DATA DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAHIdentitas Umum Nama : ........................................Usia / tanggal lahir ................... jenis kelamin ................... Suku bangsa .......... .................. Alamat ............................ Tanggal dan jam masuk rumah sakit .................................. Sumber informasi .......................... Orang yang dihubungi ................Telepon.............. iterima dari : ! "umah# "umah Sakit# $uskesmas# Tuna%isma&............................................. 'ara datang : ! (alan kaki# kursi roda# Ambulan)e# *rankar &.Riwayat Perawatan1. Alasan +"S/,eluhan utama...........................................2. "i%ayat penyakit sekarang : meliputikeluhan# lamanyakeluhan# akibatkeluhan# faktor yangmemperberat# upaya yangtelah dilakukan untuk mengurangi keluhan lainnya.3. "i%ayat kesehatan sebelumnya+eliputi ri%ayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya baikringan maupun berat#dilakukan pera%atan di rumah sakit atau tidak.4. "i%ayat kesehatan keluarga"i%ayat penyakit kronis# keturunan atau menular yang pernah diderita oleh keluarga generasisebelumnya.! +# T*'# Stroke# -ipertensi# .pilepsi# ginjal# kanker# gangguan ji%a# lainnya &Pola un!si Kese"atan/. $ola $ersepsi an $emeliharaan ,esehatan $enggunaan bahan beresiko : Tembakau : ! 0a / Tidak (enis/jumlah....................... hr/mgg/bln# ,apan berhenti......... Alkohol: ! 0a / Tidak (enis/jumlah ................. /hr/mgg/bln# ,apan berhenti.......... Obat lain: ! 0a / Tidak (enis/jumlah .............................................. /hr/mgg/bln "i%ayat alergi : ! 0a / Tidak Allergen/ "eaksi ............................. $engetahuan tentang penyakit sekarang dan upaya pen)egahan ........................................... -arapan terhadap pera%atan saat ini......................................................................................1. $ola Akti2itas an $ersonal -ygiene ,emampuan $era%atan iri : +akan minum : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .................................. +andi : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .................................. *erpakaian : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .................................. Toileting : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .................................. +obilisasi di tempat tidur : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .............. *erpindah / berjalan : ! +andiri# dibantu orang / alat &. (enis alat bantu : .............. Akti2itas %aktu luang ............................................................................................................ $erasaan bosan / tidak puas ............................ keterbatasan karena kondisi ......................... "espon akti2itas : (antung !Normal# palpitasi Napas !Normal# sesak napasetargi .4. $ola Nutrisi / 'airanan +etabolisme iet : (enis . (umlah makan per hari....................... makan terakhir .................. Nafsu makan: !normal# meningkat# turun# sensasi turun# sulit menelan makanan padat/)air& +ual# muntah# jumlah......................... kapan ........................................................................ *erat badan sekarang .................. Tinggi badan .....................*entuk tubuh ........................ $erubahan berat badan 5 bulan terakhir : !naik# tetap# turun& .....kg6. $ola Tidur an 7stirahat $ola : Tidur malam# jam .......................# tidur siang# jam ..................................... ,ebiasaan sebelum tidur ........................................................................................................ +asalahtidur: !tidakada# terbangundini# sulit masuktidur#seringterbangun# mimpiburuk# tidak merasa segar setelah bangun&.8. $ola .leminasi efekasi: .... kali/hari# tgl defikasi terakhir ........................... +asalah defekasi : !Tidak ada# konstipasi# inkontensia# Ostomi& iare : kapan ........................# ......kali# jumlah.......................# konsistensi.......................#%arna.................# bau............ ! ber)ampur lendir# darah# lain ..............................................& *erkemih: ...kali/hari# Alat bantu yang digunakan............................................................. +asalahberkemih: !Tidakada# isuria# nokturia# hematuria# sulit menahanken)ing#retensi# inkontinensia# sulit men)apai toilet# penggunaan diuretik ........................................5. $ola ,ognitif an Sensori 9 $ersepsi Status mental: orientasi baik# disorientasi %aktu/tempat / orang# $roses berpikir: normal# %aham# halusinasi# 7si pikir : realistik# non realistik# Arus pikir : normal# bloking# sirkum2alata# tangensial. Tidak nyaman/nyeri : Tidak ada # nyeri ! akut# kronis &. 3okasi nyeri .......................# intensitas !rentang / : /;& ...............#frekuensi.......................# durasi................................# penjalaran ...................................#faktor pen)etus ...................# Upaya menghilangkannyeri ................................................................................................. Tanda kejang : Tipe .........................# aura .........................# frekuensi.........................#status postikal......................................# 'aramengontrol ....................................................... $ola +ekanisme ,oping dan Toleransi Terhadap Stress +asalah utama selama +"S : ................................................................................... $erubahan yang terjadi sebelumnya!terakhir&........................................................... 'ara menangani stress ........................................................................................................... Status emosi : Tenang# )emas#takut#marah#menarik diri# euforik# mudah tersinggung#tidak berdaya / putus asa "espon fisiologis yang terobser2asi .......................................... Tingkat ansietas/takut : "ingan# sedang# berat# panik. $erilaku............................................./;. $ola ,onsep diri -arga diri : Terganggu / tidak ....................................................................................... 7deal diri : Terganggu / tidak ......................................................................................... Aambaran diri : Terganggu / tidak .................................................................................... 7dentitas diri : Terganggu / tidak ....................................................................................... $eran diri : Terganggu./ tidak.................................................................................................//. $ola ,eyakinan Nilai6. Agama : 7slam# ,atholik# ,risten# *udha# -indu.7. $antangan ,eagamaan : Tidak# 0a ........................................................................................8. -ambatan pelaksanaan ritual agama : ..................................................................................9. ?aktor budaya yang mempengaruhi kesehatan .....................................................................Pemeri#saan isi# 1. ,eadaan Umum $enampilan ................................... $ostur tubuh ................................................2. Sistem "espirasi : $ernapasan : frekuensi # dalam / dangkal / napas )uping hidung / penggunaanotot bantu .............................# pergerakan napas kanan/kiri .# lokasi fo)alfremitus . )yanosis di ..# penggunaan oksigen ............................... Auskultasi 3obus : kanan atas ! normal# turun# bunyi abnormal .........................................& 3obus kiri atas ! normal# turun.# bunyi abnormal ......................................................& 3obus kanan ba%ah ! normal# turun# bunyi abnormal ...........................................& 3obus kiri ba%ah ! normal# menurun# bunyi abnormal..................................& *atuk : Tidak / 0a. (enis .......................................... 3. Sistem 'ardio2askuler : Tekanan darah.......................... istensi 2ena juguler................... pembesaran tiroid.......... *unyi jantung : frekuensi .............. irama ............... kualitas ................# murmur................. $alpasi jantung : i)tus )ordis................. lokasi jelas di......................................................... Nadi : frekuensi ..............# irama ...............# kualitas..................# gap auskultatori ..............4. Sistem Neurosensori : ,epala :@ertigo# migrain# nyeri# frekuensi............................................................................ ,esadaran : mengantuk# apatis# stupor# koma# A'S............................................................. "eflek abnormal : *rudBinki 7# 77# 777# babinski refleks $endengaran : Normal# tinnitus# terganggu kanan/kiri# tuli kanan/kiri# Alat bantu dengar.... $englihatan : Normal#ka)a mata# jenis..............lensa kontak# terganggu kanan/kiri# *uta kanan/kiri +ata palsu kanan/kiri reaksi pupil kanan/kiri ........................................ +ata : jernih# epifora# )onjungti2a ........................# sklera ......................... $enghidu : Normal# polip# epistaksis Tanda nyeri : .kspresi.................# respon emosi................. menahan area sakit ..................5. Sistem $en)ernaan : +ukosa mulut ...........# gigi atas ............ gigi ba%ah ..............# lidah ..................# gusi......... Abdomen: kembung# a)ites# nyeri tekan# lokasi....................# massa.................#lingkarabdomen ................# bising usus.............#hernia / massa ............. hemorroid............6. Sistem muskuloskeletal : "entanggerak............... $araestesi............... Aenggamantangan!samakuat# paralysiskanan/kiri Otot kaki ! sama kuat# paralysis kanan/kiri& +asa / tonus otot ......... postur tubuh ............ tremor ....... kekuatan ........ deformitas.......... ,eseimbangan dan gaya berjalan ! mantap# tidak mantap&. 7. Sistem +etabolisme 9 7ntegumen Suhu tubuh ................................. pembesaran tiroid.......... ,ulit : Turgor ...............# suhu .............# %arna ...................................................#kesemutan ....................................................# rasa kebal .................................................#keringatberlebihan...........................# kelembaban .................# pengisian kapiler ...............#edema......................................# 2ari)es.................................# gatal ......................................#memar..................................# lesi.................................# penyebaran rambut ......................... Carna bibir.......................# kelembaban.............# ,uku %arna ..............# bentuk..................8. Sistem Aenitourinary : $erabaan kandung kemih................7nspeksi genetalia eksternal ..........................................Pemeri#saan Penun$an! 1. 3aboratorium2. ?oto "ontgen3. $emeriksaan 3ainPro!ram Tera%iFORMAT PENGKAJIAN NEONATUSA. Identitas 1. *ayi:Nama :Umur/ tanggal lahir :(enis kelamin :2. Orang tuaNama 7bu :Umur :$ekerjaan :Agama :Suku/bangsa :Alamat :B. Riwayat Ke%erawatan1. ,eluhan utama/alasan masuk rumah sakit2. "i%ayat penyakit sekarang: ! untuk bayi rujukan& ,eluhan !sifat# lokasi# intensitas# %aktu# faktor yang meringankan dan yang memperburuk#perjalanan&3. "i%ayat penyakit yang lalu: Alergi/ )edera/ operasi/ +"S# pengobatan# penyakit lain4. "i%ayat pera%atan prenatal Trimester 7 : !,eluhan# imunisasi# nutrisi# pengobatan& Trimester 77 : !,eluhan# imunisasi# nutrisi# pengobatan& Trimester 777 : !,eluhan# nutrisi# pengobatan&5. "i%ayat intranatal/proses kelahiran +asa gestasi# lama# )airan amnion!%arna# jumlah# bau tunggal/kembar# tanda ga%at janin#tindakan D pengobatan# penolong dan tempat kelahiran.6. "i%ayat post natal !,ondisi selama di ruang bersalin !setelah lahir sampai dipindahkan& 'ara lahir#AS / menit 7 dan 8 menit berikutnya# resusitasi# pengobatan# $*# **. ,ondisi saat masuk ruang pera%atan bayi7. "i%ayat imunisasi: (enis# usia pemberian# reaksi8. "i%ayat pera%atan saat ini: $emberian nutrisi dan )airan .leminasi uri dan al2i Aktifitas/ Tidur $era%atan tali pusat $engobatan -ubungan dengan orang tua9. "i%ayat $enyakit ,eluarga ,elainan kongenital# menularC. Pemeri#saaan isi#1. Penam%ilan Umum $ostur tubuh: $anjang D berat badan : Suhu aksilla : Carna kulit:.# lanugo:# 2erniks )aseosa:# edema..# ekhimosisi: .akrosianosis: 2. Ke%ala dan Le"er 3ingkar kepala : .# ?ontanella mayor: ..# ?ontanella minor: . *entuk# sutura...#,aput su))edaneum.# sefal hematom. $emeriksanaan +ata: reflek pupil.# berkedip # Strabismus..# perdarahan# )onjungti2a# )ornea..# reaksi mata terhadap )ahaya# )airan purulen/blenorrhoe..# .pi)anthus . $emeriksaan -idung: paten.......# bersin........# bentuk.............# )airan.....................# sumbatan.........# Septum................# pernapasan )uping hidung.. $emeriksaan +ulut# Tenggorok: letak u2ula# sali2a.# "eflek hisap.# bibir..# lidah.# kandida reflek telan.# rooting refleks.. $emeriksaaan telinga: letak..# daun telinga. $emeriksaan leher: torkikolis..............# toni)k ne)k.......................# goiter..................3. Dada *entuk dada..# 3ingkar dada..# mammae..# sekresi.. Suara napas...................# frekuensi.............................................# "etraksi sternal.#retraksi inter)ostal# ekspansi dada...............# periode apnea.................. ?rekuensi jantung..............................# letak apeks...........................# SE............# SF................4. Perut *entuk..# Umbilikus...................# hernia umbilikalis# asites# tumor.. *ising usus.5. Pun!!un! 3obang.# massa.# kur2a menonjol6. Re#tum dan !enetalia 3ubang anal.# +ekoneum.. Aenetal %anita: 3abia mayor dan minor# pseudomenstruasi#@erniks kaseosa di antara labia..# keluar feses Aenetalia pria: 3ubang uretra pada..# Testis dalam s)rotum..7. E#stremitas (umlah jari tangan dan kaki.# "entang gerak# %arna punggung kuku.# Sindaktili.# bentuk kaki..# "efleks genggam# babinski ....# moro..# staping/dan)ing .. mingguD. Pemeri#saan %enun$an!&1. La'oratorium2. Radiolo!iPENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGAA( Data Umum1. Nama kepala keluarga !,,&:2. Alamat dan telefon :3. $ekerjaan kepala keluarga:4. $endidikan kepala keluarga :5. ,omposisi keluarga :No Nama (enis,el.-ub.dengan,,Umur $endidikan ,eterangan6. Aenogram ! ibuat +inimal 4 Aenerasi &Simbol9simbol yang biasa digunakan adalah : 3aki $erempuan 7dentifikasi klien +eninggal+enikah $isahSerumah 'erai Anak angkat Aborsi ,embar7. Tipe keluarga+enjelaskan tipe keluarga dan masalah yang terjadi dengan jenis tipe keluarga tersebut.8. Suku bangsa9. AgamaB( Ta"a% %er#em'an!an #eluar!a1. Tahap perkembangan keluarga saat iniTahap perkembangan keluarga ditentukan oleh anak tertua dari keluarga inti.2. Tugas perkembangan keluarga *agaimana keluarga melaksanakan tugas perkembanganya D kendala yang terjadi.)( Data Lin!#un!an1. ,arakteristik rumah3uasDtiperumah# jumlahruangan# pintuDjendela# pen)ahayaanalami# sirkulasiudara#kebersihanrumah# jenisjamban# sumberairminum# jaraksepti)tankdengansumberair#pengelolaan sampah dan limbah rumah tangga dan denah rumah2. ,arakteristik tetangga dan komunitas,arakteristik tetangga dan komunitas setempat# meliputi kebiasaan# lingkungan fisik#lembaga kesehatan# lembaga pelayanan sosial# fasilitas rekreasi# aturan / kesepakatanmasyarakat setempat dan budaya yang mempengaruhi kesehatan3. +obilitas geografis keluarga *erapa lama keluarga tinggal di daerah ini dan kebiasaan berpindah rumah4. $erkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat$enggunaan %aktu untuk berkumpul dan berinteraksi dengan masyarakat.5. Sistem pendukung keluarga(umlah anggota keluarga yang sehat# fasilitas fisik# psikologis# sosial yang dimiliki keluargauntuk menunjang kesehatan. D(Stru#tur #eluar!a 1. $olakomunikasi keluarga'ara berkomunikasi antar anggota keluarga dan bahasa yang dipergunakan.2. Struktur kekuatan keluarga,emampuan mengendalikan dan mempengaruhi anggota yang lain untuk merubah perilaku.Siapa paling berpengaruh# model kekuasaan yang digunakan dan pengambil keputusan.3. Struktur peran$eran formal dan informal anggota keluarga serta dampak peran akibat masalah kesehatanyang dihadapi. 4. Struktur nilai atau norma keluargaNilai dan norma keluarga berhubungan dengan kesehatan dan kesesuaian dengan nilaimasyarakat# serta konflik nilai yang menonjol dalam keluarga. E(un!si #eluar!a1. ?ungsi afektif$elaksanaan keluarga dalam men)iptakan perasaan memiliki dan dimiliki keluarga# dukungankeluarga terhadap anggota keluarga# kehangatan pada anggota keluarga dan mengembangkansikap saling menghargai.2. ?ungsi sosialisasi peran7nteraksi dalam keluarga# pembelajaran disiplin# norma# budaya dan perilaku .3. ?ungsi reproduksi"en)anaDpelaksanaankeluargaberhubungandenganjumlahanakdanmetodeapayangdigunakan untuk mengendalikan jumlah keluarga.4. ?ungsi ekonomi $endapatan keluarga# kebutuhanyang dikeluarkan serta tabungan yang dimiliki.5. ?ungsi pera%atan kesehatan,emampuan keluarga melaksanakan tugas pera%atan kesehatan# meliputi :a. "i%ayat kesehatan keluarga"i%ayat kesehatandanpenyakit yangpernahdansedangdideritaolehsetiapanggotakeluarga yang tinggal serumah b. "i%ayat penyakit keluarga sebelumnya"i%ayat penyakit keluarga dari suami maupun istri.c. ,emampuan keluarga mengenal masalah kesehatan ,emampuan keluarga mengenal tanda dan gejala penyakit yang diidentifikasi Sumber informasi yang diperoleh dari keluarga.d. ,emampuan keluarga mengambil tindakan yang tepat +asalah kesehatan yang dianggap serius dan tindakan yang telah dilakukan.e. ,emampuan keluarga mera%at anggota keluarga yang sakit1) $ola pemberian nutrisi $engetahuan keluarga tentang makanan yang bergiBi. Anggota keluarga yang bertanggung ja%ab terhadap peren)anaan belanja makanan. 'ara menyiapkan makanan : digoreng# direbus# dipanggang# dimasak# sajian mentah (enis makanan yang dikonsumsi setiap hari. (adual makan keluarga ! utama dan selingan & 'ara menyimpan makanan ! matang dan mentah &2) $ola tidur dan istirahat Caktu tidur# tempat tidur# ke)ukupan tidur keluarga. ,esulitan tidur3) $ola akti2itas *agaimana kesadaran keluarga tentang akti2itas olah raga dan rekreasi . (enis rekreasi# olah raga dan akti2itas fisik yang digunakan oleh keluarga. ,eikutsertaan anggota keluarga dalam akti2itas# olah raga dan rekreasi4) $ola penggunaan obat ,ebiasaan penggunaan alkohol# tembakau dan kopi. ,ebiasaan menggunakan obattanpa resep atau dengan resep. ,ebiasaan keluarga menyimpan obat dalam %aktu yang lama dengan pemberian label5) $ola pen)egahan penyakit Upaya men)egah penyakit dan memperbaiki status kesehatan. Status imunisasi terutama bayi# balita dan bumil Siapa yang berperan pengambil keputusan dalam kesehatan. $engetahuan keluarga tentang )ara pera%atan anggota keluarga yang sakit. 6)f. ,emampuan keluarga memelihara lingkungan yang menunjang kesehatan Apakah keluarga pada saat ini sedang terpapar polusi udara# air# atau suara. ,ebiasaanmenggunakanpestisida# )airanpembersihdanBat kimialaindalamrumah. $ola keluarga dalam kebersihan diri# men)u)i dan penggunaan jamban.g. ,emampuan keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan (enis pelayanan kesehatan yang pernah mengunjungi keluarga. (enis pelayanan kesehatan yang dimanfatkan oleh keluarga. $engalaman masa lalu tentang pera%atan kesehatan ,epuasan dan keper)ayaan keluarga terhadap pelayanan kesehatan -arapan keluarga terhadap pelayanan kesehatan. $engetahuan keluarga tentang tempat pelayanan kesehatan darurat. $engetahuan keluarga tentang )ara memanggil pelayanan darurat. $engetahuan keluarga tentang )ara penanganan keadaan darurat. $ola pembayaran kesehatan dan asuransi kesehatan yang dimiliki oleh keluarga. (enis transportasi yang dimiliki. +asalah yang dihadapai dengan transportasi kesehatan.( Pemeri#saan isi#$emeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga yang tinggal serumah *( Stress dan #o%in! #eluar!a+enjelaskan tentang stressor jangka panjang ! G 5 bulan & dan jangka pendek ! H 5 bulan &yang terjadi pada keluarga serta bagaimana )ara keluarga mengatasi stres.