DANH SÁCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI Bbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files/QUY TRINH KY... · - Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú. - Có phiếu

MỤC LỤC

Phần A: Quy trình kỹ thuật cơ –xương –khớp ......................................................................................................... 1

1. Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm .............................................................. 1

2. Quy trình kỹ thuật chọc chút tế bào cơ bằng kim nh ........................................................................................ 4

3. Quy trình kỹ thuật chọc chút tế bào cơ dưới hướng dẫn siêu âm ....................................................................... 7

4. Quy trình kỹ thuật chọc chút tế bào phần mềm bằng kim nh ......................................................................... 11

5. Quy trình tiêm hội chứng dequervain .............................................................................................................. 14

6. Chọc hút nang bao hoạt dịch dưới hướng dẫn.................................................................................................. 17

7. Hút dịch khớp cổ chân ..................................................................................................................................... 21

8. Hút dịch khớp cổ tay ........................................................................................................................................ 25

9. Quy trình kỹ thuật hút dịch khớp g i ................................................................................................................ 29

10. Quy trình kỹ thuật hút dịch khớp khuỷu ........................................................................................................... 33

11. Quy trình kỹ thuật chọc hút dịch khớp vai dưới hướng dẫn cúa siêu âm .......................................................... 37

12. Quy trình kỹ thuật hút nang bao hoạt dịch ....................................................................................................... 40

13. Quy trình kỹ thuật chọc hút ổ viêm / áp xe phần mềm dưới hướng dẫn cúa siêu âm ........................................ 45

14. Quy trình kỹ thuật hút ổ viêm/áp xe phần mềm................................................................................................ 48

15. Quy trình kỹ thuật siêu âm khớp ...................................................................................................................... 51

16. Quy trình kỹ thuật siêu âm phần mềm .............................................................................................................. 54

17. Quy trình kỹ thuật tiêm cạnh cột s ng cổ (khớp liên mấu) ............................................................................... 56

18. Quy trình kỹ thuật tiêm cạnh cột s ng ngực (khớp liên mấu) ........................................................................... 60

19. Quy trình kỹ thuật tiêm cạnh cột s ng thắt lưng ............................................................................................... 64

20. Quy trình kỹ thuật tiêm corticoid vào khớp vai (đường phía trước) ................................................................. 69

21. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân gai sau cột s ng ngực .......................................................................... 72

22. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân gai sau cột s ng thắt lưng .................................................................... 75

23. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay .............................................................. 78

24. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương đùi ...................................................................... 81

25. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay ............................................................... 84

26. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày ..................................................................... 87

27. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân m m cùng vai ..................................................................................... 90

28. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân m m trâm quay ................................................................................... 93

29. Quy trình kỹ thuật tiêm điểm bám gân m m trâm trụ ...................................................................................... 96

30. Quy trình kỹ thuật tiêm gân achille .................................................................................................................. 99

31. Quy trình kỹ thuật tiêm gân gấp ngón tay dưới hướng dẫn của siêu âm ......................................................... 102

32. Quy trình kỹ thuật tiêm gân nhị đầu khớp vai ................................................................................................ 105

33. Quy trình kỹ thuật tiêm gân trên gai dưới hướng dẫn của siêu âm ................................................................. 109

34. Quy trình kỹ thuật tiêm hội chứng dequervain dưới hướng dẫn của siêu âm .................................................. 112

35. Quy trình kỹ thuật tiêm hội chứng đường hầm cổ tay dưới hướng dẫn của siêu âm ....................................... 115

36. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp bàn ngón chân ................................................................................................. 118

37. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp bàn ngón chân dưới hướng dẫn của siêu âm .................................................... 121

38. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp bàn ngón tay .................................................................................................... 125

39. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp cổ chân ............................................................................................................ 128

40. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp cổ chân dưới hướng dẫn của siêu âm ............................................................... 132

41. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp cổ tay ............................................................................................................... 136

42. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp cổ tay hướng dẫn của siêu âm .......................................................................... 139

43. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp cùng chậu ........................................................................................................ 143

44. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp đòn – cùng vai ................................................................................................. 146

45. Quy trình tiêm khớp cùng vai - đòn dưới hướng dẫn của siêu âm .................................................................. 149

46. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp đ t ngón tay ..................................................................................................... 152

47. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp g i .................................................................................................................... 155

48. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp g i dưới hướng dẫn của siêu âm ...................................................................... 158

49. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp háng dưới hướng dẫn của siêu âm ................................................................... 162

50. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp khuỷu tay dưới hướng dẫn của siêu âm ............................................................ 165

51. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp khuỷu tay ......................................................................................................... 169

52. Quy trình kỹ thật tiêm khớp thái dương hàm ....................................................................................................... 172

53. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp ức đòn .............................................................................................................. 176

54. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp ức sườn ............................................................................................................ 179

55. Quy trình kỹ thuật tiêm khớp vai (đường phía sau) ........................................................................................ 182

56. Quy trình kỹ thuật tiêm lồi củ trước xương chày ............................................................................................ 185

57. Quy trình kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng ..................................................................... 188

Phần B: Quy trình kỹ thuật thận – tiết niệu .......................................................................................................... 191

58. Quy trình kỹ thuật lọc màng bụng .................................................................................................................. 191

59. Quy trình kỹ thuật sinh thiết thận dưới hướng dẫn của siêu âm ...................................................................... 196

60. Quy trình kỹ thuật chọc hút các nang và tiêm dưới hướng dẫn của siêu âm ................................................... 200

61. Quy trình kỹ thuật chọc hút, sinh thiết các kh i u phần mềm dưới hướng dẫn của siêu âm ............................ 203

62. Quy trình đặt sonde bàng quang ..................................................................................................................... 206

63. Quy trình đặt ng sonde niệu quản ( sonde jj) qua nội soi .............................................................................. 209

64. Quy trình nội soi bàng quang ......................................................................................................................... 212

65. Quy trình lấy nước tiểu 24h ............................................................................................................................ 214

66. Quy trình đặt catheter màng bụng lọc máu cấp cứu ........................................................................................ 215

QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI THẬN CƠ XƯƠNG KHỚP 2017

1

PH N A: QUY TRỊNH K THU T C ậX NG ậKH P

QUY TRỊNH K THU T CH C HỎT D CH KH P D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Chọc hút dịch khớp được chỉ định trong trường hợp tràn dịch khớp, nhằm mục đích đánh giá, phân tích dịch khớp về mặt tế bào, sinh hóa hay vi khuẩn học. Ngoài ra chọc hút dịch khớp còn có tác dụng làm giảm áp lực, giảm đau cho người bệnh. Phương pháp này có thể ph i hợp tiêm nội khớp. Chọc hút dịch có thể thực hiện mù đ i với một s khớp lớn, tuy nhiên chọc hút dưới siêu âm ngoài việc chính xác hơn đặc biệt là các vị trí khó, siêu âm cũng cho phép đánh giá thêm về màng hoạt dịch…

II. CH Đ NH VẨ CH NG CH Đ NH

1. Ch đ nh

- Chọc hút dịch khớp nhằm mục đích chẩn đoán: xét nghiệm dịch. - Hút dịch khớp nhằm mục đích điều trị: chọc tháo.

- Ph i hợp tiêm khớp, rửa khớp. 2. Ch ng ch đ nh

- Các bệnh lý r i loạn đông máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da tại vị trí khớp cần chọc hút, nhiễm khuẩn toàn thân.

- Không đủ điều kiện vô trùng cho thủ thuật.

III. CHU N B

1. Ng i th c hi n

- 01 bác sỹ có chứng chỉ siêu âm.

- 01 bác sỹ có chứng chỉ tiêm khớp. - 01 điều dưỡng. 2. Ph ng ti n

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng. - Giấy in, máy in ảnh, hệ th ng lưu trữ hình ảnh. - Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.


2

3. Thu c

- Thu c gây tê tại chỗ. - Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc. 4. V t t y t thông th ng

- Bơm tiêm 5; 10ml.

- Nước cất hoặc nước mu i sinh lý.

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật. - Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ. - Bông, gạc, băng dính phẫu thuật. - Hộp thu c và dụng cụ cấp cứu tai biến thu c đ i quang.

5. V t t y t đ c bi t Kim chọc khớp chuyên dụng.

6. Ng i b nh

- Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thu c. - Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm, đặt đường truyền tĩnh mạch, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2.

- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ. - Người bệnh quá kích thích, không nắm yên: cần cho thu c an thần…

7. Phi u xét nghi m

- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú.

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua.

- Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có).

IV. CÁC B C TI N HÀNH

- Thực hiện tại phòng thủ thuật vô khuẩn. - Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét chỉ định, ch ng chỉ định. - Siêu âm kiểm tra vị trí tổn thương. Kiểm tra siêu âm màu (nếu có) đề loại trừ các tổn thương mạch máu.

- Xác định vị trí chọc kim và vị trí cần tiêm và đặt tư thế người bệnh thuận lợi, xác định đường chọc, độ sâu cần chọc từ mặt da tới tổn thương. - Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn.


3

- Bọc đầu dò siêu âm bằng túi nylon vô trùng.

- Sát khuẩn vị trí chọc kim.

- Đưa kim vào vị trí đó xác định dưới siêu âm.

- Tiến hành hút dịch khớp đến khi hết. - Sau khi rút kim: Sát trùng lại và băng chỗ chọc dịch bằng băng dính y tế. - Dặn người bệnh không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ. - Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường.

V. TAI BI N VẨ XỬ TRÍ

- Nhiễm khuẩn khớp hoặc phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không đảm bảo vô khuẩn: biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch: Điều trị kháng sinh.

- Chảy máu tại chỗ chọc dò: băng ép cầm máu, nếu chảy máu kéo dài phải kiểm tra lại tình trạng bệnh lý r i loạn đông máu của người bệnh để xử trí.

- Biến chứng khác: Người bệnh chóang váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... ít gặp, thường do người bệnh quá sợ hãi. Xử trí bằng cách đặt người bệnh nắm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử trí cấp cứu khi cần thiết.

TẨI LI U THAM KH O

1. B Y t (2001). H ng d n Quy trình k thu t b nh vi n, t p II. Nhà xuất bản Y học, trang 406-407.

2. W Neal Roberts, Jr, MD (2011) Joint aspiration or injection in adults:

Technique and indications, UpToDate 2011, Last literature review version 19.3.

3. Wise, CM (2009), Aspiration and injection of joints in soft tissue. In:

Textbook of Rheumatology, 8th Edition, Firestein, G, Budd, R, Harris, T, et al.

(Eds), WB Saunders, Philadelphia 2009. p.721


4

QUY TRỊNH K THU T CH C CHỎT T BẨO C B NG KIM NH

I. Đ I C NG

Kỹ thuật chọc hút tế bào cơ bằng kim nh được chỉ định với các trường hợp bệnh nhân có các tổn thương tại cơ nhằm lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn học.

II. CH Đ NH

Các tổn thương cơ chưa rõ bản chất tế bào.

III. CH NG CH Đ NH

- Bệnh nhân có bệnh ưa chảy máu hoặc đang dùng thu c ch ng đông. - Nhiễm khuẩn tại chỗ. - Dị ứng thu c gây tê.

- Bệnh nhân không hợp tác hoặc quá lo lắng.

IV. CHU N B

1. Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sỹ, 01 điều dưỡng. 2. Phương tiện: Kim chọc hút 23-26 Gaucher mũi vát, bơm tiêm 10ml, bông, cồn Iôd sát trùng, panh, băng dính. Thực hiện trong phòng thủ thuật vô trùng.

3. Người bệnh: được giải thích về mục đích thủ thuật, tai biến có thể xảy ra của thủ thuật, đồng ý ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật. 4. Hồ sơ bệnh án.

V. CÁC B C TI N HÀNH

1. Bác sỹ kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc phiếu yêu cầu thực hiện thủ thuật, khám lại bệnh nhân nhằm xem xét chỉ định, ch ng chỉ định, kiểm tra giấy cam kết thực hiện thủ thuật. 2. Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm hoặc ngồi thuận tiện cho việc thực hiện thủ thuật. Giải thích cho bệnh nhân quá trình thực hiện thủ thuật nhằm bệnh nhân có thái độ hợp tác với người làm thủ thuật.


5

3. Thực hiện kỹ thuật: - Bệnh nhân được hướng dẫn ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận tiện cho việc chọc hút tổn thương, tùy theo vị trí tổn thương cụ thể (vai, đùi, cánh tay...)

- Bác sỹ xác định vị trí tiến hành chọc hút

- Điều dưỡng sát khuẩn vị trí chọc hút

- Bác sỹ tiến hành thủ thuật: + Đưa kim vào vị trí tổn thương. + Rút nhanh piston của xilanh tạo áp lực âm hút bệnh phẩm 3-5 lần. Ngưng

khi bệnh phẩm (dịch mô hoặc máu) xuất hiện ở đ c kim. + Trả piston lại vị trí ban đầu để cân bằng áp lực và rút kim ra kh i tổn

thương.

- Lưu ý: + Nếu hút ra trên 0,3 ml máu nên ngưng hút (do đã chọc vào mạch máu), rút

kim ra và đổi kim khác tiến hành làm lại thủ thuật. + Nếu chọc kim quá sâu vào vùng hoại tử nên rút kim ra, đổi kim mới và chọc

lại ở ngoại vi tổn thương. - Trải bệnh phẩm:

+ Bệnh phẩm từ bơm tiêm được xịt ra trên lam thành một giọt duy nhất, nên để mũi kim tiếp xúc với mặt lam lúc xịt, mặt vát ngửa, tránh xịt bệnh phẩm thành nhiều giọt bệnh phẩm sẽ mau khô làm tế bào và hồng cầu chồng chất lên nhau

+ Dùng một lam thứ hai hoặc lamen đè nhẹ lên bệnh phẩm rồi kéo. - Chăm sóc bệnh nhân ngay sau thủ thuật chọc hút :

+ Băng chỗ chọc hút bằng băng dính y tế

+ Dặn bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ.


6

VI. THEO DÕI

- Chỉ s : mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24h

VII. TAI BI N VẨ XỬ LÝ

1. Chảy máu: phòng ngừa bằng cách giữ bông lâu, ấn mạnh tại chỗ chọc hút sau khi rút kim khoảng 1 phút, cho đến khi không thấy máu rỉ ra.

2. Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim: biểu hiện bằng sưng đ , đau, có thể nung mủ (rất hiếm), thường nhẹ và đáp ứng t t với thu c giảm đau thông thường và kháng sinh đường u ng. 3. Phản ứng thần kinh thực vật: Ðôi khi bệnh nhân cảm thấy hơi nhức đầu hoặc xây xẩm trong lúc làm hoặc sau khi làm, một vài trường hợp (rất hiếm) có thể ngất. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nếu cần có thể cho thở oxy kính 1-2 lit/ phút đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.


1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện

2. Nguyễn Sào Trung (2011), “Phương pháp chọc hút kim nh để chẩn đoán tế bào học”. Y học thành ph Hồ Chí Minh, chuyên đề giải phẫu bệnh tập 5, s 1, trang 14-19, s 2 trang 74-80.

3. Cardinal E, Beauregard CG, Chhem RK. Interventionnal musculokeletal

ultrasound. Semin Musculoskelet Radio 1997; 1(2): 311-8.

4. Torriani M, Etchebehere M, Amstalden E. Sonographycally guided core

needle biosy of bone and soft tissue tumors. J. Ultrasound Med 2002; 21: 275-

81.


7

QUY TRỊNH K THU T CH C CHỎT T BẨO C D I

H NG D N SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Kỹ thuật chọc hút tế bào cơ dưới hướng dẫn siêu âm được chỉ định với các trường hợp bệnh nhân có các tổn thương tại cơ nhằm lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn học.

II. CH Đ NH

Các tổn thương cơ chưa rõ bản chất tế bào.

III. CH NG CH Đ NH


- Bệnh nhân không hợp tác hoặc quá lo lắng.

IV. CHU N B : 1. Cán bộ chuyên khoa: 01 bác sỹ có chứng chỉ siêu âm và 01 bác sỹ chứng chỉ tiêm khớp , 01 điều dưỡng. 2. Phương tiện: - 01 máy siêu âm có 2 đầu dò: Linear ≥ 7.5 MHZ, Convec 3.5MHZ.

- Túi bọc đầu dò siêu âm hoặc găng vô khuẩn. - Kim chọc h út 23-26 Gaucher mũi vát, bơm tiêm 10ml.

- Bông, cồn Iôd sát trùng, panh, băng dính.

- Lam kính.

3. Người bệnh: được giải thích về mục đích thủ thuật, tai biến có thể xảy ra của thủ thuật, đồng ý ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật. 4. Hồ sơ bệnh án.



8

Thực hiện trong phòng thủ thuật cơ cương khớp vô khuẩn theo quy định. 1. Bác sỹ kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc phiếu yêu cầu thực hiện thủ thuật, khám lại bệnh nhân nhằm xem xét chỉ định, ch ng chỉ định, kiểm tra giấy cam kết thực hiện thủ thuật. 2. Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm hoặc ngồi thuận tiện cho việc thực hiện thủ thuật. Giải thích cho bệnh nhân quá trình thực hiện thủ thuật nhằm bệnh nhân có thái độ hợp tác với người làm thủ thuật. 3. Thực hiện kỹ thuật: - Bệnh nhân được hướng dẫn ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận tiện cho việc chọc hút tổn thương, tùy theo vị trí tổn thương cụ thể (vai, đùi, cánh tay...)

- Bác sỹ xác định vị trí tiến hành chọc hút.

- Điều dưỡng sát khuẩn vị trí chọc hút.

- Bác sỹ tiến hành thủ thuật: + Đặt đầu dò đã được bọc găng vô khuẩn tại vị trí chọc. + Dưới hướng dẫn siêu âm đưa kim vào vị trí tổn thương. + Rút nhanh piston của xilanh tạo áp lực âm hút bệnh phẩm 3-5 lần. Ngưng


thương.

K thu t ch c hút t bƠo c d i h ng d n siêu ơm


kim ra và đổi kim khác tiến hành làm lại thủ thuật. + Nếu chọc kim quá sâu vào vùng hoại tử nên rút kim ra, đổi kim mới và chọc

lại ở ngoại vi tổn thương. - Trải bệnh phẩm:


9

+ Bệnh phẩm từ bơm tiêm được xịt ra trên lam thành một giọt duy nhất, nên để mũi kim tiếp xúc với mặt lam lúc xịt, mặt vát ngửa, tránh xịt bệnh phẩm thành nhiều giọt bệnh phẩm sẽ mau khô làm tế bào và hồng cầu chồng chất lên nhau.

+ Dùng một lam thứ hai hoặc lamen đè nhẹ lên bệnh phẩm rồi kéo. - Chăm sóc bệnh nhân ngay sau thủ thuật chọc hút :

+ Băng chỗ chọc hút bằng băng dính y tế. + Dặn bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ.

VI. THEO DÕI


- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24h.



2. Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim: biểu hiện bằng sưng đ , đau, có thể nung mủ ( rất hiếm), thường nhẹ và đáp ứng t t với thu c giảm đau thông thường và kháng sinh đường u ng. 3. Phản ứng thần kinh thực vật: Ðôi khi bệnh nhân cảm thấy hơi nhức đầu hoặc xây xẩm trong lúc làm hoặc sau khi làm, một vài trường hợp (rất hiếm) có thể ngất. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nếu cần có thể cho thở oxy kính 1-2 lit/ phút đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.


10

TÀI LI U THAM KH O

1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện. 2. Nguyễn Sào Trung (2011), “Phương pháp chọc hút kim nh để chẩn đoán tế bào học”. Y học thành ph Hồ Chí Minh, chuyên đề giải phẫu bệnh tập 5, s 1, trang 14-19, s 2 trang 74-80.





81.


11

QUY TRỊNH K THU T CH C CHỎT T BẨO PH N M M

B NG KIM NH

I. Đ I C NG

Kỹ thuật chọc hút tế bào phần mềm bằng kim nh được chỉ định với các trường hợp bệnh nhân có các tổn thương phần mềm tại da, tổ chức dưới da, cơ, màng hoạt dịch…nhằm lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm tế bào học, vi khuẩn học.

II. CH Đ NH

Các tổn thương ở phần mềm (da, tổ chức dưới da, kh i u trong cơ, kh i u của màng hoạt dịch, các hạch ngoại biên)…chưa rõ bản chất tế bào.

III. CH NG CH Đ NH


IV. CHU N B

1. Cán bộ chuyên khoa: 1 bác sỹ có chứng chỉ tiêm khớp, 01 điều dưỡng. 2. Phương tiện: Kim chọc hút 23-26 Gaucher mũi vát, bơm tiêm 10ml, bông, cồn Iôd sát trùng, panh, băng dính. 3. Người bệnh: được giải thích về mục đích thủ thuật, tai biến có thể xảy ra của thủ thuật, đồng ý ký giấy cam kết thực hiện thủ thuật. 4. Hồ sơ bệnh án.


Thực hiện trong phòng thủ thuật vô trùng. 1. Bác sỹ kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc phiếu yêu cầu thực hiện thủ thuật, khám lại bệnh nhân nhằm xem xét chỉ định, ch ng chỉ định, kiểm tra giấy cam kết thực hiện thủ thuật.


12

2. Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân tư thế nằm hoặc ngồi thuận tiện cho việc thực hiện thủ thuật. Giải thích cho bệnh nhân quá trình thực hiện thủ thuật nhằm bệnh nhân có thái độ hợp tác với người làm thủ thuật. 3. Thực hiện kỹ thuật: - Bệnh nhân được hướng dẫn ngồi hoặc nằm ở tư thế thuận tiện cho việc chọc hút tổn thương, tùy theo vị trí tổn thương cụ thể (vai, đùi, cánh tay...)

- Bác sỹ xác định vị trí tiến hành chọc hút.

- Điều dưỡng sát khuẩn vị trí chọc hút.

- Bác sỹ tiến hành thủ thuật: + Đưa kim vào vị trí tổn thương. + Rút nhanh piston của xilanh tạo áp lực âm hút bệnh phẩm 3-5 lần. Ngưng


thương


kim ra và đổi kim khác tiến hành làm lại thủ thuật. + Nếu chọc vào vùng hoại tử nên rút kim ra, đổi kim mới và chọc lại ở ngoại

vi tổn thương. kim quá sâu

- Trải bệnh phẩm: + Bệnh phẩm từ bơm tiêm được xịt ra trên lam thành một giọt duy nhất, nên

để mũi kim tiếp xúc với mặt lam lúc xịt, mặt vát ngửa, tránh xịt bệnh phẩm thành nhiều giọt bệnh phẩm sẽ mau khô làm tế bào và hồng cầu chồng chất lên nhau

+ Dùng một lam thứ hai hoặc lamen đè nhẹ lên bệnh phẩm rồi kéo.


13

- Chăm sóc bệnh nhân ngay sau thủ thuật chọc hút:

+ Băng chỗ chọc hút bằng băng dính y tế

+ Dặn bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ.

VI. THEO DÕI


- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24h.



2. Nhiễm trùng tại vị trí chọc kim: biểu hiện bằng sưng đ , đau, có thể nung mủ ( rất hiếm), thường nhẹ và đáp ứng t t với thu c giảm đau thông thường và kháng sinh đường u ng. 3. Phản ứng thần kinh thực vật: Ðôi khi bệnh nhân cảm thấy hơi nhức đầu hoặc xây xẩm trong lúc làm hoặc sau khi làm, một vài trường hợp (rất hiếm) có thể ngất. Khi đó cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi yên tĩnh, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nếu cần có thể cho thở oxy kính 1-2 lit/ phút đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.



2. Nguyễn Sào Trung (2011), “Phương pháp chọc hút kim nh để chẩn đoán tế bào học”. Y học thành ph Hồ Chí Minh, chuyên đề giải phẫu bệnh tập 5, s 1, trang 14-19, s 2 trang 74-80.





81.


14

QUY TRỊNH TIểM H I CH NG DEQUERVAIN

I. Đ I C NG

- Viêm bao gân De Quervain là bệnh thường gặp nhất trong nhóm bệnh viêm gân vùng cổ tay và bàn tay. Bệnh thường gặp ở nữ từ 30 đến 50 tuổi . Bình thường gân cơ dạng dài và duỗi ngắn ngón cái trượt dễ dàng trong bao gân De Quervain, khi bao gân này bị viêm sẽ chèn ép gây đau và hạn chế vận động ngón tay cái .

- Triệu chứng lâm sàng: Sưng đau vùng m m trâm quay, đau liên tục, đau tăng khi vận động ngón tay cái, có thể đau lan xu ng ngón tay hoặc lên cẳng tay .

- Siêu âm có thể thấy hình ảnh bao gân dày hơn bình thường và có dịch xung quanh.

- Điều trị có nhiều phương pháp : hạn chế vận động cổ tay và ngón tay đau, vật lý trị liệu, thu c NSAIDs dạng u ng. Tiêm corticoid tại chỗ là phương pháp điều trị thông dụng và mang lại hiệu quả t t.

II. CH Đ NH: Viêm bao gân De Quervain.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da,nhiễm nấm tại vị trí tiêm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.

Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B

1. Cán b chuyên khoa

- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 Điều dưỡng. 2. Ph ng ti n


15

- Phòng tiêm khớp đạt tiêu chuẩn chuyên môn.

- Hộp thu c ch ng s c theo quy định. - Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G (0,5 - 25mm).

- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần). - Bông cồn 70o , dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

- Thu c: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg), mỗi đợt điều trị tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày ; Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate + 2mg Betamethasone sodium phosphate).


1. Kiểm tra hồ sơ hoặc đơn thu c về chỉ định, vị trí tiêm.

2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật. 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, tư thế nghiêng, hướng m m trâm quay lên trên.

- Y tá:

+ Chuẩn bị thu c tiêm. + Sát trùng vị trí tiêm, trải săng. + Quan sát BN trong quá trình làm thủ thuật: toàn trạng, những thay đổi bất

thường khác. + Sau tiêm sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn BN không cho nước tiếp xúc với vị

trí tiêm trong 24 giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và rửa nước bình thường. - Bác sỹ:

+ Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn. + Xác định vị trí tiêm. + Tiến hành tiêm khớp : Mục đích tiêm vào bao gân cơ dạng ngón cái dài và

duỗi ngón cái ngắn. Bảo bệnh nhân dạng ngón cái sẽ thấy gân nổi rõ, xác định vị trí tiêm đi song song với gân, có thể đi bên trong hoặc bên ngoài gân, hướng kim


16

về phía m m trâm quay, chếch mũi kim 30 – 40 độ. Tránh tiêm vào gân. Liều lượng thu c: 0,2-0,4 ml

VI. THEO DẪI B NH NHỂN SAU TH THU T

Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ.


- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với tinh thể thu c, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c ch ng viêm, giảm đau. - Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng muộn: teo da, mất sắc t da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thu c trào ra kh i vị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho BN để tránh hoang mang.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thu c vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn....xử lý: đặt


17

bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.

CH C HỎT NANG BAO HO T D CH D I H NG D N

C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Bao khớp có 2 lớp gồm màng xơ (bên ngoài) và màng hoạt dịch (lót bên trong). Màng hoạt dịch phủ mặt trong của bao khớp cùng với các mặt của khớp giới hạn nên ổ khớp. Khi áp lực bên trong của bao khớp tăng lên do chấn thương, vi chấn thương, hay do viêm có thể tạo ra thoát vị dịch và bao hoạt dịch tại vị trí bao khớp l ng lẻo gây ra nang bao hoạt dịch (hay u bao hoạt dịch). Thường gặp tại khớp cổ tay, khớp bàn ngón và khớp liên đ t ngón tay, bao gân, đôi khi gặp tại khớp cổ chân, khớp g i… Điều trị hiên nay gồm: Hút dịch và tiêm thu c ch ng viêm corticoid sau đó băng ép, hoặc phẫu thuật cắt b nang bao hoạt dịch và khâu phục hồi vị trí bao khớp l ng lẻo để hạn chế tái phát. Chọc hút nang bao hoạt dịch dưới hướng dẫn của siêu âm giúp cho thủ thuật an toàn và dễ dàng hơn, tránh gây tổn thương các cầu trúc xung quanh: thần kinh, mạch máu...

II. CH Đ NH

Hút dịch nang bao hoạt dịch khi nang có kích thước lớn gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép thần kinh, ảnh hưởng đến chức năng vận động khớp, hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn bội nhiễm.

III. CH NG CH Đ NH


- Nhiễm khuẩn ngoài da tại vị trí khớp định chọc hút.



18

- 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật: là bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp đã được đào tạo về thủ thuật chọc hút dịch khớp. - 01 bác sỹ siêu âm: là bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh/ cơ xương khớp đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành siêu âm.

- 01 điều dưỡng phụ. 2. Ph ng ti n


- 01 máy siêu âm, đầu dò Linear có tần s t i thiểu 5 - 9 MHZ.

- Bộ dụng cụ tiêm khớp vô khuẩn ( săng có lỗ, kẹp có mấu, bông, gạc,...) Túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm (hoặc có thể dùng găng vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm).

- Găng vô khuẩn. - Kim chọc hút (18Gauge, 20Gauge), bơm tiêm 10 ml, 20 ml.

- Cồn 70o, cồn Iôt sát trùng, panh, băng dính vô khuẩn. - Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiệm có Heparin ch ng đông. - Thu c gây tê Lidocain 2%.

- Hộp dụng cụ ch ng s c. 3. Chu n b b nh nhân

- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn thu c, xét nghiệm, X quang,…) của bệnh nhân để thầy thu c kiểm tra (nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật. - Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tùy theo vị trí nang bao hoạt dịch. 4. H s b nh án

- Theo mẫu quy định.

V. CÁC B C TI N HẨNH CH C HỎT D CH KH P

Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định. - Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn thu c về chỉ định, ch ng chỉ định. - Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò.

- Kiểm tra nang bao hoạt dịch dưới siêu âm: chọn vị trí đặt đầu dò thích hợp để hút.


19

- Điều dưỡng sát khuẩn rộng vị trí chọc hút bằng dung dịch Betadin.

- Bác sỹ thực hiện thủ thuật sát trùng tay bằng cồn 70o, đi găng vô khuẩn, trải săng vô khuẩn có lỗ. - Bác sỹ siêu âm bọc đầu dò siêu âm bằng túi bọc đầu dò hoặc bằng găng vô khuẩn, đặt đầu dò đã được bọc găng vô khuẩn tại vị trí cần hút dịch

- Đưa kim qua da, mũi kim song song với đầu dò siêu âm, đồng thời quan sát trên màn hình siêu âm, chọc kim vào bao hoạt dịch và tiến hành hút dịch, hút tới khi quan sát trên màn hình bao hoạt dịch đã xẹp hết. - Khi lấy được dịch khớp:

+ Đánh giá đại thể dịch khớp

+ Làm xét nghiệm nếu cần thiết - Nếu bệnh nhân có chỉ định tiêm khớp, bác sỹ làm thủ thuật đưa thu c vào ổ

khớp qua kim hút vừa dịch. - Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng

dính y tế. - Dặn dò bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc dịch trong vòng 24

giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm. Tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, s t,…

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng đau, chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong vòng 24 giờ.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (mục VI) sau 24 giờ.


- Đau tại chỗ chọc dịch: Paracetamol.

- Biến chứng do kích thích phó giao cảm ( hiếm gặp) do bệnh nhân quá sợ hãi. Xử trí: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết. - Chảy máu kéo dài tại chỗ chọc hút dịch: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lý r i loạn đông máu của bệnh nhân để xử trí tùy theo trường hợp


20

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không đảm

bảo vô khuẩn. Cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào, nuôi cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh đường toàn thân.

Hình ảnh minh họa hút nang bao hoạt dịch dưới siêu âm


21

HỎT D CH KH P C CHỂN

I. Đ I C NG

Khớp cổ chân là khớp phức tạp gồm ba thành thần khớp chính như sau: Khớp cổ chân (khớp sên – cẳng chân) được tạo nên bởi đầu dưới xương chày, xương mác và mặt trên xương sên. Khớp gian cổ chân (là khớp phức tạp giữa các xương cổ chân sên – gót – thuyền – hộp). Khớp cổ bàn chân là khớp n i giữa các xương chêm, xương hộp với đầu gần các xương đ t bàn ngón chân.

Tràn dịch khớp cổ chân thường gặp trong một s bệnh lý: viêm khớp dạng thấp, các bệnh viêm khớp tự miễn dịch, gút, hay nhiễm khuẩn khớp, lao khớp, chấn thương khớp…, tuy nhiên tràn dịch khớp cổ chân thường ở mức độ ít. Vị trí chọc hút dịch khớp thường được tiến hành ở khớp cổ chân (khớp sên – cẳng chân).

II. CH Đ NH

- Hút dịch làm xét nghiệm dịch để chẩn đoán nguyên nhân.

- Hút tháo dịch để điều trị. - Hút dịch sau đó tiêm khớp điều trị.

III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B


- 01 Bác sĩ: là các bác sĩ chuyên khoa cơ xương khớp tại các bệnh viện tuyến Trung ương/ Tỉnh/ Thành ph đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 Điều dưỡng phụ: là điều dưỡng đã được đào tạo, cấp chứng chỉ. 2. Ph ng ti n

- Kim chọc hút (18Gauche, 20Gauche, 23 Gauche, dài 4-8cm), bơm tiêm 10ml, 20 ml.


22

- Bông, cồn iod sát trùng, panh, băng dính vô khuẩn. - Thu c gây tê Lidocain 2%.

- Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiệm có Heparin ch ng đông. - Hộp dụng cụ ch ng s c. 3. Chu n b b nh nhân

- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn, xét nghiệm, X quang,…) để thầy thu c kiểm tra (nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật (chú ý xét nghiệm đông máu cơ bản, chỉ định, bệnh kết hợp,…). - Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tuỳ theo vị trí khớp cần chọc dịch. 4. H s b nh án, đ n

Theo mẫu quy định.


Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định: - Kiểm tra hồ sơ bệnh án, đơn hoặc phiếu chỉ định thủ thuật về chỉ định, ch ng chỉ định

- Hướng dẫn tư thế bệnh nhân và xác định các m c giải phẫu: (Hút dịch khớp cổ chân (khớp sên – cẳng chân)). + Hút dịch khớp cổ chân đường trước giữa: Bệnh nhân nằm ngửa, g i gấp,

bàn chân để sát mặt giường. Xác định điểm đặt kim là vị trí giao thao giữa đường ngang phía trên 1 cm so với mặt dưới mắt cá trong với mặt trong gân duỗi chung các ngón chân (Hình 1).

+ Hút dịch khớp cổ chân đường bên trong: Bệnh nhân nằm ngửa, g i gấp, để ngả chân ngoài trên mặt giường. Vị trí đặt kim là khe mặt dưới mắt cá trong, hướng kim chếch ra ngoài và lên trên 15 – 30 độ (Hình 2).

- Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn. - Sát khuẩn rộng vùng vai có chỉ định chọc hút dịch. - Đưa kim vào vị trí đã xác định, hướng kim vuông góc với mặt da vừa đưa kim

vừa hút chân không cho tới khi thấy dịch, hút nhẹ nhàng và từ từ. - Khi lấy được dịch khớp: cần đánh giá đại thể dịch khớp (s lượng, màu sắc, độ

nhớt, độ trong ), hoặc cần làm xét nghiệm nếu có chỉ định.


23

- Sau khi đã hút hết dịch, tiến hành tiêm thu c nếu có chỉ định. - Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng

dính y tế. - Dặn dò bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc dịch trong vòng 24

giờ, tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, s t,…

VI. THEO DÕI

Tình trạng đau; chảy máu tại chỗ; tình trạng nhiễm trùng thứ phát nếu có.


- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không đảm bảo vô khuẩn. Bệnh nhân thường có biểu hiện s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch tái phát nhanh: cần điều trị kháng sinh.

- Chảy máu kéo dài tại chỗ chọc dò: cầm máu tại chỗ và kiểm tra lại tình trạng bệnh lý r i loạn đông máu của bệnh nhân để xử trí tùy theo trường hợp. - Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi, có các biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: Bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn,... Xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.

Hình nh minh h a hút d ch kh p c chơn:

Hình 1. Hút dịch khớp cổ chân đường trước

Hình 2. Hút dịch khớp cổ chân mặt bên trong


24









25

HỎT D CH KH P C TAY

I. Đ I C NG

Khớp cổ tay được tạo nên bởi đầu dưới xương quay, xương trụ với các xương trong kh i xương cổ tay (8 xương), và đầu gần các đ t xương bàn tay. Diện khớp gồm: diện khớp quay trụ xa (n i dầu dưới xương quay và xương trụ), diện khớp quay – cổ tay (n i đầu dưới xương quay với hàng gần các xương cổ tay), diện khớp gian cổ tay (liên kết giữa hai hàng xương cổ tay, diện khớp này phức tạp hình thể không đều), diện khớp cổ tay – đ t bàn tay (liên kết giữ các xương hàng xa cổ tay với nền các xương đ t bàn tay từ I - V).

Màng hoạt dịch khớp cổ tay tạo thành túi kín bao quanh diện khớp. Viêm màng hoạt dịch khớp cổ tay gặp do nhiều nguyên nhân: viêm khớp dạng thấp, các bệnh viêm khớp tự miễn dịch, gút, hay nhiễm khuẩn khớp, lao khớp…, tuy nhiên tràn dịch khớp cổ tay thường ở mức độ rất ít. Tiến hành chọc hút dịch khớp cổ tay là cần thiết khi bệnh cảnh lâm sàng chỉ có viêm khớp cổ tay đơn độc.

II. CH Đ NH

- Hút dịch làm xét nghiệm dịch để chẩn đoán nguyên nhân

- Hút tháo dịch để điều trị - Hút dịch sau đó tiêm khớp điều trị

III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ: là các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp tại các bệnh viện tuyến Trung ương/ Tỉnh/ Thành ph đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp.


26

- 01 Điều dưỡng phụ: là điều dưỡng đã được đào tạo, cấp chứng chỉ. 2. Ph ng ti n

- Kim chọc hút (18Gauche, 20Gauche, 23 Gauche, dài 4-8cm), bơm tiêm 10ml, 20 ml.


- Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiệm có Heparin ch ng đông

- Hộp dụng cụ ch ng s c

3. Chu n b b nh nhân

- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn, xét nghiệm, X quang,…) để thầy thu c kiểm tra

(nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật (chú ý xét nghiệm đông máu cơ bản, chỉ định, bệnh kết hợp,…).

- Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tuỳ theo vị trí khớp cần chọc dich.

4. H s b nh án, đ n

- Theo mẫu quy định


Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, đơn hoặc phiếu chỉ định thủ thuật về chỉ định, ch ng chỉ định

- Hướng dẫn tư thế bệnh nhân và xác định các m c giải phẫu: + Nếu có siêu âm khớp đánh giá vị trí tràn dịch và định hướng kim để hút

dịch là t t nhất. Trong trường hợp không có siêu âm khớp, thường xác định qua khám lâm sàng vị trí sưng nhiều nhất (thường gặp tại diện khớp quay – cổ tay và diện khớp cổ tay – bàn ngón tay).

+ Xác định m c (khe khớp) bằng cách dùng hai ngón tay cái đặt trên mặt diện

khớp cổ tay của bệnh nhân, các ngón tay còn lại cầm bàn tay bệnh nhân làm động tác gấp duỗi khớp cổ tay bệnh nhân. Vị trí khớp quay – cổ tay có thể xác định bằng cách sờ thấy một h nh , giới hạn bên ngoài bởi gân duỗi chung các ngón tay, bên trong bởi các gân dạng dài và duỗi ngắn ngón cái.


27

- Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn rộng vùng vai có chỉ định chọc hút dịch

- Đưa kim vào vị trí đã xác định, hướng kim vuông góc với mặt da vừa đưa kim vừa hút chân không cho tới khi thấy dịch, hút nhẹ nhàng và từ từ.

- Khi lấy được dịch khớp: cần đánh giá đại thể dịch khớp (s lượng, màu sắc, độ nhớt, độ trong ), hoặc cần làm xét nghiệm nếu có chỉ định.

- Sau khi đã hút hết dịch, tiến hành tiêm thu c nếu có chỉ định

- Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng dính y tế

- Dặn dò bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc dịch trong vòng 24 giờ, tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, s t,…

VI. THEO DÕI

Tình trạng đau; chảy máu tại chỗ; tình trạng nhiễm trùng thứ phát nếu có









28




Hình nh minh h a hút d ch kh p c tay:

Hút dịch khớp cổ tay


29

QUY TRỊNH K THU T HỎT D CH KH P G I

I. Đ I C NG

Khớp g i được tạo nên bởi đầu dưới xương đùi, đầu trên xương chày và xương bánh chè. Màng hoạt dịch khớp g i rất rộng, bao phủ toàn bộ khớp g i và tạo nên túi cùng màng hoạt dịch lót trong khớp g i vị trí trên xương đùi và dưới xương bánh chè. Khi khớp g i bị tràn dịch, dịch khớp thường tập trung tại túi cùng màng hoạt dịch

Tràn dịch khớp g i có thể gặp trong một s bệnh lý: thoái hóa khớp g i có phản ứng viêm, các bệnh viêm khớp tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus..), gút, bệnh lý cột s ng huyết thanh âm tính, hay nhiễm khuẩn khớp, chấn thương khớp, bệnh lý r i loạn đông máu...

II. CH Đ NH



III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ: là các bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp tại các bệnh viện tuyến Trung ương/ Tỉnh/ Thành ph đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 Điều dưỡng phụ: là điều dưỡng đã được đào tạo, cấp chứng chỉ. 2. Ph ng ti n

- Kim chọc hút (18Gauche, 20Gauche, 23 Gauche, dài 4-8cm, bơm tiêm 10ml, 20 ml.


30




- G i kê khoeo chân để chân gấp nhẹ 150


- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn, xét nghiệm, X quang,…) để thầy thu c kiểm tra (nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật (chú ý xét nghiệm đông máu cơ bản, chỉ định, bệnh kết hợp,…). - Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tuỳ theo vị trí khớp cần chọc dich.






- Hướng dẫn tư thế bệnh nhân và xác định các m c giải phẫu: + Hút dịch khớp g i vị trí túi cùng trên ngoài: Bệnh nhân nằm ngửa, g i hơi

gấp 15 độ bằng g i kê dưới khoeo chân. Xác định điểm đặt kim là vị trí trên ngoài, chỗ hõm giữa bờ trên ngoài xương bánh chè và bờ ngoài gân cơ tứ đầu đùi, hướng kim chếch vào trong và xu ng dưới gầm xương bánh chè hoặc vị trí cạnh bên khe khớp giữa xương bánh chè và đầu dưới xương đùi (Hình hút dịch g i) - Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn rộng vùng có chỉ định chọc hút dịch

- Gây tê dưới da vị trí đặt kim



31

- Khi lấy được dịch khớp: cần đánh giá đại thể dịch khớp (s lượng, màu sắc, độ nhớt, độ trong ), hoặc cần làm xét nghiệm nếu có chỉ định. - Sau khi đã hút hết dịch, tiến hành tiêm thu c nếu có chỉ định



VI. THEO DÕI


VII.TAI BI N VÀ XỬ LÝ











32

Hình nh minh h a hút d ch kh p g i

Hình: Hút dịch khớp g i


33

QUY TRỊNH K THU T HỎT D CH KH P KHU U

I. Đ I C NG

Khớp khuỷu được tạo nên bởi dầu dưới xương cánh tay với đầu trên xương trụ, xương quay.

Tràn dịch khớp khuỷu có thể gặp trong một s bệnh lý:các bệnh viêm khớp tự miễn (viêm khớp dạng thấp, lupus..), gút, hay nhiễm khuẩn khớp, lao khớp, chấn thương khớp, bệnh lý r i loạn đông máu…, tràn dịch khớp khuỷu thường ở mức độ ít đến vừa.

II. CH Đ NH



III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B



- Kim chọc hút (18Gauche, 20Gauche, 23 Gauche, dài 4-8cm), bơm tiêm 10ml,

20 ml.





34








- Hướng dẫn tư thế bệnh nhân và xác định các m c giải phẫu: + Hút dịch khớp khuỷu đường mặt sau: mục đích đưa kim vào khe khớp giữa

đầu dưới xương cánh tay và m m khuỷu (đầu trên xương trụ). Bệnh nhân ngồi, khuỷu tay gấp 90 độ, bàn tay để sấp trên mặt bàn ngang ngực bệnh nhân. Xác định điểm đặt kim là vị trí chính giữa, cách m m khuỷu 2cm lên phía trên mặt sau cánh tay, có thể xác định được khe khớp khi làm động tác gấp duỗi cẳng tay (Hình 1).

+ Hút dịch khớp khuỷu đường bên ngoài: Bệnh nhân ngồi, khuỷu tay gấp 90 độ, bàn tay để sấp chạm vào mông bệnh nhân. Xác định điểm đặt kim là điểm chính trung tâm của tam giác tạo nên bởi ba điểm: lồi cầu ngoài xương cánh tay, dầu trên xương quay và đỉnh của m m khuỷu (Hình 2). - Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn rộng vùng vai có chỉ định chọc hút dịch


- Khi lấy được dịch khớp: cần đánh giá đại thể dịch khớp (s lượng, màu sắc, độ nhớt, độ trong ), hoặc cần làm xét nghiệm nếu có chỉ định.

- Sau khi đã hút hết dịch, tiến hành tiêm thu c nếu có chỉ định


35



VI. THEO DÕI













36

Hình nh minh h a hút d ch kh p khu u

Hình 1. Hút dịch khớp khuỷu mặt sau

Hình 2. Hút dịch khớp khuỷu mặt bên ngoài


37


38

QUY TRỊNH K THU T CH C HỎT D CH KH P VAI D I

H NG D N CỎA SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Khớp vai là khớp được tạo bởi ổ c i xương bả vai và ch m xương cánh tay, tăng cường bởi bao khớp, dây chằng, và thành phần cơ xung quanh. Chọc hút dịch khớp vai bằng phương pháp mù tỷ lệ thành công thấp và tỷ lệ tai biến cao do cấu trúc giải phẫu phức tạp. Chọc hút dịch dưới hướng dẫn của siêu âm sẽ giúp cho thủ thuật an toàn và dễ thành công hơn. Thủ thuật này cho phép đánh giá, phân tích dịch khớp, nhằm cung cấp các thông tin cần thiết cho chẩn đoán và điều trị. Ngoài ra, tuỳ theo chỉ định, sau khi thực hiện thủ thuật này, có thể tiếp tục đưa thu c vào khớp (tiêm nội khớp).

II. CH Đ NH

- Hút dịch khớp nhằm mục đích chẩn đoán. - Hút dịch khớp nhằm mục đích điều trị: chọc tháo dịch khớp

- Đưa thu c vào khoang khớp nhằm mục đích điều trị: tiêm nội khớp.

III. CH NG CH Đ NH

- Các bệnh lý r i loạn đông, cầm máu

- Nhiễm khuẩn ngoài da tại vị trí khớp định chọc hút

IV. CHU N B


- 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật: là bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp đã được đào tạo về thủ thuật chọc hút dịch khớp

- 01 bác sỹ siêu âm: là bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh/ cơ xương khớp đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành siêu âm.


- Phòng tiêm khớp đạt tiêu chuẩn chuyên môn


39

- 01 máy siêu âm, đầu dò Linear có tần s t i thiểu 5 - 9 MHZ

- Bộ dụng cụ tiêm khớp vô khuẩn ( săng có lỗ, kẹp có mấu, bông, gạc,...) - Túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm (hoặc có thể dùng găng vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm)

- Găng vô khuẩn

- Kim chọc hút (18Gauge, 20Gauge), bơm tiêm 10 ml, 20 ml.

- Cồn 70o, cồn Iôt sát trùng, panh, băng dính vô khuẩn. - Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiệm có Heparin ch ng đông

- Thu c gây tê Lidocain 2%.



- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn thu c, xét nghiệm, X quang,…) của bệnh nhân để thầy thu c kiểm tra (nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật - Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:

+ Hút dịch khớp vai mặt trước: bệnh nhân nằm ngửa, duỗi thẳng cánh tay, bàn tay để ngửa.

+ Hút dịch khớp vai mặt sau: bệnh nhân ngồi thẳng, quay lưng về phía bác sỹ

4. H s b nh án




- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn thu c về chỉ định, ch ng chỉ định

- Kiểm tra máy siêu âm và đầu dò

- Kiểm tra vị trí hút dịch dưới siêu âm:

+ Vị trí hút dịch khớp vai mặt trước ở giữa m m quạ và bờ trước trong đầu trên xương cánh tay cùng bên. Tĩnh mạch đầu, động mạch nách ở phía trong m m quạ do đó hướng mũi kim phải ở bờ ngoài m m quạ.

+ Vị trí hút dịch khớp vai mặt sau: bờ trong đầu trên xương cánh tay, tránh động mạch mũ vai và thần kinh trên vai ở bờ trong ổ chảo xương cánh tay


40


- Bác sỹ thực hiện thủ thuật sát trùng tay bằng cồn 70o, đi găng vô khuẩn, , trải săng vô khuẩn có lỗ. - Bác sỹ siêu âm bọc đầu dò siêu âm bằng túi bọc đầu dò hoặc bằng găng vô khuẩn, đặt đầu dò đã được bọc găng vô khuẩn tại vị trí cần hút dịch

- Đưa kim qua da hướng kim song song với đầu dò siêu âm, đồng thời quan sát màn hình, khi đầu tiến vào khoang dịch khớp vai, tiến hành hút dịch, hút tới khi quan sát trên màn hình siêu âm khớp vai đã hết dịch. - Khi lấy được dịch khớp:

+ Đánh giá đại thể dịch khớp

+ Với mục đích lấy dịch khớp xét nghiệm, thường gồm các xét nghiệm sau: đếm s lượng tế bào, tế bào học, nuôi cấy định danh vi khuẩn, PCR lao dịch khớp. Ngoài ra có thể làm: soi tươi tìm tinh thể urat, tìm BK, MGIT.

- Nếu bệnh nhân có chỉ định tiêm khớp, bác sỹ làm thủ thuật đưa thu c vào ổ khớp qua kim hút vừa dịch. - Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng dính y tế. - Dặn dò bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc dịch trong vòng 24 giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm. Tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, s t,…

V. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng đau, chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong vòng 24 giờ

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (mục VI) sau 24 giờ

VI. TAI BI N VẨ XỬ LÝ




41

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không đảm bảo vô khuẩn. Cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào, nuôi cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh đường toàn thân.


1. Bộ Y tế (2001). Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II. Nhà xuất bản Y học

Hút dịch khớp vai mặt sau


42

QUY TRỊNH K THU T HỎT NANG BAO HO T D CH

I. Đ I C NG

Bao khớp có 2 lớp gồm màng xơ (bên ngoài) và màng hoạt dịch (lót bên trong). Màng hoạt dịch phủ vào mặt trong của bao khớp cùng với các mặt của khớp giới hạn nên ổ khớp. Màng hoạt dịch tiết ra dịch khớp có tác dụng bôi trơn các mặt khớp và cung cấp chất dinh dưỡng cho các cấu trúc bên trong ổ khớp giúp duy trì tính bền vững của khớp. Khi áp lực bên trong của bao khớp tăng lên do chấn thương, vi chấn thương, hay do viêm có thể tạo ra thoát vị dịch và bao hoạt dịch tại vị trí bao khớp l ng lẻo gây ra nang bao hoạt dịch (hay u bao hoạt dịch). Thường gặp tại khớp cổ tay, khớp bàn ngón và khớp liên đ t ngón tay, bao gân, đôi khi gặp tại khớp cổ chân, khớp g i…

Triệu chứng u nang bao hoạt dịch là một kh i tròn, mềm, sờ nhẵn, ít di động, kh i to dần về kích thước, tiến triển chậm hàng tháng hay hàng năm. Người bệnh cảm thấy đau, kh i to dần gây vướng víu và một s triệu chứng khác gây ảnh hưởng không nh về mặt tâm lý.

Đây là bệnh lành tính, nếu u nang bao hoạt dịch không gây viêm, không đau thì chưa cần điều trị. Điều trị hiên nay gồm: Hút dịch và tiêm thu c ch ng viêm corticoid sau đó băng ép, hoặc phẫu thuật cắt b nang bao hoạt dịch và khâu phục hồi vị trí bao khớp l ng lẻo để hạn chế tái phát.

II. CH Đ NH

- Hút dịch nang bao hoạt dịch khi nang có kích thước lớn gây mất thẩm mỹ hoặc chèn ép thần kinh, ảnh hưởng đến chức năng vận động khớp, hoặc có dấu hiệu nhiễm khuẩn bội nhiễm

III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B


43



- Kim chọc hút (18Gauche, 20Gauche) , bơm tiêm 10ml, 20 ml.


- Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiêm có Heparin ch ng đông









- Hướng dẫn tư thế bệnh nhân và xác định các m c giải phẫu: tùy theo từng nang bao hoạt dịch cần chọc hút dịch: với vị trí khớp cổ tay cần đặt bàn tay sấp lên mặt bàn tiêm, gấp nhẹ cổ tay 150 để nang bao hoạt dịch nổi rõ nhất - Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Sát khuẩn rộng vùng nang có chỉ định chọc hút dịch

- Đưa kim vào vị trí đã xác định, vừa đưa kim vừa hút chân không cho tới khi thấy dịch, hút nhẹ nhàng và từ từ.


44

- Khi lấy được dịch khớp: cần đánh giá đại thể dịch khớp (s lượng, màu sắc, độ nhớt, độ trong ), hoặc cần làm xét nghiệm nếu có chỉ định. - Sau khi đã hút hết dịch nang bao hoạt dịch, tiến hành tiêm thu c nếu có chỉ định tiêm nang bao hoạt dịch

- Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng dính y tế, sau đó băng ép nhẹ (băng thun) để hạn chế sự tái phát


VI. THEO DÕI






45


1. Bộ Y tế (2001). Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện, tập II. Nhà xuất bản Y học

Hình nh minh h a nang bao ho t d ch:


46

QUY TRỊNH K THU T CH C HỎT VIểM / ÁP XE PH N

M M D I H NG D N CỎA SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Viêm hoặc áp xe phần mềm là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp trong bệnh lý cơ xương khớp. Chọc hút ổ viêm hoặc ổ áp xe nhằm cung cấp thông tin giúp cho chẩn đoán và điều trị bệnh. Chọc hút dịch làm xét nghiệm vi khuẩn học giúp xác định nguyên nhân gây ra ổ áp xe, từ đó giúp lựa chọn kháng sinh điều trị cho phù hợp và hiệu quả. Ngoài ra, chọc hút ổ viêm/ áp xe giúp giải phóng ổ mủ làm cho quá trình điều trị hiệu quả hơn, tránh vỡ ổ viêm/áp xe. Trong các trường hợp ổ viêm/ áp xe phần mềm ở sâu, việc chọc hút ổ tổn thương dưới siêu âm giúp cho thủ thuật an toàn và dễ dàng thực hiện hơn.

II. CH Đ NH

- Hút dịch ổ viêm / áp xe phần mềm nhằm mục đích chẩn đoán

- Hút dịch khớp ổ viêm / áp xe phần mềm nhằm mục đích điều trị

III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B


- 01 bác sỹ thực hiện thủ thuật: là bác sỹ chuyên khoa cơ xương khớp đã được đào tạo về thủ thuật chọc hút dịch khớp

- 01 bác sỹ siêu âm: là bác sỹ chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh/ cơ xương khớp đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành siêu âm.


- Phòng tiêm khớp đạt tiêu chuẩn chuyên môn

- 01 máy siêu âm, đầu dò Linear có tần s t i thiểu 5 - 9 MHZ


47

- Bộ dụng cụ tiêm khớp vô khuẩn ( săng có lỗ, kẹp có mấu, bông, gạc,...) - Túi vô trùng bọc đầu dò siêu âm (hoặc có thể dùng găng vô khuẩn bọc đầu dò siêu âm)

- Găng vô khuẩn

- Kim chọc hút (18Gauge, 20Gauge), bơm tiêm 10 ml, 20 ml.

- Cồn 70o, cồn Iôt sát trùng, panh, băng dính vô khuẩn. - Lam kính, ng nghiệm vô khuẩn, ng nghiệm có Heparin ch ng đông

- Thu c gây tê Lidocain 2%.



- Người bệnh được giải thích trước về thủ thuật nhằm hợp tác với bác sỹ. - Bệnh án hoặc các tài liệu (đơn thu c, xét nghiệm, X quang,…) của bệnh nhân để thầy thu c kiểm tra (nếu cần thiết) trước khi thực hiện thủ thuật - Bác sỹ thăm khám lại bệnh nhân trước khi tiến hành chọc dịch. - Chuẩn bị tư thế bệnh nhân: tùy theo vị trí ổ viêm / ổ áp xe

4. H s b nh án






- Kiểm tra ổ viêm/ áp xe phần mềm dưới siêu âm: chọn vị trí đặt đầu dò thích hợp


- Bác sỹ thực hiện thủ thuật sát trùng tay bằng cồn 70o, đi găng vô khuẩn, , trải săng vô khuẩn có lỗ.

- Bác sỹ siêu âm bọc đầu dò siêu âm bằng túi bọc đầu dò hoặc bằng găng vô khuẩn, đặt đầu dò đã được bọc găng vô khuẩn tại vị trí cần hút dịch

- Đưa kim qua da, mũi kim song song với đầu dò siêu âm, đồng thời quan sát trên màn hình siêu âm, chọc kim vào ổ viêm/ ổ áp xe và tiến hành hút dịch.

- Khi lấy được dịch ổ viêm / ổ áp xe phần mềm:

48


47

+ Đánh giá đại thể dịch

+ Làm các xét nghiệm: đếm s lượng tế bào, tế bào học, nuôi cấy định danh vi khuẩn, PCR lao dịch khớp tùy từng trường hợp cụ thể. Ngoài ra có thể làm: soi tươi tìm tinh thể urat, tìm BK, MGIT.

- Kết thúc thủ thuật: rút kim, sát trùng lại và băng vị trí chọc dịch bằng băng dính y tế.

- Dặn dò bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc dịch trong vòng 24 giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm. Tái khám nếu chảy dịch hoặc viêm tấy tại vị trí chọc dò, s t,…

V. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng đau, chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong vòng 24 giờ

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (mục VI) sau 24 giờ

VI. TAI BI N VẨ XỬ LÝ



- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp: do thủ thuật chọc dịch không đảm bảo vô khuẩn. Cần chọc hút dịch khớp làm xét nghiệm tế bào, nuôi cấy vi khuẩn và điều trị kháng sinh đường toàn thân.


1. B Y t (2001). H ng d n Quy trình k thu t b nh vi n, t p II. Nhà

xuất bản Y học

Chọc hút ổ áp xe cơ đùi dưới hướng dẫn của siêu âm


48

QUY TRỊNH K THU T HỎT VIểM/ÁP XE PH N M M

I. Đ I C NG

Viêm hoặc áp xe phần mềm là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp trong bệnh lý cơ xương khớp. Chọc hút ổ viêm hoặc ổ áp xe có giá trị chẩn đoán và điều trị bệnh. Chọc hút dịch làm xét nghiệm vi khuẩn học giúp xác định nguyên nhân gây ổ áp xe, từ đó giúp lựa chọn kháng sinh điều trị cho phù hợp và hiệu quả.

Chọc hút ổ viêm/ áp xe giúp giải phóng ổ mủ làm cho quá trình điều trị hiệu quả hơn, tránh vỡ ổ viêm/áp xe.

II. CH Đ NH

- Các ổ viêm/ áp xe phần mềm ở nông xác định được vị trí ổ viêm/áp xe bằng thăm khám lâm sàng

III. CH NG CH Đ NH

- Bệnh lý r i loạn đông cầm máu. - Các tổn thương nằm sát các vị trí có nguy cơ cao gây tổn thương như sát mạch máu, thần kinh, tim phổi…

- Các ổ viêm/ áp xe ở vị trí sâu không xác định được trên lâm sàng

+ Thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ thực hiện thủ thuật: tại các bệnh viện tuyến Trung ương/ Tỉnh/ Thành ph đã được đào tạo và cấp chứng chỉ tiêm khớp. - 01 Điều dưỡng phụ: là điều dưỡng đã được đào tạo, cấp chứng chỉ. 2. Ph ng ti n

- Phòng Thủ thuật đạt tiêu chuẩn chuyên môn.


49

- Hộp thu c ch ng s c theo quy định. - Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Bông, cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/băng dính Urgo.

- Thu c: gây tê xylocain 2% loại ng 2: 5ml . - Kim tiêm: 18 G, bơm tiêm: 10ml, 20 ml

- ng đựng bệnh phẩm, lam kính, nhãn dán / bút viết trực tiếp trên lam kính, ng nuôi cấy vi khuẩn/ nấm, ng xét nghiệm PCR lao…

3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật - Làm các xét nghiệm cơ bản như đông máu cơ bản, nhóm máu, HIV, HbsAg, các xét

nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản. 4. H s b nh án



Thực hiện tại phòng thủ thuật theo quy định

1. Kiểm tra hồ sơ bệnh án, chỉ định, ch ng chỉ định

2. Xác định vị trí ổ viêm/ ổ áp xe trên lâm sàng

3. Xác định đường dự định chọc hút.

4. Sát trùng da ở vị trí đường vào bằng dung dịch Betadin, trải săng vô khuẩn có lỗ. 5. Gây tê tại chỗ bằng xylocain.

6. Chọc hút ổ viêm/ ổ áp xe theo hướng đã xác định trước

7. Hút dịch tại ổ viêm/ áp xe

8. Vừa hút, vừa kết hợp với quan sát, thăm khám lâm sàng. Hút đến khi nào ổ áp xe hết hoặc không thể hút được nữa. 9. Rút kim ra kh i ổ viêm/ áp xe

10. Sát khuẩn, dán urgo tại vị trí chọc hút

11. Chăm sóc bệnh nhân ngay sau sinh thiết: - Theo dõi tình trạng chảy máu tại chỗ ngay sau chọc hút, nếu có cần băng ép chặt.


50

- Theo dõi lượng mủ, dịch chảy ra tại vị trí chọc. - Dặn BN không cho nước tiếp xúc với chọc hút.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu, chảy dịch tại chỗ. - Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h


- Đau tăng sau khi chọc hút, có thể bổ xung giảm đau paracetamol.

- Chảy máu sau chọc hút, cần băng ép chặt. - Chảy dịch hoặc mủ tại vị trí chọc hút cần làm khô cho tới hết. Băng lại vết chọc. Thay băng hàng ngày.

- Phản ứng thần kinh thực vật: đôi khi bệnh nhân cảm thấy hơi nhức đầu hoặc xây xẩm trong lúc làm hoặc sau khi làm, rất hiếm khi bị ngất.


1. Bộ Y tế, quy trình kỹ thuật bệnh viện

2. Konermann W, Wuisman P, Hillmann A, Rössner A, Blasius S. “Ultrasound guided needle biopsy for histological diagnosis of benign and malignant soft-

tissue and bone tumours”. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1995;133:411-21.


51

QUY TRỊNH K THU T SIểU ỂM KH P

I. Đ I C NG

Siêu âm khớp có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp. Siêu âm giúp quan sát cấu trúc màng hoạt dịch, dịch khớp một cách rõ ràng, đặc biệt là trong các trường hợp viêm màng hoạt dịch khớp hoặc tràn dịch khớp mức độ ít mà lâm sàng không phát hiện được . Siêu âm khớp cho phép phát hiện tình trạng viêm màng hoạt dịch, tràn dịch ở các khớp ở sâu, khớp nh : khớp háng, khớp vai, khớp bàn ngón chân, bàn ngón tay…

Ngoài ra, trong một s bệnh lý ở cơ xương khớp siêu âm còn có một s dấu hiệu tương đ i đặc hiệu cho bệnh: dấu hiệu đường đôi trong bệnh gút.

Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học, với kỹ thuật siêu âm Doppler năng lượng còn giúp phát hiện mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch. Mức độ tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch có vài trò trong việc đánh giá mức độ viêm khớp và đánh giá mức độ tiến triển của bệnh

Hiện nay, siêu âm khớp là xét nghiệm có giá trị, an toàn và kinh tế, trong chẩn đoán và điều trị một s bệnh cơ xương khớp.

II. CH Đ NH

Các trường hợp viêm màng hoạt dịch khớp hoặc nghi ngờ hoặc có tràn dịch khớp trong các bệnh lý cơ xương khớp: thoái hóa khớp, viêm khớp dạng thấp. bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính, gút, viêm các điểm bám gân…

III. CH NG CH Đ NH

Vết thương hở phần mềm vùng khớp có chỉ định siêu âm

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và có chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ siêu âm.

- 01 Điều dưỡng: được đào tạo và cấp chứng chỉ


52

2. Ph ng ti n

- 01 máy siêu âm đen trắng hoặc siêu âm màu có đầu dò Linear tần s từ 5MHz trở lên


- Người bệnh được giải thích trước khi làm siêu âm

- Tư thế bệnh nhân phù hợp với khớp siêu âm

- Có chỉ định của bác sỹ

4. H s b nh án, gi y ch đ nh

Hồ sơ bệnh án, đơn thu c hoặc phiếu chỉ định siêu âm theo mẫu quy định


Thực hiện tại phòng siêu âm theo quy định

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án và/hoặc giấy chỉ định siêu âm


- Bệnh nhân ngồi hoặc nằm theo tư thể phù hợp với khớp siêu âm

- Cho gel vào đầu dò siêu âm

- Siêu âm khớp được chỉ định theo các mặt cắt quy định nhằm phát hiện tổn thương

- Bác sỹ đọc kết quả và kiểm tra kết quả sau khi đọc cho điều dưỡng ghi kết quả

- Điều dưỡng trả kết quả siêu âm cho bệnh nhân

- Vệ sinh đầu dò siêu âm bằng gạc mềm

- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân mang kết quả về bác sỹ chỉ định siêu âm.

VI. THEO DÕI

Siêu âm khớp là một thăm dò không can thiệp nên an toàn, không cần theo dõi bệnh nhân sau siêu âm

VII. TAI BI N

An toàn hầu như không có tai biến


53


1. B Y t , Quy trình kỹ thuật bệnh viện

2. Grassi W, Filippucci E et al (2001), “ Ultrasonography in the evaluation of bone erosions”, Ann Rheum Dis; 60: 98-103

3. Kane D, Grassi W et al (2004), “ A brief history of musculoskeletal ultrasound: ‘ From bats and ships to babies and hips’, Rheumatolygy : 43: 931-933


54

QUY TRỊNH K THU T SIểU ỂM PH N M M

I. Đ I C NG

Bệnh lý phần mềm quanh khớp là bệnh lý của các cấu trúc cạnh khớp: tổn thương gân, bao gân, dây chằng, túi thanh dịch.

Siêu âm có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý cơ xương khớp, đặc biệt bệnh lý phần mềm. Siêu âm giúp quan sát cấu trúc gân, cơ, dây chằng một cách dễ dàng. Từ đó giúp phát hiện các tổn thương bệnh lý: viêm gân, đứt gân, viêm túi thanh dịch, viêm cơ, áp xe cơ, các kh i u phần mềm, máu tụ trong

cơ….mà trên lâm sàng khó đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Hiện nay, siêu âm khớp là xét nghiệm có giá trị, an toàn và kinh tế trong chẩn

đoán và điêu trị một s bệnh lý cơ xương khớp.

II. CH Đ NH

- Nghi ngờ các tổn thương gân và bao gân

- Viêm túi thanh dịch

- Viêm cơ, áp xe cơ

- Các kh i u phần mềm

III. CH NG CH Đ NH

Tổn thương da hở vùng phần mềm có chỉ định siêu âm

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và có chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ siêu âm.

- 01 Điều dưỡng: được đào tạo và có chứng chỉ. 2. Ph ng ti n

- 01 máy siêu âm đen trắng hoặc siêu âm màu có đầu dò Linear tần s từ 5MHz trở lên


- Người bệnh được giải thích trước khi làm siêu âm


55

- Tư thế bệnh nhân phù hợp với vị trí siêu âm

- Có chỉ định của bác sỹ

4. H s b nh án, gi y ch đ nh

Hồ sơ bệnh án, phiếu chỉ định siêu âm theo quy định


Thực hiện tại phòng siêu âm theo quy định

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án và/hoặc giấy chỉ định siêu âm


- Cho gel vào đầu dò siêu âm

- Siêu âm phần mềm được chỉ định theo các mặt cắt quy định nhằm phát hiện tổn thương

- Bác sỹ đọc kết quả siêu âm và kiểm tra sau khi đọc cho điều dưỡng ghi phiếu kết quả

- Điều dưỡng trả kết quả siêu âm cho bệnh nhân

- Vệ sinh đầu dò siêu âm bằng gạc mềm

- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân mang kết quả về bác sỹ chỉ định siêu âm.

VI. THEO DÕI

Siêu âm phần mềm là một thăm dò không can thiệp nên an toàn, không cần theo dõi sau siêu âm

VII. TAI BI N

An toàn, không có tai biến


1. B Y t , Quy trình kỹ thuật bệnh viện

2. Grassi W, Filippucci E et al (2001), “ Ultrasonography in the evaluation of bone erosions”, Ann Rheum Dis; 60: 98-103

3. Kane D, Grassi W et al (2004), “ A brief history of musculoskeletal ultrasound: ‘ From bats and ships to babies and hips’, Rheumatolygy : 43: 931-933

4. Baert A.L, Knauth M et al (2007), “ Ultrasound of the muscule skeletal system”, Medical radiolory: 23-124.


56

QUY TRỊNH K THU T TIểM C NH C T S NG C

(KH P LIểN M U)

I. Đ I C NG

Đau cột s ng cổ là một triệu chứng gặp ở nhiều bệnh lý: thoái hóa đ t s ng cổ, thoái hóa hoặc thoát vị đĩa đệm cột s ng cổ, tổn thương đ t s ng, viêm đ t s ng đĩa đệm (do lao, hoặc nhiễm khuẩn) và trong các bệnh lý toàn thân khác. Tùy theo nhóm bệnh mà lựa chọn các phương pháp điều trị toàn thân khác nhau. Riêng với nguyên nhân thoái hóa đ t s ng cổ, đặc biệt thoái hóa khớp liên mấu có thể áp dụng phương pháp điều trị tại chỗ là tiêm cạnh cột s ng cổ (khớp liên mấu) bằng corticoid khi điều trị bằng thu c ch ng viêm, giãn cơ, vật lý trị liệu mà chưa đỡ.

Liệu trình tiêm cạnh cột s ng cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1-

2 mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10 ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp dưới đây mà đáp ứng kém hiệu quả với điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Đau cột s ng cổ mạn tính có hoặc không có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh do thoái hóa cột s ng, thoái hóa khớp liên mấu.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm đĩa đệm đ t s ng: viêm mủ, viêm do lao.

- Tổn thương cột s ng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu. - Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm ngoài da vùng cổ. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.

Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý r i loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát t t. Đ i với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày


57

sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý r i loạn đông máu cần theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với bệnh nhân có tiền sử đái tháo cần thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06 h.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp

- 01 Điều dưỡng. 2. Ph ng ti n

- Găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25G hoặc 20 G, bơm tiêm 5 ml

- Bông, cồn Iod sát trùng, panh, băng Urgo


- Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật - Tư thế bệnh nhân ngồi ghế

- Có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa

4. H s b nh án, đ n thu c



Thực hiện tại phòng thủ thuật khoa cơ xương khớp vô khuẩn theo quy định

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định


- Lấy thu c Depo- medrol 40mg- 0,5 ml

- Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm.

- Xác định vị trí tiêm: Bệnh nhân có thể nằm, hoặc ngồi. Vị trí tiêm là vị trí ngang với m m gai sau đ t s ng cổ, cách đường giữa cột s ng 1,0 cm. Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (khớp liên mấu), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, tiến hành bơm thu c (Hình ảnh trong phần phụ lục). - Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm


58

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm, giữ sạch vị trí tiêm và hạn chế đi lại trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h

- Theo dõi hiệu quả điều trị


- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm tại chỗ với thu c depo-

medrol, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol - Nhiễm khuẩn vùng cổ do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết




59

Hình tiêm cạnh cột s ng cổ (khớp liên mấu)


60

QUY TRỊNH K THU T TIểM C NH C T S NG NG C (KH P LIểN M U)

I. Đ I C NG

Đau cột s ng ngực là một triệu chứng gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau. Đau cột c ng ngực do bệnh lý xương khớp như: thoái hóa đ t s ng, thoái hóa đĩa đệm, xẹp thân đ t s ng, viêm đĩa đệm đĩa đệm do lao, do nhiễm khuẩn... Tuy nhiên đau cột s ng ngực có thể gặp trong các bệnh lý tim mạch (hội chứng mạch vạnh cấp, phình tách động mạch chủ ngực, viêm màng ngoài tim…), bệnh lý hô hấp (u phổi, viêm màng phổi, viêm phổi…) và trong các bệnh lý toàn thân khác. Tùy theo nhóm bệnh mà lựa chọn các phương pháp điều trị toàn thân khác nhau, riêng với nguyên nhân thoái hóa cột s ng, khớp liên mấu có thể áp dụng phương pháp điều trị tại chỗ là tiêm cạnh cột s ng ngực (khớp liên mấu) bằng corticoid. Tuy nhiên nguyên nhân này lại rất ít gặp tại cột s ng ngực, do đó chỉ định tiêm cạnh cột s ng ngực là rất hạn chế.



II. CH Đ NH

- Trong các trường hợp dưới đây mà đáp ứng kém hiệu quả với điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Đau cột s ng ngực mạn tính có hoặc không có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh. Cần loại trừ các bệnh lý nội khoa khác trước khi co chỉ định tiêm corticoid tại chỗ

III. CH NG CH Đ NH


- Tổn thương cột s ng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu. - Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm ngoài da vùng ngực.


61

- Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý r i loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát t t. Đ i với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý r i loạn đông máu cần theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với bệnh nhân có tiền sử đái tháo cần

thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06 h.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp


- Găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25G, hoặc 20 G, bơm tiêm 5 ml



- Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật - Có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa


Theo mẫu quy định







- Xác định vị trí tiêm: Bệnh nhân có thể nằm, hoặc ngồi. Vị trí tiêm là vị tríngang với m m gai sau đ t s ng ngực, cách đường giữa cột s ng 1,5cm. Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến


62

xương (khớp liên mấu), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, nếu không thì tiến hành bơm thu c (Hình ảnh trong phần phụ lục). - Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm, giữ sạch vị trí tiêm và hạn chế đi lại trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI






medrol, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol - Nhiễm khuẩn vùng cột s ng ngực do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.




63

Hình tiêm cạnh cột s ng ngực (khớp liên mấu)


64

QUY TRỊNH K THU T TIểM C NH C T S NG

TH T L NG

I. Đ I C NG

Có nhiều nguyên nhân dẫn tới đau cột s ng thắt lưng mạn tính, trong đó những nguyên nhân thường gặp như: Đau cột s ng thắt lưng do thoái hóa đ t s ng, thoái hóa đĩa đệm, thoát vị đĩa đệm cột s ng, thoái hóa khớp liên mấu sau (facet joint), tình trạng co cứng cơ dây chằng cạnh s ng, hoặc do bệnh lý nhiễm trùng (viêm đ t s ng đĩa đệm), bệnh lý u xương, u thần kinh….Ngoài ra có thể gặp đau cột s ng thắt lưng mạn tính do nhiều nguyên nhân khác như: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, s i thận tiết niệu, viêm tử cung phần phụ…

Điều trị bệnh cần phải dựa theo nguyên nhân, với những bệnh nhân đau thắt lưng mạn tính cơ học không có triệu chứng toàn thân và đã loại trừ được các bệnh lý do nhiễm khuẩn, do ác tính, thì tiêm corticoid tại chỗ là một chỉ định có hiệu quả để ph i hợp với điều trị nội khoa toàn thân, vật lý trị liệu.



II. CH Đ NH

Trong các trường hợp dưới đây mà đáp ứng kém hiệu quả với điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Đau cột s ng thắt lưng mạn tính do thoái hóa cột s ng, khớp liên mấu, thoát vị đĩa đệm cột s ng thắt lưng có hoặc không có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh. Cần loại trừ các bệnh lý nội khoa khác trước khi co chỉ định tiêm corticoid tại chỗ

III. CH NG CH Đ NH


- Tổn thương cột s ng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu. - Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm ngoài da vùng thắt lưng.


65

- Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp,

bệnh lý rối loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt. Đối với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý rối loạn đông máu

cần theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với bệnh nhân có tiền sử đái tháo cần thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06 h.

IV. CHU N B



- Bộ dụng cụ tiêm khớp

- Găng vô khuẩn

- Kim tiêm 20 G, hoặc kim chọc dịch não tủy nếu bệnh nhân quá béo, bơm tiêm 5 ml

- Bông, cồn Iod sát trùng, panh, băng dính

- Thu c tiêm khớp: Depo medrol 40 mg hoặc Hydrocotisol aceta 125 mg







- Y tá phòng thủ thuật: + Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, vị trí tiêm

+ Chuẩn bị bệnh nhân: bệnh nhân nằm sấp, bộc lộ vùng thắt lưng

+ Chuẩn bị thu c và dụng cụ tiêm


66

+ Sát trùng vị trí tiêm, trải săng

- Bác sĩ làm thủ thuật: + Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

+ Xác định vị trí tiêm: Tiêm khớp liên mấu cạnh cột s ng thắt lưng: vị trí tiêm là vị trí vị trí là

ngang với m m gai sau đ t s ng (tuỳ theo vị trí L3-4, L4-5, hay L5-

S1),cách đường giữa cột s ng 1,5cm - 2cm. Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (khớp liên mấu), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, nếu không thì tiến hành bơm thu c (Hình ảnh trong phần phụ lục).

Tiêm lỗ liên hợp cạnh cột s ng thắt lưng: vị trí tiêm là vị trí ngang với điểm giữa hai gai sau đ t s ng, cách đường giữa 1,5 cm- 2cm. Đặt hướng kim nghiêng hướng vào trong cột s ng 450 với mặt da, đưa kim vào từ từ đồng thời rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không hoặc kim chạm vào thần kinh thì bệnh nhân sẽ rất đau và tê bì vùng cảm giác chi ph i , nếu không có thì tiến hành bơm thu c (Hình ảnh trong phần phụ lục).

- Y tá phòng thủ thuật: Sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm trong 24 giờ, sau 24 h mới b băng dính và rửa nước bình thường

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với thu c depo-medrol,

thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol


67

- Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp khuỷu do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi

mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.


68



2. Genovese MC.” Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic

and local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34.

3. Owen DS. “Aspiration and injection of joints and soft tissues”. Kelley WN.

Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608.

4. Pfenninger JL.” Joint and soft tissue aspiration and injection”. Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby, 1994:1036-54.

5. Zuckerman JD, Meislin RJ, Rothberg M. “Injections for joint and soft tissue disorders: when and how to use them”. Geriatrics 1990;45:45-52,55.

Tiêm cạnh cột s ng


69

QUY TRỊNH K THU T TIểM CORTICOID VẨO KH P VAI (Đ NG PHệA TR C)

I. Đ I C NG

- Tiêm khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo cánh tay là một liệu pháp dùng kim nh đưa thu c vào ổ khớp để điều trị tại chỗ một s bệnh khớp. Để tiêm khớp vai có thể đi theo 2 đường (đường phía trước và đường phía sau).

II. CH Đ NH

- Viêm màng hoạt dịch khớp vai không đặc hiệu trong một s bệnh lý sau: Thoái hoá khớp; viêm khớp dạng thấp; bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: (viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ...); viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương); bệnh gút và bệnh giả gút khác.

- Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (do co thắt bao khớp)

III. CH NG CH Đ NH

Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp: Viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp), u xương khớp (lành tính và ác tính), tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu, nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.

Thận trọng chỉ định tiêm khớp đối với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV)

IV. CHU N B





70

- Hộp thu c ch ng s c theo quy định. - Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G – 5/10mm.

- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần) - Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính

Urgo.

- Thu c: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg); Depo-Medrol (Methyl

prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate + 2mg Betamethasone sodium phosphate).

3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật . 4. H s b nh án



Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định. 1. Ki m tra h s b nh án ho c đ n v ch đ nh, ch ng ch đ nh

2. Các b c

- Xác định vị trí tiêm

Bệnh nhân ở tư thế ngồi, với vai hơi xoay trong. Sờ xác định m m quạ, rồi lần ra phía ngoài sẽ thấy rãnh khe khớp. Sát trùng cho bệnh nhân, sau đó dùng kim 25 gauge để xuyên vào khe khớp ở phía dưới ngoài m m quạ bằng 1 bề rộng ngón tay. Nhẹ nhàng

tiến kim vào khe khớp,

Tiêm khớp vai đường phía trước


71

xuyên qua bao khớp để vào khoang hoạt dịch. Chú ý không hướng kim vào phía trong có thể tổn thương các cấu trúc mạch thần kinh trong nách. Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu, hoặc hút được dịch không viêm (trong và nhớt) thì tiêm thu c vào trong khớp. 3. Chăm sóc b nh nhơn ngay sau tiêm

- Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần. - Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24 giờ. - Sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h.

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 h.

- Theo dõi hiệu quả điều trị.


- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết. - Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với corticoid, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol - Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch; hút dịch khớp, làm XN và điều trị kháng sinh.




72

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN GAI SAU

C T S NG NG C

I. Đ I C NG

Chẩn đoán viêm điểm bám gân gai sau đ t s ng là một chẩn đoán loại trừ, yêu cầu cần phải khám lâm sàng, và thực hiện một s ng thăm dò khác để loại trừ những bệnh lý toàn thân gây ra triệu chứng đau cột s ng như: bệnh lý ác tính (ung thư phổi, ung thư gan, ung thu di căn cột s ng…), viêm đĩa đệm đ t s ng, bệnh lý mạch vành… Viêm điểm bám gân gai sau cột s ng ngực biểu hiện bằng triệu chứng đau khi cử động cột s ng ngực, có điểm đau chói, tăng lên khi ấn tại gai sau đ t s ng ngực và thường khởi phát sau yếu t nguy cơ như vận động mạnh sai tư thế....

Liệu trình tiêm điểm bám gân gai sau đ t s ng cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2 mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10

ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

II. CH Đ NH

- Viêm điểm bám gân gai sau đ t s ng ngực

III. CH NG CH Đ NH


- Tổn thương cột s ng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm ngoài da vùng ngực. - Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý r i loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát t t. Đ i với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý r i loạn đông máu cần


73

theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với bệnh nhân có tiền sử đái tháo cần thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06 h.

IV. CHU N B



- Găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25G, bơm tiêm 5 ml












- Xác định vị trí tiêm: Bệnh nhân ngồi công lưng về phía sau. Vị trí tiêm là đỉnh gai sau đ t s ng (vị trí gai sau đ t s ng khi bác sĩ ấn tay bệnh nhân có cảm giác đau chói nhất). Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (đỉnh gai sau), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiến hành bơm thu c

- Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm


74


VI. THEO DÕI






medrol, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol - Nhiễm khuẩn vùng cột s ng ngực do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.





75

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN GAI SAU C T S NG TH T L NG

I. Đ I C NG

Chẩn đoán viêm điểm bám gân gai sau đ t s ng là một chẩn đoán loại trừ, yêu cầu cần phải khám lâm sàng, và thực hiện một s ng thăm dò khác để loại trừ những bệnh lý toàn thân gây ra triệu chứng đau cột s ng như: bệnh lý ác tính (ung thư phổi, ung thư gan, ung thu di căn cột s ng…), viêm đĩa đệm đ t s ng, bệnh lý mạch vành… Viêm điểm bám gân gai sau cột s ng thắt lưng biểu hiện bằng triệu chứng đau khi cử động cột s ng thắt lưng, có điểm đau chói, tăng lên khi ấn tại gai sau đ t s ng thắt lưng và thường khởi phát sau yếu t nguy cơ như vận động mạnh sai tư thế....

Liệu trình tiêm điểm bám gân gai sau đ t s ng cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2 mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10

ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân gai sau đ t s ng thắt lưng

III. CH NG CH Đ NH


- Tổn thương cột s ng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu. - Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm ngoài da vùng thắt lưng. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.

Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lý r i loạn đông máu.. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát t t. Đ i với người có tiền sử tăng huyết áp cần đo lại huyết áp ngày sau tiêm và mỗi 30 phút ít nhất 02 lần. Với người có bệnh lý r i loạn đông máu


76

cần theo dõi chỗ tiêm ít nhất 30 phút sau tiêm. Với bệnh nhân có tiền sử đái tháo cần thử đường máu ít nhất 01 lần sau tiêm 06 h.

IV. CHU N B



- Găng vô khuẩn













- Xác định vị trí tiêm: Bệnh nhân ngồi công lưng về phía sau. Vị trí tiêm là đỉnh gai sau đ t s ng (vị trí gai sau đ t s ng khi bác sĩ ấn tay bệnh nhân có cảm giác đau chói nhất). Đặt hướng kim vuông góc với mặt da, đưa kim vào từ từ cho tới khi chạm đến xương (đỉnh gai sau), rút bớt kim ra 1mm, rút pít tông kiểm tra xem kim có bị vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiến hành bơm thu c

- Sát khuẩn lại vị trí tiêm, băng Urgo tại vị trí tiêm


77


VI. THEO DÕI






medrol, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol - Nhiễm khuẩn vùng cột s ng thắt lưng do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.





78

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN L I C U NGOẨI X NG CÁNH TAY

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng đau tại vùng lồi cầu ngoài xương cánh tay. Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay biểu hiện bằng đau tại vùng lồi cầu ngoài. Đau tăng lên khi làm các động tác xoay cẳng tay, gấp duỗi ngón tay, nắm chặt tay.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương cánh tay có mức độ đau tính theo thang điểm VAS ≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp khuỷu ở vị trí tiêm.

- Ch ng chỉ định tương đ i: bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân. Sau khi kiểm soát t t các bệnh lý trên có thể tiêm.

IV. CHU N B




79

- Bộ dụng cụ tiêm khớp. - Găng tay vô khuẩn. - Kim tiêm 25 G, bơm tiêm 5 ml.

- Bông, cồn Iod sát trùng, panh, băng dính.

- Thu c tiêm khớp: methylprednisolon acetat (Depo Medrol) loại 1ml=40 mg

hoặc hydrocotisol aceta 1ml=125 mg. 3. Chu n b b nh nhân

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật. 4. H s b nh án, đ n thu c




- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định. - Tư thế: tay bệnh nhân đặt trên mặt bàn tiêm, khuỷu tay gấp 450 , cẳng tay xoay vào trong t i đa

- Xác định vị trí tiêm: lồi cầu ngoài xương cánh tay.

K thu t tiêm đi m bám gơn l i c u ngoƠi x ng cánh tay


- Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm lồi cầu trong xương cánh tay.

- Đưa kim vào vị trí đã xác định, tiêm khoảng 0,2-0,3 ml methylprednisolon

acetat (Depo Medrol) loại 1ml=40 mg hoặc hydrocotisol aceta 1ml=125 mg.

- Băng tại chỗ.


80

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI


- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra (bên dưới) sau 24 h.





- Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp khuỷu do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.









81

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN L I C U NGOẨI X NG ĐỐI

I. Đ I C NG

- Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương đùi là bệnh lý viêm các gân cơ bám tận tại lồi cầu ngoài xương đùi . - Triệu chứng : Đau khu trú tại điểm lồi cầu ngoài xương đùi, có thể lan lên trên

hoặc xu ng dưới, ít khi thấy sưng nóng đ , ấn tại vị trí lồi cầu ngoài xương đùi BN đau tăng lên hoặc đau chói . - Điều trị có nhiều phương pháp : vật lý trị liệu , thu c NSAIDs dạng u ng . Tiêm corticoid tại chỗ là phương pháp điều trị thông dụng và mang lại hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân lồi cầu ngoài xương đùi.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da,nhiễm nấm tại vị trí tiêm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B





82


- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần) - Bông cồn 70o , dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

- Thu c: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg), mỗi đợt điều trị tiêm 3

mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày ; Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate + 2mg Betamethasone sodium phosphate)


1. Kiểm tra hồ sơ hoặc đơn thu c về chỉ định, vị trí tiêm

2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi trên giường, tư thế chân cần tiêm là đùi gấp 45 độ, g i gấp 90 độ, chân còn lại duỗi thẳng. - Y tá:

+ Chuẩn bị thu c tiêm


+ Quan sát BN trong quá trình làm thủ thuật: toàn trạng, những thay đổi bất thường khác

+ Sau tiêm sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm trong 24 giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và rửa nước bình thường. - Bác sỹ

+ Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

+ Xác định vị trí tiêm : Xác định vị trí lồi cầu ngoài xương đùi, ấn tại chỗ BN đau nhiều.

+ Tiến hành tiêm khớp : Vị trí tiêm cạnh lồi cầu, hướng kim về phía lồi cầu, tạo với mặt da 1 góc khoảng 45 – 60 độ, đâm kim sâu 5mm, rút nhẹ pitton kiểm tra không có máu, đẩy pitton thấy nhẹ tay. Liều lượng thu c: 0.3-0.5 ml


83


Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ


- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với tinh thể thu c, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c ch ng viêm, giảm đau

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, => điều trị kháng sinh.

- Biến chứng muộn: teo da, mất sắc t da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thu c trào ra kh i vị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho BN để tránh hoang

mang.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thu c vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn....xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.




84

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN L I C U TRONG X NG CÁNH TAY

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng đau tại vùng lồi cầu trong xương cánh tay. Lồi trong xương cánh tay là nơi bám của nhóm cơ trên lồi cầu. Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay: biểu hiện bằng đau tại vùng lồi cầu trong. Đau tăng lên khi gấp cổ tay hoặc lật sấp cổ cẳng tay có đ i lực, ấn lồi cầu trong đau chói.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương cánh tay có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp khuỷu ở vị trí tiêm.


IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 Điều dưỡng.


85

2. Ph ng ti n

- Bộ dụng cụ tiêm khớp. - Găng vô khuẩn. - Kim tiêm 25 G, bơm tiêm 5 ml








- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định. - Tư thế bệnh nhân: tay bệnh nhân đặt trên mặt bàn tiêm, khuỷu tay gấp 450 ,

cẳng tay xoay ra ngoài t i đa. - Xác định vị trí tiêm: lồi cầu trong xương cánh tay, chỗ ấn tại chỗ đau nhiều. - Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn. - Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm lồi cầu trong xương cánh tay.


acetat (Depo Medrol) loại 1ml=40 mg hoặc hydrocotisol aceta 1ml=125 mg.

- Băng tại chỗ. - Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.


86

K thu t tiêm đi m bám gơn l i c u trong x ng cánh tay

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với thu c corticoid, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol 0,5g-2g/ngày, mỗi lần u ng 0,5g tùy mức độ đau. - Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp khuỷu do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.







87





QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN L I C U TRONG X NG CHẨY

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng đau tại vùng lồi cầu trong xương chày. Lồi trong xương chày là nơi bám của gân cơ chân ngỗng tạo bởi gân cơ may, cơ thon, cơ bám gân. Quanh các gân này có các túi hoạt dịch nh . Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân lồi cầu trong xương chày có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp g i ở vị trí tiêm.


88


IV. CHU N B











- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định. - Tư thế: bệnh nhân ngồi trên giường, khớp g i gấp 450

.

- Xác định vị trí: lồi cầu trong xương chày, dưới khe đùi chày trong khoảng 1cm.

- Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn. - Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm lồi cầu trong xương chày.


acetat (Depo Medrol) loại 1ml=40 mg hoặc hydrocotisol acetat 1ml=125 mg.


89

- Băng tại chỗ. - Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với thu c corticoid, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol 0,5g-2g/ngày, mỗi lần u ng 0,5g tùy mức độ đau. - Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp g i do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.











90

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN M M CÙNG VAI

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân m m cùng vai là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm, biểu hiện bằng đau tại vùng m m cùng vai. Đau tăng lên khi làm các động tác của khớp vai (xoay, dạng, khép, gấp, duỗi).

Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân m m cùng vai có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp vai ở vị trí tiêm.


IV. CHU N B





91



hoặc hydrocotisol aceta 1ml=125 mg.







- Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi thẳng ở trên ghế, quay mặt về phía bác sĩ hai tay để trên đùi, bộc lộ vai định tiêm.

- Xác định vị trí tiêm: m m cùng vai


- Tiến hành tiêm khớp: đâm kim vào vị trí điểm bám gân m m cùng vai (là phần nhô cao nhất của khớp vai, tiếp giáp với đầu ngoài xương đòn), kim đâm vuông góc hoặc chếch 60 độ, sâu 8 – 10 mm, rút pittong không thấy ra máu, bơm thu c 0,3 – 0,5 ml

- Băng tại chỗ. - Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b 91ang dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

K thu t tiêm m m

cùng vai


92

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm của điểm bám gân với tinh thể thu c, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c ch ng viêm, giảm đau. - Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng nóng đ đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.






93

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN M M TRỂM QUAY

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân m m trâm quay là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng đau tại vùng m m trâm quay. Đau tăng lên khi làm các động tác của khớp cổ tay. Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân m m trâm quay có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp cô tay ở vị trí tiêm.


IV. CHU N B





94









- Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi thẳng ở trên ghế ở trên ghế thẳng ở trên ghế, để tay lên bàn, bộc lộ vị trí m m trâm quay.


- Xác định vị trí tiêm: điểm bám gân mổm trâm quay

- Tiến hành tiêm khớp: đâm kim vào vị trí điểm bám gân m m trâm quay, kim chếch 40 – 60 độ, đâm sâu 5 – 8 mm, không sâu quá 10 mm, rút pittong không

thấy ra máu, bơm 0,2 – 0,3 ml thu c.

K thu t tiêm đi m bám gơn m m trơm quay

VI. THEO DÕI




95



- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với thu c depo - medrol,


- Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp cô tay do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.











96

QUY TRỊNH K THU T TIểM ĐI M BÁM GỂN M M TRỂM TR

I. Đ I C NG

Viêm điểm bám gân m m trâm trụ là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng bằng đau tại vùng m n trâm trụ. Đau tăng lên khi làm các động tác của khớp cổ tay. Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân m m trâm quay có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp cô tay ở vị trí tiêm.


IV. CHU N B





97









- Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi thẳng ở trên ghế thẳng ở trên ghế, để tay lên bàn, bộc lộ vị trí m m trâm trụ


- Xác định vị trí tiêm: điểm bám gân mổm trâm trụ

- Tiến hành tiêm khớp: đâm kim vào vị trí điểm bám gân m m trâm trụ, kim chếch 40 – 60 độ, đâm sâu 5 – 8 mm, không sâu quá 10 mm, rút pittong không

thấy ra máu, bơm 0,2 – 0,3 ml thu c.

K thu t tiêm đi m bám gơn m m trơm tr

VI. THEO DÕI



98






- Nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp cô tay do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.











99

QUY TRỊNH K THU T TIểM GỂN ACHILLE

I. Đ I C NG

Viêm gân Achille là một bệnh lý thuộc nhóm bệnh lý phần mềm hay gặp, biểu hiện bằng đau tại vùng gân Achille. Đau tăng lên khi đi lại hoặc làm các động tác gấp duỗi cổ chân.Điều trị nội khoa bao gồm: hạn chế vận động, dùng thu c ch ng viêm không steroid tại chỗ và/ hoặc toàn thân, tiêm corticoid tại chỗ, vật lý trị liệu trong đó tiêm corticoid tại chỗ cho hiệu quả t t.

II. CH Đ NH

Viêm gân Achille có mức độ đau tính theo thang điểm VAS≥ 4.

III. CH NG CH Đ NH

- Ch ng chỉ định tuyệt đ i: Viêm gân Achille có kèm theo đứt bán phần gân, nhiễm khuẩn khớp, nhiễm khuẩn phần mềm quanh khớp cổ chân và gân Achille, nhiễm nấm. - Ch ng chỉ định tương đ i: Cơ địa suy giảm miễn dịch, bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân. Có thể tiêm sau khi kiểm soát t t các bệnh lý trên.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp. - 01 Điều dưỡng

2. Ph ng ti n




100


hoặc hydrocotisol aceta 1ml=125 mg.





- Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định. - Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi, ngả bàn chân áp sát mắt cá ngoài xu ng mặt giường, bộc lộ vùng cổ chân và gót chân.

- Bác sỹ


+ Xác định vị trí tiêm, sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm lồi cầu trong xương cánh tay.

+ Tiến hành tiêm: đâm kim vào vị trí bao gân Achille (sát cạnh gân, không đâm trực tiếp vào gân), đi vuông góc với mặt da, sâu 8 – 10 mm, rút pittong

không ra máu, bơm 0,3 – 0,5 ml thu c.

- Băng tại chỗ. - Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

K thu t tiêm gân

Achille


101

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm của điểm bám gân với tinh thể thu c, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c ch ng viêm, giảm đau. - Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng nóng đ đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.


- Biến chứng hiếm gặp: + Tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm

thu c vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho

khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn....xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.

+ Đứt gân do tiêm trực tiếp vào gân Achille.


1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2. Genovese MC.” Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34. 3. Owen DS. “Aspiration and injection of joints and soft tissues”. Kelley WN. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608. 4. Pfenninger JL.” Joint and soft tissue aspiration and injection”. Procedures for primary care physicians. St. Louis: Mosby, 1994:1036-54. 5. Zuckerman JD, Meislin RJ, Rothberg M. “Injections for joint and soft tissue disorders: when and how to use them”. Geriatrics 1990;45:45-52,55.


102

QUY TRỊNH K THU T TIểM GỂN G P NGịN TAY D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Viêm gân gấp ngón tay hay còn gọi là ngón tay lò xo là tình trạng viêm gân, bao gân gấp ngón tay. Trên thế giới tỷ lệ bệnh gặp khoảng 2,6% dân s và khoảng 10% ở các bệnh nhân đái tháo đường. Tại Việt Nam, theo th ng kê tại khoa Cơ Xương Khớp tỷ lệ gặp ngón tay lò xo trong các bệnh lý phần mềm quanh khớp là 17,8%.

Điều trị bao gồm : giảm vận động ngón tay, thu c CVKS, thu c giảm đau và tiêm corticoid tại chỗ.

Tiêm cortioid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm gân gấp ngón tay cho phép đưa thu c chính xác vào bao gân, tránh các tổn thương vào thần kinh và mạch máu do vậy đem lại hiệu quả điều trị cao hơn so với phương pháp tiêm kinh điển trước đây.

II. CH Đ NH

- Viêm gân gấp ngón tay.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp,nhiễm nấm

- Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp; chứng chỉ siêu âm.


103


- 01 máy siêu âm có đầu dò Linear 5-9MHz

- Túi bọc đầu dò siêu âm

- găng vô khuẩn

- Kim tiêm, bơm tiêm 5 ml



- Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật - Có chỉ định của bác sỹ CK




Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định

- Chuẩn bị BN: hướng dẫn tư thế BN

ngồi để ngửa bàn tay

- Chuẩn bị dụng cụ: thu c 0,2 ml

Depomedrol, bơm tiêm, kim tiêm,

găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.


- Kiểm tra vị trí tiêm: mặt gan tay của khớp bàn ngón


- Bọc đầu dò bằng găng vô khuẩn


- Siêu âm xác định vị trí cần tiêm:

đặt đầu dò ở lát cắt ngang qua khớp bàn ngón tay, vị trí tiêm là đưa kim vào


104

được chính xác vùng tam giác ngay dưới ròng rọc A1. Vùng tam giác này được giới hạn bởi gân gấp chung các ngón, nền xương bàn ngón tay và khoảng cách

từ khớp bàn ngón đến ròng rọc. - Tiến hành chọc kim qua da, hướng kim tạo một góc 70 độ so với mặt phẳng nằm ngang và đồng thời quan sát trên màn hình. Khi kim vào đúng vị trí tam giác ở phía bên trái của trung tâm màn hình thì tiến hành tiêm thu c. - Sát khuẩn, băng tại chỗ

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với thu c depo-medrol, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch => điều trị kháng sinh.


TÀI LI U THAM KH O



105

QUY TRỊNH K THU T TIểM GỂN NH Đ U KH P VAI

I. Đ I C NG

- Viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu là thể bệnh thường gặp trong các thể bệnh viêm quanh khớp vai , nguyên nhân do phản ứng viêm khi thoái hóa các gân ở vai . Độ tuổi hay gặp là trên 50 tuổi . - Triệu chứng lâm sàng : khi ấn vào rãnh nhị đầu BN đau, đau tăng khi gấp cẳng tay trên cánh tay có đ i kháng hoặc khi giạng hoặc đưa tay ra trước. - Siêu âm hình ảnh gân nhị đầu viêm thường hình tròn, giảm âm, ranh giới bao gân không rõ ràng, có thể có dịch ở xung quanh bao gân .

- Điều trị có nhiều phương pháp : vật lý trị liệu, thu c NSAIDs dạng u ng . Tiêm corticoid tại gân nhị đầu khớp vai là phương pháp điều trị thông dụng và mang lại hiệu quả t t .

II. CH Đ NH:Viêm quanh khớp vai thể viêm gân nhị đầu

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da,nhiễm nấm tại vị trí tiêm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B




106



- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần) - Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

- Thu c: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg), mỗi đợt điều trị tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày ; Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate + 2mg Betamethasone sodium phosphate)



2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi trên ghế, tư thế cánh tay áp sát thân mình, vai thả tự nhiên.

- Y tá:


+ Sát trùng vị trí tiêm




+ BS đứng trước mặt bệnh nhân, phía bên vai bị tổn thương

+ Xác định vị trí tiêm : rãnh xương cánh tay, vị trí bám tận của bó dài gân cơ nhị đầu.

+ Tiến hành tiêm khớp : hướng kim vuông góc mặt da, vào sâu khoảng 5mm, không tiêm sâu quá 10mm, bơm thu c thấy nhẹ tay, mục đích đưa thu c vào bao gân cơ nhị đầu.

Liều lượng thu c: 0,3 - 0.5 ml


107






108


- Đứt gân: do tiêm vào gân, khi đẩy piston thấy nặng tay cần lui kim khoảng 1-

2mm.






109

QUY TRỊNH K THU T TIÊM GÂN TRÊN GAI

D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Viêm quanh khớp vai là một bệnh thuộc nhóm bệnh lý phần mềm (bao gồm dây chằng, gân cơ, bao thanh mạc..) rất thường gặp. Biểu hiện chính của bệnh là đau và giảm vận động khớp vai, gây ảnh hưởng nhiều đến chất lượng cuộc s ng của người bệnh.

Bệnh viêm quanh khớp gồm b n thể lâm sàng, trong đó thể đau vai đơn thuần hay gặp nhất và có tới 90%, tổn thương thường là viêm một trong các gân cơ quay ngắn, trong đó có viêm gân trên gai.

Điều trị viêm gân trên gai bao gồm: các thu c ch ng viêm không sterioid, thu c giảm đau, thu c giãn cơ và tiêm corticoid tại chỗ. Tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm gân trên gai là một phương pháp mới đang được áp dụng tại khoa Cơ xương khớp với tỷ lệ thành công cao.

II. CH Đ NH

- Viêm gân trên gai.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp, nhiễm nấm


IV. CHU N B




110




- găng vô khuẩn










- Chuẩn bị BN: BN ở tư thế nằm nghiêng, lưng về phía bác sỹ, lòng bàn tay úp vào mông

- Chuẩn bị dụng cụ: thu c 0,5ml Depomedrol, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.


- Kiểm tra vị trí tiêm: điểm cách ½ dưới của bờ dưới m m cùng vai





111

- Siêu âm xác định vị trí cần tiêm: đặt đầu dò ở lát cắt dọc qua gân cơ trên gai

- Tiến hành chọc kim qua da tiến sát tới bao gân cơ trên gai, hướng kim đi song song với đầu dò và vuông góc với chùm tia siêu âm và đồng thời với quan sát trên màn hình, tới vị trí gân cơ trên gai thì tiến hành tiêm thu c

- Sát khuẩn, băng tại chỗ


VI. THEO DÕI











112

QUY TRỊNH K THU T TIểM H I CH NG DEQUERVAIN D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Hội chứng De Quervain bản chất là tình trạng viêm bao gân dạng dài và duỗi ngắn ngón cái. Bệnh thường gặp ở nữ giới, tuổi 30 đến 50.

Điều trị bao gồm: giảm vận động ngón tay cái, thu c CVKS, thu c giảm đau và tiêm corticoid tại chỗ.

Tiêm cortioid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng De Quervain cho phép đưa thu c chính xác vào bao gân, tránh các tổn thương vào mạch máu do vậy đem lại hiệu quả điều trị cao hơn so với phương pháp tiêm kinh điển trước đây.

II. CH Đ NH

- Viêm bao gân trong hội chứng Dequervain

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp,nhiễm nấm


IV. CHU N B






113


- Găng vô khuẩn










- Chuẩn bị BN: hướng dẫn tư thế BN ngồi, bàn tay để trên giường siêu âm

- Chuẩn bị dụng cụ: thu c 0,2 ml Depomedrol, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.


- Kiểm tra vị trí tiêm




- Siêu âm xác định vị trí cần tiêm: hình ảnh cắt ngang qua vùng dưới m m trâm quay thấy được gân dạng dài và duỗi ngắn ngón cái


114

- Tiến hành chọc kim qua da tiến sát vào bao gân dưới m m trâm quay, hướng kim đi song song với đầu dò và vuông góc với chùm tia siêu âm vµ ®ång thêi quan s t trªn mµn h×nh. Khi kim vµo ®óng vÞ trÝ tam gi¸c ë phÝa bªn tr¸i cña

trung t©m mµn h×nh th× tiÕn hµnh tiªm thuèc.



VI. THEO DÕI











115

QUY TRỊNH K THU T TIểM H I CH NG Đ NG H M C TAY D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Hội chứng đường hầm cổ tay nguyên nhân do dây thần kinh giữa bị chèn ép ở cổ tay. Trên lâm sàng : bệnh nhân tê và đau bu t ở đầu các ngón tay cái và ngón tay hai, ba mặt gan bàn tay, bệnh nhân thường đau liên tục, tăng lên về đêm và khi làm các động tác duỗi cổ tay. Siêu âm thấy có dày bao gân và dịch tụ quanh bao gân trong đường hầm cổ tay.

Điều trị bao gồm : giảm vận động cổ bàn tay, thu c CVKS, thu c giảm đau và tiêm corticoid tại vị trí đường hầm.

Tiêm cortioid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị hội chứng đường hầm cổ tay cho phép đưa thu c chính xác vào bao gân, tránh các tổn thương vào thần kinh giữa và mạch máu.

II. CH Đ NH

- Hội chứng đường hầm cổ tay.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp, nhiễm nấm


bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B



- 01 Điều dưỡng.


116

2. Ph ng ti n



- Găng vô khuẩn










- Chuẩn bị BN: hướng dẫn tư thế BN ngồi, bàn tay để ngửa trên giường siêu âm

- Chuẩn bị dụng cụ: thu c 0,2ml Depomedrol, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.


- Kiểm tra vị trí tiêm: vùng cổ tay mặt gan tay




- Siêu âm xác định vị trí cần tiêm:đặt đầu dò siêu âm ở lát cắt dọc qua cổ tay ở mặt gan tay, sao cho đường đi của kim không qua mạch máu và dây thần kinh giữa. - Tiến hành chọc kim qua da, hướng kim đi song song với đầu dò và vuông góc với chùm tia siêu âm và đồng thời với quan sát trên màn hình, tiến kim sát tới bao gân gấp chung các ngón tay, khi kim tới vị trí bao gân thì tiến hành tiêm

thu c



117


VI. THEO DÕI











118

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P BẨN NGịN CHỂN

I. Đ I C NG

Tiêm khớp bàn ngón chân là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp bàn ngón chân để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp bàn ngón chân đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp bàn ngón chân.

- Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp bàn ngón chân dai dẳng. - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp bàn ngón chân.

- Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp bàn ngón chân dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp bàn ngón chân nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp bàn ngón chân do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp bàn ngón chân,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp bàn ngón chân.


IV. CHU N B

- Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: bác sỹ có chứng chỉ tiêm khớp.


119

01 điều dưỡng. - Phương tiện: thu c, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.

- Người bệnh: hướng dẫn tư thế BN tùy theo vị trí tiêm

- Hồ sơ bệnh án.



2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi ở trên giường, khớp g i gấp, bàn chân duỗi thẳng. - Y tá:




+ Sau tiêm sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm trong 24giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và rửa nước bình thường. - Bác sỹ


+ Xác định vị trí tiêm

+ Tiến hành tiêm khớp: đâm kim thẳng góc với mặt da vào khớp bàn ngón chân từ phía mu bàn chân. Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.


120




- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thu c (viêm khớp vi tinh thể), thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c ch ng viêm, giảm đau

- Nhiễm khuẩn do thủ thuật khớp tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch => điều trị kháng sinh.




1. Bộ Y tế, Quy trình kỹ thuật bệnh viện 2. Adler. RS, Sofka. CM. “Percutaneous ultrasound – guided injections in the musculoskeletal”, Ultrasound 2003 Mar; 19(1) 3-12 3. Del Cura JL, “ Ultrasound guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system”, Curr probl Diagn Radiol 2008 37: 203-218


121

4. Genovese MC.” Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34. 5. Owen DS. “Aspiration and injection of joints and soft tissues”. Kelley WN. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608.

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P BẨN NGịN CHÂN

D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Đau khớp bàn ngón I chân có thể gặp trong nhiều bệnh lý xương khớp khác nhau. Các bệnh lý gây viêm và đau nhiều khớp trong đó có khớp bàn ngón I chân hay gặp là: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột s ng dính khớp và thoái thoái hóa khớp. Với các trường hợp chỉ có viêm bàn ngón I chân đơn độc thì cần phải làm chẩn đoán nguyên nhân trước khi có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ, trong đó phải xác định hoặc loại trừ viêm khớp do nhiễm khuẩn, do lao khớp là những nguyên nhân cũng rất thường gặp.

Liệu trình tiêm khớp bàn ngón I chân cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2 mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10 ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

Ngoài kỹ thuật tiêm khớp mù, còn có kỹ thuật tiêm nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm. Đây là một kỹ thuật tiêm nội khớp đảm bảo độ chính xác và an toàn

cao hơn, đặc biệt cho những vị trí khớp khó thực hiện như khớp bàn ngón I chân.

II. CH Đ NH


122

Sưng đau khớp bàn ngón I chân dai dẳng trong các bệnh lý dưới đây mà tổn thương khớp cổ chân đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân

đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp bàn ngón chân I.

- Gút có tổn thương khớp bàn ngón chân I.

- Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp bàn ngón chân I

- Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp bàn ngón chân I.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp bàn ngón I chân nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp bàn ngón I chân do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp bàn ngón I chân,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.


IV. CHU N B






- găng vô khuẩn


- Thu c tiêm khớp: Depo medrol 40 mg hoặc Hydrocotisol acetat 125 mg



123







- Bác sỹ kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định

- Bác sỹ kiểm tra máy siêu âm và đầu dò

- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế nằm, g i gấp ở góc 60o, bàn chân đặt lên giường. - Bác sỹ xác định vị trí đặt đầu dò tại diện khớp bàn ngón I, song song hoặc vuông góc với xương bàn chân I.

- Bác sỹ sát trùng tay, đi găng vô khuẩn

- Bác sỹ bọc đầu dò bằng găng vô khuẩn

- Điều dưỡng sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm.

- Bác sỹ đưa kim vào vị trí đã xác định, tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm, rút píttông kiểm tra xem kim có vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm

- Điều dưỡng sát khuẩn, băng tại chỗ

- Điều dưỡng dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI. THEO DÕI






124








2. Adler. RS, Sofka. CM. “Percutaneous ultrasound – guided injections in the

musculoskeletal”, Ultrasound 2003 Mar; 19(1) 3-12

3. Del Cura JL, “ Ultrasound guided therapeutic procedures in the musculoskeletal system”, Curr probl Diagn Radiol 2008 37: 203-218



Vị trí đặt đầu dò song song với diện Vị trí đặt đầu dò vuông góc với diện


125



QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P BẨN NGịN TAY

I. Đ I C NG

Tiêm khớp bàn ngón tay là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp đ t bàn ngón tay để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp bàn ngón tay đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp bàn ngón tay dai dẳng. - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp bàn ngón tay.

- Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp bàn ngón tay dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp bàn ngón tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp bàn ngón tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp bàn ngón tay,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.


126


IV. CHU N B

- Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: 01 bác sỹ có chứng chỉ tiêm khớp, 01 điều dưỡng. - Phương tiện: thu c, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.





2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, khớp bàn ngón gấp nhẹ để khe khớp được rộng nhất. - Y tá:







+ Tiến hành tiêm khớp : tiêm khớp ở mặt mu tay, đâm kim vào khe khớp bàn ngón vị trí cạnh gân duỗi ngón. Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.


127






- Biến chứng muộn: teo da, mất sắc t da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thu c trào ra kh i vị trí tiêm. Nếu đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho BN để tránh hoang

mang.





128

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C CHỂN

I. Đ I C NG

Tiêm khớp cổ chân tay là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp đ t ngón cổ chân để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp cổ chân đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp cổ chân.

- Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp cổ chân dai dẳng. - Viêm khớp cổ chân sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương). - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp cổ chân.

- Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp cổ chân dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp cổ chân nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp cổ chân do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp cổ chân,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp cổ chân.



129

IV. CHU N B

- Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: 01 bác sỹ và chứng chỉ tiêm khớp, 01 điều dưỡng.

- Phương tiện: thu c, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.





2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi ở trên giường, khớp g i gấp, bàn chân duỗi thẳng hoặc bệnh nhân nằm ngửa ở trên giường. - Y tá:







+ Tiến hành tiêm khớp: đâm kim ở đường n i hai điểm mắt cá trong và mắt cá ngoài, giữa các gân cẳng chân trước và gân duỗi chung, hướng kim chếch xu ng dưới và vào trong. Độ sâu kim khoảng từ 1,5-2cm, hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.


130









131

TÀI LI U THAM KH O




3. Del Cura JL, “ Ultrasound guided therapeutic procedures in the

musculoskeletal system”, Curr probl Diagn Radiol 2008 37: 203-218






132

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C CHỂN D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Đau khớp cổ chân có nhiều nguyên nhân gây ra, thường đau khớp cổ chân là một trong nhiều vị trí khớp bị viêm trong các bệnh như: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus, viêm cột s ng dính khớp, đôi khi trong thoái hóa khớp. Tuy nhiên, nếu chỉ có viêm khớp cổ chân đơn độc, thì cần phải làm chẩn đoán nguyên nhân trước khi có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ, trong đó phải xác định hoặc loại trừ viêm khớp do nhiễm khuẩn, do lao khớp là những nguyên nhân cũng rất thường gặp.

Liệu trình tiêm khớp cổ chân cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1-


Ngoài kỹ thuật tiêm khớp mù, còn có kỹ thuật tiêm nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm. Đây là một kỹ thuật tiêm nội khớp đảm bảo độ chính xác và an toàn cao hơn, đặc biệt cho những vị trí khớp khó thực hiện như khớp cổ chân.

II. CH Đ NH

Sưng đau khớp cổ chân dai dẳng trong các bệnh lý dưới đây mà tổn thương khớp cổ chân đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp cổ chân

- Viêm khớp dạng thấp

- Gút

- Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ...

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp cổ chân nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.


133

- Tổn thương khớp cổ chân do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp cổ chân,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp cổ chân.


IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp, chứng chỉ siêu âm.


- 01 máy siêu âm có đầu dò Linear 5-9 MHz


- găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25 G, bơm tiêm 5 ml

- Thu c tiêm khớp: Depo medrol 40 mg hoặc Hydrocotisol acetat 125 mg










- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế nằm, g i gấp ở góc 60o, bàn chân

đặt lên giường.


134




- Bác sỹ xác định vị trí tiêm bằng cách đặt đầu dò tại nếp gấp cổ chân và chọn vị trí tiêm an toàn, thuận lợi nhất, tránh mạch máu và thần kinh (Hình ảnh trong

phần phụ lục) - Bác sỹ đưa kim vào vị trí đã xác định theo hướng dẫn của siêu âm, rút píttông kiểm tra xem kim có vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm



VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong

24 h









135






3. Del Cura JL, “ Ultrasound guided therapeutic procedures in the

musculoskeletal system”, Curr probl Diagn Radiol 2008 37: 203-218





Hình tiêm khớp cổ chân dưới hướng dẫn của siêu âm


136

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C TAY

I. Đ I C NG

Tiêm khớp cổ tay là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp cổ tay để điều trị trong

một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp cổ tay đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp cổ tay.

- Viêm khớp cổ tay sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương). - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp cổ tay.

- Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp cổ tay dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp cổ tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp cổ tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp cổ tay,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp cổ tay.


IV. CHU N B



137





2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi hoặc nằm ngửa với khớp cổ tay gập nhẹ về phía gan bàn tay.

- Y tá:







+ Tiến hành tiêm khớp: đâm kim thẳng góc với mặt da vào khớp cổ tay từ phía mặt mu tay, vị trí đâm kim nằm ở trên đường thẳng n i m m trâm trụ và m m trâm quay, cách m m trâm quay khoảng 1cm, trong vùng giữa xương quay, xương thuyền và xương bán nguyệt, tránh đâm kim vào gân vùng khớp cổ tay. Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.



138












4. Genovese MC.” Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and

local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34.

5. Owen DS. “Aspiration and injection of joints and soft tissues”. Kelley WN. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608


139

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C TAY H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Bệnh lý cơ xương khớp là bệnh lý thường gặp trong cộng đồng. Tần suất mắc bệnh xương khớp ở nước ta lên tới 47,6% s người trên 60 tuổi. Tại bệnh viện Bạch Mai từ thời kỳ 1991- 2000, s bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp chiếm tới 4,5% trong tổng s các bệnh nhân vào viện. Có nhiều phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp: điều trị nội khoa, điều trị ngoại khoa. Tiêm nội khớp bằng corticoid là một liệu pháp dùng kim nh đưa thu c vào ổ khớp để điều trị và là một phương pháp điều trị nội khoa hiệu quả trong một s bệnh lý khớp. Tiêm nội khớp đã được áp dụng trong lĩnh vực thấp khớp học từ 40 năm nay, và ngày càng chứng minh đây là một phương pháp điều trị đơn giản, an toàn có hiệu quả, và chi phí thấp trong điều trị tại chỗ một s bệnh lý cơ xương khớp.

Trong kỹ thuật tiêm nội khớp ngoài vấn đề bảo đảm vô khuẩn trong quá trình tiêm thì tiêm đúng vị trí để thu c vào đúng ổ khớp cũng là một việc hết sức quan trọng. Với những khớp có cấu tạo đơn giản, nông, đường vào ổ khớp rộng: khớp g i thì tiêm nội khớp theo phương pháp kinh điển thì mức độ chính xác và hiệu quả cao. Với những khớp có cấu tạo phức tạp, sâu, đường vào ổ khớp hẹp: khớp háng, khớp vai, khớp cổ chân, khớp cổ tay thì cần có một phương pháp hướng dẫn để tiêm nội khớp được chính xác hơn. Có nhiều phương pháp để hướng dẫn tiêm nội khớp: Màng huỳnh quang tăng sáng, chụp cắt lớp vi tính, siêu âm. Với sự hướng dẫn của màng huỳnh quang, chụp cắt lớp vi tính có nhược điểm là đắt tiền, nhiễm tia X. Siêu âm với ưu điểm linh hoạt, không bị nhiễm tia X, rẻ tiền hơn, đã được sử dụng tại khoa khớp

II. CH Đ NH

Đau khớp có thang điểm VAS≥ 4, sau khi đã điều trị toàn thân ở các bệnh viêm khớp không nhiễm khuẩn: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột s ng huyết thanh âm tính, gút, thoái hóa khớp


140

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp cổ tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp cổ tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp cổ tay,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp cổ tay.


IV. CHU N B






- găng vô khuẩn












141


- Để bệnh nhân ở tư thế nằm, tay để dọc theo thân mình. Cổ tay và bàn tay được đặt lên một chiếc g i. - Bác sỹ siêu âm xác định vị trí đặt đầu dò ở kh i xương cổ tay mặt duỗi, xác định vị trí khớp cổ tay có tăng sinh màng hoạt dịch nhiều nhất để đưa kim vào an toàn, tránh các vị trí có mạch máu, thần kinh và gân.




- Đưa kim qua da, hướng kim song song với đầu dò siêu âm, quan sát trên màn

hình, mũi kim tiến vào màng hoạt dịch khớp cổ tay và tiến hành tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm



VI. THEO DÕI









142







4. Genovese MC.” Joint and soft-tissue injection. A useful adjuvant to systemic and

local treatment”. Postgrad Med 1998;103:125-34.

5. Owen DS. “Aspiration and injection of joints and soft tissues”. Kelley WN. Textbook of rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Saunders, 1997:591-608


143

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P CỐNG CH U

I. Đ I C NG

Tiêm kh p cùng ch u áp d ng đ i v i t t c các tr ng h p b nh nhơn có

ch đ nh tiêm kh p ngo i trú vƠ đi u tr n i trú t i khoa Kh p lơm sƠng c a

B nh vi n B ch Mai ho c các c sở thu c s ch đ o c a khoa Kh p B nh

vi n B ch Mai.

II. CH Đ NH

Viêm khớp cùng chậu không do nhiễm khuẩn.

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da,nhiễm nấm tại vị trí tiêm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Viêm khớp cùng chậu do lao, nhiễm khuẩn. - Ch ng chỉ định tương đ i: bệnh lý nội khoa nặng như suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân. Sau khi kiểm soát t t các bệnh lý trên có thể tiêm.

IV. CHU N B


01 bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 điều dưỡng. 2. Ph ng ti n

- Bộ dụng cụ tiêm khớp. - Găng tay vô khuẩn. - Kim tiêm 18- 22 G, bơm tiêm 5 ml.



144







- Kiểm tra hồ sơ bệnh án hoặc đơn về chỉ định, ch ng chỉ định. - Tư thế: bệnh nhân nằm sấp, duỗi thẳng hai chân.

- Xác định vị trí : xác định gai chậu sau trên bên khớp tổn thương và m m cụt. Vị trí tiêm nằm trên đường thẳng n i giữa gai chậu sau trên và m m cụt, phía dưới gai chậu sau trên 1cm.

- Sát trùng tay, đi găng vô khuẩn. - Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm đã xác định. - Kỹ thuật tiêm: đưa kim vào vị trí đã xác định, hướng mũi kim lên trên và ra ngoài dọc theo đường thẳng n i gai chậu sau trên và m m cụt, kim tạo với mặt da 1 góc 45 độ, cho đến khi chạm xương, rút bớt kim ra, đâm lại hướng kim lên trên và ra ngoài nhiều hơn cho đến khi vào khớp, rút piston kiểm tra không có máu, bơm thu c thấy nhẹ tay. Liều lượng: 1 ml methylprednisolon acetat (Depo

Medrol) loại 1ml=40 mg hoặc hydrocotisol acetat 1ml=125 mg.

- Băng tại chỗ.


145

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm với thu c corticoid, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol 0,5g-2g/ngày, mỗi lần u ng 0,5g tùy mức độ đau. - Nhiễm khuẩn khớp cùng chậu hoặc phần mềm quanh do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ => điều trị kháng sinh.



146

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P ĐọN ậ CÙNG VAI

I. Đ I C NG

Tiêm khớp là một liệu pháp dùng kim nh đưa thu c vào ổ khớp để điều trị tại chỗ một s bệnh khớp.

Khớp đòn - cùng vai là khớp nh liên kết giữa m m cùng xương vai và xương đòn

II. CH Đ NH

Viêm màng hoạt dịch khớp đòn - cùng vai trong một s bệnh lý sau: thoái hoá khớp, viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính, viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương), bệnh gút và bệnh giả gút khác...

II. CH NG CH Đ NH

Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp: viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp), u xương khớp (lành tính và ác tính), tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu, nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.


IV. CHU N B


- 01 bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp. - 01 điều dưỡng. 2. Ph ng ti n


- Hộp thu c ch ng s c theo quy định.


147

- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G (0,5 - 25mm).

- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần). - Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

- Thu c: thường dùng corticoid loại nhũ dịch như hydrocortison acetat (nồng độ 1ml = 25mg), Depo-Medrol (methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg betamethasone dipropionate hoặc 2mg betamethasone sodium phosphate).

3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật. - Làm các xét nghiệm cơ bản như chụp Xquang khớp vai, siêu âm khớp vai chụp tim phổi thẳng, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản, điện tâm đồ. 4. H s b nh án




1. Ki m tra h s b nh án ho c đ n v ch đ nh, ch ng ch đ nh

2. Các b c

- Xác định vị trí tiêm:

Bệnh nhân ở tư thế ngồi. Sờ khớp cùng vai đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu ngoài xương đòn và phía trong m m cùng vai. - Sát khuẩn vùng định tiêm.

Kỹ thuật tiêm: dùng kim 25 gauge xuyên vào tới bờ trong của mặt khớp. Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu thì tiêm vào vùng quanh khớp 0,2 – 0,3 ml

corticoid. Trong kỹ thuật này không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp đòn – cùng vai.


148

Tiêm khớp đòn – cùng vai

3. Chăm sóc b nh nhân ngay sau tiêm

- Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần. - Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ. - Sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h.




- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với corticoid, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c giảm đau paracetamol 0,5-2 g/ngày, mỗi lần u ng 0,5g tùy mức độ đau. - Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch; hút dịch khớp, làm XN và điều trị kháng sinh.





149

QUY TRỊNH TIểM KH P CỐNG VAI - ĐọN D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Ngày nay, ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh vào kỹ thuật tiêm khớp, cho phép thầy thu c lựa chọn t i ưu các kỹ thuật tiêm khớp phù hợp với từng vị trí khớp. Khớp cùng vai- đòn là một khớp nh khó xác định đúng vị trí, nên lựa chọn tiêm khớp theo phương pháp dưới hướng dẫn siêu âm sẽ đảm bảo tính an toàn và chính xác cao.

II. CH Đ NH

Chỉ định tiêm khớp cùng vai đòn trong các trường hợp bệnh lý: - Thoái hóa khớp cùng vai- đòn

- Sau trật hoặc bong gân vùng khớp cùng vai- đòn

III. CH NG CH Đ NH

- Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân. - Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp cùng vai- đòn

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp, có chứng chỉ tiêm khớp và chứng chỉ siêu âm khớp

- 01 Điều dưỡng

2. Ph ng ti n

- 01 máy siêu âm có đầu dò Liner 5- 9 MHz


- Găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25G, bơm tiêm 5 ml vô khuẩn.


150

- Bông, cồn Iod sát trùng, panh, băng dính y tế

- Thu c tiêm khớp: corticoid dạng nhũ dịch (dung dịch treo): hydrocortisone acetate, hoặc methyl prednisolon acetate…

- Hộp ch ng s c theo quy định. 3. Chu n b b nh nhân

- Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật - Người bệnh nằm ngửa trên bàn thủ thuật, hai tay duỗi thẵng sát chiều dọc cơ thể, hai vai cân đ i - Có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa


Hồ sơ bệnh án, đơn thu c hoặc phiếu chỉ định thủ thuật theo mẫu quy định







- Lấy thu c 1/4 ml thu c dung tiêm khớp ( hoặc thu c Hydrocortison acetate hoặc methyl prednisolon acetate…) - Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm.

- Siêu âm xác định vị trí khớp cùng vai- đòn

- Đưa kim theo sự hướng dẫn của đầu dò máy siêu âm, kiểm tra trên màn hình đầu kim đã vào vị trí màng hoạt dịch khớp cùng vai- đòn, tiến hành bơm thu c vào ổ khớp. - Sát khuẩn, băng vị trí tiêm.

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vị trí tiêm

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h


151

- Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 h



- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với các tinh thể thu c , thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c giảm đau paracetamol

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, cần chỉ định điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... Xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.

TÀI LI U THAM KH O



152

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P Đ T NGịN TAY

I. Đ I C NG

Tiêm khớp đ t ngón tay là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp đ t ngón gần hoặc đ t ngón xa ngón tay để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp đ t ngón tay đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp đ t ngón tay.

- Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp. - Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp đ t ngón tay dai dẳng. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp đ t ngón tay dai dẳng. - Viêm khớp đ t ngón tay sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương). - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp đ t ngón tay.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp đ t ngón tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp đ t ngón tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp đ t ngón tay,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp đ t ngón tay.

- Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh

máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B


153

- Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: bác sỹ tiêm khớp, điều dưỡng. - Phương tiện: thu c, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.





2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi, đặt bàn tay có khớp tiêm lên mặt bàn, khớp đ t ngón gấp nhẹ để khe khớp được rộng nhất. - Y tá:


+ Sát trùng vị trí tiêm. + Quan sát BN trong quá trình làm thủ thuật: toàn trạng, những thay đổi bất

thường khác

+ Sau khi tiêm xong, sát trùng, băng chỗ tiêm, dặn BN không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm trong 24giờ, sau 24 giờ mới b băng dính và rửa nước bình thường. - Bác sỹ



+ Tiến hành tiêm khớp: tiêm khớp ở mặt mu tay, đâm kim vào khe khớp đ t ngón cạnh gân duỗi ngón. Hút thử ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.


154

VI. THEO DẪI B NH NHỂN SAU TH THU T: Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm

trong 24 giờ







155

TÀI LI U THAM KH O


QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P G I

I. Đ I C NG

Tiêm khớp g i là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp g i để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp g i đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp g i. - Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp g i dai dẳng. - Viêm khớp g i sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương). - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp g i. - Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp g i dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp g i nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp g i do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp g i,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp g i.


156


IV. CHU N B

- Cán bộ thực hiện quy trình kỹ thuật gồm: 01 bác sỹ và chứng chỉ tiêm khớp, 01 điều dưỡng. - Phương tiện: thu c, bơm tiêm, kim tiêm, găng tay vô khuẩn, săng, bông băng cồn sát khuẩn, băng dán.





2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế của bệnh nhân: bệnh nhân ngồi ở trên giường tựa lưng vào tường với khớp g i gấp 90 độ. - Y tá:







+ Tiến hành tiêm khớp: đâm kim vào khớp g i vuông góc với mặt da, cạnh gân bánh chè, hướng kim về khuyết gian lồi cầu của xương chày.


157











158

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P G I D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Đau khớp g i có nhiều nguyên nhân gây ra, thường đau khớp g i là một trong nhiều vị trí khớp bị viêm trong các bệnh như: viêm khớp dạng thấp, gút, Lupus, viêm cột s ng dính khớp, đôi khi trong thoái hóa khớp. Tuy nhiên, nếu chỉ có viêm khớp g i đơn độc, thì cần phải làm chẩn đoán nguyên nhân trước khi có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ, trong đó phải xác định hoặc loại trừ viêm khớp do nhiễm khuẩn, do lao khớp là những nguyên nhân cũng rất thường gặp.

Liệu trình tiêm khớp g i cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2

mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10 ngày), có thể tiêm nhắc lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí.

Ngoài kỹ thuật tiêm khớp mù, còn có kỹ thuật tiêm nội khớp dưới hướng dẫn của siêu âm. Đây là một kỹ thuật tiêm nội khớp đảm bảo độ chính xác và an toàn

cao hơn so với tiêm khớp mù.

II. CH Đ NH

Đau khớp g i trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp g i đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp g i. - Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp g i - Gút.

- Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp g i.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp g i nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.


159

- Tổn thương khớp g i do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp g i,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp g i. - Cơ địa suy giảm miễn dịch. Lưu ý: thận trọng với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B






- găng vô khuẩn












- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế nằm, g i duỗi thẳng để trên một chiếc g i thấp.


160

- Bác sỹ xác định vị trí đặt đầu dò theo mặt thẳng ở vị trí trên xương bánh chè, bên ngoài gân cơ tứ đầu đùi theo mặt cắt song song với xương đùi; hoặc để đầu dò tại vị trí trên ngoài xương bánh chè theo mặt cắt vuông góc với xương đùi để đưa kim vào ổ khớp an toàn, thuận lợi. - Bác sỹ sát trùng tay, đi găng vô khuẩn



- Bác sỹ đưa kim vào vị trí đã xác định, tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm, rút píttông kiểm tra xem kim có vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm.



VI. THEO DÕI








- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm, do tiêm thu c vào mạch máu hoặc tiêm quá nhanh: BN choáng váng,


161

vã mồ hôi, ho khàn, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn....xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.



Hình minh họa vị trí đặt đầu dò siêu âm tại khớp g i


162

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P HÁNG D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Đau khớp háng có nhiều nguyên nhân gây ra, thường đau khớp háng là một trong nhiều vị trí khớp bị viêm trong các bệnh như: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đ hệ th ng, viêm cột s ng dính khớp, đôi khi trong thoái hóa khớp. Tuy nhiên, nếu chỉ có viêm khớp háng đơn độc, thì cần phải làm chẩn đoán nguyên nhân trước khi có chỉ định tiêm corticoid tại chỗ, trong đó phải xác định hoặc loại trừ viêm khớp do nhiễm khuẩn, do lao khớp là những nguyên nhân cũng rất thường gặp.

Liệu trình tiêm khớp háng cũng gi ng như tiêm khớp nói chung là: tiêm 1- 2

mũi tiêm/ 1 lần điều trị (khoảng cách 2 mũi tiêm là 7-10 ngày), có thể tiêm nhắc

lại sau ít nhất 3 tháng và 1 năm không quá 4 lần tiêm cùng vị trí. Ngoài kỹ thuật tiêm khớp mù, còn có kỹ thuật tiêm nội khớp dưới hướng dẫn

của siêu âm. Đây là một kỹ thuật tiêm nội khớp đảm bảo độ chính xác và an toàn cao hơn, đặc biệt cho những vị trí khớp khó thực hiện như khớp háng.

II. CH Đ NH

Đau khớp háng trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp háng đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Thoái hoá khớp háng.

- Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp háng.

- Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp háng dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp háng nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp.


163

- Tổn thương khớp háng do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp háng,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp háng.


bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B






- găng vô khuẩn

- Kim tiêm 25G để gây tê và kim Spinocan 23G để đưa thu c vào ổ khớp , bơm tiêm 5 ml

- Thu c tiêm khớp: Depo medrol 40 mg hoặc Hydrocotisol acetat 125 mg.










- Điều dưỡng hướng dẫn bệnh nhân ở tư thế nằm, chân duỗi thẳng


164

- Bác sỹ xác định vị trí đặt đầu dò dọc theo cổ xương đùi, phía ngoài động mạch và thần kinh đùi để đưa kim vào ổ khớp an toàn.




- Bác sỹ gây tê da và tổ chức dưới da ở vị trí đã xác định bằng 2ml Lidocain-2%

và dùng kim tiêm 25G dưới hướng dẫn của siêu âm

- Bác sỹ đưa kim Spinocan 23G vào vị trí đã xác định dưới hướng dẫn siêu âm

- Điều dưỡng rút b nòng kim và xoáy bơm tiêm có thu c vào đ c kim, sau đó rút píttông của bơm tiêm để kiểm tra xem kim có vào mạch máu hay không, nếu không có thì tiêm thu c vào ổ khớp dưới hướng dẫn của siêu âm theo chỉ định của bác sỹ. - Điều dưỡng sát khuẩn, băng tại chỗ


VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, HA, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong

24 h






- Biến chứng muộn: teo da, mất sắc t da tại chỗ tiêm do tiêm nhiều lần vào một vị trí, hoặc tiêm quá nông. => Lưu ý không để thu c trào ra kh i vị trí tiêm. Nếu


165

đã có tai biến, không cần xử trí gì thêm. Cần báo trước cho BN để tránh hoang mang.




Hình minh họa tiêm khớp háng dưới hướng dẫn siêu âm


166

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P KHU U TAY D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Ngày nay, ứng dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh vào kỹ thuật tiêm khớp, cho phép thầy thu c lựa chọn t i ưu các kỹ thuật tiêm khớp phù hợp với từng vị trí khớp. Ngoài tiêm khớp theo phương pháp kinh điển, còn có tiêm khớp dưới màn huỳnh quang tăng sáng, tiêm khớp dưới hướng dẫn siêu âm. Trong đó tiêm khớp dưới hướng dẫn siêu âm đảm bảo tính an toàn, chính xác và kinh tế. Khớp khuỷu tay có cấu tạo phức tạp, gần vị trí thần kinh trụ, nên lựa chọn tiêm khớp theo phương pháp dưới hướng dẫn siêu âm sẽ đảm bảo tính an toàn và chính xác cao.

II. CH Đ NH

Viêm màng hoạt dịch khớp khuỷu tay ở các bệnh viêm khớp không nhiễm khuẩn: viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột s ng huyết thanh âm tính, gút, thoái hóa khớp…. sau khi đã điều trị toàn thân bằng thu c và vật lý trị liệu không hiệu quả.

III. CH NG CH Đ NH

- Bệnh lý nội khoa nặng: suy tim, xơ gan, tăng huyết áp, đái tháo đường, nhiễm khuẩn toàn thân. - Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp khuỷu tay

- Tổn thương khớp trong bệnh lý thần kinh, mạch máu, u xương.

IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp, có các chứng chỉ tiêm khớp và chứng chỉ siêu âm khớp

- 01 Điều dưỡng.


167

2. Ph ng ti n

- 01 máy siêu âm có đầu dò Liner 5- 9 MHz


- găng vô khuẩn

- Kim tiêm 20G, bơm tiêm 5 ml vô khuẩn

- Bông, cồn Iod sát trùng, panh, băng dính y tế. - Thu c dùng tiêm khớp corticoid dạng nhũ dịch (dung dịch treo): hydrocortisone acetate, methyl prednisonlon acetate…

- Hộp ch ng s c theo quy định. 3. Chu n b b nh nhân

- Người bệnh được giải thích trước khi làm thủ thuật - Người bệnh ngồi ghế đặt khuỷu tay lên bàn thủ thuật, tư thế cẳng tay vuông góc với cánh tay

- Có chỉ định của bác sỹ chuyên khoa


- Hồ sơ bệnh án, đơn thu c hoặc phiếu chỉ định thủ thuật theo quy định







- Lấy thu c 1ml thu c tiêm khớp (methyl prednisolon acetat, hoặc hydrocortson acetate…) - Sát khuẩn bằng cồn Iod tại vị trí tiêm.

- Siêu âm xác định vị trí màng hoạt dịch khớp khuỷu tay, lựa chọn vị trí thuận lợi nhất để đường đi của kim không chạm thần kinh, mạch máu

- Đưa kim theo sự hướng dẫn của đầu dò máy siêu âm, kiểm tra trên màn hình đầu kim đã vào vị trí màng hoạt dịch khớp khuỷu tay, tiến hành bơm thu c vào ổ khớp. - Sát khuẩn, băng vị trí tiêm.


168

- Dặn dò bệnh nhân sau làm thủ thuật: bệnh nhân không cho nước tiếp xúc với vị trí tiêm và hạn chế vận động khớp trong vòng 24h. Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI. THEO DÕI





- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ: do phản ứng viêm màng hoạt dịch với tinh thể thu c, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung thu c giảm đau paracetamol

- Nhiễm khuẩn khớp, phần mềm quanh khớp do thủ thuật tiêm (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ, tràn dịch, có chỉ định điều trị kháng sinh.

- Biến chứng hiếm gặp: tai biến do bệnh nhân quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: bệnh nhân choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... Xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.



Hình minh họa tiêm khớp khuỷu dưới hướng dẫn siêu âm


169

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P KHU U TAY

I. Đ I C NG

Tiêm khớp khuỷu tay là một kỹ thuật đưa thu c vào khớp khuỷu tay để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp khuỷu tay đáp ứng kém hiệu quả dù đã dùng điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng: - Viêm khớp dạng thấp có tổn thương khớp khuỷu. - Bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... có tổn thương khớp khuỷu tay dai dẳng. - Viêm khớp khuỷu tay sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương). - Bệnh gút và bệnh giả gút khác có tổn thương khớp khuỷu tay .

- Một s bệnh hệ th ng có tổn thương khớp khuỷu tay dai dẳng.

III. CH NG CH Đ NH

- Viêm khớp khuỷu tay nhiễm khuẩn: viêm khớp mủ, lao khớp. - Tổn thương khớp khuỷu tay do bệnh lý thần kinh, bệnh máu.

- Nhiễm khuẩn ngoài da vùng quanh khớp khuỷu tay,nhiễm nấm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp khuỷu tay.


bệnh máu- cần theo dõi sau tiêm ít nhất 60 phút. Chỉ thực hiện thủ thuật khi các

bệnh lý trên đã được kiểm soát tốt.

IV. CHU N B


170






2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân nằm ngửa ở trên giường, khớp khuỷu gấp 45 độ với bàn tay đặt nhẹ lên đùi. Hoặc bệnh nhân ngồi, khủy tay để trên bàn tiêm, khớp khuỷu gấp 45 độ. - Y tá:







+ Tiến hành tiêm khớp: chọc kim vào vị trí trung tâm của tam giác được tạo bởi m m khuỷu, đầu trên của xương quay và lồi cầu ngoài xương cánh tay, hướng kim đi chếch về phía lồi cầu trong của xương cánh tay. Hút thử pitton ra không thấy có máu thì tiêm thu c vào nhẹ tay là được.


171











172

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P THÁI D NG HẨM

I. Đ I C NG

Khớp thái dương hàm là một khớp nh . Thường hay gặp viêm khớp thái dương hàm không đặc hiệu, có thể không tìm được nguyên nhân. Việc điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ rất có hiệu quả. Tuy nhiên kỹ thuật viêm khớp thái dương hàm là một kỹ thuật khó, dễ gặp tai biến do tiêm phải dây thần kinh tam thoa.

II. CH Đ NH

Tiêm khớp thái dương hàm trong các trường hợp có bệnh kèm theo dưới đây mà tổn thương khớp đáp ứng kém hiệu quả với điều trị thu c toàn thân đúng phác đồ, đúng liều lượng:

Viêm khớp thái dương hàm, hay gặp trong một s bệnh lý sau: thoái hoá khớp, loạn năng khớp thái dương hàm (do sai lệch cung răng), viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính (viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... ) viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương), bệnh gút và bệnh giả gút khác

III. CH NG CH Đ NH

Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp: viêm khớp nhiễm khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp), u xương khớp (lành tính và ác tính), tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu, nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.

Thận trọng chỉ định tiêm khớp đ i với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV).

VI. CHU N B



173



- Hộp thu c ch ng s c theo quy định. - Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G (0,5 x 25mm).

- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần). - Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ hoặc băng dính Urgo.


3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định

- Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật - Làm các xét nghiệm cơ bản như chụp Xquang khớp thái dương hàm, chụp tim phổi thẳng, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản, điện tâm đồ. 4. H s b nh án





2. Các b c

- Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc nằm nghiêng đ i bên với khớp định tiêm, miệng há.

- Xác định vị trí tiêm: là điểm ở trước gờ bình tai 1,5 cm, bờ dưới phía sau cùng của m m xương gò má (hình minh họa).


174

- Kỹ thuật tiêm: mũi kim đi thẳng vuông góc với mặt da, đi sâu vào trong khoang khớp khoảng 1cm. Bảo bệnh nhân khẽ há miệng có thể thấy đầu kim di động theo, như vậy kim đã vào đúng khe khớp. Hút thử không có máu và bệnh nhân không có cảm giác đau như điện giật hoặc xé da theo vị trí chi ph i của dây thần kinh tam thoa (mô tả phần tai biến), tiêm vào khớp 0,2 - 0,3 ml

corticoid.

3. Chăm sóc b nh nhơn ngay sau tiêm

- Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân chủ động há miệng vài 3 lần. - Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24 giờ. - Hướng dẫn BN sau 24 giờ mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

Tiêm khớp thái dương hàm

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ. - Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ. - Theo dõi hiệu quả điều trị.



175


- Chọc kim vào dây thần kinh tam thoa (Bệnh nhân có cảm giác đau như điện giật hoặc xé da. Tổn thương nhánh thần kinh hàm trên thì đau xuất phát từ môi trên, lợi, răng hàm trên. Nếu đau nhánh thần kinh hàm dưới thì đau xuất phát từ cằm, răng hàm dưới) khi đó phải lập tức rút kim ra không được tiêm thu c vào khe khớp. - Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi, biểu hiện kích thích hệ phó

giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết.




176

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C ĐọN

I. Đ I C NG

Khớp ức đòn là một khớp hoạt dịch không điển hình. Thường hay gặp viêm khớp ức đòn vô khuẩn. Tiêm khớp ức đòn là kỹ thuật đưa thu c vào khớp ức đòn để điều trị trong một s bệnh có chỉ định.

II. CH Đ NH

Trong một s bệnh lý sau có tổn thương khớp ức đòn: thoái hoá khớp ức đòn, viêm khớp dạng thấp, bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính (viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ... ) viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương), viêm khớp ức đòn không đặc hiệu.

III. CH NG CH Đ NH



IV. CHU N B




- Hộp thu c ch ng s c theo quy định.


177

- Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G (0,5 x 25mm).


- Thu c gây tê xylocain 2% loại ng 2ml ; 5ml .



3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật. 4. H s b nh án





2. Các b c

- Xác định vị trí tiêm : Bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm. Sờ khớp ức đòn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu trong xương đòn. Sát khuẩn vùng định tiêm, dùng kim 25 gauge xuyên vào tới bờ trong của xương đòn. - Hút nhẹ pittong ra, sau khi hút ra không có máu, tiêm thu c vào khớp.

Tiêm khớp ức đòn


178

Trong kỹ thuật này có thể không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp ức đòn


- Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân vận động thụ động cánh tay bên tiêm 3 lần

- Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ. - Sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI. THEO DÕI









179

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P C S N

I. Đ I C NG

Viêm khớp ức sườn hay hội chứng Tierz là hội chứng sưng đau khớp sụn sườn phần tiếp giáp với xương ức, thường từ sụn sườn 2 đến sụn sườn 5 không do vi khuẩn. Cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ. Điều trị bằng tiêm corticoid tại chỗ rất có hiệu quả.

II. CH Đ NH

Viêm khớp ức sườn không do nhiễm khuẩn.

III. CH NG CH Đ NH


Thận trọng chỉ định tiêm khớp đối với bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV).

IV. CHU N B





- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần).


180

- Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.


3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật. - Làm các xét nghiệm cơ bản như siêu âm khớp ức sườn, chụp tim phổi thẳng, các xét nghiệm huyết học, sinh hóa cơ bản, điện tâm đồ. Trong những trường hợp nghi ngờ lao khớp ức sườn hoặc viêm khớp ức sườn do nhiễm khuẩn nên chỉ định chụp cộng hưởng từ khớp ức sườn để chẩn đoán loại trừ. 4. H s b nh án





2. Các b c

- Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ở tư thế ngồi hoặc nằm. - Xác định vị trí tiêm: sờ khớp ức sườn bằng cách lần đầu ngón tay vào đầu trong xương sườn định tiêm, phần tiếp giáp với cán ức. - Sát khuẩn vùng định tiêm, dùng kim 25

gauge xuyên vào bờ trong của sụn sườn. Khi kim chạm xương, hút thử bằng cách kéo nhẹ pittong ra, sau khi hút ra không có máu,

tiêm vào vùng quanh khớp 0,2 - 0,3 ml

corticoid.


181

Trong kỹ thuật này không cần tiêm vào trong khớp, sự thấm của tổ chức quanh khớp cũng đủ để điều trị viêm và đau khớp ức sườn. 3. Chăm sóc b nh nhân ngay sau tiêm

- Băng chỗ tiêm. - Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ. - Sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 h.









182

QUY TRỊNH K THU T TIểM KH P VAI (Đ NG PHệA SAU)

I. Đ I C NG

- Tiêm khớp vai hay còn gọi là khớp ổ chảo cánh tay là một liệu pháp dùng kim nh đưa thu c vào ổ khớp để điều trị tại chỗ một s bệnh khớp. Để tiêm khớp vai có thể đi theo 2 đường (đường phía trước và đường phía sau).

II. CH Đ NH

- Viêm màng hoạt dịch khớp vai không đặc hiệu trong một s bệnh lý sau: Thoái hoá khớp; viêm khớp dạng thấp; bệnh lý cột s ng thể huyết thanh âm tính: (viêm cột s ng dính khớp, viêm khớp phản ứng, viêm khớp vẩy nến, viêm khớp mạn tính thiếu niên ...); viêm khớp sau chấn thương (không có tràn máu khớp do chấn thương); bệnh gút và bệnh giả gút khác.

- Viêm quanh khớp vai thể đông cứng (do co thắt bao khớp)

III. CH NG CH Đ NH: Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp: Viêm khớp nhiễm

khuẩn (viêm khớp mủ, lao khớp), u xương khớp (lành tính và ác tính), tổn thương khớp do bệnh lý thần kinh, bệnh máu, nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.

Thận trọng chỉ định tiêm khớp đối với bệnh nhân có tiền sử đái tháo

đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV)

IV. CHU N B




183


- Hộp thu c ch ng s c theo quy định. - Hộp đựng dụng cụ vô trùng (xăng có lỗ, kẹp có mấu, bông băng gạc...). - Kim tiêm 25G – 5/10mm.




3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định

- Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật 4. H s b nh án





2. Các b c

- Xác định vị trí tiêm

Bệnh nhân ngồi, cánh tay dạng

200. Điểm tiêm là chỗ giao điểm của đường dọc dưới 2cm phía trong của bờ ngoài m n cùng vai và đường ngang 2cm tính từ bờ d-

ưới m m cùng vai ở phía ngoài. Hướng kim vuông góc mặt da cho

đến khi tiếp xúc với ch m xương

Tiêm khớp vai đường phía sau

cánh tay. Kéo nhẹ pittong ra, nếu không có máu, hoặc hút được dịch không viêm (trong và nhớt) thì tiêm thu c vào trong khớp.


184


- Băng chỗ tiêm, hướng dẫn bệnh nhân vận động thụ động khớp vai tiêm 3 lần

- Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ. - Sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào chỗ tiêm

VI. THEO DÕI









185

QUY TRỊNH K THU T TIểM L I C TR C

X NG CHẨY

I. Đ I C NG

- Viêm lồi củ trước xương chày là hậu quả của sự bong nhẹ hoặc đứt 1 phần dây chằng bánh chè ở vùng bám của lồi củ xương chày .

- Triệu chứng : thường gặp ở trẻ trai 10 – 15 tuổi , đau tại vùng lồi củ trước xương chày, đau tăng khi vận động. Tại chỗ có thể có sưng nóng .

- X-quang hình ảnh lồi củ xương chày không đều , có thể có vài đảo xương riêng

biệt. Bệnh dễ chẩn đoán nhầm với ung thư xương chày .

- Điều trị có nhiều phương pháp : vật lý trị liệu , thu c NSAIDs dạng u ng . Tiêm corticoid tại chỗ là phương pháp điều trị thông dụng và mang lại hiệu quả t t .

II. CH Đ NH

Viêm điểm bám gân lồi củ trước xương chày (Bệnh Osgood-Schlater).

III. CH NG CH Đ NH

- Nhiễm khuẩn ngoài da,nhiễm nấm tại vị trí tiêm... khi tiêm có nguy cơ đưa vi khuẩn, nấm vào trong khớp. - Cơ địa suy giảm miễn dịch.


IV. CHU N B


- 01 Bác sỹ đã được đào tạo và cấp chứng chỉ chuyên ngành cơ xương khớp và chứng chỉ tiêm khớp.


186




- Bơm tiêm nhựa 3 – 5 ml (loại dùng 1 lần) - Bông cồn 70o , dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ băng dính Urgo.

- Thu c: Hydrocortison acetat (Nồng độ 1ml = 25mg), mỗi đợt điều trị tiêm 3 mũi, mỗi mũi cách nhau 3 ngày ; Depo-Medrol (Methyl prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg) hoặc Diprospan (1ml = 5mg Betamethasone dipropionate + 2mg Betamethasone sodium phosphate)



2. Kiểm tra bệnh nhân: Giải thích cho BN về mục đích, tai biến của thủ thuật 3. Thực hiện kỹ thuật: - Tư thế bệnh nhân: bệnh nhân ngồi trên giường, tư thế chân cần tiêm là đùi gấp 45 độ, g i gấp 90 độ, chân còn lại duỗi thẳng. - Y tá:






+ Xác định vị trí tiêm : Xác định vị trí lồi củ trước xương chày và gân cơ tứ đầu đùi.

+ Tiến hành tiêm khớp : Vị trí tiêm cạnh gân, cách bờ trong(ngoài) gân khoảng 3-5mm, hướng kim về phía lồi củ, tạo với mặt da góc khoảng 45-60 độ,


187

đâm kim sâu 5mm, rút nhẹ pitton kiểm tra không có máu, đẩy pitton thấy nhẹ tay.

Liều lượng thu c: 0.3-0.5 ml









188




QUY TRỊNH K THU T TIểM NGOẨI MẨNG C NG QUA KHE X NG CỐNG

I. Đ I C NG

Tiêm ngoài màng cứng là một liệu pháp dùng kim nh đưa thu c (thường là corticoid loại nhũ dịch) vào khoang ngoài màng cứng để điều trị cho tình trạng đau cột s ng thắt lưng hoặc đau thần kinh tọa do một s bệnh lý của đĩa đệm. Tiêm ngoài màng cứng có thể đi theo hai đường: đường qua khe xương cùng và đường qua khe liên đ t L3 – L4 hoặc L4 – L5. Kỹ thuật tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng dễ thực hiện hơn sẽ được trình bày trong bài này.

II. CH Đ NH

Đau thần kinh tọa hoặc đau cột s ng thắt lưng do một s bệnh lý của đĩa đệm như: thoát vị đĩa đệm, lồi đĩa đệm, thoái hóa đĩa đệm.

III. CH NG CH Đ NH

Không được áp dụng tiêm khớp cho các trường hợp:

1. Viêm đ t s ng đĩa đệm do nhiễm khuẩn: viêm mủ, lao...

2. Đau cột s ng nghi ngờ do các bệnh ác tính (ung thư di căn xương, bệnh đa u tủy xương...). 3. Nhiễm khuẩn ngoài da vùng tiêm khớp.


189

Thận trọng chỉ định tiêm ngoài màng cứng đối với bệnh nhân có tiền sử đái đường, tăng huyết áp, bệnh máu, nhiễm nấm, suy giảm miễn dịch (HIV). Phụ nữ đang chu kỳ kinh nguyệt không nên tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng để tránh nhiễm trùng.

VI. CHU N B





- Bơm tiêm nhựa 5 ml (loại dùng 1 lần). - Bông cồn 70o, dung dịch Betadin hoặc cồn i t, băng dính y tế/ hoặc băng dính Urgo.

- Thu c: hydrocortison acetat (nồng độ 1ml = 25mg); Depo-Medrol (methyl

prednisolon acetat, nồng độ 1ml = 40mg).

3. Ng i b nh

- Cần được kiểm tra chẩn đoán xác định, các chỉ định, ch ng chỉ định. - Giải thích BN: mục đích, tai biến của thủ thuật; ký giấy cam đoan làm thủ thuật. 4. H s b nh án



Thực hiện tại phòng thủ thuật xương khớp vô khuẩn theo quy định. 1. Ki m tra h s b nh án ho c đ n v ch đ nh, ch ng ch đ nh

2. Các b c

- Xác định vị trí tiêm:


190

Bệnh nhân nằm sấp, bộc lộ rõ vùng cùng cụt, hai chân hơi dạng. Khe xương cùng cụt là một khe hình tam giác nằm ngay trên đường giữa khe mông, đường kính khoảng 5 mm, đỉnh hướng về phía xương cụt.

Tiêm ngoài màng cứng qua khe xương cùng

- Sát trùng kỹ vùng định tiêm.

- Kỹ thuật tiêm: chọc kim vào khe xương cùng vuông góc với mặt da, sau đó ngả 300, luồn kim vào với độ sâu ngập kim (khoảng 30 – 38 mm). Sau khi hút

nhẹ nhàng không thấy máu và dịch não tuỷ thì bơm 1 - 2 ml thu c corticoid vào khoang ngoài màng cứng. Nếu tiêm đúng khoang ngoài màng cứng, khi bơm thu c thấy nhẹ như khi bơm vào tĩnh mạch, bệnh nhân có thể có cảm giác tức nặng ở hai chân. Nếu khi bơm thu c thấy nặng tay là chưa vào đúng khoang ngoài màng cứng. Lúc đó phải điều chỉnh đường kim hoặc thậm chí rút kim ra xác định lại vị trí tiêm.


- Băng chỗ tiêm. - Dặn BN giữ khô vị trí tiêm trong 24giờ. - Hướng dẫn BN sau 24 h mới b băng dính, có thể rửa nước bình thường vào

chỗ tiêm.

VI. THEO DÕI

- Chỉ s theo dõi: mạch, huyết áp, tình trạng chảy máu tại chỗ, tình trạng viêm trong 24 giờ. - Theo dõi các tai biến và tác dụng phụ có thể xảy ra sau 24 giờ. - Theo dõi hiệu quả điều trị.


Xươ g cụt

Xươ g cù g Khoang ngoài

à g cứ g


191

- Đau tăng sau khi tiêm 12-24 giờ, thường kh i sau một ngày, không phải can thiệp, có thể bổ sung giảm đau paracetamol

- Nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm do thủ thuật không vô khuẩn (viêm mủ): biểu hiện bằng s t, sưng đau tại chỗ. Xử trí: siêu âm phần mềm xác định vị trí tổn thương, điều trị kháng sinh.

- Viêm màng não mủ do thủ thuật không vổ khuẩn: biểu hiện bằng s t, hội chứng màng não (+), chọc dò dịch não tủy có các đặc điểm của viêm màng não mủ. Những trường hợp này cần hội chẩn với chuyên khoa truyền nhiễm để điều trị kịp thời. - Biến chứng hiếm gặp: tai biến do BN quá sợ hãi- biểu hiện kích thích hệ phó giao cảm: BN choáng váng, vã mồ hôi, ho khan, có cảm giác tức ngực khó thở, r i loạn cơ tròn... xử lý: đặt bệnh nhân nằm đầu thấp, giơ cao chân, theo dõi mạch, huyết áp để có các biện pháp xử lý cấp cứu khi cần thiết

PH N B

QUY TRỊNH K THU T TH N ậ TI T NI U QUY TRỊNH K THU T L C MẨNG B NG

I. Đ I C NG

Lọc màng bụng ( thẩm phân phúc mạc) là phương pháp sử dụng màng bụng của người bệnh làm màng lọc thay thế cho thận suy, để lọc các chất chuyển hóa, nước, điện giải ra kh i cơ thể người bệnh và giúp cân bằng nội môi.

II. CH Đ NH

1. Người bệnh suy thận cấp ch ng chỉ định hoặc không thực hiện được kỹ thuật thận nhân tạo. 2. Người mắc bệnh thận giai đoạn cu i ( mức lọc cầu thận dưới 15ml/ phút/ 1,73m2 da).


192

III. CH NG CH Đ NH

1. Ch ng ch đ nh tuy t đ i - Màng bụng không còn chức năng lọc, bị kết dính diện rộng làm cản trở dòng chảy của dịch lọc. - Người bệnh không tự thực hiện lọc màng bụng và không có người hỗ trợ phù hợp. - Trong một s trường hợp bất thường về màng bụng và thành bụng không thể khắc phục (thoát vị r n, thoát vị cạn r n bẩm sinh, thoát vị hoành, rò bàng quang,…) - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) 2. Ch ng ch đ nh t ng đ i: - Rò rỉ màng bụng

- Nhiễm trùng da hay thành bụng. - Thể tích khoang màng bụng hạn chế( thận đan nang, gan to, lách to,…) - Bệnh lý động mạch hai chi dưới. - Suy dinh dương nặng.

IV. CÁC HỊNH TH C L C MẨNG B NG 1.Lọc màng bụng liên tục ngoại trú ( CAPD) 2.Lọc màng bụng tự động bằng máy (APD)

V. CÁC B C CHU N B

1. Nhân l c

1.1 Đi u ki n nhơn l c

- Bác sỹ chuyên khoa thận tiết niệu hoặc bác sỹ có chứng chỉ định hướng chuyên khoa thận – tiết niệu và giấy chứng nhận đào tạo kỹ thuật lọc màng bụng. - Điều dưỡng được đào tạo kỹ thuật. 1.2 C c u nhơn l c

- Nhóm can thiệp đến catheter: t i thiểu 01 bác sỹ và 02 điều dưỡng. - Nhóm điều trị: t i thiểu 01 bác sỹ và 01 điều dưỡng. 2. C sở v t ch t


193

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phòng mổ để can thiệp catheter, các phòng riêng để thực hiện kỹ thuật gồm: khám, thay dịch và huấn luyện kỹ thuật , điều trị biến chứng. - Phòng thay dịch và huấn luyện kỹ thuật phải đảm bảo vô trùng.

3. Trang thi t b

- Máy lọc màng bụng liên tục nếu chỉ định thực hiện bằng máy.

- Trang thiết bị phòng mổ theo quy định. - Vật tư tiêu hao Catheter, hệ th ng dây n i, nút titanium, dịch lọc và các vật tư tiêu hao phù hợp khác.

- Phương tiện thông tin liên lạc với người bệnh ngoại trú( điện thoại, internet,…)

VI. CÁC B C TI N HÀNH

1.Khám bệnh, lập hồ sơ bệnh án, tư vấn lựa chọn hình thức lọc màng bụng. 2.Thực hiện quy trình kỹ thuật đặt catheter ( phẫu thuật đặt catheter lọc màng bụng chu kỳ bằng phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi ổ bụng.). 3. Chăm sóc người bệnh sau khi đặt catheter.

4. Huấn luyện người bệnh và người hỗ trợ thực hiện lọc màng bụng. 5.Quy trình thay dịch: 5.1 Nơi thay dịch: thoáng sạch , tắt quạt, ánh sang t t, không có chó mèo hay người qua lại. 5.2 Chuẩn bị sẵn: bàn phẳng sạch, túi dịch, hai kẹp xanh. Một nắp đậy mới, khẩu trang, khăn bông khô sạch. 5.3 Các bước thay dịch: - Bước 1: Lau sạch mặt bàn.

- Bước 2: Bóc túi dịch và để túi dịch, kẹp xanh, nắp đậy lên bàn.

- Bước 3: Đeo khẩu trang.

- Bước 4: Rửa tay sạch sẽ 6 bước, lau khô tay bằng khăn bông.

- Bước 5: Kiểm tra túi dịch 6 bước. - Bước 6: Tách rời hoàn toàn 2 túi và 2 dây.

- Bước 7: Dùng kẹp xanh kẹp vào dây có túi nước sạch. - Bước 8: Bẻ van màu xanh lá cây ở túi chứa nước sạch. - Bước 9: Treo túi lên móc.

- Bước 10: Thả túi không xu ng đất.


194

- Bước 11: Để ng dẫn từ bụng ra lên đùi. - Bước 12: Bàn tay trái nắm chặt dây, tay phải móc vào nút xanh lá cây giật mạnh, thả luôn nắp xu ng đất. - Bước 13: Tay phải cầm lấy ng thông ở đùi lên, dung 2 ngón tay trái mở nút trắng , thả luôn xu ng đất. - Bước 14: N i dây vào ng dẫn. - Bước 15: Vặn nút trắng phía trong mở ra , để dịch từ bụng xu ng túi dưới đất cho đến khi hết. - Bước 16: Đóng nắp tráng phía trong lại. - Bước 17: Mở kẹp xanh, đếm 1 – 2 – 3 – 4 – 5 đuổi hết khí trong dây.

- Bước 18: Kẹp kẹp xanh vào dây xu ng đất. - Bước 19: Mở nút trắng phía trong cho dịch vào bụng. - Bước 20: Đón nắp trắng phía trong.

- Bước 21: Kẹp kẹp xanh khác vào dây dẫn phía trên.

- Bước 22: Bóc nút trắng mới. - Bước 23: Tháo dây.

- Bước 24: Đóng nút trắng vào.

- Bước 25: Cho ng dẫn vào túi.

- Bước 26: Kiểm tra dịch đã ra, cân dịch ra.

- Bước 27: Ghi vào sổ lượng dịch vào, ra, màu sắc. - Bước 28: Túi dịch bẩn cắt góc để nước chảy hết vào bồn cầu sau đó cuộn tròn cho vào thùng rác, nhớ giữ kẹp xanh lại. - Bước 29: Vệ sinh lại bàn, kẹp xanh, khẩu trang, khăn bông và nơi thay dịch.

VII. THEO DẪI NG I B NH

1. Sau đ t catheter:

1.1 Trong 24 giờ đầu: co 0,5 lít dịch vào trong ổ bụng và xả ran gay. Nếu có máu hoặc fibrin thêm 500 đơn vị Heparin cho mỗi lít dịch rửa, tiếp tục rửa với khoảng 500ml cho đến khi dịch xả ra trong.

1.2 Sau 5 – 7 ngày: thay băng lỗ ra catheter, cắt chỉ vết mổs. 1.3 Từ 7 – 14 ngày: thực hiện thay dịch với thể tích tăng dần từ 500 – 1500ml/

lần, ở tư thế nằm.


195

1.4 Sau 14 ngày: thực hiện thay dịch lọc thường quy hàng ngày 1500 – 2000ml/

lần x 4 lần / ngày.

2. Giai đo n đi u tr ngo i trú:

2.1 Người bệnh tự điều trị tại nhà: thay dịch lọc hàng ngày, 4 lần/ ngày, có sự tư vấn của bác sĩ và điều dưỡng chuyên khoa từ xa qua điện thoại và internet.

2.2 Người bệnh đến khám và xét nghiệm kiểm tra định kỳ 1 lần / tháng.

VIII. TAI BI N VẨ XỬ TRệ Các biến chứng liên quan trực tiếp đến quá trình lọc màng bụng bao gồm : 1. Bi n ch ng không nhi m trùng :

1.1 Nguyên nhân cơ học : Thoát vị, rò dịch, tắc catheter, thay đổi vị trí catheter.

1.2 Nguyên nhân khác : Xơ hóa màng bụng, r i loạn chuyển hóa Glucid, r i loạn chuyển hóa Lipid.

2. Bi n ch ng nhi m trùng :

2.1 Nhiễm trùng l i ra ( chân ng) - Nhiễm trùng l i ra của catheter là tình trạng sưng, đ da quanh chân catheter có hoặc không có dịch tiết mủ. + Viêm đ l i ra chưa có mủ : chăm sóc tại chỗ. + Viêm đ l i ra có mủ : phết mủ nhuộm Gram và cấy, có thể đợi kết quả kháng sinh đồ nếu không có nhiễm trùng đường hầm. + Viêm đ l i ra có mủ có thể ấn đau dọc theo đường hầm catheter : Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ ( nếu có), ưu tiên lựa chọn nhóm Quinolon, Beta- lactam, Cephalosporin.

2.2 Nhiễm trùng đường hầm : là tình trạng sưng, đ , đau vùng đường hầm dưới da có hoặc không có dịch tiết mủ. Xử trí : Tương tự nhiễm trùng l i ra. Trường hợp có áp xe và không có đáp ứng điều trị sẽ chỉ định chích rạch dẫn lưu mủ, bơm rửa đường hầm. 2.3 Viêm phúc m c :

- Viêm phúc mạc là tình trạng nhiễm trùng ổ bụng do vi khuẩn hoặc do nấm trong quá trình lọc màng bụng. Dấu hiệu đặc hiệu là đau bụng, dịch lọc đục. - Người bệnh viêm phúc mạc cần điều trị nội trú. Viêm phúc mạc gây xơ hóa và mất chức năng siêu lọc của màng bụng, do đó cần chẩn đoán sớm và điều trị tích cực./.


196


Ban hành kèm theo quyết định s 2874/ QĐ – BYT ngày 08/08/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

QUY TRỊNH K THU T SINH THI T TH N D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Sinh thiết thận là một thủ thuật tương đ i an toàn và có thể thực hiện trên những người bệnh ngoại trú. Thủ thuật này có ít tai biến và nguy cơ di căn qua đường sinh thiết là rất thấp. Sinh thiết lõi có giá trị chẩn đoán cao hơn chọc hút tế bào bằng kim nh , tuy nhiên t t nhất nên kết hợp cả hai kỹ thuật này. Sinh thiết thận có giá trị chẩn đoán dương tính cao trong những kh i u ác tính, giúp hạn chế phẫu thuật cắt thận đ i với những kh i u nh hơn 4cm.

II. CH Đ NH

Những tổn thương đặc ở thận, bao gồm: - Trên một người bệnh có tổn thương ác tính ngoài thận, sinh thiết để xác định tổn thương nguyên phát ở thận hoặc di căn tới thận. - Nghi ngờ nguyên nhân do nhiễm trùng.

- Những người bệnh có nguy cơ phẫu thuật, sinh thiết là cần thiết để loại trừ những u mạch cơ mỡ nghèo mỡ, đặc biệt là những kh i u nh , có khả năng lành tính cao.

III. CH NG CH Đ NH

- Người bệnh không hợp tác: trẻ nh , người bệnh lơ mơ, mê sảng, tâm thần, hôn mê.


197

- Người bệnh có r i loạn đông máu. - Những người bệnh có bệnh lý toàn thân, hoặc những bệnh có r i loạn hô hấp hoặc tim mạch.

IV. CÁC B C CHU N B

1. Ng i th c hi n

- Bác sỹ chuyên khoa

- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Ph ng ti n

- Máy siêu âm với các đầu dò chuyên dụng

- Giấy in, máy in ảnh, hệ th ng lưu trữ hình ảnh

- Túi nylon vô trùng bọc đầu dò siêu âm.

3. Thu c

- Thu c gây tê tại chỗ

- Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc

4. V t t y t thông th ng

- Bơm tiêm 5; 10ml

- Nước cất hoặc nước mu i sinh lý

- Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật - Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật. - Hộp thu c và dụng cụ cấp cứu tai biến thu c đ i quang.

5. V t t y t đ c bi t - Kim chọc hút chuyên dụng

- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Ng i b nh


- Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ. - Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thu c an thần…


198


- Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

- Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua



Ch n v trí đ ng vƠo: đ m b o hai nguyên t c

- Gần kh i u nhất: Xác định bằng siêu âm

- An toàn nhất: Xác định đường kim vào tránh các mạch máu đường mật mà

siêu âm có thể xác định được. - Tùy thuộc vào vị trí của kh i u và m i liên quan với các cấu trúc xung quanh, sinh thiết thận có thể cho người bệnh nằm ngửa, nằm sấp hoặc nằm nghiêng.

- Thường sử dụng vị trí tiếp cận từ phía sau lưng ở tư thế nằm nghiêng. tư thế này thận nằm được giữ ổn định trong khoang sau phúc mạc, hạn chế ảnh hưởng của chuyển động thở và nhu động ruột, tránh mạch máu thận và hệ th ng bể thận niệu quản. - Đánh dấu vị trí đường vào: bác sỹ siêu âm định vị thương tổn, xác định vị trí đường vào an toàn.

- Sát khuẩn rộng vùng da tại vị trí chọc kim, trải săng lỗ. - Vô khuẩn đầu dò bằng cách bọc bao vô khuẩn, dùng gel vô khuẩn. - Gây tê tại vị trí chọc bằng Lidocain, gây tê theo hướng vào kh i u từ da đến phúc mạc, gây tê dưới bao thận, sau đó chờ 1 phút cho thu c tê có hiệu lực. - Dùng dao phẫu thuật tạo một lỗ nh trên da, dưới da đến lớp cơ tại vị trí đã đánh dấu. 2. Ch c kim vƠo t n th ng

- Chọc kim đồng trục, và siêu âm xác định mũi kim, cho người bệnh hít thở sâu, tạm ngưng thở, điều chỉnh kim theo hướng vào kh i u thận đến bờ ngoài ổ bệnh lý thì dừng lại (người bệnh có thể thở nhẹ nhàng trở lại). - Sau đó rút phần lõi kim.

3. C t m nh t ch c

- Kích hoạt súng sinh thiết, lồng vào phần nòng kim đồng trục. Sau đó đẩy phần lõi kim và lõi khuyết bên trong tiến vào trong ổ bệnh lý khoảng 10-20mm

(khoảng cách này cho loại kim có đường kính 1,2mm).


199

- Tiếp theo đó, nòng ngoài cũng được kích hoạt tiến về phía trước để cắt và giữ lại cột mô bên trong lõm khuyết. - Rút kim lui, lắp lõi kim đồng trục để tránh chảy máu. Kích hoạt súng sinh thiết để lấy phần mô ra kh i lõm khuyết. Tiến hành lấy t i thiểu 3 mảnh ở 3 hướng khác nhau.

4. K t thúc th thu t - Sau khi lấy đủ s mẫu cần thiết, dùng siêu âm xác định không có xuất huyết trong thận và khoang phúc mạc. Tiến hành rút kim đồng trục, băng ép tại chỗ. - Cột mô sinh thiết được cho vào lọ chứa dung dịch formalin, đánh giá độ vỡ của tổ chức sinh thiết

VI. NH N Đ NH K T QU

- Đánh giá sự vỡ ra của mảnh sinh thiết: Mảnh sinh thiết phải lấy được tổn thương, chiều dài t i thiểu 1cm không bị vỡ ra khi cho vào dung dịch formalin

- Gởi kết quả đến phòng xét nghiệm.

VII. TAI BI N VẨ XỬ TRÍ

- Biến chứng gặp trong khoảng 2% các trường hợp, phổ biến nhất là xuất huyết. - Đau sau khi sinh thiết có thể là một biểu hiện của chảy máu sau phúc mạc, do đó, nên chỉ định chụp CLVT trước khi xuất viện ở một vài người bệnh có cảm giác khó chịu ở vị trí chọc. - Tràn khí màng phổi, tổn thương đến các cơ quan lân cận, và đau quặn thận do tắc đường bài xuất do cục máu đông có thể xảy ra, nhưng rất hiếm. - Những biến chứng ít gặp khác gồm có đi tiểu ra máu, cao huyết áp sau khi xuât viện. - Tỉ lệ di căn qua đường sinh thiết rất hiếm (<0.01%)


Danh sách hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp . Ban hành kèm theo quyết định s 25/QĐ- BYT ngày 03/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.


200

QUY TRỊNH K THU T CH C HỎT CÁC NANG VẨ TIểM D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Chọc hút và tiêm xơ các nang (nang gan, nang thận…) là thủ thuật chọc kim vào các nang qua da, hút hết dịch trong các nang kết hợp với tiêm chất gây xơ (cồn tuyệt đ i, betadine..) để gây xơ hoá và teo nh các nang dịch. Thủ thuật này được thực hiện dưới sự hướng dẫn của siêu âm


1. Ch đ nh

- Các trường hợp nang lớn trong gan, thận có triệu chứng đau, gây ảnh hưởng đến chất lượng s ng của người, các nang gan, nang thận nhiễm trùng, áp xe hoá cần được chọc hút, dẫn lưu

2. Ch ng ch đ nh

- Tuyệt đ i : các r i loạn đông máu nặng (prothrombin < 70%), tiểu cầu < 50G/l

- Tương đ i: cổ trướng nhiều, người bệnh trong tình trạng suy các tạng nặng.

III. CHU N B

1. Ng i th c hi n


- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng

2. Ph ng ti n




3. Thu c



201




- Nước cất hoặc nước mu i sinh lý 425




- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035 inch

- ng nong các kích cỡ 6-12F

- ng thông dẫn lưu hình đuôi lợn (Pigtail) đường kính 6-12F

6. Ng i b nh








- Đặt đầu dò tìm vị trí chọc kim thuận lợi nhất: nang dịch nắm giữa kênh tần (đường dẫn), đường đi không xuyên qua mạch máu hoặc ng tiêu hoá, đường đi ngắn nhất - Y tá (điều dưỡng) sát khuẩn vị trí chọc kim

- Bác sĩ tiến hành gây tê tại chỗ


202

- Đ i với chọc hút : Đưa kim chọc hút vào ổ tổn thương theo hướng dẫn của siêu, đúng theo đường đi đã chọn trước, hút lấy dịch làm xét nghiệm, sau đó tiến hành hút t i đa có thể dịch trong các nang.

- Bơm chất gây xơ vào trong nang : lượng bơm vào t i đa bằng với lượng dịch hút ra, giữ chất gây xơ 15 -30’ trong nang.

- Dặn người bệnh nắm tại giường trong 6 giờ, theo dõi mạch, huyết áp, vị trí chọc trong 24 giờ

- Có thể thực hiện nhắc lại thủ thuật sau 12 – 24h.

V. TAI BI N VẨ XỬ TRÍ

- Chảy máu : điều trị nội khoa và theo dõi. Nếu chảy máu không cầm thì hội chẩn chuyên khoa xét can thiệp nút mạch cầm máu hoặc chuyển ngoại khoa để phẫu thuật - Vỡ nang, chảy dịch, thu c gây xơ vào ổ bụng: lượng ít thì người bệnh bất động tại chỗ và theo dõi, lượng nhiều cần tiến hành phẫu thuật để rửa và hút tránh gây xơ và viêm phúc mạc.


1. Danh sách hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang

can thiệp . Ban hành kèm theo quyết định s 25/QĐ- BYT ngày

03/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.


203

QUY TRỊNH K THU T CH C HỎT, SINH THI T CÁC KH I U PH N M M D I H NG D N C A SIểU ỂM

I. Đ I C NG

Chẩn đoán bản chất các kh i u phần mềm đa s gặp khó khăn về phương diện hình ảnh, ngoại trừ các kh i u mang tính chất đặc trưng ví dụ như u cuộn cảnh, u mỡ, các kh i dị dạng mạch máu…do vậy sinh thiết hoặc chọc hút được chỉ định trong nhiều trường hợp nhằm xác định chẩn đoán. Chọc hút là dùng kim nh 23-

26 G đưa vào vùng tổn thương, hút dưới áp lực âm nhằm chẩn đoán tế bào học. Sinh thiết dùng kim lớn hơn thường từ 16- 22 G, cắt mẫu bệnh phẩm vị trí nghi ngờ, nhằm chẩn đoán mô bệnh học, đồng thời có thể xét nghiệm tế bào học. Thủ thuật này có thể chọc mù dựa vào việc xác định tổn thương trên lâm sàng. Chọc hút dưới siêu âm ngoài việc có độ chính xác cao hơn, đặc biệt kh i vị trí sâu, phương pháp này cũng cho phép giảm nguy cơ biến chứng ví dụ chọc vào các mạch máu lớn.


1. Ch đ nh

- Xác định chẩn đoán bản chất các kh i u phần mềm

- Các tổn thương phần mềm cần phân biệt u hay viêm

2. Ch ng ch đ nh

- Người bệnh có r i loạn đông máu

- Người bệnh nghi ngờ có tổn thương mạch máu (bất thường động tĩnh mạch, sarcom mạch máu) không nên chọc hút vì nguy cơ chảy máu cao và thường chất lượng bệnh phẩm lấy được không đủ cho chẩn đoán.

III. CHU N B

1. Ng i th c hi n


- Bác sỹ phụ

- Điều dưỡng


204

2. Ph ng ti n




3. Thu c





- Nước cất hoặc nước mu i sinh lý




- Kim sinh thiết chuyên dụng

6. Ng i b nh








Thực hiện tại phòng thủ thuật vụ khuẩn

- Kiểm tra hồ sơ bệnh án, xem xét chỉ định, ch ng chỉ định



205

- Siêu âm kiểm tra vị trí tổn thương. Kiểm tra siêu âm màu (nếu có) đề loại trừ các tổn thương mạch máu

- Xác định vị trí chọc hút hoặc sinh thiết dưới siêu âm và đặt tư thế người bệnh thuận lợi, xác định đường chọc, độ sâu cần chọc từ m t da tới tổn thương. - Sát trùng tay, đi găng vụ khuẩn

- Bọc đầu dò bằng găng vô khuẩn hoặc túi bọc đầu dò vô khuẩn

- Sát khuẩn vị trí chọc kim

- Gây tê tại chỗ bằng Xylocain

- Đưa kim vào vị trí đã xác định dưới siêu âm.

- Chọc hút bằng kim nh : Rút nhanh piston của xilanh tạo áp lực âm hút bệnh phẩm vào kim. Đưa kim ra vào 3-5 lần, thay đổi hướng kim mỗi đưa kim ra vào. Nếu thấy máu ở đ c kim thì dừng lại. - Sinh thiết: Thường cắt 3- 5 mảnh, vị trí cắt ở ngoại biên tổn thương. - Trải bệnh phẩm lên lam kính gửi giải phẫu bệnh làm tế bào học (chú ý: Nếu bệnh phẩm là dịch thì quay ly tâm 1000 vòng/phút trong vòng 10 phút rồi lấy phần cặn xét nghiệm). - Bệnh phẩm sinh thiết được cho vào lọ có formol gửi giải phẫu bệnh

- Sau khi rút kim: sát trùng lại và băng chỗ chọc dịch bằng băng dính y tế. - Dặn người bệnh không cho nước tiếp xúc với vị trí chọc hút trong 24giờ. - Sau 24h mới b băng dính và rửa nước bình thường.

V. TAI BI N VẨ XỬ LÝ

- Chảy máu: Cầm máu bằng cách ấn chặt bông hoặc gạc một lúc, hoặc băng ép cầm máu

- Nhiễm trùng vị trí chọc: điều trị bằng kháng sinh


Danh sách hướng dẫn quy trình kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh và điện quang can thiệp . Ban hành kèm theo quyết định s 25/QĐ- BYT ngày 03/01/2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.


206

QUY TRỊNH Đ T SONDE BẨNG QUANG

I. Đ I C NG

1. Sonde bàng quang là thủ thuật quan trọng trong niệu khoa, được thực hiện cho chẩn đoán và điều trị các bệnh nội khoa

2. Các ng sonde được lưu trong bàng quang bằng bóng bên trong hoặc tự c định.

II. CH Đ NH

1. Về mặt chẩn đoán ng sonde bàng quang được thực hiện :

- Lấy nước tiểu ở phụ nữ để cấy nước tiểu tránh thâm nhiễm vi khuẩn chí ở da.

- Đo lượng nước tiểu tồn dư khi không thực hiện qua siêu âm.

- Bơm thu c cản quang vào niệu đạo, bàng quang (chụp UCP…). - Khảo sát niệu động học đánh giá chức năng niệu đạo, bàng quang.

2. Về mặt điều trị: - Dẫn lưu nước tiểu tạm thời trong bí tiểu: do nguyên nhân bế tắc từ niệu đạo, tiền liệt tuyến, bàng quang như cục máu đông, những chít hẹp sau phẫu thuật, quá trình viêm nhiễm, s i bàng quang, s i niệu đạo…

- Dẫn lưu bàng quang sau phẫu thuật liên quan đến đường tiểu dưới - Đặt thông tiểu sạch ngắt quãng cho các bệnh nhân có hội chứng bàng quang thần kinh

- Được đặt như stent sau thủ thuật cho phép lành chỗ khâu n i hay đường mổ ở niệu đạo và cổ bàng quang.

- Một s chỉ định khác: thông bàng quang trước sinh, lấy nước tiểu trực tiếp từ bàng quang

III. CH NG CH Đ NH

1. Hẹp niệu đạo. 2. Viêm niệu đạo, viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn.

3. Chấn thương niệu đạo

IV. CHU N B


207

1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Giải thích cho bệnh nhân và người nhà về mục đích và những khó chịu có thể xảy ra trong quá trình đặt sonde bàng quang.

- Sát khuẩn và trải khăn vô trùng vùng niệu đạo xung quanh.

- Đ i với nam: bơm vào niệu đạo 10 – 15 ml thu c tê dạng gel (như lidocain 2% dạng gel) và giữ trong 5 – 10 phút nhằm tê niêm mạc niệu đạo trước khi đặt sonde.

- Đ i với nữ: có thể thoa gel trực tiếp lên ng sonde, hoặc vào niệu đạo một miếng gạc tẩm thu c tê trước khi đặt sonde hoặc bơm vào niệu đạo 2 ml thu c tê.

2. Chuẩn bị dụng cụ: - Sonde : có nhiều loại ng sonde: loại được lưu trong bàng quang bằng bóng bên trong( Foley) hoặc tự c định, loại không c định bằng bóng thường dùng trong các thủ thuật vào rồi ra.

- Chú ý : nên chọn ng sonde nh nhất có thể thông tiểu vì dịch tiết niệu đạo chảy quanh ng sonde đễ dàng tránh viêm nhiễm niệu đạo, thường người lớn chọn ng sonde 16 – 18 F, trẻ em thường dùng sonde ăn 3 – 5 F.

- Săng có lỗ : 1 cái.

- Dầu Parapin: để bôi trơn, gel lidocain 2% để gây tê

- Dung dịch Betadin để sát khuẩn

- Găng sạch: 01 đôi.


a. Nam giới: - Dương vật nên để đặt hướng về phía r n để giảm góc nhọn khi ng sonde đi qua niệu đạo hành, đưa ng snde vào nhẹ nhàng cũng gây khó chịu và có thể cẩm thấy sự đề kháng tự nhiên khi ng sonde đi qua cơ thắt niệu đạo, khi đến niệu đạo màng (ngoài cơ thắt vân) bảo bệnh nhân hít thở sâu chậm sẽ giúp thả l ng và cho phép ng sonde đi qua dễ dàng, nếu gặp kháng lực thì không nên đảy mạnh ng vào mà nên duy trì áp lực nhẹ nhàng, liên tục và đến một mức độ nào đó sẽ đưa ng sonde vào được. - Với ng sonde Foley vì có bóng nên nên đẩy bóng vào hết hoặc đến khi thấy nước tiểu chảy ra thì mới bơm bóng.


208

b. Nữ giới: Sau khi vén 2 môi nh ta có thể dễ dàng xác định miệng niẹu đạo và nhẹ nhàng đưa ng sonde và bàng quang

VI. THEO DẪI VẨ XỬ TRệ S C

1. Theo dõi:

- Lượng nước tiểu, màu sắc. - Tình trạng xuất tiết của dịch niệu đạo ở đầu ng sonde.

- Giữ vệ sinh, lau rửa bộ phận sinh dục ngoài mỗi ngày, xả bớt nước tiểu khi bịch chứa đầy, giữ bịch thông tiểu luôn là một hệ th ng kín và thấp hơn mặt giường ít nhất 80cm

2. Tai bi n vƠ bi n ch ng: - ng sonde lạc đường nhất là khi dùng sonde sắt gây thủng niệu đạo, trực tràng.

- Chấn thương niệu đạo do ng sonde làm trầy xước niêm mạc niệu đạo hoặc do bơm bóng khi bóng còn nằm trong niệu đạo. - Nhiễm trùng ngược dòng do kỹ thuật không đảm bảo vô trùng.

- Viêm niệu đạo cấp, viêm tinh hoàn cấp nếu ng sonde để lâu và không được chăm sóc đúng quy cách.

- Hẹp toàn bộ niệu đạo do di chứng viêm niệu đạo sau đặt ng sonde.


1. Bộ y tế - “thủ thuật đặt thông tiểu” – quy trình thủ thuật nội khoa – Nhà xuất bản y học năm 2014.

2. Điều dưỡng nội khoa – tập I – Nhà xuất bản y học năm 2014

3. Kỹ thuật đặt sonde tiểu BV quân Y 115.


209

QUY TRỊNH Đ T NG SONDE NI U QU N ( SONDE JJ) QUA N I SOI

I. Đ I C NG

Sonde niệu quản là một dây catheter được đặt bên trong niệu quản để dẫn nước tiểu từ thận xu ng bàng quang có thể đặt qua da hoặc qua nội soi bàng quang

Sonde JJ là loại stent niệu quản thường được dùng nhiều nhất, một đầu ng sonde trong bể thận, một đầu ng sonde trong bàng quang, thân ng sonde nằm trọn trong niệu quản giúp nước tiểu xuóng bàng quang dễ dàng

II. CH Đ NH

1. Trong các trường hợp tắc nghẽn niệu quản do nhiều nguyên nhân:

- S i nh niệu quản gây cơn đau quặn thận điều trị nội khoa kh ng có kết quả. - Hẹp niệu quản sau tạo hình niệu quản. - Hẹp niệu quản do u từ ngoài chèn ép vào: u sau phúc mạc…

- Hẹp khúc n i niệu quản – bể thận gây cơn đau quặn thận

- Vô niệu do s i niệu quản có khả năng đặt được sonde JJ.

- K tiền liệt tuyến gây chít hẹp miệng niệu quản…

2. Sau những can thiệp ở thận – niệu quản: - Sau mổ tạo hình niệu quản

- Sau nội soi niệu quản: tán s i nội soi, …

3. Các thủ thuật cần có sonde niệu quản như: - Chụp bể thận ngược dòng

- Thu thập nước tiểu để phân tích tế bào học, nuôi cấy

- Thực hiện sinh thiết bằng bàn chải. 4. Các chỉ định khác:

- Dự phòng tổn thương do xạ trị - Nhiễm trùng nặng nề hệ niệu sau bế tắc. - Giải phóng tắc niệu quản do gập góc khi đi qua các bó mạch hay niệu quản


210

hình y trong thận đôi. - Rò niệu quản sau phẫu thuật. - Dự phòng s i di chuyển trước khi tán s i ngoài cơ thể. - Chèn ép niệu quản ở phụ nữ có thai.

- Trong ghép thận. - Suy thận sau thận chưa hoặc không thể phẫu thuật.

III. CH NG CH Đ NH

1. Viêm bàng quang, tổn thương bàng quang do xạ trị. 2. Tắc nghẽn đường ra của bàng quang và tiểu không kiểm soát là ch ng chỉ

định tương đ i nếu không được điều trị. 3. Bàng quang co thắt. 4. Thận mủ và tiểu máu đại thể nên trì hoãn.

5. Thận ứ nước độ III là ch ng chỉ định tương đ i (nên làm trong môi trường có thể mổ cấp cứu và có kháng sinh dự phòng trước đó)

IV. CHU N B

1. Chuẩn bị bệnh nhân:

- Bệnh nhân và người nhà được giải thích rõ về thủ thuật, về những tai biến và biến chứng có thể xảy ra trong quá trình làm thủ thuật. - Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa, sát trùng vùng bộ phận sinh dục, trải săng có lỗ, bơm vào niệu đạo Xylocain gel 2%: 10ml đ i với nam, 2ml đ i với nữ, để khoảng 10 phút. - Bệnh nhân có thể được dùng thêm thu c giảm đau toàn thân như : paracetamol 1g…. 2. Chuẩn bị dụng cụ: - Bộ dụng cụ soi bàng quang hoặc máy soi niệu quản. - Guide wire có đầu mềm. - Sonde JJ.

- Máy X.quang C- arm

V. CÁC B C TI N HÀNH:


211

1. Đặt máy soi bàng quang qua niệu đạo: khảo sát bàng quang và các lỗ niệu quản, khảo sát tình trạng phun nước tiểu của lỗ niệu quản.

2. Đưa ng sonde JJ có guide wire dẫn đường vào kênh thủ thuật(operator chanel), dùng cần nâng để hướng dẫn catheter vào ngay miệng niệu quản, cho guide wire đi trước khi vào miệng niệu quản để tránh xây xát lỗ niệu quản và đi lạc đường.

3. Dưới hướng dẫn của C- arm luồn giude wire vượt qua chỗ tắc đưa vào bể thận, giữ c định guide wire, trượt catheter theo guide wire, dưới hướng dẫn của C- arm canh đầu dưới sonde JJ là cổ bàng quang, rút guide trả lại độ cong cho sonde JJ.

4. Kiểm tra lại 2 đầu ng sonde đúng vị trí trước khi ngừng thủ thuật.

VI. THEO DÕI V Ẩ XỬ TRệ S C

1. Theo dõi: tùy theo tình trạng bệnh lý và chỉ định đặt sonde và thời gian đặt ng dài hay ngắn: đ i với các thủ thuật trên niệu quản như: tán s i ngoài cơ

thể, tán s i trong cơ thể, cơn đau quặn thận điều trị nội khoa không kết quảthời gian thường ngắn: 2- 4 tuần, đ i với các trường hợp bệnh lý mạn tính, điều trị thủng hay rò niệu quản, dự phòng xạ trị kh i u ác tính vùng chậu thời gian đặt snde kéo dài hơn sau 3 tháng.

2. Tai bi n vƠ bi n ch ng: - Các triệu chứng thường gặp sau đặt sonde có thể gặp: cảm giác cộm, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiều máu, dị ứng với ng sonde.

- Nhiễm trùng do không đảm bảo vô khuẩn trong quá trình làm thủ thuật. - Thủng niệu quản. - Gập góc hay gãy ng sonde.

- Bám cặn s i vào ng sonde gây tắc.


212

QUY TRÌNH N I SOI BẨNG QUANG

I. Đ I C NG

Nội soi bàng quang là một thủ thuật để xem bên trong bàng quang, niệu đạo, lỗ niệu quản đổ bàng quang 2 bên.

II. CH Đ NH

1. Chẩn đoán nguyên nhân gây tiểu máu, trong trường hợp tiểu máu đại thể hoặc tái phát nhiều lần

2. Chẩn đoán các bệnh lý: bàng quang tăng hoạt, bàng quang hỗn loạn thần kinh, tiểu không kiểm soát, viêm bàng quang kẽ, rò bàng quang âm đạo hoặc rò bàng quang ruột và trường hợp nghi ngờ bị lao niệu – sinh dục.

3. Tầm soát và kiểm tra u bàng quang, u niệu mạc đường tiểu tiện trên

4. Khảo sát sự xâm lấn, chèn ép của kh i u với bàng quang và niệu quản, trường hợp có các kh i u ở vùng chậu.

5. Khảo sát tình trạng bàng quang trước khi phẫu thuật tạo hình làm rộng bàng quang trong trường hợp bàng quang teo nh do bệnh lý.

6. Đánh giá các trường hợp bất thường về giải phẫu và cấu trúc của đường tiểu dưới: hẹp cổ bàng quang, hẹp niệu đạo, túi thừa bàng quang, túi thừa niệu đạo, s i niệu đạo, s i bàng quang, dị vật trong lòng bàng quang.

III. CH NG CH Đ NH

Các trường hợp sau sẽ không được chỉ định nội soi bàng quang: viêm niệu đạo cấp, viêm tuyến tiền liệt cấp tính, viêm tinh hoàn và mào tinh hoàn cấp, s t do nhiễm trường đường tiết niệu, r i loạn đông máu.

IV. CHU N B

1. Bộ dụng cụ nội soi bàng quang

- ng soi có hướng nhìn làm sao có thể quan sát tiện lợi, thoải mái nhất trong bàng quang (0°, 70°)

- V soi: Có kích cỡ phù hợp, có đường nước tưới rửa (t t nhất là có 2 đường


213

bơm và hút - như vậy sẽ đảm bảo tính liên tục và độ trong của trường quan sát), có kênh dụng cụ để khi cần làm sinh thiết. - Các dụng cụ sinh thiết và phụ tùng phụ trợ: Kìm sinh thiết, gắp dị vật,đầu n i,bộ dây bơm hút... Và tất nhiên là các dụng cụ sinh thiết phải có đường kính nh hơn đường kính kênh dụng cụ của v soi thì mới sử dụng được

2. Hóa chât:

- Thu c sát khẩu : povidin

- Lindocain 2%

- Dung dịch NaCl 0.9%

- ng thông tiểu


Cho bn nằm ngửa trên giường ở tư thế sản khoa và bộc lộ bộ phận sinh dục

- Sát trùng bộ phận sinh dục và vùng xung quanh bằng povidin

- Gây tê tại chỗ bằng lindocain 2%

- Trải khăn có lỗ

- Bôi trơn ng nội soi niệu đạo bàng quang

- Dựng dương vật lên 90 độ, từ từ đưa ng nội soi vào niệu đạo tới bàng quang đồng thời truyền dung dịch NaCl 0.9%. quan sát màn hình các đoạn niệu đạo và bàng quang.

VI. THEO DẪI VẨ XỬ Lụ S C


214

QUY TRỊNH L Y N C TI U 24H.

I. Đ I C NG

Lấy toàn bộ s lượng nước tiểu trong một ngày đêm (đủ 24 giờ).

II. CH Đ NH

- Định lượng protein niệu 24h, glucose niệu/24h. - Creatinin niệu/24h để tính mức lọc cầu thận. - Quản lý chế độ ăn, u ng nước của một s bệnh lý (cần dựa vào s lượng nước tiểu 24h) để cho lượng nước vào cho phù hợp.

III. CÁC B C TI N HÀNH

- T i hôm trước tắm rửa, vệ sinh sạch bộ phận sinh dục-tiết niệu, chuẩn bị bô có nắp đậy đựng nước tiểu, bô được rửa sạch, tráng 5ml dung dịch HCl đậm đặc để sát khuẩn. - 6 giờ sáng bệnh nhân đái b đi, và bắt đầu ghi thời gian. Lưu ý lượng nước u ng trong ngày: nếu có phù thì lượng nước u ng bằng s lượng nước tiểu trong 24h + 500ml do nước mất qua da và hơi thở, nếu không phù thì u ng khoảng 2 lít/ngày.

- Sau đó cả ngày và đêm nước tiểu được đựng vào bô, kể cả lượng nước tiểu lúc đại tiện cũng phải gom cho vào.

- 6 giờ sáng hôm sau đi tiểu lần cu i cùng vào bô.

- Đo s lượng nước tiểu trong bô (thể tích nước tiểu 24h), ghi vào giấy xét nghiệm và bệnh án. Lấy 10ml mang tới labô xét nghiệm.


215

QUY TRỊNH Đ T CATHETER MẨNG B NG L C MÁU

C P C U

I. Đ I C NG

Suy thận cấp là tình trạng giảm chức năng thận đột ngột, dẫn đến giảm mức lọc cầu thận nhanh chóng (trong vài giờ, vài ngày), giảm khả năng đào thải các sản phẩm chuyển hoá của nitơ, gây mất cân bằng duy trì nội môi về nước, dịch và điện giải.

Ngày nay người ta coi suy thận cấp khi creatinin máu tăng thêm 0.5mg/dl (44 mcmol/l) so với creatinin máu trước đó của người với chức năng thận bình thường.

Suy thận cấp chiếm khoảng 5% tổng s bệnh nhân vào viện và khoảng 30 - 40% tại các khoa hồi sức. - Các biện pháp điều trị suy thận cấp trong hồi sức cấp cứu:

+ Thận nhân tạo ngắt quãng (intermitent hemodialysis) + Thẩm phân phúc mạc liên tục hay còn gọi lọc màng bụng (Peritoneal

dialysis).

+ Điều trị thay thế thận liên tục (CRRT) gồm một s kỹ thuật sau: Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục không thẩm tách (CVVH), lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục có thẩm tách (CVVHDF), siêu lọc chậm liên tục (SCUF) - Lọc màng bụng là một kỹ thuật được tiến hành bằng cách đưa vào khoang phúc mạc 1-3 lít dịch thẩm phân thành phần có đường, mu i và một s chất khác, các chất độc, sản phẩm của quá trình chuyển hoá trong cơ thể và nước sẽ được loại b từ máu và các tổ chức trong khoang phúc mạc vào khoang dịch lọc dựa trên cơ chế khuyếch tán và siêu lọc. - Nước và các chất hoà tan được loại b bằng cơ chế khuyếch tán và siêu lọc dựa vào sự chênh lệch nồng độ các chất hoà tan, áp lực thẩm thấu giữa khoang dịch thẩm phân và khoang máu trong mao mạch phúc mạc cũng như hệ bạch mạch trong phúc mạc.


216

II. CH Đ NH

- Suy thận cấp có chỉ định lọc máu cấp: với các bệnh nhân có biểu hiện tăng urê máu, creatinin máu, kali máu, thừa dịch, toan chuyển hoá:

+ Bệnh nhân không lấy được đường vào mạch máu cho lọc máu ngắt quãng (bệnh lý mạch máu nhiều nơi, viêm tắc TM, tắc cầu n i động - tĩnh mạch, không có vị trí để đặt catheter chạy thận nhân tạo...)

+ Tình trạng bệnh tim mạch mạn tính, cơ thể không chấp nhận được với lọc máu cấp cứu

III. CH NG CH Đ NH

Bệnh lý nhiễm khuẩn trong khoang bụng hoặc các tạng trong ổ bụng (viêm phúc mạc, viêm ruột, áp xe các tạng). - R i loạn đông máu nặng. - Mới phẫu thuật ổ bụng, có tăng áp lực ổ bụng do các nguyên nhân khác (viêm tuỵ cấp nặng, dịch cổ chướng, u phần phụ..) - Có thai.

- Bệnh nhân đang được thông khí nhân tạo (khi đưa một lượng dịch lớn vào ổ bụng sẽ gây tăng áp lực ổ bụng, nguy cơ gây giảm thông khí phế nang).

- Béo bệu. - Gãy xương đùi, chậu hông.

- Dính ruột.

IV. CHU N B


1. Đặt catheter vào khoang ổ bụng: - Catheter trong lọc màng bụng cấp cứu nên chọn loại Tenckhoff (catheter thẳng, có 2 mức cuff c định) và nên thay catheter mỗi 3 ngày.

- Catheter đặt vào khoang ổ bụng, n i với ba chục chữ Y, dẫn lưu một chiều, một nhánh của chữ Y n i với túi đựng dịch lọc (để trên cao), nhánh kia n i với đầu của túi dịch thải vô trùng.

2. Dịch lọc màng bụng: - Dung dịch lọc màng bụng của hãng B.Braun túi 2000ml

- Hoặc dịch pha từ các loại dịch thông thường


217

- Đề phòng tăng đường máu do nồng độ đường trong dịch lọc quá cao, có thể pha insulin vào dịch lọc màng bụng. - Heparin: heparin thường được pha vào dịch lọc màng bụng với mục đích đề phòng tắc catheter do các cục máu đông và sợi huyết. Heparin cũng không có khả năng hấp phụ qua màng bụng, vì vậy không làm tăng nguy cơ chảy máu. Liều lượng 200-500 đơn vị/1 lít dịch lọc

- Kali: dịch lọc màng bụng bình thường không có kali, vì vậy lọc màng bụng cho bệnh nhân có kali máu bình thường hoặc giảm phải chú ý theo dõi xét nghiệm kali máu, điều chỉnh kali trong dịch lọc, chú ý nguy cơ r i loạn nhịp tim đặc biệt bệnh nhân có dùng thu c nhóm Digitalis.

1. Một s lựa chọn cho lọc màng bung cấp cứu: về thời gian, thể tích trao đổi, lựa chọn loại dịch lọc.

Thời gian: - Trong lọc màng bụng cấp cứu thời gian tiến hành nên kéo dài 48-72 giờ. Sau mỗi 24 giờ nên đánh giá lại tình trạng lâm sàng và các xét nghiệm để có các thay đổi về chỉ định tiếp theo.

- Một chu trình lọc màng bụng có thể được chọn: + Chu trình chuẩn: 60 phút/1 chu trình/ 2000ml: 10 phút dịch vào, ngâm 30

phút, cho dịch chảy ra 20 phút.

+ Chu trình lọc ngắn (lọc màng bụng hiệu quả cao): 30 phút/1 chu trình/ 2000 ml, thời gian dịch vào 10 phút, ngâm 10 phút, cho dịch chảy ra 10 phút.

+ Thể tích trao đổi: 1000-3000 ml/chu trình tuỳ theo cơ địa bệnh nhân, bệnh nhân nh bé, có bệnh phổi, thể tích trao đổi < 2000 ml/chu trình, bệnh nhân to lớn, có thoát vị bẹn, thể tích trao đổi có thể tới 2500-3000 ml/1 lần.

+ Lựa chọn loại dịch lọc: tuỳ theo mục đích lấy dịch mà chỉ định dịch lọc màng bụng với glucose 1,5, 2.5, hoặc 3,5

+ Các điều trị hỗ trợ

+ Insulin: Theo dõi đường máu, điều trị thêm insulin TM hoặc dưới da theo xét nghiệm đường mao mạch, hoặc pha thêm insulin vào dịch lọc.

+ Protein mất qua lọc màng bụng mỗi ngày 10-20 gam, vì vậy chế độ tăng cường dinh dưỡng là rất cần thiết.

VI. THEO DẪI VẨ XỬ Lụ S C


218

- Thể tích dịch cho một chu trình lọc màng bụng, thời gian đổ vào, thời gian ngâm, thời gian tháo ra, lựa chọn loại dịch lọc hoàn toàn do bác sĩ chỉ định. - Chú ý cân bằng dịch vào và ra, các thao tác phải tuyệt đ i vô trùng.

- Lọc màng bụng bằng máy có ưu điểm: máy sẽ đảm bảo cân dịch vào ra, dịch được lầm ấm. - Chọn dịch: CAPD glucose l.5; 2.5 hoặc 3.5. Dịch CAPD 1,5 có nồng độ áp lực thẩm thấu 358 mOsm/1

Thời gian lọc màng bụng: kéo dài 12-24-48-72 giờ tuỳ theo chỉ định và diễn biến lâm sàng. * Một ví dụ về đơn chỉ định cho lọc màng bụng cấp: - Thời gian 24 giờ

- Thể tích dịch lọc trao đổi: 2000 ml.

- Thời gian trao đổi/ chu trình: 60 phút (dịch vào 10 phút, dịch ra 20 phút, ngâm 30 phút).

- Dịch lọc Glucose 1.5

- Thêm 3.5 mmol KCl/ 1 lít dịch lọc

- Heparin 200 đơn vị/ 1 lít dịch lọc

Documents

DANH SÁCH QUY TRÌNH KỸ THUẬT KHOA NỘI Bbvdktinhthaibinh.vn/User_folder_upload/userfiles/files/QUY TRINH KY... · - Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú. - Có phiếu