Curso Post Grado 2009

CURSO DE POST GRADO CARDI OLOGI A- UNMSM

“ PROCEDI MI ENTOS I NVASI VOS EN CARDI OPATI AS CONGENI TAS “

Instituto Nacional de Salud del Niño.

Servicio de Cardiología-Laboratorio Hemodinamica

Dr. Carlos Mariño Vigo

Procedimientos invasivos

• Cateterismo Cardiaco Diagnostico Angiocardiografia

• Cateterismo Cardicaco Terapeutico - Cierre percutaneo con dispositivos ( PCA, CIA, embolizacion de fistula; etc) - Valvuloplastia Aortica , Pulmonar , Mitral - Angioplastia Co aorta - Atrioseptostomia (Rashkind)

Cateterismo Cardiaco

• Estudio invasivo a traves de un catéter por las venas o arterias hasta el corazón; a fin de registrar variables hemodinamicas o inyectar sustancia radiopaca que visualiza perfectamente el interior del corazón (angiografía cardiaca )

Indicaciones de cateterismo cardiaco

• Por lo general, cuando el diagnostico por metodos no invasivos es incompleto o no concuerda con los hallazgos clinicos

Indicaciones generales

• Anatomia de las malformaciones (especial vasculares) no bien aclaradas por metodos no invasivos.

• Aspectos fisiopatologicos, : flujos, resistencias vasculares y funcion ventricular, insuficientmente evaluados por otros metodos.

Indicaciones especificas :

• Atresia pulmonar SIV intacto , T. Fallot, cardioplatias complejas, corazon univentricular (previo a Glenn), interrupcion arco aortico.

Cateterismo Cardiaco-Laboratorio Hemodinamica


• Procedimiento diagnostico en Laboratorio de hemodinamica

• Equipo de cineangiografia• Bajo sedacion general- TET• Puncion veno-arterial (T. Seldinger)• Cateterizacion vasos y estructuras intracardiacas• Registro variables hemodinamicas (presiones y saturacion

02)• Calculo hemodinamicos : Flujo y resistencias de

cortocircuitos intracardiacos


Tecnica Seldinger


Angiocardiografia selectiva

Uso de contraste yodado, no ionicos de baja osmolaridad

Fluoroscopia y cineangiografia

PARAMETROS HEMODINAMICOSPresiones y Oximetrias de camaras cardiacas y grandes vasos

AP

AD

VD

VI

AO

CPAI

CALCULOS HEMODINAMICOS

Qs = Consumo de Oxigeno

Contenido O2 Ao – Contenido O2 MV

Qp = Consumo de Oxigeno

Contenido O2 VP – Contenido O2 AP

RVS = PAo (media) - P MV 15-30 U/m2

Indice Sistemico (IS)

RPT = PAP(media)

Indice Pulmonar

RPA = PAP(media) – PCP 1-3 U/m2

Indice Pulmonar

LABORATORI O DE HEMODI NAMI CA

I NSTI TUTO NACI ONAL SALUD DEL NI ÑO

1986-2009Cateterismo Cardiaco Diagnostico y Terapeutico

Total 1,720

RECURSOS HUMANOS

Anest esiologo

Enf er mer as, Tecnólogo medico

Car diologo hemodinamist a

RECURSOS MATERI ALES

Equipo cineangiogr af o

Equipamient o labor at or io

Cateterismo Cardiaco Recursos Humanos

• Personal : Pediatras / Cardiologos formados en cardiologia pediatrica (02) Enfermeras especializadas (02) – Anestesiologo pediatrico (01) Casos diagnosticos 01 “experto”; Terapeuticos 02 “expertos”• Formación : • A) formacion basica (nivel 1) : 4-6 meses Lab. Hemodinamica. No

faculta a realizar procedimientos en forma independiente• B) Cateterismos Diagnosticos (nivel 2) : + 1 año. Debe realizar > 100

cateterismos , el 50% en lactantes y neonatos, como primer operador en la mitad de ellos. Para mantener destreza, hacer 1-2 cat/semana

• C) Cateterismo Terapeuticos (nivel 3). > 3 años en diagnostico ped., minimo mas de 100 cate cmo primer operador. Mantener destreza , recomienta , < 45-8 casos/año cada tecnica especifica.

Cateterismo CardiacoRecursos materiales

• Caracteristicas del Centro (Institución): Nivel III-IV atencion, Servicio de cardiologia pediatrica y cirugia CV

pediatrica, anestesiologia y UCI• Caracteristicas del Laboratorio Hemodinamica : Funcionamiento correcto y calificacion > 150 cateterismos al año• Equipamiento del laboratorio : Equipo de radiologia (fluoroscopia/ cineangiografia) alta resolucion Equipo de anestesia general pediatrico Desfibrilador Marcapaso transitorio, ecografo accesible Monitor y pulsoximetro. Almacen para farmacos y almacen para introductores, cateteres y guias.


Complicaciones de cateterismo cardico• La morbimortalidad está relacionada con la situación

clínica del paciente más que con la propia técnica.• Hipotension • Perforacion cardiaca y taponamiento cardiaco• Arritmias• Embolizacion • Infeccion• Mortalidad aprox. 0,4%, y es más elevada en los neonatos

y lactantes con cardiopatías severas.

CATETERISMO CARDIACO –T. FALLOT

Ventriculografia derecha : visualización de la estenosis infundibular pulmonar ( obstrucción TSVD)

CATETERISMO CARDIACO – T. FALLOT

Visualización de Tronco y ramas pulmonares

Medición de rama pulmonar derecha

Medición de aorta descendente

Indice Mc Gonn > 2 RPD+RPI

Aorta Desc

Atresia pulmonar SIV intactoAortografia descendente :

Confluencia de ramas pulmonares

Anatomia del ductus (PCA)

Colaterales sistemicos pulmonares (MAPCAs)

Cirugia de Glenn

Arteriografia pulmonar

Anatomia de ramas pulmonares

Estudio de fistulas venovenosas

Registro de PAP media y Resistencias pulmonares

Cirugia interrupcion arco aortico

Aortografia ascedente y descendente

Evaluacion del tubo protesico

Valoracion de gradientes

Coartacion de aorta nativa+ CIV

Aortografia descendente - Ventriculografia izquierda

Anatomia de coartacion Dx-Tx

Valoracion de gradiente coartacion

Fistula coronaria de CD- AD

Coronariografias selectivas

Localizacion de la fistula

Anatomia de fistula---Cierre quirurgico vs. percutaneo

VALORACION HEMODINAMICA DE LA HIPERTENSION PULMONAR SECUNDARIA EN CARDIOPATIAS CONGENITAS

-Estudio retrospectivo-descriptivo

-Cardiopatía congénita y sospecha clínica-ecocardiografica de hipertensión pulmonar , sometidos a cateterismo cardiaco : 22 casos

-Laboratorio de Hemodinamica- INSN Servicio de Cardiología / 2003 -2005.

VALORACION HEMODINAMICA DE LA HIPERTENSION PULMONAR

Clasificación de HTP PAPs RPA/RVS

Leve 30-40 0.25-0.45

Moderada 40-70 0.45-0.75

Severa > 70 > 0.75

HTP severa

PAP / PAo > 0.75

RPA > 5 U/m2

Sat O2 < 85-90 %

Valoración de hipertensión pulmonar :

FLUJO Y RESISTENCIA

CATETERISMO CARDIACO 2003 – 2005

Según Cardiopatía - IESN

Tipo de cardiopat ía N %CIV 6 27.7

Canal AVC 2 9.07

PCA 1 4.5

TGA 1 4.5

Int errupción Arco 2 9.07

Vent ana Ao-P 1 4.5

DVAPT 3 13.63

V. Unico 2 9.07

DSVD 2 9.07

Co Aort a 1 4.5

Fist ula AV Coronaria - VD 1 4.5

TOTAL 22 100.0

CATETERISMO CARDIACO 2003 – 2005

Edad y Peso - IESN

Edad Peso (kg) N %

1 - 5 meses 3.79 2 9.07

6 - 12 meses 4.63 6 27.7

1 - 4 años 11.25 2 9.07

5 - 9 años 14.73 3 13.6

10 - 15 años 28.95 7 31.8

> 15 años 38.1 2 9.07

TOTAL 22 100.00

EDAD Leve Moderado Severo< 1 año 1 6 1

1 - 4 años 0 1 1

5 - 9 años 1 1 1

10 - 15 años 1 2 4

> 15 años 0 0 1

TOTAL 3 10 8

CATETERISMO CARDIACO IESN 2003 – 2005

Hipertensión Pulmonar según edad

0

1

2

3

4

5

6

<1año 5-9años >15años

LeveModeradoSevero

Cateterismo Cardiaco IESN 2003-2005 Hipertensión Pulmonar segun Edad


Data procedimiento

ABORDAJE N %T. Seldinger 21 95.4

T. Disección 1 4.6

Vena Femoral (6-7F) 22 100

Art . Femoral (4F) 18 81.8

Duración Tiempo prom.

FLUOROSCOPIA 7.7 - 39.6 min. 21.7 min.

T. EXAMEN 55 - 186 min. 105.05 min.

CATETERISMO CARDIACO

Parámetros Hemodinámicos - IESN

PRESION AP s istolica N %

Normal 1 4.5

30 - 40 mmHg 3 13.6

40 - 70 mmHg 8 36.3

> 70 mmHg 8 36.3

TOTAL 22 100.0

5%15%

40%

40%

Normal 30 - 40 mmHg 40 - 70 mmHg > 70 mmHg

CATETERISMO CARDIACO

Parámetros Hemodinámicos - IESN

Presión AP sistólica

CATETERISMO CARDIACOParámetros Hemodinámicos - IESN

Relación Qp/Qs N %< 1 3 13.6

1 a 2 4 18.1

2 a 3 4 18.1

> 3 4 18.1

No det erminado 5 22.7

TOTAL 22 100.0

RESISTENCIA VASCULAR N N N

RVS < 15U/m2 (12) 15 - 20 U/m2 (2) > 20 U/m2 (2)

RPA < 3U/m2 (10) 3 - 6 U/m2 (1) > 6 U/m2 (5)

Relación RPA/RVS 0.25 - 0.45 (12) 0.45 - 0.75 (2) > 0.75 (3)

CATETERISMO CARDIACOParámetros Hemodinámicos - IESN


Test de Vasodilatación Pulmonar con oxígeno al 100%Edad Diagnost ico Ao AP RPA RPA 100% Diferencia Test 02 100%

10 años CAVC 140 100 4.3 3.9 -4% Negat ivo3 años CIV 87 90 4.5 2.39 -46% Posit ivo 10 años CIV + PCA 71 75 12.1 7.1 -41% Posit ivo 8 años IA Aort ico 75 85 8.4 1.9 -77% Posit ivo 8 meses CAVC 40 45 2.4 1.2 -50% Posit ivo 3 años CIV 65 45 1.9 0.9 -51% Posit ivo 12 años DSVD 90 70 8.6 7.2 -16% Negat ivo29 años PCA 106 95 4.6 1.6 -65% Posit ivo 14 años DSVD 120 120 33.1 30.2 -9% Negat ivo

Valoracion hemodinamica de la hipertension pulmonar en niños : consideraciones

-Registro de presiones y saturacion de 02 de cavidades intracardiacas , no siempre simultaneamente.

- Momentos hemodinamicos variables : complejidad de cardiopatia, uso sedacion EV -inhalatoria, intubacion endotraqueal, cateterismo prolongado.

RESULTADOS Y CONCLUSI ONES

- De 22 casos evaluados , predomino el grupo menores de 1 año y el de 10-14 años, el perfil clinico CF III y cardiomegalia con flujo pulmonar incrementado.

- El 81% presento grados de hipertensión pulmonar entre moderada (10) y severa (8).

- El test de vasodilatacion pulmonar con Oxigeno 100% en nueve pacientes , evidencio RPA elevada sin respuesta (test negativo) en 03 casos ; en portadores de DSVD(2) y CAVC(1) , con edades mayores a 9 años.

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