 4:30 de la tarde.
Contamos con Programas de Promoción y Prevención:
Población mayor de 45 años o con patologías crónicas
Medicina
26
Odontología
Vigilancia y control prenatal
Cursos Psicoprofilácticos
Enfermería
Horario miércoles de 1 a 2 de la tarde.
Planificación Familiar
Medicina
Enfermería
Crecimiento y Desarrollo
Medicina
Odontología
Enfermería
Adulto Joven (Población de 10 a 29 años)
Medicina
Enfermería
Detección temprana de cáncer de próstata
Medicina
Enfermería
27
Vacunación
Enfermera
Horario de lunes a viernes 8:00 de la mañana a 4:00 de la tarde
Contamos con vacunas para el personal militar de:
• Varicela
• Triple Viral (sarampión, rubeola y paperas)
• Tétano Diftérico
• Meningococo
• DPT (difteria, papera y tosferina)
• Hepatitis A
• Hepatitis B
• Neumococo
Para los beneficiarios menores de 16 años
• Varicela
Para los beneficiarios mayores de 65 años
• Neumococo
Juntas Medico Laborales
Todo paciente MILITAR / CIVIL que ingreso con anterioridad a la vigencia de la Ley 100
de 1993.
De acuerdo a las causales establecidas en el artículo 19 del decreto 1796 del 2000.
28
• Ficha diligenciada
• Valoraciones en Bogotá.
• Notificación para conceptos.
• Emisión de conceptos.
• JML definitiva ESM 6029.
• La responsabilidad del CONCEPTO es del PACIENTE.
• La responsabilidad de la JUNTA es del ESM.
• La solicitud de las citas es responsabilidad del PACIENTE.
• La solicitud y/o envió del EXPEDIENTE laboral es responsabilidad de Medicina
Laboral (DISAN/ESM).
Comité Técnico Científico
Para el proceso, se debe verificar que NO exista alternativa terapéutica.
• La responsabilidad de la VALORACION POR ESPECIALISTA es del
PACIENTE.
• La responsabilidad del DILIGENCIAMIENTO del formato es del ESM.
• La CONTINUIDAD del tratamiento es responsabilidad del PACIENTE. (proveer
tiempos).
• El SEGUIMIENTO y NOTIFICACION de los CTC´s es responsabilidad del
MEDICO ESM.
Red Externa
• Hospital San Juan de Dios de Rionegro
• Hospital Pablo Tobón Uribe
29
• Fundación San Vicente de Paul
• Clínica Somer
• Clínica San Juan de Dios de la Ceja
• Laboratorio PROLAB
• Óptica Santa Lucia
Servicio de Odontología
Es la sección personalizada entre el personal del servicio de salud oral y el usuario.
Comprende el interrogatorio, el examen clínico, el diagnóstico, la definición de un plan de
tratamiento, la orden de estudios complementarios en caso que se requiera y el tratamiento
precoz de la patología encontrada.
• Tiempo de la consulta: 30-60 minutos de acuerdo al procedimiento.
• Horario de atención de lunes a viernes: 7:30 de la mañana a 4:30 de la tarde.
Contamos con los servicios de:
Consulta General
• Valoración clínica
Actividades de promoción y prevención
• Educación en salud oral
• Control de placa bacteriana
• Profilaxis
• Sellantes
• Fluorización
30
• Procedimientos
• Operatoria
• Exodoncia Simple y Quirúrgica
• Periodoncia Simple
• Procedimientos básicos de odontopediatría
• Servicio de Radiología Periapical
Consulta de Prioritaria
• Pulpectomia
• Atención a traumas dentoalveolares
• Pulpitis
• Alveolitis
• Pericoronitis
• Fractura dental
• Hemorragia
Actividades de Promoción y Prevención
Jornadas de fluorización
Educación en salud oral
Control de placa bacteriana, profilaxis y aplicación de sellantes.
Apoyo diagnóstico laboratorio clínico
Horario toma de muestras De 7:30 a 9:30 de la mañana.
• QUÍMICA SANGUÍNEA: lunes o miércoles
31
• HEMATO, PRUEBAS ESPECIALES MICROSCOPÍA: lunes a viernes.
Servicios:
Química Sanguínea
• Glicemia, Pre y Pos desayuno
• Colesterol total, HDL, Triglicéridos
• Creatinina, BUN-UREA
• Ácido úrico
• Test O ´Sullivan
• Curvas de Glicemia
Microscopia
• KOH, diagnostico de hongos
• Frotis vaginal
• Parcial de Orina, GRAM
• Coprológico y Coproscópico, Sangre Oculta
• Espermograma
Hematología
• Cuadro Hemático
• Grupo Sanguíneo -RH
• Frotis de sangre Periférica (FSP)
• Eritrosedimetación Globular VSG.
32
Citologías Horario de atención: 8:00 a 11:30 jueves
Pruebas Especiales
• Prueba de embarazo
• Serología VDRL
• HIV
Entrega de Resultados:
• Al día siguiente de realizarse los exámenes, puede reclamar los resultados
Horario de 8:00 de la mañana a 4:00 de la tarde de lunes a viernes
• Pueden ser enviados a su correo personal
Servicio de Imágenes Diagnósticas
Horario de Atención de lunes a viernes de 8:00 de la mañana a 12:00 del mediodía y de 1:00
a 4:00 de la tarde.
Radiología convencional
• CRANEO
• COLUMNA CERVICAL
• ABDOMEN SIMPLE
• PELVIS (CADERA)
• FEMUR
• RODILLA
33
• TIBIA Y PERONE
• TOBILLO
• PIE
• MANO
• ANTEBRAZO
• HUMERO
• HOMBRO
• CLAVICULA
Entrega de Resultados:
En caso de ser requerido por el paciente los exámenes se entregarán en CD, de lunes a viernes
de 10:00 de la mañana a 12 del mediodía y 2:00 a 4:00 de la tarde.
• Para los servicios debe presentar orden médica.
Servicio de Psicología
Atención de Personal Militar
• Controles anuales en las especialidades de Vuelo, Mantenimiento, Seguridad y
Defensa de Bases, Ascenso, Cambio de Especialidad, viajes al exterior.
• Realización de pruebas y selección de personal de conscriptos para la
incorporación de los contingentes de Soldados.
Atención Prioritaria
• En caso de urgencia las 24 horas de día.
• Consulta Psicológica al Personal Militar.
34
Consulta programada
Jueves 9:00-11:00 de la mañana yViernes 1:30 a 4:00 de la tarde.
Los servicios no prestados dentro de la institución son contratados a la red externa:
1. Hospital San Juan de Dios de Rionegro
2. Hospital Pablo Tobón Uribe
3. Fundación San Vicente de Paul
4. Clínica Somer
5. Clínica San Juan de Dios de la Ceja
6. Laboratorio PROLAB
7. Óptica Santa Lucia
Marco teórico
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) de Colombia, establecido
según la Ley 100 de 1993 (6), tiene su fundamentación en directrices neoliberales
internacionales justificadas en la búsqueda de mejores coberturas, acceso, calidad, equidad,
eficiencia y sostenibilidad financiera del sistema de salud
El sistema de salud en Colombia hace parte del Sistema Seguridad social de Colombia
regulado por el gobierno nacional, por intermedio del Ministerio de la Salud y Protección
Social (Colombia) y del Ministerio de Trabajo, bajo mandato constitucional y delegado en
35
parte al sector privado. Es un sistema basado en oferta y demanda, que tiene como principal
objetivo la sostenibilidad financiera de los capitales privados que se invierten en él,
enfrentando la salud de la población a un mercado de prestación de servicios, de esta forma
la salud de sus afiliados en tan solo un efecto colateral y no el objetivo del sistema de salud
colombiano. así pues, se necesita más inversión por parte del estado para subsanar la grave
situación que afronta el sistema.
Según la estructura del gobierno el sistema en salud está compuesto básicamente por
tres entes:
• El estado(Ciudadano): Que actúa como Usuario-Beneficiario del sistema
y cumple deberes y responsabilidades acordes con las reglas y principios
del SGSSS.
• El estado(Gobierno): Actúa como ente de coordinación, dirección y
control. Sus organismos son: El Ministerio de la Salud y Protección Social
(Colombia), la Comisión de Regulación en Salud (CRES) que reemplazó
al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) por la Ley
1122 de 2007, y la Superintendencia Nacional de Salud que vigila y
controla a los actores del sistema.
• Los aseguradores: Son entidades privadas que aseguran a la población,
actúan como intermediarias y administradoras de los recursos que provee
el estado en forma de prima anual denominada Unidad de Pago por
Capitación -UPC-. Son las entidades promotoras de salud (EPS) y las
administradoras de riesgos laborales(ARL).
36
• Los prestadores: son las instituciones prestadoras de salud (IPS), son los
hospitales, clínicas, laboratorios, que prestan directamente el servicio a los
usuarios y aportan todos los recursos necesarios para la recuperación de la
salud y la prevención de la enfermedad, los profesionales independientes
de salud (médicos, enfermeras/os, y los transportadores especializados de
pacientes (ambulancias).
La red de servicios está compuesta por las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud (IPS) que son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el
servicio de salud. Pueden ser públicas o privadas.
Para efectos de clasificación en niveles de complejidad y de atención se caracterizan
según el tipo de servicios que habiliten y acreditan, es decir su capacidad instalada, tecnología
y personal y según los procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar.
Según estudio del Ministerio de la Protección Social, de las IPS deportantes, el 84,3%
corresponden al primer nivel de atención, el 13,4% al segundo nivel y el 2,3% al tercer nivel
de atención según sus características:
Los Niveles de complejidad están distribuidos así:
• Baja complejidad: Son aquellas instituciones que habilitan y acreditan en
su mayoría servicios considerados de baja complejidad y se dedican a
realizar intervenciones y actividades de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, consulta médica y odontológica,
internación, atención de urgencias, partos de baja complejidad y servicios
37
de ayuda diagnóstica básicos en lo que se denomina primer nivel de
atención.
• Mediana complejidad: Son instituciones que cuentan con atención de las
especialidades básicas como lo son pediatría, cirugía general, medicina
interna, ortopedia y ginecobstetricia con disponibilidad las 24 horas en
internación y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de
consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad, en
lo que es el segundo nivel de atención.
• Alta complejidad: Cuentan con servicios de alta complejidad que
incluyen especialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular,
neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista
las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista,
medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad
renal. Estas Instituciones con servicios de alta complejidad atienden el
tercer nivel de atención, que incluye casos y eventos o tratamientos
considerados como de alto costo en el POS.
La actual política de salud con la implementación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y en los procesos de descentralización de competencias y recursos, requieren
el compromiso de las personas y las instituciones para definir estrategias acordes a las
necesidades locales que permitan mejorar la calidad de vida de sus habitantes. Es necesario
entonces definir y establecer las relaciones y coordinación entre las diferentes instituciones
38
prestadoras del servicio de salud y las entidades responsables de pago dentro del concepto
técnico-administrativo de la red de servicios, lo cual se logra en buena parte mediante el
desarrollo del Sistema de Referencia y Contra referencia.
Régimen de Referencia y Contra referencia, se define como el conjunto de procesos,
procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten prestar adecuadamente
los servicios de salud a los pacientes, garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad,
continuidad e integralidad de los servicios, en función de la organización de la red de
prestación de servicios definida por la entidad responsable del pago.
La Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte de
un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o complementación
diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé respuesta a las necesidades de
salud. La Contra referencia es la respuesta que el prestador de servicios de salud receptor de
la referencia, da al prestador que remitió. La respuesta puede ser la contra remisión del
paciente con las debidas indicaciones a seguir o simplemente la información sobre la atención
prestada al paciente en la institución receptora, o el resultado de las solicitudes de ayuda
diagnóstica.
MODALIDADES DE SOLICITUD DE SERVICIOS
Las solicitudes de servicios pueden darse en diferentes modalidades que dependen de
la transferencia de responsabilidades o de la solicitud de ayudas para realizar diagnósticos o
procedimientos para complementar tratamientos. En ese ámbito, se definen las siguientes
modalidades de solicitud de servicios:
39
Remisión: Remisión: es procedimiento administrativo-asistencial mediante el cual se
transfiere el cuidado de un paciente de un profesional del área de la salud a otro, un
especialista o un nivel superior de atención, con la consiguiente transferencia de
responsabilidad por la salud del usuario. Dentro del concepto se involucra el envío de
usuarios o elementos de ayuda diagnóstica por parte de las unidades prestadoras de salud.
Interconsulta: Es la solicitud expedida por un profesional o institución de salud, responsable
de la atención de un usuario, a otros profesionales del área, quienes emiten juicios,
orientaciones o recomendaciones sobre la conducta a seguir en determinados pacientes, sin
asumir responsabilidad directa en su manejo, es decir, no hay en este aspecto transferencia
de responsabilidad por parte del profesional tratante.
Orden De Servicio: Es la solicitud de realización de actividades de apoyo diagnóstico y /o
tratamiento entre una institución y otra. Para lo anterior pueden referirse persona, elementos
o muestras biológicas y productos del ambiente.
Apoyo Tecnológico: Hace referencia al requerimiento temporal de recursos humanos,
dotación o insumos de un organismo a otro para contribuir a la eficiencia y eficacia de la
prestación de servicios asistenciales en salud.
ORGANIZACION DEL REGIMEN DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
Con la definición del Régimen de Referencia y Contra referencia sus contenidos se
aplican a toda la organización en sus diferentes ámbitos y a los prestadores de la Red de
Servicios.
40
Las políticas generales que definen su funcionamiento están establecidas por la
institución, acordes con los lineamientos dados por la normatividad legal vigente. La
responsabilidad de la aplicación de dichas normas está en cabeza de la Subdirección
Científica y los líderes de cada uno de los procesos, siendo los encargados de velar por su
cabal cumplimiento. La verificación del cumplimiento en la aplicación de la guía esta en
cabeza del Asesor de Control Interno.
Organización Red De Servicios
La institución establece en cada uno de los contratos con las diferentes instituciones
con quien contrata, el inventario de la red de estas y luego realiza una relación del personal
profesional, especializado, sub especializado, sedes, instituciones y demás integrantes de la
Red de Servicios con las características de los servicios y datos básicos que favorezcan los
procesos de identificación de proveedores y faciliten la accesibilidad y oportunidad de la
referencia y contra referencia. Posteriormente se socializa con los funcionarios responsables
del sistema de referencia y contra referencia y usuarios un resumen de las condiciones
técnicas y administrativas del contrato suscrito para con ello facilitar a las partes el acceso
oportuno y suficiente a los servicios.
Capacidad Resolutiva
La atención de nuestros pacientes que requieran la atención en niveles superiores, se
atenderán según el tipo y complejidad de la patología que padezca el usuario, en donde se
establece por el médico tratante la prioridad de la atención.
Principios del régimen de referencia y contrarreferencia
41
La prestación de los servicios de salud, tal como dicta la reglamentación vigente,
deben disponer de una red de servicios que desarrollan actividades que comprenden desde
acciones simples que requieren poca tecnología, hasta los procedimientos sub especializados
de mayor complejidad.
Los servicios se organizan en forma de pirámide cuya base corresponde a los servicios de
atención básica o primaria y la cúspide a los más especializados llamados tecnología de
punta.
Este sistema garantiza el flujo fácil del usuario hacia niveles superiores cuando el caso lo
amerita (Referencia) y de igual manera, regresar a la instancia que provoco ese movimiento.
(Contra referencia)
El sistema requiere además de una buena administración de movimientos que disponga de
procedimientos ágiles y sencillos para acceder a cada servicio y de la difusión adecuada de
estos procedimientos entre los actores involucrados en estos servicios. En la ESE para el
proceso de referencia y contra referencia se tienen en cuenta las siguientes políticas de
operación:
- Todo usuario antes de ser remitido de un organismo de salud, deberá ser
previamente valorado clínicamente, con el fin de determinar la pertinencia
para de la atención por esa institución.
- La verificación de derechos del usuario ya sea a través de la clasificación
socio-económica por SISBEN y/o la afiliación a la seguridad social, deberá
ser clara y hacerse siempre en nuestra institución.
42
- Todo usuario referido deberá ir siempre acompañado de la información
necesaria, pertinente y clara que permite a la institución receptora, brindarle
una adecuada atención y manejo.
- Todo individuo que llegue a una institución prestadora de servicios de salud
con una patología de manejo clínico de urgencias, deberá ser atendido en el
servicio de urgencias, aplicándole las medidas necesarias para proteger su
vida y mejorar su pronóstico; en seguida se procederá a definir el sitio donde
se continuará su atención en forma integral, según las normas vigentes de
Referencia y Contra referencia y la red contratada por la entidad responsable
de pago. (Dec. 4747/07 MPS)
- Cuando se imposibilite la comunicación previa sobre la referencia, la entidad
receptora debe garantizar la atención del usuario de conformidad con la
gravedad del caso.
- La responsabilidad del cuidado del usuario, estará siempre en el organismo
referente hasta que ingrese a la otra institución. So pena de sanciones la
entidad receptora no podrá retardar los procesos de ingreso del usuario
argumentando dificultades en proceso administrativos internos.
- La responsabilidad del manejo y cuidado del paciente es del prestador remisor
hasta que se realice efectivamente el ingreso del usuario en la institución
receptora. En aquellos casos en que el traslado se realice en una ambulancia
habilitada, que no dependa de la IPS remisora, la entidad que tiene habilitado
el servicio de transporte será responsable de la atención durante el mismo,
hasta la entrega del paciente en la entidad receptora definida por la entidad
responsable del pago. (Dec.4747/2007 de MPS)
43
- Las ambulancias con su tripulación estarán en disposición de esperar en la
entidad receptora hasta que dicha entidad define la conducta a seguir con el
usuario a su cuidado. So pena de sanciones en ningún caso podrá dejar el
paciente sin que se haya cumplido el protocolo de ingreso del usuario a dicha
institución.
- La institución remitente deberá siempre asegurar el traslado asistencial básico
del usuario referido de acuerdo con la pertinencia médica cuando el caso lo
amerite.
- Los usuarios atendidos por urgencias y cubiertos por el seguro obligatorio de
accidentes de tránsito SOAT, que deban referirse y contrarreferirse se
acogerán a lo dispuesto en los decretos que organizan y establecen el presente
Régimen y la red de urgencias.
Marco legal
Constitución Política de Colombia en su artículo 49 reafirma la potestad del Estado
para reglamentar y organizar los niveles de atención la prestación de los servicios de salud,
de conformidad con los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad. Así mismo en
sus artículos 334 y 365, establece la facultad del Estado para mantener la regulación, control,
y vigilancia del servicio de salud como servicio público.
La ley 100 de diciembre 3 de 1993, por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social
Integral, en sus disposiciones generales y como fundamento del sistema, especifica en el
artículo 154, literal f que el estado debe intervenir en la organización de los servicios de salud
en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. En el
artículo 159 se le garantiza a los afiliados la atención de urgencias en todo el territorio
44
nacional y la escogencia de las Instituciones Prestadoras de Servicios y de los profesionales
entre las opciones que cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios.
El artículo 162 Plan Obligatorio de Salud, Parágrafo 5, establece para la prestación de dichos
servicios que todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán un sistema de referencia
y contra referencia para que el acceso a los servicios de alta complejidad se realice por el
primer nivel de atención, excepto en los servicios de urgencias.
La ley 715 de diciembre 21 de 2001, por la cual se dictan normas orgánicas en materia
de recursos y competencias para organizar la prestación de los servicios de educación y salud,
entre otros, establece en su artículo 42 como una de las competencias en salud por parte de
la nación: Definir, implantar y evaluar la política de Prestación de Servicios de Salud. En
ejercicio de esta facultad regulará la oferta pública y privada de servicios, estableciendo las
normas para controlar su crecimiento, mecanismos para la libre elección de prestadores por
parte de los usuarios y la garantía de la calidad; así como la promoción de la organización de
redes de prestación de servicios de salud, entre otros.
El Decreto 4747 de diciembre 7 de 2007, por medio del cual se regulan algunos
aspectos de las relaciones entre los prestadores de servicios de salud y las entidades
responsables del pago de los servicios de salud de la población a su cargo, y se dictan otras
disposiciones. En el Capítulo I, Articulo 3º se define el Sistema de Referencia y Contra
referencia como el conjunto de procesos, procedimientos y actividades técnicas y
administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes,
garantizando la calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los
servicios, en función de la organización de la red de prestación de servicios definida por la
45
entidad responsable del pago. Esta misma norma en los parágrafos 1º y 2º hace referencia a
la organización de la red y la difusión de la misma.
Parágrafo 1°. En el diseño, y organización de la red de prestación de servicios,
incluyendo los servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades
responsables del pago de los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad
de manera permanente en el municipio de residencia de los afiliados, salvo cuando a juicio
de estos sea más favorable recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad
geográfica.
Parágrafo 2°. Las entidades responsables del pago de los servicios de salud deberán
difundir entre sus usuarios la conformación de su red de prestación de servicios, para lo cual
deberán publicar anualmente en un periódico de amplia circulación en su área de influencia
el listado vigente de prestadores de servicios de salud que la conforman, organizado por tipo
de servicios contratado y nivel de complejidad.
Adicionalmente se deberá publicar de manera permanente en la página web de la
entidad dicho listado actualizado, o entregarlo a la población a su cargo como mínimo una
vez al año con una guía con los mecanismos para acceder a los servicios básicos electivos y
de urgencias. En aquellos municipios en donde no circule de manera periódica y permanente
un medio de comunicación escrito, esta información se colocará en un lugar visible en las
instalaciones de la alcaldía, de la entidad responsable del pago y de los principales
prestadores de servicios de salud ubicados en el municipio.
El Artículo 17 del Decreto 4747/07, define; el diseño, organización y documentación
del proceso de referencia y contra referencia y la operación del sistema de referencia y contra
46
referencia es obligación de las entidades responsables del pago de servicios de salud, quienes
deberán disponer de una red deprestadores de servicios de salud que garanticen la
disponibilidad y suficiencia de los servicios en todos los niveles de complejidad a su cargo,
así como la disponibilidad de la red de transporte y comunicaciones. Parágrafo. Las entidades
responsables del pago de servicios de salud podrán apoyarse para la operación del proceso
de referencia y contra referencia a su cargo, en los Centros Reguladores de Urgencias y
Emergencias, para lo cual deberán suscribir contratos o convenios según sea el caso.
El Artículo 18. Organización y operación de los Centros Reguladores de Urgencias y
Emergencias. Sin perjuicio de las funciones asignadas a las entidades promotoras de salud
de los regímenes contributivo y subsidiado, las entidades adaptadas, las administradoras de
riesgos profesionales, las entidades que administran regímenes de salud especiales y de
excepción y a los prestadores de servicios de salud, corresponde a las direcciones territoriales
de salud, regular los servicios de urgencias de la población de su territorio y coordinar la
atención en salud de la población afectada por emergencias o desastres en su área de
influencia. El Ministerio de la Protección Social establecerá las condiciones y requisitos para
la organización, operación y funcionamiento de los centros reguladores de urgencias y
emergencias y desastres, - CRUE- .
Resolución 3047 de 2008. Por medio de la cual se definen los formatos, mecanismos
de envío, procedimientos y términos a ser implementados en las relaciones entre prestadores
de servicios de salud y entidades responsables del pago de servicios de salud, definidos en el
Decreto 4747 de 2007.
Resolución 416 de 2009 Modificación parcial a la resolución 3047 de 2008
47
Acuerdo 029 de 2011 de la CRES: en el que se aclaran y actualizan integralmente los
Planes Obligatorios de Salud del Régimen Contributivo y Subsidiado, deroga el 028 de 2011,
08 de 2009, 014 y 017 de 2012, 021 y 025 de 2011.
Resolución 1220 del 8 de abril de 2010: el Ministerio de la Protección Social establece
las condiciones y requisitos para la organización, operación y funcionamiento de los Centros
Reguladores de Urgencias, Emergencias y Desastres CRUE-, buscando la integración de los
programas de atención de urgencias, con los preparativos para emergencias y desastres y, la
optimización de recursos para una mayor capacidad de respuesta a cada entidad territorial.
Ley 1438 de 2011: por la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones.
Resolución 4331 de 2012: Por medio de la cual se adiciona y modifica parcialmente
la Resolución número 3047 de 2008, modificada por la Resolución número 416 de 2009.
Resolución 1552 de 14 de Mayo de 2013 Reglamenta tiempos de oportunidad en la atención
de medicina general y odontología.
Marco metodológico
Tipo de investigación:
Es una investigación es cualitativa, porque se apoya en describir de forma minuciosa,
las situaciones, comportamientos, interacciones que se observan mediante un estudio
minucioso de lo que sucede en la institución por la cual no se alcanza a identificar
oportunamente que factores intervienen para no identificar oportunamente cuando se
48
terminan los recursos destinados para la atención de nuestros pacientes en la red externa; y
además anexa tales experiencias, pensamientos, actitudes, creencias que los participantes
manifiestan.
Área de estudio:
El área de estudio es el proceso de referencia y contra referencia a la red externa de
los usuarios del Establecimiento de Sanidad Militar 6029 Fuerza Aérea Colombiana del
municipio de Rionegro Antioquia.
Universo:
Cliente interno, control del gasto, personal asistencial, cliente externo con un servicio
entregado y garantizado el presupuesto del servicio.
Muestra:
Población de muestra el 10 % de las remisiones mensuales en los últimos meses los
cuales fueron generados a la red externa.
Recolección de Información:
Se realiza análisis de la información para identificar las falencias por lo cual se
propone realizar este proyecto de grado para lo cual se construye una encuesta para aplicar a
los profesionales encargados de las autorizaciones a la red externa para los procedimientos
del personal de sanidad militar, se recopila la información obtenida con el instrumento
aplicado al personal de autorizaciones para las atenciones a la red externa, la cual es
analizada, se revisan bases de datos de los pacientes remitidos y se diseña un instrumento
49
que permite el descargue de los recursos inmediatamente se autorice el procedimiento de
remisión a la red externa contratada para a la atención. Se diseña un formato de autorizaciones
para enviar a las IPS con quien se tiene contrato, con el fin de hacer auditoria posterior a la
prestación de los servicios a nuestros usuarios. Posteriormente se socializa el proceso con la
institución.
Técnicas:
- Diseño y aplicación de una Encuesta
- Diseño de Instrumento para control de los recursos e identificación de las
remisiones realizadas
- Revisión de las bases de datos.
- Procesamiento de la Información
- Diseño de un formato de autorización para que la IPS pueda anexarlo a la
factura y permita auditar los servicios prestados
ANALISIS Y RESULTADOS
Con el fin de identificar cuáles son las situaciones que no permiten que se garantice
oportunamente la remisión a la red externa capitada de la ESM6029 y así garantizar la
continuidad en la prestación de los servicios de salud a nuestros usuarios de los servicios de
salud, se diseñaron 7 objetivos específicos de los cuales procedemos a dar respuesta de cómo
se logró cumplirlos.
50
- Dando respuesta al objetivo específico número uno en el cual se plantea identificar
las diferentes situaciones por lo cual no se identifica oportunamente el gasto del
presupuesto asignado para la contratación por capita de la atención externa de
nuestros usuarios se diseña una encuesta para aplicar a los profesionales de la salud
encargados de realizar las autorizaciones de los servicios contratados en la red
- Cumpliendo con lo propuesto en el objetivo número dos, se aplica la encuesta a los
profesionales encargados de las autorizaciones a la red externa para los procedimientos del
personal de sanidad militar, evidenciado así que el proceso actual presenta fallas en en el
servicio de remisión prestado por nosotros a nuestros usuarios, también se identifica perdida
del tiempo a de los profesionales de la salud, de los usuarios y recursos económicos que
dispone la institución para garantizar la prestación de los servicios de salud en la red externa.
Se describe a continuación las evidencias recolectadas durante la investigación:
Encuesta realizada y aplicada al personal médico del ESM 6029 entre el 2015 y el
2016 nos permite identificar la inconformidad de la cantidad de remisiones que se repiten por
causa presupuestal desde ahí inicia nuestro problema a identificar que ocurre desde hace 4
años en el proceso de las remisiones a la red externa contratada.
Se analiza las remisiones realizadas a la red externa como proceso prioritario y crítico
con valor misional de la institución.
• Remisiones realizadas en 12 meses entre en lapso del mes mayo del 2015 y el mes
de abril del 2016
51
Se revisaron 3786 remisiones registradas en el archivo de Excel de las remisiones
autorizadas y entregadas a los usuarios para ser usados los servicios de salud de la red
externa contratada.
Se toma una muestra de la población correspondiente al 10 % de las remisiones totales
realizadas durante un año las cuales corresponden a 378 remisiones que se analizaran.
Se analizan mes a mes las remisiones realizadas a la red externa tomando la muestra
poblacional asignada se evidencia que el 30 % de las remisiones realizadas de la
muestra se repitieron a otra institución las cuales.
Grafica N° 1 Registro de las remisiones en Excel
52
Se evidencio que en periodos cercanos a la culminación financiera con las clínicas
contratadas vigentes se realizaron en el sistema IRON 2 por el personal de médicos del ESM
6029 órdenes totalmente iguales en servicios de salud solicitados a múltiples clínicas,
ejemplo: remisiones por ortopedia con el mismo diagnostico en la clínica SOMER, Clínica
SAN JUAN DE DIOS de la Ceja y el Hospital Militar de Medellín en un lapso inferior a 2
meses.
Imagen No. 2 ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones.
53
Grafica N°. 3 ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones
• Analizando las remisiones autorizadas se evidencia que un 30 % de las órdenes fueron
generadas nuevamente la principal causa es el agotamiento presupuestal de los contratos con
las Clínicas de la red externa y estas remisiones deben ser nuevamente realizadas a la clínica
que cuente con presupuesto.
54
Grafica N° 4. ejemplo de remisiones repetidas a varias instituciones.
55
Grafica N° 5 Ejemlpo de remisión autorizada sistema IRON 2
56
Grafica N°6 ejemplo de remisión autorizada sistema IRON 2 repetida clínicamente a otra
institución.
57
Grafica N° 7 Ejemplo de remisión autorizada sistema IRON 2 repetida por segunda ocasión
a otra institución y realizada por otro médico.
58
Grafica N°8 Ejemplo de remisión autorizada sistema IRON2 repetida por tercera ocasión a
otra institución y realizada por otro médico.
59
Grafica N°9 ejemplo de remisión realizada a otra institución autorizada por el sistema IRON2
complicación o enfermedad crónica.
60
• En las imágenes anteriores podemos ver un claro ejemplo de un paciente remitido
por el mismo diagnóstico y misma solicitud de valoración por primera vez por
medicina especializada ortopedia en cuatro instituciones diferentes con una
relación de tiempo menor a tres meses. Esto quiere decir que en lapso de 3 meses
el paciente no pudo acceder al servicio de ortopedia a pesar que el servicio fue
autorizado en todas las ocasiones y una última a otra institución diferente por
diagnostico diferente complicación o enfermedad crónica a descartar.
• Se evidencia en el registro de las remisiones entregadas que no hay registro del
descargue presupuestal, en el momento que se entrega la remisión desconocen si
se cuenta con presupuesto o no para la atención del servicio requerido por el
usuario
61
Tabla No. 1 CASOS ESPECIALES PARA TRAMITAR SERVICIOS DE SALUD POR
FALTA DE SERVICIO CONTRATADO SOLICITADO O PRESUPUESTO.
GRADO NOMBRE Y APELLIDO
EDAD DOCUMENTO DIAGNOSTICO REQUERIMEINTO COSTO APROX.
TS (R) Oscar Alaguna
48 80412342 Usuario con Marcapaso-cardiopatÍa dilatada por IAM
Requiere Electrofisiología para cauterización. Controles y reprogramación de marcapasos
$1'200.000
T3 Carolina Castro
28 1032366258 Usuario de Marcapaso por bloqueo AV de relación 3 a 1
Controles y reprogramación de marcapasos
$1'200.000
SP Diego Amorocho
51 13471449 Antecedente IAM+ Bypass multivaso+ Coxartrosis derecha+ Artrosis de cadera
Control cardiología. Reemplazo de cadera. Requiere hogar de paso 15 días en Bogotá.
$7'460.000
ETS Fioreli Isaza Ciodaro
36 32107537 CA tiroides folicular + sospecha de metástasis
TAC de cuello contrastado+TAC de torax contrastado+recorrido corporal con I-31(rastreo de metástasis).
$7'896.000
EJC Roberto Gomez
60 19324829 Usuario Marcapaso. Stent coronario
Control Reprogramación marcapaso.+
$1'200.000
E/TS Carolina Rodriguez
36 43110381 CA tiroides+Carcinoma papilar de tiroides
Valoración por medicina nuclear, dosis mayor a la que el Hospital Pablo Tobon Uribe puede suministrar. Debe ser remitida a otra institución donde le puedan dar tratamiento. Pendiente por oncología
$8'254.000
H/TS David Marulanda
16 1038417317 Trasplante renal donante falelcido, rechazo de aloinjerto
Control y seguimiento por nefrología. Riego de descompensacion.
$3'504.711
AA7 Blanca Lucia Betancourt
43466011 CA de mama izquierdo con resección qx + quimioterapia
Rehabilitación oncologia. GinecooncologÍa.
$3'000.000
H/MY Jose Daniel Lopez Sanchez
9 1033099416 Espasticidad de miembros inferiores
Terapia ocupacional Fisiatría Fisioterapia Análisis de Marcha
$10'980.000
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Exámenes de apoyo diagnostico
H/TP Ana Sofia Salinas
1005754549 Retraso mental moderado Incluida en el programa Retos Especiales
Neurología Pediátrica Resonancia bajo anestesia Neuropsicologia+cariotipo
$5'000.000
En la tabla anterior podemos evidenciar unos casos especiales que perdieron continuidad en
el servicio de salud por no contar con el presupuesto ni una red contratada vigente con estos
servicios de salud solicitados por medicina especializada, estos pacientes podrían presentar
complicaciones de sus enfermedades por eso es la importancia de una herramienta que
permita proyectar y planear los costos de los servicios de salud y brindar información para
realiza la planeación con una continuidad del servicio a la red externa.
• Se evidencia que la radicación de las facturas de las clínicas contratadas es
mensual posterior al servicio prestado.
• Después de la radicación de la factura se audita para realizar el pago
correspondiente y realizar el descargue del presupuesto.
• El margen de error del servicio prestado al descargue presupuestal es de un mes
en el cual se realizaron consultas y remisiones a la red externa estos servicios
normalmente sobre pasaban el presupuesto contrato llevando al supervisor a
sanciones o adiciones financieras obligatorias para cubrir los servicios y poder
realizar los pagos.
• Presupuesto por clínica contratada inicial y final varían según la proyección inicial
es un valor mayor.
• Se debe generar un instrumento práctico, de seguimiento y con una capacidad
informativa histórica para las planeaciones futuras y análisis del comportamiento
63
administrativo relacionado con los servicios de salud del ESM 6029 es de vital
importancia para un correcto funcionamiento y cumplimiento misional.
• El instrumento debe contener todos los servicios de salud generados y clasificados
en nuestro país por normatividad vigente aplicable como por ejemplo Tarifa
SOAT, CUPS, Presupuesto asignado y tarifa vigente pactada. Así garantizar que
el servicio de salud autorizado tengo el recurso económico para ser realizado,
control en las supervisiones de contratos para no exceder el monto contractual
inicial.
• Se realiza una matriz del riesgo con el proceso y la herramienta a instaurar (ver
anexo), para una correcta gestión del riesgo de un proceso nuevo correctivo.
Recopilar la información obtenida con el instrumento aplicado al personal de autorizaciones
de los procedimientos a la red externa.
Grafico 1 Muestra poblacional seleccionada mensual del 10 % de total de las
remisiones realizadas en cada mes correspondiente recopilado entre el 2015 y el
2016.
64
Podemos observar que en el grafico anterior identificamos que las remisiones
repetidas corresponden al 30 % de la muestra, un servicio de salud es solicitado en varias
ocasiones y corresponde al uso inadecuado de los recursos en el cual se tramita por parte de
los usuarios remisiones que ya fueron anteriormente autorizadas.
Grafico No. 2 Total mensual de las remisiones realizadas y las repetidas en 12 meses
de recopilación tendencia lineal según presupuesto asignado anual.
En el grafico anterior podemos identificar que al aplicar el resultado de la muestra
poblacional que arrojó como resultado que el 30 % de las remisiones son repetidas, nos
demuestra que todas las remisiones realizadas mensualmente durante los 12 meses
recopilados podemos analizar una tendencia lineal correspondiente al presupuesto asignado
anual.
65
Identificamos en la anterior grafica que la cantidad de remisiones realizadas se
relaciona directamente con el presupuesto y contratación vigente a la red externa, cuando se
acerca los meses como noviembre y diciembre hay una caída notoria en las remisiones
realizadas por culminación de los contratos e igual en los meses de enero, febrero y marzo lo
que corresponde a inicio de contratación del año vigente.
El grafico analizado anteriormente tiene como interpretación varios aspectos:
• Asistencial: es el tiempo en que los médicos realizan nuevamente las remisiones
perdida para el ESM 6029 en horas laborales de un 30 %
• Paciente o usuario: es el tiempo, el gasto económico, que invierte en tramitar un
servicio de salud necesario la realización del servicio solicitado está directamente
proporcionado al presupuesto y al lapso entre cada año vigente ya que no se cuenta
con servicios de red externa contratados hasta que se asigne los recursos del
próximo año vigente que corresponde a 2 meses aproximadamente.
• Administrativo: es la planeación presupuestal previo al consumo de los recursos
con un registro de la información que contiene un análisis estadístico
comprobado, justificado científicamente por el personal idóneo que solicita un
servicio de salud para el beneficio de un paciente o usuario. Con toda esta
información se puede solicitar los recursos para una próxima vigencia anual
justificar el presupuesto con una margen de error menor.
• Con una tendencia del gasto conocido se podría hacer una proyección para realizar
vigencia futura y así evitar que se pierda la continuidad de los servicios de la red
externa por ausencia de contrato o presupuesto.
66
• Lo anterior refleja que un buen punto de control es necesario en los procesos
críticos de institución el cual está relacionado directamente con la misión
institucional y más aún relacionado con los servicios de salud, continuidad y
prevenir complicaciones de enfermedades ya diagnosticadas.
Grafico No. 3 Total de remisiones realizadas en 12 meses reales y las remisiones repetidas
totales en 12 meses.
En este grafico podemos identificar la gran proporción relacionada al finalizar un
periodo de 12 meses con la totalidad de remisiones realizadas y como se ve afectada por la
falla detectada en un proceso que tiene una consecutiva cíclica mensual.
67
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Se concluye que después de analizar el riesgo prioritario a corregir con un método el
cual se caracteriza por la implementación del nuevo proceso en la entrega de remisiones y
servicios autorizados a la red externa, este proceso debe tener unas medidas de acción como
corrección inmediata a un riesgo alto identificado que afecta la misión del establecimiento
de sanidad militar 6029 prestar servicios de salud a sus usuarios garantizar que se cuente con
un presupuesto para realizar un servicio de salud solicitado y prevaleciendo la continuidad
del servicio lo cual lleva de forma preventiva a complicaciones por ausencia de controles por
especialistas o ayudas diagnosticas de control por falta de presupuesto, se debe tener como
medida de control conocimiento del proceso paso a paso el cual se explica a continuación:
Paso. Proceso. Responsable. Punto de control.
1 Identificación del usuario como el afiliado.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
2 Verificación de afiliación actualizada.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
68
3 Usuario asignado al centro de atención.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
4 Aprobación del servicio de salud solicitado en el sistema IRON.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
5 Entregar servicios de salud a los usuarios.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
6 Registro diario de los servicios entregados de la red externa contratada.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
7
Descargar del presupuesto asignado según la tarifa pactada con cada red externa.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
8
Entregar servicio de salud y continuidad del tratamiento requerido según la condición del paciente.
central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
9 Firma y visto bueno de central de autorizaciones.
jefe de central de autorizaciones
auditoria de facturación y servicio prestado a un usuario afiliado al centro de atención que emite la autorización con el soporte de la historia clínica
Después de realizar un buen control se debe notificar al personal asistencial el avance
de ejecución de los contratos de la red externa para evitar crear remisiones a la red externa
que no cuente con recursos financieros para la realización del servicio solicitado finalizando
69
el proceso e inicio de repetición cíclica con análisis de los resultados y mejora por realizar
en el proceso de implementación.
70
CRONOGRAMA
N° Actividad MESES
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Encuesta de satisfacción personal
médico 2015 julio
X
2 Análisis del proceso de remisiones
histórico 2015 a 2016
X X
3 Encuesta personal médico 2016
abril
X
4 Matriz de riesgo nuevo proceso X
5 Aceptación por parte del Jefe del
ESM 6029 del nuevo proceso.
X
6 Entrega de la herramienta de
costos de servicios de salud tarifa
SOAT vigente 2016 pactada con
cada clínica contratada.
X
7 Implementación nuevo proceso de
entrega y control de servicios de
salud red externa
X
71
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75
ANEXO 1
ENCUESTA PARA APLICAR A LOS PROFESIONALES DE LA SALUD EN
LA INSITUCIÓN
Encuesta al personal Médico del ESM 6029 del CACOM-5 (cliente interno) dirigida
al proceso de remisiones, transcripciones y autorizaciones a la red externa en condición de
consulta externa o programada. (No por el servicio de urgencias.)
Identificación. C.C_____________________
1. Tiene conocimiento del proceso actual de remisiones, transcripciones y
autorizaciones a la red externa en bajo la condición de consulta externa, servicios
ambulatorios programados del ESM 6029.
• SI. _____ b. NO____
2. Identifica usted una falla en el proceso o control desde que se realiza la
remisión, transcripción de un servicio hasta la entrega la orden Médica al paciente o usuario.
• SI______ b. NO_____
• Si la respuesta es SI, describa de manera corta donde identifica la falla si la
respuesta anterior fue SI.
___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_______________________________.
76
3. Cree usted que actualmente se desperdicia tiempo realizando las remisiones y
transcripciones de los usuarios a la red externa.
• SI_____ b. NO_____
4. Cuál es la principal causa de las remisiones repetidas de los usuarios a varias
instituciones de la red externa contratada.
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
5. Cree usted que si se crea un punto de control en la entrega de las remisiones
relacionado con el descargue presupuestal actual a la red externa contratada tendría mejoría.
• SI _____ b. NO _____
6. Usted como cliente interno se siente satisfecho con el proceso actual de
remisiones, transcripciones y autorizaciones de la red externa del ESM 6029 del CACOM 5.
• SI _____ b. NO _____
7. Cree usted que la atención en salud de los usuarios se ve afectada con el
proceso actual en la entrega de remisiones de la red externa y el cambio permanente de las
remisiones a otras instituciones.
• SI _____ b. NO _____
77
ANEXO 2
NUMERO
IDENTIFICACION
PRESUPUESTO
TOTAL
CODIGO SERVICIO VALOR USUARIO
27101
MEDICO QUE AUTORIZA AUTORIZACION.
CENTRAL DE
AUTORIZACIONES
NOMBRE DEL USUARIO FIRMA
![[XLS]portalanterior.ine.mxportalanterior.ine.mx/archivos3/portal/historico/recur... · Web viewJUAN MORENO HERNANDEZ LUCIA PALACIOS HERNANDEZ ALEJANDRO SALVADOR GONZALEZ CERVANTES](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5ba2911f09d3f2a1708c10e9/xls-web-viewjuan-moreno-hernandez-lucia-palacios-hernandez-alejandro-salvador.jpg)
