Universitatea de Medicină și Farmacie “Victor Babeș” Timișoara

Facultatea de Medicină Dentară

CURS PSIHIATRIE pentru studenții de Medicină Dentară An III/IV

Conf. Univ. Dr. Ienciu Lia Monica Prep. Univ. Dr. Romoșan Radu

1. Sindromul de delirium (confuzional)

Este un sindrom psihoorganic cerebral, centrat de un anumit grad de denivelare și

dezorganizare a câmpului actual de conștiență, cu diminuarea vigilității, clarității și

lucidității acestuia. Deoarece toate stările și procesele psihice conștiente se manifestă

și/sau se derulează pe acest fundal (al sincronicității întregii vieți psihice conștiente) ele

vor fi tulburate cantitativ și/sau calitativ , într-un grad ce depinde de severitatea afectării

câmpului actual de conștientă. De aici rezultă bogăția și diversitatea semiologică a

acestui sindrom, precum și existența unor grade de severitate ale lui. Sindromul de

delirium este –cu o singură excepție: confuzia reactivă- , de natură organică,

neurologica, motiv pentru care durata, tipul evoluției, precum și prognosticul lui sunt

dependente de evoluția bolii de bază. În acest sens, sindromul de delirium este

întotdeauna sever, dar de grade diferite și fie se remite complet, fie pacientul decedează.

Sindromul de delirium poate apare la orice vârstă, dar se întâlnește mai frecvent la

vârste ce depășesc decada a 6-a din viață.

Are un debut brusc, rapid (ore/zile) și o evoluție acută, cu fluctuații diurne imprevizibile

și agravare globală nocturnă. Orice persistență a sa peste 6 luni impune schimbarea

diagnosticului sindromului și uneori și a bolii de bază.

Tabloul clinic general este sistematizabil în funcție de planurile taxonomiei

semiologice. Principalele tulburări sunt în planul conștientei și al atenției, realizând însă,

în cele din urmă, în principal, o tulburare cognitivă globală.

• Obnubilarea este simptomul fundamental, fiind descris ca o “încețoșare” a câmpului

actual de conștiență, fapt ce afectează conștientizarea și interpretarea corectă a datelor

din mediul înconjurător. Obnubilarea determina și diminuarea funcțiilor de atenție,

orientare, și , în general, cogniția globală.

• Tulburările ciclului somn-veghe pot fi de tipul: insomnie totală sau parțială, cu

agravare nocturnă, dissomnie cu somn fragmentat, neodihnitor; somnolență diurnă.

Uneori sunt prezente coșmaruri și inversarea ritmului somn-veghe.

• Hipoprosexia globală este un simptom esențial, manifestat printr-un deficit în

direcționarea, concentrarea, persistenta și mobilitatea atenției, rezultând necesitatea

repetării întrebărilor, distractibilitate, uneori perseverare verbală. În forma cea mai

severă (amentivă), putem întâlni aprosexie.

• Tulburările de percepție întâlnite în sindromul confuzional sunt:

-distorsiuni perceptive

-iluzii, cu greșite identificări.

-halucinatii vizuale adevărate (în formă ușoară), substitutive, onirice (în formă confuz-

onirica); auditive (rar), olfactive (rar), tactile (în delirium tremens).

• Dezorientarea este în primul rând temporală. Dezorientarea spațială, situaționala,

allopsihică pot apare în forme severe; cea autopsihică este rară.

• Hipomnezia (amnezia în formă amentivă) se referă la memoria imediată și cea de

scurtă durată (recentă). Memoria de lungă durată rămâne relativ normală. Evocarea este

diminuată.

• Alte tulburări cognitive:

-tahipsihie / bradipsihie;

-gandire obtuză până la incoerentă;

-delir fragmentat, tranzitor (de tip paranoid)

-afectarea capacităților de interpretare corectă a stimulilor, de înțelegere a unui mesaj

verbal, de a soluționa probleme. Se mai întâlnesc tulburări ale judecății, conștientizării

bolii, limbajului.

• Eventuale tulburări afective: fluctuații rapide, imprevizibile de stări iritabile,

anxioase, depresive sau euforice.

• Tulburări ale vorbirii: debit verbal crescut sau scăzut; vorbire digresivă, irelevantă,

mai ales incoerentă; uneori, vorbirea este întretăiată de țipete, insulte, sau bolboroseli; în

formă amentivă, apare mutismul.

• Tulburări psihomotorii și comportamentale: oscilații rapide, imprevizibile, extreme,

între hiperactivitate (până la agitație psihomotorie) și hipoactivitate (până la stupor

akinetic); creșterea timpului de reacție de tresărire la un stimul neașteptat; secundar

halucinațiilor anxiogene pot apare reacții agresive, iar agitația dezordonată poate

produce autovătămare.

• Tulburări somatice (inclusiv neurologice): tahicardie, hipertensiune arterială, febră,

transpirații, midriază, roșeață sau paloare, greață, voma, tremor, ataxie, mioclonii,

disfagie.

Forme clinice

-confuzia simplă (fără: halucinații, delir acut, anxietate, agitație)

-starea oniroidă (cu: subconfuzie, halucinații adevărate)

-starea confuz-onirică (cu:halucinații substitutive, delir acut, agitație psihomotorie)

-starea amentivă (cu: aprosexie, amnezie, abolirea cogniției, stupor akinetic).

În stările grave, toxico-septice, “deliriumul” (ca stare confuz-onirică) poate fi: febril,

infecțios, cu halucinații adevărate (halucinoza infecțioasă) sau acut, hiperazotemic.

Semnificația diagnostică

Este un sindrom psihoorganic cerebral, evolutiv, acut, întâlnit în:

-afecțiuni neurologice primare: traumatice, vasculare, infecțioase, degenerative (inclusiv

în encefaloza alcoolică, cu dependență biologică și delirium tremens de sevraj),

tumorale (și alte procese expansive), epileptice.

-afecțiuni neurologice secundare unor: stări infecțioase sau toxice, endocrinopatii,

insuficiențe hepatice, renale sau cardiace decompensate, acute, cu grave tulburări

dismetabolice; avitaminoze sau tulburări hidroelectrolitice severe, sevraj la dependența

de unele substanțe psihoactive. Rar, se mai întâlnește în reacția acută, de șoc, ca o

confuzie reactivă.

2. Sindromul amnestic organic

Tabloul clinic se caracterizează prin:

-hipo- / amnezie de fixare (anterogradă), prin abolirea memoriei de scurtă durată

(recentă), de conservare (stocare), prin abolirea memoriei de lungă durată și a celei de

evocare (retrogradă), a evenimentelor anterioare debutului, în ordinea inversă apariției

lor. Hipomnezia retrogradă este mai puțin severă, memoria de fixare fiind păstrată (la

fel ca și atenția și un câmp actual de conștientă clar).

-dezorientare temporală și, în măsură mai mică, spațială; apare în forme severe și este

secundară exclusiv deficitului mnezic masiv.

-confabulația “compensatorie” a deficitului mnezic progresiv.

-anosognozie (lipsa conștientizării bolii)

-apatie (absența inițiativei)

Lipsește declinul cognitiv global primar sau afectarea primară a funcțiilor executive

raționale, deși ele devin inoperante prin deficitul mnezic masiv. Este afectată sever

funcționalitatea individului, în toate planurile, inclusiv în cele necesare unei existențe

cotidiene, implicit pacientul necesitând îngrijire. Deși există cazuri cu vindecare

completă, majoritatea cazurilor evoluează cronic, progresiv și ireversibil.

Apare într-o serie de boli neurologice:

-primare: traumatice, vasculare (AVC), encefaloza alcoolică.

-secundare: unor avitaminoze, intoxicații cu: droguri, metale grele, monoxid de carbon,

compuși organo-fosforici, solvenți organici.

3. Sindromul de retardare mentală

Retardul mental reprezintă oprirea psihoontogenezei de cauză organică / neurologică la

vârsta I-a a vieții unui individ (0-12 ani), fiind afectate în special facultățile care

contribuie la nivelul global de inteligență (capacități cognitive, de vorbire și sociale).

Persoanele diagnosticate cu retard mental nu reprezintă un grup omogen, ci un spectru

larg de forme de prezentare clinică și pattern-uri comportamentale. Retardul mental nu

are o cauză, mecanism, evoluție sau prognostic unic. Comportamentele maladaptative

nu ar trebui să fie automat considerate ca făcând parte din retardul mental sau ca un

semn al “organicității”. La fel ca și la toți indivizii, aceste comportamente ar putea avea

legătură cu evenimentele negative de viață sau pot fi simptomul unei tulburări mentale

comorbide.

Retardul mental poate fi însoțit de orice altă tulburare mentală sau somatica. Prevalenta

altor tulburări mentale este de 3-4 ori mai mare la persoanele cu retard mental

comparativ cu populația sănătoasă.

Abilitățile intelectuale ale unei persoane depind în mare măsură de integritatea

sistemului nervos central (SNC). Numeroase cauze biomedicale pot influența

integritatea SNC și pot iniția procesul care duce la retard mental. Trebuie însă luat în

considerare faptul că termenul de retard mental descrie nivelul general de funcționare,

cuprinzând abilitățile intelectuale și adaptative. În afară de integritatea SNC, acestea

sunt influențate și de către alți factori, cum ar fi: starea generală de sănătate a persoanei,

factori de mediu (grijă parentală, oportunități de școlarizare / învățare, rețeaua de suport

social) și factori psihologici (imaginea de sine percepută de către pacient, caracteristici

psihopatologice, motivație).

Factori etiologici:

-cauze prenatale: tulburări genetice (trisomie 21 <sindromul Down>, sindromul Prader-

Willi, tulburări metabolice, sindromul X fragil), infecții maternale (citomegalovirus,

toxoplasmoza, rubeola, HIV), toxine (sindromul alcoolismului fetal), prematuritate,

radiații, traume fizice.

-cauze perinatale: infecții (meningite, herpes), hipoxie, traume fizice, hipoglicemie,

hiperbilirubinemie.

-cauze postnatale: infecții (meningite, encefalite), toxine (intoxicații cu plumb),

accidente vasculare cerebrale, tumori, traume fizice, malnutriție severă, deficiența de

iod.

-cauze necunoscute (idiopatice).

Tabloul clinic

a.) Intelectul de limită (scor QI= 70-84)

Persoanele afectate prezintă tulburări de memorie și de învățare atunci când sunt puse în

situații suprasolicitante / care le depășesc nivelul lor de inteligență. Au o funcționare

globală relativ bună, fără a necesita protecție socială.

b.) Retardul mental ușor (scor QI= 50-69)

Pot învăţa limbajul vorbit, scrisul, cititul şi calculul la nivel elementar, dar cu întârziere

comparativ cu ceilalţi copii (motiv pentru care vor fi educați în cadrul unor şcoli

ajutătoare).

Nu achiziţionează gândirea abstractă, dar achiziționează capacitatea de autoîngrijire

(spălat, control sfincterian, mâncat, îmbrăcat) și de autoadministrare, pot lucra în

domenii care necesită abilități practice, nu intelectuale.

Sunt ușor de manipulat, putând deveni “marionete” / “executanți”.

Pot prezenta conduită socială adecvată (armonici) sau tulburări de conduită socială

(dizarmonici): imaturitate emoțională și socială notabilă, incapacitatea de a face față

cerințelor mariajului sau ale creșterii copiilor, dificultatea de a se adapta tradițiilor

culturale / sociale), deoarece nu înțeleg consecințele actelor lor. Rar pot prezenta:

epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale, paralizie cerebrală spastică, tulburări

de vedere sau de auz.

c.) Retard mental moderat/sever (scor QI=20-49)

Pot învăţa doar limbajul vorbit (vocabular rudimentar), dar nu pot fi școlarizați (nu

achiziționează scrisul, cititul, calculul);

Achiziţionează întârziat mersul și au capacitatea de autoîngrijire (spălat, control

sfincterian, mâncat, îmbrăcat), dar sub supraveghere. Nu poseda capacitatea de

autoadministrare. Pot presta munci simple, stereotipe (cusut), uneori remunerate, dar

sub supraveghere. Au nevoie de îngrijire în instituții speciale și prezintă adesea:

epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale, paralizie cerebrală spastica, tulburări

de vedere sau de auz.

d.) Retard mental profund (scor QI < 20)

Viaţa psihică a acestor persoane este rudimentară. Comunicarea este nonverbală (urlete,

sunete nearticulate), nu achiziţionează mersul, nu au capacitate de autoîngrijire (spălat,

control sfincterian, mâncat, îmbrăcat) şi nici nu pot fi învăţaţi. Nu pot face distincție

între ceea ce este comestibil și ce nu. Necesită îngrijire în instituții medicale speciale.

Prezintă frecvent epilepsie, autism, hiperkinezie, dismorfii faciale, paralizie cerebrală

spastica, tulburări de vedere sau de auz.

4. Sindromul demențial

Este un sindrom psihoorganic cerebral, care se caracterizează printr-o deteriorare

globală, cronică, progresivă și ireversibilă (excepție: procesele expansive intracraniene,

benigne, rezolvabile neurochirurgical) a întregului psihism, cu o durată evolutivă de

peste 6 luni. Definitoriu este însă aspectul deteriorării cognitive globale, mai ales în

planul memoriei și a celui intelectiv-rational. Are întotdeauna o cauză organică

(neurologică) și evoluează cu un câmp de conștientă clar. Suprapunerea, episodică, a

unui delirium (tranzitor) produce o falsă agravare, urmată de o falsă ameliorare, dar cele

două sindroame, deși pot avea o cauză comună, sunt entități sindromologice distincte.

Spre deosebire de retardarea mintală, demența poate apare la orice vârstă (inclusiv la

vârsta I-a), dar marea majoritate a cazurilor apar după vârsta de 60 de ani. Decesul

pacientului este determinat întotdeauna de evoluția bolii de bază și nu de cea a

sindromului demențial component. Fiind o patologie progresivă, are:

-un stadiu incipient, cu o deteriorare inegală a funcțiilor psihice (coexistă funcții relativ

intacte alături de altele grav afectate). Debutul poate fi lent, progresiv, sau unul brusc; la

fel, și evoluția poate fi mai rapidă mai mai lentă, uneori cu perioade de stabilizare (în

dementa vasculară, între două AVC succesive, caz în care evoluția este “pas cu pas”)

-un stadiu al perioadei de stare, în care diminuarea funcțiilor psihismului devine

generală și tinde spre o uniformizare a gradului de deteriorare.

-un stadiu final al vieții psihice (și nu al celei biologice), cu toate funcțiile psihice

diminuate la minim sau chiar abolite; în ultimul caz, pacientul duce o viață pur

vegetativă, practic apsihică, necesitând o permanentă asistare pentru supraviețuire (atât

timp cât evoluția bolii de bază o permite.

Tabloul clinic este dominat de:

-hipoprosexia globală, începând cu diminuarea capacității de concentrare;

-dezorientare (prin deficit mnezic), mai întâi spațială, ulterior generalizată;

-hipomnezia (simptom esențial pentru diagnostic) globală, anterogradă, interesând atât

memoria de fixare cât și cea de conservare, precum și cea de evocare. Este păstrată

memoria imediată (senzorială). În perspectiva declinului mnestic avem trei grade de

severitate: ușoară (hipomnezia grevează activitatea cotidiană, dar permite o existență

independenta); moderată (înregistrează date noi doar fragmentar și efemer, nu poate

evoca decât date foarte familiare); severă (completă incapacitate de memorare, cu

evocare fragmentară)

-declinul intelectiv global, afectează mai ales capacitatea de judecată și de gândire

abstractă. Pacientul este bradipsihic, cu scăderea debitului gândirii și a conținutului

informațional al gândirii, cu scăderea capacității de procesare a informațiilor, de

înțelegere a mesajelor de învățare a materialelor noi, de soluționare logică a

problemelor, de calcul mintal. Ca și în cazul memoriei, declinul cognitiv are trei grade

de severitate: ușor (nu poate efectua sarcini zilnice mai complexe, fapt care afectează

performanța lor), moderat (restricție severă a activităților, pacientul nu face față

neasistat exigențelor banale ale vieții cotidiene ) și sever (absența unei ideații

inteligibile). Uneori, apar și tulburări de limbaj cauzate de leziuni de focar: agnozia,

afazia, agrafia, alexia, apraxia, acalculia.

-tulburări afective secundare: instabilitate emoțională (alternanță între euforie, depresie,

anxietate, iritabilitate) sau apatie.

-tulburări motivaționale: impulsivitate, cu scădere a controlului voluntar al pulsiunilor.

-comportament social dezinhibat (grosolan, decenzurat moral, uneori violent) sau

retragere socială.

-numeroase tulburări ale funcționalității individuale și sociale, antrenând dizabilități, iar

în final, pacientul nu mai are capabilități de autoîngrijire.

Evoluția sindromului demențial este rar izolată; de obicei ea este asociată cu alte stări

psihopatologice (delirium, halucinații, delir, depresie) sau cu alte sindroame

neurologice, componente ale bolii de bază.

Etiologie – principalele afecțiuni neurologice care evoluează cu demente sunt: boala

Alzheimer, vasculopatiile cerebrale, bolile Kreutzfeld-Jacob, Pick, Huntington,

Parkinson sau SIDA. Dar demențe mai sunt consemnate și în evoluția traumatismelor

cranio-cerebrale, a tumorilor cerebrale, a epilepsiei și a altor tulburări cerebrale atrofice

și degenerative. De asemenea, poate apare în unele endocrinopatii, colagenoze, tulburări

metabolice, avitaminoze, intoxicații exogene.

5. Sindromul halucinator

Este centrat de simptomul halucinație. Există trei tipuri de trăiri de tip halucinator,

reprezentând și trei grade de severitate crescândă:

-halucinoza: este o percepție fără obiect, criticată de către pacient (conștiența bolii este

prezentă), resimțită egodiston (neplăcut / deranjant).

-halucinația adevărată (psihosenzorială): este o percepție fără obiect, necriticată de

pacient (pacientul este convins că ceea ce percepe există în realitate), plasată în mediul

extern.

-pseudohalucinația: are trăsăturile halucinației, cu excepția absenței proiecției spațiale

(percepția provine/există în interiorul corpului sau a minții pacientului), pacientul

neavând conștiența bolii.

În funcție de analizatorii implicați, trăirile de tip halucinator pot fi:

-exteroceptive (vizuale, auditive, olfactive, gustative, tactile).

-proprioceptive

-interoceptive.

Halucinațiile vizuale pot fi simple (pete de culoare / lumină) sau complexe (ființe,

lucruri), statice sau dinamice, incluse în realitatea obiectivă sau substituind-o integral

(în stările confuz-onirice).

Halucinațiile auditive pot fi simple (zgomote) sau complexe (melodii, voci). Vocile i se

pot adresa direct pacientului (apelative), pot vorbi la persoana a treia despre pacient

(comentative) sau pot da ordine acestuia (imperative). Halucinațiile olfactive și

gustative au întotdeauna un caracter neplăcut și apar în schizofrenie și în epilepsia

temporală. Halucinațiile tactile se asociază cu cele vizuale în delirium tremens și sunt

micropsice și zoopsice/zoopate (animale mici).

Halucinațiile pot fi congruente sau nu cu dispoziția afectivă. Ele apar pe un câmp de

conștiență clar. Sindromul halucinator poate asocia delirul secundar, stări afective

(anxietate secundară), agitația psihomotorie (anxioasă, după halucinații terifiante).

Halucinațiile apar în:

-sindroame psihoorganice (delirium, demență, halucinoza organică, stări

schizofreniforme organice, unele intoxicații sau stări de sevraj).

-psihozele funcționale: afective (maniacale sau depresive cu simptome psihotice), dar

mai ales în schizofrenia “pozitivă” / “productivă”. Mai pot apare și în tulburări psihotice

acute și tranzitorii.

6. Sindromul delirant

Delirul se definește ca și o convingere patologică într-o idee falsă, care nu poate fi

combătuta cu argumente logice, nici chiar în fața unei dovezi, survenită pe un câmp de

conștiență clar (diagnostic diferențial cu deliriumul).

Clasificarea delirurilor se face astfel:

1. În funcție de cronologie, avem:

a. Delir primar (neprecedat de alte simptome sau sindroame psihiatrice), care are 2

etape de constituire: dispoziția delirantă (predelirul) și delirul constituit.

b. Delirul secundar (unor halucinații, unor stări maniacale sau depresive).

2. În funcție de procesul deliriogenetic, enumerăm:

-o halucinație inițială (delirul halucinator)

-o percepție normală, interpretată patologic (percepția delirantă)

-o ficțiune a imaginarului, prelucrată delirant (delirul de imaginație)

-o interpretare delirantă privind semnificația unor lucruri sau evenimente (delir

paranoid, paranoiac)

-o intuiție (ca o revelație bruscă) de tip delirant.

3. În funcție de raportul delirului la dispoziția afectivă (de bază), amintim:

-delirul congruent la starea afectivă (exemplu: delir de vinovăție în depresie)

-delirul incongruent la starea afectivă (delirul de vinovăție la un maniacal).

4. –delirul sistematizat: este un delir mono- sau oligotematic, cu un nucleu tematic

care centrează întregul sistem delirant (exemplu: delirul de tip paranoid din

tulburările delirante persistente)

- Delirul nesistematizat: delir pluritematic, neorganizat, fluctuent, schimbător de

la o zi la alta (exemplu: delirurile din unele forme de schizofrenie).

Delirurile pot fi plauzibile, verosimile (dar întotdeauna neadevărate) sau absurde,

bizare.

Temele majore ale delirului:

-delirul de grandoare (magaloman), include teme: de supravalorizare a eului, identitate

sau descendență ilustră, calități sau capacități supranaturale, parapsihologice

(omnipotență, omnisciență); misionarism, mesianism. Se întâlnesc preponderent în

cadrul maniei, dar pot fi prezente și în schizofrenie și în unele forme de tulburare

delirantă persistenta.

-delirul de persecuție-prejudiciu include teme: de urmărire, amenințare, otrăvire;

delirantul poate riposta agresiv (verbal și/sau fizic) sau procesoman (în deliruri de

revendicare a unor daune imaginare); în schizofrenie și în unele forme de tulburare

delirantă persistentă, delirul de persecuție-prejudiciu se poate asocia cu cel de

grandoare.

-delirul de referință, senzitiv-relational: pacientul are convingerea că nimic nu este

întâmplător, totul are o semnificație care îl privește în mod direct pe subiect, la modul

negativ.

-delirul de transparență-influență: transparența gândirii se referă la convingerea

pacientului că alte persoane sau entități îi pot citi/fura gândurile, cu intenția de a-i face

rău. Influența se referă la o trăire egodistonă, dar pasivă, făcută de alte persoane/entități

asupra senzațiilor corporale, mișcărilor corpului, expresivității exterioare a psihismului

(verbală, mimico-gestuală și/sau comportamentală), precum și asupra gândurilor,

stărilor și reacțiilor afective sau tendințelor la act ale pacientului. Se întâlnește în

schizofrenia paranoidă și unele tulburări delirante persistente.

-delirele pasionale: delirul erotoman (convingerea falsă că este iubit de către o altă

persoană) și delirul de gelozie (convingerea falsă că partenerul de viață îi este infidel

subiectului).

-delirul depresiv include: delir de autodevalorizare, inutilitate, incapacitate, vinovăție,

de ruină materială, hipocondriac, dismorfofobic, delirul Cotard (enormitate, imortalitate,

negație).

-delirul indus: presupune existența unui inductor (delirant autentic) și un indus

(persoană apropiată / dominată de inductor). Delirul care apare la indus este secundar și

apare numai în prezența inductorului.

Sindromul delirant se întâlnește în: schizofrenia paranoidă (“pozitivă”), tulburarea

schizo-afectivă, tulburarea delirantă persistentă, tulburarea delirantă indusă, episoadele

de manie sau depresie cu simptome psihotice, unele forme de psihoze acute și

tranzitorii.

7. Sindromul dezorganizării schizofrene a psihismului

Sindromul dezorganizării cuprinde:

-modificări ale afectului: aplatizarea, tocirea sau discordanța afectivă

-tulburări ale gândirii și vorbirii: gândire irelevantă sau incomprehensibilă (relaxarea

asociațiilor de idei sau cu incoerentă), verbigerații/stereotipii verbale, “salată de

cuvinte” (vorbire incomprehensibilă pentru auditoriu).

-tulburări motivaționale: abulia, absența scopurilor, distorsionarea tendințelor

motivaționale.

-tulburări ale expresivității mimico-gestuale și comportamentale: paramimii, stereotipii

comportamentale, comportament bizar, ciudat, retragere socială.

8. Sindromul deficitar al schizofreniei

Caracterizează formele simplă și reziduală de schizofrenie, tabloul clinic manifestându-

se prin:

-tulburări afective: apatie, tocire afectivă, anhedonie;

-tulburări ale gândirii și vorbirii: sărăcirea debitului și a conținutului informațional al

gândirii și vorbirii.

-tulburări motivaționale: tablou amotivațional cu absența pulsiunilor și dorințelor, a

intereselor, a scopurilor conștiente, pasivitate, abulie (avolie), lipsa inițiativei;

-tulburări ale expresivității mimico-gestuale și verbale: comunicare slabă prin: privire,

expresie facială, postură, modularea vocii.

-tulburări psihomotorii și comportamentale: lentoare psihomotorie, subactivitate sau

inactivitate, declin marcat al performanțelor, pe toate planurile existenței

sociale/personale (inclusiv autoîngrijirea), atitudine interiorizată, introvertită (până la

autism), retragere și izolare socială.

9. Sindromul cataton

Sindromul cataton se caracterizează prin apariția bruscă, imprevizibilă, efemeră, a unor

raptusuri (crize) de agitație psihomotorie catatonă, pe un fundal de stupor cataton.

Alternează, deci, două sindroame psihomotorii, opuse polar.

-alte simptome: automatisme, acte impulsive, paramimii și parakinezii, stereotipii,

manierisme, ecomimie, ecopraxie, ecolalie, flexibilitate ceroasă, negativism (verbal,

alimentar, hidric), opozivitate.

10. Sindromul maniacal

Sindromul maniacal afectează toate planurile (nivelele) funcționale ale psihismului, cu

excepția vigilenței (pacientul este conștient, orientat temporo-spatial / câmp actual de

conștientă clar).

Tabloul clinic cuprinde:

-tulburări afective: dispoziție euforică, expansivă, cu: optimism, stima de sine crescută,

satisfacție, încredere sau disforică/iritabilă.

-tulburări ale ritmului somn-veghe: insomnie totală sau parțială, fără acuze de energie

vitală scăzută

-tulburări de atenție: hipoprosexie de concentrare și persistență, hiperprosexie de

mobilitate și dispersie.

-tulburări de percepție: hiperestezie perceptivă (percepție vie, colorată).

-tulburări ale gândirii: tahipsihie, eventual cu fugă de idei, delir de grandoare

(megaloman)

-tulburări în planul motivațional: energie vitală crescută, cu exaltarea pulsiunilor

instinctive (alimentare, sexuale, gregare) și creșterea interesului pentru activitățile

hedonice; scăderea capacității de control voluntar asupra pulsiunilor; instabilitatea

generală a tendințelor.

-tulburări în planul expresivității mimico-gestual și verbale: tahilalie, logoree,

decenzurare verbală, incoerență (aparentă) a vorbirii (în cazul fugii de idei),

hiperexpresivitate mimico-gestuală autentică, de tip expansiv.

-tulburări în planul psihomotricității și al expresivității comportamentale: tahikinezie,

hiperactivitate motorie, cu instabilitate, și uneori, agitație psihomotorie; comportament

social expansiv, dezinhibat, decenzurat, nepotrivit cu situația; hipersociabilitate, cu

familiaritate, lipsa de tact, ironii de prost gust; comportament riscant, iresponsabil

(jocuri de noroc, cheltuieli excesive nejustificate); comportament “ebrios”: cânta,

dansează în public; ținută vestimentară extravagantă.

Gradele de severitate sunt: hipomanie, manie fără simptome psihotice, manie cu

simptome psihotice.

Sindromul maniacal se întâlnește în:

-patologia psihoorganică (tulburări afective organice, tulburări afective produse de

substanțe psihoactive)

-patologia psihotică funcțională (tulburarea afectivă bipolară, tulburarea schizo-afectivă,

psihoze acute polimorfe, episoade afective mixte).

11. Sindromul depresiv

Este considerat un sindrom afectiv, care, în forma sa severă, poate conține și simptome

psihotice. Este centrat de distimia depresivă, dar, practic, toate planurile funcționale ale

psihismului și ale expresivității sunt afectate secundar, cu excepția câmpului actual de

conștientă, care rămâne clar.

Tabloul clinic cuprinde:

-simptome afective: dispoziția (distimia) depresivă – areactivă la evenimente externe, cu

agravare matinală și evoluție de cel puțin 2 săptămâni (criteriu de diagnostic pentru

episod depresiv); anhedonie; energie vitală scăzută; neliniște psihomotorie, “suferință

sufletească”, durere morală, lipsa de speranță, incapacitate, inutilitate.

-tulburări ale ritmului somn-veghe: insomnie de adormire, trezire sau mixtă. În depresia

atipică: hipersomnie

-tulburări ale atenției și memoriei: hipoprosexie de concentrare și persistență,

hipomnezie de fixare și evocare (dar cu o funcționare bună a atenției și memoriei strict

referitor la evenimentele negative / stresante de viață)

-tulburări ale percepției: în depresia severă cu simptome psihotice pot apare halucinații

auditive sau olfactive.

-tulburări ale gândirii: bradipsihie, cu scăderea debitului gândirii, preocupări, ruminații

până la convingeri delirante cu teme specific depresive (pesimism existențial, disperare,

autodevalorizare, nimicnicie, incapacitate, neajutorare, inutilitate, culpabilitate); gânduri

recurente privind moartea și perspectiva suicidului, ca mijloc de autopedepsire. Mai pot

fi prezente idei delirante de ruină materială, hipocondriace și dismorfofobice, de

transformare corporală, de negare a unor părți ale corpului.

-tulburările motivației: diminuarea pulsiunilor instinctive (alimentar, sexual, gregar,

matern, vital) și a tendințelor la act, în general; pierderea interesului, indiferentă față de

orice; pierderea dorinței de a trăi; indecizie, nehotărâre, ezitare;

-tulburări ale expresivității verbale și mimico-gestuale: debit verbal redus (bradilalie),

ton scăzut, latențe ale răspunsurilor, absența spontaneității verbale, hipoexpresivitate

mimico-gestuală cu mimica lentă, săraca, privire tristă, facies depresiv.

-tulburări ale activității motorii și ale comportamentului: inhibiție psihomotorie (bradi-

sau hipokinezie) până la akinezie (în stuporul melancolic); sau, dimpotrivă, neliniște sau

agitație psihomotorie (în “depresia agitată”); diminuarea comportamentelor motivate

instinctiv (scăderea apetitului alimentar și a libidoului); scăderea instinctului matern;

retragere socială; comportament autoagresiv suicidar (riscul este mai crescut în

depresiile severe cu simptome psihotice); sentimentul scurgerii lente a timpului, interes

prevalent pentru trecut (considerat catastrofal).

Tipuri clinice: există 3 grade de severitate: ușoară, medie (ambele cu sau fără simptome

somatice) și severă (cu sau fără simptome psihotice). Sindromul depresiv se poate

asocia cu anxietatea (în tulburarea mixtă anxios-depresivă sau depresiv-anxioasă), cu

schizofrenia (episod schizo-depresiv), cu mania sau hipomania (în episodul afectiv mixt

sau în ciclotimie).

Sindromul depresiv mai este întâlnit și în:

-patologia psihoorganică (depresii secundare unor boli neurologice sau în urma

consumului nociv de substanțe psihoactive)

-tulburarea afectivă bipolară (episoade alternante de depresie, hipomanie și/sau manie);

tulburarea depresivă recurentă (minim 2 episoade distincte de depresie); în psihozele

acute și tranzitorii și în unele forme de tulburare delirantă persistentă.

-în patologia neorganică și nepishotică: reacții acute la stres, tulburarea de adaptare.

12. Sindromul anxios

Sindromul anxios este centrat pe simptomul anxietate și se poate manifesta ca și:

Anxietate generalizată (frică patologică, fără obiect, resimțită subiectiv ca fiind

deranjantă pentru pacient) sau ca și un episod paroxistic de frică intensă, numit atac de

panică.

Atacul de panică are un debut și un final brusc, apariție imprevizibilă (excepție:

tulburările fobice, când atacul de panică survine la contactul cu obiectul fobogen), cu

durata de obicei scurtă (minute), dar cu o intensitate clinică intensă, copleșitoare, cu

sentimentul morții iminente. Are un caracter recurent, cu frecvență variabilă, ce

cauzează o temere permanentă pentru următorul atac și numeroase consulturi și

investigații medicale. Se poate manifesta cu agitație psihomotorie și o atenție

hipermobilă, de investigare a mediului înconjurător sau ca un “stupor reactiv”, cu

imobilitate și atenție concentrată asupra unui unic obiectiv. Atacurile de panică pot

apare izolat sau au un caracter recurent (apar în tulburarea de panică și în tulburarea de

anxietate generalizată).

Sindromul anxios poate cuprinde elemente clinice fobice, obsesive, depresive și

astenice; poate fi comorbid cu sindromul depresiv în tulburarea mixtă anxioasă și

depresivă; sau, aspecte ale sale (anxietatea, atacul de panică) pot aparține, nosologic:

tulburărilor fobice, tulburărilor depresive, tulburării obsesiv-compulsive, tulburărilor de

stress, tulburărilor de adaptare și a neurasteniei. Anxietatea se mai întâlnește, ca

simptom, în psihozele funcționale (schizofrenie, tulburare schizo-afectivă, tulburare

delirantă persistentă, psihoze acute și tranzitorii) sau în tulburări psihoorganice

(demente, delirium, toxicomanii, tulburări anxioase organice).

Lista de simptome posibile cuprinde: insomnie de adormire, hipoprosexie de

concentrare, cenestopatiile, teamă / frică de moarte iminentă, frică de a pierde controlul,

frică de a înnebuni, iritabilitatea, derealizare, depersonalizare, hipersensibilitate și

hiperreactivitate psihomotorie (răspuns exagerat la stimuli minori). Simptomele

somatice posibile cuprind: senzații de amețeală, dezechilibru, leșin, instabilitate, lipsa

capacității de relaxare, tensiune, înroșirea fetei, transpirații, frisonete, tremor localizat

sau generalizat, parestezii, furnicături, tensiuni și algii musculare, senzația de nod în gât

cu dificultate de înghițire, disconfort sau durere toracică sau abdominală, palpitații,

tahicardie, senzație de uscăciune a gurii, greață, senzație imperioasă de micțiune sau

defecare.

13. Sindromul fobic

Fobia se definește ca și o frică patologică cu obiect, periculozitatea potențială a

obiectului fobogen fiind conștientizată și criticată de către pacient. Câmpul actual de

conștiență este clar și apar diverse comportamente (conduite) tipice: comportamentul de

evitare / asigurare / securizare.

Agorafobia se definește ca frica patologică apărută în orice spațiu în care posibilitatea

de a evada sau de a primi ajutor pare imposibilă (spații publice, largi, aglomerate,

mijloace de transport în comun aglomerate, călătorii solitare, departe de casă <dacă

pacientul pleacă singur de acasă, se simte în nesiguranță, crede că i se va face rău, va

leșină, va fi abandonat fără a i se ofere asistență>)

Fobia socială (anxietatea socială) este o fobie de spații sociale, apărând frică de mânca

sau de a vorbi în public, frică de a întâlni persoane noi în public, frică de a participa la

întâlniri, la reuniuni, împreună cu necunoscuți. Pacientul se teme să centreze atenția, să

fie privit în ochi, să nu roșească în public, să nu zică sau nu facă ceva care l-ar expune

ridicolului și i-ar scădea stima de sine.

Fobiile specifice sunt corelate cu obiecte sau situații multiple, extrem de diverse. În

acest sens, există fobii de înălțime, furtună cu descărcări electrice, întuneric, solitudine,

spații medicale, instrumentar medical. Unele fobii apar la vederea sângelui, sau a unor

leziuni cutanate, a murdăriei (cu teamă de contaminare, infectare). Fobiile se pot asocia

cu depresia, hipocondria, obsesia (apariției obiectului fobogen), depersonalizarea, dar,

în toate aceste cazuri, anxietatea fobice este fenomenul primar și dominant. Atât

agorafobia cât și fobia socială crează un serios handicap social. Sindromul fobic se

întâlnește mai ales în tulburările fobice (unde este sindromul cardinal) și în tulburarea

de stres (ca și sindrom secundar). Ca și simptom accesoriu, fobia poate apare în întreaga

patologie psihotică sau nevrotică, funcțională sau organică.

14. Sindromul obsesiv-compulsiv

Fenomenul obsesiv reunește: ideea obsesivă, amintirile (imaginile) obsesive,

preocupările (ruminațiile) obsesive, tendințele (impulsiunile) la act obsesive și actele

obsesive (compulsiile, ritualurile), având un caracter absurd, stereotip, repetitiv, dar

care, după efectuarea lor, detensionează subiectul. Unele acte compulsive (verificările,

spălarea excesivă pe mâini <ablutomania>, acțiuni în scopul de a face ordine sau

curățenie pot fi utile inițial, dar sunt repetate excesiv și devin ulterior inutile. Sunt

considerate ritualuri obsesive, inutile și incoercibile; repetarea în gând a anumitor

cuvinte, numărarea obiectelor din jur (aritmomania) sau obsesia “fixității” poziției

spațiale a lucrurilor din cameră și, mai ales, de pe biroul subiectului. Preocupările

permanente privind realizarea unei anumite greutăți corporale, considerată normală, dar,

de fapt, mult sub pragul normalității (în anorexia nervoasă), sau impulsiuni incoercibile

de a face acte conștientizate ca fiind indezirabile (în cleptomanie) au și un caracter de

tip obsesiv. Cedarea în fața unei compulsii (în insuficient control voluntar, dar după o

luptă infructoasa cu tendința la act) determina, secundar, o stare de numultumire de sine,

trăiri depresive, astenice sau anxioase, conturând astfel un sindrom obsesiv mai

complex. Fiind “consumatoare de timp”, obsesiile scad randamentul și productivitatea

individului în diversele planuri ale funcționalității globale. O personalitate obsesională

(anankastă, perfecționistă) este predispusă pentru tulburarea obsesiv-compulsivă.

Sindromul obsesiv aparține în primul rând tulburării obsesiv-compulsive, cu

predominarea fie a gândurilor obsesive și a actelor compulsive, fie a ambelor. Dar,

obsesii pot apărea, accesoriu, și în anumite tulburări organice, psihotice (inclusiv în

debutul schizofreniei) sau afective.

15. Sindromul conversiv-disociativ

Are la bază “disocierea câmpului actual de conștientă”, de natură psihogenă. Apare, de

obicei, în situații stresante psihologic, durabile, insolubile. Clinic, se caracterizează

printr-un debut și final brusc, o evoluție uneori fluctuantă diurn, cu o durată variabilă

(ore-ani). Pacientul acuză unele deficite funcționale, dar neagă problemele sale

psihologice, care sunt însă evidente pentru anturaj. Tulburările clinice nu sunt simulate

(conștient), ele sunt determinate de mecanisme psihopatologice subconștiente, dar

pacientul realizează, prin ele, evidente beneficii secundare. Pacienții sunt dependenți

față de anturaj și au și unele caracteristici histrionice. Uneori, modelul de manifestare

este “imitativ” (privind aspectul patologiei unor bolnavi aflați în același salon –sau

spital- cu subiectul), alteori, dimpotrivă, apare o frapantă “indiferență totală” față de un

deficit funcțional masiv. Manifestările acestui sindrom se subîmpart în:

-tulburări conversive (pseudoneurologice): paralizii sau pareze; convulsii; anestezii sau

hipoestezii cutanate; pierderea unor simțuri (cecitate, surditate, anosmie, afonie,

disfonie) – toate exclusiv psihogene (non-neurologice).

-tulburări disociative: amnezia disociativă, fuga disociativă, stuporul disociativ, transa

disociativă, tulburarea de personalitate multiplă, sindromul Gansser – toate psihogene și

implicând o disociație a conștientei.