Curso de Manejo de Trastornos del Ritmo

Hospital Clínico Universitario de Valladolid

14 de Junio de 2007

Material de referencia

Libro de protocolos del Servicio de Cardiología (ICICOR)

Diapositivas disponibles en : http://www.egarmo.com

Repaso anatomofisiológico

Registro EEF

Secuencia de Actuación• Valoración de gravedad. Estabilización si precisa

1. Los signos de gravedad son: consulta por síncope, alteración del nivel de conciencia u otros signos de bajo gasto. Angor u otros signos de isquemia aguda.

2. La estabilización requiere: acceso venoso periférico inmediato. Monitorización ECG contínua. Administración primero de 1. Atropina 2. Isoproterenol. Si estas medidas no surten efecto, manejo especializado.

• Reconocimiento electrocardiográfico.

• Manejo del paciente estabilizado.

Ritmos lentos

• Trastornos de la formación del impulso• Bradicardia sinusal

• Síndrome Bradicardia Taquicardia

• Insuficiencia cronotropa.

• Trastornos de la conducción AV– Ritmo sinusal– Ritmo no sinusal

BRADICARDIA SINUSAL BRADICARDIA SINUSAL (CONDUCCIÓN AV NORMAL)(CONDUCCIÓN AV NORMAL)

Sintomática en reposoSintomática en reposo Asintomática en reposoAsintomática en reposo

1) Isoproterenol1) Isoproterenol

2) MCP transitorio2) MCP transitorio

FC < 30 ó FC < 30 ó pausas > 3 segpausas > 3 seg

FC > 30 y sin FC > 30 y sin pausas > 3 segpausas > 3 segIngresoIngreso

Ingreso para Ingreso para vigilanciavigilancia

Alta, ajustar Alta, ajustar medicación. medicación. Descartar Descartar

causas causas secundariassecundarias

Manejo inicial, trastornos de la formación del impulso

TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN AV CON RITMO SINUSALAV CON RITMO SINUSAL

BAV 1BAV 1erer grado grado BAV 2º o 3BAV 2º o 3erer grado grado

QRS QRS anchoancho

QRS QRS estrechoestrecho

Sintomático Sintomático en reposoen reposo

Asintomático Asintomático en reposoen reposo

Siguiente apartadoSiguiente apartado

BAV 2º BAV 2º gradogrado

BAV 3BAV 3er er

gradogrado

Ver apartado Ver apartado --------

RE < 40 ó RE < 40 ó QRS anchoQRS ancho

RE >40 y RE >40 y QRS estrechoQRS estrecho

MCP MCP temporaltemporal

MCP MCP temporaltemporal

1)1) AtropinaAtropina

2)2) IsoproterenolIsoproterenol

Ver apartado Ver apartado ------------------

MCP temporalMCP temporal

Trastorno de la conducción AV. Ritmo no sinusal

1. Bradicardia inferior a 40 lpm. oSíntomas en reposo

Tratamiento

Frecuencia fija lenta y QRS ancho (sospecha de bloqueo AV)

Marcapasos

SíNo

Atropina, Isoproterenol

Remontan las condiciones 1.?

No

Manejo estable• Trastornos de la formación de impulsos:

– Descartar causas secundarias:• Causas fisiológicas: aumento del tono vagal (dolor…)

• Causas medicamentosas: betabloq., calcioantagonistas no dihidropiridínicos...

• Otros procesos: isquemia, hipotiroidismo, anorexia nerviosa, hipotermia, ictericia, HTIC,...

– Valorar alta o ingreso en función de la persistencia de la bradicardia y los síntomas sin medidas de apoyo (MP o isoproterenol).

• Si mantiene FC > 30 lpm despierto y tolera la deambulación: alta y estudio ambulatorio.

• Si FC < 30 ó no tolera la deambulación: ingreso y MP definitivo.

• Si el diagnóstico es síndrome bradicardia-taquicardia, manejo de taquicardia (FA) y si asintomático, alta. En caso de síntomas, marcapasos.

• La sospecha de insuficiencia cronotropa debe confirmarse mediante la respuesta al test de esfuerzo.

Manejo estable• Trastornos de la conducción AV:

– Descartar causas secundarias:• Medicación: betabloqueantes, calciantagonistas no

dihidropiridínicos, amiodarona, adenosina, anticolinesterásicos…• Isquemia.• Alteraciones iónicas (hiperpotasemia, hipocalcemia.• Postquirúrgico.

– Valorar tratamiento definitivo según antecedentes clínicos y grado del trastorno.

• BAV 1er grado: – Aislado: Si no hay sospecha de deterioro hemodinámica por

interferencia de contracción auricular y ventricular (PR muy largo).– Bloqueo bifascicular con síncope: EEF.– Bloqueo trifascicular con síncope: MP definitivo.– Bloqueo bifascicular o trifascicular sin síncope: No precisa

tratamiento (incluida la valoración preoperatoria).

Defectos de la conducción del impulso

Manejo estable• Trastornos de la conducción AV:

• BAV 2º grado:– Mobitz I:

» Asintomático: No precisa tratamiento.

» Sintomático: Marcapasos definitivo.

– Mobitz II.

» Marcapasos definitivo.

– BAV 2:1

» Asintomático: Valorar EEF, especialmente si QRS ancho.

» Sintomático: Marcapasos definitivo.

– BAV 3er grado: Marcapasos definitivo.

Manejo estable• Trastornos de la conducción AV:

– Ritmo no sinusal:• Conducción fija regular lenta:

– Sospechar BAV completo.– Descartar causas secundarias:

• Medicación: betabloqueantes, calciantagonistas no dihidropiridínicos, amiodarona, adenosina, anticolinesterásicos…

• Isquemia.• Alteraciones iónicas (hiperpotasemia, hipocalcemia.• Postquirúrgico.

– Valorar marcapasos.

• Conducción irregular lenta (pausas > 2,5 seg):– Descartar causas secundarias medicamentosas.– Valorar marcapasos si la medicación no se puede

cambiar.