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Cyanokit ® (Hydroxocobalamine)
Dans l’intoxication par les cyanures
Cyanure et produits cyanogènes
Acide cyanhydrique (Fabrication d’insecticides)
Cyanures halogénés (Fumigation)
Cyanures glycosylés (Plantes,fruits,produits naturels)
Sels de cyanure (Laboratoires d’analyse chimique, l’industrie pharmaceutique …)
Nitriles (Fabrication de fibres synthétiques, de résines thermoplastiques, de caoutchouc …)
Nitroprussiate (Nipride ®)
Circonstances de l’intoxication
Inhalation lors d’incendie (la co-intoxication par le CO aggrave l’intoxication cyanhydrique)
Inhalation ou projection en milieu industriel
Ingestion volontaire ou non Intoxication secondaire au Nipride ®
Physiopathologie
Dans la circulation, l’ion cyanure se fixe sur le fer ferrique de la cytochrome oxydase des mitochondries
L’utilisation cellulaire de l’oxygène est alors impossible ce qui entraîne de l’acidose lactique
Organes les plus sensibles : le cerveau et le coeur
Mécanismes de défense de l’organisme
Jeu de plusieurs systèmes enzymatiques
Le principal : thiosulfate-sulfure transférase = enzyme mitochondriale hépatique qui transforme les cyanures en thiocyanates moins toxiques et facilement éliminés
Symptomatologie clinique
Signes neurologiques: céphalées, vertiges, confusion, perte de conscience, convulsions, coma
Défaillance cardiovasculaire: collapsus, voire arrêt cardio-respiratoire
Autres: nausées, irritation oculaire …
Signes biologiques d’intoxication
Dosage de l’ion cyanure dans le sang total (> 39 mcmol/L= toxique). Dosage fait à Québec = intérêt théorique
Dosage initial seulement car la demi-vie de l’ion cyanure est courte (environ 1 heure)
Dosage d’acide lactique > 7 mmol/L (>=10 mmol/L chez victimes d’incendie car le CO contribue à l’acidémie lactique) = signe biologique le plus fiable
Antidotes
Chélation : Hydroxocobalamine (Cyanokit ®)
Agents méthémoglobinisants: Nitrite d’amyle (kit Taylor®)
Détoxication sous forme de thiocyanates: Thiosulfate (kit Taylor ®)
Traitement
Cyanokit ® est devenu le traitement de choix pour l’intoxication au cyanure dans la littérature
L’autre choix est le kit Taylor contenant du Thiosulfate de sodium à action lente et à effets secondaires importants (méthémoglobinémie)
Pharmacologie
Hydroxocobalamine fixe un ion cyanure (de façon équimolaire) pour former de la cyanocobalamine atoxique (complexe stable et irréversible) éliminée par les urines.
Préparation
2 fioles de 2,5 g chacune Diluer chaque fiole avec 100 ml NS fourni
selon les instructions imagées Concentration finale : 25 mg/ml Agiter doucement. Se met en solution très
facilement en 30 secondes Solution finale est rouge foncé => particules
insolubles peuvent ne pas être vues Stable 4h TP après reconstitution
Dose pour l’intoxication sévère
70 mg/kg … en pratique 5 g en 30 min … soit 2 fioles de 2,5 g en 15 min chacune (environ 6 ml/min)
Une dose de 5 g neutralise la masse de cyanure correspondant à une concentration sanguine de 40 mcmol/L (intoxication modérée)
Dose pour l’intoxication sévère
Selon la gravité, une 2e dose de 5 g peut être administrée 30 minutes après la première dose
La vitesse de la 2e perfusion varie de 30 minutes (6 ml/min si état extrême) à 120 minutes (2 ml/min)
Dose pour l’intoxication sévère
La quantité habituelle administrée est de 5 à 10 g
Des doses supérieures à 10 g n’augmenterait pas la survie
Selon la monographie : dose maximale = 10g
Dans certaines études, des doses ad 20 g ont été utilisées
Dose pédiatrique
70 mg/kg – max 5g (10kg)
Calculer la dose selon le poids (700mg)
Calculer le volume de la solution à 25 mg/ml (28 ml)
Donner le volume calculée à la vitesse maximale de 6 ml/min (en 5 minutes)
Dose pour l’intoxication secondaire au Nipride ®
Selon certaine référence :
2,4 g (1 fiole contient 2,5 g) pourrait neutraliser le cyanure libéré par 100 mg de Nitroprussiate
Dose pour la prophylaxie durant l’infusion de Nipride®
Selon certaine référence :
25 mg/h soit 1 ml/h de la solution de Cyanokit® à 25 mg/ml
Pourrait-on utiliser les ampoules de
cyanocobalamine 1000mcg (1mg) /ml IV ?
Selon Sandoz : usage non approuvé et
non recommandé
Population particulière
Grossesse : Rx de catégorie C Accouchement : Effet inconnu Allaitement : Peut être excrété dans le
lait. À quel moment on pourrait reprendre l’allaitement ???
Gériatrie : Pas d’ajustement de dose
Population particulière
Insuffisance rénale : Effet inconnu – Éliminé inchangé et sous forme de cyanocobalamine dans l’urine (cinétique dépend de la concentration de cyanure dans le sang). Selon la monographie: aucun ajustement de dose
Insuffisance hépatique : Effet inconnu. Selon la monographie: aucun ajustement de dose
Précaution (contre-indication de principe)
Chez le patient connu allergique à l’hydroxocobalamine
(ça doit être rare !) Allergique à la cyanocobalamine (la
vitamine B12 est le produit de transformation de l’hydroxocobalamine)
Compatibilités
Incompatible en Y avec la plupart des médicaments utilisés conjointement dans l’intoxication au cyanure: Diazépam-Dobutamine-Dopamine …
Non recommandé avec produits sanguins IL EST SUGGÉRÉ DE LE DONNER SEUL Co-administration avec kit Taylor® non
établie. Si oui, pas dans la même voie.
Effets secondaires
Allergie Anaphylaxie (risque théorique de choc
très faible, aucun cas signalé) Urticaire, prurit, dyspnée, rash,
œdème angioneurotiqueHyperglycémie
Conséquence de l’intoxication au cyanure et non de son traitement
Effets secondaires
Hypertension TAS >=180 ou TAD >=110 (peut être
causée par l’intoxication elle-même) Apparaît au début de la perfusion,
avec un pic vers la fin de la perfusion Revient habituellement à la normale
dans les 4 heures suivant la perfusion
Effets secondaires
Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rouge foncé franche de
l’urine les 3 premiers jours (ad 5 sem) Coloration de la veine où coule la
perfusion et réaction au site d’infusion. Coloration rosée des téguments et des
muqueuses (ad 2 sem)
Effets secondaires
Chez le sujet sain (incidence > 5%) Coloration rosée de la sueur et des
larmes (ad 3-7 jours) Rash de type acnéiforme. Peut
apparaître 7-28 jours après le traitement.
Nausées, maux de tête, réduction des lymphocytes
Interférence avec l’évaluation des brûlures
Peut induire une coloration rouge de la peau
Peut interférer avec l’évaluation des brûlures
Interférence avec les résultats de laboratoire
À cause de sa couleur rouge foncé, l’hydroxocobalamine peut interférer avec certains résultats de labo
Par exemple, augmente artificiellement : créatinine, glucose, pH …
Durée de l’interférence varie de 12 heures ad 4 jours
Interférence avec les résultats de laboratoire
Liste détaillée dans la monographie Le laboratoire de biochimie a été avisé
de cette problématique
Disponibilité du Cyanokit®
Non disponible au Canada pour l’instant => prévu pour septembre 08
Les commandes seront faites par l’équipe de recherche chez Merck – France (2-4 semaines pour la livraison)
450 euros / kit (environ $ 670) Date expiration 24-30 mois - TP
Disponibilité du Cyanokit
À HMR :
1 kit dans le chariot de nuit +
1 kit à l’urgence dans salle CHOC 28 +
2 kits à la pharmacie de recherche dans la section DGPS dans « H »
Disponibilité du Cyanokit®
Aussi disponible dans les CH suivants:
Sacré-Cœur
Royal Victoria
Hôpital Général Juif
Hôpital Général de Montréal
Ste-Justine
En résumé
Cyanokit® = intoxication au Cyanure Dosage d’acide lactique Dose = contenu du kit = 5g en 30 min Aviser l’équipe de recherche si utilisé Aviser le laboratoire de biochimie si
utilisé Faire les conseils au patient