No Kode Form Judul Form Jumlah

1 SFG 1-1 PENAPISAN LINGKUNGAN : Screening Untuk Lokasi Proyek 1

2 SFG 1-2 PENAPISAN LINGKUNGAN : Identifikasi Rencana Kegiatan 1

3 SFG 1-3 PENAPISAN LINGKUNGAN : Screening Untuk Jenis Rencana Kegiatan 1

4 SFG 2 PENILAIAN TERHADAP PENAPISAN SOSIAL 1

5 SFG 3 POTENSI DAMPAK NEGATIF DAN PENANGGULANGAN DAMPAK / MITIGASI 1

6 SFG 4 MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN 1

7 SFG 5-1 PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF 1

8 SFG 5-2 PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF 1

9 SFG 6 PEMANTAUAN TERHADAP DOKUMEN PENGADAAN 1

10 LARAP 1 LARAP Sederhana (1) 1

11 LARAP 2 LARAP Sederhana (2) 1

DAFTAR TABEL FORM LINGKUNGAN HIDUP DAN SOSIAL

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

LANGKAH 1 : Screening Untuk Lokasi Proyek

Ya/Tidak Akan berdampak penting?

Jelaskan ringkas* Ya/Tidak - Mengapa?*

1 3 4 5

Lengkapi dengan foto

1

2

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

Form. SFG 1-1

2

FORM SAFEGUARD 1

PENAPISAN LINGKUNGAN

No. Apakah Lokasi Rencana Usaha dan/atau Kegiatan:

Hasil Review

(Diisi CMC/RMAC berdasarkan

ESMF)

Akan mengubah tata guna lahan yang ada?

Akan mengubah kapasitas lingkungan alami?

Lahan basah

Daerah pesisir

Area pegunungan dan hutan

Kawasan lindung alam dan taman nasional

Hutan lindung

Taman Nasional

Kawasan dilindungi peraturan perundangan

Daerah : kualitas lingkungan > batas ambang

Daerah berpopulasi padat

Di area cagar budaya

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

LANGKAH 2 : Identifikasi Rencana Kegiatan

1 3 4 5

a

b Pembangunan/Rehabilitasi BroncapteringKA ANDAL, ANDAL,

RKL - RPL

c atau

d Pembangunan/Rehabilitasi/ optimalisasi/uprating IPA UKL - UPL

e atau

f SPPL

g

h

,

Form. SFG 1-2

No. Rencana Kegiatan Yang Diusulkan

FORM SAFEGUARD 1

PENAPISAN LINGKUNGAN

Satuan

Hasil Review - Rekomendasi

Dokumen LH berdasarkan

Permen LHK 38/2019 &

Permen LHK 25/2018

Pemasangan Pipa Jaringan Distribusi Utama

Pemasangan Pipa Syphon (penyeberangan sungai / rel kereta api)

Volume

2

Pembangunan/Rehabilitasi Intake & pompa air baku

Pembangunan Sumur Bor & pompa submersible/pompa air baku

Pembangunan Reservoir/ Raw Water Tank/ Ground Tank/ Bak

Penampung Sementara/Bak Pelepas Tekan

Pemasangan Pompa Booster/Pompa Distribusi/ Pompa Transmisi &

rumah pompa

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

LANGKAH 3 : Screening Untuk Jenis Rencana Kegiatan (2)

Ya/Tidak Akan berdampak penting?

Jelaskan ringkas* Ya/Tidak - Mengapa?*

1 3 4 5

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

Form. SFG 1-3

No. Apakah Rencana Usaha dan atau Kegiatan:

FORM SAFEGUARD 1

PENAPISAN LINGKUNGAN

Apakah akan berpotensi menurunkan kualitas udara ?

Hasil Review

(Diisi CMC/RMAC berdasarkan

ESMF)

2

Apakah akan mengubah bentuk lahan dan bentang alam / merubah

peruntukan/ fungsinya

Apakah mengubah kelimpahan, kualitas, daya regenerasi SD alam

(degradasi lingkungan)?

Apakah akan mengeksploitasi sumber daya alam : terbaharui maupun

tak terbaharui?

Apakah mebimbulkan pemborosan, pencemaran, kerusakan LH,

kemerosotan SD alam?

Apakah proses dan hasil kegiatan akan mempengaruhi lingkungan?

Apakah proses dan kegiatan akan mempengaruhi pelestarian

kawasan?

Apakah akan mengganggu keanekaragaman flora fauna?

Apakah proses akan menggunakan / melibatkan bahan kimia?

Apakah akan menerapkan teknologi yang berpotensi besar

mempengaruhi LH?

Apakah akan menyebabkan konflik sosial ?

Akan mempunyai risiko tinggi, dan/atau mempengaruhi pertahanan

negara?

Apakah akan menyebabkan gangguan lalu lintas?

Apakah akan menimbulkan gangguan kebisingan, getaran & bau ?

Apakah konstruksi akan menyebabkan longsor, banjir sementara?

Apakah akan menyebabkan pencemaran air tanah / air permukaan?

Apakah akan menyebabkan resiko kecelakaan/kecelakaan kerja ?

Apakah akan menyebabkan gangguan kesehatan masyarakat?

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

Jenis Jumlah

1 3 4 5 6 7 9

Dokumentasi Foto Situasi Diatas Lahan di Lokasi Yang Direncanakan

Form. SFG 2

2

FORM SFG 2

PENILAIAN TERHADAP PENAPISAN SOSIAL

Bangunan /tanaman/aset di

lahan tsb.

8

Luas Lahan

dibutuhkan (m2)

Status

Kepemilikan (ter

masuk lahan adat)

Rona Lingkungan

Awal lahan

tersebut

No Rencana Kegiatan Yang Diusulkan Volume Satuan

Situasi Di Atas Lahan Yang DibutuhkanHasil Review

(Diisi CMC/RMAC

berdasarkan ESMF)

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

B. Potensi Dampak Lingkungan dan Sosial Akibat Kegiatan Proyek

1

A

1

2

3

4

B

1

2

3

4

5

6

7

C

1

2

3

4

**) jenis kegiatan harus spesifik (di breakdown per poin kegiatan)

HASIL REVIEW

Pemberi catatan :

Tanggal :

PERHATIAN

Analisis terkait limbah cair dan sampah dari hasil kegiatan (baik pada tahap konstruksi maupun operasi) harus diberi perhatian khusus

1. Limbah cair dan sampah akibat kegiatan konstruksi2. Limbah cair dan sampah akibat kegiatan domestik3. Limbah cair dan sampah B3

Form. SFG 3

Kegiatan Tahap Konstruksi

2 3 4

Kegiatan Tahap Pra - Konstruksi

Kegiatan Tahap Paska Konstruksi & OP

No. Jenis Kegiatan** Potensi Dampak Sosial & Lingkungan Mitigasi Dampak

FORM SFG 3

POTENSI DAMPAK NEGATIF DAN PENANGGULANGAN DAMPAK / MITIGASI

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

No Jenis Media Tingkat PDAM Tingkat Kab/Kota Tingkat Pusat

1. Media Pengaduan yang Digunakan

1 SMS

2 HOTLINE

3 SOSIAL MEDIA nuwas_indonesia (instagram); nuwas_pu (twitter)

4 EMAIL cpmunuwsp@gmail.com ; nuwsp.com

5 Tertulis ke AlamatKMO Building Lantai 2

Jl. Kyai Maja 1 Jakarta Selatan

6Pengaduan langsung ke

Kontraktor

Nama Kontraktor :

Alamat :

2. Alur Penangan Keluhan (lihat diagram)

No. Lama Penanganan Keterangan

3. Jangka waktu Penangan Keluhan Tahap Konstruksi

1 LEVEL1 …...... Hari *

Kerusakan yang dapat langsung ditanganti

Misal : kebocoran pipa pekerjaan kontraktor

2 LEVEL 2 ….... Hari *

Mengantisipasi bila kerusakan

terjadi di hari libur

3 LEVEL 3 …..... Minggu

Tingkat kerusakan/dampak di luar kontrol pemrakarsa/kontraktor

Misal : kecelakaan kerja berdampak tewas warga/kontraktor/staff

PDAM; Terpapar COVID-19/penyakit menular lain; Kerusakan

akibat bencana alam/force majeur)

CPMU / CMC

Tingkat kerusakan perlu koordinasi dengan pihak lain

Misal : pekerjaan kontraktor merusak fasilitas PLN/Telkom//selular

dll

DPIU/ Dinas ….. / Balai ….. /

PDAM / …... **)

Kontraktor/PDAM/CPMU

Tingkat Penanganan Keluhan

FORM SFG 4MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN

Tingkat Provinsi

Instansi Bertanggungjawab

Keluhan Masuk Verifikasi PengaduanKoordinasi ke Atasan

(Kabag Teknik/Direktur)Bisa diambil Tindakan

TKoordinasi CPMU

T Y

Bagian Hubungan

PelangganPetugas ke Lapangan Bisa diambil Tindakan Diselesaikan PDAM Keputusan Tindakan

Y

Bagian Teknis

mis: Kebocoran pipa, air

keruh dll

Bagian Keuangan

terkait tagihan &

rekening

Langsung Ditangani

Kontraktor

7

FORM SFG 4MEKANISME PENANGANAN ADUAN/KELUHAN

4. Jangka Waktu Penangan Keluhan Tahap OP

1 LEVEL 1 …...... Hari *

Kerusakan yang dapat langsung ditanganti

Misal : kualitas air kurang baik /keluhan rekening koran

2 LEVEL 2….... Hari *

Mengantisipasi kerusakan

terjadi di hari libur

3 LEVEL 3 …..... Minggu

Keterangan:*) Maksimal 3 hari kalender**) Isi sesuai dengan mekanisme yang berlaku di Pemda/PDAM

HASIL REVIEW

Pemberi catatan

Tanggal

Form. SFG 4

Dinas …. / Kantor

Walikota/Bupati

Tingkat kerusakan/dampak di luar kontrol pemrakarsa/kontraktor

Misal : kecelakaan kerja berdampak tewas warga/kontraktor/staff

PDAM; Terpapar COVID-19/penyakit menular lain; Kerusakan

akibat bencana alam/force majeur)

PDAM (bagian Teknis/

administrasi dll.)

Misal : pipa rusak akibat pekerjaan instansi lain PLN/Selular/dll.

Tingkat kerusakan perlu koordinasi dengan pihak lain

DPIU/ Dinas ….. / Balai ….. /

PDAM / …... **)

8

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9

Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...)

A.

1Sosialisasi ke masyarakat termasuk

mekanisme pelaporan keluhan

Foto

Sosialisa

si

2

3

(......%) (......%) (......%) (......%) (......%) (......%)

1

2

3

4 Penanganan Aduan 1. Jumlah pengaduan yang diterima

2. Jumlah yang selesai ditangani

3. Jumlah yang belum ditangani

Form. SFG 5-1

B. Pekerjaan KonstruksiProgress Konstruksi (%)*

FORM SFG 5-1

PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF

No. Kegiatan Berpontensi Dampak Upaya Penanggulangan Dampak

Pelaksanaan Pemantauan

Foto Kegiatan Pengelolaan Lingkungan dan sosial selama

masa konstruksi

Foto penanganan aduan yang sudah dilaksanakan selama

masa konstruksi

Pekerjaan Pra - Konstruksi

Sosialisasi ke warga lokasi proyek

tentang rencana kegiatan jadwal mulai

kontruksi

Foto pengumunan nomer aduan yang

terpasang

Penyiapan lahan

Sosialisasi ke warga : mekanisme

penanganan aduan, pilihan penyam-

paian aduan, no kontak (hot line),

alamat yang bisa didatangi warga.

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

Bulan 1 Bulan 2 Bulan 3 Bulan 4 Bulan 5 Bulan 6 Bulan 7 Bulan 8 Bulan 9

Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...) Tgl (...)

C.

1

2

3 Penanganan Aduan 1. Jumlah pengaduan yang diterima

2. Jumlah yang selesai ditangani

3. Jumlah yang belum ditangani

HASIL REVIEW

Pemberi catatan

Tanggal

*) Keterangan :

Kolom Kuning diisi dengan progres

Kolom hijau diisi dengan foto

Form. SFG 5-2

Foto kegiatan pengelolaan &

pemantauan

Foto penanganan aduan yang

dilaksanakan selama masa

Commissioning

Operasional dan Pemeliharaan Masa Commissioning

PEMANTAUAN TERHADAP MITIGASI DAMPAK NEGATIF

FORM SFG 5-2

No. Kegiatan Berpontensi Dampak Upaya Penanggulangan Dampak

Pelaksanaan Pemantauan

PDAM : Kabupaten/Kota :

Kelurahan /Desa : Provinsi :

Ada Tidak Proses

1.

2.

3

4 Ada Tidak

CATATAN

Pemberi Catatan :

Tanggal :

Form. SFG 6

Kelengkapan Dokumen Pemenang Penyedia

Jasa (Pemenang Lelang)

Keterangan

*) Biaya RKL/UPL, RPL/UPL. Pengelolaan Sosial

dan K3 tahap pra konstruksi, konstruksi ada dalam

proposal biaya

KELENGKAPAN DOKUMEN RAB

*) Biaya RKL/UPL, RPL/UPL. Pengelolaan Sosial

dan K3 tahap pra konstruksi, konstruksi s/d serah

terima pekerjaan

KELENGKAPAN DOKUMEN PENGADAAN

(Item pengelolaan lingkungan/sosial)

KELENGKAPAN DOKUMEN RKS

(Item pengelolaan lingkungan/sosial)

FORM SFG 6

Pemantauan Terhadap Dokumen Pengadaan

Hasil PemantauanNo. Kelengkapan Proses Pengadaan Keterangan

A Pemrakarsa

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

B Ringkasan data Tanah, Aset dan Warga yang terkena dampak Proyek

1 Tanah yang dibutuhkan/terkena dampak

Luas volume

2 Aset bangunan yang terkena dampak

Bangunan Jumlah

Rekap Warga terkena proyek (WTP)

Total Pindah

Form LARAP Sederhana 1

Formulir LARAP Sederhana (1)

Nama kegiatan

Lokasi PemilikKeterangan

KeteranganKegiatan

Lokasi PemilikKeterangan

KeteranganKegiatan

3 Lokasi PemilikWTP

Jumlah / lokasiKegiatan

A Pemrakarsa

PDAM : KELURAHAN / DESA :

KABUPATEN / KOTA : PROVINSI :

B Ringkasan data Tanah, Aset dan Warga yang terkena dampak Proyek

4 Aset tanaman/lainnya terkena dampak

Tanaman/lain Jumlah

ada/tidak jumlah

Rekap Warga terkena proyek (WTP)

Total Pindah

Form LARAP Sederhana 2

Kegiatan berdampak & resiko sosial Lokasi Mitigasi5

Formulir LARAP Sederhana (2)

Keterangan

Jumlah / lokasi

Nama kegiatan

6 Lokasi

Keterangan

Pemilik

Pemilik

KegiatanLokasi Pemilik

Kegiatan

WTP

Dampak