●●● ●●●●

●● ●●

●●●●●●●●●

●● ●●

●● ●●

●年●月●日

●年●月●日

●年●月●日

●年●月●日

Firme o ponga su sello

※el sello no tiene que ser el mismo que presentó en el banco pero debe ser el que necesita tinta ※Si no tiene sello, solo firme

Marque con un check

●●●●●●

Llene los datos de su cuenta de banco

Las personas que aplican por favor llenar

Lo que está en “●” ya está impreso. Si hay alguna equivocación por favor cor-

rijalo con lapicero rojo Por favor rellene

No escriba nada

Día que lleno el formulario

El jefe de familia (solicitante, beneficiario)

Por favor rellene

A quien va dirigido

Si deseo recibir el

subsidio

No deseo recibir el

subsidio

Forma de recibir el dinero

número de teléfono

Procedimiento en caso de que pida a un representante que solicite (o que reciba el dinero)

Mes día