Dapasseggeroaco-pilota:lamedicinacentratasulpazienteaglialboridellasanitàdigitale

Luciano Moretti

Modelli di welfare e modelli professionali: la sfida tecnologica

Paper per la IX Conferenza ESPAnet Italia “Modelli di welfare e modelli di capitalismo.

Le sfide per lo sviluppo socio-economico in Italia e in Europa”

Macerata, 22-24 settembre 2016

Divisione di Cardiologia, Ospedale Mazzoni, 63100 Ascoli Piceno hlpmoretti@gmail.com

Dapasseggeroaco-pilota:lamedicinacentratasulpazienteaglialboridellasanitàdigitale

Abstract

Nel15mosecoloprodurreunlibroeraestremamentecostosoeconseguentementemenodell’8%dellapopolazioneEuropeaeraingradodileggere.SololaChiesaeleclassipiùagiateavevanoaccessoallaparolascritta.Pertuttiglialtrilaconoscenzavenivatrasmessaoralmente.Ilibrieranomanoscrittiedoccorrevamoltotempoperrealizzarneunacopia.Il23Febbraio1455JohannesGutemberg,inventoredellastampaacaratterimobili,pubblicòlaprimaBibbiaa42lineedandoluogoallapiùgranderivoluzionedellacomunicazioneumanaeallademocratizzazionedellaconoscenzaedell’informazione.SecondoEricTopol,direttoredelloScrippsTranslationalScienceInstituteinLaJolla,Californiaedautoredellibro“ThePatientWillSeeYouNow:TheFutureofMedicineisinYourHands”uscitonelGennaio2015,cisonomolteanalogietraquelperiodoeigiorninostrigrazieallagrandediffusionedeglismartphonecherappresentanola“stampaacaratterimobili”dellamedicinadel21mosecolo.Attraversolosmartphoneilpazienteèingradodiaccedereall’informazionemedica,monitorarelepropriefunzionifisiologicheeprodurreipropridaticlinici.Stiamocioèassistendoallademocratizzazionedell’informazionemedicaconnotevoliimplicazioniperl’industria.Munitidelpropriosmartphone,ipazientinonsarannopiùconsideratimeriesecutoridaunsistemasanitariopaternalisticoedimpersonale.Nonostantelapercentualedipazientichecomprendeipropridaticlinicirappresentiancoraun’esiguaminoranza,giàs’intravedel’enormepotenzialitàdiun’informazionemedicaparitariachefaràemergereilpazientecomeun’autoritàdell’interosistema.Tuttavia,conildispiegarsidell’effettoGutenberg,devonoesserestabilitesostanzialiinnovazionieducative,culturalienormativesiaperimedicisiaperipazienti.Lastampaacaratterimobiliharesodisponibileunagrandequantitàdilibri,malepersonehannodovutoimpararealeggereprimachetaletecnologiapotesseesercitarecompletamenteilproprioimpatto.Analogamenteglismartphone,indissolubilmentelegatiallasanitàdigitale,potrannodemocratizzarelamedicinasoloapattochegliesseriumaniimparinoadusarli.

TelemedicinaomHealth

PertelemedicinaomHealthsiintendelapraticadellamedicinaconilsupportodidispositiviportatili.Neiprimiannidel21mosecolo,lascienzaelatecnologiadeisemiconduttori,secondolaleggediMoore(1),hannodatoluogoallacrescenteminiaturizzazionedialcunidispositividiagnostici,incorporatioconnessiallosmartphone.L’utilizzoditalidispositivi(2),ingradodimonitorareidiversiaspettidellostatodisaluteodimalattia, contribuisceafarripensareprofondamenteilparadigmadelmodellosanitario,chenonsaràpiùsistema-centricomasemprepiùimperniatosullacentralitàdelpaziente.E’ilpazientechegeneraipropridaticlinicielimonitorizzaneltempo(3,4),aumentandoinmodoesponenzialeilpropriocoinvolgimentonellagestionedelsuostatodisalute(Tabella1),riducendoicostiemigliorandogliesiti(5).Machidovrebbeadottareperprimolatelemedicina:ilpaziente,ilmedicooilsistemasanitario?Considerataladiffusioneesponenzialedeidispositivimobilielaprogressivamedicalizzazionedellosmartphonesaràsicuramenteilpazienteadadottareperprimolatelemedicina.SecondounarecenterevisionediS.V.Bhavnani(6)dellaScrippsHealthandtheScrippsClinicDivisionofCardiology,inLaJolla,California,idispositividigitaliutilizzatidallatelemedicinapossonoesseredistintiin1)applicazionisoftwaredestinateallepiattaformemobili(lecosiddette“app”attualmentepresentisulmercatoinnumero>160000)(7);2)Dispositiviconnessiallosmartphone;3)Dispositiviindossabilisenzafili(wearableandwireless);4)Piattaformepalmaridiimmagini;5)Tecnologiebasatesusensoriminiaturizzati(8,9).

Tabella1.Alcunecaratteristichechedifferenzianolavecchiadallanuovamedicina(modificatadauntweetdiEricTopoldel28Febbraio2015delle10:37AM)

Vecchiamedicina NuovamedicinaBasatasullapopolazione Basatasull’individuoOne-Off,Ambulatoriomedico IntemporealeDatigeneratisuprescrizione DatigeneratidalpazienteCartellaclinica,noncondivisa Cartelladelpaziente,controllataecondivisa

dalpazienteInformazioniinpossessodeimediciedegliOspedali

Informazioniinpossessodelpaziente

Costosa,tecnologiapesante Micriprocessoriabassocosto,primaleggediMoore

Datilimitati Daticontinui

Diseguito,verrannobrevementeillustratealcunetecnologie,disponibilisulmercato,approvatedalleautoritàregolatorieeuropeeestatunitensi.Percercaredimettereordinenelmondocaoticodelleapp,l’organizzazioneno-profitHackingMedicineInstitute(HMI),direttaemanazionedelMIT(MassachusettsInstituteofTechnology),halanciatounapiattaformadenominataRankedHealth(http://mobihealthnews.com/44672/mit-hacking-medicine-group-forms-nonprofit-to-tackle-digital-health-efficacy)(10)incuivengonorecensiteleappriguardantilasalute.L’iniziativasiprefiggediorientarepazientiemedicinellasceltadell’apppiùadatta,fornendounaschedadivalutazionecheindicalarilevanzaclinica,lafacilitàd’uso,leevidenzesucuisibasa,elacredibilitàdichilapropone.Vedremopiùavantialcuniesempidiapppersmartphoneedilororisultaticontroversi.

DispositiviconnessialloSmartphone

Perquantoriguardaidispositiviconnessiallosmartphone,unesempiotipicovienedall’Australiaeconsistenell’applicareallacassaunacoppiadielettrodicheconsentonoilmonitoraggiotelemetricodell’ECG.Ildispositivo,denominatoiECG,èstatoinventatoindaAliveCor®,edapprovatonel2013,siadallaFDAamericanasiadallaMDD(MedicalDeviceDirective)dell’UnioneEuropeaperusomedicoepersonale.Appoggiandoleditadellamanodestraedellamanosinistrasuglielettrodi,siottengono30secondiditracciatoECGmonocanalecheapparesuldisplaydellosmartphone.Conildispositivo,sonodisponibilialgoritmivalidatiautomatici,chefornisconoalpazienteun’analisiimmediatadelritmocardiaco,rivelandolapresenzadifibrillazioneatriale.Poichèlafibrillazioneatrialeparossistica,sintomaticaosubclinica,ècausanotadistrokeischemico(11),ildispositivooffreilvantaggiodiunarilevazioneimmediatadelritmocardiacoevitandomonitoraggiECGraficiprolungaticondispositiviesterni(holter)ointerni(pacemakerelooprecorder).Bastaricordarechel’incidenzadistroke,nellafibrillazioneatrialesubclinica,variadal9al16%neipazientiaffettidamalattiecerebrovascolari,ipertensioneediabeteperapprezzareilvalorediquestaimportantenovità,introdottainambitoclinicodallatelemedicina(12–14).Ilcostorelativamentebasso($99sulmercatoamericano)edilgrandeutilizzochenefailpazientelorendeunarealealternativaalmonitoraggioprolungatotradizionale(15).

DispositiviWirelessedispositiviindossabili

Analogamenteaidispositiviconnessiallosmartphone,sonostatisviluppatidispositivichedialoganoconlosmartphoneechesonoingradodieffettuareilmonitoraggiocontinuodellapressionearteriosaedellaglicemia.GoogleattraversolasuaconsociataVerily(precedentementeGoogleLifeSciences)habrevettatounalenteacontatto“smart”ingradodimisurarelaglicemiadelliquidolacrimaleediaggiornarlasultelefonino(Fig1).Conunmiliardodipersonesulpianetacolpitedadiabeteodapre-

diabete,ilmonitoraggiocontinuoeaccuratodellaglicemiasaràsicuramenteingradodiaiutareipazientiadadottareabitudinidivitapiùsalutariequindiacontrollaremegliolamalattia.Anchenelmondodell’ipertensionearteriosa,cheinteressail26%dellapopolazioneadultamondiale,l’innovazionetecnologicaèdestinataacambiareleregoledelgioco.Ilmonitoraggio continuodellapressionearteriosastaperessererivoluzionatodal“ProjectZeroWristBloodPressureMonitor”dellaOmron(16)chehamessoapuntounosfigmomanometrodelledimensionidiunorologiodapolso(Fig1)ingradodifarerilevazionitantoaccuratequantoquelledelleapparecchiatureprofessionali,attualmenteindotazionenegliambulatorimedicienegliospedali.L’apparecchio,all’esamedellaFDAperapprovazione,èdestinatoacambiarecompletamentel’approccioterapeuticodell’ipertensione,perchéingradodivalutareivaloridipressionearteriosaequindil’efficaciadellaterapiainattoanchenellecondizionidivitapiùdisparateedinmodofacilmenteripetibile.

Fig1:Zerowristbloodpressuremonitor(Omron)eLenteacontattosmart(Googlelifesciences)

Sensoriimpiantabiliedeglutibili

Ilcorpoumano,contrariamenteall’automobile,nonèequipaggiatoconsensoriingradodiallertareilsoggettoquandoalcunefunzionifisiologichesonofuoriscala.Neltentativodidigitalizzareilcorpoumano,sonostatiprogettatibiosensoriananoparticelle,completamenteimpiantabilicheagisconocomerilevatoridelleprincipalifunzionifisiologiche(17,18).

Sensoriimpiantabili

L’apparatocardiovascolareèdasemprela“palestra”deisensoriimpiantabili,inizialmenteassociatiall’inserzionediunpacemakerodiundefibrillatoreperdiventaresuccessivamente,impianti“standalone”ingradodimonitorareparametridipressioneedifrequenza.Nell’ambitodellepatologiedell’apparatocardiovascolare,loscompensocardiacorappresentailterrenodielezioneperquestisensori.UnesempiopertuttilooffreildispositivoimpiantabileperviapercutaneaCardioMEMS,approvatonel2014permonitorareconsistemamicro-elettromeccanicolapressioneinarteriapolmonare.Ilsistemaèprivodielettrodi edibatteriaevieneimpiantatoperfissazionepassivaduranteuncateterismoDx(fig2).

Fig2CardioMEMSHeartSensor

Ildispositivomonitorizzacontinuamentelapressionearteriosapolmonareelafrequenzacardiaca,inviandoidatiadunaunitàesterna,cheasuavoltaliinviaadunclouddoveèpossibilevalutarli.CardioMEMShadimostratolasuaefficacianellostudioCHAMPION(19),cheharandomizzato550pazienticonscompensocardiacoinclasseNYHAIII,dimostrando,doposeimesidiosservazione,unariduzionedel30%delleriospedalizzazioniperscompensocardiaco(HR0.70,95%CI0.60–0.84,P<0.0001),unariduzionedeigiornididegenzaneipazientiriospedalizzati(2.2vs.3.8days,P=0.02),eunamaggiorvariazionedellaterapiadiureticaeneuro-ormonalerispettoalgruppodicontrollo.L’effettobeneficosiconfermavaadistanzadi6e18mesiconuntassodiriospedalizzazionesignificativamentepiùbassonelgruppoconmonitoraggioattivorispettoalgruppodicontrollo(20).Valelapenadiosservarechelostudiosièrivelatoefficacepericosiddettiend-pointsoftmaneutroperquantoriguardalamortalità.

Sensorideglutibili

ComeebbeadireCharlesEverettKoop(1916–2013),13moSurgeonGeneraldegliStatiUnitidurantelapresidenzaRegan,“ifarmacinonfunzionanoneipazientichenonliprendono”.Neipaesioccidentali,mediamente,il50%deipazientiacuivengonoprescrittifarmacipercondizionicronichecomeipertensione,ipercolesterolemiaediabete,interromponol’assunzionedopounanno.Neipaesiinviadisviluppol’aderenzaèancorapiùbassa.L’impattodellanonaderenzafascalareicostidellasanitàpercureaggiuntive,perditadiproduttività,morbilitàemortalitàevitabile(21-23).Secondoidatidell'OrganizzazioneMondialedellasanità,sistimacheinEuropa,ilcostodellanonaderenzaallaterapiafarmacologicasiaparia125miliardidieurol'anno(21).Unproblemadiquesteproporzioninonpotevanonattirarel’attenzionedellatelemedicina.LaProteusDigitalHealthdiRedwoodCity,Californiahaprogettatoundispositivo,approvatonel2012dallaFDA,formatodaquattrocomponenti:unsensoreingeribile,unsensoreinglobatoinuncerottoapplicabilesullacutedell’addome,un’applicazionepersmartphoneeunportalepercontrollareidati(24).Ilsensoreingeribilehaledimensionidiungranellodisabbia,edèformatodauncircuitominiaturizzatocompostodamagnesioeramechevieneattivatodaisucchigastrici,produceunsegnaleelettricochevienetrasmessoadunpatchapplicatosull’addome.Ilsegnale,captatodalpatch,vieneinviatoadunaapplicazionesullosmartphoneedaquiadunapiattaforma-cloudperesseresuccessivamenteanalizzatosiadalpazientechedalmedico.Ilsistemaèstatotestatoinunostudioincui111soggettihannoingerito7144markers,dicui3298sensoriattivi,ehadimostratoun’accuratezzapredittivaparial97%(25).Questisensori,unavoltaincapsulatineifarmaciprescrittipotrannoesseremoltoefficaciquandoècrucialemonitorarel’aderenzaallaterapia.Sipensi,adesempio,aipazientipediatricisottopostiatrapiantod’organo,chenecessitanodimoltifarmacisecondounoschemamoltorigido.ProteusDigitalHealthhagiàfirmatounaccordoperincapsulareisensorineifarmacicardiovascolariprodottidaBartonHealth,SouthLakeTahoe,California.LepilloledigitalisarannodisponibilisulmercatodopoapprovazionedellaFDA.

L’effettoAngelina

Il14Maggio2013,l'attriceAngelinaJolie(Fig3)pubblicòunarticolosulNewYorkTimes(26)incuiconfessòdiavereunafortefamiliaritàpercancroalsenoediessereportatricedellamutazioneditipo1perigeniBRCA(BreastRelatedCancerAntigens)conunrischiopariall’87%disvilupparecancroalsenoedel50%disvilupparecancroovarico.Prendendoattodellasituazionedecisediminimizzareilpiùpossibileilrischioscegliendodisottoporsiadunamastectomiabilateralepreventivaesuccessivamenteadunasalpingo-ooforectomiabilateralelaparoscopica(27).

Fig3AngelinaJoliePitt

Unodeimomentisalientinellastoriadelcancroalseno,sièverificatonel1974,quandolafirstlady,BettyFord(28),parlòapertamentedellasuamastectomia,sollevandoneilvelodisegretezzaeinaugurandounanuovaeradiconsapevolezza.Quattrodecennipiùtardi,un’altraprotagonista-l'attriceAngelinaJolie-hadinuovofocalizzatol'attenzionedell'opinionepubblicasulcancroalseno,maquestavoltaconunmessaggioancorapiùaudace:unadonnaarischiogeneticoelevatodevesentirsiautorizzataarimuovereentrambiiseniperevitarelamalattia.Ilrisultatodirenderepubblicalapropriavicendahapresoilnomedi“effettoAngelina”edhacausatounpiccodirichiestedeitestBRCA(29-30)negliStatiUniti,Canada,Australia,EuropaeIsraele.MaoltreadaumentarelaconsapevolezzaedilnumeroditestBRCA(consuccessivachirurgiapreventiva),l’effettoAngelinasaràricordatocomeunpuntodisvoltainMedicina.Ilsuocomportamentoèilsimbolodiunanuovaera,incuil'accessoadinformazionicritichesulpropriogenomaportaallaresponsabilitàindividualedicompieresceltefondamentaliperilpropriodestino.Lasuatrasparenzaelavolontàdicondividerelasuaesperienzaconglialtrièemblematicodiquellochesaràprobabilmenteilfuturodellamedicina.

Lebarriereclinichedellatelemedicina

Letrecomponentidelprocessodiagnosticosonol’anamnesi,l’esameobiettivoegliesamistrumentali.L’esameobiettivo,asuavolta,siarticolainquattrofasi:ispezione,palpazione,percussioneeascoltazione.SecondoWilliamOsler,padredellamedicinamoderna(BondHead,Canada12Luglio1849-Oxford,UK29Dicembre1919),ilbravomedicodovrebbeusareicinquesensiper“imparareavedere,imparareadascoltare,imparareasentire,imparareadannusareesaperechesoloconlapraticasipuòdiventareesperti”(31).Intelemedicinaladiagnosideveesserecompletamenteripensataperchél’esameobiettivoinremoto,precludel’utilizzocompletodeicinquesensierendeobsoleteduefasisuquattro(palpazioneepercussione).L’ispezioneel’auscultazioneadistanzasonoassolutamenteinsufficientiinalcunecondizionicomel’addomeacuto(nelcasoadesempiodell’appendicite)incuilapalpazioneèindispensabile.Stetoscopielettroniciconsoftwarededicatoperlatele-auscultazione,conl’ausiliodiimmaginivideoperlocalizzarelaposizionedellostetoscopiosultorace,consentonodidiagnosticareadistanzainfezionirespiratorieacute(32)ocardiopatiecongenite(33)inetàpediatrica.Valelapenaperòricordareche,inmoltecondizionimorbose,caratteristichesostanziali(comegliedemideclivinelloscompensocardiacocongestizio)osfumate(comegliinizialisegniocularinell’ipertiroidismo)risultanomoltodifficilidavalutareadistanza.Vengonoinaiutogliesami

strumentalieffettuaticondispositiviwireless(peresempiobraccialipermisurarelapressionearteriosaotele-stetoscopiposizionatisultorace),affidandoilsuccessodiquestevisiteallapresenzadipersonalesanitariocompetenteevanificando,inparte,loscopodellatelemedicina.Unaltrocaposaldodellamedicinatradizionale,messoindiscussionedallatelemedicina,èilrapportomedico-pazientechepuòessereminatodallanaturaremotadeicontatti.Generarefiduciaadistanzaèmoltopiùdifficilechedipersona,soprattuttoselavisitavieneeffettuatadacliniciconiqualiilpazientenonhaancorastabilitounarelazione.Tuttociòpuòaumentarelaframmentazionedellecurecongraverischiodiinappropriatezza(peresempioprescrizioneeccessivadiantibioticiadampiospettro)(34),potenzialiabusi,raccomandazioniconflittualitraclinici,sfociandoinunarelazionemedico-pazientesuperficialeedingradodiminareglisforzimessiinattoperintegrarelatelemedicinaconlecuremedichetradizionali(35).Dandoperscontatochelaqualitàdellavisitainremotoèchiaramenteinferioreallaqualitàdellavisitafattadipersona,lediagnosiinremotosisonofocalizzatesucondizioniincuil’esamefisicopuòessereassente,comenelcasodellateleradiologia,pocoimportante,comenelcasodellasalutementaleofondateprincipalmentesull’ispezioneoesamevisivocomeperlateledermatologia.

Teledermatologia

Lefotografiescattatedaipazientigrazieailorosmartphonerappresentanounanuovasorgentedidatiperladiagnosticadermatologica.Fornisconoinformazionisull’origine,l’evoluzioneeleeventualicomplicanzedellelesionicutanee,osull’esacerbazionedidermatiticroniche.Poichécircaunterzodeipazientisipresentadaldermatologoconunalesioneanamnestica,ladocumentazionefotograficadellalesionecutanearisultadirimenteaifinidiagnostici.Recentementelarilevanzadellefotografiedelpazienteèstatadimostratainunemangiomainfantileinsortonelcorsodelleprimesettimanedivita(36).Lefotografiescattatedalpazienteconlosmartphoneinfluenzanoladiagnosiediltrattamentoepertantodovrebberoesseresalvatenellasuadocumentazioneufficiale.Tenendocontocheladiagnosisibasasullavisualizzazionedellelesioni,nonèdifficile,intravederelepotenzialitàdellateledermatologia.Sipuòaffermareche,alloscopodiridurregliaccessiambulatorialieconsentirediagnosiecuraaipazientichevivonoinareeremote,latele-dermatologiaèquellabrancadellatelemedicinachecercadiinglobaretuttelenovitàdell’informationecommunicationtechnologynellapraticaquotidiana.Ilsuoobiettivoèquellodiassicurarecureefficaci,ricercaclinica,training,confrontotraspecialisti,secondeopinioni,ecureavanzate(37-41).Cisonoduemodiperscambiareinformazioniintelemedicina:ilmodosincrono(oinrealtime),incuiilpaziente,l’operatoresanitariocheassisteilpazientenelporreladomandaelospecialistacherispondesonopresenticontemporaneamenteallaconsultazione,edilmodoasincrono(cosiddettostore-and-forward:S&FTSD),incuiilquesitovienetrasferitoadundatabaseperunaconsultazionecheavvieneinunsecondomomento(37,42,43).Un’ampialetteraturahadimostratoilrapportofavorevolecosto/efficaciadellatele-dermatologiainmodalitàS&FTSDsoprattuttoquandoutilizzataperloscreeningdeicancridellacute(44,45).Discorsobendiversoriguardal’analisiautomaticadilesionicutanee,fotografateconsmartphone,edinviateaduncloudcontenenteunalgoritmodiagnostico.Sonoincorsomoltistudi,maleappattualmentesulmercatosonostateviolentementecriticate.Delle229applicazionidermatologicherecentementerecensite(46),il18%eradedicatoall’autosorveglianzaeall’autodiagnosied8eranosquisitamentetele-dermatologiche.Metàeranogratuiteel’altrametàvariavadaunprezzominimodiundollaroadunmassimodi140dollari.Traquesteeranopresentiappingradodiassistereilpazientenell’identificazionediunmelanomasullapropriapelle.JordonMarch(47-56),dell’UniversitàdelNevadaharivalutato,insiemeaisuoicollaboratori,sololeapplicazionivalidateinstudipubblicati.Nel2011,laHealthDiscoveryCorporationlanciòMelApp®periPhone.Eraunadelleprimeapplicazioniadusareunpatterndiriconoscimentoedunalgoritmomatematicoingradodicalcolareilrischiodimelanoma.Iricercatori,chehannovalutatoquestaappinnovativa,hannoanalizzato35lesioniin31pazienti,inviatiallaclinicadermatologicadell’ospedalediSingletondiSwansea(UK),perl’altosospettodicancro.L’appnonèstataingradodivalutare,perragionitecniche,il40%dellelesioni.QuandolevalutazionidiMelApp®sonostateconfrontateconidaticliniciedistologicidellerimanenti21lesioni,lasensibiltàeradel50%elaspecificitàdell’88%.Gliautoriconcludevanocheleappperlavalutazionedelrischiodimelanomadovevanoessereutilizzateconmoltacautela.MelApp®nonèpiùdisponibileperildownload.

AnaloghideludentirisultatisonostatiottenuticonSkinScan®,lanciatanel2011esuccessivamenterinominataSkinVision®.Moltastradarimanequindidapercorrereprimadiarrivareadunaaccuratezzadiagnosticacheconsentadiraccomandarequestotipodiapplicazioni.

Teleneurologia

Lemalattieneurodegenerativeelemalattiepsichiatricherappresentanolesfidepiùdifficiliecostoseperqualsiasisistemasanitario.Lademenzacolpisce47.5milionidipersonenelmondoe,ognianno,siverificano7.7milionidinuovicasi.LacausapiùcomunedidemenzaèilmorbodiAlzheimerchecontribuisceal60–70%dellacasistica.IlMorbodiParkinsoninItaliahaunaprevalenzastandardizzatadi233/100.000abitanti(95%CI232-235),conun’incidenzadinuovicasiannoparia23.1/100,000(95%CI22.9-23.2).L’incidenzaaumentastabilmentefinoall’etàdi84anniperpoidiminuire(58).IlDisturbodaDeficitdiAttenzioneeIperattività(ADHD:AttentionDeficitHyperactivityDisorder)èundisturboneurologicoadesordioinfantilechepuòpersistereanchenell’etàadulta.Colpisceil7%dellapopolazioneinfantileedil4%ddellapopolazioneadulta.E’caratterizzatodalivellidiinattenzionepersistentiemaladattativiassociatiareazionidiimpulsivitàeiperattivitàtotalmenteinadeguatirispettoall’età(59-60).Questetremalattierappresentanoesempimoltoconcretiperillustrarecomelatelemedicinasistiamuovendosiainambitoneurologicosiainambitoneurocognitivo.Apple(Cupertino,CA,USA)halanciato,conlapiattaformaResearchKit®,unaappperiPhonedenominataMpower®,fruttodellacollaborazionetral’universitàdiRochestereSageBionetworks(Seattle,Washington98109,USA),perstudiare,nelmorbodiParkinson,laseveritàdeidisturbidelmovimentonellavitadituttiigiorni.Attraversolefunzionidell’iPhone,l’apppermettealpazientedimisuraremanualità,equilibrio,andaturaememoriagenerandodatipreziosiperapprofondirealcuniaspettidellamalattiaevalutarel’altissimavariabilitàdeisintomi(ilfenomeno“ebbs-and-flows”degliautorianglosassoni)inrelazionealsonno,altonodell’umoreeall’assunzionedelleterapia.Allostudio(61)hannopartecipato9.520personechehannofirmatoilconsensoinformatoeacconsentitoacondividereidaticonilmondodellaricerca.Diquesti,8.320hannocompletatoalmenounciclodiindaginicheconsistevainquattroattività:memoria,picchiettio,voceecammino.Lostudioèduratoseimesiedipartecipantieranoinvitatiaripetereleattivitàdescrittepiùvoltealgiorno.Pervalutarelamemoriaspazialeabrevetermine,erarichiestodiosservareunagrigliadifioriilluminatiunoallavolta,secondounoschemaprestabilito,edireplicarnel’ordinediilluminazionetoccandoifiorisulloschermo.Permisuraredestrezzaevelocitàsiinvitavailsoggettoapicchiettarealtenativamente,duepuntidistanziatisulloschermodeltelefono,condueditadellastessamano,per20secondi.L’attivitàvocalevenivadeterminatainvitandoilpazienteadire‘Aaaaah’nelmicrofonocontonoevolumecostanteper10secondi.Perstudiareandaturaedequilibriosifacevanopercorrere,alsoggetto,20passiinlinearetta,glivenivachiestodigirarsi,stareimmobilepertrentasecondi,eriprendereilcamminoaritroso.Tuttiquestidatisonostatipubblicati“opensource”esonoadisposizionedeiricercatoriperapprofondireilprofiloquotidianodeldisturbomotorionelMorbodiParkinson.Ma,probabilmente,perlapraticaclinica,sembrapiùprobabilechelatelemedicinaabbiaeffettipiùconsistentisuidisturbineurocognitivi.Unesempiopertutti,vienedallacollaborazionetralaDukeUniversity(Durham,NC,USA),ilFloridaClinicalResearchCenter(Bradenton,FL,USA)elaAkiliInteractiveLabs(Boston,MA,USA)chehannocompletatoilreclutamentonellostudioCAVES(CognitiveADHDVideogameExploratoryStudy)(62)cheprevedevadivalutarel’effettoterapeuticodiunvideogiocosomministratoaduegruppidibambinitragli8ei12annidicuilametàaffettidaADHD.Ilvideogioco,denominatoEVO®venivasomministratoinduesessionicontrollateneiprimiduegiorniesuccessivamenteutilizzatoliberamentedaibambiniperulteriori27giorni,conlaraccomandazionedigiocarecinquevolteasettimanaperunadurataminimadi30minutialgiorno.Scopodeiricercatorièdivalutare,conilvideogiocoEVO®,ledifferenzeneurocognitivetrabambini

normaliebambiniADHDconparticolareriguardoallacosiddetta“interferenzacognitiva”checonsistenellacapacitàdiprocessaredueinformazionicontemporaneamente.IlprogettoEVO®persegueanche,incollaborazioneconPfizer,loscopoambiziosodidiagnosticareemonitorareilmorbodiAlzheimernellesuefasipiùprecociedistudiareautismo,depressioneedencefalopatiatraumaticacronica.

Iradiologiverrannosostituitidaicomputer?

Secondoladefinizionedell’IstitutoSuperiorediSanità(63)laTeleradiologia,comeattomedico,sicomponediteleconsulto,teleconsulenzaetelegestione…“esiavvaledell’interazionetrapiùfigureprofessionalidedicate,incomunicazionetraloro”.Tralasciandoisignificatiovviiedintuitividellateleradiologiavalelapenaricordarecheilruolodeicomputerinradiologia,giàprevistonel1959daLeeLusted(64),risultaattualmentesuperatograzieallarecenteadozionedell’intelligenzaartificialecheconsentediconfrontareun’immagineinesamecon30miliardidiimmaginiradiologichecontenuteinuncloud.E’ildefinitivoingressonelcampomedicodelgigantetecnologicoIBMconilnuovosuper-computerWatson(65),ingradodirisolverequesitidiagnosticiparticolarmentecomplessigrazieaiventimilionidicartelleclinichecontenutinellasuamemoriaoltreatuttalaletteraturascientificaesistente.

Lebarrierescientifichedellatelemedicina

Latelemedicinaèingradodimodificareogniaspettodellecuremedicheedimigliorareradicalmentelanostraconoscenzasullafisiologiaefisiopatologiaumana.Leprevisionisullecapacitàpotenzialidellatelemedicinasonosupportatedaglianalistifinanziari,cheprevedonounaumentodegliinvestimentida1.5miliardididollaridel2012ai21.5miliardididollarinel2018(66),manondallatelemedicina“basatasull’evidenza”.Infatti,nonostanteilnumerodipubblicazioniscientifichesiaingradualeaumento,lamaggiorpartedeilavori,asupportodell’usoclinicodellatelemedicina,èlimitatoapochistudipilotasottodimensionati(67,68,69)cheinmolticasinonhannomostratoalcunbeneficio(70,71).RicerchedialtaqualitàintelemedicinasonostateraccomandateanchedallibroverdedellaCommissioneEuropea(72),edaunworkshopdelNationalInstitutesofHealth(NIH)Americanochehasottolineatolanecessitàchelaricercaclinicaintelemedicinarispondaaquestesemplicidomande:“quando,comeeperqualipazienti,idispositivi,leapplicazioniedinuovialgoritmirisultanoefficaci?”(73).Perpoteressereinglobatanelserviziosanitarionazionaleocopertadalmondodelleassicurazioni,latelemedicina,devedimostrarecheèingradodimigliorarelaprognosi.Purtroppo,moltistudi“evidencebased”sperimentano,acausadellunghitempidellaricerca,dispositiviresiobsoletidalprogressotecnologico,chegeneranounflussoasimmetricodiinformazioni,conscarsocoinvolgimentodeipazienti,edunruolomoltolimitatopericlinici.Bastipensarechealcunistudipubblicatirecentemente,prevedonoancoral’utilizzodellatastieradeltelefonoperrispondereadalcunedomandesullasalute(74-76).

Lebarrieresocialidellatelemedicina

Probabilmentelapiùgrandebarrieraalladiffusionedellatelemedicinaèrappresentatadaldivariodigitale.L’accessodifferenzialealletecnologiesullabasedifattorigeograficiosocialirappresentaunsicurosvantaggioperlepersoneanziane,menoistruite,apiùbassoreddito,ochevivonoinareedisagiate.Analogamenteall’effettoGutemberg,iprimibeneficiaridellatelemedicinasonoquellichenehannomenobisognoecioèipiùricchi,ipiùgiovani,ipiùistruiti,ipiùurbanizzatieipiùsani(77,78).AnchenegliStatiUnitiildivariodigitaleèpiùevidentenellapopolazionepiùanzianae,tragliultrasessantacinquenni,l’accessoadinternetsuperadipocoil50%(79).Unacomponenteimportantedeldivariodigitaleècostituitadallacosiddetta“ritenzionedigitale”dicuifornisceunesempiosignificativolostudiorandomizzato“WholeSystemsDemonstrator”(80)chehastudiatol’impatto

dellatelemedicina,sull’evoluzionedellacronicità,in3000pazientianzianiaffettidamalattiepolmonari,scompensocardiacoediabete.Inquestostudio,durato12mesi,gliinterventiguidatidallatelemedicina,siassociavanoadunmiglioramentodellasopravvivenzaeadunminornumerodiospedalizzazionerispettoaltrattamentostandard.Nonostantequesto,l’arruolamentoèstatoparticolarmentedifficoltoso,conun40%dipazientichesirifiutavanodiaderire,adducendoragionilegateall’incapacitàdifarfunzionareidispositividimonitoraggio,oallapercezionechelecureautosomministrate,grazieaidispositivi,avrebberosostituitolevisitedeglioperatori(81).Quindi,nelprogettareinterventiditelemedicinaattiamodificarealungotermineicomportamentiarischiodipazientiaffetti,peresempio,daipertensioneodiabete,bisognatenercontononsolodeldivariodigitalemaanchedellaritenzionedigitale,entrambeingradodicondizionarepesantementesialasceltadelcampionesialaduratadell’osservazione.Un’ulteriorecomponentedellaritenzionedigitaleèstatastudiatadaMattila(82)chehavalutatolapercezionedellatelemedicinaedeisuoidispositiviinungruppodipazientiarruolati,perunanno,inunostudiofinalizzatoalmiglioramentodellasalute.Sonostativalutatipedometri,bilance,misuratoridipressione,contatoridicalorieeconsigliweb-based.Tuttiipartecipantihannomanifestatoun’altapercezionedellatelemedicina,maneiconfrontideidispositivisièosservatoun“attrito”precoceconcalodell’utilizzoamenodel50%a3mesieduncrollodella“ritenzionedigitale”al30%adistanzadi6mesi.Dadovederiviladicotomiatraaltapercezioneeusopocosostenutoèmateriadistudio,magiàsiipotizzachepossaderivaredallamancatacomprensionedeipresupposticlinicidell’automonitoraggioedallanoialegataall’usoripetitivodellastessatecnologiaperunlungoperiodo.

Conclusioni

Loscenariofuturosaràsicuramenteilrisultatodellafusionetratelemedicinaemedicinatradizionale,ciascunaingradodisuperareilimitidell’altra.Mentrelamedicinatradizionalecontinueràasvolgereilsuoruolodominantenelrisolvereilquesitodiagnostico,allatelemedicinaspetteràlagestionealungoterminedelpazientecronico.Purtroppomancanoancoraleevidenzechequest’ultimasiaingradodiridurredrasticamenteicosti.Maparlandodeilimitidellatelemedicina,nonsipossonotacereiproblemidiquellatradizionaleche,dopovaritentatividirinnovamento(83)havistocollocarel’erroremedicoalterzopostonelleprincipalicausedimortenegliStatiUniti(84).Maperchélatelemedicinadiventiadultaènecessariosuperareildivariodigitaleintuttelesueespressioni,renderepossibilel’integrazionetraidatigeneratidalpazienteequelligeneratidalsistemaesuperarelaBabeledidispositivicheinfestanoilmercato,promuovendoletecnologiepiùefficaciepiùrobuste.Aldilàdellepolemiche,ilnuovostandarddicurachesistaaffermando,enfatizzatodallatelemedicina,sifondasullacentralitàdelpaziente,inchiaraopposizioneallemodeaziendalistedegliultimianni,chehannobasatol’assistenzasullatecnologia,l’ospedale,ilmedico,lamalattia,ilprofitto.

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