Curso de Autoaprendizaje: Manejo clínico y organización de la respuesta al Dengue

con enfoque en Atención Primaria de la Salud MÓDULO 1: MANEJO CLÍNICO 1. Objetivos de aprendizaje

Detectar al paciente febril y los casos de dengue tempranamente. Realizar un buen triage a través de principios simples y efectivos para identificar los

casos de dengue grave con signos de alerta temprana. Atender en forma oportuna a los pacientes con dengue sin signos de alarma. Realizar el seguimiento y monitoreo adecuado de los pacientes en la atención

primaria de salud. 2. El Dengue como Enfermedad Global

El dengue continúa siendo un problema de salud pública en las Américas y el mundo a pesar de los esfuerzos de nuestros países para controlar y mitigar el

impacto de la epidemia. 2.1. ¿Qué es el dengue?

Es una enfermedad infecciosa viral (arbovirosis) sistémica y dinámica. Su presentación es aguda con un amplio espectro clínico que va desde enfermedad

asintomática hasta formas graves que llevan a la muerte. Es causada por la picadura de mosquitos hembras del género Aedes

(principalmente Aedes aegypti). Esta enfermedad es considerada estacional (brotes en diferentes periodos en el

año), cíclica (años epidémicos y años no epidémicos), endemo-epidémica. De gran importancia por la morbi- mortalidad y gran impacto económico asociados. Afecta a muchas regiones en nuestro planeta: América, África y Asia.

2.2. ¿Cómo está distribuida en el mundo y en las Américas? Es una enfermedad de rápida propagación en el mundo (enfermedad Global) sobre todo en países en Asia, Pacífico Occidental y las Américas (países localizados entre los isotermos de enero y julio.

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Países y áreas en riesgo de transmisión del dengue, 2008

Fuente: Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control (OMS - TDR, 2009) Los países del cono sur como Argentina, Brasil, Paraguay y Uruguay reportaron la mayoría (64.5%) de casos de Dengue entre el 2001 y 2007. Brasil es el país que más contribuyó con los casos (98.5%). Los serotipos que circulan son DEN 1, DEN 2 y DEN 3. Los países andinos como Bolivia, Colombia, Ecuador, Perú y Venezuela aunque contribuyeron con el 19% de los casos de las américas, tienen mayor número de casos de fiebre hemorrágica por dengue (58%). Colombia y Venezuela tienen la mayoría de los casos de la subregión (81%). La mayoría de muertes se registró en Colombia. Colombia, Perú y Venezuela tienen los 4 serotipos de Dengue. Los países de América Central y México reportaron el 12.5% de dengue en las américas. Costa Rica, Honduras y México tienen la mayor cantidad de casos. La mayoría de muertes se dieron en Nicaragua (31%), al igual que Honduras (25%) y México (14%). Los serotipos más frecuentes DEN 1, DEN 2 y DEN 3. Los países del Caribe contribuyeron con el 3.9% de los casos. República Dominicana tuvo el mayor número de muertes en este periodo. Existen todos los serotipos pero predominan el DEN 1 y DEN 2. Los países de América del norte como Canadá y Estados Unidos tuvieron todos los casos importados. Sin embargo en Hawái y Texas (frontera con México) hay reportes de brotes. 2.3. ¿Cómo se trasmite el dengue?

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Tienen que estar presentes simultáneamente el virus, el vector y la persona

susceptible para que haya enfermedad. El ser humano es el principal huésped amplificador del virus. No se trasmite de persona a persona o a través de fuentes de agua. Los mosquitos y humanos son reservorios del virus. El clima influye directamente en la biología de los vectores en relación a su

abundancia y distribución y es un factor determinante en la epidemia de enfermedades trasmitidas por vectores.

Fuente: CDC, USA

El virus al circular en la sangre del ser humano es ingerido por mosquitos hembra. Las personas enfermas infectan a los mosquitos desde el día anterior hasta el final

del periodo febril (promedio 5 días). Los mosquitos albergan al virus en su intestino medio y se volverán infectantes de

8 a 12 días (incubación extrínseca) y así continuarán hasta el final de sus días. Estos mosquitos pueden picar a la persona susceptible todo el día (más en las

mañanas y al inicio de la noche). La persona infectada desarrollará los síntomas en un periodo de 3 a 14 días

(promedio 5 a 7 días de incubación). En la dinámica de la trasmisión pueden influir varios factores como ambientales,

climáticos, interacciones entre huésped y patógenos, factores inmunológicos de la población.

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Fuente: 2.4. ¿Cuál es el agente?

Es un virus RNA monocatenario que pertenece al género Flavivirus, familia Flaviridae.

Incluye a cuatro serotipos: Dengue 1 (DEN 1), Dengue 2 (DEN 2), Dengue 3 (DEN 3) y Dengue 4 (DEN 4).

La infección por un serotipo confiere inmunidad específica de por vida a este serotipo pero solo protección parcial y temporal (meses) a los otros serotipos.

Los 4 serotipos pueden producir infección asintomática, enfermedad febril o enfermedad grave.

Los serotipos 2 y 3 están asociados a formas más graves y muertes. Tiene gran variabilidad genética porque en cada serotipo pueden existir muchos

genotipos o linajes. 2.5. ¿Cómo luce el virus?

La partícula madura es esférica de 40 – 50 nm de diámetro Sus proteínas estructurales son 3: la de envoltura (E), el precursor de membrana

(M) y de la cápside (C). Además tiene 07 proteínas no estructurales.

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Fuente: UNAM, México

2.6. ¿Cómo es el vector-mosquito?

El vector son los diferentes mosquitos infectados Aedes que viven en climas tropicales y subtropicales (raro que vivan a más de 1000 msnm).

Principalmente el Aedes aegypti (también son vectores otras especies como Ae. albopticus, polyniensis, scutellaris).

El Aedes aegypti es muy eficiente para la trasmisión del virus pues es muy antropofílico.

Pica muchas veces antes de completar la oogénesis y prolifera en estrecha proximidad a los seres humanos.

Pasan la mayor parte de su vida cerca de las casas es por ello que los humanos son los responsables de la trasmisión en las comunidades.

Los mosquitos en sus etapas inmaduras se encuentran en hábitats cubiertos de agua asociados con viviendas humanas y a menudo bajo techo.

En las Américas hoy en día podemos encontrar además del Ae. aegypti a la especie albopticus.

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Fuente:

2.6. ¿A quién afecta el dengue?

A todos los niveles en la sociedad, a cualquier persona sin importar raza, color o sexo.

Las poblaciones más pobres que viven en comunidades con suministro inadecuado de agua, falta de buena infraestructura para desechos sólidos y condiciones favorables para la multiplicación del vector principal son los que probablemente tengan más carga de enfermedad.

3. Actividades y recursos en la atención primaria del dengue

Notificar tempranamente los casos (en la atención primaria) es crucial para identificar los brotes y dar inicio a una respuesta oportuna.

3.1. ¿Cuáles son las actividades que debe realizarse en el primer nivel de atención?

Reconocer que el paciente febril puede tener dengue y atenderlo. Notificar el caso a las autoridades de salud pública. Identificar la extravasación de plasma o la fase crítica para iniciar la terapia de

rehidratación.

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Identificar los signos de alarma para remitir al segundo nivel de atención iniciando hidratación endovenosa.

Identificar y manejar oportuna y adecuadamente la extravasación grave de plasma y el choque, el sangrado grave y la afectación de órganos para remitir al segundo nivel de atención iniciando hidratación EV.

Una buena atención primaria reduce el número de hospitalizaciones innecesarias

y salva vidas de pacientes con dengue. 3.2. ¿Qué recursos son necesarios para la detección y manejo del dengue? a. Recursos humanos:

Médico y enfermeras capacitados para manejo del triage y emergencias. Los centros de remisión deberán contar con unidades de dengue con personal

experimentado. b. Área especial:

Área equipada para la atención inmediata y transitoria de pacientes que requieran líquidos intravenosos hasta su traslado a hospitales o centros de remisión.

c. Recursos de laboratorio:

Las pruebas de laboratorio más importantes son los valores en serie del hematocrito y el hemograma completo.

Los resultados han de estar en < 2 horas para los casos graves. Mínimo se deberá contar con hematocrito a través de sangre capilar (punción

digital) con el uso de la centrífuga. d. Elementos de consumo:

Se debe tener líquidos intravenosos como cristaloides, coloides y equipos de venoclisis.

e. Medicamentos:

Contar con antipiréticos y sales de rehidratación oral. Para los casos graves debe haber Vitamina K1, gluconato de calcio, NaCHO3,

glucosa, furosemida, solución KCl, vasopresores e inotrópicos. f. Comunicación:

Tener facilidades para una buena comunicación, entre los niveles de atención sobretodo secundarios y terciarios

Incluir a los laboratorios en la comunicación. g. Bancos de sangre:

A disposición de los que necesiten 4. Curso de la enfermedad/Fases del Dengue

El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y a menudo con evolución clínica y resultados impredecibles.

4.1. ¿Cómo es el curso de la enfermedad?

La duración del dengue es corta ~ el 80% no dura más de 1 semana.

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La evolución puede modificarse y agravarse de manera súbita por ello se debe monitorizar el caso diariamente.

4.2. ¿Cuáles y cuántas son las FASES del dengue? Después del periodo de incubación, la enfermedad empieza abruptamente y es seguida por tres fases:

FASE FEBRIL FASE CRÍTICA FASE DE RECUPERACIÓN (Convalecencia)

El curso de la enfermedad del dengue

Fuente: Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control (OMS - TDR, 2009) 4.3. Fase Febril 4.3.1. ¿Cómo se presenta la primera FASE FEBRIL?

Se inicia de manera repentina con fiebre alta. Dura de 2 a 7 días. La anorexia, náuseas y vómito son muy comunes. Se acompaña de enrojecimiento facial y cutáneo, cefalea, dolor retrocular, dolores

osteomusculares generalizado e intenso (fiebre rompehuesos), artralgia y mialgias. Algunos pacientes pueden tener dolor de garganta, faringe inyectada e inyección

conjuntival. Hay presencia de virus en la sangre (viremia).

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En esta fase es clave vigilar los signos de alarma y otros parámetros clínicos. Esta fase termina con la caída de la fiebre. Al caer la fiebre el paciente tiene sudoración, astenia y decaimiento y puede

evolucionar bien o desfavorablemente. Puede haber eventos hemorrágicos leves. Puede existir reducción progresiva del número de glóbulos blancos lo que deberá

alertar de una gran probabilidad de dengue. 4.3.2. ¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE FEBRIL (diagnóstico diferencial)?

Enfermedades tipo influenza Influenza, sarampión, mononucleosis infecciosa, seroconversión por VIH, mayaro, oropuche.

Enfermedades con erupción cutánea

Rubéola, sarampión, fiebre escarlatina, infección meningocócica, fiebre chikungunya, toxicodermia, ricketsiosis, erlichiosis

Enfermedades diarreicas Rotavirus, otras infecciones entérica

Enfermedades con manifestaciones neurológicas Meningoencefalitis, convulsiones febriles

4.3.3. ¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE FEBRIL? Hay que reconocer los signos de alarma además de reconocer las complicaciones.

Clínicos

Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Acumulación de líquidos clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm

Laboratorio Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas

4.4. Fase Crítica 4.4.1. ¿Cómo se presenta la FASE CRÍTICA?

Se inicia con el descenso de la fiebre (≤ 37.5°C). Corresponde a los 3 a 7 días de la enfermedad y dura de 24 a 48 horas.

En esta fase el paciente se puede agravar y complicar por ello identificar los signos de alarma y si existen hospitalizar.

La leucopenia es progresiva, además se puede evidenciar leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15 a 20% de formas atípicas.

Se reducen las plaquetas rápidamente (las plaquetas que ya venían descendiendo alcanzan sus valores más bajos en esta etapa).

Estos eventos hematológicos preceden la extravasación del plasma. El hematocrito se eleva en esta etapa. Las complicaciones pueden ser por la extravasación de plasma (pérdida de volumen

plasmático) por aumento de la permeabilidad vascular.

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El aumento de permeabilidad puede ser variable (buscar ascitis, derrame pleural) A mayor aumento de permeabilidad, empeoramiento clínico hasta a manifestación

más grave: el choque. Hay estrechamiento de la presión arterial diferencial (PAD) o presión de pulso (PP)

y caída de presión arterial media (PAM). Se puede encontrar hemorragias de las mucosas (nariz, encías, metrorragia o

hipermenorrea). En los pacientes en los que no desciende la fiebre, los cambios en el hematocrito

resultan útiles para identificar la fase crítica del dengue. 4.4.2. ¿Cuáles son los signos de alarma en la FASE CRÍTICA? Son los mismos que en la fase febril, continuar buscándolos además de reconocer las complicaciones:

Clínicos

Dolor abdominal intenso y sostenido Vómitos persistentes Acumulación de líquidos clínicamente detectables Sangrado de mucosas Letargia/irritabilidad Hepatomegalia > 2 cm

Laboratorio Aumento del hematocrito con rápida disminución de plaquetas

4.4.3. Consideraciones importantes en la FASE CRÍTICA

Hay pacientes que seguirán con fiebre en esta fase, por ello estar pendientes de los signos de alarma que nos indican que estamos en la fase crítica.

A este grupo de pacientes también se les conoce con el diagnóstico de dengue con signos de alarma.

La terapia de rehidratación endovenosa temprana permite que estos pacientes se recuperen.

Otro grupo de pacientes se deterioraran progresivamente y se les considerará como dengue grave (ver más adelante).

4.4.4. ¿A qué otras enfermedades se asemeja el dengue en la FASE CRÍTICA (diagnóstico diferencial)?

Infecciones Gastroenteritis aguda, malaria, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral, seroconversión aguda por VIH, sepsis grave, choque séptico, hantavirus, fiebre amarilla

Neoplasias Malignas Leucemias, linfomas y otras neoplasias

Otros cuadros clínicos

Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis) Cetoacidosis diabética Acidosis láctica Leucopenia y trombocitopenia con/sin sangrado Alteraciones de las plaquetas (púrpura) Fallo renal Dificultad Respiratoria (respiración de Kussmaul) Lupus eritematoso sistémico

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Anemias hemolíticas

4.4.5. ¿Qué es el choque?

Se presenta cuando un volumen importante de plasma se pierde por extravasación. La temperatura corporal puede estar debajo de lo normal. Hay frialdad de piel, pulso filiforme, taquicardia e hipotensión. Si es prolongado o recurrente sucede hipoperfusión de órganos, acidosis metabólica

y coagulopatía de consumo. Suceden hemorragias graves en el aparato digestivo (principalmente), pulmón y

SNC. Puede haber aumento del recuento de glóbulos blancos en hemorragias graves.

4.5. Fase de Recuperación (convalecencia) 4.5.1. ¿Cómo se presenta la FASE DE RECUPERACIÓN?

Sucede en las siguientes 48 a 72 horas, al absorberse gradualmente los líquidos del compartimiento extravascular.

Generalmente se evidencia mejoría del paciente, mejora su estado general, recupera apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico y se incrementa la diuresis.

Hay reabsorción gradual del líquido extravasado (del extravascular al intravascular). En esta etapa puede presentarse la erupción cutánea característica (eritematoso

petequial con zonas pálidas) en forma de “islas blancas en un mar rojo”, con prurito intenso generalizado.

Puede haber bradicardia y las alteraciones electrocardiográficas son comunes. El hematocrito se estabiliza o puede ser menor por el efecto de dilución. Los glóbulos blancos y luego las plaquetas comienzan a elevarse. En esta etapa se debe estar atento a si el paciente tiene sobrecarga de líquidos

(generada en la etapa crítica). Verificar si hay dificultad respiratoria (edema pulmonar), derrame pleural, ascitis e

insuficiencia cardiaca congestiva por sobrecarga de líquidos. En esta etapa tener mucho cuidado en el manejo de fluidos sobretodo en pacientes

con insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, ancianos y niños. Identificar si hay alguna co-infección bacteriana.

4.6. Resumen de las fases del dengue y los diversos eventos clínicos

Fase febril Deshidratación, la fiebre alta puede asociarse a trastornos neurológicos y convulsiones en niños pequeños

Fase crítica Choque por extravasación de plasma, hemorragias graves, compromiso serio de órganos

Fase de recuperación

Hipervolemia (si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este periodo)

5. Diagnóstico clínico y tratamiento del Dengue 5.1. ¿Qué debemos saber del cuadro clínico del dengue?

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El dengue tiene un amplio espectro de presentaciones clínicas desde enfermedad

asintomática hasta presentaciones graves que llevan a la muerte, pero la gran mayoría de infecciones son asintomáticas o subclínicas.

La gran mayoría de pacientes con dengue se recuperan sin admisión hospitalaria (espontáneamente).

Presenta a menudo evolución clínica muy rápida y resultados impredecibles como presentaciones atípicas en las que se afecta especialmente un órgano o sistema como:

o encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, afección renal con insuficiencia renal entre otros.

La pequeña proporción de aquellos que progresan a enfermedad grave (con/sin hemorragia) o fallecen han presentado choque.

El choque es la causa directa de muerte por dengue. Hay que prevenir o tratar el choque precozmente.

Es muy importante reconocer al dengue que presenta SIGNOS DE ALARMA pues

si se detecta a tiempo se evitará el dengue GRAVE. 5.2. Los signos de alarma Estos son los signos de alarma que se deben vigilar: a. Dolor abdominal intenso y continúo

En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal.

En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la vesícula biliar.

Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

b. Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas).

Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.

c. Acumulación clínica de líquidos

Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.

d. Sangrado de mucosas

De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. e. Alteración del estado de conciencia

Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15. f. Aumento del tamaño del hígado

Palpable > 2cm por debajo del reborde costal g. Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas

Al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica.

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En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema. 5.3. Clasificación

Esta clasificación fue realizada por la OMS en el 2009 (Clasificación revisada) a partir del estudio DENCO con aproximadamente 2,000 casos confirmados de 8 países y dos continentes.

Se ha clasificado al dengue en tres grandes grupos: o Dengue sin signos de alarma (Grupo A) o Dengue con signos de alarma (Grupo B) o Dengue severo (Grupo C)

Fuente: Dengue. Guías para el diagnóstico, tratamiento, prevención y control (OMS - TDR, 2009)

La mayoría de casos de dengue se recuperan y no requieren de hospitalización pero hay un grupo que puede progresar a enfermedad grave.

5.4. Dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)

Esta clasificación coincide con la fase Febril del dengue. Incluye cuadros de síndromes febriles inespecíficos hasta cuadros atípicos.

o En adultos el cuadro es florido y “típico”. o En los niños el cuadro puede manifestarse como “síndrome febril

inespecífico” o cuadros oligosintomáticos (muy importante identificar si vive en área endémica de dengue, verificar si existen otros casos de dengue en la zona donde vive o ha viajado.)

Presentan los siguientes síntomas: náuseas, vómitos, rash, mialgias, artralgias, petequias o test del torniquete +, leucopenia.

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5.5. ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)? Pueden ser tratados en casa si:

No están en el día que baja la fiebre y se realiza la curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)

Pueden tolerar volúmenes de líquidos adecuados al estimular la ingestión de ellos. Orinan 1 vez cada 6 horas No hay comorbilidad (condición clínica asociada) o riesgo social. Deberán ser evaluados diariamente para ver la evolución de la enfermedad e

identificar los signos de alarma precozmente. Realizar el hemograma cada 48 horas para evidenciar cambios en el número de

células sanguíneas. Podrán verse leucopenia, plaquetopenia y si hay una elevación brusca del hematocrito (por extravasación del plasma) ¡es un signo de alarma!

Evaluarlos hasta después de 48 horas de caída la fiebre pues continuará el peligro. Aconsejar al paciente o a los responsables de ellos a que regresen urgentemente al

hospital si presentan signos de alarma. Llevar el control del líquido ingerido, infundido y las pérdidas (diuresis volumen y

frecuencia) Fluxograma de diagnóstico y manejo clínico

Fuente: MINSA Perú, Gobierno Regional de Ucayali, OPS/OMS, ECHO-CE 5.6. ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue SIN SIGNOS DE ALARMA (Grupo A)?

Indicar reposo relativo en cama usando mosquitero. Indicar que debe ingerir abundantes líquidos ≥2 litros al día (más de 5 vasos al

día) preferentemente usar sales de rehidratación (dilución al medio), jugos de fruta, aguas de cebada, agua de arroz, agua de coco y otros. El agua sola puede causar desequilibrio hidroelectrolítico.

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Escribir la cantidad prescrita en vasos (250 ml), onzas o litros. Prescribir paracetamol para la fiebre y dolores

o Adultos: 500 – 1000 mg V.O cada 6 horas (Dosis máxima 4 gr/día). o Niños: 10 – 16mg/Kg/dosis, cada 6 horas (Dosis máxima 90 mg/Kg/día).

Escribir la cantidad en cucharaditas de 5ml o el número de tabletas. Baño de tina con agua tibia (temperatura 2°C menor que la temperatura del

paciente). Además indicar que la familia busque y elimine los criaderos de zancudos de la casa

y de sus alrededores. Educar a la familia y paciente en identificar los signos de alarma. Advertir que la Automedicación puede ser más peligrosa que la enfermedad, no

usar esteroides ni AINES como el ácido acetilsalicílico (aspirina), dipirona, diclofenaco, naproxeno etc.

Administrar antibióticos solo si son necesarios por la presencia de una infección agregada que justifique.

Averiguar que otros medicamentos está usando el paciente y considerar suspenderlos.

Está contraindicado el uso de medicamentos por vía intramuscular 5.7. ¿Qué se debe indicar a la familia y al paciente para vigilar en casa? - SIGNOS DE ALARMA Entregar una ficha impresa ([considerar colocar un link para descargar la ficha]) a los familiares con los cuidados en el hogar, signos de alarma y los hallazgos en los controles.

Sangrados o puntos rojos en la piel (petequias), sangrado de nariz (epistaxis) y encías o Vómitos con sangre o Heces negras o Menstruación abundante/sangrado vaginal (metrorragia o polimenorrea)

Vómitos Dolor abdominal espontáneo o la palpación del abdomen Somnolencia, confusión mental, desmayos, convulsiones Manos o pies pálidos, fríos o húmedos Dificultad para respirar

La valoración de cada caso de dengue debe ser en cada momento debe pues la

enfermedad es muy dinámica. 5.8. Dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)

Después de la caída de la fiebre, el paciente puede recuperarse o seguir presentando síntomas y signos de alarma.

En este último caso esta clasificación coincide con la fase crítica del dengue. En este grupo también se incluyen a aquellos pacientes con condiciones asociadas

que hacen que el dengue o su manejo puedan complicarse: o embarazo, niño < 2 años, adultos mayores >60 años, obesidad,

hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, falla renal, enfermedades hemolíticas, etc.

Los signos de alarma son el resultado de un aumento de la permeabilidad capilar. 5.9. Los signos de alarma

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Estos son los signos de alarma que se deben vigilar: a. Dolor abdominal intenso y continúo

En epigastrio se relaciona a líquido extravasado a zonas pararrenales y perirenales que irrita los plexos nerviosos en la región retroperitoneal.

En el hipocondrio derecho por extravasación de plasma en la pared de la vesícula biliar.

Dolor abdominal difuso, por extravasación de líquido en las paredes de las asas intestinales debajo de la capa serosa (semeja cuadro de abdomen agudo).

b. Vómitos persistentes (≥ 3 en 1 hora, ≥ 5 en 6 horas).

Signo considerado como marcador clínico de gravedad pues impide hidratarse y contribuye a hipovolemia.

c. Acumulación clínica de líquidos

Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico detectados por radiología o ultrasonido sin estar asociados a dificultad respiratoria ni compromiso hemodinámico.

d. Sangrado de mucosas

De encías, nariz, sangrado vaginal, digestivo (hematemesis, melena), hematuria. e. Alteración del estado de conciencia

Irritabilidad (inquietud) y somnolencia (letargia), Glasgow < 15. f. Aumento del tamaño del hígado

Palpable > 2cm por debajo del reborde costal g. Aumento progresivo del hematocrito con disminución del número de plaquetas al menos en dos mediciones durante el seguimiento del paciente en la Fase crítica. En este grupo también hay que incluir a los que tienen Riesgo social: Viven solos o lejos al establecimiento de salud, falta de transporte o pobreza extrema. 5.10. ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?

Al detectarse, pedir un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente

Iniciar tratamiento con fluidos por vía endovenosa para evitar el choque. Estos pacientes deben ser hospitalizados inmediatamente Incluir al grupo, pacientes con comorbilidad o condiciones que dificulten el manejo

del dengue o constituyan un peligro adicional: o Ejemplo: embarazadas, < 1 año, >60 años, obesidad, diabetes mellitus,

asma, nefropatías, enfermedades hemolíticas entre otras. o En riesgo social: vive solo, vive lejos sin acceso a algún establecimiento de

salud, falta de transporte y extrema pobreza. 5.11. ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)?

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Pedir un hemograma completo (incluye hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes de hidratar al paciente. Este examen NO debe retrasar el inicio de la hidratación IV.

Usar soluciones isotónicas como solución salina al 0.9% o Lactato ringer, iniciando de 5 - 10ml/kg en la primera hora.

No usar coloides. Monitorizar estrictamente los signos vitales: principalmente la presión arterial: en

busca de hipotensión y otros signos de choque. Reevaluar cada hora: Si persisten los signos de alarma, la diuresis es < 1ml/kg en

una hora, repetir la carga de hidratación 1 o 2 veces más. Reevaluar en una hora: Si hay mejora de los signos de alarma y la diuresis es ≥

1ml/Kg/h, reducir el volumen a 5 – 7 ml/Kg/h por las siguientes 2 a 4 horas y continuar la reducción progresivamente.

Reevaluar: Si continua la mejoría clínica y la diuresis sigue siendo adecuada y el hematocrito ha descendido, reducir el volumen a 3 – 5ml/Kg/h, por 2 a 4 horas, luego continuar la rehidratación con volúmenes de mantenimiento (0.5 ml/kg/h).

Los líquidos intravenosos solo se necesitan por 24 a 48 horas Reducir los líquidos gradualmente guiados por:

o la producción de orina o o si la ingestión de líquidos es adecuada o o por la disminución del hematocrito por debajo del basal en un paciente

estable. Si hay deterioro de los signos vitales o incremento rápido del hematocrito aún con

la hidratación EV de tres cargas, manejar el caso como paciente en choque. 5.12. ¿Qué se debe controlar o monitorizar en el paciente CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B)? Vigilar hasta que el riesgo pase (48 horas después de que la fiebre desaparezca)

y mantener un adecuado balance de líquidos y electrolitos.

Signos vitales y perfusión periférica cada hora durante la fase crítica (durante las primeras cuatro horas si la evolución es satisfactoria y luego cada 4 horas).

Diuresis cada hora. Hematocrito antes del reemplazo de líquidos y después de él, luego cada 12 a 24

horas. Glucosa antes del reemplazo de líquidos y luego repetir según la necesidad cada 12

a 24 horas. Realizar otros estudios según el órgano afectado y enfermedad asociada.

5.13. ¿Cómo se reconoce que hay mejoría?

Diuresis adecuada Disminución del hematocrito por debajo del valor base en un paciente estable La vía oral se mantiene según la tolerancia del paciente, aun en presencia de signos

de alarma. 5.14. ¿Cuál es el plan de acción con el paciente con dengue CON SIGNOS DE ALARMA (Grupo B) y con riesgo social o comorbilidad?

Hospitalizarlos para vigilancia de la evolución del dengue Vigilancia de la condición de base, tratamiento específico y si se necesita evaluación

por el especialista. Hidratar, Monitorizar signos vitales y diuresis

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El cuadro clínico del dengue puede variar de una clasificación a otra en muy corto

tiempo. 5.15. Dengue GRAVE (Grupo C)

Sucede aproximadamente entre el 4 y 5 día de la enfermedad (rango de 3 a 7 días) y casi siempre es precedido por los signos de alarma.

Estos pacientes requieren tratamiento de emergencia y remisión urgente para su cuidado en la salas de cuidados intensivos y trasfusiones de sangre.

La reanimación con líquidos es esencial y la única intervención que se requiere. La solución de cristaloides debe ser isotónica y el volumen ha de ser suficiente para

mantener una circulación efectiva. Tener en cuenta que después de caer la fiebre, aumenta la permeabilidad vascular

lo que conduce a hipovolemia y en consecuencia al choque. En caso de choque con hipotensión ver la posibilidad de usar coloides.

El paciente se encuentra en un área de riesgo de dengue, tiene fiebre y cualquiera de las siguientes características:

Compromiso circulatorio o Choque (taquicardia, extremidades frías y húmedas, llenado capilar >3seg, pulso débil o indetectable, reducción de la presión de pulso o en el choque tardío presión no registrable) por extravasación de plasma y/o acumulación de líquido con dificultad respiratoria (disnea).

o Hematocrito elevado o aumento progresivo del mismo o Derrame pleural o ascitis

Sangrado profuso (sangrado importante a consideración de los médicos tratantes)

Compromiso grave de (afectación) de órganos. o Nivel alterado de conciencia (letargo, agitación, coma, convulsiones) o Compromiso gastrointestinal importante (vómito persistente, dolor

abdominal intenso o creciente, ictericia) o Deterioro orgánico serio (insuficiencia hepática aguda, insuficiencia renal

aguda, encefalopatía o encefalitis, cardiomiopatía). Al inicio hay una presión normal y para compensar taquicardia y vasoconstricción

periférica con reducción de la perfusión cutánea: extremidades frías y retraso del llenado capilar.

La presión sistólica desciende y la presión diastólica se mantiene: disminución de la presión de pulso (PP) y la presión arterial media (PAM).

Se debe monitorizar la PP y PAM. PAM = PD + (PS – PD)/3; PP = PS – PD HIPOTENSIÓN: Si la PAM < 70 – 95 mmHg o si la PP < 20 mmHg Si empeora el paciente ambas presiones desaparecen de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada conducen a insuficiencia orgánica múltiple y a un

cuadro clínico muy difícil. Las hemorragias también pueden estar presentes cuyas causas pueden ser

variables (plaquetopenia, coagulopatía de consumo, uso de AINES o corticoesteroides).

Las hemorragias graves se asocian a choque profundo y es signo de dengue grave. Puede existir compromiso de órganos (en ausencia de choque) como por ejemplo:

hepatitis, insuficiencia hepática aguda, encefalopatía, miocarditis, miocardiopatía o encefalitis.

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o La hepatitis se caracteriza por ictericia, elevación exagerada de las enzimas hepáticas, prolongación del tiempo de protombina y manifestaciones neurológicas.

o La miocarditis se manifiesta por bradicardia (a veces taquicardia supraventricular), inversión de onda T y disfunción ventricular, alteración de la función diastólica y disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

o Las manifestaciones neurológicas incluyen convulsiones y trastornos de conciencia.

5.16. ¿Cómo se trata a los pacientes con dengue GRAVE (Grupo C)?

Es una emergencia Se debe estabilizar el choque y referir inmediatamente a unidad especializada de

manejo de paciente crítico (Unidad de cuidados intensivos). Realizar prueba de grupo sanguíneo y de compatibilidad. Para tratar el choque es necesario que el establecimiento cuente con cristaloides,

soluciones coloides, conocer el manejo de aminas, tener un laboratorio que permitan el monitoreo del hematocrito cada hora.

La trasfusión solo está indicada en casos de sangrado sospechoso o masivo. 5.17. ¿Cuáles son los factores de riesgo para enfermedad GRAVE por dengue?

Tener una infección secundaria o alguna enfermedad crónica como asma, anemia de células falciformes, diabetes mellitus.

La edad: los niños son más susceptibles que los adultos. La raza (menores tasas de dengue grave en pacientes con ancestros africanos).

5.18. ¿Qué otros factores contribuyen al dengue GRAVE?

La respuesta inmune Antecedentes genéticos del individuo Características del virus

La muerte por dengue no solo ocurre por choque profundo sino también por las

complicaciones de un mal manejo de líquidos. 6. Evaluación del paciente con Dengue en 3 pasos Paso I. Evaluación general I.1 Historia clínica, que incluye síntomas y antecedentes familiares y personales I.2 Examen físico completo, que incluye examen neurológico I.3 Investigación, que incluye pruebas de laboratorio de rutina y específicas para dengue

Paso II. Diagnóstico, evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad

Paso III. Tratamiento III.1 Notificación de la enfermedad III.2 Decisiones del tratamiento. Según las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, los paciente pueden:

Recibir tratamiento ambulatorio (Grupo A)

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Ser remitidos para tratamiento hospitalario (Grupo B), o Necesitar tratamiento de emergencia y remisión urgente (Grupo C)

6.1. Paso I. Evaluación general

ANAMNESIS + EXAMEN FÍSICO + LABORATORIO 6.1.1. Anamnesis a. Preguntar

Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad. Cantidad de ingestión oral. Diuresis (frecuencia, volumen y la hora de la última micción) Evacuaciones líquidas. Cambios en el estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargia, lipotimias,

mareos, convulsiones y vértigo. b. Determinar si

Hay familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes a áreas endémicas de dengue.

Realizó caminatas en áreas boscosas o baños en corrientes o caídas de agua (considerar el diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, malaria, fiebre amarilla, fiebre tifoidea)

Hubo comportamiento sexual desprotegido reciente, drogadicción (considerar seroconversión por VIH).

c. Buscar

Signos de alarma Condiciones coexistentes tales como lactantes menores, adultos > 60 años,

embarazo, obesidad, asma, diabetes mellitus, hipertensión etc. 6.1.2. Examen físico a. Evaluar

El estado mental con la escala de Glasgow Estado de hidratación Estado hemodinámico. Tomar el pulso y la presión arterial. Determinar la presión

arterial media o presión de pulso o presión diferencial. Evaluar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de Kussmaul

b. Comprobar

Presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia. c. Buscar

La presencia de exantema, petequias o signo de Herman “Mar rojo con islas blancas”

Manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas Prueba del torniquete (repetir si antes fue negativa). En personas obesas o en

choque frecuentemente es negativa. 6.1.3. Laboratorio

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Pedir pruebas hemáticas completas inicialmente

El hematocrito obtenido en la fase febril temprana representa el valor basal del paciente

Un descenso en el número de leucocitos hace más probable el diagnóstico de dengue

Una disminución rápida en el número de las plaquetas, concurrente con un hematocrito que aumenta en relación al basal, es sugestiva de progresión a la fase crítica de extravasación plasmática.

Considerar las siguientes pruebas

Pruebas de funcionamiento hepático Glucemia Albúmina Electrolitos séricos Urea y creatinina séricos Bicarbonato y lactato séricos Enzimas cardiacas Examen parcial de orina o en su defecto, densidad urinaria

Características de los métodos diagnósticos de laboratorio

Fuente: 6.2. Paso II. Diagnóstico y evaluación y clasificación de las fases de la enfermedad Después de realizado el paso 1: anamnesis + examen clínico + laboratorio Seremos capaces de responder las siguientes preguntas:

¿El paciente tiene dengue? Si es dengue, ¿En qué fase se encuentra? (Febril, Crítica, Recuperación) ¿Hay algún signo de alarma? ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque?

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¿El paciente requiere hospitalización? Respondiendo estas preguntas nos permitirá clasificar al paciente. 6.2.1. ¿Cuáles son los CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN?

Signos de alarma Cualquiera de los signos de alarma

Signos y síntomas relacionados con la hipotensión (posible extravasación del plasma)

Deshidratación, tolerancia inadecuada a los líquidos orales

Mareos o hipotensión postural Sudoración profusa, síncope, postración durante

el descenso de la fiebre Hipotensión arterial o extremidades frías Derrame pleural y ascitis

Hemorragia Sangrados espontáneos, independientemente del

recuento de plaquetas

Disfunción orgánica

Renal, hepática, neurológica o cardíaca Hepatomegalia dolorosa, aún sin choque Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis

Hallazgos de laboratorio y métodos auxiliares de diagnóstico

Elevación del hematocrito Derrame pleural, ascitis o engrosamiento

sintomático de la pared de la vesícula biliar

Condiciones concomitantes

Embarazo Enfermedades como diabetes, hipertensión,

úlcera péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, etc.

Neumopatías (asma, EPOC, etc.) Obesidad o sobrepeso Menor de un año o edad avanzada

Circunstancias

Vivir solo Vivir lejos del establecimiento de salud Sin medios adecuados de transporte

6.3. Paso III. Tratamiento Las decisiones del tratamiento se dan de acuerdo a las manifestaciones clínicas y circunstancias. Estas son:

Notificar obligatoria e inmediata de la enfermedad al nivel correspondiente Determinar el valor de IgM a partir del sexto día Tratamiento en el hogar – Grupo A Remisión para manejo en un hospital o sala de dengue – Grupo B Tratamiento de urgencia y remisión de emergencia – Grupo C

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7. Otras consideraciones importantes 7.1. ¿Dónde remitir a los pacientes?

Establecimientos de salud que atiendan rápido a los pacientes, con camas disponibles.

Con un área o unidad preparada para casos de dengue. El personal del área deberán incluir personal médico y de enfermería entrenados en

dengue. El personal deberá ser capaz de reconocer pacientes de alto riesgo, seguirlos y

tratarlos apropiadamente. Estos lugares han de tener insumos y apoyo diagnóstico adecuados.

7.2. ¿Cuándo remitir (transferir)?

Presentación temprana de choque Choque que no responda al tratamiento Importante extravasación de plasma Pulso débil Hemorragia grave (sangrado masivo) Sobrecarga de volumen (líquidos) Deterioro de órganos (disfunción orgánica)

7.3. ¿Cuándo se da de alta a los pacientes con dengue? Todas las siguientes condiciones deben estar presentes: Clínicas

Ausencia de fiebre por 48 horas sin el uso de antipiréticos Mejoría del estado clínico (buen estado general, apetito, estado hemodinámico estable,

diuresis adecuada, ausencia de dificultad respiratoria)

De laboratorio: Aumento del recuento de plaquetas (tendencia ascendente mínimo en 2 controles) Hematocrito estable sin hidratación endovenosa

7.4. ¿Cómo hacer un buen triage en la atención primaria de salud? A penas llega el paciente definir:

Dengue GRAVE (Grupo C) – pues requieren tratamiento inmediato para evitar la muerte

Dengue CON SIGNOS DE ALARMA – prioridad, necesitan ser evaluados y tratados Dengue no urgentes – no son dengue grave ni dengue con signos de alarma

7.5. Buenas y malas prácticas clínicas Tener en cuenta estas 12 acciones para el buen cuidado del paciente con dengue además comparar cada una de ellas con las otras 12 malas prácticas:

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Buenas prácticas clínicas Malas prácticas clínicas Valorar y seguir a los pacientes con dengue y orientar sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y como identificarlos

Enviar a los pacientes sin seguimiento e indicaciones inadecuadas

Administrar paracetamol al paciente con fiebre y adolorido Administrar ácido acetilsalicílico o AINES

Obtener mediciones del hematocrito antes y después del manejo con bolos

No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados con la terapia de líquidos

Valoración clínica del estado hemodinámico antes y después de cada administración en bolo

No hacer seguimiento de la respuesta de los pacientes con terapia de líquidos

Interpretación de los niveles de hematocrito en el contexto de la administración de líquidos y seguimiento hemodinámico

Interpretación de los niveles de hematocrito de manera independiente de la condición clínica

Administración de líquidos intravenosos en caso de vómito persistente o la elevación rápida del hematocrito

Administración de líquidos intravenosos en cualquier paciente con dengue

Uso de soluciones isotónicas en el dengue grave Uso de soluciones hipotónicas en el dengue grave

Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes para mantener una circulación efectiva durante el periodo de extravasación de plasma en el dengue grave

Administración excesiva y prolongada de líquidos intravenosos en dengue grave

Evitar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Aplicar inyecciones intramusculares en pacientes con dengue

Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo con la vigilancia de los signos vitales, la condición del paciente y la medición del hematocrito

Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y no modificarlos de acuerdo con los cambios en la vigilancia y los niveles de hematocrito, durante la hospitalización, en pacientes con dengue grave

Control estricto de la glucosa sanguínea (control glucémico)

No controlar la glucosa sanguínea desatendiendo el efecto hiperglucémico y el efecto de la diuresis osmótica que complica la hipovolemia

Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando hay estabilización hemodinámica

No revisar y continuar con el tratamiento de líquidos intravenosos después de la estabilización hemodinámica