DALLE LINEE-GUIDA ESC 2016 I 7 COMANDAMENTI

PER LA GESTIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

Dr. Cesare Paoletti MMG SNAMID Firenze

GENERALITA’ Epidemiologia La fibrillazione atriale ha una prevalenza nella popolazione generale del 3% che arriva al 10% >80 anni. Il flutter atriale ha una prevalenza dieci volte inferiore. Aumenta la mortalità per tutte le cause di 2 volte nelle donne e di 1.5 volte negli uomini. Aumenta di 5 volte il rischio di ictus. Il 20-30% degli ictus sono dovuti alla fibrillazione atriale. Il 20-30% dei pazienti con fibrillazione atriale ha scompenso cardiaco. Anatomia patologica La fibrillazione atriale permanente causa un rimodellamento strutturale dell’atrio dovuto all’attivazione dei fibroblasti e dei processi infiammatori e trombotici, all’infiltrazione adiposa, all’ipertrofia dei miociti, alle alterazioni vascolari e ischemiche, a fenomeni necrotici, all’alterazione dei canali ionici con disturbi di conduzione, ectopie, autoperpetuazione dell’aritmia (tachicardiomiopatia). Classificazione Fibrillazione atriale di nuova diagnosi (non ancora inquadrabile). Fibrillazione atriale parossistica (durata <48h comunque <7giorni). Fibrillazione atriale persistente (durata >7giorni). Fibrillazione atriale ricorrente. Fibrillazione atriale permanente. Fibrillazione atriale secondaria a cardiopatie strutturali (ipertensione, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco, ipertrofia atriale e ventricolare). Fibrillazione atriale valvolare (stenosi mitralica, protesi valvolari). Fibrillazione atriale focale (onde di rientro o foci ectopici a livello delle vene polmonari). Fibrillazione atriale postoperatoria (interventi di cardiochirurgia e chirurgia toracica). Fibrillazione atriale genetica (monogenica, poligenica). Fibrillazione atriale isolata (lone atriale fibrillation in assenza di patologie). Fattori predisponenti Cardiopatia Ischemica, Scompenso Cardiaco, Patologie Valvolari Cardiache, Ipertensione, BPCO, OSAS, GERD, Diabete, Obesità, Insufficienza Renale Cronica, Ipertiroidismo, Alcolismo, Fumo.

I 7 COMANDAMENTI PER LA GESTIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE

1) INDIVIDUARE E TRATTARE I FATTORI DI RISCHIO E LE PATOLOGIE

PREDISPONENTI.

2) DIAGNOSTICARE LA FA.

3) VALUTARE LA PRESENZA DI SINTOMI.

4) VALUTARE E TRATTARE IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO E QUELLO EMORRAGICO.

5) CONTROLLARE LA FREQUENZA CARDIACA.

6) CONTROLLARE IL RITMO.

7) GESTIRE LA FA CON UN APPROCCIO INTEGRATO (TEAM MULTIDISCIPLINARE).

1-Individuare e trattare i fattori di rischio e le patologie predisponenti

Il Medico di Famiglia deve individuare e trattare nei propri assistiti i fattori di rischio (FdR)e le patologie che predispongono alla fibrillazione atriale (FA). Occorre censire i pazienti di età >65anni, quelli con ipertensione, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica, patologie valvolari cardiache, BPCO, OSAS, GERD, diabete, obesità, patologie della tiroide, malattia renale cronica (MRC), abuso di alcol, fumo, i pazienti con familiarità per FA. Per individuare le patologie a rischio FA occorrono l’anamnesi, l’esame clinico e i seguenti esami di laboratorio e strumentali, da eseguire sulla base dell’esame clinico e dei FdR: ECG, ECOCOLORDOPPLER CARDIACO, RX TORACE, SPIROMETRIA, ESAMI EMATOCHIMICI (emocromo, elettroliti, glicemia, assetto lipidico, creatinina, azotemia, uricemia, TSH, urine complete). La terapia delle patologie che possono causare la FA sarà condotta secondo le rispettive linee-guida. 2-Diagnosticare la FA Lo screening opportunistico è raccomandato in tutti i pazienti >65anni mediante palpazione del polso ed ECG. Quando si misura la P.A. si dovrebbe valutare il polso radiale almeno per 30 secondi. La diagnosi clinica deve sempre essere confermata dalla diagnosi elettrocardiografica. Può essere preso in considerazione lo screening sistematico in tutti i pazienti >75anni. Nei pazienti che hanno avuto un ictus/TIA è opportuno eseguire l’ECG, seguito da un ECG registrato per 72h o da una registrazione di lungo periodo mediante loop recorder impiantato, per individuare una FA silente. Una volta fatta diagnosi di FA occorre una valutazione clinica globale del paziente per individuare i FdR e le patologie eventualmente responsabili dell’insorgenza della FA. Gli esami ematochimici e strumentali sono gli stessi eseguiti nei pazienti senza FA per individuarne le condizioni predisponenti, con l’aggiunta della funzionalità epatica (transaminasi, bilirubina, gammaGT), del pro-BNP (scompenso cardiaco) e dell’assetto coagulativo (PT/INR, PTT, TT), in previsione della terapia anticoagulante. Le linee-guida individuano anche esami di 2^livello, in base alla clinica e agli esami di 1^ livello: ECOCOLORDOPPLER CARDIACO TRANSESOFAGEO, TEST ERGOMETRICI PER CARDIOPATIA ISCHEMICA, ECG-HOLTER, TC/RMN ENCEFALO, ECOCOLORDOPPLER CAROTIDEO-VERTEBRALE. E’ di fondamentale importanza trattare i FdR e le patologie associate (stile di vita, corretta alimentazione, limitazione dell’alcol, abolizione del fumo, riduzione del peso, controllo glicemico e dell’assetto lipidico,

terapia dell’ipertensione, della cardiopatia ischemica, dello scompenso cardiaco, della BPCO, dell’OSAS, delle patologie tiroidee). 3-Valutare la presenza di sintomi Spesso la FA è asintomatica. Nel 15-30% dei casi ci sono sintomi importanti (astenia, faticabilità, vertigini, dispnea, palpitazioni, precordialgie). Il Medico di Famiglia dovrebbe conoscere ed utilizzare la scala EHRA (European Heart Rhythm Association symptom scale) per valutare l’intensità dei sintomi: CLASSE EHRA SINTOMI EHRA 1 Nessun sintomo EHRA 2° Sintomi lievi (non interferiscono con le attività quotidiane) EHRA 2B Sintomi moderati (non interferiscono con le attività quotidiane

ma creano disagio per il paziente) EHRA 3 Sintomi severi (interferiscono con le attività quotidiane) EHRA 4 Sintomi invalidanti (impediscono le attività quotidiane)

I pazienti EHRA 3-4 o con segni/sintomi d’instabilità emodinamica (dispnea, precordialgie, scompenso cardiaco) o segni/sintomi neurologici vanno inviati subito al Pronto Soccorso. Negli altri casi il Medico di Famiglia deve comunque richiedere la visita cardiologica per iniziare un approccio integrato multidisciplinare alla FA. 4-Valutare e trattare il rischio tromboembolico e quello emorragico Valutazione del rischio tromboembolico I pazienti con stenosi mitralica moderata-severa e quelli con protesi valvolare meccanica (FA valvolare) sono per definizione ad elevato rischio tromboembolico e devono essere anticoagulati con gli antagonisti della vitamina K (AVK), monitorando l’INR che deve essere mantenuto fra 2 e 3 (2.5-3.5 nelle protesi valvolari meccaniche) con un tempo trascorso in range (TTR) >70%. I pazienti con FA cosiddetta non valvolare (FANV) devono essere valutati per il rischio tromboembolico ed emorragico. Il Medico di Famiglia deve conoscere e utilizzare la scala CHA2DS2VASc per valutare il rischio tromboembolico e la scala HAS-BLED per quello emorragico. SCALA CHA2DS2VASc PUNTEGGIO SCOMPENSO CARDIACO 1 IPERTENSIONE 1 ETA’ ≥75ANNI 2 DIABETE 1 PREGRESSO ICTUS/TIA/TROMBOEMBOLISMO 2 PATOLOGIE VASCOLARI 1 ETA’ 65-74ANNI 1 SESSO FEMMINILE 1 Un punteggio = 0 indica un rischio basso che non richiede alcuna terapia. Un punteggio = 1 nei maschi e = 2 nelle femmine indica un rischio intermedio per il quale la TAO può essere presa in considerazione. Un punteggio ≥2 indica un rischio alto per il quale la TAO è raccomandata.

ALGORITMO DECISIONALE PER LA TAO NELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE Le femmine <65 anni con FA senza altri FdR (punteggio=1) non devono fare alcuna terapia anticoagulante. Il sesso femminile da solo in assenza di altri FdR implica un basso rischio pe il quale non è richiesta TAO. Per il rischio intermedio (punteggio=1 nei maschi e =2 nelle femmine) i dati non sono così “forti” da raccomandare la TAO, che può comunque essere considerata, in base alle preferenze del paziente. Nella FA Non Valvolare (FANV) la prima scelta sono i NAO rispetto agli AVK. Una metanalisi su più di 42000 pazienti trattati con NAO vs più di 29000 trattati con Warfarin ha dimostrato una riduzione dell’ictus e degli eventi tromboermbolici del 19%, della mortalità del 10%, delle emorragie cerebrali del 52%, e un incremento del 25% delle emorragie gastrointestinali, con i NAO rispetto al Warfarin. L’Aspirina (ASA) non è più ritenuta utile per la prevenzione del rischio trombotico, perché la TAO riduce il rischio ictus di 2/3 e la mortalità del 25% rispetto all’ASA o a nessuna terapia. Valutazione del rischio emorragico Il rischio emorragico si valuta con la scala HAS-BLED. E’ considerato elevato con un punteggio >3. Il rischio trombotico supera comunque il rischio emorragico, che assume importanza per un punteggio 1 (2 nelle femmine) alla scala CHA2DS2VASc. Le condizioni che determinano rischio trombotico spesso sono responsabili anche del rischio emorragico. La scala HAS-BLED è importante soprattutto per individuare e rimuovere se possibile le cause di rischio emorragico.

FA VALVOLARE (stenosi mitralica moderata-severa,

protesi valvolari meccaniche)

AVK

FA NON VALVOLARE

CHA2DS2VASc=0 NESSUNA TERAPIA CHA2DS2VASc=1

(MASCHI) CHA2DS2VASc=2

(FEMMINE) CONSIDERARE

NAO O AVK  

CHA2DS2VASc ≥2 (MASCHI)

CHA2DS2VASc ≥3 (FEMMINE)

NAO O AVK  

VALUTARE CONTROINDICAZIONI

E RISCHIO EMORRAGICO

CONSIDERARE CHIUSURA AURICOLA SN

SE TAO CONTROINDICATA

A tale scopo le linee-guida suddividono le cause di rischio emorragico in modificabili (ipertensione non controllata, INR labile, FANS), parzialmente modificabili (anemia, insufficienza renale, insufficienza epatica, abuso di alcol), non modificabili (età, tumori, coagulopatie, emorragie pregresse, ictus pregresso).

SCALA HAS-BLED PUNTEGGIO H= IPERTENSIONE 1 A= ALTERAZIONI EPATICHE O RENALI 1 o 2 S = ICTUS 1 B = SANGUINAMENTI 1 L = LABILITA’ INR (TTR<60%) 1 E = ETA’ >65 ANNI 1 D = FARMACI O ALCOL 1 o 2

Controindicazioni alla TAO Le controindicazioni alla TAO sono le seguenti: gravidanza, coagulopatie, piastrinopenie (<50000/mmc), emorragie in atto o nell’ultimo mese, patologie a rischio sanguinamento (tumori, varici esofagee, aneurismi, ulcere gastrointestinali), ictus recente, chirurgia recente, insufficienza epatica grave, insufficienza renale grave, ipertensione non controllata (>180/110mmHg), fibrillazione atriale valvolare (NAO). In presenza di controindicazioni alla TAO si può prendere in considerazione l’occlusione dell’auricola sn. FA e ictus L’eparina con frazionata (ENF) o a basso peso molecolare (EBPM) non è indicata dopo un ictus nei pazienti con FA. Nei pazienti con FA non in TAO nei quali si verifica un TIA la TAO può essere iniziata un giorno dopo l’evento ischemico. Nei pazienti con FA non in TAO nei quali si verifica un ictus occorre escludere un’emorragia cerebrale (TC/RMN). La TAO può essere iniziata dopo 3-6 giorni nell’ictus lieve-moderato a basso rischio emorragico (paziente giovane, clinicamente stabile, con PA controllata, infarto limitato alla TC/RMN), mentre va posticipata a 12 giorni nell’ictus severo ad alto rischio emorragico (età avanzata, instabilità clinica, PA non ben controllata, infarto esteso alla TC/RMN). La TC/RMN va ripetuta 6-12 giorni dopo l’insorgenza dell’Ictus per valutare l’eventuale trasformazione emorragica. L’insorgenza di TIA/ictus in pazienti con FA durante la TAO richiede valutazione dell’aderenza terapeutica e ottimizzazione della TAO previa sospensione della TAO per 3-12 giorni, in rapporto al rischio di ictus e di emorragie, per essere poi ripresa sulla base di una valutazione multidisciplinare. Nei pazienti con FA nei quali insorge un ictus può essere preso in considerazione l’ASA nel periodo che precede l’inizio o la ripresa della TAO. FA e emorragia intracranica In caso di emorragia intracranica durante la TAO questa va sospesa per 4-8 settimane. In caso di controindicazioni va sospesa definitivamente facendo ricorso eventualmente alla chiusura dell’auricola sn. L’eventuale ripresa della TAO richiede una decisione multidisciplinare sulla base del rischio emorragico. In caso di emorragia intracranica con AVK la TAO può essere eventualmente ripresa con i NAO. La ripresa della TAO non può prescindere dal controllo/rimozione delle cause o dei FdR per emorragie, quando possibile.. FA e Sindromi coronariche acute Pur essendo la gestione della FA in pazienti con SCA argomento specialistico, riportiamo in sintesi le raccomandazioni delle linee-guida che prevedono duplice e triplice terapia anticoagulante, perché è opportuno che il medico di famiglia le conosca, trovandosi poi a gestirle sul territorio.

1) In pazienti con cardiopatia ischemica stabile e FA si raccomanda la sola TAO, senza duplice o triplice terapia.

2) Dopo angioplastica in elezione (PCI) con stent in assenza di SCA in pazienti con FA e rischio Ictus si deve prendere in considerazione la triplice terapia TAO (AVK o NAO) +ASA+CLOPIDOGREL per 1 mese, seguita dalla duplice terapia (TAO+ASA o CLOPIDOGREL) per 12 mesi nei pazienti con basso rischio emorragico, per 6 mesi nei pazienti con elevato rischio emorragico, seguita dalla TAO a vita.

3) Dopo angioplastica senza stent in pazienti con SCA e rischio Ictus si deve prendere in considerazione la duplice terapia TAO (AVK o NAO) + ASA o CLOPIDOGREL per 12 mesi, seguita dalla TAO a vita.

4) Dopo angioplastica con stent in pazienti con SCA a rischio Ictus si deve prendere in considerazione la triplice terapia TAO (AVK o NAO) + ASA + CLOPIDOGREL per 6 mesi nei pazienti con basso rischio emorragico, per 1 mese nei pazienti con elevato rischio emorragico, seguita dalla duplice terapia TAO + ASA o CLOPIDOGREL fino al dodicesimo mese e poi dalla TAO a vita.

5) Come alternativa alla triplice terapia si può prendere in considerazione la duplice terapia TAO (AVK o NAO) + CLOPIDOGREL.

Emorragie in corso di TAO Bisogna distinguere le emorragie minori e i piccoli sanguinamenti, le emorragie maggiori (emorragie intracraniche, oculari, retroperitoneali, articolari, emorragie che provocano anemizzazione con riduzione dell’Hb >2gr% o che richiedono un intervento invasivo) e le emorragie fatali. La comparsa di emorragie richiede una valutazione clinica del paziente comprendente l’anamnesi dell’anticoagulazione (motivo, farmaci anticoagulanti, durata della terapia e dosaggio, ultimi INR), la valutazione di patologie concomitanti e di farmaci concomitanti favorenti l’emorragia e la valutazione dell’ emocromo con conta piastrinica, del PT, del PTT, della funzionalità epatica e renale. Ovviamente la comparsa di emorragie richiede l’interruzione della TAO (la sua eventuale ripresa deve essere oggetto di valutazione multidisciplinare sulla base del rischio emorragico e tromboembolico dopo la risoluzione della causa del sanguinamento). La comparsa di emorragie gastrointestinali richiede l’utilizzo degli AVK (minor rischio di emorragie GI) oppure di Dabigatran (110x2) o Apixaban (2.5-5x2).

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLE EMORRAGIE

AVK NAO

EMORRAGIE MINORI

SOSPENDERE FINO A INR <2

COMPRESSIONE MECCANICA

EVT. VITAMINA K X OS (3-5mg)

SOSPENDERE PER 24H

EMORRAGIE MAGGIORI VITAMINA K

(10mg E.V.) TRASFUSIONI DI

SANGUE/LIQUIDI

COMPRESSIONE MECCANICA

 

TRASFUSIONI DI SANGUE/LIQUIDI  

PLASMA CONGELATO COMPLESSO PROTROMBINICO

30-50 UI/Kg

IDARACIZUMAB (ANTIDOTO

DABIGATRAN)

5-Controllare la frequenza cardiaca Gli studi RACE e AFFIRM dimostrano che mantenere la frequenza cardiaca <110bpm equivale ad un target più intensivo (<80bpm) in termini di prognosi cardiovascolare e mortalità. Per questo la frequenza cardiaca a riposo deve essere mantenuta <110bpm nei pazienti con FA. I farmaci di prima linea da impiegare sono: Betabloccanti, Calcioantagonisti non diidropiridinici, Digossina. Gli antiaritmici non devono essere utilizzati per il controllo della frequenza, con l’eccezione dell’Amiodarone che può essere utilizzato per via endovenosa nei pazienti con elevata frequenza ventricolare e instabilità emodinamica o con scompenso cardiaco severo e per via orale quando non si riesce a raggiungere il controllo della frequenza con una combinazione dei farmaci di prima scelta. Betabloccanti a Calcioantagonisti non diidropiridinici sono più efficaci e rapidi della digossina nel ridurre la frequenza, e devono essere preferiti per il controllo in acuto della frequenza cardiaca. I Betabloccanti sono controindicati nello scompenso cardiaco acuto, nelle bradiaritmie, nell’angina di Prinzmetal, nell’ipotensione e nell’asma bronchiale. I Betbloccanti controllano meglio la frequenza cardiaca nel lungo termine rispetto alla Digossina. I Betabloccanti da utilizzare secondo le linee-guida sono Bisoprololo, Metoprololo e Nebivololo (beta-1 selettivi non ISA) e Carvedilolo (alfa-betabloccante vasodilatatore non ISA). I Betabloccanti devono essere iniziati con il dosaggio più basso, da incrementare gradualmente in base agli effetti emodinamici. I Calcioantagonisti non diidropiridinici sono controindicati nello scompenso cardiaco, nelle bradiaritmie, nella tachicardia ventricolare, nella sindrome di WPW, nell’ipotensione. I Calcioantagonisti non diidropiridinici sembrano più efficaci dei Betabloccanti nel migliorare i sintomi correlati alla FA. Evitare l’associazione Calcioantagonisti non diidropiridinici + Betabloccanti. La Digossina è controindicata nelle bradiaritmie, nella tachicardia ventricolare, nella sindrome di WPW, nella cardiopatia ischemica, nelle miocarditi, nell’aneurisma aortico e ventricolare, nella stenosi aortica e mitralica severe, nella cardiomiopatia ipertrofico-ostruttiva, nello scompenso cardiaco diastolico, nella pericardite costrittiva, nell’ipokaliemia e nell’ipercalcemia. L’inefficacia dei farmaci nel controllo della frequenza può richiedere l’ablazione del nodo SA con conseguente impianto di pacemaker.

ALGORITMO PER IL CONTROLLO DELLA FREQUENZA NELLA FA

FRAZIONE DI EIEZIONE

VENTRICOLO SN <40%

FRAZIONE DI EIEZIONE

VENTRICOLO SN >40%

TARGET FREQUENZA

<110bpm

BETA BLOCCANTI

DIGOSSINA DIGOSSINA

CALCIO ANTAGONISTI

BETA BLOCCANTI

FREQUENZA ≥110bpm

AGGIUNGI DIGOSSINA

AGGIUNGI BETA

BLOCCANTI

AGGIUNGI DIGOSSINA

AGGIUNGI BETA

BLOCCANTI O

CALCIO ANTAGONISTI

FARMACI INEFFICACI CONSIDERARE

ABLAZIONE NODO SA

6-Controllare il ritmo La FA di recente insorgenza (<48h) con instabilità emodinamica va trattata con cardioversione elettrica (efficace nel 50% dei casi). La copertura anticoagulante (EBPM a dosi anticoagulanti) dovrebbe essere iniziata prima della cardioversione. L’anticoagulazione (AVK o NAO) dovrebbe essere continuata per 4 settimane dopo la cardioversione in assenza di FdR tromboembolici e per tutta la vita in presenza di FdR tromboembolici. Un ecocolordoppler cardiaco transesofageo che escluda la presenza di trombi intra-cardiaci può essere un’alternativa all’anticoagulazione eparinica, che può comunque essere effettuata anche senza di esso. La FA di recente insorgenza (<48h) senza instabilità emodinamica può essere trattata con cardioversione elettrica o farmacologica (scelta del medico e del paziente), sempre con copertura anticoagulante, con uno fra i seguenti farmaci: Propafenone (2mg/Kg ev in 10min.) e Flacaimide (2mg/Kg ev in 10min.), controindicati nello scompenso cardiaco e nelle cardiopatie strutturali, possibile trasformazione della FA in flutter 1:1, Amiodarone (5mg/Kg in 1h, 50mg/h max 24h), indicato nello scompenso cardiaco con FE<40%, possibili flebiti, ipotensione, bradiaritmie. Amiodarone, Propafenone e Flecaimide prolungano il QRS e il QTc. In pazienti selezionati (già cardiovertiti in P.S. con successo, in assenza di cardiopatie strutturali e scompenso cardiaco) si può applicare l’approccio “pill in the pocket”: 450-600mg di Propafenone o 200-300mg di Flecaimide in singola dose. La TAO dovrebbe essere proseguita per 4 settimane dopo la cardioversione in assenza di FdR trombormbolici e a vita in presenza di FdR tromboembolici. Un’ecocolordoppler cardiaco transesofageo che escluda la presenza di trombi intra-atriali può essere un’alternativa all’anticoagulazione eparinica, che può comunque essere effettuata anche senza di esso. La FA insorta >48h o con epoca d’insorgenza non nota se c’è instabilità emodinamica va cardiovertita elettricamente con copertura eparinica a dosi anticoagulanti. La TAO dovrebbe essere proseguita per 4 settimane dopo la cardioversione in assenza di FdR tromboembolici e a vita in presenza di FdR trombormbolici. E’ raccomandato l’ecocolordoppler cardiaco transesofageo. In assenza di trombi intra-atriali si può prendere in considerazione di evitare l’anticoagulazione eparinica. La FA insorta >48h o con epoca d’insorgenza non nota in assenza di instabilità emodinamica può essere trattata con cardioversione elettrica o farmacologica programmata. Si deve effettuare la terapia anticoagulante (AVK o NAO) per 3 settimane prima della cardioversione, da proseguire per 4 settimane in assenza di FdR per tromboembolismo e a vita in presenza di FdR.. Se l’ecocolordoppler cardiaco transesofageo documenta un trombo intra-atriale, dopo 3 settimane di anticoagulazione si deve effettuare un nuovo ecocolordoppler cardiaco transesofageo per documentare la risoluzione del trombo ed effettuare la cardioversione. Un pretrattamento con antiaritmici (Propafenone, Flecaimide, Sotalolo, 1-3 giorni prima della cardioversione elettrica, Amiodarone qualche settimana prima) può aumentare l’efficacia della cardioversione elettrica e ridurre il rischio di recidive. Nella FA permanente di lunga durata e in presenza di dilatazione atriale (>55mm) la cardioversione non va effettuata e ci si deve limitare al controllo della frequenza. Controllo del ritmo a lungo termine L’utilizzo dei farmaci antiaritmici ha un’efficacia doppia rispetto al placebo nel ripristinare/mantenere il ritmo sinusale. Tuttavia la prognosi cardiovascolare e la mortalità non sembrano differire con il controllo della frequenza e quello del rimo. Per questo la terapia antiaritmica dovrebbe essere riservata ai pazienti sintomatici nonostante il controllo della frequenza.

La scelta del farmaco antiaritmico deve tener conto delle comorbilità, del rischio cardiovascolare, dei potenziali effetti proaritmici e degli effetti collaterali. Per ridurre il rischio di effetti collaterali è preferibile una terapia di breve durata (per esempio 4 settimane di Flecaimide dopo cardioversione) ad una di lungo termine, che può essere presa in considerazione in presenza di un elevato rischio di recidive di FA. I farmaci da impiegare per il controllo del ritmo sono: Propafenone, Flecaimide, Sotalolo, Amiodarone, Dronaderone. E’ necessario il monitoraggio periodico ECG per valutare frequenza, QRS, QTc e la comparsa di aritmie. Amiodarone è l’antiaritmico più efficace ed è l’unico utilizzabile nello scompenso cardiaco (FE<40%). E’ indicato anche nella cardiopatia ischemica e nelle patologie valvolari cardiache, ma i suoi effetti collaterali (epatopatie, fibrosi polmonare, disfunzione tiroidea, depositi corneali) ne fanno un farmaco di seconda scelta, in assenza di scompenso cardiaco. Dronedarone può essere utilizzato nella cardiopatia ischemica e nelle patologie valvolari cardiache ma è controindicato nello scompenso cardiaco e può causare epatopatie, aumento della creatinina e aumento degli eventi cardiovascolari Propafenone e Flecaimide sono controindicati nello scompenso cardiaco, nelle cardiopatie strutturali, nella cardiopatia ischemica, nelle patologie valvolari cardiache, nelle epatopatie e nell’insufficienza renale. Il Sotalolo è indicato nella cardiopatia ischemica e nelle patologie valvolari cardiache ma è controindicato nello scompenso cardiaco ed ha un rischio importante di torsioni di punta. Aceinibitori e Sartani possono essere presi in considerazione per la prevenzione primaria della FA in pazienti con scompenso cardiaco, ipertensione e ipertrofia del ventricolo sn. I Betabloccanti possono essere presi in considerazione per la prevenzione primaria della FA in pazienti con scompenso cardiaco. L’elettroablazione mediante catetere è efficace nel ripristinare e mantenere il ritmo sinusale nei pazienti con FA persistente o permanente sintomatici nei quali i farmaci antiaritmici sono inefficaci, controindicati o non tollerati. I punti-chiave da tener presenti per un corretto utilizzo dei farmaci antiaritmici sono i seguenti:

1) I farmaci antiaritmici sono indicati quando il paziente è sintomatico per la FA. 2) Gli antiaritmici non riducono mortalità ed eventi cardiovascolari. 3) Se un antiaritmico non funziona deve essere sostituito con un altro. 4) Non si devono associare i farmaci antiaritmici. 5) Gli antiaritmici possono avere effetti proaritmici. 6) Gli antiaritmici sono controindicati nelle bradiaritmie e con un QTc >0.50 sec. 7) Amiodarone è l’unico antiaritmico utilizzabile nello scompenso cardiaco.

7-Gestire la FA con un approccio integrato (team multidisciplinare) Le linee-guida riportano dati che dimostrano che l’approccio integrato alla FA implementa l’utilizzazione della Evidence Based Medicine (EBM) e riduce del 35% mortalità e tasso di ospedalizzazione per cause cardiovascolari, rispetto all’approccio tradizionale. L’approccio integrato pone al centro il paziente, che deve essere educato ad un corretto stile di vita e deve essere informato e coinvolto nelle scelte terapeutiche, e si basa su un team multidisciplinare (FA Heart Team) del quale fanno parte a vario titolo il Medico di Famiglia, il Cardiologo, il Neurologo specialista nell’Ictus, il Cardiologo Elettrofisiologo e Aritmologo, il Cardiochirurgo, il Centro TAO. Il team multidisciplinare deve avere a disposizione una cartella clinica informatizzata unitaria dove sono riportati tutti i dati anamnestici e clinici, le visite di follow up con relative tempistiche, gli esami di laboratorio e strumentali con relative tempistiche, le terapie e il monitoraggio di aderenza, efficacia e tollerabilità. E’ indispensabile l’accesso di tutti i componenti il team multidisciplinare alla cartella clinica mediante strumenti e supporti informatici (scheda clinica informatizzata, applicazioni per smartphone, telemedicina).

Questo punto appare particolarmente importante ai sensi della nuova Legge sulla responsabilità medica, secondo la quale la responsabilità del medico è comunque extracontrattuale mentre quella della struttura organizzativa della prestazione è contrattuale. In assenza, dunque, di quella organizzazione del percorso integrato di cura che le Linee Guida ritengono indispensabile alla efficacia della stessa, e dei relativi supporti più o meno tecnologicamente avanzati che la sostengono, si può configurare una responsabilità diretta di un Direttore Generale che non abbia garantito percorsi facilitanti, per esempio, la redazione celere di un Piano Terapeutico per la prescrizione in regime di rimborsabilità di un NAO! Riteniamo a questo punto importante portare a conoscenza del lettore il grado ed il livello di evidenza di alcune raccomandazioni contenute nelle linee Guida ESC 2016 sulla fibrillazione atriale, perché ciascuno abbia modo di definire cosa non si può non fare o cosa sarebbe meglio fare in merito ai vari snodi della gestione della fibrillazione atriale.