D6376 MONOGRAPHIE REGARD

les monographies du cca WagramN° 28

Edouard MAHE Sylvie POIGNONEC

Jacques SOUDANT Georges LAMAS

REGARD ET PAUPIÈRESAPPORT DE LA CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

REG

AR

D E

T PA

UPI

ÈRES

- A

PPO

RT

DE

LA C

HIR

UR

GIE

EST

HÉT

IQU

EEd

ouar

d M

AH

E -

Sy

lvie

PO

IGN

ON

EC

Édition 1999

Doc COUV MONOGRAPHIE N°28 ok:Doc COUV MONOGRAPHIE N°28 ok 10/10/12 09:49 Page1

REGARDET

PAUPIERES

Docteur E. MAHE Docteur S. POIGNONECA.I.H.P. A.I.H.P.

A.C.C.A Paris A.C.C.A. Paris

En collaboration avec le

Professeur J. SOUDANT

Professeur G. LAMASA.I.H.P., A.C.C.A., P.U.P.H.

_________________________________________________________________________________________________________________________

D6376 MONOGRAPHIE REGARD:D6376 MONOGRAPHIE REGARD 10/10/12 10:05 Page1

Ouvrage exclusivement réservé à l’enseignement des médecins spécialistes.

erratumIl convient de préciser que dans la monographie du CCA intitulée « Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux » des professeurs ROULEAU et MARTIN les schémas chirurgicaux 3, 4, 5, 6, 7, 8,9, 10, 15, 21 ainsi que les photos opératoires 12, 13 de la page 70 ont été réalisés par le DocteurLucien GOMULINSKI d’après ses interventions effectuées à l’hôpital de Longjumeau.


_________________________________________________________________________________________________________________________

3

« Tes yeux sont si profonds

Qu’en me penchant pour boire

J’ai vu tous les soleils

Y venir se mirer »

Louis ARAGON « Les yeux d’Elsa »Gallimard, 1955

KJ

« Ma femme aux paupières de cèdre bleu

Au regard fabuleux des enfants étonnés »

Pierre PERRET « Pensées »Le cherche midi Editeur, 1979


Remerciements pour leur contribution à la rédaction de cet ouvrage à :

Madame Annie CATALAN-MONIN q, Centre René Huguenin, Saint Cloud

Madame Gisèle FARNEAUD, Centre René Huguenin, Saint Cloud

Madame Odile NEMEC, Centre René Huguenin, Saint-Cloud

Mademoiselle Catherine PORTAL, Secrétaire Médicale, Paris,dont l’active collaboration a permis la mise en page de ce travail.

Remerciements pour leur contribution iconographique à :

Docteur Philippe KESTEMONT, Chirurgien-Plasticien, Nice,pour les photos nos 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 30, 31, 32, 33, 35, 36.

Laboratoire Collagen France, Madame Chantal TAILLADE,pour les photos nos 61, 61 bis.

Madame Aline MORET, dessinatrice, pour l’illustration des schémas couleurs.

_________________________________________________________________________________________________________________________

4

À Sébastien,

Tes paupières de nouveau-né

plus fines que les voiles d’un berceau.

S. POIGNONEC


_________________________________________________________________________________________________________________________

5

La face est sans aucun doute l’élément physique par lequel l’individu exprime le mieux sa personnalité.L’observateur y reconnaît d’emblée certains traits du caractère. Parmi les structures les plus expressives,l’élément mobile qu’est l’œil et son environnement, orbite, front et paupières, a la charge de transmettrele plus d’informations du fait de ses capacités immédiates à s’adapter, à se modifier. Ainsi, le regard pour-ra traduire toutes les émotions, interrogations, doutes, tout ce qui traduit notre capacité de réaction auxévénements extérieurs.

La paupière en est un élément capital par sa forme, sa situation, sa texture, et ses capacités de mobili-té. Elle est aussi un élément immédiat qui témoigne de l’âge et de l’histoire personnelle de l’individu.

Dans notre société où le culte du « beau » devient une clé relationnelle, la paupière est donc le témoinde l’état de l’âme et du corps.

Depuis des siècles l’homme s’est aperçu que parvenir à réparer, modifier, ou corriger la paupière étaitune exigence esthétique de ses contemporains. Ainsi les chirurgiens ont-ils été sollicités afin de réaliser desgestes efficaces dans la fonction et l’esthétique de cet organe. De nombreuses techniques ont fait l’objetde traités volumineux qui cherchent encore actuellement à définir un type d’intervention modèle. Ceci n’estprobablement pas terminé puisque les modes et les nombreux mélanges ethniques transforment toujoursles critères établis et les demandes.

Cette monographie remarquablement rédigée par E. MAHÉ et S. POIGNONEC-TORDO est envisagée auplan pratique. Elle est le fruit de leurs connaissances, mais surtout de leur considérable expérience qui lesont fait se poser les questions et se heurter aux mêmes problèmes que chacun de nous placé devant le sou-hait du patient. Elle est conduite de façon pratique, abordant les conditions anatomiques, anatomo-chi-rurgicales, médico-légales des interventions, les suites et complications possibles qui, quoique rares, peu-vent survenir à chacun d’entre nous, ainsi que l’exposé des techniques les plus récentes ou sur les soinsadjuvants portant sur la paupière.

Cet ouvrage aux qualités didactiques remarquables, synthétique et pratique est certainement un pasimportant dans la clarification des idées. Il servira de guide aux plus jeunes qui s’initient à cette chirurgiedélicate et de référence aux aînés qui, comme moi, peuvent avoir de temps à autre à chercher la clarifi-cation sur un détail qui leur échappe.

Nous remercions le CCA, G. CHALLIER et M. BONNEVIALLE pour l’édition qui nous est proposée. Elleest le fruit de leur bienveillance, de leur compréhension, qui, avec grande patience, ont encouragé lesauteurs et leurs collaborateurs.

J. SOUDANT

PRÉFACE



7

« Regard et paupières » est le titre choisi par les auteurs pour illustrer le rôle et l’intérêt dela chirurgie esthétique dans la correction des stigmates du vieillissement des paupières. Ce choixest certes criticable dans la mesure où il ne prend pas en compte toutes les anomalies du regard :

- celles liées en particulier aux paralysies oculomotrices responsables des différents types destrabisme,

- celles liées à la paralysie faciale entraînant un trouble de la mobilité palpébrale ou responsabled’un hémispasme,

- enfin, celles liées à un aspect pathologique de la morphologie soit de l’œil lui-même, soit despaupières (tumeurs cutanées, angiomes, malformations congénitales,...).

Le choix de « La Joconde » dont le « regard oblique », a séduit plusieurs générations d’admi-rateurs illustrant parfaitement le thème développé, saura vous subjuger et retenir toute votreattention tout au long de cet exposé technique.

Docteur E. MAHE Docteur S. POIGNONEC

_________________________________________________________________________________________________________________________

AVANT-PROPOS



_________________________________________________________________________________________________________________________

9

01 - HISTORIQUE __________________________________________________________________________________ 11

02 - LES PAUPIÈRES :ÉLÉMENTS D’ANATOMIE ET DE PHYSIOLOGIE _____________________________ 12

03 - PRINCIPAUX MORPHOTYPES DE LA RÉGIONORBITO-PALPÉBRALE ____________________________________________________________________ 15

04 - LE VIEILLISSEMENT PALPÉBRAL ____________________________________________________ 18

05 - BLÉPHAROPLASTIE ESTHÉTIQUE STANDARD ______________________________ 21

A. ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE ________________________________________________________________ 21

B. ANESTHÉSIE _____________________________________________________________________________________ 23

C. PRÉPARATION DU PATIENT ____________________________________________________________________ 24

D. TECHNIQUES CHIRURGICALES : ________________________________________________________________ 24

1. La blépharoplastie supérieure et les techniques adjuvantes ______ 24

2. La blépharoplastie inférieure : _______________________________________________ 26

• La voie transcutanée __________________________________________________________________________ 26

• La voie transconjonctivale ____________________________________________________________________ 28

• Techniques adjuvantes ________________________________________________________________________ 27

3. Blépharoplastie au laser CO2 ________________________________________________ 33

06 - PIÈGES DE LA BLÉPHAROPLASTIEET VARIANTES TECHNIQUES _________________________________________________________ 33

07 - COMPLICATIONS DES BLÉPHAROPLASTIES _________________________________ 36

SOMMAIRE


10

08 - TECHNIQUES ASSOCIÉES A LA BLÉPHAROPLASTIE ____________________ 40

1. Peeling _________________________________________________________________________________ 40

2. Injection dans les rides : ________________________________________________________ 40

• Produits hétérologues _________________________________________________________________________ 40

• Produits autologues ___________________________________________________________________________ 41

3. Lipofilling d’après Fournier repris par Coleman _____________________ 41

4. Toxine Botulique ____________________________________________________________________ 42

5. Laser et « resurfacing » ou relissage palpébral ______________________ 42

09 - ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX :L’INFORMATION DU PATIENT,LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ ________________________________________________________ 44

10 - INDICATIONS ET CAS CLINIQUES ________________________________________________ 49

11 - CONCLUSIONS _______________________________________________________________________________ 59

12 - ICONOGRAPHIE ____________________________________________________________________________ 60

BIBLIOGRAPHIE ____________________________________________________________________________ 86

_________________________________________________________________________________________________________________________


________________________________________________________________________________________ Historique de la Blépharoplastie

11

1 Le début de la chirurgie des paupières remonte au Xe siècle, lorsqu’en Arabie, AVICENNE (980-1036) puis IBN ROSHD (1126-1198) ont remarqué que l’excès des plis de la peau de la paupière supé-rieure entraîne une diminution de la vision : ils ont décrit les abords pour l’exciser.

2 En 1792 BEER (Vienne) est le premier Européen à décrire les déformations de la paupière.

3 En 1818 VON GRAEFE utilise le premier le terme de « Blépharoplastie » pour décrire les tech-niques reconstructives après exérèse de tumeur.

4 Vers 1830 MAC KENZIE, ALIBERT (1832), GRAF (1836) et DUPUYTREN (1839) ont fait plusieurspublications sur les excès des plis cutanés de la paupière.

5 SICHEL en 1844 établit l’une des premières descriptions précises des hernies de la graisse orbitaire.

6 HOTZ en (1899) décrit chez une femme jeune le premier cas de « Blépharochalasis » se traduisant par une atrophie cutanée avec rides et dilatation des veines superficielles, saillie de la graisseorbitaire et parfois œdème. Le caractère familial de cette anomalie a été souligné par PANETON (1936).

Les premières tentatives de chirurgie à visée cosmétique pour corriger « L’œil poché » sont appa-rues avec plusieurs contributions.

Citons : MILLER (1908), KOLLE (1911), BETTMAN (1928), JOSPEH (1928), KAHN (1934),BARSKY (1938), ARRUGA (1952), et d’autres comme CASTAGNARÈS (1952). parmi les Français :BOURGUET (1921-1929), NOËL (1926), PASSOT (1919), CLAOUE (1931), font partie de ces précurseurs.

BOURGUET dès 1921 a été le premier à décrire les poches graisseuses des paupières supérieuresdont il préconise l’exérèse. Il a été également le premier (1921) à proposer la voie transconjonctivale pourexciser les poches graisseuses de la paupière inférieure. (PHOTOS 1 et 2).

Chapitre 1 - HISTORIQUE:de la Blépharoplastie (Rees)


Les Paupières : Éléments d’Anatomie et Physiologie ______________________________________________________________________

12

La chirurgie des paupières est particulièrement fréquente : esthétique,fonctionnelle, carcinologique, post-traumatique et ne se conçoit passans une parfaite connaissance de l’anatomie et de la physiologie.

1. Anatomie descriptive :

Définies par Rouvière comme deux voiles musculo-membraneux, les paupières supérieure et inférieure sontlimitées par le rebord orbitaire au-delà duquel elles se continuent avec les téguments des régions voisines.Ces limites ne sont apparentes que du côté interne marqué en haut par le bord inférieur du sourcil et enbas par le sillon palpébro-génien qui sépare la paupière inférieure de la joue.

Les paupières inférieure et supérieure sont séparées l’une de l’autre par la fente ou orifice palpébral.

La face antérieure présente deux parties :

- l’une convexe, résistante en rapport avec le globe oculaire, c’est la portion oculaire ou tarsale,

- l’autre déprimée, molle, comprise entre portion tarsale et rebord orbitaire et répondant en profon-deur à la graisse orbitaire.

Chaque partie est séparée par un sillon courbe concave vers la fente, le sillon palpébral supérieur et infé-rieur, ce dernier étant moins accusé, moins régulier et plus rapproché de la fente palpébrale. Quand la pau-pière supérieure est abaissée, le sillon palpébral supérieur s’ouvre et présente un fond arrondi. Il devientprofond lorsque la paupière s’élève et se transforme en un pli dont les deux parois sont constituées parl’adossement des portions oculaire et orbitaire de la paupière supérieure.

La face postérieure est lisse, concave, rosée, constituée par la conjonctive et présente les mêmes limitesque la portion palpébrale de cette membrane.

Les extrémités des paupières se réunissent et forment les commissures. La commissure interne est soule-vée par un pli transversal que forme le ligament palpébral interne, la commissure externe est dépriméetransversalement. De cette commissure partent des plis radiés formant les rides de la patte d’oie.

Le bord libre des paupières est marqué par la saillie du tubercule lacrymal près de la commissure interne.En dedans du tubercule, la portion lacrymale de la paupière, très courte, est dépourvue de cils. En dehorsdu tubercule, la portion ciliaire ou bulbaire présente deux lèvres antérieure et postérieure. Sur la lèvre anté-rieure s’implantent les cils. En arrière des cils s’ouvrent les orifices des glandes de Meibomius.

Les bords libres des paupières sont au contact l’un de l’autre lorsque l’œil est fermé et forment la fentepalpébrale qui est concave en haut. Lorsque l’œil est ouvert, les bords libres limitent l’orifice palpébral deforme elliptique. Son grand axe mesure environ 28 à 30 mm légèrement oblique en haut et en dehors du

Chapitre 2 - LES PAUPIèRES :éléments d’anatomie et physiologie


______________________________________________________________________ Les Paupières : Éléments d’Anatomie et Physiologie

13

fait de la position de l’angle externe plus haute que l’angle interne de 2 à 4 mm chez les caucasiens. Sonpetit axe mesure 10 à 12 mm, le bord libre de la paupière supérieure recouvre la cornée sur 2 mm alorsque le bord libre de la paupière inférieure est situé au niveau du bord inférieur de la cornée, une positionplus inférieure étant responsable d’un « scléral show ».

2. Structure des paupières :

L’armature des paupières (Schéma 1) estconstituée par une couche fibro-élastique, comprenant une partie centrale le tarse despaupières et une partie périphérique le septumorbitaire.

Les tarses sont des lamelles fibreuses, résis-tantes et épaisses occupant la portion oculairede chaque paupière. Le tarse supérieur a uneforme semi-lunaire convexe en haut de 10 mmde hauteur à sa partie moyenne. Le tarse infé-rieur a une forme rectangulaire allongée de 5 mm de hauteur. Chaque tarse est moulé sur le globe ocu-laire avec une face antérieure convexe et une face postérieure concave, un bord libre qui se confond avecle bord libre de la paupière, un bord périphérique convexe et deux extrémités interne et externe. Les extré-mités correspondantes des deux tarses s’unissent par des faisceaux tarsiens très courts : de cette union naîtle ligament palpébral ou canthal.

Le ligament palpébral externe s’insère sur le rebord orbitaire 5 mm au-dessous de la suture fronto-malaire.

Le ligament palpébral interne ou tendon direct du muscle orbiculaire s’insère sur le bord antérieur de la gouttière lacrymale 5 mm au-dessous de la suture fronto-maxillaire. Le tendon réfléchi du muscle orbiculaire part de l’origine du ligament palpébral interne et s’insère sur le bord postérieur de la gouttièrelacrymale.

Le septum orbitaire ou aponévrose palpébrale est en continuité avec la périorbite et relie le rebord orbi-taire au bord périphérique du tarse inférieur en bas et à l’aponévrose du releveur de la paupière supérieureen haut. En dedans le septum suit le bord postérieur de la gouttière lacrymale alors qu’en dehors il passeen avant du ligament palpébral externe. Le septum forme une membrane continue circulaire autour de l’or-bite, retenant la graisse orbitaire. De son affaiblissement résultent des hernies graisseuses.

Le muscle orbiculaire (Schéma A) des paupières est situé entre la peau et la couche fibro-élastique et comprend trois portions palpébrale, orbitaire et lacrymale. La portion palpébrale s’insère sur le ligamentpalpébral interne et comprend une portion prétarsale et une portion préseptale. Les fibres traversent lesdeux paupières pour se réunir et s’interdigiter à leur extrémité externe formant le raphé palpébral externeen avant du ligament palpébral externe. La portion orbitaire s’insère sur le ligament palpébral interne etsur le rebord de l’orbite depuis l’attache du ligament palpébral interne jusqu’à l’échancrure sus-orbitaire.Les fibres décrivent une ellipse et reviennent se fixer en dedans au-dessous du ligament palpébral interneet sur ce ligament. La portion lacrymale ou muscle de Horner ou tensor tarsi correspond à des fibres pré-tarsales insérées sur le bord postérieur de la gouttière lacrymale.

Schéma 1 : Annexes du Globe oculaire


Les Paupières : Éléments d’Anatomie et Physiologie ______________________________________________________________________

14

Le releveur de la paupière supérieure naît d’un tendon inséré sur la petite aile du sphénoïde au-dessus del’orifice orbitaire du canal optique, passe sous le toit de l’orbite au-dessus du droit supérieur puis s’élargitpour former une aponévrose qui s’unit au septum 3 mm au-dessus du tarse chez les caucasiens et plus baschez les asiatiques. De là les fibres s’insèrent sur la face antérieure du tarse 3 mm sous son bord supérieur.D’autres fibres s’attachent à l’orbiculaire pour créer le sillon palpébral supérieur. Quelques fibres s’insèrenten arrière sur le sillon conjonctival supérieur. Le ligament de Whitnall est un épaississement de la gaine dureleveur entre ses parties musculaire et aponévrotique ; il agit comme un ligament supérieur de la pau-pière s’insérant en dedans autour de la poulie de réflexion du grand oblique et en dehors sur la capsule dela glande lacrymale. L’aponévrose du releveur émet également des cornes latérales en dedans vers la crêtelacrymale postérieure et en dehors vers la glande lacrymale.

Les muscles tarsiens ou palpébraux supérieur et inférieur sont constitués de fibres lisses. Le muscle supé-rieur ou muscle de Müller est tendu entre la face inférieure du releveur et le bord supérieur du tarse. Lemuscle tarsien inférieur est un prolongement aponévrotique du droit inférieur s’insérant au bord inférieurdu tarse.

La graisse orbitaire rétro-septale au niveau de la paupière supérieure comprend une poche interne ounasale et une poche médiane appelée organe en rouleau. En dehors se trouve la glande lacrymale deconsistance et de couleur différente. Ces différentes structures sont séparées par des cloisons fibreusesémanant du ligament de Whitnall. Au niveau de la paupière inférieure la graisse est disposée en troispoches nasale, médiane et temporale. Le ligament de Lockwood est une gaine entre le droit inférieur et lepetit oblique. Une expansion antérieure de ce ligament sépare les poches temporale et médiane.

La conjonctive est une membrane muqueuse constituant la couche postérieure de la paupière oculaire. Elleest fermement attachée à la face postérieure du tarse et se réfléchit sur la surface antérieure de la sclèreformant un cul-de-sac entre paupière et globe oculaire. Le cul-de-sac supérieur est maintenu par les inser-tions aponévrotiques du releveur et du droit supérieur alors que le cul-de-sac inférieur est maintenu par leligament de Lockwood.

3. Innervation des paupières :

Le nerf Facial (VII) assure l’innervation de l’orbiculaire. Les rameaux nerveux sont multiples, issus desbranches zygomatique et temporo-frontale du nerf facial et abordent l’orbiculaire par sa face profonde, leIII innerve le releveur et le sympathique, le muscle de Müller.

L’innervation sensitive est assurée par de nombreux rameaux palpébraux qui proviennent du nerf nasalexterne, du nerf frontal et du nerf lacrymal, branches du nerf ophtalmique et du nerf sous-orbitaire (V).

4. Physiologie des paupières :

Les paupières, outre leur aspect esthétique, jouent un rôle physiologique essentiel. Elles assurent une pro-tection cornéenne et permettent le drainage des sécrétions lacrymales. Cette importance physiologique sedoit d’être prise en considération lors de la réalisation de tout geste chirurgical.


________________________________________________________________ Principaux Morphotypes de la Région Orbito Palpébrale

15

1. Introduction :

La description des paupières telle que nous l’avons établie au niveau de la description anatomique corres-pond en réalité à celle du sujet caucasien. Chez l’adulte jeune la fente palpébrale mesure 2,5 à 3 cm de long sur une hauteur de 1,5 cm. Elle est légèrement étirée de bas en haut et de dedans en dehors, lecanthus externe étant situé 2 à 4 mm au-dessus du point d’insertion du canthus interne.

Au niveau de la paupière supérieure il existe une portion bombée présentant un pli palpébral situé 6 à 10 mm du bord libre et une portion horizontale arrondie, mobile. Cette dernière recouvre la cornée sur1 à 2 mm.

A la paupière inférieure il existe à l’inverse un bord rectiligne qui affleure le limbe cornéen puis une por-tion verticale mobile, bombée, siège du muscle orbiculaire, et enfin une portion horizontale plate.

2. « L’œil de biche » : (PHOTO 3)

Idéalement, dans cette description, « l’œil de biche », qui représente la plus jolie forme du contour orbi-taire et de l’œil a des proportions harmonieuses qui évoquent la beauté. De l’analyse de cet aspect ildécoule : que l’arcade sourcilière est bien dessinée sans être proéminente ni trop effacée, que la fente pal-pébrale est légèrement étirée avec un relèvement du canthus externe, que le pli palpébral se situe enmoyenne à 8 mm du bord libre, que la paupière supérieure recouvre le bord supérieur de la cornée de1 à 2 mm enfin, que le bord libre de la paupière inférieure reste en contact de la cornée et est dans l’en-semble rectiligne.

3. Les autres morphotypes caucasiens :

A côté de cet aspect classique le Docteur D. KRASTINOVA a décrit parfaitement quatre autres aspects mor-phologiques de l’œil : l’œil de cocker ou caractérisé par son obliquité antimongoloïde, l’œil globuleux quitraduit une protrusion du globe oculaire (dysharmonique), l’œil creux avec une inversion de l’harmonie durapport contenant/contenu qui est inversé et enfin, plus rarement, le petit œil.

a. L’œil de cocker :

L’obliquité de la fente palpébrale est inversée par rapport à la forme normale, il en existe deux formes :

- Une forme osseuse (PHOTO 4). C’est le cadre orbitaire habituellement quadrangulaire qui prend uneforme ovaloïde à grand axe oblique en bas et en dehors. De ce fait la fente palpébrale devient oblique en baset en dehors avec un canthus externe situé plus bas que le canthus interne. Cet œil donne un aspect triste.

Chapitre 3 - PRINCIPAUX MORPHOTYPESde la région orbito palpébrale


Principaux Morphotypes de la Région Orbito Palpébrale ________________________________________________________________

16

- Une forme cutanée (PHOTO 5). A l’inverse du cas précédent l’obliquité de la fente palpébrale est nor-male, mais il existe une chute de la queue du sourcil, une chute de la paupière supérieure dans sa par-tie externe qui apparaît lourde. L’affaissement des parties molles lors du vieillissement accentue encoreplus ce caractère triste du regard.

Dans certaines malformations qui ne sont pas l’objet de ce traité (syndrome d’Apert, de Franceschetti...)l’obliquité antimongoloïde de la fente palpébrale peut être particulièrement marquée.

b. L’œil globuleux : (PHOTO 6)

Il se caractérise par une protrusion du globe oculaire par dysharmonie entre contenant (orbite osseuse) etcontenu (parties molles), il en existe deux formes :

- Une forme osseuse. L’orbite osseuse est diminuée de volume et le malaire plat. Le volume du globeoculaire est normal, mais il existe une hypertrophie du muscle orbiculaire en particulier à la paupière infé-rieure avec parfois une hypertonie, ce qui donne un aspect de bourrelet pris à tort pour une poche grais-seuse. Avec l’âge le relâchement donne un aspect de « Scléral-Show » qui peut être total, latéral ou infé-rieur, et un œil rond avec toutes les conséquences pour le globe oculaire. Le bourrelet musculaire est liéà une migration des faisceaux du muscle orbiculaire, la partie pré-tarsale, au niveau du bord libre, étantdéshabitée et pouvant d’ailleurs s’éverser, entraînant un ectropion.

- Une forme graisseuse. Ici l’orbite osseuse est de volume normal. Par contre, le contenu orbitaire esttrop volumineux en raison de l’hypertrophie de la graisse intra et/ou extraconique et/ou du muscle orbi-culaire. Cette forme s’accompagne souvent de conjonctivite et de sécheresse oculaire.

Dans certaines malformations type maladie de Crouzon par mécanisme de rétrusion faciale, maladie deBasedow, myopie, .... On observe différents degrés d’exophtalmie dus à une dysharmonie entre le conte-nu (trop volumineux) par rapport au cadre orbitaire.

c. L’œil creux : (PHOTO 7)

Ici l’orbite est trop grande pour son contenu, il en existe trois formes :

- Une forme supérieure. Le rebord orbitaire supérieur est proéminent et la paupière supérieure est dis-tendue pouvant mesurer jusqu’à 4 cm de longueur, le pli palpébral est remonté 10 à 12 mm. Au coursdu vieillissement peut apparaître un véritable ptosis par désinsertion de l’aponévrose du muscle releveur.

- Une forme inférieure (cernes). Le creux prédomine essentiellement dans la moitié inférieure de lapaupière, il est dû soit à une mauvaise répartition des tissus mous sous-jacents, soit à un rebord orbitai-re trop proéminent.

- Une forme totale. Les deux formes précédentes sont associées.

d. Le petit œil :

L’aspect du petit œil est lié à l’association d’une petite orbite et de parties molles de faible volume. Ce quiest peu visible dans l’enfance mais qui s’aggrave au stade adulte, donnant un aspect disgracieux. L’aspectle plus typique étant réalisé par le blépharophimosis.

Tels sont les principaux morphotypes que l’on peut retenir comme variantes par rapport à la descriptioninitiale.


________________________________________________________________ Principaux Morphotypes de la Région Orbito Palpébrale

17

4. L’œil asiatique : (PHOTO 8)

L’œil oriental est caractérisé par l’absence de pli palpébral supérieur ; une fente palpébrale qui paraît étroi-te, longue, avec un canthus externe plus haut que l’interne avec une courbe oblique en haut et en dehors ;un pli épicanthal qui recouvre plus ou moins complètement le canthus interne. La disposition des graissesest différente en ce sens que la graisse intra-orbitaire en excès et la graisse sous cutanée obligent la pau-pière supérieure à descendre plus bas, cachant ainsi une partie de l’œil. Les cils ont une direction qui aulieu d’être oblique est dirigée vers le bas.

Au plan musculaire : le muscle releveur de la paupière supérieure, chez les caucasiens envoie des fibresà travers le muscle orbiculaire des paupières jusqu’à la face profonde de la peau formant ainsi le pli de lapaupière supérieure. Ces fibres n’existent pas chez le sujet asiatique expliquant l’absence de pli. Par contre,il existe entre le muscle orbiculaire et le cartilage tarse un tissu connectif lâche, et de la graisse souscutanée.

Sur le plan cartilagineux : le cartilage supérieur est souvent plus étroit et plus mince que chez l’occidental.


Le Vieillissement Palpébral _______________________________________________________________________________________________

18

Les phénomènes de vieillissement touchent les trois élémentsconstitutifs des paupières (PHOTOS 9 et 10) :

1. La peau :

La peau de la paupière est très fine.

Elle se ride et se flétrit changeant de coloration ; à la paupière supérieure il existe une zone intermédiaireoù elle est pigmentée et prend un aspect scrotal, située entre la peau claire au-dessous des sourcils et celleallant de l’implantation des cils à la limite supérieure du tarse. Cette zone cutanée se distend faisantdisparaître le pli palpébral supérieur ou le faisant remonter.

2. Le muscle orbiculaire :

Devient hypotonique dans sa portion pré-séptale (chef palpébral) et orbitaire. C’est au niveau de ce pointfaible qu’apparaissent les poches palpébrales situées en position basse : elles diffèrent des saillies grais-seuses des lipodystrophies du sujet jeune qui sont plus haut situées. Il peut s’épaissir dans sa portion juxta-tarsale, dans sa partie moyenne, nécessitant une régularisation.

3. Le système septo-ligamentaire :

Comprenant le septum orbitaire et le tendon canthal externe est soumis à la distension sénile qui setraduit par :

- un affaissement du canthus externe,

- une poussée de la graisse orbitaire sans hernie, au niveau de l’angle interne de la paupière supé-rieure et une boursouflure de la partie basse de la paupière inférieure débutant en dedans,

- enfin, un effacement du pli palpébral supérieur du fait de l’excédent cutané externe créant untriangle d’ombre décrit par FURUKAWA.

4. Modification du muscle releveur de la paupière supérieure :

Avec l’âge il peut exister une désinsertion de l’aponévrose du releveur qui entraîne un ptosis sénile qu’ilest important de dépister (voir examen clinique).

Chapitre 4 - LE VIEILLISSEMENTPALPÉBRAL


Schéma 2 (d’après Charpy) :Répartition des graisses.Partie supéro externe : la glande lacrymale.A la paupière supérieure : 1 poche moyenneet 1 poche interne. A la paupière inférieure : 3 poches : 1 interne,1 moyenne et 1 externe.Les poches interne et moyennesont séparées par le muscle petit oblique.

_______________________________________________________________________________________________ Le Vieillissement Palpébral

19

5. Modification du squelette osseux :

Avec les années le rebord supéro-externe peut faire saillie, donnant une impression d’œil creux et de regardtriste. A l’inverse, le vieillissement peut entraîner un effacement du relief osseux (visage lunaire).

6. Répartition des graisses :

La paupière supérieure peut devenir épaisse et le siège devolumineuses hernies (schéma 2) avec un pli palpébral bassitué (PHOTO). A l’inverse elle peut devenir fine et creuse avecascension du pli palpébral. La paupière inférieure devientbombée (schéma B et 3) lorsqu’il existe des hernies grais-seuses, il peut s’y associer un relâchement du bord libre avec« scléral-show ». A l’inverse elle peut être creuse et cernéemarquée parfois par une pigmentation sénile.

Photo : Dermatochalasis de la paupière supérieure entraînantune distension septale avec hernie graisseuse,

abaissement du pli palébral supérieur, casquette cutanée.

Schéma 3 : Paupière inférieure vieillie avecdistension du septum et hernie graisseuse.

InterneExterne


Le Vieillissement Palpébral _______________________________________________________________________________________________

20

7. Environnement : (PHOTO 11)

Avec les années on observe une modification de la partie supérieure du visage :

- le front peut s’agrandir (recul de la ligne d’implantation des cheveux) et devenir bosselé ou ridé.

- les sourcils : la queue des sourcils à tendance à s’abaisser entraînant parfois une contraction réflexedu muscle frontal permanente.

- la gabelle est le siège de rides verticales dites « du Lion » qui donnent un air sévère au regardexagérant la proéminence des arcades. A l’inverse les régions péri-nasale et temporale se creusent(GONZALEZ-ULLOA).

8. Différences selon le sexe :

Les caractéristiques du vieillissement n’affectent pas de façon identique l’homme et la femme. Bien sou-vent le regard masculin vieillit de façon plus harmonieuse avec horizontalisation du sourcil, discrète lour-deur de la paupière supérieure qui peut donner un air de sagesse et de sérénité. Dans certains cas, le com-portement alimentaire déséquilibré ou l’imprégnation éthylique peuvent vieillir très prématurément unhomme.

Chez la femme le morphotype facial convexe et plantureux s’accompagne d’une hypertrophie graisseusepalpébrale souvent isolée et harmonieuse. A l’inverse le morphotype facial concave, avec arcades orbitairessaillantes et malaires plats s’accompagne d’œil creux souvent disgracieux.


____________________________________________________________________________________ Blépharoplastie Esthétique Standard

21

A. ÉVALUATION PRÉ-OPÉRATOIRE :

1. Circonstances d’examen :

On peut distinguer plusieurs cas de figure qui amènent un patient à consulter pour une blépharoplastieesthétique :

- le blépharochalasis : il est la conséquence d’épisodes répétés d’œdème des paupières avec une dis-tension du tissu cutané palpébral supérieur. Il est héréditaire.

- le dermatochalasis (PHOTOS 12 et 13) représente l’ensemble des signes cliniques du vieillissementde la paupière : excès cutané qui forme une casquette supéro-externe gênant parfois la vision ; herniesgraisseuses en rapport avec la déhiscence du septum ; hyperlaxité des canthi externes... un ptosis sénileest parfois associé.

- la lipoptose ou « poches sous les yeux » (PHOTO 14) peut survenir chez l’adulte jeune. Elle traduit unrelâchement du septum sans rupture. Elle serait liée à des facteurs hormonaux, digestifs ou de décubitus...

- les autres demandes concernant l’occidentalisation de la paupière orientale, le xanthelasma(PHOTO 15), malformations orbitaires ou exophtalmie ne rentrent pas dans le cadre des blepharoplastiesstandard.

La demande de blépharoplastie est souvent l’une des premières préoccupations esthétiques du sujetvieillissant. Chez la femme, c’est parfois la difficulté à se maquiller qui motive la consultation. Un peu plustard, lorsque le blépharochalasis est majeur, il peut entraîner une gêne visuelle. Cette dernière est alors par-fois compensée par une élévation du sourcil visant à élargir la fente palpébrale. Il peut exister un certaindegré de ptosis associé.

L’évaluation pré-opératoire commence par l’écoute attentive du patient afin de déterminer avec précisionsa motivation et ses attentes. Ainsi, il faudra dépister les fausses demandes de blépharoplastie, par exemplepour une chute de la queue du sourcil ou des rides de la patte d’oie. L’interrogatoire recherche classique-ment des antécédents médicaux ou chirurgicaux préludant à toute intervention chirurgicale. Il est particu-lièrement intéressant de rechercher l’existence d’une maladie systémique avec syndrome sec pour pouvoirpallier à une insuffisance lacrymale per et post-opératoire.

2. L’examen clinique :

Sur un sujet en position assise, détendu, on procédera à un examen clinique du visage en entier et de lapaupière en particulier.

On notera une asymétrie faciale ou palpébrale qui devra être notée dans le dossier et dont le patient devra

Chapitre 5 - BLÉPHAROPLASTIEesthétique standard


Blépharoplastie Esthétique Standard ____________________________________________________________________________________

22

être informé dès la première consultation. Ceci sera confirmé par des clichés photographiques. Cette décou-verte faite au préalable évitera la constatation désagréable d’une asymétrie post-opératoire. On noteraégalement l’aspect de l’environnement palpébral : contour orbitaire, front, région malaire... S’il existe dessignes de vieillissement majeurs, il faudra prévenir le patient que le résultat d’une blépharoplastie isoléerisque fort d’être insuffisant. S’il existe une ptose sourcilière importante, celle-ci pourra donner une accu-mulation de peau au niveau de la paupière supérieure dont le traitement sera bien sûr le lifting sourcilier.L’examen de la paupière est réalisé de façon statique et dynamique les yeux ouverts et fermés dans diffé-rentes positions du regard : les yeux ouverts, on notera la position du pli palpébral supérieur s’il n’est pasmasqué par un excédent cutané important. Ce pli, formé par les insertions dermiques des fibres de l’apo-névrose du releveur, est situé entre 8 et 10 mm du rebord ciliaire chez le sujet caucasien. La paupière supé-rieure recouvre la cornée de 2 à 3 mm. Au-delà, on parle de ptosis, en-deça, d’œil rétracté. Le ptosis séni-le doit être recherché systématiquement au cours de l’examen clinique du sujet âgé. Il est dû, le plussouvent à la fragilisation de l’aponévrose du releveur, qui se désinsère progressivement du tarse. Un exa-men clinique minutieux permettra d’apercevoir légèrement la coloration de la cornée à travers une pau-pière supérieure fine, les yeux étant fermés. Dans ce cas, le pli palpébral supérieur est situé plus haut. Encas de ptosis, il faudra mesurer l’excursion de la paupière supérieure en bloquant manuellement tout mou-vement du sourcil. L’excursion normale est de 15 à 18 mm, elle est correcte entre 10 et 14 mm. A moinsde 10 mm, il faudra envisager un repositionnement de l’aponévrose. Il faut garder à l’esprit qu’une gran-de excision cutanée ne traite pas un ptosis constitué.

L’appréciation de l’excédent cutané se fait par la pratique du « Pinch-Test » : celui-ci consiste à pincer dou-cement la peau de la paupière supérieure en excès à l’aide d’une pince sans griffe chez un sujet en posi-tion assise les yeux fermés pour obtenir une très légère ouverture palpébrale. L’importance de la résectioncutanée doit être appréciée lorsque le sujet élève au maximum le sourcil. Elle doit être réduite si il existeune tendance à l’œil globuleux, exophtalme ou Basedowien.

On notera l’existence de hernies graisseuses et elles seront notées précisément dans le dossier en les quan-tifiant. Certaines manœuvres facilitent leur mise en évidence comme d’appuyer doucement sur le globeoculaire. Cette manœuvre permet de faire la différence avec un œdème palpébral. Il est important de noterl’existence d’une ptose de la glande lacrymale fréquente chez le sujet âgé. Il ne faudra pas la confondreavec une poche graisseuse externe à la paupière supérieure.

Au niveau de la paupière inférieure il est fondamental de noter la position du bord ciliaire inférieur par rap-port à la pupille pour dépister un éventuel « Scleral-Show » (PHOTO 16). Celui-ci est au mieux appréciésur un sujet de profil, à jour frisant. Un œil rond pré-opératoire passe rarement inapercu mais une hyper-laxité palpébrale inférieure peut rester masquée si on ne cherche pas à la mettre en évidence par desmanœuvres précises : le test d’étirement (schéma C) de la paupière inférieure consiste à tirer doucementvers l’avant la portion moyenne de la paupière inférieure. L’étirement ne doit pas dépasser 6 mm au niveaude la région médiane sinon on parle d’hyperlaxité palpébrale. A partir de 8 mm, les risques d’œil rond post-opératoire sont majeurs et il faudra associer par exemple une mise en tension préventive du tendon can-thal externe ou une canthopexie. Le « Snap-Back test » (schéma 4) mesure le tonus palpébral inférieur. Lapaupière inférieure est saisie entre le pouce et l’index et tirée doucement vers l’avant. On apprécie alorssa rapidité à reprendre la position de départ.

Il est plus difficile pour l’examinateur d’apprécier la bonne position des canthi. Il faut se saisir du tendoncanthal externe et l’attirer en dedans pour rechercher une hyperlaxité canthale. La même technique est uti-



23

lisée pour le canthus interne.

On appréciera également l’étatde la texture cutanée, l’existencede ridules de cernes... L’examenophtalmologique est réalisé enmilieu spécialisé pour contrôlerla vision et faire un test deShirmer à la recherche d’uneinsuffisance de sécrétion lacry-male. Il est important de noterdes antécédents d’allergie auxcollyres et de noter lesquels.L’examen notera également l’existence d’une hypertension oculaire pouvant entrer en jeu dans le méca-nisme du spasme de l’artère centrale de la rétine. Cet examen peut avoir une valeur médico-légale en casde complication post-opératoire. Un examen orthoptique est pratiqué au moindre doute de strabisme.Enfin, on recherchera une infection latente type blépharite ou chalazion qui peuvent constituer une contre-indication temporaire.

Les photographies sont standardisées, couleur ou noir et blanc. On réalisera des photos de face et de pro-fil, yeux ouverts et fermés. Toute la difficulté étant de garder exactement la même incidence et le mêmeéclairage pour les photographies post-opératoires.

Les photographies numérisées sont parfois de moins bonne qualité mais ont l’avantage de pouvoir êtrestockées et reproduites.

A la fin de l’examen clinique on remet au patient les documents médico-légaux (cf. chapitre X - Aspectsmédico-légaux)

B. ANESTHÉSIE :

La blépharoplastie supérieure peut être réalisée sous anesthésie locale en ambulatoire : 1 comprimé d’unebenzodiazépine une heure avant l’intervention peut être utile pour les patients anxieux après instillationd’un collyre anesthésiant. On utilisera environ 10 ml de Xylocaine adrénalinée à 1 % par œil, à l’aide d’uneaiguille de diamètre 27 ou 30 g. Une concentration supplémentaire en adrénaline n’est pas nécessaire. Ilest utile de rajouter une ampoule de bicarbonate de sodium qui diminue la sensation de brûlure au momentde l’injection, en alcalinisant la solution. Il est conseillé d’attendre quelques minutes avant d’inciser. Ladurée d’action de l’anesthésique est d’environ une heure. En générale, il faut 20 à 30 mn par côté pourun opérateur entraîné. Il est parfois nécessaire de réinfiltrer notamment la poche graisseuse interne, car leseptum peut créer une barrière à la diffusion de l’anesthésique.

La blépharoplastie inférieure peut être également réalisée sous anesthésie locale pure, sous couvert d’unbloc sous orbitaire.

Lorsque l’on traite les quatre paupières, une légère sédation ou une anesthésie générale peut être utile.

Schéma 4 : Snap-Back test : mesure le tonus de la paupière inférieure.



24

C. PRÉPARATION DU PATIENT :

1. Les instruments :

Une instrumentation de chirurgie plastique fine est de rigueur. Certains opérateurs utilisent les micro-ins-truments d’ophtalmologie. Il est important de posséder une pince bipolaire fine pour l’hémostase à moinsque l’on travaille complètement au laser. L’utilisation récente des pointes fines coagulantes type COLO-RADO permet une dissection précise et exsangue.

2. La préparation :

La désinfection cutanée est réalisée à l’aide de Chlorhexidine. On peut aussi utiliser la Bétadine ophtal-mique. La mise en place d’un champ foulard permet à l’opérateur de se déplacer librement et d’opérer enétant à la tête du patient.

La protection cornéenne est le maître mot de l’intervention. Un collyre protecteur type Vitamine A est misen place en début d’intervention et renouvelé toutes les 20 minutes. Entre temps l’aide-opérateur verserafréquemment du sérum isotonique aux larmes dans l’œil pour éviter le dessèchement de la cornée due àla chaleur des scyalitiques. Les compresses non tissées humides ou des cotonnettes comme celles utiliséesen neurochirurgie peuvent être un appoint utile. Si l’on utilise le laser, des lentilles en métal non réfléchis-sant sont positionnées en début d’intervention jusqu’à la fin.

D. TECHNIQUES CHIRURGICALES :

1. La blépharoplastie supérieure et les techniques adujvantes :

a. Le tracé de l’incision : (Schéma D) (PHOTO 17)

Il est fait avant toute infiltration à l’aide d’encre chirurgicale sur un bâtonnet en bois ou à l’aide d’un crayondermographique.

De multiples tracés ont été décrits dans la littérature. Le point délicat est d’être parfaitement symétriqued’un œil à l’autre. L’utilisation d’un mesureur ou d’un compas peut-être utile au début. Classiquement, laberge inférieure de l’incision est tracée dans le pli palpébral supérieur s’il existe ou bien arbitrairement à8-10 mm du rebord ciliaire dans sa portion médiane. Sa forme est arrondie, en « S » italique allongé jus-qu’à 4 mm du rebord ciliaire aux extrémités. L’incision ne dépasse pas le canthus externe sauf en cas d’ex-cès cutané majeur et de rides de la patte d’oie marquées. L’incision palpébrale est alors prolongée dansune ride de la région canthale externe. Il faut se souvenir que plus l’incision est externe par rapport à lapaupière, plus elle sera visible. Cette incision prolongée est à proscrire chez l’homme, car aucun maquilla-ge couvrant n’est possible.



25

Le tracé de la berge supérieure de l’incision dépend de l’importance de la résection cutanée (Schéma E).L’appréciation de celle-ci doit être faite sur un patient réveillé en position assise en réalisant le Pinch-Test.La résection est parfois sous estimée à la partie externe. Elle peut entraîner une lagophtalmie transitoireen fin d’intervention. Le tracé de la berge supérieure de l’incision est arciforme concave en bas. L’infiltrationlocale est alors réalisée. (PHOTO 18)

b. Incision cutanée : L’incision est réalisée au bistouri lame 15 sur une paupière supérieure bien tendue par l’aide-opératoire. Ilest conseillé de commencer par la berge inférieure de l’incision.

c. Excision cutanée première en laissant l’orbiculaire intact (PHOTO 19) : Elle est conseillée aux jeunes opérateurs afin d’être bien symétrique dans la résection musculaire. La résectiond’une bande d’orbiculaire de 3 à 4 mm est pratiquée systématiquement afin de recréer un pli palpébral supé-rieur net et un effet rajeunissant. Elle est réalisée à l’aide de petits ciseaux à disséquer courbes et pointus.

d. L’excision cutanéo-musculaire en monobloc (Schéma F) (PHOTO 20) : Elle s’adresse à des opérateurs plus entraînés. A l’aide de ciseaux à disséquer courbes et pointus on réali-se l’excision cutanéo-musculaire en un temps. L’exérèse du muscle est variable et peut être majorée en casde paupière lourde peu graisseuse. Une exérèse trop importante peut diminuer la fonction de clignement.

e. L’abord du septum : Le septum peut être ouvert largement ce qui permet l’accès aux poches graisseuses.

Les poches graisseuses sont classiquement au nombre de deux à la paupière supérieure : une interne(PHOTO 21) et une médiane ; certains auteurs ont décrit une poche externe sous le rebord orbitaire. A lapartie externe il y a la glande lacrymale. La poche médiane (PHOTO 22) est de coloration jaune et fait par-tie de l’organe en rouleau qu’il faut dérouler pour atteindre le releveur. La poche interne est blanchâtre,plus épaisse. Elle est également douloureuse lorsque l’intervention est réalisée sous anesthésie locale. Ilfaut souvent à ce stade infiltrer une dose supplémentaire d’anesthésique local.

L’exérèse des poches graisseuses se fait par clampage sur une pince type Halstead (schéma G), section etcoagulation sur la pince avant de déclamper. Il faut coaguler avant d’ouvrir la pince pour éviter la rétrac-tion possible de petits vaisseaux au fond de l’orbite susceptible de créer un hématome. Si on utilise le laserCO2, la coagulation se fait directement au laser sans l’utilisation de pince pour clamper. La coagulation peutêtre directement réalisée à l’aide de la pointe Colorado (PHOTO 23)

Seule la graisse qui fait hernie à la pression douce sur le globe oculaire sera enlevée. Il faut être conser-vateur pour éviter l’apparition d’un œil creux. Il y a lieu de comparer les quantités excisées (PHOTO 24)

f. Suture : La fermeture intéresse uniquement le plan cutané. On peut faire un surjet intradermique (PHOTO 25)

au Nylon 4/0 (Schéma H). Un surjet simple retiré dès le 4e jour sera tout aussi discret. On peut égalementfaire des points séparés qui seront retirés à partir du 3e jour. Certains chirurgiens utilisent la colle biolo-gique (PHOTO 26) avec ou sans point cutané : les berges cutanées doivent alors être parfaitement affron-tées à l’aide de Stéri-Strips. (PHOTOS 27 et 28)



26

g. Soins post-opératoires : Des compresses glacées ou des lunettes réfrigérantes seront appliquées immédiatement en fin d’interven-tion. Certains auteurs mettent en place des pansements occlusifs mais il faut savoir les soulever pourcontrôler la vision. Il faut favoriser la surélévation de la tête pour diminuer l’œdème. Des anti-inflamma-toires stéroïdiens sont donnés pendant cinq à huit jours suivant l’intervention selon la tolérance digestiveet l’importance de l’œdème. Une pommade à l’Arnica peut être prescrite pour limiter les hématomes. Il estconseillé de rincer les yeux à l’aide de dacryosérum pendant une semaine après l’opération. Certains opé-rateurs y associent un collyre à la Vitamine A.

Le chirurgien doit venir lui-même contrôler la vision post-opératoire.

1.1 TECHNIQUES ADJUVANTES

a. Ptosis sénile (schémas I1 et I2) :

En cas de ptosis sénile identifié en pré-opératoire, c’est à ce stade de l’intervention qu’il sera traité, parplicature de l’aponévrose du releveur (PHOTO 29).

b. Ptose associée de la glande lacrymale :En cas de ptose associée de la glande lacrymale un point de PDS 4/0 incolore fixera la glande au périos-te du rebord orbitaire.

c. Rebord orbitaire saillant : En cas de rebord orbitaire saillant on pourra proposer au cours de la blépharoplastie un fraisage bien régu-lier et symétrique de la partie supéro-externe de l’arcade.

d. Suspension sourcilière et résection des corrugators : Certains auteurs (BOTTI, Mc CORD) ont décrit la suspension sourcilière et la résection des corrugators parvoie de blépharoplastie.

2. La blépharoplastie inférieure : LA VOIE TRANSCUTANÉE

2.1 TECHNIQUE DE BASE

a. Tracé de l’incision (Schéma J) :L’incision est tracée à 2 mm (PHOTO 30) du rebord ciliaire pouvant se prolonger en dehors dans une ridede la patte d’oie. Le décollement se fait au bistouri ou à la pointe Colorado (PHOTO 31), en sous-cutanésur toute la hauteur du cartilage tarse et quelques millimètres en dessous du canthus externe (1/3 de sur-face) ; il se prolonge à l’aide de ciseaux mousses introduits dans la partie externe de l’incision dans un plansous-cutanéo-musculaire à mi-chemin entre le bord libre et le rebord orbitaire inférieur (2/3 de surface).Il faut rester à distance du punctum pour éviter l’épiphora (ou ectropion lacrymal).



27

b. Décollement du lambeau cutanéo-musculaire (Schémas K1 et K2) (PHOTO 32) : On pratique un décollement du lambeau cutanéo musculaire au niveau de l’orbiculaire, une fine bande-lette d’au moins 1 mm est réséquée permettant, après l’hémostase, l’abord direct des trois poches. Mais ilest impératif de conserver une bande de muscle orbiculaire marginal, pré-tarsal et sous-tarsal, pour évitertoute possibilité de rétraction.

c. Abord du septum et résection des poches graisseuses : (Schémas L 1 et L 2)

Après incision du septum (PHOTO 33) les trois poches graisseuses interne, moyenne et externe apparais-sent dès que l’aide appuie sur le globe oculaire. Elles sont disséquées sans traction excessive, réséquéessur pince hémostatique après électrocoagulation de leur base d’implantation. C’est à ce moment que lemuscle petit oblique (PHOTO 34) peut apparaître entre la poche interne et moyenne. Il faudra éviter de letraumatiser. On vérifie soigneusement l’hémostase et on ne referme pas le septum, ces gestes peuvent éga-lement être réalisés au laser.

d. Suture : Au moment de la fermeture, la résection cutanée comporte un triangle allongé le long du bord libre (schémasM et N), à base externe pratiquée dans le segment cutané du lambeau. Un ajustement est pratiqué ensuiteen liftant le lambeau cutanéo-musculaire par une traction douce latérale et vers le haut et en dehors.

e. Soins post-opératoires : Dans certains cas une suspension passive du tarse de la paupière inférieure est assurée par un point trans-fixiant, amarré au front à l’aide d’un Stéri-Strip enlevé le lendemain. (PHOTO 35)

2.2 TECHNIQUES ADJUVANTES

a. Feston du muscle orbiculaire : En cas de feston du muscle orbiculaire l’exérèse musculaire sera plus importante.

b. Hyperlaxité palpébrale inférieure : En cas d’hyperlaxité palpébrale inférieure sans véritable œil rond il est conseillé de réaliser un point de sus-pension entre la berge inférieure de l’incision cutanée et le périoste, associée éventuellement à une sus-pension de l’orbiculaire au périoste. (PHOTO 36) (Schémas O -1,2,3,4)

c. Œil rond : En cas d’œil rond en pré-opératoire, une canthopexie externe, par voie de blépharoplastie ou par un mask-lifting sous périosté sera systématiquement proposée.

d. Paupière inférieure creuse et cernée : En cas de paupière inférieure creuse et cernée, certains auteurs ont proposé la bascule de la graisse de lapoche moyenne ou externe au niveau de la loge interne (OLIVARI). D’autres auteurs (COLEMAN) ont pro-



28

posé un remplissage orbitaire et péri-orbitaire par de la graisse autologue sans aucune exérèse graisseuselocale. Cette technique mérite d’apprécier les résultats à long terme.

Dans tous les cas de figure il faut rester prudent sur la quantité de graisse à enlever au niveau de la pau-pière inférieure, car celle-ci se raréfie avec les années.

e. Réfection de la sangle musculaire orbiculaire (prévention de l’œil rond)

Il s’agit d’une technique d’enfouissement de la graisse orbitaire résiduelle par surjet au fil non résorbable6/0 prenant les faisceaux internes de l’orbiculaire et le septum. La suture musculo-musculaire réalise unmatelassage régulier et il faut vérifier l’absence de traction excessive du septum.

2. La blépharoplastie inférieure : LA VOIE TRANSCONJONCTIVALE

2.3 TECHNIQUE DE BASE

a. Introduction : Décrite par J. BOURGUET en 1923, la voie transconjonctivale est utilisée par les auteurs depuis plus devingt ans dans la blépharoplastie inférieure.

Reprise dès 1955 par P. TESSIER, pour l’abord du plancher de l’orbite dans le traitement des fractures ou desanomalies crânio-faciales, celui-ci en a souligné les avantages dans le traitement des « poches graisseuses ».

Beaucoup plus récemment de nombreuses publications Nord-Américaines sont venues confirmer l’intérêtde cette technique qui évite toute cicatrice cutanée et surtout met à l’abri des possibles complications dela voie transcutanée.

b. Rappel anatomo-chirurgical :

Au niveau de la paupière inférieure, sur un schémainspiré d’une coupe sagittale du globe oculaire et deses annexes, d’après ZIDE et Coll, sont mieux définisles rapports qui existent entre : (Schéma 5)

- le bord inférieur du cartilage tarseet les insertions du septum orbitaire,

- le cul-de-sac conjonctival inférieur,

- les « poches graisseuses ».

LE CARTILAGE TARSE INFÉRIEUR est unelame fibreuse rectangulaire convexe en arrière de 28à 30 mm de longueur, 38 mm à 45 mm de hauteuret d’une épaisseur de 1 mm ; son extrémité interne répond au point lacrymal inférieur dont l’orifice estsitué à 6,5 mm de l’angle interne des paupières, son extrémité externe est à 7 mm du malaire, sa facepostérieure concave répond à la conjonctive, son bord inférieur (orbitaire) qui se distingue par une colora-tion grisâtre sur le vivant est le siège d’une double insertion.

Schéma 5 (d’après Zide) :Coupe saggitale du globe occulaire et ses annexes.



29

L’INSERTION DU FASCIA CAPSULO-PALPÉBRAL INFÉRIEUR expansion du chef capsulo-palpé-bral du muscle droit inférieur qui après s’être dédoublé au contact du muscle petit oblique se réunit (liga-ment inférieur transversal de Lockwood) et vient s’insérer sur le bord inférieur du cartilage tarse inférieur.A sa face profonde, ce fascia est recouvert par les fibres du muscle rétracteur et la conjonctive palpébralejusqu’au cul-de-sac conjonctival inférieur.

L’INSERTION SUPÉRIEURE DU SEPTUM ORBITAIRE se fait également au niveau du bord infé-rieur du cartilage tarse. Son plan d’insertion se confond avec celui du fascia capsulo-palpébral inférieur surune hauteur de 2 mm puis le plan du septum s’en sépare pour se placer à la face profonde du musculeorbiculaire inférieur (portion pré-septale), qui le sépare de la peau et du tissu sous-cutané.

LES « POCHES » GRAISSEUSES DE LA PAUPIÈRE INFÉRIEURE, se trouvent situées entre : enarrière le fascia capsulo-palpébral recouvert par la conjonctive et avant par le septum orbitaire doublé dumuscle orbiculaire et de la peau. Ces deux formations se réunissent à 2 mm du bord inférieur du cartilagetarse. Il existe trois poches graisseuse : interne ou mésiale, moyenne ou médiale et externe ou latérale. Ellesreposent sur le plancher orbitaire et son bord antérieur et sont séparées par le trajet du muscle petitoblique : ce muscle né du plancher de l’orbite (en dehors de l’orifice supérieur du canal lacrymo-nasal)croise par en dessous le muscle droit inférieur, cravatant le globe par en bas. Il constitue un repère chi-rurgical séparant les loges graisseuses moyenne (ou médiale) et interne (ou mésiale). Ce muscle présen-te une expansion externe se fixant sur le rebord orbitaire qui sépare la loge moyenne de la loge externe oulatérale.

L’ABORD CHIRURGICAL DES « POCHES » PEUT SE FAIRE :

• soit par un plan de dissection pré-septal : l’incision de la conjonctive passe à 2 mm du bord infé-rieur du cartilage tarse. L’insertion du septum est incisée puis le décollement réalisé dans le plan entreseptum et face profonde du muscle orbiculaire : c’est la voie décrite par P. TESSIER pour l’abord duplancher de l’orbite, au niveau où le septum se fixe au périoste, pour éviter l’issue de la graisse périorbitaire dans le champ opératoire. (Schéma 6)

Dans la blépharoplastie, au contraire, il y a lieu de ponctuer le septum pour accéder aux « poches grais-seuses » comme dans les techniques utilisant l’incision cutanée.

• soit par un plan de dissection rétro-septal : l’incision dela conjonctive se situe plus bas à 3 ou 4 mm au dessousdu bord inférieur du cartilage tarse en évitant toutefois lefond du cul-de-sac conjonctival comme dans la techniqueinitiale décrite par J. BOURGUET (Schéma 7). L’incisionporte sur le fascia capsulo-palpébral et donne un accèsdirect aux « poches graisseuses » en respectant l’intégritédu septum orbitaire. Les auteurs nord-américains ont sou-ligné l’intérêt de cette incision à la suite des travaux ana-tomiques de JONES (Schéma 8) puis de EIDE JELKS etLUCE.

Schéma 6 (d’après Tessier) : Plan de dissection pré-septal.



30

c. L’évaluation des conditions locales d’une blépharoplastie inférieure comporte :

Dans le choix de la technique (incision transconjonctivale versus incision cutanée), trois facteurs essen-tiels doivent être appréciés, après examen ophtalmologique à la recherche d’une contre-indication :

- les « poches graisseuses » sont localisées sur le sujet assis, regard tourné vers haut avec un bonéclairage (photos) pour noter comparativement leur volume respectif au niveau des trois loges et surtoutleur siège : haut situées dans le cas des lipo-dystrophies (du sujet jeune) ; elle sont plus bas situées débor-dant le cadre orbitaire chez le sujet plus âgé,

- le système septo-musculo-ligamentaire est évalué par le test du pincement : en cas d’hyperlaxitéimportante, il vaut mieux choisir une voie transconjonctivale. En cas d’ébauche d’ectropion spontané, il yaura lieu de prévoir une canthoplastie externe, voir une suspension du tarse,

- Enfin, la qualité de la peau permet de distinguer :

• la peau fine siège de fines-ridules qui se « replacent » très facilement dans l’espace laissé vacant parle retrait des poches : un peeling permet d’en améliorer l’aspect,

• à l’inverse, la peau épaisse s’accommode moins bien d’une voie transconjonctivale, encore que desrésections limitées sans décollement permettent d’y pallier,

• enfin, chez les personnes de couleur, ou dont la peau présente un trouble de la cicatrisation (dyschro-mie, hypertrophie, chéloïde) il vaut mieux choisir la voie transconjonctivale.

Au terme de ce bilan, il faut exposer clairement au patient, les avantages, les insuffisances et les risquesde la technique utilisée.

d. L’anesthésie :

Elle est le plus souvent locale : un collyre anesthésiant (Novésine) est instillé dans le cul-de-sac conjonc-tival inférieur. Puis on pratique une injection de Xylocaïne 0,5 % adrénalinée 1 % de 1 à 2 cm3 sous lerebord orbitaire en regard du nerf sous-orbitaire (PHOTO 37) enfin, on injecte un peu de Xylocaïne sous laconjonctive palpébrale. Si l’intervention est associée à une autre chirurgie de la face voir plus haut chapitreanesthésie.

Schéma 8 (d’après Jones) : Plan de dissection rétro-septal.

Schéma 7(d’après J. Bourguet) :

Plan de dissectionrétro-septal.



31

e. Préparation :

Le patient est allongé en position proclive.

Après l’anesthésie, on met en place deux fils tracteurs (PHOTO 38) sur la conjonctive palpébrale qui est ainsiréclinée vers le haut pour recouvrir et protéger la cornée au cours de l’opération. Deux autres fils sont placés surle bord libre de la paupière qui est « retournée » vers le bas : on peut s’aider d’un écarteur à rebord mousse.

f. Tracé de l’incision transconjonctivale :

Elle est pratiquée transversalement soit à l’aide d’un bistouri (PHOTO 39) dont la lame n° 15 est retournéevers le haut, soit à l’aide d’une paire de ciseaux à iridectomie (PHOTO 40) à lame très courte et acérée. Lerepère de l’incision est le bord inférieur du tarse qui se distingue par sa teinte légèrement grisâtre, par trans-parence, le siège de l’incision varie selon le plan de dissection choisi : il est à 2 mm du bord inférieur du tarsepour le plan pré septal, ou à 3 à 4 mm du bord inférieur du tarse pour le plan rétro septal. Il faut éviter uneincision trop près du fornix pour éviter une synéchie. L’incision débute en dehors du point lacrymal en dedans,et se prolonge à la demande jusqu’au canthus externe ou au-delà en cas de canthopexie. Après hémostasedes berges à la pince bipolaire, l’opérateur se place à la tête du patient cependant que l’aide exerce quelquespressions douces répétées sur le globe oculaire, qui font mieux apparaître les poches.

D’autres modes d’incision ont été utilisés par d’autres auteurs, pointe électrocoagulante, laser.

g. Le décollement (Schéma P) :

- Le plan pré septal :

La dissection se fait dans le plan avasculaire situé entre le septum orbitaire en arrière et le plan du muscleorbiculaire (faisceau pré septal) en avant. La graisse apparaît au travers du septum qu’il suffit de ponctu-rer en regard des trois loges interne, moyenne puis externe (comme dans la voie transcutanée). On nereferme pas ces incisions : cet abord convient plus particulièrement aux cas de lipodystrophie de la femmejeune où les poches sont plus haut situées.

- Le plan rétro septal (PHOTO 41) :

L’incision du fascia capsulo palpébral (plus basse que la précédente) permet un accès direct aux « 3 pochesgraisseuses » tout en respectant l’intégrité de la sangle du septum et du muscle orbiculaire. C’est la voieque nous privilégions.

h. L’exérèse des « poches graisseuses » :

La voie transconjonctivale donne un accès facile (PHOTO 42) pour les poches médiale (interne) et mésia-le (moyenne), pour la poche latérale ou externe il faut effondrer le prolongement de l’aponévrose du petitoblique puis il suffit de disciser les minimes cloisons qui séparent les lobules graisseux (PHOTO 43) qui doi-vent être extraits sans traction excessive : l’exérèse doit se limiter à la quantité qui fait saillie lors de lapression sur le globe en gardant comme repère le rebord orbitaire inférieur : une exérèse excessive pour-rait entraîner un aspect « d’œil creux ».

L’exérèse de la graisse se fait sur pince (PHOTO 44) ou sur pince coagulante bipolaire pour assurer l’hémos-tase. Une évaluation comparée des quantités extraites (PHOTO 45) (tenant compte d’asymétrie possiblenotée en pré-opératoire) précède une vérification de l’hémostase au niveau des trois loges.



32

i. Suture :

L’intervention se termine par une suture des deux berges de l’incision conjonctivale par un surjet mono fila-ment 4/0 qui est retirée au 3e jour (PHOTO 46). Cette suture n’est pas indispensable (PHOTO 47). Unehospitalisation de quelques heures suffit.

j. Soins post-opératoires :

Ils sont brefs grâce à l’instillation de collyre antibiotique, l’application de compresses imbibées de sérumphysiologique réfrigéré.

Les ecchymoses sont peu fréquentes, un œdème minime peut persister une semaine. Dans le cas où il exis-te un peu de peau en excès, elle se placera dans la concavité de remplacement laissée par l’exérèse deshernies graisseuses, cependant, une flétrissure cutanée peut persister plusieurs mois et il faut en informerle patient. Au-delà on pourra proposer une résection cutanée à minima par « Pinching » (résection parsimple pincement entre deux rides sous anesthésie locale).

3. Blépharoplastie au laser CO2 :

La technique utilise le laser CO2 pour tous les temps opératoires : incision cutanée ou conjonctivale, coa-gulation de la base et exérèse des poches graisseuses.

La protection cornéenne du patient est fondamentale à l’aide de lentilles en métal non réfléchissant. Il fautégalement protéger le personnel et l’opérateur. Selon une étude multicentrique et internationale portant sur2469 blépharoplasties réalisées par différents spécialistes (dermatologistes, ophtalmologistes, O.R.L., chirur-giens plasticiens...) (Current Trends in Laser Blepharoplasty - Results of a Survey- 1995 by Elsevier ScienceInc.) ont utilisé le laser CO2 en remplacement du bistouri lame froide, et ont noté les résultats suivants :

- la blépharoplastie au laser réduit de 15 minutes le temps opératoire par rapport à la blépharo-plastie classique pour 69 % des opérateurs.

- Pour 93 % des opérateurs il y a eu moins d’ecchymose avec le laser qu’avec la technique classique,moins d’œdème pour 37 %. Pas de différence significative sur la douleur per ou post-opératoire.

- La reprise d’activité normale a été de 9,3 +/- 1,9 jours après la blépharoplastie au laser contre9,1 +/- 2,9 jours après la blépharoplastie classique. Ceci représente une amélioration de 3 jours du tempspost-opératoire.

- Les résultats pour les patients interrogés n’ont montré aucune différence significative sur le résul-tat esthétique.

En conclusion d’après cette étude multicentrique il apparaît que le laser CO2 utilisé complètement pour lablépharoplastie permet une meilleure hémostase, limitant l’utilisation de l’électrocoagulation et des liga-tures vasculaires. Il permet également de réduire théoriquement l’œdème par son action sur les vaisseauxlymphatiques améliorant les suites opératoires. Par contre il n’y a pas de différence significative pour lerésultat esthétique constaté par les patients.

Cette technique nécessitant un investissement coûteux, une bonne formation de l’opérateur et une protec-tion oculaire maximale du patient et de l’environnement, ne semble pas à l’heure actuelle devoir supplan-ter définitivement la blépharoplastie classique.


_____________________________________________________________________ Pièges de la Blépharoplastie et Variantes Techniques

33

Les principaux pièges de la blépharoplastie peuvent relever des caractéristiquespropres de la peau (tendance aux cicatrice hypertrophiques ou chéloïdes enparticulier chez les sujets de couleur), d’un caractère racial c’est le cas de lapaupière asiatique chez laquelle il n’existe pas de pli palpébral et qu’il y a lieude recréer par un artifice chirurgical. Enfin, il y a tous les aspects morphologiqueset morphotypiques de la région orbito-palpébrale que nous avons décrits plus haut.

1. Au niveau de la paupière supérieure :

Dans l’évaluation préopératoire le dessin de l’excision cutanée et l’attitude vis-à-vis du contenu orbitaire(graisse et muscle) dépend de sa morphologie. En ce qui concerne l’incision à la paupière supérieure onretiendra que :

- Dans l’œil globuleux la paupière supérieure est dans ce cas distendue et il y a lieu de placer le plipalpébral 8 à 10 mm du bord libre. Il faut tout d’abord corriger la dysharmonie entre contenant/contenupar la technique d’Olivari qui permet une extraction de graisse intra et extra conique, ou par un agrandis-sement du cadre orbitaire. L’agrandissement du cadre orbitaire peut être obtenu par l’effondrement desparois orbitaires par voie haute.

- Dans le petit œil la paupière supérieure apparaît courte et dans ce cas, il faut donc évaluer la hau-teur du pli palpébral à 6 mm du bord libre.

- L’œil de cocker pose un véritable problème car le type d’incision en « S » suit l’obliquité exagérée de lafente et renforce donc cet aspect de regard triste. Certes, dans les formes légères, on peut surélever le dessinde l’excision en évitant toutefois que la partie externe de la cicatrice n’apparaisse trop au niveau de régionsous-sourcilière externe. En réalité, dans les formes importantes on doit avoir recours à un relèvement du can-thus externe soit par le mask-lift, soit par les procédés de lifting temporo-frontal classiques ou endoscopiques.Par contre, chez les personnes âgées où l’intervention est limitée à la paupière, il y aura lieu de faire porterl’excision cutanée non pas sur la paupière mais sur la région sus-sourcilière (brow-lifting).

- Dans l’œil creux l’excision doit demeurer purement cutanée et le muscle orbiculaire doit être respecté. Entout état de cause la hauteur minimale de la paupière doit être de l’ordre de 2,5 cm. En cas d’insuccès le rattra-page se fera, non pas par une reprise de la blépharoplastie, mais par un lifting temporo-frontal ou un mask-liftselon les cas. Enfin dans l’œil creux l’ouverture large du septum permet un repositionnement plus facile du mus-cle orbiculaire que l’on conserve. Quant à l’extraction graisseuse elle doit être réduite au minimum. Dans cer-tains cas d’œil creux on peut envisager d’associer un lipofilling selon la technique de Fournier. L’injection doit êtresuffisament profonde pour éviter l’appariton de kystes graisseux sous-cutanés. En cas de rebord orbitaire sail-lant, on peut envisager un fraisage supéro-externe de l’arcade orbitaire par voie de blépharoplastie ou par voiehaute. Enfin, en cas de ptosis associé à l’œil creux il faudra envisager une plicature de l’aponévrose du releveur.

Chapitre 6 - PIÈGES DE LA BLÉPHAROPLASTIEet variantes techniques


Pièges de la Blépharoplastie et Variantes Techniques _____________________________________________________________________

34

2. Au niveau de la paupière inférieure :

Le dessin de l’incision à la paupière inférieure est aussi en forme de « S », plus rectiligne que celui de lapaupière supérieure. Pour que la cicatrice demeure invisible, il faut se rappeler que l’incision doit resterentre 1 et 2 mm en dessous du bord libre, sinon la cicatrice descend avec les années. Normalement le tracéde l’incision ne déborde pas le cadre orbitaire sauf chez les personnes âgées où existent des rides de lapatte d’oie permettant de masquer la partie externe de l’incision.

- Dans l’œil globuleux la paupière inférieure déjà distendue, avec une tendance au scléral-show impo-se des mesures précises. L’étirement et une suspension de la paupière inférieure par canthopexie externe.Celle-ci peut être réalisée par voie palpébrale ou par voie haute.

- Dans l’œil de cocker l’incision classique qui suit le bord libre de la paupière inférieure risque d’ag-graver l’aspect triste du regard, surtout de créer un scléral-show. C’est pourquoi chez le sujet jeune on luipréférera la voie transconjonctivale, mais dans le cas où la voie transcutanée est nécessaire, il lui sera pré-féré la voie cutanéo-musculaire : la dissection dans ce cas respecte les vaisseaux pré-tarsaux du muscleorbiculaire qui est décollé ensuite à sa face profonde sur une hauteur allant jusqu’au rebord orbitaire. Ilfaut y associer un procédé de suspension du canthus externe.

- Dans l’œil creux. Le sujet maigre vieillit souvent avec apparition d’une paupière inférieure creuse etcernée. Le rebord orbitaire paraît saillant. Il peut s’y associer une hypoplasie malaire.

• TECHNIQUE PRÉVENTIVE : (Réference Helga EDER derivé de DE LAPLAZA). Il faut garder à l’esprit queles hernies graisseuses de la paupière inférieure sont rarement le fait d’excédent graisseux mais uneredistribution herniaire de ces masses à travers une dehiscence septale et de l’arcus marginalis. Ce der-nier bien décrit par Zide puis repris par Hamra est issu de la confluence des fibres septales et périostéesissues de la périorbite. La dissection de l’arcus marginalis libère la graisse sous orbiculaire ou « soof ».Le septum est ouvert à sa jonction avec la péri-orbite, et on libère également les ligaments ostéo-cuta-nés de l’arcus marginalis au contact du rebord orbitaire. Un lambeau de graisse et de septum peut alorsêtre suturé à l’aide de vicryl 5/0 au dessus du rebord orbitaire. Le lambeau musculo-cutané est redra-pé et le muscle fixé au périoste. Si besoin une résection cutanée à minima est réalisée.

• TECHNIQUE CORRECTRICE : Certains auteurs (Olivari) ont proposé la bascule de la poche moyenne dansla région interne plus souvent creuse et cernée – mais il faut un minimum de capital graisseux existant.Fournier puis Coleman ont successivement décrit leur technique de lipofilling ou lipostructure. Au niveaude la paupière inférieure cette technique donne d’excellents résultats au prix de suites opératoires un peulourdes – les ecchymoses et œdèmes peuvent persister plusieurs semaines. La graisse est prise au niveaude la cuisse ou de la région abdominale par une minicanule de lipoaspiration. Elle est immédiatementultracentrifugée puis réimplantée à l’aide d’une incision minime sous-ciliaire externe.

- En cas d’hypertrophie du muscle orbiculaire inférieur : cette situation est souvent rencontrée chezles jeunes patients myopes qui ont tendance à cligner les yeux – le traitement préventif est la correctionefficace de la myopie ; en cas de persistance de l’hypertrophie musculaire on peut réséquer une petitebande de muscle, jamais plus de 5 mm, en laissant toujours une hauteur suffisante d’orbiculaire prétarsalpour le support de l’œil. L’hémostase précise est de mise en fin d’intervention car le muscle est très vas-cularisé. Le lambeau musculo-cutané est alors redrapé et un point de suspension au PDS 4/0 est réaliséentre l’orbiculaire et le périoste du rebord orbitaire latéral.


_____________________________________________________________________ Pièges de la Blépharoplastie et Variantes Techniques

35

- Dans les poches malaires. Bien souvent chez les patients âgés, la disgrâce dépasse la localisationpalpébrale inférieure et il s’agit alors de poches malaires ou de festons du muscle orbiculaire. La blépha-roplastie classique n’est pas suffisante, il faut réaliser un lifting malaire supra-périosté : l’incision de la blé-pharoplastie inférieure débute à 3 mm du punctum et se poursuit latéralement dans une ride de la patted’oie. Une dissection sous-orbiculaire de 1 à 2 mm sous le rebord orbitaire est réalisée en prenant gardeà ne pas léser le nerf sous-orbitaire. La graisse en excès est retirée ou rebasculée dans la région interneselon le morphotype du sujet. Le lambeau musculo-cutané est redrapé et excisé sans dépasser 10 à 12mm au maximum. Le muscle orbiculaire est fixé au périoste du rebord orbitaire latéral. La peau en excèspeut bénéficier de l’exérèse triangulaire après l’avoir séparée du plan orbiculaire.

3. Au niveau de la paupière asiatique :

La demande d’occidentalisation de l’œil oriental s’est développée.

Il y a lieu d’établir l’endroit où l’on veut recréer le pli palpébral supérieur : en moyenne entre 7 et 10 mmdu rebord ciliaire. Il faut s’assurer que la longueur de l’incision soit la même au niveau des deux paupièressupérieures pour éviter toute asymétrie, tout en tenant compte des possibilités de quantité de peau diffé-rente d’un côté à l’autre. Chez le jeune patient il faut éviter toute résection cutanée.

Après incision on pratique un décollement sous le derme permettant de décoller la face superficielle du car-tilage tarse qu’il faut débarrasser de tous ses débris de tissu connectif et de graisse sous-cutanée en allantjusqu’au-delà de l’attachement sus-orbiculaire du septum sur le côté du cartilage tarse. Sur le plan mus-culaire, on résèque une bande de muscle orbiculaire de 2 à 3 mm d’un canthus à l’autre. On pratique sinécessaire, l’ablation d’une hernie graisseuse au niveau de leur siège habituel, en étant particulièrementéconome chez le sujet jeune.

L’astuce de la technique consiste à suturer les deux berges cutanées à la surface du cartilage tarse utilisant unfil non résorbable 6/0. On suture d’abord la berge cutanée inférieure au cartilage tarse, pour rejoindre la bergecutanée supérieure. On pratique des sutures à points séparés permettant un affrontement de la peau aucontact du tarse. Le pansement est maintenu pendant 24 heures avec des applications de cubes de glace.L’ablation des sutures se fait au 5e jour, en laissant en place pendant 2 jours supplémentaires, des bandes destéri-strips. En ce quiconcerne le pli épicanthalau niveau du canthus inter-ne, il peut être traité parplastie en Z. (Schéma 9)

Schéma 9(d’après Mathay) :

La paupière asiatique1) Incision

2) Création du pli palpébral3) Suture

1 2 3


Complications des Blépharoplasties ______________________________________________________________________________________

36

Les blépharoplasties sont des interventions chirurgicales dont les suitessont souvent des plus simples. Cependant une surveillance attentiveper et postopératoire, par le chirurgien lui-même s’impose pour éviteret dépister les complications immédiates et secondaires.

1. LES COMPLICATIONS IMMÉDIATES :

a. Les ecchymoses (PHOTOS 48 et 48bis)

Sous-conjonctivales, elles sont fréquentes et parfois un hématome sous-cutané peut nécessiter une éva-cuation en urgence. Une bonne hémostase per-opératoire, l’arrêt préalable de tout traitement modifiant lacrase sanguine (aspirine....), l’application sur les paupières de compresses imbibées de sérum physiolo-gique réfrigéré et renouvelées toutes les heures, permettent d’éviter ce type d’incident.

b. Le larmoiement (ou épiphora)

Il est fréquent dans les suites opératoires immédiates. Il peut être tout simplement provoqué par un dys-fonctionnement de l’appareil lacrymal, en particulier lié à une malposition due l’éversion du point lacry-mal ; ou à un dysfonctionnement du muscle orbiculaire, mais en tout état de cause ce larmoiement dispa-raît entre huit et quinze jours. Lorsqu’il persiste au-delà de ce délai, il y a lieu de rechercher une origineiatrogène touchant les canalicules lacrymaux qui ont pu être arrachés notamment au niveau de la paupiè-re inférieure ou parfois une obstruction du conduit lacrymo-nasal avec dacryoscystite quand une chirurgiea dû s’étendre jusqu’au canthus interne. Dans tous ces cas il y a lieu de vérifier la perméabilité des voieslacrymales et de préciser le siège de l’obstacle avant de proposer une intervention restauratrice qui dépendde celui-ci.

c. La diplopie

Il arrive que des patients se plaignent de troubles visuels dans les suites opératoires d’une chirurgie pal-pébrale ou surtout orbitaire pendant la période immédiatement postopératoire. Elle témoigne essentielle-ment d’une réaction œdémateuse (ou chémosis) (PHOTOS 50 et 50 bis) se traduisant par une impressionde vue trouble qui est le symptôme le plus courant qui peut être lié, soit à une anomalie de la cornée ouparfois à un œdème intra-orbitaire. A l’inverse, quand la diplopie devient permanente, elle doit imposerune étude attentive des mouvements oculaires et en particulier de demander un test de LANCASTER à larecherche du muscle déficient. Il peut s’agir d’une atteinte directe du muscle, ou plus souvent indirecte,

Chapitre 7 - COMPLICATIONSdes blépharoplasties


______________________________________________________________________________________ Complications des Blépharoplasties

37

traduisant la présence d’un hématome ou d’une exophtalmie. Le traitement de ces troubles oculomoteursdépend bien évidemment de leur mécanisme. L’abstention est en principe de règle, avec une surveillancependant 6 mois. Au-delà de cette période il y a lieu de vérifier par un acte chirurgical la correction dutrouble sur le muscle oculomoteur touché. On rappellera à ce sujet les précautions à prendre pour ne pasléser le muscle petit oblique dans les abords de la paupière inférieure.

d. La kératite (PHOTOS 51 (voir légende) et 52)

La kérato conjonctivite sèche est un syndrome rare, et grave. Par contre, il est beaucoup plus fréquent chezles sujets ayant dépassé la cinquantaine de trouver une déficience de la sécrétion lacrymale sans consé-quence sur le globe oculaire. Dans l’immédiat il y a lieu de vérifier attentivement les culs-de-sac conjonc-tivaux à la recherche d’un corps étranger oublié, tel qu’un fil de compresse ou qu’un point de suture trau-matisant. Il faut en pratiquer immédiatement l’ablation en pratiquant des lavages abondants. En cas dekératite confirmée, qui est peut-être liée à une exposition de l’œil au cours de l’intervention ou au coursdu sommeil par mal-oclusion, entraîné par l’œdème palpébral postopératoire, il y a lieu d’assurer unehumidification constante de la cornée au cours de la journée et dans les nuits suivantes de pratiquer uneocclusion de l’œil au cours du sommeil. Certains proposent dans cette indication le port de lentilles hydro-philes.

e. Le ptosis

Il est rare et peut survenir en cas d’intervention au niveau de la paupière supérieure. Généralement il esttransitoire car lié à l’œdème palpébral, et disparaît au bout de quelques jours. Sa persistance doit orientervers un arrachement partiel du releveur, ou une désinsertion du faisceau aponévrotique pour laquelle il yaura lieu de réintervenir secondairement.

f. L’exophtalmie (PHOTO 49)

C’est également une complication exceptionnelle, spectaculaire et alarmante, qui peut être révélatrice d’unhématome rétro-bulbaire. A l’origine de son mécanisme on retient quelle que soit l’anesthésie, soit la bles-sure d’un vaisseau de la graisse intra orbitaire durant l’injection d’anesthésique local, soit lors de la rétrac-tion d’un vaisseau qui a été mal coagulé au cours de la résection graisseuse. Cet hématome rétro-bulbai-re diagnostiqué nécessite en réalité un traitement d’urgence. La plaie doit être rouverte, les hématomessoigneusement évacués. La plupart des auteurs se refusent à pratiquer une paracentèse de la chambreantérieure pour diminuer la pression intra-oculaire. Dans tous les cas ce type de complication requiert leconcours d’un chirurgien ophtalmologiste.

g. La cécité

L’amaurose après chirurgie des paupières est une complication exceptionnelle, mais gravissime, dont la fréquence est diversement appréciée dans la littérature et se situerait sur une statistique de près de 98.000 cas à 0,04 %. Il existe deux types de circonstances évoquées lors de la survenue de cet incidentredoutable. D’une part une cécité totale ou partielle survenant immédiatement ou rapidement après l’in-tervention et qui le plus souvent fait reconnaître un hématome intra-orbitaire ou rétro-orbitaire qui justi-fie une intervention du type de celle qu’on a proposé plus haut. A l’opposé, il existe des accidents de céci-té sans hématome, sans exophtalmie, sans paralysie oculomotrice et ou la disparition brutale de la vision


Complications des Blépharoplasties ______________________________________________________________________________________

38

n’intervient que quelques heures après l’intervention, s’accompagnant parfois d’une pupille en mydriaseavec abolition ou diminution du réflexe photo-moteur. Ceci peut évoquer un mécanisme de spasme de l’ar-tère centrale de la rétine avec parfois ischémie de la tête du nerf optique : phénomènes pour lesquels il estimpossible de connaître un facteur prépondérant : notion de maladie vasculaire, ou de glaucome préexis-tant, notion d’utilisation d’Adrénaline dans l’infiltration locale, notion d’ablation de la graisse avec tiraille-ment excessif au niveau de la paupière supérieure ou inférieure. Le traitement préventif doit écarter en toutcas les sujets monophtalmes de ce type d’intervention et d’utiliser une chirurgie la moins traumatisantepossible en évitant tout tiraillement au cours de la chirurgie de la dissection des poches.

L’évocation d’un spasme vasculaire à l’origine de ces affections conduit à proposer un traitement rapide,en urgence, à base de vasodilatateurs avec parfois injection intra ou retro bulbaire d’anti-œdemateux,Acetazolamide ou Mannitol IV, d’oxygénothérapie hyperbare, mais le plus souvent l’évolution se fait versune cécité définitive avec atrophie optique visible au fond d’œil (PHOTO 53)

2. LES COMPLICATIONS TARDIVES :

a. Les cicatrices vicieuses

Elles peuvent être le fait d’inclusions dermiques (PHOTOS 54 et 55). On les évitera par l’ablation précocedes fils. On a parfois des cicatrices hypertrophiques, notamment chez les sujets de couleur, et c’est pour-quoi chez ceux-ci, il y a lieu de préférer pour la paupière inférieure la voie transconjonctivale, quand il exis-te des antécédents de cicatrice de ce type au niveau du corps. Pour éviter les cicatrices asymétriques il estimportant, avant même de pratiquer l’excision de bien évaluer l’excès de peau à enlever de chaque côté,en tenant compte de cette inégalité naturelle évaluée lors de l’examen initial.

b. L’œil sec

Il n’est pas rare de voir apparaître au décours de ce type d’intervention une impression de sécheresse dela conjonctive qui peut entraîner à son tour des complications au niveau de la cornée. C’est pourquoi, lesauteurs insistent sur la nécessité d’un test de SCHIRMER au préalable, pour dépister tout dysfonctionne-ment du système lacrymal.

c. L’ectropion

C’est une complication classique au niveau de la paupière inférieure. L’œil rond (ou scléral-show) en est laforme mineur (PHOTOS 56 et 57). Cet incident est du à une résection cutanée trop importante, ou parfoisà une insuffisance de tonus de la sangle musculo-ligamentaire, que l’on doit évaluer impérativement parle test du pincement avant l’intervention. Nous rappellerons qu’il faut saisir entre deux doigts ou avec uneprécelle la paupière palpébrale, et vérifier dans quel délai le bord libre de la paupière vient reprendre saplace au contact du globe oculaire. Si ce retour est lent ou paresseux, il y a lieu de se méfier de cette ato-nie et de proposer plutôt une voie transconjontivale au lieu de la voie de résection classique. Si la voied’abord classique est retenue il y a lieu de proposer dans le même temps une canthopexie latérale (PHOTO 58) simultanée. Enfin quand l’ectropion est confirmé il y a lieu de proposer des massages aveccrème cortisonée puis en cas de persistance une reprise chirurgicale avec une greffe de peau qui s’imposecomme moyen de réparation.


______________________________________________________________________________________ Complications des Blépharoplasties

39

d. L’œdème résiduel

Il peut se voir à distance au niveau de la paupière inférieure descendant dans la poche malaire (drainagelymphatique, massage).

e. L’œil creux (PHOTO 59)

Il est dû à l’exérèse excessive de graisse orbitaire et à traiter par une injection de graisse autologue préle-vée à distance.

3. CONCLUSION

La surveillance ophtalmologique d’un patient opéré de blépharoplastie doit être attentive en préopératoi-re par un examen effectué par un spécialiste ophtalmologiste mais aussi, en postopératoire en vérifiant eten surveillant attentivement l’état d’hydratation de la conjonctive, l’absence de contact du pansement, decompresse ou de fil qui pourrait léser la cornée. On vérifie au cours de l’opération l’état de la pupille, et ilfaut se méfier de l’apparition d’une irrégularité ou d’une mydriase. On contrôle l’hémostase en évitant letraumatisme des muscles extra-oculaires en particulier le muscle petit oblique à la paupière inférieure, etle muscle releveur à la paupière supérieure.

La surveillance doit être poursuivie dans les heures suivant l’intervention en s’assurant de l’absence dedouleur et de surinfection locale en prescrivant des collyres antibiotiques et une hydratation régulière dusegment antérieur avec une protection binoculaire.

L’acte chirurgical lui-même doit être le plus atraumatique possible, en évitant tout tiraillement excessif surles pelotons graisseux.


Techniques Associées à la Blépharoplastie ________________________________________________________________________________

40

1. Les peelings :

Ils agissent sur les ridules et flétrissures de la paupière inférieure (la paupière supérieure est peu concer-née par les peelings car elle se distend et sa ptose est traitée par la chirurgie). Dans certains cas de xan-thelasmas superficiels on peut obtenir de bons résultats. Enfin, ils peuvent être utilisés seuls chez le sujetjeune présentant quelques ridules isolées sans indication de blépharoplastie. Il faut veiller à protéger leglobe oculaire pendant l’application du produit.

a) Peeling doux :

Le peeling complet à la résorcine peut être étendu jusqu’à 2 mm du rebord ciliaire - la région palpébraleest traitée en dernier et retirée en premier à l’aide d’une compresse humide – 35 minutes plus tard – lapeau se retend après le phénomène de desquamation qui survient 8 à 10 jours après.

b) Peeling moyen :

L’acide Trichloracétique à 33 % est appliqué à l’aide d’un coton-tige après dégraissage de la peau à l’acé-tone. On obtient alors un blanchiment complet ou givrage de la paupière. Celui-ci témoigne de l’atteintedu derme papillaire il dure en général 5 minutes avec quelques « frisures » cutanées ou décollement del’épiderme. La durée de la cicatrisation est variable entre 7 et 10 jours permettant lavage et maquillage.L’œdème palpébral persiste 48 heures et peut être traité par des anti-inflammatoires.

c) Peeling profond : (PHOTO 60)

Le Phénol (solution de Baker) ou des concentrations plus élevées de TCA (> à 35 %) peuvent entraînerune hypopigmentation résiduelle, des brides ou des rétractions cutanées avec ectropion. Ils sont donc rare-ment utilisés.

2. Injections dans les rides :

Le comblement des ridules palpébrales utilise différents produits hétérologues :

a) Le Zyderm I (35 mg/ml) :

Il s’agit d’un collagène extrait du derme bovin hautement purifié et rendu anti-génétiquement inactif. Ilpossède une autorisation de mise sur le marché (AMM) et son utilisation présente un recul de 18 ans avecplus de 800.000 patients traités dans le monde. A ce jour aucune contamination par la BSE (BovineSpongiform Encephalopathy) n’a été notée (troupeaux clos).

Chapitre 8 - TECHNIQUES ASSOCIÉESà la blépharoplastie


________________________________________________________________________________ Techniques Associées à la Blépharoplastie

41

Il nécessite deux tests intradermiques de tolérance dans l’avant-bras du sujet à 15 jours d’intervalle. LeZyderm I comble le derme superficiel. Il est particulièrement indiqué pour les rides de la patte d’oie, et cer-taines rides de la paupière inférieure - l’injection entraîne un blanchiment immédiat de la peau – unmassage doux de la zone injectée permet une bonne répartition de l’implant. La persistance du Zydermétudiée histologiquement est d’environ 3 à 4 mois, parfois plus. (PHOTOS 61 et 61 bis)

b) L’acide hyaluronique : Il peut être utilisé en cas d’allergie au Collagène (Restylane ou Hylaform). Il s’agit d’un implant résorbableen 6 à 8 mois. Il faut bien masser pour obtenir une bonne répartition du produit.

3. Lipofilling d’après Fournier repris par Coleman :

Cf. Chapitre VI - Pièges de la blépharoplastie et variantes techniques. Technique décrite au niveau de lapaupière inférieure dans l’œil creux.

4. Toxine Botulique :

Elle entraîne une paralysie musculaire reversible en quelques mois des muscles injectés – Botox ou Dysportn’ont pas d’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le traitement des rides faciales – les praticiensl’utilisent donc sous leur responsabilité propre et en milieu médico-chirurgical (hôpital ou clinique).L’interrogatoire élimine l’existence d’une myasthénie, seule contre-indication connue.

La Toxine est reconstituée à partir d’un lyophylisat qui doit être conservé au congélateur – les rides de lapatte d’oie sont traitées par 3 ou 4 injections dans le muscle orbiculaire à 1 cm du canthus externe. Pourles rides intersourcilières les injections sont réalisées dans les muscles corrugators. Il ne faut pas masser larégion injectée pour ne pas riquer la diffusion vers d’autres groupes musculaires non concernés. Il faut l’évi-ter chez les patients porteurs de poches malaires sous peine d’aggravation. Lorsqu’on injecte la toxine dansles rides frontales il faut rester très à distance (2 cm) du rebord orbitaire supérieur sous peine d’entraînerune chute des sourcils et une aggravation du dermatochalasis.

5. Relissage (resurfacing) cutané au laser :

Deux types de laser sont actuellement utilisés pour le resurfacing des paupières : le laser Erbium(2940 nm) et le laser CO2 (10600 nm).

Les avantages du laser par rapport aux peelings sont : un meilleur contrôle de la profondeur d’action etune meilleure reproductibilité non - opérateur dépendant.

POUR LE LASER CO2 la profondeur d’action est schématiquement de 60 microns après un passage, de75 à 130 microns après deux passages, de 160 à 200 microns après trois passages. Pour mémoire on rap-pelle que la profondeur d’action après une application de TCA 35 % est de 75 microns ; après un passa-ge de dermabrasion mécanique elle est de 350 microns ; après deux passages dermabrasion elle est de1000 microns. Pour le laser CO2 la vaporisation de 20 à 40 microns entraîne des dégâts thermiques de 70à 150 microns. (Schémas Q et R)


Techniques Associées à la Blépharoplastie ________________________________________________________________________________

42

POUR L’ERBIUM l’abrasion de 20 microns par passage entraîne des dégâts thermiques sur 10 à20 microns. Le laser Erbium produit une ablation faible et est fortement absorbé par l’eau – il faut doncplus de passages pour obtenir des résultats identiques.

Les dégâts thermiques sont plus importants avec le laser CO2 qu’avec l’Erbium qui réchauffe moins lapeau. L’érythème peut être plus prolongé avec le CO2, ultrapulsé (CO2 à impulsion longue). Actuellementl’adaptation de nouvelles pièces à main (Silk Touch - Feather Touch) réduisent considérablement les effetsthermiques. Le laser CO2 True-Pulse, a une durée d’impulsion courte (60 ms) et ses effets se situent entrele CO2 et l’Erbium. Les rougeurs persistent 8 à 10 jours (au maximum 1 mois).

Les études histologiques ont montré que le laser CO2 permet dès le deuxième passage, une rétraction cuta-née avec réarrangement des fibres de collagène et élastiques dans une configuration plus parallèle à la surface, et une amélioration des contours de la peau. Il a une action coagulante et entraine moins de saignement et moins d’œdème immédiat que l’Erbium.

a) Technique opératoire :

• Préparation de la peau 3 semaines avant l’intervention pour les phénotypes de peau élevés (III et IV clas-sification de FITZ PATRIK) hydroquinone, acide rétinoïque... (trio dépigmentant de Kliegman).

• Prophylaxie anti-herpès pour les sujets à risque et continuer 6 jours après.

• Dégraissage de la peau à l’acétone ou à l’éther.

• Anesthésie locale (EMLA) 2 heures avant, et anesthesie tronculaire (Nerf Sous-Orbitaire), et sous cuta-née (rides de la patte d’oie). (PHOTO 62)

• Protection de la cornée : lentilles en métal non réfléchissant obligatoires – les lunettes ne suffisentpas quand on travaille sur la paupière, collyre anesthésiant (Novésine) et protecteur à la vitamine A.(PHOTO 63)

• Protection du personnel (lunettes, signalisation Laser).

• Respect de l’unité esthétique de la paupière (avec un crayon chirurgical).

• Ne pas « overlapper » (ne pas faire chevaucher les carrés) avec le CO2, utiliser le scanner (forme carréede 3 à 4 mm de côté).

• Pour les rides de la patte d’oie, commencer par aplatir les rides latéralement. Croiser les passages.(PHOTO 64)

• Retirer doucement les débris cutanés entre deux passages avec une compresse non tissée.

• En principe la technique ouverte suffit (pas de pansement) à condition d’appliquer de la Vaseline immé-diatement après l’intervention et ne pas arracher les croûtes.

• Maquillage possible au bout de 8 jours.

b) Repères de profondeur :

Avec le Laser CO2 l’ablation de l’épiderme montre des débris grisâtres et le derme papillaire rosé devientvisible. L’ablation du derme papillaire donne une apparence jaune chamoisé. L’ablation du derme réticu-laire entraîne un aspect grisâtre des travées de collagène.


________________________________________________________________________________ Techniques Associées à la Blépharoplastie

43

Avec l’Erbium l’absence de saignement est en faveur d’une ablation épidermique pure. Un saignementen pointillé traduit l’atteinte du derme papillaire, un saignement en nappe traduit l’atteinte du dermeréticulaire.

c) Contre-indications du laser :

Herpès actif, un traitement au Roacutane dans les 6 mois précédant l’intervention, ainsi que les sujets psy-chologiquement fragiles (crise d’angoisse) constituent les principales contre-indications.

d) Complications du laser :

Un cas de perforation cornéenne a été décrit en l’absence du port de lentille. L’érythème persistant, l’hy-per ou hypo pigmentation, l’apparition de grains de milium par obstruction des glandes sébacées, l’herpèsactivé, une surinfection staphylococcique, sont des complications de moins en moins fréquentes car leslasers sont mieux utilisés et les opérateurs entraînés.

e) Avantages du laser :

Il s’agit d’une technique fiable et reproductible quand elle est bien maîtrisée et elle améliore la texturecutanée par réarrangement des fibres collagènes avec le CO2. Il n’y a aucun passage systémique deproduits comme avec les peelings (problèmes cardiaques des phénols par exemple) ni d’allergie ce quireprésente un avantage précieux. Enfin, il est possible de renouveler les séances tous les trois mois sinécessaire sans danger.

f) Inconvénients :

Le coût de l’appareil et son entretien, représentent un investissement lourd qui peut parfois devenir rapi-dement « démodé ».


Aspects Médico Légaux _________________________________________________________________________________________________

Une décision de justice récente fait obligation au chirurgien de remettre au patient : - une information claire exposant les modalités de l’intervention, les suites

opératoires, les complications éventuelles, - un devis, - un exemplaire de consentement éclairé que le patient lui remettra signé.

A titre d’exemple, voici des modèles de ces documents :

1. Information concernant la blépharoplastie standard :

44

Chapitre 9 - ASPECTS MÉDICO LÉGAUXl’information du patient,le consentement éclairé

LA CHIRURGIE CORRECTRICEDES PAUPIÈRES OU BLÉPHAROPLASTIE

LES INDICATIONS : La chirurgie correctrice des paupières inférieures ou supérieures concerne aussi bien

les hommes que les femmes. En effet, le regard est un élément très important du visa-

ge, il peut tout aussi bien donner l’air triste, gai, fatigué ou en forme. La peau des pau-

pières étant très fine, c’est elle qui affiche en premier les signes du temps qui passe.

Les paupières supérieures : l’intervention va corriger l’excès de peau qui vient recou-

vrir l’œil entraînant un regard triste et une gêne au maquillage. On corrigera également

la poche graisseuse interne de la paupière supérieure (zone près du nez).

Les paupières inférieures sont responsables de ce que l’on appelle couramment « les

poches sous les yeux ». Celles-ci sont en fait dues à une variation de la quantité d’eau

contenu par les poches de graisses (elles ne sont donc pas réceptives aux régimes). On

agira également sur l’excès de peau et le relâchement musculaire. La cicatrice sera dis-

simulée à la face interne de la paupière ou immédiatement sous les cils.

L’INTERVENTION :Deux types d’anesthésie peuvent être proposées : soit une locale pure avec une sur-

veillance de deux à trois heures en service ambulatoire mais ceci uniquement pour

les paupières supérieures. Soit une neurolept analgésie (sans intubation) avec une

surveillance en ambulatoire de six à huit heures.

LES CICATRICES : Paupière supérieure, elle se situe dans le pli de la paupière.

Invisible les yeux ouverts, elle forme une ligne très fine. Facilement dissimulable par

le maquillage. En fin d’intervention, des lunettes glacées vous seront posées. Vous

pourrez en continuer l’application à domicile.


_________________________________________________________________________________________________ Aspects Médico Légaux

45

LES SUITES OPÉRATOIRES : Les douleurs post-opératoires sont exceptionnelles. Il est conseillé de continuer l’ap-

plication des lunettes glacées pendant 3 à 4 jours, en effet, ces lunettes limitent et

facilitent la disparition des hématomes.

Vous aurez les yeux gonflés et marqués pendant les trois premiers jours, mais ils

dégonflent et les marques disparaîtront dans les huit à dix jours.

La désinfection des cicatrices se fera au sérum physiologique matin et soir. Vous

pourrez faire votre toilette tout à fait normalement.

Les fils des paupières supérieures seront retirés au quatrième jour.

CONSEILS POST-OPÉRATOIRES : Il est déconseillé de s’exposer au soleil dans les deux mois qui suivent l’intervention,

il faut des lunettes de soleil et de l’écran total.

Les lentilles de contact peuvent être gênantes pendant les deux ou trois jours qui sui-

vent l’intervention.

Les résultats sont définitifs au bout de trois à six mois, mais déjà très spectaculaires

au bout d’un mois.

Grâce à cette nouvelle technique, il ne persiste plus qu’une seule cicatrice qui devien-

dra quasiment invisible au bout de quelques mois.

LES COMPLICATIONS SONT EXCEPTIONNELLES : L’inocclusion palpébrale est transitoire, elle est due à l’œdème et nécessite l’applica-

tion de collyre.

Un larmoiement et des picotements oculaires peuvent être en rapport avec une

conjonctivite nécessitant un traitement local (collyre).

La malfonction de la paupière inférieure (type ectropion) peut être réversible par des

massages ou bien nécessiter une reprise chirurgicale.

Quelques cas très exceptionnels de baisse ou de perte de la vision ont été décrits dans

la littérature, ils seraient dus à un spasme de l’artère centrale de la rétine chez les

patients hypertendus ou porteurs d’un glaucome.

L’asymétrie n’est pas rare, et elle s’estompe en quelques semaines à quelques mois

grâce à des massages, sinon une petite retouche est envisageable.

CONCLUSION : Cette intervention très rapide s’adresse aux personnes de tout âge qui présentent soit

un vieillissement des paupières avec un excédent cutané, soit un excédent graisseux.

Elle offre deux avantages : celui de permettre un rajeunissement du visage par la

diminution de l’excédent cutané mais aussi de redonner au regard sa vitalité en sup-

primant les poches sous les yeux.



46

2. Information concernant le laser :

LE LASER ANTI RIDES Le laser resurfacing est un traitement de la qualité de la peau,

il permet de lui redonner une tonicité et lisse sa surface.

LE PRINCIPE :

La laser va faire un peeling mécanique de la surface de la peau, en éliminant les

couches superficielles.

INDICATIONS :

Le relâchement de la paupière inférieure.

Les rides péri-buccales.

Le relâchement cutané sans ptose (chute des joues), se traduisant par de multiples

ridules.

Les cicatrices d’acné.

PRÉOPERATOIRE :

Pour couvrir le risque de résurgence d’un herpès, il faut prendre un traitement de

Zovirax 3 jours avant et 6 jours suivant l’intervention.

Afin de couvrir le risque d’infection, un antibiotique est pris la veille et les 6 jours

suivants.

TECHNIQUES :

Le traitement se fait sous anesthésie locale.

La séance dure 1/2 heure à 1 heure selon l’indication.

SUITES IMMÉDIATES :

Un pansement transparent est appliqué et devra rester en place 5 jours.

Les 3 jours suivants, une application régulière de vaseline est nécessaire.

Au 8e jour, on peut reprendre sa vie sociale normale.


_________________________________________________________________________________________________ Aspects Médico Légaux

47

3. Devis :

Le présent document a pour but de donner à la personne examinée toutes les informations pratiques utilesà sa prise de décision concernant l’acte envisagé exposé ci-dessous :

L’acte opératoire sera réalisé par le DOCTEUR —————————————————,

CHIRURGIEN SPECIALISTE DE LA FACE ET DU COU, spécialiste reconnu

officiellement par le Conseil de l’Ordre des Médecins du Département de ——————

auprès duquel il est inscrit sour le numéro ———————.

Le Docteur —————————— est garanti pour cet acte en responsabilité civile

professionnelle.

NOM _______________________________________ Prénom ________________________________________

Date de naissance ________________________ Tél. ____________________________________________

Adresse ________________________________________________________________________________________

Devis global * :

qui sera détaillé de la façon suivante : Bilan pré-opératoire + Frais de bloc opératoi-

re + Frais d’hospitalisation + Frais de pharmacie et divers + Honoraires de chirurgie

+ Honoraires d’anesthésie + Coût du matériel implanté, produits utilisés injectables

à visée esthétique.

s’il y a lieu : - Codification Sécurité sociale _____________________________________________

S’agissant d’un acte uniquement à visée esthétique, les examens, l’intervention, les

prescriptions et l’arrêt de travail éventuel, ne pourront être pris en charge par

l’Assurance Maladie.

(* La note définitive est susceptible de modifications en cas d’une durée d’hospitali-sation plus longue, et si l’état du patient nécessite des examens ou prescriptions sup-plémentaires.)

Le Signature du médecin :



48

4. Consentement éclairé mutuel :

DOCTEUR ——————————,

Comme vous m’avez demandé de le faire et pour répondre aux obligations légales,

c’est bien volontiers que :

1 - Je vous confirme que vous m’avez exposé les risques inhérents à toute interven-

tion chirurgicale et ceux particuliers à l’opération de ——————————

2 - Je reconnais aussi que j’ai pu vous poser toutes les questions concernant cette

intervention et que j’ai pris note qu’elle comporte non seulement tous les risques et

dangers de toute intervention chirurgicale, mais également ceux inhérents à ladite

intervention notamment l’imprévisibilité de la durée, les aspects et les différentes

formes de cicatrisation, ainsi que les risques exceptionnels.

3 - Je vous confirme que les explications que vous m’avez fourni, l’ont été en des

termes suffisamment clairs pour que je vous demande de bien vouloir pratiquer cette

intervention de chirurgie.

4 - La décision d’une intervention chirurgicale est prise d’un commun accord entre :

- la patiente qui exprime un désir, s’informe et consulte dans le but de se faire opérer,

- le chirurgien qui lui explique les possibilités techniques propres à son cas parti-

culier, les modalités et les aléas d’une intervention chirurgicale,

Ce commun accord nécessite, une fois la décision prise, un suivi médical régu-

lier qui permet au chirurgien de mettre à la disposition de sa patiente tous les moyens

techniques dont il dispose.

Les aléas post-opératoires, s’ils surviennent, pourront ainsi être traités au mieux,

et, au même titre que la décision opératoire est commune, est commune aussi toute

responsabilité inhérente à son évolution et à ses suites.

Je suis persuadé(e) que vous utiliserez tous les moyens à votre disposition pour

parvenir au résultat espéré.

Je vous prie d’agréer, Docteur, l’expression de mes salutations distinguées.

Signature de la personne examinée :


_____________________________________________________________________________________________ Indications et Cas Cliniques

49

10.1 INDICATIONS DE LA BLÉPHAROPLASTIESTANDARD

Elles doivent prendre en compte les conditions anatomiques locales mais aussi les conditions liées à l’âge :et nous opposerons les formes du sujet jeune et du sujet âgé.

1. Chez les sujets jeunes :

Il s’agit le plus souvent d’un blépharochalasis avec hernies graisseuses, sans élastose cutanée. Le traitement :

a) à la paupière supérieure :

Il associe une résection cutanéo musculaire modérée.

Une réduction des poches graisseuses sans excès pour conserver le capital graisseux, et éviter le vieillisse-ment sous forme d’œil creux.

En cas d’occidentalisation d’une paupière orientale, la création du pli palpébral supérieur reste l’élémentfondamental de la technique.

b) à la paupière inférieure :

En cas de hernies graisseuses isolées, type lipoptose du sujet jeune, nous privilégions l’abord transcon-jonctival avec résection modérée des poches graisseuses. Le repère est constitué par la saillie du rebordorbitaire inférieur. Cette voie d’abord est particulièrement indiquée chez le sujet de couleur et en cas dereliquat graisseux après une chirurgie par voie transcutanée.

2. Chez le sujet âgé :

Il s’agit le plus souvent d’un dermatochalasis avec élastose cutanée.

a) à la paupière supérieure :

En l’absence de ptosis sénile dépisté lors de l’examen ophtalmologique préalable, une technique associantune franche résection cutanéo-musculaire à celle des hernies graisseuses sera effectuée.

En cas de ptosis sénile, une plicature de l’aponévrose du releveur sera associée, l’intervention se déroulantde préférence sous anesthésie locale potentialisée.

En cas de rebord orbitaire saillant un fraisage localisé sera effectué par voie de blépharoplastie supérieure.

En cas de ptose de la glande lacrymale, celle-ci sera fixée au rebord orbitaire par un PDS 4/0.

En cas de xanthélasma il faudra prévoir leur exérèse chirurgicale ou par laser dans le même temps.

Chapitre 10 - INDICATIONSET CAS CLINIQUES


Indications et Cas Cliniques _____________________________________________________________________________________________

50

b) à la paupière inférieure : Si la tonicité palpébrale est conservée (tous les tests au préalable sont négatifs), on peut proposerune voie d’abord transconjonctivale. L’excédent cutané pourra être réséqué par « pinching ». L’élastose seratraitée par peeling chimique ou relissage laser.

En cas d’hyperlaxité palpébrale dépistée, une voie d’abord transcutanée sous ciliaire sera systéma-tiquement associée à une remise en tension du ligament canthal externe ou canthopexie externe.

En cas de feston du muscle de l’orbiculaire : la voie transcutanée permet d’aborder le muscle pourle régulariser mais il est impératif de conserver une bande d’orbiculaire marginal et pré tarsal de plusieursmillimètres pour maintenir la tonicité palpébrale. Un point de fixation entre le lambeau musculaire et lepérioste orbitaire est mis en place en fin d’intervention.

En cas de cernes : aucun traitement à ce jour n’a fait la preuve de son efficacité. Les techniques de réin-clusion graisseuse semblent avoir leur place.

10.2 CAS CLINIQUES

Au terme de ce bilan et de l’exposé des techniques classiques utilisées en blépharoplastie, passons en revueles différents cas cliniques et dégageons les principales indications :

- Analyse du cas : jeune femme présentant une lipoptose inférieure isolée sans élastose.

- Technique : blépharoplastie inférieure : voie d’abord transconjonctivale avec exérèse des pochesinternes et moyennes inférieures, associée à une rhinoplastie à minima.

- Résultat : très satisfaisant, suites simples à un an.

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

1er cas :



51

- Analyse du cas : patiente de 42 ans présentant un dermatochalasis débutant avec poches inférieuresinternes et moyennes, souhaitant une discrète ascension du canthus externe.

- Technique : blépharoplastie inférieure et canthopexie externe. Voie d’abord transcutanée, décollement cuta-néo musculaire, exérèse des poches internes et moyennes, remise en tension du tendon canthal externe.

- Résultat : très correct à 6 mois, cicatrice sous ciliaire à peine visible.

- Analyse du cas : patiente âgée de 38 ans, présentant un dermatochalasis modéré.

- Technique : blépharoplastie supérieure avec exérèse cutanéo-graisseuse et musculaire pour ascen-sionner le pli palpébral supérieur ; blépharoplastie inférieure par voie transcutanée avec relissage laserCO2 dans le même temps.

- Résultat : à 18 mois satisfaisant.

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�� Pré-opératoire Post-opératoire �

2e cas :

3e cas :



52

- Analyse du cas : patiente de 52 ans présentant un dermatochalasis constitué et des rides glabel-laires.

- Technique : blépharoplastie supérieure et inférieure par voie transcutanée.

- Résultat : à un an, correct sur les poches, mais il faudra traiter les rides glabellaires et les rides dela patte d’oie qui diminuent la qualité du résultat.

� Pré-opératoire Post-opératoire �

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

4e cas :



53

- Analyse du cas : homme de 82 ans avec un dermatochalasis majeur et un « scléral-show ». Noterl’importance des poches graisseuses inférieures qui alourdissent la paupière et l’entraînent vers le bas.

- Technique : blépharoplastie des 4 paupières sous anesthésie locale, sans canthopexie.

- Résultat : au 10e jour : ectropion droit majeur constitué, avec conjonctivite nécessitant un traitementlocal par collyre et massage. Reprise chirurgicale à 3 mois par canthopexie externe bilatérale et pli-cature de l’aponévrose du releveur.

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

5e cas :



54

- Analyse du cas : patiente de 52 ans avec un dermatochalasis constitué.- Technique : blépharoplastie supérieure avec exérèse cutanéo musculaire en monobloc ; blépharo-plastie inférieure par voie transcutanée ; suspension du muscle orbiculaire au périoste.- Résultat : à 6 mois, correct sur les poches, mais il faudra traiter l’élastose inférieure par un peelingou un laser. Discrète asymétrie du pli palpébral supérieur à traiter par des massages.

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

6e cas :



55

Post-opératoire

�

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

Pré-opératoire

�

- Analyse du cas : Jeune femme de 33 ans présentant une lipoptose inférieure isolée sans relachementcutané.- Technique : blépharoplastie inférieure par voie transconjonctivale (plan retro septal). Exérèse des3 poches graisseuses : l’interne est la plus développée.- Résultat : bon résultat stable à 6 mois. Sur les clichés de 3/4 droite et gauche, on note qu’en post opé-ratoire la peau se moule parfaitement dans la concavité créée par l’ablation des poches.

7e cas :



56

Post-opératoire

�

Pré-opératoire

�

¨Post-opératoire

�

Pré-opératoire

�

- Analyse du cas : jeune femme noire de 38 ans présentant une lipoptose inférieure avec cernes marqués.

- Technique : blépharoplastie inférieure par voie transconjonctivale (dissection dans le plan retrosep-tal, exérèse de trois poches graisseuses : la moyenne est la plus développée.

- Résultat : Excellent résultat de la blépharoplastie à 6 mois qui permet d’éviter les risques de cica-trices hypertrophiques du sujet de couleur. Sur le trois-quart on perçoit mieux la réduction de lalipoptose.

8e cas :



57

- Analyse du cas : femme de 40 ans présentant une lipoptose de la paupière inférieure sans excé-dent cutané lui donnant un air fatigué.

- Technique : blépharoplastie inférieure par voie transconjonctivale dans un plan rétro-septal.

- Résultat : Très satisfaisant sur le plan palpébral, mais légères ridules frontales et péri buccales quiont conduit à un peeling qui a été réalisé dans un second temps.

- Analyse du cas : homme de 52 ans présentant des poches graisseuses volumineuses et une légè-re tendance à l’hyperlaxité septo-ligamentaire.

- Technique : blépharoplastie inférieure par voie transconjonctivale (plan rétro septal).

- Résultat : bon résultat à un an sur le plan des poches graisseuses, mais il faudra noter une ten-dance au scléral-show qui nécessitera une canthopexie externe.

Pré-opératoire�

Post-opératoire

�

Pré-opératoire

�

9e cas :

10e cas :

Post-opératoire

�



58

- Analyse du cas : patiente présentant des poches malaires ou dermatochalasis typique.

- Technique : blépharoplastie associée à un lifting sous palpébral.

- Résultat : résultat très satisfaisant à deux mois (cicatrice encore un peu visible)

Pré-opératoire

�

Post-opératoire

�

� Pré-opératoire Post-opératoire �

11e cas :


_________________________________________________________________________________________________________ Les Conclusions

59

1 Il n’y a pas de blépharoplastie de « routine ». Chaque cas clinique est particulier et nécessite un plan-ning opératoire précis. On gardera à l’esprit que la recherche d’une hyperlaxité palpébrale inférieure estfondamentale et son traitement connu des opérateurs.

2 L’évolution des standards esthétiques et des techniques va vers un respect du capital graisseux auprofit de gestes plus conservateurs : également, conservation de la peau en paupière inférieure : il faut biense souvenir que le traitement de l’élastose palpébrale n’est pas quantitatif par excision cutanée mais qua-litatif par traitements de surface : peeling ou relissage laser.

3 Ainsi l’association d’une voie d’abord transconjonctivale à un traitement de surface de l’élastose enélargit considérablement les indications, notamment en cas de dermatochalasis. Un facteur limitant lesindications de cette voie d’abord est l’hypertrophie du muscle orbiculaire.

Chapitre 11 - CONCLUSIONS


Photo 1Bourguet, Poches sous les yeux photo pré-opératoire.

Photo 2Photo post-opératoire (Bourguet, Archives Franco Belge

de chirurgie, 1925, (planche 8)).

Photo 3Œil de biche.

Photo 4Forme osseuse de l’œil de cocker.

60

Regard et Paupières ____________________________________________________________________________________________________


Photo 5Forme cutanée de l’œil de cocker.

Photo 6Œil globuleux.

Photo 7Œil creux.

61

____________________________________________________________________________________________________ Regard et Paupières


Photo 8Œil asiatique.

Photo 9Vieillissement palpébral : patiente âgée de 16 ans.

Photo 10Même patiente âgée de 64 ans : noter le vieillissement de la région palpébrale et de la région péri-palpébrale.

62



Photo 11Modification de l’environnement palpébral avec chute de la queue des sourcils, arcades orbitaires saillantes.

Photo 12Face : excès cutané formant une casquette, hernies graisseuses avec déhiscence du septum.

Photo 13Idem de trois-quart.

63



Photo 14Lipoptose : relâchement du septum avec saillie des hernies graisseuses chez une jeune femme de 28 ans.

Photo 15Xanthélasma : xanthelasma du canthus interne chez une jeune femme.

Photo 16« Scléral-Show » : la cornée n’affleure pas le bord ciliaire, laissant voir le bord de la conjonctive.

64



Photo 17Tracé de l’incision.

Photo 18Infiltration.

Photo 19Excision cutanée en laissant le muscle orbiculaire intact.

65



Photo 20

Excision du muscle orbiculaire.

Photo 21Abord de la poche graisseuse interne.

Photo 22Poche médiane.

66



Photo 23Coagulation de la base dela poche graisseuse interne.

Photo 24Examen comparatif de l’excision

cutanée et de la graisse dechaque côté.

Photo 25Surjet.

67



Photo 26Fermeture utilisant la collebiologique.

Photo 27Application de stéri-strips en fin d’intervention.

Photo 28Stéri-strips.

68



Photo 29Ptosis sénile : aponévrosedu releveur avant plicature.

Photo 30Tracé de l’incision de la paupière inférieure.

69


Photo 31Incision au bistouri ou à la pointe « Colorado ».


Photo 32Décollement cutanéo-musculaire du septum.

Photo 33Incision du septum.

Photo 34Le muscle petit oblique entrela poche moyenneet la poche interne.

70



Photo 35Supension passive de la paupière inférieure.

Photo 36Suspension du muscle orbiculaire inférieur au périoste.

Photo 37Infiltration en regard du nerf

sous orbitaire

71



Photo 38Mise en place de fils tracteursl’un au fond du cul de sacconjonctival, l’autre au niveaudu bord libre de la paupièreinférieure.

Photo 39L’incision peut se faire au

bistouri (lame n°15 retournée).

Photo 40L’incision peut se faire aux ciseaux(ciseaux à iridectomie).

72



Photo 41Le décollement dans le planrétro-septal se fait aux ciseaux.

Photo 42Les poches graisseuses

(ici l’interne) apparaissent« à ciel ouvert ».

Photo 43Lobules graisseux en rapportavec le muscle petit oblique.

73



Photo 44Résection sur pince d’Halsteadde l’excédent graisseux, suivide l’électro-coagulation dela tranche de section.

Photo 45Les excédents graisseux retiréssont comparés des deux côtés :

il ne faut réséquer que l’excédentqui déborde sans traction, le plan

passant par le bord inférieurde l’orbite.

Photo 46

La fermeture avec un surjetmonofilament n’est pasindispensable.

74



Photo 47La suture doit être retirée au plustard le 3e jour.

Photo 48L’ecchymose est une complication récente spontanément résolutive.

75


Photo 48 bisHématome sous conjonctival

spontanément résolutif.


Photos 50 et 50 bisChemosis.

76


Photo 49Hématome orbitaire à réopérer d’urgence


Photo 51Kératite ponctuée superficielle

Photo 52Kératite : surveillance de la cornée (colorant).

Photo 53Atrophie optique (FO).

77



Photo 54Kyste d’inclusion.

Photo 55Kyste dermique.

Photo 56Œil rond unilatéral.

78



Photo 57Œil rond bilatéral.

Photo 58Ectropion.

Photo 59Œil creux.

79



Photo 60Peeling TCA 30 % au 6e jour.

Photos 61 et 61 bisInfiltration Zyderm I dans les rides inter-sourcilières avant/après.

80



Photo 62Anesthésie locale(resurfacing).

Photo 63Mise en place

de lentilles en métalnon réfléchissant.

Photo 64Resurfacing pour les rides de la patted’oie (aplatir les rides latéralement).

81



82

Schéma D : Tracé de l’incision cutanée standardà la paupière supérieure


Schéma A : Schéma du muscle orbiculaire des paupières Schéma B : Paupière inférieure vieillie avec distension duseptum et hernie graisseuse.

PARTIE ORBITAIRE

PARTIE PRÉSEPTALE

PARTIE PRÉTARSALE

LIGAMENT PALPÉBRAL EXTERNE

Schéma E : Tracé de l’incision :limite de ressection berge supérieure

Schéma C : Test d’étirement : la paupière inférieure est attiréevers l’avant entre le pouce et l’index à sa partie moyenne(inférieur à 6 mm)

Schéma F : Excision cutanéo-musculaire musculaireen monobloc (muscle orbiculaire représenté en marron)


83


Schéma G :Clampage de la poche interne avant coagulation

Schéma H :Surjet intradermique réalisé au nylon 4/0 fixé par 2 stéri-strips

Schéma J :Tracé de l’incision qu’il faut prolongerjusqu’au punctum sans l’atteindre

Schéma I

Ptosis sénile (relâchementdu muscle releveur)

Suture par plicature del’aponévrose du muscledu releveur


84


Décollement du lambeau cutanéo-musculaire (face) Décollement du lambeau cutanéo-musculaire (profil)

Schéma K

Schéma L

Schéma M :Tracé de l’exérèse du triangle cutané externe

Schéma N :

Fermeture à l’aide de quelques points séparés à la paupière inférieure

Ouverture du septum libérant les poches graisseuses (face)

Ouverture du septum libérantles poches graisseuses (profil)


85


PROFONDEUR D’ACTION (ou abrasion) COMPARÉ

Wat

er A

bso

rpti

on C

œff

icie

nt

(log

)

Wavelength

SPECTRE D’ABSORPTION COMPARÉ

Schémas Q et R : Laser CO2 et Laser ErbiumSchéma P : Le décollement

L’ABORDPRÉ-SEPTAL

L’ABORD RETRO-SEPTAL

Tracé de l’incision inférieureet décollement du tendon externe Décollement du muscle orbiculaire

Schéma 0

Fixation du muscle orbiculaire au canthus externe Fermeture de l’incision


Bibliographie ____________________________________________________________________________________________________________

86

ABRAMO A.C, VIOLA J.C. : Lower Blepharoplasty : partially joined skin and muscle flaps - Aesth. Plast. Surg.17 : 283-286, 1993

BAEK S., KIM S., TOKUNAGA S., BINDIGER A. : Oriental blepharoplasty : single-stitch, nonincision tech-nique - Vol.83 Plastic and reconstructive surgery, February 1989 N°2 - 236-242

BAYLIS H.I., LONG S.A., GROTH J.F. : Transconjunctival lower eye lid blepharoplasty - Technique and compli-cations. Ophtalmology, 1989, 96 : 1027-1032.

BOTTI G. : Transpalpebral lift of the superior and median areas of the face . Face vol. 5 n°3 pp119-129 (1988)

BOURGUET J. : Les hernies graisseuses de l'orbite : notre traitement chirurgical : Bulll. Acad. Nat. Med., 1924, 92 :1270-1272.

CHAMAILLARD F. : Blépharoplastie, l'essentiel se joue avant l'intervention . L'intérêt d'un check list. - J.Méd. Esthet Chir. Derm. Vol XIX.73. mars 1992 47-51

CORNETTE DE SAINT CYR B. :

Myorraphie de l'orbiculaire pour la correction des poches et des rides des paupières inférieures - Ann. Chir. Plast.Esthét. 1990, 35, n°3, 188-190

D’ASSUMPCAO E.A. : Blepharoplasty : a personnal tactical approach - Aesth. Plast. Surg. 23:28-31, 1999

DE LA PLAZA R., ARROYO J.M : A new technique for the treatment of palpebral bags - Plastic and reconstruc-tive surgery, May 1988 Vol 81, n°5

DRESNER S.C, KARESH J.W : Transconjunctival Entropion Repair - Arch. Opthalmolol/vol. 111, Aug. 1993 :1144-1148

EDER H. : Importance of fat conservation in lower blepharoplasty - Aesth. Plast. Surg. 21:168 - 174, 1997

FAVIE A. : Blépharoplastie inférieure : réfection de la sangle musculaire orbiculaire dans la prévention de l’œilrond - Revue de chirurgie esthétique de langue française, tome XXIV, N°94, mars 1999

FOGLI A. : Etude pathogénique et approche chirurgicale, muscle orbiculaire et patte d'oie - Ann. Chir. Plast. Esthét.1992 Vol. 37 N°5

FOURNIER P.F. : Merci Docteur Sydney Coleman, Revue de chirurgie esthétique de langue française, tome XXIV,N°94, mars 1999

GLAT P.M., JELKS G.W., JELKS E.B., WOOD M., GADANGIP., LONGAKER M.T. : Evolution of the lateralcanthoplasty : techniques and indications - Plastic and reconstructive surgery, November 1997, Vol. 100, n°6

GATÉ A., ROUGIER J., BEMELANS D. : Une complication exceptionnelle mais gravissime de la blépharoplas-tie - Annales de chirurgie palstique et esthétique Vol. 24, n°4, 1979

GLASSBERG E., BABAPOUR R., LASK G. : Current trends in laser blepharoplasty - Dermatol Surg. 1995; 21 :1060-1063

GOLA R., WALLER P.Y., CHOSSEGROS C., SEMERIA E. : Paupière sénile - Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.,191, 92, n°4, pp. 247-258

HERDAN M.L., MORAX S. : Anatomie des paupières et des sourcils. Encycl. Med. Chir. (Paris - France)Opthalmologie 21004 - A10, 4-12-03, 10 pages.

JANUSZKIEWICZ J.S, F.R.A.C.S., NAHAI F. : Techniques in cosmetic surgery - Plastic and reconstructive sur-gery, march 1999, Vol. 103, N°3

BIBLIOGRAPHIE


___________________________________________________________________________________________________________ Bibliographie

87

JONES L.T., REEH M.J. : Ophtalmic Anatomy. Am. Acad. Ophtalmol-Otolaryngol., 1970, Chap. 4 : 39-56.

KLEIN M. : Problèmes médico-légaux des blépharoplasties - Ann. Chir. Plast. Esthét, 1990, 35, n°3, 247-249

KRATSINOVA.- LOLOV D : Facial aesthetic sculpturing and « mask-lift ». Deep face - lifting technique :J.M. Psillakis. Thieme medical Publishers, Inc New York Georg Thieme Verlag Stuttgart 1994-, 24-36

KRASTINOVA-LOLOV D. : Le lifting facial sous périosté - Ann. Chir. Esthét. , 1989, 34, n°3, 199-211

LISMANN R.D, REES T., BAKER D., SMITH B. : Experience with tarsal suspension as a factor in lower lid ble-pharoplasty - Plastic and reconstructive surgery, June 1987, Vol 79, n°6

LORENZ H.P., LONGAKER M.T., KAWAMOTO H. : Primary and secondary orbit sugery : The transconjunctivalapproach - Plastic and reconstructive surgery, april 1999, Vol. 103, n°4

MAHE E., CAMBLIN J. : Blepharoplastie inférieure : la voie « transconjonctivale » : Ann. Chir. Plast., 1978, 246 :353-356.

MAHE E., HARFAOUI-CHANAOUI T., CHAPPEY C., BANAL A., TRAN Q.C. : Different technical approachesfor blepharoplasty in eye lid rejuvenation surgery : Ach. Otorhinolayngol., 1989, 246 : 353-356.

MAHE E., HARFAOUI-CHANAOUI T., CHAPPEY C., BANAL A., EL BOUDOUR D., ZOZAJI A. :Blépharoplastie : différentes techniques de voie d'abord : Ann. Oto Laryng. (Paris), 1990, 107 : 500-507.

MAHE. E : Lower-lid blepharoplasty - The transconjunctival aproach : extended indications, aesthetic plastic surge-ry , 1998

MC CORD C.D. : The correction of lower lid malposition following lower lid blepharoplasty - Plast. Reconstr. Surg.,Vol. 103, N°3, march 1999

MC CORD C.D., DOXANAS M.T. : Browplasty and browpexy : an adjunct to blepharoplasty - Plastic and recons-tructive surgery, Aug. 1990, Vol. 86 N°2 - 248-254

MORAX S. : Surveillance de l’appareil visuel au cours de la chirurgie plastique orbito-palpébrale - Annales de chi-rurgie plastique et esthétique, Vol. 29; N°4, 1984

NETSHER D.T, PATRINEY J.R, PELTIER M., POLSEN PA. CC., THORNBY J. PhD. : Transcunjonctival ver-sus transcutaneus lower eye lid blepharoplasty : a prospective study : Plast. And Reconstr. Surg., 1995, 965 : 1053-1059

OLIVARI N. : Transpalpepral decompression of endocrine opthalmopathy (Grave's disease) by removal of intraor-bital fat : experience with 147 operations over 5 years. Plast. Reconstruct. Surg. 1991, 87. 627-641

PALMER III F.R., RICE D.H., CHURUKIAN M.M. : Transconjunctival blepharoplasty : complications and theiravoidance - A retrospective analysis and review of the litterature : Ach. Otolayngol. Head and Neck Surg., 1993, Vol.119, September : 993-999.

PERKINS S.W., DYER W.K., SIMO F. : Transconjunctival approach to lower eye lid indications, and techniquein 300 patients : Arch. Otolaryngol., Head and Neck Surg., 1994, Vol. 120, February : 172-177.

ROSENBEG G.J. : Correction of saddle bag deformity of the lower lid suction lipectomy : Plast. Reconstr. Surg.,1995, 96 : 1061-1065.

TESSIER P. : The conjunctival approach to the orbital floor and maxilla in congenital malformation and trauma. :J. Maxillo-Facial Surg., 1973 : 1 - 3.

TOMLISON F.B. and HOVEY L.M. : Transconjunctival lower lid blepharoplasty for removal of fat : Plast. Reconstr.Surg., 1975, 56 : 314.

WEINBERG D.A., BAYLIS H.I. : Dermatol. Surg., 1995, 21.5 : 407-410.

ZAREM H.A. and RESNICK J.I. : Expanded applications of transconjunctival lower lid blepharoplasty : Plast. AndReconstr. Surg., 1991, 88 (2) August, 215-220.

ZIDE M.B., JELKS G.W. : Surgical Anatomy of the orbit : Review Press Edit. New York, 1986.


88

L’impédancemétrie J.J. Valenza

Les potentiels évoqués dynamiques M. Ohresser

Syndromes vestibulaires centraux G. Freyss, E. VitteAspect nystamographique

La dissection du rocher P. FleuryPrélude à la chirurgie de l’oreille moyenne J.M. Basset, G. Aben-Moha, P. Candau

Les tympanoplasties P. Roulleau, L. Gomulinski, M. François

L’otospongiose dans la pratique P. Elbaz, D. Doncieux, B. Frachet, F. Leca, G. Fain

Les surdités de l’enfant P. Marie, P. Narcy, M. François, P. Contencin

Le neurinome de l’acoustique J.M. Sterkers

Méthodes d’investigation en oto-neurologie M. OhresserActualités et perspectivesCongrès d’oto-neurologie

La chirurgie de l’oreille moyenne vue par P. Fleury P. Fleury, J.M. Basset, S. Bodin, M. Bre,D. Coupez, P. Candau

La chirurgie des tumeurs du trou déchiré postérieur P. Tran Ba Huy, J. Achouche, O. Laccourreye,B. George, D. Bastian

Le laser en O.R.L. C. Peytral

Nez - Sinus P. Lerault, C. FrecheRepères et balises

Les otoémissions dans la pratique P. Elbaz, D.T. Kemp, Ph. Betsch,J.M. Fiaux, F. Leca, P. Miller, G. Challier

La prothèse auditive M. Bonnevialle, G. Challier

L’ostéo intégration en otologie P. Roulleau, Y. Manach, C. Hamann

La chirurgie partielle des épithéliomas du pharyngo-larynx Henri Laccourreye

La rhonchopathie chronique F. Chabolle, B. Fleury

Anatomie du voile P. Lerault, M. Jakobowicz, H. Chevallier, E. Attias

Pratique des tests d’audition en consultation F. Legent, P. Bordure, M.L. Ferri-Launay, J.J. Valenza

Troubles de la déglutition de l’adulte J. Lacau St Guily, S. Chaussade

Chirurgie du nerf facial O. Sterkers

Les surdités génétiques G. Lina-Granade, H. Plauchu, A. Morgon

Pathologies Temporo-mandibulaires C. Levy, M. Meyer, G. Vincent, K. Marsot-Dupuch

Sinusites : du diagnostic au traitement J.M. Fombeur, D. Ebbo

Le neurinome de l’acoustique : la neurofibromatose de type II J.M. Sterkers, O. Sterkers

Poches de rétraction et états pré-cholestéatomateux P. Roulleau, C. Martin

Vidéonystagmoscopie, vidéonystagmographie Ph. Courtat, A. Sémont, J.-P. Deroubaix, E. Hrebicek

MONOGRAPHIES DU CCA WAGRAM

COPYRIGHTTous droits de traduction et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.Loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copisteet non destinées à une utilisation collective », et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, « toute représentation ou repro-duction intégrale, ou partielle faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause, est illicite » (alinéa 1er de l’article 40).Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code pénal.ISBN 2-905 2 38-19-4 Printed en France

Dépôt légal 3e trimestre 1999

Imprimé par GE : 180, bd de l’Europe - 93370 Montfermeil - Tél. : 01 43 30 99 99

_________________________________________________________________________________________________________________________


les monographies du cca WagramN° 28

Edouard MAHE Sylvie POIGNONEC

Jacques SOUDANT Georges LAMAS

REGARD ET PAUPIÈRESAPPORT DE LA CHIRURGIE ESTHÉTIQUE

REG

AR

D E

T PA

UPI

ÈRES

- A

PPO

RT

DE

LA C

HIR

UR

GIE

EST

HÉT

IQU

EEd

ouar

d M

AH

E -

Sy

lvie

PO

IGN

ON

EC

Édition 1999

Doc COUV MONOGRAPHIE N°28 ok:Doc COUV MONOGRAPHIE N°28 ok 10/10/12 09:49 Page1

Documents

D6376 MONOGRAPHIE REGARD