T. DietzF. Wagner

Das akute Nierenversagenin der Kardiochirurgie

Teil II: Diagnose und Therapie

Z Herz- Thorax- Gefäßchir 17:45–50 (2003)DOI 10.1007/s00398-003-0380-6

HT

G380

KARDIOCHIRURGISCHE INTENSIVMEDIZIN

Eingegangen: 3. Januar 2003Akzeptiert: 13. Januar 2003

Dr. Thomas Dietz ())Facharzt für Innere MedizinNephrologie/RettungsmedizinNephrologische Praxisgemeinschaft amDialysezentrum Charlottenburg/WilmersdorfHubertusallee 3414193 Berlin, Germany

PD Dr. Frank WagnerDeutsches Herzzentrum BerlinHerz-, Thorax- und GefäßchirurgieAugustenburger Platz 113353 Berlin, Germany

Acute renal failure in cardiac surgeryPart II: diagnosis and therapy

n SchlüsselwörterAkutes Nierenversagen –KardiochirurgischeIntensivmedizin

n Key words Acute renal failure –cardiosurgical intensive care

Diagnosedes akuten NierenversagensWann ist ein akutes Nierenver-sagen ein akutes Nierenversagen?

Vorausschickend ist es von Be-deutung, sich die im Beitrag Teil Iunter Definition des ANV er-wähnte Uneinigkeit bei der Be-griffsdefinition noch einmal be-wusst zu machen.

Ein drohendes ANV liegt füruns vor, wenn folgende Parameterzutreffen:1. Diurese <200 mL in den letz-

ten 12 Stunden2. Diurese <0,5 mL/kg/h in den

letzten drei Stunden (1)3. Kreatininanstieg über 50% zum

Vortag (z.B. von 0,8 auf 1,3 mg/dL)

4. Hyperkaliämie >6,5 mmol/L,Kontrollbestimmung und Aus-schluss extrarenaler Ursachen!(BGA? pH<7,25=>Ursachen-suche, Lactat?)

5. Harnstoff >150 mg/dL oderHarnstoffanstieg über 50 mg/dLzum Vortag

6. Kreatininclearance<15 mL/min.

Die meisten Definitionen des ANVbeziehen sich auf einen Beobach-tungszeitraum von 24 Stunden:Wir halten dies für zu lang, da invielen Fällen bereits früher eineDiagnosestellung – und somit spe-zifische Therapieumsetzung, mit

nachfolgend möglicherweise weni-ger schwerem Verlauf – erfolgenkann (2). Für traumatologische Pa-tienten mit ANV konnte die Effek-tivität eines solchen Vorgehens be-sonders eindrucksvoll gezeigt wer-den, wobei sich die durchschnitt-liche Intensivstationsliegedauervon 19,4 Tagen bei spät begonne-ner CVVH auf 10,5 Tage bei früheingesetzter CVVH verringerte (3).

Da ein drohendes ANV alleinkeine Diagnose darstellt, befürwor-ten wir die von mehreren interna-tionalen Arbeitsgruppen verwen-dete Einteilung des ANV – je nachVerlauf – in „mild“, „moderate“und „severe“(2, 4–7).

Die Schweregrade des ANV er-geben sich hierbei entsprechendaus dem Verlauf und den notwen-digen therapeutischen Maßnah-men (5):

Das milde ANV wird dadurchdefiniert, dass es sich, je nach Ur-sache, durch Beseitigung dersel-ben ohne die Anwendung einesextrakorporalen Verfahrens wie-der zu einer restitutio ad inte-grum führen lässt. D.h. für denkardiochirurgischen Patienten dieGabe von Schleifendiuretika, Vo-lumen und/oder Erythrozyten-konzentraten oder auch das An-heben des renalen Perfusions-drucks mittels Verbesserung derkardialen Auswurffraktion.

Das moderate ANV unterschei-det sich vom milden bei gleichen

potentiellen Ursachen nur durchden zusätzlichen Bedarf an osmo-tisch wirksamen Diuretika (Man-nit 20%ig), um ohne extrakorpo-rales Verfahren eine Aufrecht-erhaltung der Homöostase ge-währleisten zu können.

Im Unterschied dazu ist beimschweren ANV („severe“) immerein extrakorporales Verfahren er-forderlich, egal ob CVVH oderIHD, unabhängig von der auslö-senden Ursache.

Therapiedes akuten Nierenversagens I

Bei kardiochirurgischen Patientenhandelt es sich um eine – trotzaller unterschiedlichen Grund-erkrankungen – in Bezug auf dieisolierte Betrachtung der Genesedes ANV „homogene“ Patienten-gruppe: Im Gegensatz zum ANVin anderen klinischen Fachabtei-lungen lässt sich hier fast regel-haft der thoraxchirurgische Ein-griff als Hauptauslöser ursächlichfesthalten. Entsprechend spezi-fisch kann daher auch früh post-operativ die Ursachensuche erfol-gen. Dies schließt in erster Linieimmer den Ausschluss einer Peri-kardtamponade ein. Danach solltedie differentialdiagnostische Ab-klärung anderer Ursachen wieprotrahierte Hypotension durchHypovolämie oder Linksherzver-sagen erfolgen. Vor allem Patien-ten mit präoperativ bestehenderart. Hypertonie erleiden gehäuftein ANV nach thoraxchirurgi-schem Eingriff ohne dass sichdem Behandler die Genese er-schließt: Hier ist die (notwendige)intraoperative Hypotension nebstbegleitender Blutungsanämie kau-sal (reduziertes effektives Blutvo-lumen). Erschwerend wirkt sichdie Tatsache aus, dass der arte-riellen Hypertonie häufig keineausreichende Bedeutung zuge-messen wird und sie sich beimEintreten des ANV anamnestisch

in den Unterlagen nicht unbe-dingt wiederfindet.

Da die Therapie der unter-schiedlichen Formen des ANV inder Kardiochirurgie mit der vonuns verwendeten Definition zuBeginn stets dieselben differenti-aldiagnostischen Überlegungenerfordert, haben wir ein Fluss-schema zum Vorgehen bei post-operativen renalen Problemen inder Kardiochirurgie (in Verant-wortung des Erstautors) erstellt.Dieses Modell ist dem vor Jahrenvon Dr. Dietz & Dr. Schubert er-stellten sogenannten „EKG-Kna-cker“, der ebenfalls einen Ent-scheidungsbaum mit Ja/Nein-Op-tionen darstellt, nachempfunden.

Über die Anwendung kyberne-tischer Modelle in der Medizin gibtes fast immer fruchtbare Diskus-sionen: Einerseits sehen die Ableh-nenden darin u. a. eine unzumut-bare Simplifizierung sehr komple-xer Sachverhalte verbunden mitder Sorge, wichtige Details würdenin diagnostische und therapeuti-sche Überlegungen nicht mit ein-fließen. Die Befürworter anderer-seits sehen gerade in der Verein-fachung eine Chance, bei zuneh-mendem (finanziellem) Sparzwang(Personalschlüssel!) auch wenigererfahrenen Kräften für den Notfalleinen „Fahrplan“ an die Hand zugeben.

Grundsätzlich ersetzt ein sol-ches Schema niemals das Denken!

Es fördert aber im Zweifelsfalldas Drandenken, und aus derlangjährigen Erfahrung beiderAutoren zeigt sich immer wieder,dass die Nephrologie für nichtwenige eine „black box“ darstellt.

Therapiedes akuten Nierenversagens II –Konkretes Vorgehenbei Verdacht auf ANV

Wenn die oben angeführten Punk-te für ein drohendes ANV zutref-fen, sollte eine Hypovolämie (ZVD

<5 mmHg, LA <6 mmHg) als Ur-sache ausgeschlossen werden, bzw.bei einer arteriellen Hypotonie(MAD <70 mmHg) eine kardialeUrsache (z.B. durch Perikardtam-ponade, low-cardiac-output-Syn-drom) therapeutisch angegangenwerden. Findet sich hingegen hä-modynamisch ein zu hoher syste-mischer Gefäßwiderstand mit kon-sekutivem Linksherzversagen, istdieser zu senken.

Wenn der Flüssigkeitshaushaltdes betroffenen Patienten Hinwei-se für eine Hypovolämie gibt,empfehlen wir die Gabe von500 mL Jonosteril oder ggf. NaCl0,9%ig (bei drohender Hyper-kaliämie) über 15–30 min. Abra-ten muss man von der weit ver-breiteten Verwendung von HAESbeim drohenden ANV: Hierdurchwird sowohl die Schwere des Nie-renversagens als auch die Mortali-tät bei Sepsis erhöht! (8). Da einnicht geringer Prozentsatz der Pa-tienten mit ANV nach Kardiochi-rurgie die renale Funktionsein-schränkung im Rahmen einesSIRS oder einer Sepsis erleiden,empfiehlt es sich – aus nephrolo-gischer Sicht – für diesen Patien-tenkreis konsequent auf HAES zuverzichten. Da die rein nephrolo-gische Sichtweise dem kardiochi-rurgischen Patienten jedoch nichtausreichend gerecht werden kann,muss bei vitaler Indikation – z.B.bei therapierefraktärer Hypotensi-on aufgrund eines peripheremWiderstandsverlust – zuunguns-ten des Erhalts der Nierenfunk-tion entschieden werden. Wennsich durch die Flüssigkeitsgabedie Urinausscheidung nach zweiStunden auf über 1,5 mL/kg/hstabilisiert haben sollte, reicht ei-ne Optimierung des Volumensta-tus beim betroffenen Patientenaus. Wenn nicht, sollte nun –nachdem eine weiterbestehende,ursächliche Hypovolämie durchoben empfohlene Maßnahmenausgeschlossen wurde – die per-manente Gabe eines Schleifendiu-retikums, z.B. Furosemid, in ei-

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ner Dosierung von 40 mg/h i. v.erfolgen, wobei vorab (langsami. v.) ein Bolus von 0,5 bis 1 mg/kgappliziert werden sollte.

Bei der Bolusdosisfindung soll-te einer etwaigen präoperativenVorbehandlung oder Nicht-Vor-behandlung Rechnung getragenwerden („Lasix-Novize?“). Da diealleinige Gabe eines Schleifendiu-retikums bei manchen Patiententrotzdem zu einer Positivbilanzführt (überkompensatorische Na-triumrückresorption im distalenTubulus), empfiehlt es sich, zeit-gleich mit der Furosemidbolusga-be ein am distalen Tubulus wir-kendes Diuretikum einzusetzen.Hier hat sich Xipamid (Aquaphor10–40 mg) bewährt, wobei imvorliegenden klinischen Fall40 mg (oral, ggf. über Magenson-de) eine sinnvolle Erstdosis dar-stellt. (Zur Erinnerung: Beide Di-uretika zusammen, Schleifendiu-retikum und Thiaziddiuretikum,bewirken an der Niere eine soge-nannte „selektive Nephronblocka-de“).

Nach dieser diuretischen Ini-tialtherapie sollte innerhalb vonvier Stunden die Urinausscheidungauf über 1,5 ml/kg/h angestiegensein. Wenn dies zutrifft, liegt einmildes ANV vor, welches durchFortführung der diuretischen The-rapie ausreichend behandelbar ist,vorausgesetzt natürlich, es tritt kei-ne erneute Verschlechterung ein.

Sollte die begonnene diureti-sche Initialtherapie innerhalb vonvier Stunden keinen ausreichen-den Effekt mit einer Diureseleis-tung von >1,5 mL/kg/h erbrachthaben, empfiehlt sich die zusätz-liche Gabe von Mannit 20%ig umadditiv eine osmotische Diuresein Gang zu bringen. Die empfoh-lene Dosis liegt bei 1 mL/kg/h20%iges Mannit ohne Bolusgabevorab. Wenn nach weiteren vierStunden die Diurese >1,5 mL/kg/h beträgt, sollte die bestehen-de medikamentöse Therapie mitAquaphor oral, Furosemid 40 mgi. v./h und Mannit 1 mL/kg/h vor-

läufig beibehalten werden, bissich die Diurese stabilisiert hat.(Die Rücknahme der Medikationsollte dann in umgekehrter Rei-henfolge stattfinden, d.h. dieMannitzufuhr sollte zuerst um50% reduziert und dann ggf. ab-gesetzt werden, danach dasSchleifendiuretikum).

Bei durch die zusätzliche Gabevon Mannit wiederhergestellter,ausreichender Diurese liegt einmoderates ANV vor.

Sollte die Diurese jedoch auchdurch diese Maßnahmen nichtausreichend (>1,5 mL/kg/h) wie-dereinsetzen, so liegt zweifelsfreiein schweres ANV vor, welchesmit extrakorporalen Verfahren be-handelt werden muss.

Diurese-unabhängigeParameter für den Einsatzeines extrakorporalenVerfahrens

Unabhängig von den oben auf-geführten diurese-abhängigen In-dikationen für ein extrakorporalesVerfahren beim akuten Nierenver-sagen – zwei Drittel aller Fällebeim ANV verlaufen unter demklinischen Bild eines oligurischenANV – gibt es gleichwohl diure-se-unabhängige Indikationen fürein extrakorporales Verfahrenbeim non-oligurischen ANV.Hierzu zählen die oben unter Di-agnose des akuten Nierenver-sagens angeführten Punkte 3–6,wobei zwischen absoluten und re-lativen Indikationen unterschie-den werden muss.

Nach dem gegenwärtigenStand der Erkenntnis zeigt dieStudienlage beim oligurischenANV eine eindeutige Mortalitäts-verbesserung bei frühem Beginnder extrakorporalen Verfahrenauf, es gibt jedoch bisher keineklar definierten Kriterien für dasnon-oligurische ANV (2–4)!

Wenngleich das non-oliguri-sche ANV im Unterschied zum

oligurischen ANV insgesamt einebessere Prognose hat, wären hierdennoch objektive Parameterwünschenswert (aktuell versuchtsich eine multidisziplinäre, inter-nationale Arbeitsgruppe aus 17Zentren an der Aufstellung dieserParameter).

Neben den durch ein akutesNierenversagen bestehenden Indi-kationen für extrakorporale Ver-fahren, gibt es unabhängig vonder aktuellen Nierenfunktion be-stehende Indikationen (u. a. Sep-sis) für die Anwendung extrakor-poraler Verfahren, auf die hier –aus Gründen der Übersichtlich-keit – jedoch nicht eingegangenwerden soll.

Wahl desextrakorporalen Verfahrens

Bleibt die Frage: Welches Nieren-ersatzverfahren? Intermittierendesoder kontinuierliches?

Wer die internationalen inten-sivmedizinischen oder nephrolo-gischen Kongresse verfolgt, wirdregelmäßig eine Hauptsitzung zudiesem Thema finden, wobeii. d.R. Prof. Lamiere aus Belgienden intermittierenden und Prof.Ronco aus Italien den kontinuier-lichen Verfahren das Wort redet(beide wissen sehr wohl, dass kei-ner ganz Recht hat – dies merktman auch an der stets humorvollüberzogenen Darstellung der Ma-terie beider).

Auch in der Literatur findetsich zu diesem Thema keine ein-deutige Aussage. Als akzeptiertdarf angesehen werden, dass beiPatienten mit Mehrfachorganver-sagen kontinuierliche Verfahrenschonender sind: Hierzu zählenPatienten in der Kardiochirurgiemit Links- und/oder Rechtsherz-versagen, SIRS oder Sepsis sowiehoch katecholaminpflichtige Pa-tienten (4, 7, 9, 10). Weiterhin isteine massive Volumenüberladung

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mittels kontinuierlicher Verfahrenschonender therapierbar.

Klinisch ist das isolierte akuteNierenversagen das primäre Ein-satzgebiet intermittierender Ver-fahren, wenn der Patient stabilund mobilisierbar ist. Zudem grei-fen intermittierende Verfahrentherapeutisch schneller; dies kannv. a. bei einer vital bedrohlichenHyperkaliämie oder metabo-lischen Azidose lebensrettend sein.Ein weiterer Vorteil intermittieren-der Verfahren findet sich beim blu-tungsgefährdeten Patienten, da dasVerfahren im Einzelfall auch ohnejegliche Antikoagulation durch-geführt werden kann. Zusätzlichtritt unter der Anwendung kon-tinuierlicher Verfahren gehäuft ei-ne Thrombozytopenie auf, so dassin diesen Fällen auf ein diskon-tinuierliches Verfahren ausgewi-chen werden muss.

Zugegebenermaßen bestimmenaber auch nicht nur rein medizi-nische Erwägungen die Auswahleines Verfahrens: dies betrifft z.B.die Verfügbarkeit extrakorporalerTherapieverfahren, da beispiels-weise nicht in allen Zentren dieMöglichkeit gegeben ist intermit-tierende Verfahren durchzuführen;andererseits sind erforderliche Un-tersuchungen, wie Computertomo-graphien, Angiographien oder an-dere mit einem diskontinuierli-chen Verfahren kompatibler undkontinuierliche Verfahren stehenauch einer Mobilisation von Pa-tienten im Wege. Und zu guterletzt hat fast jeder Arzt (häufig un-abhängig von der Studienlage) sei-ne persönlichen Präferenzen.

Welcher Zugangwird für die extrakorporaleTherapie benötigt?

Hierzu ist ein großer doppellumi-ger, sogenannter Shaldon-Kathe-ter, erforderlich. Dieser sollte in ei-ner zentralen Vene platziert wer-den, wobei ein Zugang über die

beiden Vv. jug. internae bevorzugtwerden sollte. Wenn dies nichtmöglich ist, wäre alternativ ein Zu-gang über die Vv. subclaviaemöglich, wobei dies nach Kardio-chirurgie in der Frühphase sorg-fältig überlegt werden sollte unterAbwägung der Risiken und Beach-tung der Kontraindikationen. Blie-ben letztlich noch die Vv. fem.:Hier werden leider fast immer –selbst in nephrologischen Abtei-lungen an Universitätskliniken –zu kurze Katheter verwendet!

Es ist seit vielen Jahren be-kannt, dass Femoralisshaldon-katheter bis zu einer Länge von20 cm eine Rezirkulation von biszu 40% des transportieren Volu-mens bewirken können, d.h. dieavisierte Therapie wird ineffektiv(6). Deshalb muss ein Shaldon-katheter – wenn er in der V. fem.platziert wird – mindestens 21cm, besser 23 bis 25 cm Länge –je nach Größe des Patienten – be-tragen (6).

Durchführungder Nierenersatztherapie(Dosierung, Dialyselösungen)

Die größten Schwierigkeiten be-reitet erfahrungsgemäß die „Ein-stellung“ und somit Dosisverord-nung der CVVH: Ronco konnte ineiner validen Untersuchung nach-weisen, dass die Mortalität durcheine höhere Dosis der Ultrafiltra-tion (UF) der CVVH mit 35 mL/kg/h signifikant geringer zurGruppe der mit 20 mL/kg/h UFtherapierten war (4).

Die optimale UF errechnet sichdemnach aus dem Gewicht des Pa-tienten. Zudem sollte die Filtrati-onsfraktion (FF, Verhältnis zwi-schen Ultrafiltration und Plasma-fluss) nie über 30% liegen, da essonst zu einer sehr starken Hämo-konzentration im Filter kommt,mit der Folge eines schnellen An-stiegs des transmembranösenDrucks (TMP) und konsekutivem

Clotting des Filters – trotz effekti-ver Antikoagulation. Die Einstel-lung von UF und Blutflussrate beider CVVH kann an folgendem Bei-spiel verdeutlicht werden:

Körpergewicht 80 kg×35 mL/h=2800 mL/h UltrafiltrationBlutflussrate mindestens 11,2 L/h(um FF unter 30%, besser wärenoch 25% zu halten), entspre-chend einer Blutflussrate vonmindestens 186 mL/min!

Ein 80 kg schwerer Patient mussdemnach für eine effektive kontinu-ierliche Hämofiltrationsbehand-lung eine UF von 2,8 L/h und einenBlutfluss von 186 mL/min errei-chen. (Der Hämatokrit wurde ver-einfachend als statistisches Mittelpostoperativ mit 30% angenom-men; ein etwaiger Flüssigkeitsent-zug wurde hierbei nicht berück-sichtigt).

Die in 24 h bei diesem Beispielerreichte UF liegt bei 67,2 L!: wel-ches logistische Know-how undwelcher immense Arbeitsaufwanddies für das betreuende Personalbedeutet, kann jeder ermessen,der ein solches Verfahren selbstangewendet hat.

Jeder der kontinuierliche Ver-fahren durchführt wird überraschtsein, wie hoch schon bei einem 80kg schweren Patienten der mini-male (!) Blutfluss sein muss, umdie kritische Größe von 30% derFF nicht zu überschreiten.

Da dies häufig nicht eingehaltenwerden kann, kommt es zumfrühen und häufigen (teuren) Fil-terclotting. Wenn sich hämodyna-mische Probleme beim Erreichender Blutflussrate ergeben (nichtungewöhnlich) empfiehlt es sich– unter Inkaufnahme einer etwasgeringeren Effektivität (Clearance-abfall) – ein Prädilutionsverfahrenanzuwenden, d.h. die Substitutionder Ultrafiltrationslösung erfolgtvor dem Filter. (Die Arbeitsgruppevon Ronco hat im Übrigen die Fil-ter, auch wenn kein Clotting droh-te – unabhängig vom TMP – nach24 h konsequent gewechselt, um

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die Effektivität des Verfahrensnicht durch ein Absinken der Clea-rance aufgrund der Bildung vonPseudomembranen zu gefährden.Dieses Phänomen tritt besondersbei hohen UF-Raten auf).

Welche Lösungen sollten fürkontinuierliche Verfahren verwen-det werden?

Diese Frage lässt sich fürden kardiochirurgischen Patien-ten nach heutigem Wissensstandklar beantworten: bicarbonatge-pufferte Lösungen.

Auch wenn Studien zur reinenMortalitätsverbesserung bislangfehlen, lässt sich dies allein durchdie geringere kardiodepressiveWirkung bicarbonathaltiger Lö-sungen im Vergleich zu Lactatlö-sungen begründen (11, 12) (Ace-tat-gepufferte Lösungen solltenebenso wie hochprozentige Glu-coselösungen nicht mehr verwen-det werden).

Hiernach finden sich bei An-wendung bicarbonathaltiger Lö-sungen seltener bedrohliche Blut-druckabfälle bei kardial vor-geschädigten Patienten: Genaudiese Patientengruppe liegt in derKardiochirurgie vor.

Antikoagulation bei der CVVH

Routinemäßig wird Heparin ver-wendet, wobei initial ein Bolus –je nach bereits bestehender Thera-pie – mit 50 I.E./kg verabreichtwerden sollte, gefolgt von einerkontinuierlichen Dosisempfehlungvon 5 bis 20 I.E./kg/h i.v. Am kon-kreten Patientenbeispiel mit 80 kgwürde dies einen Bolus von4000 I.E. erfordern, die Dauergabesollte zwischen 5–20 I.E./kg/h be-tragen, im Mittel um 1000 I.E./h,so dass eine PTT zwischen 40und 80 s resultiert. Grundvoraus-setzung bei der Therapie mit He-parin ist immer ein ausreichendhoher AT-III-Spiegel – nicht nurbei Sepsis dran denken!

Bei Nachweis einer heparin-induzierten Thrombozytopenie(HIT) besteht bei den betroffenenPatienten in der Kardiochirurgienach unserer Erfahrung fast regel-haft auch ein akutes Nierenver-sagen, so dass die konventionelleAntikoagulation mit Heparin unterAnwendung kontinuierlicher Ver-fahren kontraindiziert ist. Einer-seits wird versucht solche Patientenohne jegliche Antikoagulation zutherapieren, was erfahrungsgemäßein Unterfangen von nur kurzerDauer ist, auch wenn es Fallberich-te in der Literatur mit CVVH ohneAntikoagulantien bei hohem Blu-tungsrisiko gibt (13). Andererseitsversucht man die Antikoagulationmit Hirudinanaloga zu steuern.Hier gestaltet sich eine effektiveund sichere Therapieüberwachungschwierig, man muss ggf. dem Auf-treten von HirudinantikörpernRechnung tragen und es wurdeüber anaphylaktische Reaktionenberichtet. Lephirudin ist ein poten-ter direkter Thrombin-Inhibitor,der überwiegend renal eliminiertwird, woraus sich eine extremeVerlängerung der Halbwertzeitbei anurischen Patienten ergebenkann, mit dem Risiko von Blu-tungskomplikationen. Abhängigvon der Nierenfunktion kann dieHalbwertzeit zwischen 1 und 200!Stunden variieren, d.h. eine ein-malige „loading-dose“ kann zu ei-ner effektiven Antikoagulation biszu einer Woche führen! Zudemist die Bestimmung der PTT nurbis zu einer Verlängerung bis zu60 s als Monitoring-Parameter ge-eignet, da eine nicht-lineare Kine-tik zur Antikoagulation mit Lephi-rudin besteht. Besser geeignet istdie Bestimmung der Ecarin Clot-ting Time (ECT), die als Bestim-mungsmethode aber nicht überallzur Verfügung steht. Zur Anwen-dung in der Praxis hat sich imDeutschen Herzzentrum Berlindie kontinuierliche Verabreichungvon Dosierungen zwischen 5 und10 mg/24 h bewährt, mit einer Ziel-PTT von <60 s (Perfusor-Stop bei

PTT >60 s, bis die Ziel PTT wieder<60 s beträgt). Bei kritisch kran-ken dialysepflichtigen Patientenist so eine effektive Antikoagulati-on ohne exzessives Blutungsrisikomöglich (14). Derzeit sind neueAntikoagulantien wie Danaparoidund Argratoban in der klinischenEntwicklung, wobei Argratoban(befindet sich derzeit im Zulas-sungsverfahren) möglicherweiseeine zukünftige Alternative beianurischen Patienten darstellenkönnte, da die Substanz überwie-gend hepatisch eliminiert wird(15).

Ist der vom ANV betroffenePatient stabil und mobilisierbar,so empfiehlt sich die Durchfüh-rung eines intermittierenden Ver-fahrens: Es finden sich vielfacheNeuerungen in diesem Bereich,ohne dass bisher für eines derneuen Verfahren eine Mortalitäts-verbesserung nachgewiesen wer-den konnte. Hierzu darf jedocheinschränkend angemerkt werden,dass die Behandlungszahlen – umeine Verringerung der Mortalitätdes ANV beim kardiochirurgi-schen Patienten nachweisen zukönnen – so hoch sind, dass diesauch für die nahe Zukunft nichtzu erwarten ist. Andererseits ver-bietet die Studiengläubigkeit kei-ne medizinisch logischen Rück-schlüsse – selbst wenn bisher diestatistischen Daten fehlen.

So liegt der Hauptkritikpunktfür die Durchführung der inter-mittierenden Hämodialyse in derschlechten Kreislaufverträglich-keit. Dies führte zur Entwicklungschonenderer Verfahren, bei denennur sehr geringe Ultrafiltrations-raten erreicht werden, und die imPrinzip als Mischung zwischender „traditionellen Hämodialyse“und „ – CVVH“ angesehen werdenkönnen. Hierzu zählen SCUF (slowcontinuous ultrafiltration), C-HD(slow continuous dialysis) undC-HDF (slow continuous hemodia-filtration), die nur der Vollständig-keit halber Erwähnung finden sol-len (6).

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Grundsätzlich empfiehlt es sichzu Beginn einer Hämodialysebe-handlung nur sehr niedrige UF-Raten zu wählen, da bei manchenPatienten allein der osmotischeGradient über der Dialysemem-bran zu einem Blutdruckabfallführen kann – ganz ohne jeglichenFlüssigkeitsentzug. Neben denspezifischen Problemen des Volu-menentzugs muss ebenfallsberücksichtigt werden, dass, an-ders als bei einem chronisch hä-modialysepflichtigen Patienten,bei den ersten Behandlungen nurverhältnismäßig kurz und scho-nend therapiert werden darf, umein Dysäquilibriumsyndrom (cave:Hirnödem droht!) zu verhindern.

Hier besteht häufig Unverständ-nis, warum der Patient zu Beginn

an mindestens zwei, besser dreiaufeinanderfolgenden Tagen thera-piert werden muss und man nichtin einer „ordentlichen Dialysesit-zung“ den Patienten „wäscht“.

Unabhängig davon scheint sichanalog der Erhöhung der UF inder Studie von Ronco bei denkontinuierlichen Verfahren,gleichartiges für die Dialyse zubestätigen. Schiffl et al. fanden ei-ne deutliche Verbesserung derÜberlebensrate bei täglicher Hä-modialyse (16). Hier scheint sichdas in der Therapie chronischerHämodialysepatienten geltendeGesetz – Dialysezeit ist Lebenszeit– auch für die Akutbehandlungdes ANV zu bestätigen.

Angesichts zunehmend schärfe-rer – auch innergesellschaftlicher –

Diskussionen über die Finanzier-barkeit des medizinisch mach-baren, im Verhältnis zum zwin-gend notwendigen, führen dieseErgebnisse der früheren und in-tensiveren Behandlung, vermeint-lich zur Unfinanzierbarkeit.

Dies ist jedoch nicht zwingendanzusehen, denn einen optimalenTherapieverlauf beim ANV vo-raussetzend, ist trotz einer zu er-wartenden Zunahme der behand-lungspflichtigen Patienten die ku-mulative Behandlungszahl mut-maßlich gleichbleibend.

Diese interessanten Punkte sol-len zum Abschluss der The-menübersicht im letzten Teil be-handelt werden (Prävention, Kos-ten, Perspektiven).

50 Zeitschrift für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie, Band 17, Heft 1 (2003)© Steinkopff Verlag 2003

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