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Resumen divulgativo
Resumen elaborado por:
Borja Chaveli Díaz Universidad de OviedoMario Hernánz Casquero Máster en Periodoncia e Implantes
Celebrado del 12 al 14 de mayo de 2016. SEPA Valencia 2016
CURSO REGENERACIÓN PERIODONTAL. PRONÓSTICOY PLAN DE TRATAMIENTO EN PERIODONCIA: QUÉ HACAMBIADO CON LOS TRATAMIENTOS ACTUALESDr. Maurizio Tonetti
Resumen divulgativo
Existen numerosas situaciones en la práctica clínica diaria en las cuales esnecesario recurrir a técnicas de regeneración periodontal mediante el empleo debiomateriales. Tal sería el caso de los defectos infraóseos tanto en dientesunirradiculares como en multirradiculares. La utilización de dichas técnicaspuede evitar realizar una extracción dentaria manteniendo los dientes ymejorando su pronóstico a largo plazo.
La clave del éxito en este tipo de tratamientos no solo está en el manejo delos tejidos blandos, sino también en la adecuada toma de decisiones y correctasecuencia temporal, la selección del material más adecuado para cada caso y ladestreza y conocimiento del operador
.Las técnicas MIST (Minimally Invasive Surgical Technique) y M-MIST
(Modified Minimally Invasive Surgical Technique), que combinan un enfoquemicroquirúrgico y mínimamente invasivo para el desbridamiento yregeneración de defectos infraóseos de una o más paredes mediante el uso debiomateriales podrían ser una buena alternativa para el manejo de defectosperiodontales alrededor de dientes en zonas estéticas y no estéticas.
El control de los factores relacionados con el paciente es de vitalimportancia
Explicación: Antes de intentar cualquier tipo de cirugía regenerativa debemostener controlados los índices de placa y sangrado al sondaje así como losfactores de riesgo (tabaco, estrés, etc).
Mensaje para el paciente: No podemos intentar regenerar sin antes teneruna encía sana.
Hay que usar las terapias regenerativas para mejorar el pronósticode los dientes
Explicación: En muchas ocasiones nos encontraremos con dientes depronóstico cuestionable en los que debemos realizar una evaluaciónexhaustivas de los factores locales y utilizar nuestro tratamiento para mejorarel pronóstico, no cayendo en la extracción demasiado pronto.
Mensaje para el paciente: En ocasiones es necesario recurrir a injertos paraprolongar la vida de los dientes.
Encuentro científico:
Sepa Valencia 2016
50ª SEPA REUNIÓN ANUALCelebrado del 12 al 14 de mayo de 2016
Autores del Resumen:
Borja Chaveli DíazMario Hernánz Casquero
Universidad de OviedoMáster en Periodoncia e Implantes
Director del Programa:
Dr. Alberto Sicilia
Coordinador SEPA:
Dra. Paula MatesanzVocal Formación Junta Directiva SEPA
Dr. Maurizio Tonetti
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Resumen divulgativo
La valoración del riesgo periodontal es imprescindible paraseleccionar al paciente
Explicación: El riesgo periodontal depende de muchos factores y debemosestudiarlos antes de abordar una terapia regenerativa.
Mensaje para el paciente: El pronóstico de la regeneración depende en granmedida de las condiciones y hábitos del paciente.
Los implantes dentales son una buena alternativa pero no es untratamiento definitivo
Explicación: Siempre debemos intentar mantener los dientes preservandotoda la inserción posible y regenerando los defectos infraóseos, los implantesfuncionan bien pero no son la única opción alternativa.
Mensaje para el paciente: Siempre que podamos mantener un dientedebemos intentarlo. Sin embargo, cuando no exista posibilidad de hacerlo, losimplantes dentales son una buena alternativa.
La microcirugía nos permite obtener mejores resultados
Explicación: El enfoque microquirúrgico nos brinda un mejor manejo de lostejidos blandos y una mejor adaptación del colgajo lo que produce menormorbilidad y resultados más predecibles.
Mensaje para el paciente: La microcirugía es una herramienta útil quepermite hacer de tratamientos complejos más sencillos y ser menostraumáticos.
La regeneración de defectos infraóseos obtiene los mejores resultadosutilizando Emdogain (EMD)
Explicación: El uso de Emdogain como material regenerativo obtiene mejoresresultados en cuanto a ganancia de inserción clínica y menor recesión residual,pero siempre asociado a una buena selección del paciente y al control previo delos factores de riesgo.
Mensaje para el paciente: Las proteínas regenerativas son el material deelección, siempre y cuando estén controlados todos los factores de riesgopreviamente.
Curso regeneración periodontal.Pronóstico y plan de tratamiento:qué ha cambiado con lostratamientos actuales
Dr. Maurizio Tonetti
Celebrado del 12 al 14 de mayo de 2016
SEPA Valencia 2016
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Las técnicas MIST y M-MIST nos aportan beneficios que noobtenemos con otras técnicas
Explicación: Estas técnicas nos permiten cumplir requisitos biológicosimprescindibles para el éxito de la regeneración (protección de la zona aregenerar, mantenimiento del espacio y estabilidad del coágulo).
Mensaje para el paciente: Las técnicas microquirúrgicas mejoran lafiabilidad de los tratamientos regenerativos.
El paciente debe de tener un grado de compromiso absoluto y ciegocon el profesional y el tratamiento
Explicación: Debemos darle al paciente recomendaciones e instruccionespostoperatorias claras y concretas para reducir las complicaciones. El grado decompromiso con el tratamiento debe de ser total.
Mensaje para el paciente: Sin la colaboración plena del paciente en la fasepostoperatoria es imposible obtener el éxito en nuestro tratamiento.
Dentro de la secuencia del tratamiento periodontal es muy importante undiagnóstico completo previo y posterior a la fase básica (raspado y alisadoradicular), en el que se deben valorar:
1. Factores dependientes del paciente– Índice de placa al sondaje menor al 20-25%– Índice de sangrado al sondaje menor al 20-25%– Control de los factores de riesgo
2. Factores locales (bolsa periodontal)– Profundidad de sondaje menor a 5 mm– No sangrado al sondaje– No afectación de la furca
Si estos parámetros no se cumplen en la reevaluación, debemos plantear untratamiento más complejo por el riesgo de pérdida dentaria y progresión de laenfermedad.
No hay que caer en la tentación de extraer dientes prematuramente;siempre los re-evaluaremos después del tratamiento inicial y en ese momentoestableceremos el pronóstico definitivo.
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Curso regeneración periodontal.Pronóstico y plan de tratamiento:qué ha cambiado con lostratamientos actuales
Dr. Maurizio Tonetti
Celebrado del 12 al 14 de mayo de 2016
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Resumen divulgativo
Además de las instrucciones en higiene oral y los posibles cambios en laconducta de nuestros pacientes, tenemos varias opciones a la hora de planificarnuestro tratamiento periodontal:
Podemos distinguir 4 enfoques:
– Fase básica + administración de antibiótico sistémico
– Fase básica + aplicación de antibiótico local (fibras de tetraciclina)
– Cirugía de acceso
– Combinaciones de las distintas opciones
Cada opción tiene sus ventajas y sus inconvenientes, y deben tenerse encuenta los datos recogidos en la reevalaución y los condicionantes del pacientepara elegir una posibilidad u otra.
En la fase de re-evaluación, si detectamos bolsas residuales, debemos teneren cuenta que cuanto más profundas sean (mayores a 6 mm), más probable esel avance de la enfermedad y la pérdida de dientes en la fase demantenimiento, siendo el riesgo mayor a medida que aumenta la profundidad.
El sangrado al sondaje es un factor añadido, que aumenta el riesgo deprogresión, especialmente en bolsas poco profundas, pero que no es tan críticoen las bolsas residuales mayores a 6 mm.
En molares, el grado de furcación juega también un papel crucial, ya que sila bolsa afecta a la furca la probabilidad de progresión es mayor.
Es nuestro deber, por lo tanto, conseguir el máximo con la fase básica detratamiento y el control de los factores de riesgo con el fin de evitar en lamedida de lo posible las cirugías y cambiar nuestro enfoque terapéutico.
Además, debemos valorar siempre la profundidad de las bolsas residuales ysu actividad, para determinar el plan de tratamiento a seguir.
Sin embargo, algunos defectos son más complejos o avanzados y requierenmayor planificación.
En dientes con defectos muy profundos no podemos determinar el pronósticoúnicamente mediante sondaje, debemos tener en cuenta también factoresendodóncicos y funcionales, mediante un diagnóstico interdisciplinar.
Necesitamos comprender la biología de las lesiones complejas, generalmentetenemos lesiones periodontales pero en muchas ocasiones, también coexistenpatologías pulpares y/o trauma oclusal secundario.
Las lesiones endodóncicas y periodontales, aunque se localizan en diferentesáreas comparten los mecanismos inflamatorios mediante los cuales se producepérdida ósea marginal y lesiones apicales, siendo la clave conocer si estaslesiones llegan a unirse o no
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Dr. Maurizio Tonetti
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En cuanto al trauma oclusal sabemos que puede causar lesión en los tejidosde soporte del diente, pero estos serían reversibles, por lo que al evaluardientes con defectos complejos siempre debemos diagnosticar si existiesetrauma oclusal y tratarlo previamente.
De forma sintética, el Dr.Tonetti destaca, a la hora de establecer lospronósticos de los casos valorar los siguientes signos:
Signos diagnósticos clave
Factores periodontales
– Pérdida de inserción
– Profundidad de sondaje
– Afectación de furca
– Soporte residual
Factores endodóncicos
– Vitalidad pulpar
Factores funcionales
– Hipermovilidad
– Frémitus
Según el pronósticos que se asigne a un diente, pueden identificarsediferentes estrategias a seguir:
Pronóstico imposible: extracción
• Pérdida de inserción 360º hasta el ápice
• Lesión endo-perio crónica
• Fractura vertical
Dientes controlables: tratamientos avanzados
• Furcas grado 2 ó 3
• Defecto infraóseo
• Bolsas de 6 mm o más
Buen pronóstico: tratamiento de fase básica
¿Por qué hacer regeneración periodontal?
Los motivos que nos llevan a realizar tratamientos de regeneraciónperiodontal dependen de la localización del defecto.
En el sector anterior buscamos reducir las bolsas residuales y ganarinserción clínica y hueso (regeneración de tejidos de soporte del diente), peroobteniendo una mínima o nula recesión después de nuestro tratamiento.
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Curso regeneración periodontal.Pronóstico y plan de tratamiento:qué ha cambiado con lostratamientos actuales
Dr. Maurizio Tonetti
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En el sector posterior debido a que el requerimiento estético es menor,podemos realizar tratamientos menos complejos y más predecibles paraconseguir nuestros objetivos mejorando el pronóstico de los dientes.
También es importante saber que las técnicas de regeneración periodontalnos permiten modificar el pronóstico de dientes pilares de prótesis fijasdentosoportadas para mantenerlas en el tiempo.
Como opciones de tratamiento en regeneración periodontal se proponen lossiguientes biomateriales, obteniendo los siguientes resultados:
– Con hueso bovino desmineralizado congelado obtendremos 0,4 mmañadidos respecto a la cirugía de accesos
– Utilizando membranas barrera obtendremos 1,71 mm adicionales
– Con Emdogain (EMD) obtendremos 1,72 mm adicionales
– Empleando una combinación de materiales 0,8 mm adicionales
– Añadiendo factores de crecimiento 0,6 mm adicionales
Esto indica que la técnica regenerativa con la que obtendríamos los mejoresresultados es con la aplicación de EMD.
Antes de comenzar cualquier procedimiento regenerativo, debemos clasificaral paciente según el riesgo propio de cada sujeto; es decir, según el riesgo deque un paciente acabe padeciendo periodontitis o pérdida de inserciónadicional.
Cada paciente tendrá un riesgo evaluado en función de unos parámetros,que determinará la probabilidad de padecer recaídas de su enfermedad y lapérdida de dientes.
Pacientes con un riesgo bajo tenderán a tener menos recaídas que lospacientes de riesgo medio o alto. Asímismo los pacientes con riesgo altotenderán a perder dientes mucho antes que los pacientes con riesgo medio obajo.
Clasificaremos a los pacientes en función de la presencia o ausencia y elgrado de severidad de los diferentes parámetros:
– Factores de estilo de vida: estrés y patologías sistémicas (riesgo médico)
– Factores relacionados con la conducta: presencia y cantidad de placa yhábito tabáquico
– Elementos que podemos modificar con nuestro tratamiento: sangrado alsondaje, bolsas mayores de 4mm y pérdida de dientes
– Elementos relacionados con la susceptibilidad: edad/pérdida de hueso
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Curso regeneración periodontal.Pronóstico y plan de tratamiento:qué ha cambiado con lostratamientos actuales
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La evaluación del riesgo periodontal es una herramienta que nos permite“predecir”, cómo será el avance de las enfermedades periodontales en nuestrospacientes, e incluye una gran cantidad de parámetros objetivos que nosayudarán a situar a nuestros pacientes en un riesgo concreto.
Todas las herramientas de evaluación del pronóstico y del riesgo, nos sirvenpara catalogar las distintas situaciones clínicas que se nos presentan, pero enocasiones, si decidimos extraer dientes de pronóstico dudoso, debemos tener encuenta cuáles son las alternativas al mantenimiento en boca de estos dientes:
Debemos siempre intentar mantener los dientes, incluso cuando los molarestienen afectación de la furca, conservando la mayor cantidad de inserciónposible y regenerando el componente infraóseos de los defectos.
Beneficios de la microcirugía
La cirugía ha evolucionado a lo largo de los años, cambiando principalmentecuándo la hacemos, qué hacemos previamente a realizarla, pero sobre todo losprincipios en los que nos apoyamos:
Existen 3 principios biológicos fundamentales que siempre debemos tener encuenta:
– La protección de la zona que queremos regenerar: queremos que nuestraregeneración quede completamente cubierta por nuestro colgajo ya que deno ser así es posible que se produzca una contaminación y el consecuentefracaso de la regeneración.
– El mantenimiento del espacio para que se forme el coágulo: si no somoscapaces de mantener el espacio el colgajo se colapsará formando unepitelio largo de unión.
– Estabilidad del coágulo: depende de la morfología del defecto óseo (cuantasmás paredes tenga el defecto más contenidos será y otorgará mayorestabilidad), de la estabilidad del colgajo y de la estabilidad del diente. Sino conseguimos estabilidad en el coágulo, la regeneración fracasará.
El desarrollo de la microcirugía se impulsó debido a la necesidad de obtenermejores resultados en cuanto a la adaptación del colgajo y el manejo de lostejidos blandos. La microcirugía no solo mejora el manejo de los tejidos blandos,sino que limita los daños a los mismos y mejora su curación.
MIST (Minimally Invasive Surgery Technique)Cortellini y Tonetti, 2007
Se realiza una incisión diagonal de la papila asociada al defecto en elespacio interdental y una elevación de un pequeño colgajo a espesor total porvestibular y lingual/palatino. Tras desbridar se cierra la papila con uncolchonero vertical modificado. Con este diseño buscamos una extensiónmínima del colgajo para aumentar la estabilidad de la herida y del coágulo,reduciendo la morbilidad para nuestro paciente.
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El diseño del colgajo depende de la cantidad de paredes del defecto, así puesen 3 paredes abrimos el colgajo en vestibular y por lingual realizamos incisiónintrasulcular por el acceso que esta limitado por las paredes óseas. Si se abremás no se ve mejor.
En 2 paredes debemos extender la incisión y la apertura del colgajo hasta lasiguiente papila mientras que por palatino solo se efectúa incisiónintrasulcular.
En 1 pared abrimos una papila mas tanto por lingual como por vestibular.La técnica MIST aporta protección del sitio regenerado, incrementa la
estabilidad del coágulo y reduce el tiempo operatorio y la morbilidad, tambiénpuede usarse en defectos verticales múltiples.
M-MIST (Modified Minimally Invasive Surgery Technique)Cortellini y Tonetti, 2009
Se realiza una incisión horizontal de la papila asociada al defecto y unpequeño colgajo a espesor total, no despegamos un colgajo lingual nidesinsertamos la papila, el desbridamiento se realiza desde vestibular. La ideageneral es que este diseño nos aporte paredes gingivales estables parasuplementar las paredes óseas ausentes y un “techo” gingival estable encimadel coágulo sanguíneo para mantener la estabilidad del espacio y del coágulo.De este modo la técnica M-MIST ofrece una disminución añadida de lamorbilidad y del tiempo operatorio.
Secuencia de toma de decisiones
Es de vital importancia seguir unos protocolos clínicos que nos simplifiquenla toma de decisiones. Debemos tener en cuenta los factores relacionados con elpaciente, las condiciones prequirúrgicas de los dientes a tratar y decidir el tipode acceso que queremos para nuestra terapia regenerativa.
– Paciente: tenemos que tener controlados los factores dependientes de lasalud y de la conducta, control de la enfermedad periodontal y la higieneoral. Nunca debemos realizar cirugía en tejidos inflamados ya que tienenuna mayor concentración de bacterias, mayor sangrado y la sutura noconsigue un cierre óptimo. Además siempre tendremos recesión una vez lainflamación se haya resuelto.
– Selección del paciente: dentro de los factores locales tanto el nivel deplaca como el sangrado debe ser inferior al 15%. Dentro de los factoresdependientes de la conducta, debemos controlar si es fumador o no y deserlo, que fume menos de 10 cigarros/día. El grado de compromiso,siguiendo al pie de la letra las recomendaciones postoperatorias que lesdemos, y los factores sistémicos como el estrés, del que no hay evidencia desu efecto, pero debemos tenerlo tan en consideración como lasenfermedades sistémicas.
Debemos intentar controlar el mayor número de factores de riesgo ylimitarlos.
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– Condiciones prequirúrgicas:
– Estado endodóncico: si el diente esta vital y no tiene un defecto que noinvolucre al ápice o una buena endodoncia, no hay que hacer nada. Sinembargo si el diente no esta vital, el defecto involucra al ápice o laendodoncia es mejorable se realizará endodoncia o reendodoncia segúnel caso.
– Estado inflamatorio local: si hay sangrado al sondaje haremosretratamiento con raspado y alisado radicular y tratamientoscoadyuvantes si procede.
– Movilidad dental: si es una movilidad grado I no haremos ferulización,mientras que si el grado es II ó III se realizará una ferulización quedebe hacerse de tal forma que pueda durar hasta 6 meses. Los dientescon movilidad grado I habrá que reevaluarlos inmediatamente despuésde la cirugía y una semana después, ya que si la movilidad aumentaraen alguno de estos dos casos habrá que ferulizarlos.
– Preparación del campo quirúrgico: debemos descontaminar la cavidadoral y zona perioral con clorhexidina 0,12%, realizaremos una profilaxiscompleta con copa de goma y gel de clorhexidina y añadiremos anestesialocal con mepivacaina + adrenalina 1:100.000.
1.Con respecto al tipo de acceso quirúrgico, debemos fijarnos en primerlugar en el espacio interdental: si este es mayor a 2 mm realizaremosuna incisión tipo MPPT (incisión horizontal), si es menor o o igual a 2mm realizaremos una incisión tipo SPPF (incisión oblicua).
2.Tras esto debemos centrarnos en el diseño del colgajo que depende dela anatomía del defecto infraóseo, por lo que tendremos que comprobarlos niveles de inserción mediante sondaje:
2a. Si el defecto envuelve 1/3 de las paredes de diente y se puedelimpiar desde vestibular. haremos un colgajo tipo M-MIST, si nose puede limpiar desde vestibular haremos MIST.
2b. Si el defecto ocupa 3/4 partes del diente realizaremos un colgajoextendido abarcando una papila más e incluso realizando unapequeña incisión de descarga.
Por lo tanto, es crucial conocer bien la anatomía del defecto óseo ya que enfunción del número de paredes óseas que presenten, ofrecerán más o menosestabilidad al coágulo sanguíneo.
Los defectos autocontenidos son aquellos que presentan 3 paredes óseas, demás de 7 mm de profundidad y que describen radiográficamente un ángulo deaproximadamente 25º. Estos defectos nos ofrecen el grado de estabilidad másalto.
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Los defectos no contenidos, como los que presentan una sola pared ósea,requieren de membranas que hagan la función de exoesqueleto o debiomateriales de relleno que hagan la función de endoesqueleto. Sin embargo,es importante que cuando usemos materiales de relleno no compactarlos muchopara que no sea bio-obstructivo.
La selección de la técnica quirúrgica la haremos por lo tanto de la siguientemanera:
– M-MIST: cualquier anatomía de defectos empleando EMD o simplementedejando que se forme un coágulo sanguíneo.
– MIST: si el defecto es contenido regeneramos con EMD, y si no escontenido regeneraremos con EMD más un biomaterial de relleno o unamembrana.
– Colgajo extendido: en defectos no contenidos empleando membrana másun material de relleno o EMD y un material de relleno.
– Si empleamos las técnicas M-MIST, MIST o si hacemos un colgajoextendido en defectos contenidos suturaremos con un punto colchoneromodificado mientras que cuando realicemos colgajos extendidos endefectos no contenidos, realizaremos dos puntos colchoneros, unosuperficial y uno profundo.
Las técnicas regenerativas pueden emplearse para mejorar el pronóstico delos dientes de manera que alarguemos su vida útil. Por diversos motivos losdientes pueden tener defectos de tipo contenido o no contenido influyendo asíen las técnicas a emplear. Un buen diagnóstico del tipo de defecto y unacorrecta selección del paciente serán puntos clave para el éxito de nuestrotratamientos regenerativos.
Debemos cambiar la manera en la que evaluamos el pronóstico de losdientes para no caer en el error de realizar extracciones de manera tempranaimpidiendo así mantener esos dientes evitando así tener que realizarprocedimientos más complejos y no definitivos.
El conocimiento de la secuencia y la técnica de estos tratamientos es de vitalimportancia para la obtención de un resultado óptimo.
www.tangramodis.it/en
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