DATA – DATA KELENGKAPAN PENYUSUNAN DOKUMEN UKL – UPL

BENGKEL DAN FASILITAS PENUNJANGNYA

Dokumen 86 1

Dokumen 86 2

A. IDENTITAS PEMRAKARSA

1. Nama Perusahaan :

2. Nama Penanggung Jawab :

Kegiatan

3. Alamat Kantor :

Nomor Telepon :

Nomor Faksimile :

4. Penanggung Jawab UKL-UPL :

B. RENCANA USAHA DAN ATAU KEGIATAN

1. Nama Kegiatan :

2. Lokasi Kegiatan

Sebelah Utara :

Sebelah Timur :

Sebelah Selatan :

Sebelah Barat :

2. Lokasi Kegiatan :

3. Peruntukan Lahan :

4. Status Lahan :

5. Luas Lahan :

Luas Areal

Penggunaan Lahan Tertutup M2 % a. Bangunan Usaha / Bengkel b. Tempat penyimpanan barang c. Ruang genset & boiler d. Ruang kantor e. Asrama / Mess f. Pos keamanan g. Tempat Parkir h. Jalan aspal i. Lahan Terbuka / Open Space Jumlah

Dokumen 86 3

6. Kelas Kegiatan :

a. Waktu Operasi : - Dalam satu hari : Jam - Dalam satu Minggu : Hari Kerja

b. Jumlah Sift Tenaga Kerja : Shift

7. Lay Out Kegiatan : Lampirkan

8. Struktrur Organisasi : Lampirkan

9. Bangunan Lokasi Kegiatan terdiri dari :

Jenis Penggunaan Luas Areal

(M2) Keterangan

Kantor (kios) Kanopi dan Dispenser Ruang Genset Tangki Timbun Taman Jalur Hijau Dll (sebutkan bila terdapat

kegiatan lain)

10. Jadwal Kegiatan

Jenis Kegiatan Jadwal (Bln &

Thn) Pelaksana

1. Tahap Pra Konstruksi Perijinan Pembebasan Lahan Pengerasan & Pemagaran

2. Tahap Konstruksi Mobilisasi & Demobilisasi

peralatan

Pembangunan Sarana & Fasilitas 3. Tahap Operasi

11. Sarana dan Fasilitas

Instrumen dan Peralatan Jumlah Kapasitas Keterangan

Submersible Dispenser Diesel Generator Alat Pemadam Sumur Pantau/Bak

Kontrol/IPAL

Dokumen 86 4

12. Tenaga Kerja

No. PENDIDIKAN JENIS KELAMIN STATUS ASAL KET

L P TETAP TIDAK TETAP

LOKAL ASING

1. Sarjana 2. Sarmud/Akademi 3. SLTA 4. SLTP 5. SD

JUMLAH

13. Penggunaan Energi

a. Jenis Sumber Kepasitas

Terpasang (KVA/Bln)

Pemakaian per Bulan

Keterangan

1. PLN 2. Listrik Generator 3. Lainnya

14. Penggunaan Air

a. Sumber Jenis Kapasitas

Penggunaan (M3/Hari)

Diolah / Tidak keterangan

1. PDAM / PAB 2. Sumur Dalam 3. Sumur Dangkal 4. Sungai 5. Danau / Rawa 6. Lainnya (sebutkan) b. Jumlah Air total

c. Neraca Penggunaan air Lampirkan

15. Penggunaan Bahan Bakar & Pelumas

Jenis Kebutuhan /

Bulan Penanganan Sisa

diolah/dibuang/dibakar 1. Bensin 2. Solar 3. Batubara 4. Oli 5. Pelumas

Dokumen 86 5

16. Jadwal Kegiatan

No. Jenis Kegiatan Jadwal Kegiatan

(sebutkan Tgl, Bln & Thn) 1. Persiapan 2. Pembebasan Lahan 3. Konstruksi 4. Pemasangan 5. Uji Coba 6. Operasional 7. Lainnya

17. UPAYA PENGELOLAAN LINGKUNGAN USAHA DAN KARYAWAN

UPAYA PENGELOLAAN ADA/TIDAK URAIAN SINGKAT

1. Apakah kegiatan Usaha saudara dilengkapi dengan pengaman terhadap lingkungan sekitarnya

2. Apakah kegiatan Usaha saudara mengikuti ketentuan Building Coverage yang ditetapkan oleh Pemda setempat

3. Berapa garis sempadan bangunan : a. Depan (terhadap jalan) b. Samping (batas kanan & kiri) c. Belakang

4. Apakah Usaha saudara menggunakan Sistem Tata Hijau (Landscape) sebagai pembatas dengan kegiatan disekitarnya

5. Apakah terdapat sarana parkir khusus dalam areal Usaha saudara

6. Apakah terdapat sarana tempat bongkar dan muat dalam areal Usaha saudara

7. Apakah terdapat sistem saluran air hujan/saluran domestik pada areal Usaha saudara

8. Apakah terdapat saluran air limbah pada areal Usaha saudara

9. Apakah terdapat tempat khusus sebagai kantin untuk karyawan/ buruh di lingkungan Usaha saudara

Bangunan Usaha 10. Apakah bangunan Usaha saudara

dilengkapi dengan sistem fentilasi

11. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas sistem pemadam kebakaran

12. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan fasilitas MCK untuk karyawan

Dokumen 86 6

13. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan sistem efisiensi penggunaan air ( misal sistem daur ulang )

14. Apakah bangunan Usaha saudara dilengkapi dengan efisiensi peng-gunaan energi

Karyawan & Buruh 15. Apakah Usaha saudara mempunyai

sistem pengangkutan karyawan /buruh

16. Apakah kesehatan karyawan/buruh senantiasa dilakukan pengujian secara berkala

17. Apakah perusahaan saudara menye-diakan perumahan untuk karyawan

18. Apakah perusahaan saudara menja-lankan program K3

19. Apakah perusahaan saudara melak-sanakan program-program kemasya-rakatan di lingkungan Usaha saudara

20. Apakah ada kerjasama antar perusahaan saudara dengan instansi lain dalam melakukan pengelolaan limbah / cemaran

18. Lampiran - Lampiran

No. Uraian Keterangan Belum Sudah

1. Akte pendirian & pengesahan 2. NPWP 3. Denah Situasi 4. Sertifikat Tanah 5. Pengoperan Hak 6. Pengesahan pembuatan/pemasangan motor

diesel sementara

7. Rekening Listrik 3 Bulan Terakhir 8. Rekening Air 3 Bulan Terakhir 9. Bagan Proses

(Bagan yg menghasilkan limbah)

10. Neraca Penggunaan Air 11. Hasil Laboratorium Terakhir 12. Surat kesanggupan membangun bak penampung

limbah

13. Struktur Organisasi 14. Perijinan yang dimiliki : 1. 2. 3. 4.