CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CONTRATOS Tópico da … · Beneficiária, com 94 anos de idade, internada em hospital necessita de cobertura para materiais e medicamentos utilizados

PROF. JOSEVAL MARTINS VIANA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CONTRATOS

Tópico da aula: Limitação de cobertura para materiais e

medicamentos utilizados durante a internação de

beneficiário de plano de saúde.


Caso prático

Beneficiária, com 94 anos de idade, internada em

hospital necessita de cobertura para materiais e

medicamentos utilizados durante a internação,

entretanto, a operadora do plano de saúde comunica os

familiares que não irá cobrir os materiais e os

medicamentos.


Súmula 100 do Tribunal de Justiça do Estado de São

Paulo

O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos

ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n.

9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes

da vigência desses diplomas legais.


Ação a ser proposta:

Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de

Urgência - Artigo 300 do CPC


1. Conceito da ação de obrigação de fazer

Atenção:

A obrigação prevista nos artigos 815 a 821 do Código

de Processo Civil será proposta, quando o contrato

constituir título executivo extrajudicial.


Artigo 784, inciso III, do Código de Processo Civil

São títulos executivos extrajudiciais:

III - o documento particular assinado pelo devedor e por 2

(duas) testemunhas.


COMPETÊNCIA - Cível

Foro do domicílio do autor

Art. 101 do CDC

Na ação de responsabilidade civil do

fornecedor de produtos e serviços, sem prejuízo do

disposto nos Capítulos I e II deste título, serão

observadas as seguintes normas:

I - a ação pode ser proposta no domicílio do

autor.


Foro do domicílio do réu

Art. 46 do Código de Processo Civil

A ação fundada em direito pessoal ou em direito

real sobre bens móveis será proposta, em regra, no foro

de domicílio do réu.


BASE LEGAL

Lei n. 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de

Defesa do Consumidor)

Tese: Abusividade de cláusula que limita a cobertura para

tratamento e não cobre os materiais e medicamentos

utilizados durante a internação de beneficiária com 94 anos

de idade, alegando que não há previsão contratual.


Petição Inicial - Artigo 319 do CPC

A petição inicial indicará:

I - o juízo a que é dirigida;

II - os nomes, os prenomes, o estado civil, a existência

de união estável, a profissão, o número de inscrição no

Cadastro de Pessoas Físicas ou no Cadastro Nacional

da Pessoa Jurídica, o endereço eletrônico, o domicílio e

a residência do autor e do réu;

III - o fato e os fundamentos jurídicos do pedido;


IV - o pedido com as suas especificações;

V - o valor da causa;

VI - as provas com que o autor pretende demonstrar a

verdade dos fatos alegados;

VII - a opção do autor pela realização ou não de

audiência de conciliação ou de mediação.


Substituto Processual

Art. 18 do CPC

Ninguém poderá pleitear direito alheio em nome próprio,

salvo quando autorizado pelo ordenamento jurídico.

Parágrafo único. Havendo substituição processual, o

substituído poderá intervir como assistente

litisconsorcial.


FATO JURÍDICO

Fato Jurídico é todo acontecimento, natural ou

humano, suscetível de produzir efeitos jurídicos.


FUNDAMENTO JURÍDICO

Fundamento Jurídico é o motivo que justifica a

existência da ação, baseado nos princípios de

ordem jurídica.

“Da mihi factum, dabo tibi jus” (Dá-me os

fatos, e eu te darei o direito)


FUNDAMENTO LEGAL

Fundamento legal são os artigos da lei em que se

baseiam os pedidos do autor.


Pedido de Tutela de Urgência - Artigo 300 do CPC

A tutela de urgência será concedida quando houver

elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o

perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.


FUNDAMENTAÇÃO LEGAL

A saúde é direito fundamental e está acima de

qualquer cláusula limitativa

Artigo 1º, inciso III, da Constituição Federal (dignidade

da pessoa humana)


Art. 3º da Constituição Federal

Constituem objetivos fundamentais da República

Federativa do Brasil:

IV - promover o bem de todos, sem preconceitos de

origem, raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras

formas de discriminação.


CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR

Art. 4º do CDC

A Política Nacional das Relações de Consumo tem por

objetivo o atendimento das necessidades dos

consumidores, o respeito à sua dignidade, saúde e

segurança, a proteção de seus interesses econômicos, a

melhoria da sua qualidade de vida, bem como a

transparência e harmonia das relações de consumo,

atendidos os seguintes princípios.


I - reconhecimento da vulnerabilidade do

consumidor no mercado de consumo.


A proteção à saúde é um direito básico do consumidor

Art. 6º São direitos básicos do consumidor:

I - a proteção da vida, saúde e segurança contra os

riscos provocados por práticas no fornecimento de

produtos e serviços considerados perigosos ou nocivos;


Art. 6º, inc. III, do Código de Defesa do Consumidor

São direitos básicos do consumidor:

III - a informação adequada e clara sobre os

diferentes produtos e serviços, com especificação

correta de quantidade, características, composição,

qualidade, tributos incidentes e preço, bem como sobre

os riscos que apresentem.


Responsabilidade Objetiva pelo Fato do Serviço

Art. 12 do CDC

O fabricante, o produtor, o construtor, nacional ou

estrangeiro, e o importador respondem, independentemente da

existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos

consumidores por defeitos decorrentes de projeto, fabricação,

construção, montagem, fórmulas, manipulação, apresentação ou

acondicionamento de seus produtos, bem como por informações

insuficientes ou inadequadas sobre sua utilização e riscos.


Art. 51 do CDC

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas

contratuais relativas ao fornecimento de produtos e

serviços que:

IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas,

abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem

exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a

equidade;


Artigo 51, § 1º, inciso III, do Código de Defesa do

Consumidor

São nulas de pleno direito, entre outras, as

cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de

produtos e serviços que:


§ 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a

vantagem que:

II - restringe direitos ou obrigações fundamentais

inerentes à natureza do contrato, de tal modo a

ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual;


Art. 54 do CDC

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido

aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas

unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o

consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo.

§ 2° Nos contratos de adesão admite-se cláusula resolutória,

desde que a alternativa, cabendo a escolha ao consumidor,

ressalvando-se o disposto no § 2° do artigo anterior.

§ 3o Os contratos de adesão escritos serão redigidos em

termos claros e com caracteres ostensivos e legíveis, cujo tamanho da

fonte não será inferior ao corpo doze, de modo a facilitar sua

compreensão pelo consumidor.


Art. 12 da Lei n. 9.656/95

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos

produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o

desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a

IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes

de cobertura definidas no plano-referência de que trata

o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:


I - quando incluir atendimento ambulatorial:

b) cobertura de serviços de apoio diagnóstico,

tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,

solicitados pelo médico assistente.


Art. 35-F da Lei n. 9.656/95

A assistência a que alude o art. 1o desta Lei

compreende todas as ações necessárias à prevenção da

doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da

saúde, observados os termos desta Lei e do contrato

firmado entre as partes


Art. 2o da LEI No 10.741, DE 1º DE OUTUBRO DE 2003. -

Estatuto do Idoso

O idoso goza de todos os direitos fundamentais inerentes à

pessoa humana, sem prejuízo da proteção integral de que

trata esta Lei, assegurando-se-lhe, por lei ou por outros

meios, todas as oportunidades e facilidades, para

preservação de sua saúde física e mental e seu

aperfeiçoamento moral, intelectual, espiritual e social, em

condições de liberdade e dignidade.

http://legislacao.planalto.gov.br/legisla/legislacao.nsf/Viw_Identificacao/lei 10.741-2003?OpenDocument


FUNDAMENTAÇÃO LEGAL DO DANO MORAL - dano “in

re ipsa”

Artigo 5º, inciso X, da Constituição Federal

são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a

imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização

pelo dano material ou moral decorrente de sua violação;


Art. 6º, inciso VI, do Código de Defesa do Consumidor


VI - a efetiva prevenção e reparação de danos

patrimoniais e morais, individuais, coletivos e difusos.


Código Civil

Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária,

negligência ou imprudência, violar direito e causar dano

a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato

ilícito.


Código Civil

Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187),

causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.


Princípio da Informação

Artigo 6º, inciso III, do CDC

III - a informação adequada e clara sobre os diferentes

produtos e serviços, com especificação correta de

quantidade, características, composição, qualidade,

tributos incidentes e preço, bem como sobre os riscos

que apresentem.


Inversão do ônus da prova

Art. 6º do CDC


VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive

com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no

processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a

alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as

regras ordinárias de experiências;


Art. 1.048 do Código de Processo Civil

Terão prioridade de tramitação, em qualquer juízo ou

tribunal, os procedimentos judiciais:

I - em que figure como parte ou interessado pessoa com

idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos ou portadora

de doença grave, assim compreendida qualquer das

enumeradas no art. 6o, inciso XIV, da Lei no 7.713, de 22 de

dezembro de 1988;

https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L7713.htm#art6xiv.


Dos pedidos

- Concessão da tutela de urgência “inaudita altera

parte”, de forma liminar, a fim de determinar à ré que

arque com o custo dos materiais e medicamentos

utilizados durante a internação de beneficiário de plano

de saúde.


Condenação em dano moral “in re ipsa” no valor de

R$ 20.000,00 (vinte mil reais), além das custas, despesas

processuais e honorários advocatícios, devidamente

corrigido.


Documentos

• Contrato do plano de saúde

• Comprovante de internação (documentos do hospital)

• Declaração do médico assistente

• Documento que comprove o cancelamento dos

materiais e medicamentos pela operadora.


PROCEDIMENTO

Artigos 318 a 512 do Código de Processo Civil

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