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DIABETES MELLITUS ORALE THERAPIE
TÄ-Fortbildung
Kardiologie
05.03.2012
Antonia Gierlinger
THERAPIE
1. Diabetes Schulung2. Ernährung, Bewegung ►
GEWICHTSREDUKTION3. Medikamente Kontraindikationen (NINS, Herzinsuff,
….) Essgewohnheiten, zusätzliche Erkrankungen (KHK, art.
HT)4. Nikotinkarenz5. Optimierung Lipide, RR
BIGUANIDEHbA1c SENKUNG UM 1,3 – 1,5%GLUCOPHAGE®, DIABETEX®, METFORMIN®, ORABET®
* Hemmung der Gluconeogenese in der Leber → Senkung der Nüchtern-BZ-Werte
* Steigerung der Glukoseaufnahme in Muskel und Fettgewebe → Senkung der periphere
Insulinresistenz
* Verzögerung der intestinalen Glukoseabsorption
* Verabreichungsform: zu den Mahlzeiten, langsame Dosissteigerung!!
* Dosierung: Beginn 500mg 0-0-1,
bei guter Verträglichkeit nach 1 Woche Steigerung auf 1000mg 0-0-1
→ maximal 2 x 1000 mg/ Tag
BIGUANIDE
* Indikation: - Mittel der 1.Wahl beim adipösen Typ II Diabetiker
- Monotherapie, zusätzlich zu Diät und körperlicher Aktivität
- Kombi mit allen anderen oralen Antidiabetika und Insulin möglich
* CAVE: - Laktatazidose (selten bei Beachtung der Kontraindikationen)
- Gastrointestinale Beschwerden (Blähungen, Diarrhoe, Bauchschmerzen)
HÄUFIG
* KONTRAINDIKATIONEN: Niereninsuffizienz (eGFR <60ml/min), Sepsis,
hypoxische Situationen
bei Operationen und KM-Untersuchungen 3-4 Tage pausieren!
SULFONYLHARNSTOFFE = KALIUMKANALBLOCKERHBA1C SENKUNG UM 1,0-1,7%
AMARYL® (=GLIMEPIRID) 1 /2 / 3MG - MAX 6 MG/TAGDIAMICRON® (=GLICLAZID) 30MG MR - MAX 120MG/TAG
* Wirkung: - Stimulierung der Insulinfreisetzung aus den ß-Zellen des Pankreas
(insulinotrope Antidiabetika)
- wirkt bei postprandialen Problemen
* Verabreichungsform: ca. 20 min vor den Mahlzeiten
* Nebenwirkungen: Hypoglykämie
* Kontraindikation: schwere Niereninsuffizienz (eGFR <30ml/min) → Akkumulation!
Kombination mit jedem oralen Antidiabetikum und Insulin möglich
DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMERHBA1C-SENKUNG UM 1%
JANUVIA® (Sitagliptin) 100MG, GALVUS® (Vildagliptin) 2X50MGONGLYZA® (Saxagliptin) 5MG/2,5MG, TRAJENTA® (Linagliptin) 5 MG
Wirkung: hemmt Abbau des körpereigenen Inkretins GLP-1 (=Glucagon-like Peptid 1)
bewirken Glukose-abhängig daher eine:
- Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas)
- Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas)
- Verzögerung der Magenentleerung
- Auslösung eines Sättigungseffekts
MAHLZEIT
GLP-1 FREISETZUNG IM DARM
AKTIVES GLP-1 (HWZ 1-2MIN)
INAKTIVES GLP-1
DPP-4
DPP-4 Hemmer
-Steigerung der Insulinsekretion (aus den ß-Zellen des Pankreas)
-Hemmung der Glucagonfreisetzung (aus den α-Zellen des Pankreas)
- Verzögerung der Magenentleerung
- Auslösung eines Sättigungseffekts
DPP4 (DIPEPTIDYL-PEPTIDASE-4)-HEMMER
→ Gewichtsreduktion oder- konstanz
→ bei Monotherapie keine Hypoglykämiegefahr
→ Regeneration der ß-Zellen
* Indikation: in Kombi mit anderen Antidiabetika
in Kombi mit Insulin - Zulassung nur für Januvia®
* CAVE - Hypoglykämiegefahr in Kombination mit Sulfonylharnstoff
- Niereninsuffizienz (eGFR <50ml/min), Linagliptin: keine Einschränkung
- begrenzte Langzeiterfahrung
* Nebenwirkungen: Cephalea, selten GI-Symptome, Pankreatitis, Angioödeme
GLP – 1-ANALOGABYETTA® (EXENATID) s.c.VICTOZA® (LIRAGLUTID) s.c.
Byetta® (Exenatid) s.c.
► Verabreichung in den Oberschenkel, Abdomen oder Oberarm binnen 60min vor beiden Hauptmahlzeiten.
Victoza® (Liraglutid) s.c.
► Einmal tägliche Anwendung zu einem beliebigen Zeitpunkt unabhängig von den Mahlzeiten.
Geringes Hypoglykämie-Risiko und Gewichtsreduktion
Nebenwirkungen vor allem gastrointestinal,
unbekannte Langzeiterfahrung
GLITAZONEHbA1C-SENKUNG UM 1,0-1,5%ACTOS® (PIOGLITAZON)
* Wirkung:
- erhöhen die Insulinsensitivität in Leber, Skelettmuskel u. im Fettgewebe („Insulin-Sensitizer“)
- setzt erst nach einigen Monaten so wirklich ein (8-12 Wochen) - langsame Dosissteigerung!
- wirkt vor allem auf Nüchtern-BZ + positive Effekte auf Lipidstoffwechsel
* Verabreichung:
1xtgl. / unabhängig von den Mahlzeiten
Actos® 15mg, 30mg, 45mg MTD 45mg
Kombination mit allen oralen Antidiabetika möglich
GLITAZONE
* Nebenwirkungen:
- Flüssigkeitsretention ►Ödeme
- Gewichtszunahme (nicht nur durch Flüssigkeitsretention)
- erhöhte Frakturraten bei postmenopausalen Frauen
* Kontraindikationen:
- Herzinsuffizienz (NYHA I-IV), Lebererkrankungen, Blasenmalignom
CAVE: kardiovaskuläre Vorerkrankungen
GLINIDENOVONORM® (=REPAGLINID)
* Wirkung:
- verursachen kurze Kohlenhydrat-bezogene Insulinfreisetzung
- Wirkdauer: ca 2-3h
* Verabreichung: Beginn mit 0,5mg zu den Mahlzeiten bis 2mg pro Mahlzeiten
„One meal – one pill“, wenn keine Mahlzeit, dann kein Novonorm!
* Kombination mit Metformin, Glitazone und Insulin möglich, mit SH nicht sinnvoll!
* Nebenwirkungen ähnlich wie bei Sulfonylharnstoffen
Aufgrund der kurzen Halbwertszeit auch für NINS möglich
ΑLPHA-GLUKOSIDASEHEMMERGLUCOBAY® (=ACARBOSE)DIASTABOL® (=MIGLITOL)
* wirken durch Hemmung der intestinalen Kohlenhydratverdauung
* Reduktion vor allem der postprandialen Blutzuckerwerte
* häufig gastrointestinale Nebenwirkungen – schrittweise Dosissteigerung und individuelle Anpassung
* Kontraindikationen: chronische Darmerkrankungen, schwere NINS
DIAGNOSE DIABETES MELLITUS
klassische Diabetes-Symptome UND Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl
ODER
Nicht-Nüchternglukose ≥200mg/dl an 2 verschiedenen
Tagen
ODER
Nüchternglukose ≥126mg/dl an 2 verschiedenen Tagen
ODER
Glukose ≥200mg/dl 2 Stunden nach oraler Glukosebelastung
(oGTT mit 75g Glukose)
SYMPTOME
* pathologisch gesteigertes Durstgefühl,
* Polyurie, Anzeichen von Dehydrierung,
* unerklärlicher Gewichtsverlust,
* generalisierter Juckreiz,
* verminderte Sensibilität,
* erhöhte Infektanfälligkeit,
* Wundheilungsstörungen,
* Sehstörungen
GRENZWERTE DER VENÖSEN NÜCHTERN-PLASMAGLUCOSE
<100 mg/dl normale Nüchtern Plasmaglucose
100-125 mg/dl abnorme Nüchtern Plasmaglucose
(Impaired Fasting Glucose)
≥126 mg/dl Diabetes mellitus
GRENZWERTE 2H POSTPRANDIAL (75-G-OGTT)
<140 mg/dl normal
140 – 199 mg/dl gestörte Glucosetoleranz
(Impaired Glucose Toleranz)
≥200 mg/dl Diabetes mellitus
ZIELWERTEHbA1c
Nüchtern-BZ
BZ postprandial
Art. Blutdruck
LDL- Cholesterin
HDL- Cholesterin
Triglyceride
BMI
Bauchumfang
ideal ≤ 6,5%, gut 6,5-7%, mäßig 7-8%, schlecht>9%
≤110 mg/dl
≤135 mg/dl (kapilläre Selbstmessung)
<130/80 mmHg (diab Nephropathie <125/75 mmHg)
< 100mg/dl (<70mg/dl bei KHK)
Männer>40mg/dl, Frauen>50mg/dl
150-200mg/dl (<150mg/dl bei KHK)
<25kg/m2
Männer: <102cm, Frauen: <88cm
WAS GEHÖRT REGELMÄßIG KONTROLLIERT?HbA1c
– alle 3 Monate
Cholesterin (LDL/HDL)
– alle 3 Monate
1xjährlich: Albuminurie im Harn (Albumin/Kreatinin Ratio im Spontanharn) <30: keine Albuminurie 30-300: Mikroalbuminurie >300: Makroalbuminurie
Augenarzt Fußscreening (Durchblutung, Neuropathie, Haut, …) EKG ev. Ergometrie, Echokardiographie , Anamnese hinsichtlich AP-Symtomatik! an Karotiden denken – bei CAVK 1xjährlich
regelmäßige (tägliche) RR-Selbstmessungen
PATIENTENBEISPIELE
PATIENTIN, 47 JAHRE, BMI 26, KEINE WESENTL. BEGLEITERKRANKUNGEN
BZ auf Kur 170 mg/dl (nüchtern) OGTT – 2h 160 mg/dl HbA1c 6,3%
Was empfehlen wir- was tun wir? Wichtige Diäthinweise (Wo sind Kohlenhydrate
enthalten- Beilagen, Weißbrot, Obst, Getränke!) Bewegung suchen die der Patientin Spass macht Vorerst keine medikamentöse Therapie!
Wann wollen wir die Patientin wieder sehen?
PATIENT 50 JAHRE, BMI 30METABOLISCHES SYNDROM BZ in Ordination 280mg/dl HbA1c 9%
Aufklären über die Erkrankung Diabetes Diabetesschulung für Patient vereinbarenBis dahin schon Tipps (Ernährung, Bewegung!)
Medikamentöse Therapie? Metformin 500mg 0-0-1, nach 1 Wo 1000mg 0-0-1, nach 2 Wo 1-0-1
HbA1c-Kontrolle in 3 Monaten!
PATIENTIN 55 JAHRE, DM BEKANNT, LABOR ABGESEHEN VON ZUCKER UND LIPIDEN O.B.
BMI 28 HbA1c 8,1% Metformin 1000mg 1-0-1, Diamicron MR30mg 4-0-0 BZ-Werte nüchtern150-170 mg/dl Unter Tags kaum höher als 180 mg/dl
Vorschläge?
+ Gliptin, GLP-1-Analoga od Bedtime- Insulin
BEDTIME-INSULINTHERAPIE
Gabe eines Langzeitinsulins (NPH Insulin) vor dem Bettgehen um die von der Leber in der Nacht gebildete Glucose abzufangen.
Beginn mit INSULATARD ® oder INSUMAN BASAL®
0-0-0-8IE
Steigerung um je 2 IE alle 2-3 Tage bis BZnüchtern 100-120mg/dl
BEDTIME-INSULINTHERAPIE
Falls nächtliche Hypoglykämie → Umstellung auf neuere Langzeit-Insulinanaloga
LANTUS® oder LEVEMIR® in selber Dosierung.
Mit Bedtime-Insulintherapie beeinflusst man NÜCHTERN – BZ!!
PATIENT 70 JAHRE, KHK, Z.N. MCI,
EF 35% Kreatinin 2,5mg/dl, eGFR 30 HbA1c 9% BMI 28 BZ nüchtern 210mg/dl BZ postprandial 230-280mg/dl
Was können wir anbieten?KI gegen Metformin, KI gegen Glitazone, KI gegen SH
→sofortiger Beginn Insulintherapie