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Dangerosité: données actuelles, évalua4on

DIU de Psychiatrie Criminelle et médico légale

Poi4ers , 13 01 2012 B. Gravier

La violence suscite beaucoup de réac4ons qui biaisent l’évalua4on

•  Déni de la violence poten4elle du pa4ent (détachement émo4onnel)

•  Fascina4on (la violence est source d’excita4on psychique)

•  Distorsion des communica4ons interpersonnelles (l’angoisse des uns renforce la violence des autres)

•  Cf. Gravier, B., Guex, P. (1995). Violence et exclusion : Du violent au perturbateur, le risque des circuits de soins marginaux. Revue Médicale de Suisse Romande, 115, 499-‐503

13 janvier 2012 Dangerosité , évaluation, B. Gravier 2

L’acte ressen% comme dangereux est celui qui possède un certain nombre de caractéris4ques

•  Gravité •  Soudaineté •  Imprévisibilité •  Menace pour l’entourage •  Eventualité d’une répé44on et d’une somma4on

(M. Colin)


L’évalua4on des comportements violents pose des ques4ons de nature totalement différentes

•  en fonc4on –  de l’approche rétrospec4ve ou prospec4ve qu’elle implique (évaluer l’acte passé ou déterminer une conduite à tenir)

–  de l’importance des enjeux qui sous-‐tendent la demande (ges4on de situa4on de crise)

–  des réponses que ceYe évalua4on va impliquer (sor4e de prison)

–  du contexte où elle survient (exper4se, urgence, démarche policière)

»  Cf. Gravier, B. Lustenberger Y.(2005) L’évalua4on du risque de comportements violents: le point sur la ques4on , Annales Médico-‐Psychologiques, 163,668-‐680


Evaluer la dangerosité de pa4ents violents

•  C’est se poser la ques4on de la manière dont on va parler de ceYe violence avec eux et en équipe

•  Les repères cliniques sont de plusieurs ordres: •  Comportements •  discours •  Facteurs de risque •  Mécanismes : emprise, harcèlement

•  Enjeu: pointer ce qui est mobilisable et aider à construire un futur


Instruments et points de repères

• Différencier: • Risque immédiat • Risque à court terme • Risque à long terme

Les instruments u4lisés

•  Le débat existe sur la per4nence comparée de deux types d’instruments: – Les méthodes actuarielles, définissent une probabilité sta4s4que (ex. VRAG)

– Les jugements cliniques structurés associent les connaissances empiriques concernant la violence et l’évalua4on clinique (ex HCR-‐20)


Les méthodes actuarielles: facteurs de risque sta4ques

•  Associent 4 ordres d’éléments: –  Variables concernant la violence subie ou exercée par le sujet

–  Eléments renforcateurs des comportements violents (mode de vie, état mental)

–  S%muli déclencheurs (événements vitaux, etc.) –  Indice de psychopathie (reposant sur les traits spécifiques de la personnalité psychopathique et sur les aspects an4sociaux)


Les ou%ls actuariels de la ges%on du risque violent

•  Tout ou presque d’un point de vue assuranciel peut se transformer en risque pour autant que le type d’événement en jeu puisse faire l’objet d’un calcul quant à la probabilité de sa survenue. (Pignol)

•  La no4on de risque pose l’événement comme la conséquence naturelle toujours possible d’un certain état des choses

•  Dans une popula4on donnée , il existe un % de personnes qui sont à risque de commeYre un acte de violence: taux de base

•  Volonté de quan4fica4on, mul4plica4on des instruments (PCL-‐R, FOTRESS, VRAG)

13 janvier 2012 9 Dangerosité , évaluation, B. Gravier

La ra4onalité de précau4on (C.O.Doron)

•  Les acteurs du champ pénal deviendraient des ges4onnaires d’un risque assumé et géré, des « risk managers » (J. Danet, HAS).

•  Confusion dans ceYe démarche entre – une référence ultra sécuritaire qui conduit à isoler les individus présumés dangereux,

– une op4que qui viserait à rendre des individus autonomes, ges4onnaires de leur poten4alité de récidive.


Dangerosité et ges4on du risque

•  L’iden4fica4on des facteurs de risque démul4plie l’idée de dangerosité là où elle devrait la canaliser :

•  Exacerba4on de la peur •  Sen4ment diffus que chaque individu à risque poten4el de récidive est une bombe explosive en liberté

•  Chaque fait divers incrémente ce sen4ment •  Rôle du cas unique, à l’origine de chaque modifica4on législa4ve

•  Tous se télescopent dans le même signifiant de violence


1-‐ variables concernant la violence passée subie ou exercée par le sujet

•  Entourage violent, no4on de maltraitance infan4le

•  Triade énurésie, pyromanie, cruauté envers les animaux

•  Autres trauma4smes précoces (placements , sépara4ons)

•  Précocité de la délinquance violente


2 – Eléments renforcateurs des comportements violents

•  Facteurs liés au mode de vie et démographiques (marginalité)

•  Facteurs entrant dans l’anamnèse de l’état mental : impulsivité, usage habituel de verbalisa4ons hos4les, habitus alcoolique ou toxicomaniaques, cauchemars à contenus violents


3 – Eléments déclencheurs ou contextuels (s4muli)

•  Intoxica4on ou alcoolisa4on aigüe •  Evènements vitaux marquants (rupture) •  AYeintes à l’es4me de soi •  Ac4vité et intensité des symptômes psychiatriques

•  Recrudescence d’une fantasma4que déviante


La somme des par4es ne fait pas un tout

•  La fiabilité de tels instruments reste discutable •  Intérêt de ces instruments

•  Suscitent la discussion et la confronta4on entre cliniciens

•  Rendent plus transparents les processus de décision •  PermeYent d’adopter un langage commun •  PermeYent de prendre une certaine distance par rapport à certains biais


Les instruments les plus u4lisés

•  Actuariels purs: –  PCL-‐R (Psychopathy Check List) –  VRAG (Violence Risk Apraisal Guide)

•  Jugements cliniques semi-‐structurés – HCR-‐20 –  SVR-‐20 (Sexual Violence Risk)) –  START (Short term Assessment of Risk and Treatability)

–  SAPROF (Structured Assesment of PROtec4ve Factors for violence risk-‐ Guide d’évalua4on des facteurs de protec4on pour le risque de violence)


la ques4on de la psychopathie

•  En4té en soi? •  Regroupement arbitraire de comportements

•  Forte connota4on morale


Une échelle actuarielle type

•  Reposant sur –  l’idée qu’il existe une psychopathie « vraie » (cf Cleckley « mask of sanity ») , sous groupe de la personnalité an4sociale

–  le postulat que tout comportement violent ou délinquant est associé à un indice quan4fiable de psychopathie

–  Est considéré comme psychopathe toute personne ayant un score > 28/40 à la PCL

–  Considéré comme ayant une bonne fiabilité dans la prédic4on de la récidive violente


La Psychopathie selon la Psychopathy Check Liste-‐R (Hare)

•  Loquacité et charme superficiel •  Sens grandiose du moi •  Besoin de s4mula4on et tendance à l’ennui •  Mensonge pathologique •  Manipula4on •  Manque de remords et de culpabilité •  Etroitesse émo4onnelle •  Manque d’empathie •  Tendance au parasi4sme •  Mauvais contrôle comportemental etc. •  Problèmes précoces de comportement


Les agirs psychopathiques

•  Intolérance à la frustra4on et proximité du passage à l’acte •  Décharge de la tension intérieure •  Maladie de la rencontre •  Place des comorbidités, proximité de la psychose:

•  Vide, vécu abandonnique, recherche de maîtrise explosive des limites

•  Place des manifesta4ons hystériformes et des phobies archaïques


Fonc4onnement psychique psychopathique

•  Destruc4vité : aYaque contre les pensées de l’autre •  Pauvreté fantasma4que, incapacité à penser et à

mentaliser •  Trace du trauma4sme

•  Balier C. , psychanalyse des comportements violents, PUF •  Gravier B. (2002), Comportements psychopathiques et réac4vité

trauma4que, in Halfon O. , Ansermet F., Laget J., Pierrehumbert B. (Eds.) Sens et non sens de la violence, (pp 113-‐128), Paris , PUF, Fil rouge.


Indicateurs défavorables (PCL-‐R)

•  absence d’empathie •  indifférence froide •  dimension égocentrique •  existence de comportements impulsifs et an4sociaux

•  Cf. Pham, T. , Coté G., Psychopathie, Théorie et recherche, Presses

Universitaires Du Septentrion, mai 2000.


Les jugements cliniques structurés •  Développés à par4r de la cri4que des instruments actuariels qui figent le sujet dans une image sta4que

•  Associent des facteurs dynamiques suscep4bles d’évoluer sous l’effet du traitement aux facteurs sta4ques

•  PermeYent de développer des stratégies de ges4on du risque

•  Associent maintenant des échelles d’évalua4on du risque à des échelles évaluant des facteurs de protec4on


Exemple de méthode de travail

•  Clinique Van der Hoeven (NL): – Passa4on à chaque étape importante de la vie ins4tu4onnelle

– Passa4on en pe4te équipe (chercheur, infirmière, surperviseur du traitement)

– Cota4on séparée puis discussion de cas – Réévalua4on de la stratégie thérapeu4que après chaque passa4on


SAPROF, 17 items de Vogel V. et al., trad. française Guay J.P et al. 2011 www.forumeduca4ef.nl

•  Facteurs internes: •  Intelligence •  AYachement sécure dans l’enfance •  Empathie •  Habileté d’adapta4on •  Maitrise de soi

•  Facteurs liés à la mo4va4on •  Travail •  Ac4vités de loisir •  Ges4on des finances •  Mo4va4on au traitement •  Awtudes envers l’autorité •  Objec4fs de vie •  médica4on


SAPROF (suite)

•  Facteurs externes: – Réseau social – Rela4on in4me – Soins professionnels – Condi4ons de vie – Contrôle externe


Un prédicteur per4nent:

•  Capacité à iden4fier ses propres facteurs de risque : – Comment le sujet peut-‐il se connaître? – Comment peut-‐il an4ciper un éventuel passage à l’acte?

– Comment iden4fie-‐t-‐il qu’il se met à risque?


« Comment se construit le rapport aux autres chez celui à qui a été légué l’irrecevable? » J. Altounian

•  Comment le psychisme peut-‐il digérer et métaboliser les trauma4smes?

•  Comment peut il affronter sa violence interne?

•  Comment peut-‐il luYer contre l’incapacité à penser?

•  Comment peut-‐il surmonter son vécu d’abandon?


quelques règles

•  prédic4on risque-‐t-‐elle d'être directement et gravement nuisible pour la santé ou la vie d'une autre personne ?

•  Ce cas confrontera-‐t-‐il le médecin à des problèmes d'éthique professionnelle ou personnelle ?

•  Quels sont les faits qui ont conduit à envisager la possibilité d'un acte de violence ou d'un comportement dangereux ?


quelques règles (suite)

•  Eléments caractérisant la personnalité de la personne qui font penser qu'elle a tendance à réagir au stress par un comportement dangereux ?

•  Sources de stress dans l'environnement poten4el ? •  Projets thérapeu4ques et les possibilités d'encadrement social qui

peuvent aYénuer ou éliminer les facteurs de risque psychopathologiques et environnementaux iden4fiés?

(T. W. Harding)


Une échelle d’évalua4on semi-‐structurée : la HCR-‐20

D’après Webster

Assessing Risk for Violence -‐ Version 2 (HCR-‐20) Christopher D Webster, PhD, Kevin S Douglas, PhD, Derek Eaves, MD, and Stephen D Hart, PhD, Publisher: PAR, 1997

HCR-‐20 Manual

Christopher D Webster, PhD, Kevin S Douglas, PhD, Derek Eaves, MD, and Stephen D Hart, PhD Publisher: PAR, 1997

Une version française du manuel est disponible

Exemple de jugement clinique structuré: The Historical Clinical Risk Management 20 item

scale HCR -‐ 20

•  Echelle u4lisée par les cliniciens qui comporte 20 facteurs résumant les informa4ons per4nentes sur : – Le passé (histoire du pa4ent) – Le présent (apprécia4on clinique: introspec4on, résistance au traitement)

– Le futur (ges4on du risque probable)


HCR-20 : concept •  Trame pour une analyse décisionnelle. •  Sorte d’aide-mémoire •  Validité et fidélité tout en permettant une certaine

flexibilité. •  Evaluation « compréhensive » et donne des

informations sur la réduction et la gestion du risque. •  Lien avec les réalités cliniques •  La plus complète possible, comprenant le maximum

d’informations pertinentes •  Vérifiable et transparente



Conceptual Basis of the HCR-‐20

Past (Static)Documented

(10 Items)

Historical

Present (Dynamic)Observed(5 Items)

Clinical

Future (Speculative)Projected(5 Items)

Risk Management

Violence Risk

L’échelle HCR-20 facteurs chronologiques, cliniques et de gestion du risque

•  H1 : Violence antérieure •  H2 : Premier acte de violence commis

dans la jeunesse •  H3 : Instabilité des relations intimes •  H4 : Problèmes d’emploi •  H5 : Problèmes de toxicomanie •  H6 : Maladie mentale grave •  H7 : Psychopathie •  H8 : Inadaptation durant la jeunesse •  H9 : Trouble de la personnalité •  H10 : Échec antérieur de la

surveillance

•  C1 : Introspection difficile •  C2 : Attitudes négatives •  C3 : Symptômes actifs de la maladie

mentale grave •  C4 : Impulsivité •  C5 : Résistance au traitement •  R1 : Plans irréalisables •  R2 : Exposition à des facteurs

déstabilisants •  R3 : Manque de soutien personnel •  R4 : Inobservation des mesures

curatives •  R5 : Stress


L’échelle HCR-20

•  évaluation du risque mais également de la gestion du risque.

•  facteurs statiques •  indices historiques

•  facteurs dynamiques •  indices cliniques actuels •  indices liés au contexte futur dans lequel le patient est appelé à vivre .

•  à mi-chemin entre une approche quantitative et une approche qualitative.

•  Le jugement final du risque dépend •  résultat de la cotation •  appréciation clinique (interdisciplinaire).


Procédure d’administration de HCR-20 (1)

•  Passation de l’échelle –  Consulter et utiliser plusieurs sources d’information –  Approche en équipe

•  Focalisation sur 3 ou 4 items jugés importants –  Combinaison de ces items pertinents –  hypothèse sur des scénarios de violence

•  Proposition d’action dans ce contexte –  Quel est le risque dans ce cas, pour qui, dans quel délai? –  développement de stratégies de gestion et hiérarchisation du

cas •  C et R

–  nécessitent une reconsidération régulière –  réévalués dans les 4 semaines après un changement de

régime


jugement final du risque (1) •  Risque

–  bas, modéré ou haut: risque relatif et non absolu –  Relation entre le nombre de facteurs de risque présents et

le risque de violence n’est pas linéaire –  dépend d’avantage d’une combinaison spécifique et non

de la simple addition du nombre de facteurs de risque présents

–  Mais plus grand est le nb de facteurs de risque plus celui-ci est haut

•  Stratégies de réduction de risque en cohérence avec les facteurs de risque identifiés –  Facteurs de risque identifiés et décrits –  facteurs plus pertinents que d’autres, autorisent à mettre

un accent plus spécifique.


jugement final du risque (2) •  Imminence:

–  dans combien de temps la violence va apparaître? •  Sévérité:

–  degré de préjudice à la victime •  Densité:

–  Répétition et intensité de la violence? •  Nature:

–  violence instrumentale ou réactive? •  Cibles:

–  famille, amis, étrangers? •  Utilisation d’armes: •  aucune, comme menace, utilisation actuelle, létalité, type


Utilisation de la HCR-20

•  sévérité de certains facteurs de risque –  peut fluctuer avec le temps, notamment les

items C, R et H10. •  Finalité de l’utilisation de la HCR-20

– évaluer le résultat du traitement sous l’angle de la gestion de la violence

–  réévaluer le risque de violence lors d’un changement de contexte, de régime.


HCR – 20

Facteurs historiques

HCR – 20 : facteurs historiques

•  Rôle des facteurs historiques: – Facteurs témoignant de la stabilité dans le temps d’éléments de risque

– Ce ne sont cependant pas des variables immuables, de type démographique, mais des éléments d’informa4on recueillis cliniquement



•  H 1: Violence antérieure

–  Un des facteur prédic4f les mieux iden4fié! –  Cota4on:

•  Considérer la densité, le poids, de la violence antérieure, en tenant compte du nombre d’événements et de leur gravité

•  Considérer tous les comportements de violence survenus jusqu’à l’évalua4on, voire pendant celle-‐ci.



•  H 2: Premier acte de violence commis pendant la jeunesse

–  La précocité d’un premier acte de violence a souvent été liée à un risque accru de violence subséquente

–  Cota4on: •  Limites arbitraires: < 20 ans / entre 20 et 40 ans / > 40 ans



•  H 3: Instabilité des rela%ons in%mes

–  Un bon réseau et sou4en social agissent comme modérateurs du risque de violence

–  évaluer la stabilité des rela4ons in4mes antérieures : capacité à s’engager dans des rela4ons in4mes stables et à les maintenir

–  Cota4on selon : •  Beaucoup de rela4ons courtes •  Pas de rela4ons •  Intenses conflits dans le cadre de rela4ons de longue durée



•  H 4: Problèmes d’emploi

–  Le chômage et un bas revenu ont démontré une associa4on avec la récidive de violence

–  De même pour des changements fréquents d’employeurs –  Cota4on:

•  Licenciements •  Changements fréquents d’emploi •  Refus de prendre un quelconque emploi



•  H 5: Problèmes liés à l’u%lisa%on de substances psycho-‐ac%ves

–  Confère un risque de violence plus grand que le fait de souffrir d’un autre trouble psychique

–  Cota4on: •  Inclure l’abus de médicaments prescrits •  La sévérité est cotée selon les répercussions de l’u4lisa4on de substances sur la santé, l’emploi, les loisirs et les rela4ons interpersonnelles, et d’éventuels problèmes légaux y-‐rela4fs



•  H 6: Maladie mentale grave

–  C.f. étude ECA : risque accru, notamment pour les troubles schizophréniques et maniaques

–  ! Poids prédic4f reste faible par rapport à la combinaison « homme – jeune – bas niveau socioéconomique »

–  Cota4on: •  Indépendamment de l’état psychique actuel : item historique •  Ne pas tenir compte de troubles « mineurs » tels que tr. anxieux, somatoformes, tr. du sommeil.



•  H 7: Psychopathie –  Facteur prédic4f robuste dans différentes popula4ons étudiées

–  Caractéris4ques: impulsivité, polycriminalité, cruauté, absence d’empathie et de remords

– Mesure : p.e. par échelle PCL–R ou PCL–SV.

– PCL 2 facteurs et 20 items cotés de 0 à2: •  Facteur 1 décrit les composantes affectives,

interpersonnelles et narcissiques. •  Facteur 2, plus comportemental, décrit la

propension antisociale chronique


PCL-R (Hare,2003) •  Facteur 1 facteur 2 •  1.Loquacité/charme superficiel •  2. Surestimation de soi

•  3. Besoin de stimulation/tendance à s'ennuyer •  4.Tendance au mensonge pathologique •  5. Duperie/manipulation •  6. Absence de remords ou de culpabilité •  7. Affect superficiel •  8. Insensibilité/manque d'empathie

•  9. Tendance au parasitisme •  10.Faible maîtrise de soi

•  11. Promiscuité sexuelle •  12.Apparition précoce de problèmes de cpt

•  13. Incapacité à planifier à long terme/ réaliste •  14.Impulsivité

•  15 Irresponsabilité •  16 Incapacité d'assumer la responsabilité de ses faits et gestes

•  17. Nombreuses cohabitations de courte durée •  18 Délinquance juvénile

•  19. Violation des conditions de mise en liberté •  20. Diversité des types de délits commis par le sujet


D’après Thierry Pham


•  H 8: Inadapta%on durant la jeunesse

–  Avant l’âge de 17 ans: dans les domaines : •  scolaire (académique et comportemental), •  familial (sépara4on d’avec les parents; abus physiques commis, subis ou vécus comme spectateur)

•  communautaire, –  Cota4on:

•  Selon le nombre de domaines démontrant une inadapta4on, et la sévérité globale

•  Différentes faceYes: le fait d’avoir commis de la violence, d’en avoir été vic4me, et d’avoir eu des comportements délinquants



•  H 9: Troubles de la personnalité

–  Associa4on avec un risque accru de violence: troubles de type borderline et an4social (symptômes de colère, d’impulsivité, et d’hos4lité)

–  Cota4on: •  Diagnos4c DMS-‐IV ou CIM-‐10 de trouble de la personnalité •  Score intermédiaire si présence seulement de traits de personnalité, sans tableau complet



•  H 10: Échec antérieur de la surveillance

–  Capacité de changer et de contrôler son comportement à la faveur d’une période probatoire (sursis, peine suspendue au profit d’une mesure thérapeu4que,…)

–  Tenir compte également des tenta4ves d’évasion –  Cota4on:

•  Echec sévère: l’infrac4on au condi4ons de proba4on a entraîné une révoca4on du sursis

•  Echec modéré: l’infrac4on, « mineure », aux condi4ons probatoire à entraîné un blâme, un rappel à l’ordre, sans révoca4on


HCR: Facteurs cliniques

•  C1 : introspec4on difficile –  Évalue le degré de compréhension ou de connaissance que le sujet a de son fonc4onnement psychique et des effets de celui-‐ci sur les autres

•  C2 : awtudes néga4ves –  Awtudes « pro-‐criminelles » qui sou4ennent et jus4fient l’usage de la violence et de la délinquance ou de conduites an4sociales


HCR facteurs cliniques

•  C3. Symptômes de maladie mentale grave

0 = aucun symptôme 1 = symptômes modérés / possibles 2 = symptômes sévères / bien déterminés

NB : Syndromes psychiatriques courants incluant les abus de substances

C4. Impulsivité 0 = pas d’impulsivité 1 = impulsivité modérée / possible 2 = impulsivité majeure / bien déterminée


HCR facteurs cliniques

•  C5. Insensibilité au traitement •  0 = réponse au traitement •  1 = insensibilité modérée / possible au traitement •  2 = insensibilité majeure / bien déterminée au

traitement


HCR ges4on du risque

•  R1. Manque de projets réalistes ou échec de ces projets

–  0 = faible probabilité que les projets échouent –  1 = probabilité modérée que les projets échouent –  2 = probabilité élevée que les projets échouent

•  R2. Expositions à des situations déstabilisantes

–  0 = faible probabilité de s’exposer à des situations déstabilisantes

–  1 = probabilité modérée de s’exposer à des situations déstabilisantes

–  2 = probabilité élevée de s’exposer à des situations déstabilisantes


HCR Ges4on du risque

•  R3. Manque de soutien personnel/social –  0 = faible probabilité que le sujet manque de soutien personnel –  1 = probabilité modérée que le sujet manque de soutien

personnel –  2 = probabilité élevée que le sujet manque de soutien

personnel

•  R4. Non collaboration aux tentatives de remédiation

–  0 = faible probabilité de non collaboration à la remédiation –  1 = probabilité modérée de non collaboration à la remédiation –  2 = probabilité élevée de non collaboration à la remédiation


HCR Ges4on du risque

•  R5. Stress •  0 = faible probabilité de stress •  1 = probabilité modérée de stress •  2 = probabilité élevée de stress


Documents

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