PATOLOGIA STOMACULUI SI A INTESTINULUI SUBTIRE

PAGE 6

PATOLOGIA STOMACULUI SI A INTESTINULUI SUBTIRECompetente vizate:1.Stabilirea diferentelor patogenice intre tipurile de ulcer

2.Clasificarea si recunoasterea tumorilor intestinului subtire

3.Aplicarea corecta a tratamentului medical si chirurgical

ULCERUL DUODENALTermenul de ulcer=existenta unei ulceratii, adica a unei pierderi de substanta care intereseaza mucoasa stomacului si duodenului ;este similar cu termenul de ulcer peptic folosit in literatura anglo-saxona.Este o af. cr. si recurenta ,profunda si bine delimitata a bulbului duodenal si a canalului pyloric.Afecteaza la fel de frecvent ambele sexe, ap . foarte rar inainte de 15 ani.In Romania,predomina UD fata de UG in raport de 3:1.Etiopatogenie

un dezechilibru intre fact. agresivi(HCl si pepsina) si fact. de protectie(mucusul gastric,bicarbonatul si prostaglandinele)

infectia cu Helicobacter pylori

crestarea nivelului gastrinei bazale si a celei stimulate de mese

fact. genetici-UD ap. de 3 ori mai frecvent la rudele de gr. 1 ale pacientilor cu UD

gr. sangv. O 1

la barbatii albi-incidenta crescuta a antigenului HLA-B 25

fumatul

anxietatea cr. si stresul psihic-exacerbeaza activit. UD

Simptomatologie

durerea epigastrica cu character de eroziune,taietura sau arsura-ap. la 90 min. pana la 3 ore dupa masa si trezeste deseori b. noaptea;se amelioreaza la cateva min. dupa masa sau dupa adm. de antiacide; poate dura zile ,sapt. sau luni cu perioade de acalmie(periodicitate-imbraca un character sezonier, primavara si toamna-marea periodicitate) rar-scadere ponderala

multi pacienti nu prezinta simptome de ulcer

Diagnostic prin anamneza corecta ex. baritat al tractului gastroint. sup. :crater discret al portiunii initiale a bulbului duodenal

EDS cu biopsie

Teste diagnostice pt.H.pylori

Test respirator cu uree (cu C 13 sau 14) Biopsie+histology+cultura

Serologie

Tratament

Obiective:1.Eradicarea H.pylori

2.Vindecarea bolii

A.Tratament medicamentos-tripla asociere-BISMUT 2 TB/ZI DE 4 ORI/ZI+METRONIDAZOL -1CP. DE 3 ORI /ZI(SAU CLARITROMICINA -250 MG. DE 4 ORI /ZI)+AMOXICILINA 500 MG DE 4 ORI/ZI(SAU TETRACICLINA)-2 SAPTAMANI ASOCIATE CU UN ANTAGONIST DE RECEPTORI H 2( OMEPRAZOL)-TIMP DE 6 SAPTAMANI-asigura o rata de eradicare de 90%B.Tratament chirurgical-

Vagotomie cu antrectomie-2 procedee:

Anastomoza Billroth 1-se sectioneaza trunchiul vagal, se extirpa antrul iar continuitatea tractului gastrointestinal se reface aducand stomacul restant la duodenul proximal Anastomoza Billroth 2-continuitatea se reface cu o ansa jejunala

Vagotomie cu piloroplastie

Vagotomie gastrica proximala( supraselectiva)

ULCERUL GASTRIC

Este mai frecvent la barbati, intre 50-60 ani.

Etiopatogenie

Dezechilibru intre factorii agresivi si cei protectori gastrici

Infectia cu H.pylori

Secretia gastrica acida este normala sau redusa fata de UD

Medicamente(salicilati si alte AINS)

Simptomatologie

Durerea epigastrica-poate fi precipitata sau accentuata de ingestia alimentelor iar ameliorarea durerii dupa alimentatie sau dupa antiacide este mai putin frecventa

Greata, varsaturi

Scadere ponderala ca rezultat al anorexiei

Semne de HDS ( hematemeza , melena) in caz de perforatie (in 25 % din cazuri)

Diagnostic Anamneza

Ex. radiologic baritat-este frecvent localizat la nivelul micii curburi

EDS cu biopsie-se iau cel putin 6 biopsii din marginea interna a ulcerului

Teste de diagnostic a H. pylori

Tratament

A.Tratament igieno-dietetic si medicamentos

Intreruperea utilizarii medicamentelor cu potential ulcerogen

Evitarea cofeinei, alcoolului

Tripla asociere din UD+inhibitor de receptori H 2

B.Tratament chirurgical-rar este indicat-se foloseste antrectomia cu anastomoza Billroth 1

CANCERUL GASTRIC

Adenocarcinomul gastric(uzual denumit Ca.gastric ) este responsabil pentru 95% din nr. total de tumori gastrice maligne.Este mai frecvent la barbati,intre 60-70 ani.

Etiologie

Consumul de alimente conservate,afumate si condimentate

Ulcerul gastric,gastrita atrofica produsa de H.pylori

Fumatul,gastrectomia partiala in antecedente

Expunerea la radiatii,istoric familial,etc.

Stadializarea CT a Ca.gastricStd.1 Formatiune intraluminala,fara ingrosarea peretului

Std. 2-Ingrosarea peretului >1 cm

Std. 3-Invazia directa a structurilor adiacente

Std. 4-MTSManifestari clinice

Anorexia cu scadere ponderala-in 95% din cazuri

Hematemeza masiva-la 5% din pacienti

Greata si varsaturi-cand leziunile distale obstrueaza pilorul

Durerea este tardiva si rareori intalnita

La palpare se poate simti frecvent o masa tumorala abdominala(in 50% din cazuri)

Ggl. Virchov-Troisier in fosa supraclaviculara stg.-semn de MTS

Dg. EDS cu biopsie

Rdf. cu bariu

CT abdominala-pt.stadializarea preoperatorie

Ecografie endoscopica-ofera date despre profunzimea penetratiei tumorale prin per.gastric

Laparoscopia-ca o tehnica de stadializare pt.a determina MTS mici intraperitoneale si hepatice nevizualizate la CT

Tratament-in primul rand chirurgical-gastrectomia radicala subtotala-este excizat 50-85% din stomac+2 cm din duodenul proximal iar continuitatea este restabilita prin gastrojejunostomie

-splenectomia si gastrectomia totala-cand lez.este extinsa

-radio-si chimioterapia-sunt putin utile,doar in scop paliativ-se folosesc 5-fluorouracil,adriamicina,mitomicina C,citozin-arabinozida,etc.BOALA CROHN(ENTERITA REGIONALA)Este un sdr.anatomo-clinic caract. printr-o infl.granulomatoasa,nespecifica,necrozanta si cicatrizanta,cu evolutie subacuta sau cronica.

Etiopatogenie

-necunoscuta

Simptomatologie

-variata si inselatoare

Forma acuta-ap.mai ales in copilarie,cu debut brusc si semne de apendicita ac.(durere,greata,varsaturi,febra,aparare sau contractura musculara in fosa iliaca dr.);frecvent apare diareea apoi Ap mezenterica satelita ,lipsind modif.vasculare

Formele cr.

Forma colitica-dureri in fosa iliaca dr..la 5-6 ore dupa mese

-diareea cu scaune sangvinolente

Forma ocluziva-este expresia stenozei foarte stranse a lumenului intestinal

Forma pseudotumorala(supurata)-prezenta plastronului in fosa iliaca dr.sau in pelvis ,cu tendinta la fistulizare-se manifesta prin dureri,fen.subocluzive si diareeDiagnostic

In forma colitica-ex.baritat per os-evid.stenoza filiforma a unei anse ileale,lipsa de omogenitate a lumenului,cu aspect polilacunar -laparotomie exploratory In forma ocluziva-ex. rad.-niveluri de lichid si gaze in intestine,stenoza filiforma aileonului,dilatatia anselor supraiacente

In forma supurata-ex. baritat si fistulografie

Tratament-se stabileste in fc.de forma clinica

A.In formele ac.-trat.medic.

-in peritonita ac.prin perforatie sau necroza ileala-rezectie int.de urgenta

B.In formele cr.-initial trat.medic.

-trat.chir.in al 2-lea sau al 3-lea an de evolutie-rezectie int.sau derivatie int.

Indicatia int.chirurgicale este data de:

Formele colitice

Repetarea hemoragiilor

Agravarea starii de denutritie

Persistenta fenom.subocluzive

Instalarea ocluziei sau a altor complicatii(abcese,fistulizari)SARCOMUL INTESTINAL

Este o tumora maligna a intestinului subtire ce apare mai des la varstele tinere.

Simptomatologie

Tulburari dispeptice-dureri abd.difuze,intermitente,alternanta de diaree cu constipatie,greata

Subocluzii intermitente-colici intestinale cu sediul mezogastric urmate de borborism,emisie de gaze si materii fecale(sdr. Konig)

Hemoragii digestive cu anemie secundara hipocroma

Rar-tumora palpabila pe intestine

Diagnostic

Rdf.abd.pe gol(in ortostatism si in dec.lateral)

Ex.baritat-stenoza tumorala a int.

-dilatatie cu staza in ansa supraiacenta obstacolului-stenoza in unghi mai mult sau mai putin ascutit

Tratament

-chirurgical-extirparea tumorii si a int.adiacent patologic,ablatia larga a teritoriului mezenteric afferent

TUMORILE BENIGNE DE INTESTIN SUBTIRE

Sunt mai frecvente decat cele maligne,aparand mai ales la femei.Sunt:

Polipii adenomatosi

Sdr.Peutz-Jeghers

Leiomioamele

Fibromul

Polipii adenomatosi

Se prezinta fie ca o tumora unica(polip solitary),fie ca formatiuni multiple(polipoza difuza).

Aspecte clinice

-o parte din ei sunt complet asimptomatici,fiind descoperiti cu ocazia unei interv.chir.sau la necropsie

-frecvent tb.clinic este complicat de sangerari int.,ocluzii sau subocluzii si degenerare maligna

Tratament

-polipectomie-se recomanda sa fie examinate si celelalte segmente digestive